trastorno mental grave analisis actual

UNIDAD DE GESTION CLINICA DE SALUD MENTAL VIRGEN DEL ROCIO

Trastorno Mental Grave: Análisis del

proceso de implantación y del estado de la situación actual: recursos, programas, indicadores y propuestas.

Remedios Dorado García Margarita Laviana Cuetos

2011


Autoría: Dorado García, Remedios y Laviana Cuetos, Margarita

ISBN 13 978-84-694-6507-3 Nº REGISTRO 11/77879 FECHA 30 de junio de 2011

Este trabajo ha sido posible gracias a la participación del conjunto de profesionales de la UGCSM Virgen del Rocío, y de AP, y en especial de las personas reflejadas en su texto, integrantes de la CTMG a lo largo de casi cuatro años. También gracias a esfuerzo cooperativo de la red social que atiende a nuestros usuarios y usuarias, en especial de FAISEM, integrante asimismo de la CTMG. Gracias, también, a nuestros usuarios, usuarias y familiares, por compartir el esfuerzo por construir la mejor atención posible a sus problemas y necesidades.


RELACION DE PARTICIPANTES

COMISION TRASTORNO MENTAL GRAVE (COMPOSICION ACTUAL) Dirección y Coordinación: Remedios Dorado García y Margarita Laviana Cuetos Secretaría: Mara Sánchez Mur

Alfonso Prieto Rodríguez (Psiquiatra) Antonio Idígoras Santos (Enfermero) Carlos Cuevas Yust (Psicólogo Clínico) Carmen Redondo Fernández (MAP) Cristina Peinado Fernández (Psiquiatra) Elena García-Ligero del Rincón (Psiquiatra) Guillermo Casín Galván (Enfermero) J. Antonio García de la Concha (Psiquiatra) José Antonio Cervera López (Enfermero) José Antonio Ponce Hernández (Enfermero) José Carlos Villalobos Vega (Psiquiatra)

Lola Barros Albarrán (Enfermera) Mª Antonia Domínguez Salcedo (Trab. Social) Mª Carmen Herrera Suárez (Enfermera) Mª Luisa López Collantes de Terán (Enfermera) Manuel López Robledillo (Aux. Enfermería) Mara Sánchez Mur (Psiquiatra) Margarita Laviana Cuetos (Psicóloga Clínica) Remedios Dorado García (Psiquiatra) Reyes Muñoz Terol (Técnica Programa) Sebastián Serrano Muñoz (Psiquiatra) Virginia Beck García (Enfermera)

GRUPO DE TRABAJO EVALUACION del TMG Coordinación: Carlos Cuevas, Psicólogo Clínico, Coordinador de la URA Mercedes Barahona, Psiquiatra Teresa Caballo, Enfermera del Mª Antonia Domínguez, Trabajadora Social

Carmen Jiménez, Psiquiatra Alfonso Prieto, Psiquiatra

GRUPO DE TRABAJO SOBRE COORDINACIÓN ENTRE ATENCIÓN

PRIMARIA Y SALUD MENTAL

Coordinadora: Dª Ana Velardo Hernández. Médica de Familia. Ana Velardo Hernández. Médico de Familia. Esperanza Ortega García. DUE.

Carlos García de Castro. Trabajadora Social Juan Pedro Alcón Rubio. Psiquiatra.

GRUPO DE TRABAJO PARA LA IDENTIFICACION DE MENORES CONVIVIENTES CON PROGENITORES DIAGNOSTICADOS DE T.M.G Coordinadora: Marta López Narbona, Psicóloga Clínica, Coordinadora USMI-J Alfredo Rodríguez, Psicólogo Clínico Álvaro García. DUE Antonia Navarro. Trabajadora Social Carmen Fernández. Trabajadora Social Cristina Peinado. Psiquiatra Encarna Castillo. Psicóloga Clínica Eneka Sagastagoitia Ruiz. Psicóloga Clínica Estrella ÁlvarezNavarro. Trabajadora Social

Feliciano Rodas Ratazzi. Psicólogo Clínico Javier Dasti Rodriguez de Guzmán. Psic. Clínico Marisol Fernández. DUE Milagrosa González. DUE Nicolás Vucinovich. Psiquiatra Pilar Castellanos Gallo. Trabajadora Social Rosario Salas. Psiquiatra Salvador Dobladez. Psicólogo Clínico


TRABAJO SOCIAL VINCULADO A LA INCORPORACIÓN DE PERSONAS CON TMG A LA RED RESIDENCIAL Coordinadora: Margarita Laviana, Psicóloga Clínica, Coordinadora de CTSM I y II Asunción Calvete Rial. Trabajadora Social Carmen Fernández. Trabajadora Social Casilda Gallego Bernardo. Trabajadora Social Concepción Rodríguez Benjumea. Trab. Social Estrella Álvarez Navarro. Trabajadora Social Isabel Arestoy Martínez. Trabajadora Social

Isabel Cabrera Galiano, Trabajadora Social Luisa del Olmo Rosales Trabajadora Social Mª Antonia Domínguez Salcedo, T. Social Mª José Sánchez Ferrero, Trabajadora Social Marisol García Iraola, Pro. Residencial FAISEM Pilar Castellanos Gallo. Trabajadora Social

PARTICIPANTES Y COLABORADORES EN LA DISCUSIÓN DE PROPUESTAS PARA LA IMPLANTACIÓN Ana Mª Hunt Ortiz (Psiquiatra) Antonio Vázquez Morejón (Psicólogo Clínico) Asunción Calvete Rial (Trabajadora Social Carmen Jiménez Casado (Psiquiatra) Casilda Gallego Bernardo (Trabajadora Social) Concepción Rodríguez Benjumea (Trab Social) Demetrio Mármol Pérez (Psiquiatra) Eleuteria Ramírez Chias (Delegada FAISEM) Esperanza Ortega García (Enfermera) Francisco Álvarez Ortiz (Enfermero) Francisco Santos Jiménez (Enfermero) Gloria Jiménez Ruiz (Psiquiatra) Guadalupe Velasco González (Trabajad Social) Jesús Palmero (Trabajador Social) José Arévalo Cobo (Enfermero) José Mª Cantos Campano. (Enfermero) J Antonio Domínguez (Técnico FAISEM) Juan Pedro Alcón Rubio (Psiquiatra) Laura Silván Vime (Trabajadora Social)

Luisa del Olmo Rosales (Trabajadora Social) Mª Antonia Marrón Rueda (Trabajadora Social) Mª José Sánchez Ferrero (Trabajadora Social) Manuel Conde Díaz (Psiquiatra) Manuel Jesús Martínez López (Psic.Clínico) Marcelo Camus Nozal (Psiquiatra) Marta López Narbona (Psicóloga Clínica) Mercedes Barahona Martín (Psiquiatra) Milagrosa González Romero (Enfermera) Nicolás Rodríguez (Delegado FAISEM) Pilar Castellanos (Trabajadora Social) Pilar Herrera Téllez (Enfermera) Pilar Moreno Pagador (Psiquiatra) Ramón Terrón Moyano (Enfermero) Rosa Moreno Buzón (Psiquiatra) Soledad García Iraola (P. Residencial FAISEM) Teresa Caballos (Enfermera) Vanesa Zahino López (Enfermera)


Trastorno Mental Grave: Análisis del proceso de implantación y del estado de la situación actual: recursos, programas, indicadores y propuestas.

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INDICE: Pág.

PRESENTACION 6

I.-ANÁLISIS Y DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETO DEL PROGRAMA, CUANTIFICACIÓN APROXIMADA Y DISTRIBUCIÓN

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I.1.- Definición de las Personas con Trastorno Mental Grave (T.M.G.). I.2.- Categorías diagnósticas (CIE-10) incluidas en el PTMG: I.3. Cuantificación General y por Zonas de la Población afectada

7 7 8

II. RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES PARA EL PROGRAMA 9 III. RECURSOS SOCIALES ESPECÍFICOS DISPONIBLES PARA EL PROGRAMA 10 IV.-OBJETIVOS A CONSEGUIR CON LA IMPLANTACIÓN DEL PTMG V.1.- Fines V.2.- Estrategias IV.3.- Objetivos e Indicadores de Seguimiento

11 11 11 13

V. PROFESIONALES QUE HAN PARTICIPADO EN EL DESARROLLO DE LA IMPLANTACIÓN DEL PTMG

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VI. GRUPO DE IMPLANTACIÓN 17 VII. DESARROLLO DEL TRABAJO DE LA CTMG 18 VIII. PROPUESTAS DE MEJORA DEL PROCESO TMG 21 ANEXOS 24 ANEXO 1 : GRUPOS DE TRABAJO DESARROLLADOS A LO LARGO DEL PROCESO DE IMPLANTACION

25

ANEXO 2.- TRABAJO DESARROLLADO EN EL AREA RESIDENCIAL 39 ANEXO 3.- ATENCION PRIMARIA EN EL PROCESO T M G 51 ANEXO 4.- PROTOCOLIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL PARA PERSONAS CON DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD INCLUIDOS EN EL PROCESO

57 ANEXO 5: EL PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO (PIT) 70 ANEXO 6: HOJA DE RUTA BASICA 76 ANEXO 7: IMPLANTACION DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO EN LA COMUNIDAD PARA PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL GRAVE (ETIC)

83 ANEXO 8.- PROPUESTA PARA MEJORAR EL SISTEMA DE INFORMACION SOBRE LAS PERSONAS INCLUIDAS EN EL PROCESO TRASTORNO MENTAL GRAVE

108 ANEXO 9.- FORMACION CONTINUADA RELACIONADA CON EL PROCESO TMG.

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PRESENTACION

Se presenta la memoria de trabajo que refleja la actividad desarrollada en los últimos tres años para que la implantación y posterior desarrollo del Proceso TMS se realizara con las mejores oportunidades de mejora posibles. Se ha sido especialmente cuidadoso en este proceso, en una situación delicada en el conjunto del sistema sanitario, y en especial, en las áreas sanitarias grandes y muy pobladas, como la nuestra, por la aparición simultánea de algunos elementos condicionantes de la atención, que de no abordarse con cuidado, podían poner en peligro la adecuada implantación del PTMG por resistencias de los profesionales. Por una parte, la propia aparición del PTMG, que supone una verdadera revolución asistencial al exigir la necesaria homogeneización de procedimientos de coordinación y de protocolos de intervención, en una situación aún diversa y lejana de conseguir establecer esos objetivos como elementos comunes y compartidos. Por otra parte, la creación de la propia UGCSM, que también supuso una intensificación de todas las iniciativas de coordinación y formación para que la misión, objetivos, líneas estratégicas y cartera de servicios, definidos en su programa, supusieran un avance compartido del conjunto de dispositivos de la antigua Área de SM, favoreciendo la identificación e implicación del conjunto de profesionales, procurando un desarrollo armónico de la estrategia. Por último, señalar como factor de primer orden en este proceso en los cambios obligados a tenor de la aplicación de la Ley para la Autonomía y la Atención a personas en situación de Dependencia, que ha supuesto un innegable avance para la ciudadanía en general, pero que ha traído complicaciones aún no resuelta en el proceso de atención social a nuestros usuarios y usuarias. Se ha apostado, pues, por trabajar intensamente, pero sin precipitar la implantación del PTMG antes de haber conseguido una cooperación suficiente entre los 13 dispositivos de la UGCSM, AP (Distrito Sevilla y Aljarafe) y FAISEM, cooperación que al día de hoy podemos decir que no solo está conseguida, sino consolidada, y contamos con una red cooperativa para atender a las personas incluidas en el PTMG



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I.- ANÁLISIS Y DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETO DEL PROGRAMA, CUANTIFICACIÓN APROXIMADA Y DISTRIBUCIÓN I.1.- Definición de las Personas con Trastorno Mental Grave (T.M.G.). La definición que cuenta con más aceptación en cuanto a Trastorno Mental Grave (en adelante T.M.G.), es la emitida por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos en 1978, que define a este colectivo como un grupo de personas heterogéneas, que sufren trastornos psiquiátricos graves, que cursan con alteraciones mentales de duración prolongada, que conllevan un grado variable de discapacidad y de disfunción social y que han de ser atendidas en diversos recursos sociosanitarios de la red de atención psiquiátrica y social.

En el PTMG se define a partir de una serie de categorías diagnósticas, con duración prolongada de más de dos años, que producen afectación en una o más áreas del funcionamiento personal y social, y que necesitan un abordaje complejo, complejidad relacionada no solo en los diferentes tratamientos farmacológicos y psicológicos disponibles, sino con la necesidad de intervención en el entorno más cercano del paciente y en otros sectores que le conciernen: necesidades sociales básicas, formación, inserción laboral, disponibilidad de ocio, etc. A lo que habría que añadir la garantía de protección jurídica de los derechos de la persona afectada. En definitiva, un Paciente con trastorno mental grave, es una persona que: 1. Presenta una sintomatología de características psicóticas y/o pre-psicóticas que:

- Genera problemas de captación y comprensión de la realidad. - Distorsiona la relación con los otros. - Supone o puede suponer riesgo para su vida. - Tiene repercusiones negativas en distintas áreas del funcionamiento personal

(vida cotidiana, educación, empleo, relaciones sociales). 2. Necesita un abordaje complejo, incluyendo:

- Atención sanitaria directa con intervenciones biológicas, psicosociales y de rehabilitación.

- Intervenciones sobre el medio social y de apoyo a la familia. - Atención intersectorial: social, laboral, educativa y judicial.

3. Presenta una evolución prolongada en el tiempo con importantes necesidades de continuidad de atención y coordinación interna y externa.

4. Paciente que presenta inicialmente alguna de las manifestaciones sintomatológicas anteriores y por tanto tiene riesgo de evolucionar de forma prolongada, presentar discapacidad y necesitar abordaje complejo de la atención.

I.2.- Categorías diagnósticas (CIE-10) incluidas en el PTMG:

1. F20, F21, F22, F24, F25, F28, F29, F31, F33.2, F33.3, F60.0, F60.3, F60.1 2. F23, F30 y F32, serán incluidas en el proceso hasta su confirmación. Cuando la

confirmación es positiva, las personas salen del proceso.



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I.3. Cuantificación General y por Zonas de la Población afectada Parece que hay consenso en que en torno a un 1,5 a 2,5 por 1000 personas de la población general sufre trastornos mentales graves, aunque algunas instituciones incorporan un índice diferente. De este dato se desprende que en nuestra área con un censo poblacional de 736.321 contaría con un censo de personas TMG que oscilaría entre 1104 (1.5%) a 1840 (2.5%).

Es decir, que la población susceptible de ser incluida en el Proceso TMG de la UGCSM se sitúa entre los 1104 y 1840 pacientes, sin contar con matizaciones que introducen otras variables diferentes al número de población, como son la presencia de zonas gravemente deprimidas y la existencia de ciudadanos no incorporados al censo poblacional referido.

Tabla 1. Elaboración propia

Por otra parte, se considera que un 40% de las personas con TMG necesitarán de forma específica la mayor parte de las intervenciones intensivas y que constituyen la población claramente incluida en el PTMG. Estos datos sitúan las necesidades de recursos y programas entre 441 y 734 (datos desagregados por USMC en la tabla 1). Según las tasas manejadas por diferentes entidades se pueden estimar como necesidades de recursos residenciales mínimas por cada 100.000 habitantes y para nuestra Comunidad la que se refleja en la tabla 2, sin considerar otras variables cualitativas, de gran importancia en la planificación y de recursos. Tabla 2. Elaboración propia

Unidad deSalud MentalComunitaria

Poblacióntotal

Personas TMG Personas incluidas PTMG

1.5/1000 (1) 2.5/1000 (2) 40% (1) 40% (2)

ESTE 172.937 259 432 104 172

GUADALQUIVIR 130.558 196 326 77 130

SUR 125.956 188 313 75 125

ORIENTE 112.364 169 281 68 112

MAIRENA 109.632 164 274 66 110

ALJARAFE 84.874 127 212 51 85

U nidad de Sa lu dM enta lC o m u nita ria

Po bla ció nR a tio s O M S

R e side n cia14 /1 00 .00 0

Piso s 7 /10 0 .0 00

ES T E 1 7 2 .93 7 2 5 13

G U A D A LQ U I V I R 1 3 0 .55 8 1 8 9

SU R 1 2 5 .95 6 1 7 8

O R I EN T E 1 1 2 .36 4 1 5 8

M A I RE N A 1 0 9 .63 2 1 5 7

A LJ A R A F E 8 4 .8 74 1 1 6



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II. RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES PARA EL PROGRAMA: Para la detección e identificación, que según PTMG podrá realizarse en Consultas de Atención Primaria, en USMC y/o USMHG, se dispone de

53 Centros de Salud de AP 6 USMC ubicadas en Sevilla capital (4), en Sanlúcar la Mayor (1) y 1 en Mairena del Aljarafe (1) 2 USM-HG, una en el HU Virgen del Rocío, y otra en el H. de San Lázaro.

Para su atención, una vez valorado e incorporado en el PTMG, cuenta, además, con una URSM, un HDSM y 2 CCTSM. En el último año se ha finalizado, además, la organización del Equipo de Tratamiento Intensivo Comunitario (ETIC), específico para atender personas con baja adherencia y personas sin hogar con TMG, y se ha puesto en marcha el Programa de Enlace de Salud Mental en el Hospital, dispositivos con relación importante en el proceso, el primero por dar respuesta a la población mas vulnerable, que pese a ser pocos en número, generan no pocas distorsiones en el sistema de atención y un elevado nivel de sufrimiento, personal, familiar y social. Y el segundo, por su importante función como facilitador de una relación más personalizada y humanizada con los diferentes servicios hospitalarios, cuando las personas TMG requieren hospitalización por razones médicas. Por otra parte, aunque el PTMG no incluye la problemática de los menores, en nuestra Área se ha incorporado la USMI-J en la CTMG responsabilizándose de la coordinación del subprograma específico encaminado a la atención de los hijos e hijas cuyos progenitores padecen TMG, o que conviven en el domicilio con personas con diagnóstico TMG, dada la importante repercusión que los factores relacionales tienen en el desarrollo evolutivo. A efectos del Proceso, se ha incorporado además la identificación preventiva de los/las adolescentes y jóvenes, en situación de riesgo.



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III. RECURSOS SOCIALES ESPECÍFICOS DISPONIBLES PARA EL PROGRAMA

Se destacan de forma específica aquellos recursos específicos con los que el Área desarrolla su trabajo de forma coordinada, sin pretender hacer un relato exhaustivo de los recursos sociales generales que nuestros usuarios y usuarias disponen. A estos efectos, se consideran los recursos residenciales de la FAISEM. Un total de 3 CH con plazas exclusivas para la UGCSM, mas dos CH con plazas de disponibilidad compartida con otras UGCSM, y de un total de 15 pisos supervisados. Además, se ha venido desarrollando el programa de apoyo en su domicilio a un total de 40 pacientes, con la colaboración de monitores y monitoras de FAISEM, programa que en este momento está en fase de desmantelamiento por dificultades derivadas de la reordenación de recursos sociales derivados de la Ley para la Autonomía Personal y apoyo a personas en situación de Dependencia, como señalamos más adelante. FAISEM está acometiendo en los últimos años una organización de sus recursos residenciales según la sectorización que corresponde a cada UGCSM, y que aún no está completada porque aún no se ha finalizado la construcción de los nuevos recursos estos ya sectorizados. Como recursos de apoyo social y ocupacional, se cuenta con un Club Social de FAISEM, con talleres polivalentes en Mairena, Sanlúcar, Sur, Guadalquivir, el Taller Ocupacional Rafael González, y recursos formativos y laborales vinculados a FAISEM, en especial el Servicio de Orientación y apoyo al Empleo (SOAE). Por otra parte, para el desarrollo de las tutelas de personas con incapacitación jurídica sin posibilidad de apoyo familiar, se cuenta con la Fundación Tutelar Nadir, que tutela personas de toda la provincia. Por último, señalar que se cuenta con la coordinación y apoyo del movimiento asociativo, la Asociación de Familiares (ASAENES), la Asociación de personas con Trastorno Bipolar (ABA), la Asociación Avance, para las personas con TLP, y la Asociación de personas con Esquizofrenia (Futuro) .



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IV.-OBJETIVOS A CONSEGUIR CON LA IMPLANTACIÓN DEL PTMG

V.1.- Fines Mejorar los cuidados asistenciales a las personas con TMG de la UGCSM,

prestando una atención continua a lo largo del proceso clínico. Disminuir el impacto negativo del TMG en el medio social a través del

apoyo a la integración. Potenciar la capacidad de respuesta coordinada de la red de SM de la

UGCSM. V.2.- Estrategias

Promover actuaciones orientadas a la detección, identificación e intervención temprana de los trastornos mentales graves, según criterios generales definidos en el Proceso de TMG.

Incorporar el tratamiento y el seguimiento personalizado a la persona con diagnóstico TMG en los diferentes dispositivos de atención a la SM de la UGCSM, con la participación de los diferentes profesionales organizados en equipos con una eficaz intervención interdisciplinar.

Favorecer la incorporación en condiciones de igualdad, de la atención de nuestros usuarios y usuarias y de sus familiares en el conjunto de las atenciones del sistema sanitario y, en especial, la relacionada con el desarraigo familiar y territorial.

Reducir el impacto de la cronicidad y de la discapacidad social de la enfermedad mental, garantizando la continuidad en la prestación de cuidados de carácter sanitario, y a la adecuada coordinación con los servicios sociales.

Definir el PIT de cada persona con TMG, a partir de los siguientes puntos mínimos:

Debe estar reflejado por escrito en el historial clínico de la persona Debe ser revisable al menos cada seis meses, tres en los dispositivos

específicos Debe recoger los siguientes aspectos:

La evaluación de necesidades de tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo, así como la previsión de posibles situaciones de riesgo.

La programación de las actuaciones necesarias para dar respuesta a estas necesidades, y los criterios y plazos razonables para la evaluación de su efecto.

El acuerdo entre el equipo de salud mental, de otros servicios que podrían estar involucrados en el caso, el/la paciente y la persona cuidadora responsable en este programa de tratamiento.



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El nombre del profesional del equipo que será responsable de su ejecución y de las personas de referencia, en cada uno de los dispositivos que el paciente pueda utilizar

A estos efectos se ha elaborado un formulario para cumplimentar el PIT de los usuarios y usuarias, consensuado en la CTMG y con la participación del conjunto de dispositivos, que a juicio de la CTMG resulta más operativo que el que se proponía en el PTMG Este ha sido uno de los temas más debatidos en la CTMG, en un debate aún no concluido para hacer del PIT un documento dinámico, con valor de planificación terapéutica, no como un trámite administrativo de entrada en el proceso. Así, se ha definido el valor de esta herramienta como sigue: El PIT es la gestión individualizada del tratamiento, y su objetivo primordial es adaptar los servicios sanitarios y sociales a las necesidades de cada usuario e intervenir lo más cerca posible de su entorno para garantizar la continuidad asistencial. El /la Facultativo/a Referente de cada usuario/a es el responsable de su gestión clínica, y debe

1. Coordinar la elaboración del PIT. 2. Actuar de interlocutor/a con los distintos dispositivos y/o profesionales 3. Supervisar que las intervenciones programadas se realizan conforme a lo

previsto 4. Evaluar periódicamente y en su caso reestructurar el PIT. 5. Seleccionar y consensuar al/la referente personal de cada paciente.

A su vez, se designará la persona Referente personal de cada usuario/a de acuerdo a su disponibilidad y a la cercanía al/la paciente, y: 1. Desarrolla funciones de enlace y coordinación

Actúa como "cara visible" de la Red para el/la paciente y sus cuidadores/as.

Ayuda al/la paciente y sus cuidadores/as para una correcta utilización de la red de servicios

Alerta a la red sobre problemas por situaciones nuevas o dificultades de uso.

Procurar aportar los servicios que precise en cada momento, adaptados a sus necesidades



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Detecta las carencias en las distintas redes asistenciales, y trabaja con ellas para mejorar el desarrollo del programa

2. Desarrolla funciones de atención directa (sea cual sea su categoría profesional)

Acompañamiento del/la usuario/a y sus familias por todo el circuito asistencial.

Debe asegurarse de que al recibir el alta del programa, la vivienda del paciente cumpla unas mínimas condiciones de salubridad.

Tras el alta del programa, se llama al paciente cada seis meses. Dada la frecuencia con la que las personas incluidas en el PTMG utilizan los recursos específicos de atención especializada de la UGCSM, anteriormente denominados de Tercer Nivel, se establece que en los casos en que sea necesaria su intervención cada paciente tendrá un/a FEA y un/a DUE de referencia en cada uno de ellos, siendo sus funciones:

Ser responsable del cumplimiento del PIT durante su paso por el dispositivo.

Coordinarse con el responsable del PIT en la USMC y con el Referente personal de la USMC referente para el seguimiento y la evaluación continua del PIT.

El PIT debe ser acordado, consensuado o negociado con el paciente y, en su caso, con los cuidadores y/o los responsables legales ateniéndose, siempre, a lo establecido en la ley de Autonomía del paciente.

IV.3.- Objetivos e Indicadores de Seguimiento

OBJETIVOS INDICADORES DE SEGUIMIENTO 1. Definir de forma

operativa los TMG y la atención a prestar por los diferentes profesionales y dispositivos

Existencia de protocolos consensuados que delimiten los niveles de intervención y los procedimientos de derivación entre niveles.

Génesis e inclusión de indicadores en el sistema de información de salud mental, diferenciando la actividad entre trastornos mentales graves y trastornos menos graves.

Número de PIT presentados a la CTMG de la UGCSM

2. Establecer guías de práctica clínica consensuadas para la normalización de los tratamientos.

Existencia en la UGCSM de protocolos consensuados de intervención según las recomendaciones de MBE

Existencia de programas diferenciados de intervención, incluida la rehabilitación en los diversos niveles de la Red

Número de dispositivos en los que se hayan implantado protocolos y programas de rehabilitación, y cobertura de personas incluidas en los programas y guías indicados.



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3. Incorporar a las

actividades de atención primaria la identificación temprana del TMG

Existencia de un protocolo de actuación para la identificación temprana y la derivación del TMG en los centros de AP

Porcentaje de centros de AP con protocolo implantado y personas a las que se les ha aplicado en AP

Inclusión de actividades de identificación temprana y derivación del TMG en la cartera de servicios de AP

4. Establecer procedimientos de coordinación y continuidad de cuidados para las personas con TMG

Existencia de órganos de coordinación entre niveles asistenciales Existencia de protocolos de derivación entre niveles Cantidad de actividades de interconsulta y de sesiones clínicas

con participación conjunta de profesionales de los diferentes dispositivos y niveles de atención

Número de asistencias domiciliarias y personas atendidas. 5. Apoyar de forma

efectiva la integración social de las personas con TMG residentes en la red residencial alternativa.

Participación de FAISEM en los espacios de coordinación de la UGCSM.

Reuniones de coordinación y de formación conjunta. Número de intervenciones en los pisos y CH de la UGCSM para

apoyo a residentes y personal. Nº de Protocolos de incorporación a recursos residenciales

cumplimentados 6. Implantar

programas de apoyo a familias y a los cuidadores.

Existencia de programas (educación para la salud, informativos...) dirigidos a familiares en todos los dispositivos.

Acuerdos de colaboración técnica con Asociaciones de Afectados y Familiares.



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V. PROFESIONALES QUE HAN PARTICIPADO EN EL DESARROLLO DE LA IMPLANTACIÓN DEL PTMG Desde Mayo de 2007 hasta el día de hoy, han participado de forma directa un total de 64 profesionales en sus debates, en los diferentes subgrupos de trabajo, y de forma estable, en la CTMG, contando siempre, al menos, con una persona por dispositivo, por AP, por FAISEM, con la presencia de la Coordinadora de Cuidados (antigua Jefe de Bloque de SM) y con la coordinación de Remedios Dorado y Margarita Laviana, responsables del PTMG en la UGCSM de HU Virgen del Rocío. En negrita se reflejan los/las profesionales que en la actualidad constituyen la CTMG.

1. Mª Carmen Herrera Suárez (Enfermera) 2. Antonia Naharro Hernández (Trabajadora Social) 3. Marta López Narbona (Psicóloga Clínica) 4. Milagrosa González Romero (Enfermera) 5. Ramón Terrón Moyano (Enfermero)

USMI-J

6. Vanesa Zahino López (Enfermera) 7. Manuel Conde Díaz (Psiquiatra) 8. Sebastián Serrano Muñoz (Psiquiatra) 9. Mª Antonia Marrón Rueda (Trabajadora Social) 10. Luisa del Olmo Rosales (Trabajadora Social) 11. Concepción Rodríguez Benjumea (Trabajadora Social) 12. Carmen Jiménez Casado (Psiquiatra)

USMC SUR

13. Asunción Calvete Rial (Trabajadora Social 14. Laura Silván Vime (Trabajadora Social) 15. J. Antonio García de la Concha Delgado (Psiquiatra) 16. Ana Mª Hunt Ortiz (Psiquiatra) 17. Esperanza Ortega García (Enfermera) 18. Gloria Jiménez Ruiz (Psiquiatra)

USMC SANLUCAR

19. Teresa Caballos (Enfermera) 20. Mª José Sánchez Ferrero (Trabajadora Social) 21. Juan Pedro Alcón Rubio (Psiquiatra) 22. Guadalupe Velasco González (Trabajadora Social) 23. Elena García Ligero (Psiquiatra)

USMC ORIENTE

24. Pilar Moreno Pagador (Psiquiatra) 25. Francisco Álvarez Ortiz (Enfermero) 26. Pilar Herrera Téllez (Enfermera) 27. Pilar Castellanos (Trabajadora Social) 28. Demetrio Mármol Pérez (Psiquiatra) 29. José Mª Cantos Campano. (Enfermero) 30. Cristina Peinado Fernández (Psiquiatra)

USMC MAIRENA

31. Manuel López Robledillo (Aux. Enfermería) 32. Antonio Vázquez Morejón (Psicólogo Clínico) 33. Casilda Gallego Bernardo (Trabajadora Social)

USMC GUADALQ



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34. Mercedes Barahona Martín (Psiquiatra) 35. Concepción Rodríguez Benjumea (Trabajadora Social) 36. Lola Barros Albarrán (Enfermera) 37. Isabel Arestoy Martínez (Trabajadora Social)

USMC ESTE

38. Salvador Perona Garcelán (Psicólogo Clínico) 39. José Arévalo Cobo (Enfermero) 40. Mª Antonia Domínguez Salcedo (Trabajadora Social) 41. Carlos Cuevas Yust (Psic. Clínico)

URSM

42. Alfonso Prieto Rodríguez (Psiquiatra) 43. José Antonio Ponce Hernández (Enfermero) UHSM VR

44. Rosa Moreno Buzón (Psiquiatra) 45. Marcelo Camus Nozal (Psiquiatra) 46. José Antonio Cervera López (Enfermero) 47. José Carlos Villalobos Vega (Psiquiatra)

UHSM SL

48. Mara Sánchez Mur (Psiquiatra) 49. Javier Dastis Rodriguez de Guzmán (Psic. Clínico)

HDSM

50. Guillermo Casin Galván (Enfermero) CTSM-II 51. Mª Luisa López Collantes de Terán (Enfermera) CTSM-I 52. Francisco Santos Jiménez (Enfermero. Supervisor) 53. Margarita Laviana Cuetos (Psicóloga Clínica) CTSM II y II

54. Virginia Beck García (Enfermera) 55. Remedios Dorado García (Psiquiatra) UGCSM

56. Ana Velardo Hernández (MAP) 57. Carmen Redondo Fernández (MAP) AP (SEVILLA)

58. Carlos Mª García de Castro Domínguez (Trabajador Social) 59. Jesús Palmero (Trabajador Social) 60. Antonio Idígoras Santos (Enfermero)

AP (ALJARAFE)

61. Soledad García Iraola (Responsable P. Residencial) 62. Juan Antonio Domínguez Navarro (Técnico Programa) 63. Reyes Muñoz Terol (Técnica Programa) 64. Nicolás Rodríguez González (Delegado) 65. Eleuteria Ramírez Chias (Delegada)

FAISEM

En el gráfico se representa el % de profesionales según categoría profesional que han participado directamente en el Proceso TMG, aunque es preciso señalar que el conjunto de Coordinadores de las Unidades Asistenciales, así como la mayor parte de los profesionales de la UGCSM ha participado en mayor o menor medida en su desarrollo.



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VI. GRUPO DE IMPLANTACIÓN Constituido por las personas designadas por los/las Coordinadores de cada dispositivo como referente del mismo en la Comisión y para el PTMG. Es de destacar la estabilidad de la mayor parte de sus componentes, a lo largo de estos 4 años, lo que ha permitido el cumplimiento de objetivos.

DISPOSITIVO PROFESIONALES INTEGRANTES DE LA CTMG

USMI-J Antonia Naharro Hernández (Trabajadora Social) De 06/2007 a 10/2009 Mª Carmen Herrera Suárez (Enfermera) Desde 10/ 2009

USMC SANLUCAR

Laura Silván Vime (Trabajadora Social) De 06/2007 hasta agosto 2009 José Antonio García de la Concha Delgado (Psiquiatra) Desde 01/ 2010

USMC SUR

Carmen Jiménez (Psiquiatra). De 06/2007 hasta 01/2010. Sebastián Serrano Muñoz (Psiquiatra) Desde 02/ 2010

USMC ORIENTE

Juan Pedro Alcón Rubio (Psiquiatra. Coordinador de USMC). De 06/2007 a 02/ 2010. Elena García Ligero (Psiquiatra) Desde 03/ 2010

USMC MAIRENA

Pilar Moreno Pagador (Psiquiatra) De 06/2007 a 04/ 2010 Cristina Peinado Fernández (Psiquiatra) Desde 04/2010

USMC GUADALQUIVIR

Manuel López Robledillo (Auxiliar de Enfermería) Desde 06/2007

USMC ESTE

Mercedes Barahona Martín (Psiquiatra) De 06/2007 a 10/2010 Lola Barros Albarrán (Enfermera) Desde 10/ 2010

URSM Mª Antonia Domínguez Salcedo (T. Social) Desde 11/2007 Carlos Cuevas Yust (Psicólogo Clínico. Coordinador URSM) Desde 06/2007

UHSM Virgen Rocío

Alfonso Prieto Rodríguez (Psiquiatra) Desde 06/2007 José Antonio Ponce Hernández (Enfermero. Supervisor) Desde 10/2009

UHSM San Lázaro

Marcelo Camus Nozal (Psiquiatra) De 06/2007 hasta 03/ 2010 José Carlos Villalobos Vega (Psiquiatra. Coordinador UHSM) Desde 09/ 2010. José Antonio Cervera López (Enfermero. Supervisor) Desde 10/ 2009

HDSM Mara Sánchez Mur (Psiquiatra. Coordinadora HDSM) Desde 06/2007

CTSM-II Francisco Santos Jiménez (Enfermero Supervisor) De 06/2007 a 10/ 2009 Guillermo Casin Galván (Enfermero. Supervisor) Desde 10/2009

CTSM-I Francisco Santos Jiménez (Enfermero. Supervisor) De 06/2007 a 10/ 2009 Mª Luisa López Collantes de Terán (Enfermera. Supervisora) 10/ 2009

AP (D. SEVILLA)

Ana Velardo Hernández (MAP) Desde 01/ 2008 hasta 11/ 2010 Carmen Redondo Fernández (MAP.) Desde 01/ 2010

AP (D. ALJARAFE) Antonio Idígoras Santos (Enfermero. Gestor de casos.) Desde 04/ 2011

FAISEM Marisol García Iraola. De 06/2007 a 11/ 2009 Reyes Muñoz Terol Desde 01/2009

UGCSM Virginia Beck García (Enfermera. Coordinadora Cuidados) Desde 06/2007

UGCSM Remedios Dorado García (Psiquiatra. Directora UGCSM) Desde 06/2007

CTSM II y II Margarita Laviana Cuetos (Psicóloga Clínica. Coordinadora) Desde 06/2007



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VII. DESARROLLO DEL TRABAJO DE LA CTMG Se han desarrollado desde el 14 de Junio de 2007 hasta el 30 de junio de 2011 un total de 45 reuniones de la CTMG, todas ellas registradas en las actas correspondientes, aprobadas en el seno de la CTMG, y con difusión a todos los dispositivos al entregar copia a cada Coordinador/a de Unidad Asistencial en las reuniones de Dirección de la UGCSM que se celebran todos los meses, quedando dichas actas anexas a la documentación de cada Comisión Asesora. Todas ellas con Orden del día fijado y con calendario anual de convocatoria, para facilitar las agendas profesionales. Desde su creación, la CTMG contempla un doble eje organizativo: ámbito de intervención e interdisciplinariedad, es decir, que estén presentes todos los dispositivos y las diferentes profesiones implicadas en la atención del TMG de la UGCSM. Desde el principio, se propone la creación de grupos de trabajo específicos para el estudio y análisis de temas monográficos en función de los cometidos derivados del propio proceso.

Se definen como cometidos mínimos: 1.- Discusión de casos: usuarios /as con dificultades especiales 2.- Revisión de PIT según proceso 3.- Decisión sobre propuestas de ingreso en CT 3.- Revisión de lista de espera para Recurso Residencial Se define la CTMGA como un espacio de trabajo generador de consenso en cuanto al tipo de intervención adecuada a cada caso, así como espacio `para identificar necesidades de recursos formativos, materiales y humanos para facilitar el buen desarrollo del Proceso de TMG a los diferentes equipos. Se pretende, además, que la presencia de FAISEM sirva para facilitar la coordinación de actuaciones entre ambas redes, en especial con el Programa Residencial. Se definen como objetivos generales en el momento de su constitución:

Mejorar la comunicación y el flujo de información entre niveles asistenciales diferentes, que favorezca la mejora de la práctica clínica, minimizar posibles duplicidades, omisiones y contradicciones de información relevante para garantizar el buen desarrollo de la implantación del Proceso d TMG

Conocer y ratificar el PIT inicial de los pacientes de la UGCSM y hacer el

seguimiento de aquellos que revistan mayor complejidad asistencial, facilitando la



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resolución de los casos de especial dificultad desde una perspectiva de corresponsabilidad clínica y de cooperación interinstitucional.

Conocer, debatir y decidir sobre las propuestas de ingreso en las CT según

información derivada de la evaluación inicial, que deberá ser presentada por escrito.

Establecer criterios concretos de coordinación en aquellos planes de especial

complejidad que requieran la intervención de diversos dispositivos, en especial con la red residencial alternativa a la familia.

Contribuir a establecer en el Área criterios generales de funcionamiento interno y

coordinación externa para la atención a personas con TMG.

Generar instrumentos de registro e información homogéneos y estandarizados,

Contribuir a la generalización de intervenciones de reconocida eficacia, consensuadas ene l área con vistas a disminuir la variabilidad clínica no deseable y ofertar a las personas la mejor atención disponible.

Colaboración activa entre los profesionales y garantizar la continuidad de

intervenciones entre niveles Así, las diferentes sesiones de la CTMG, se han centrado en la Discusión de casos de usuarios /as con dificultades especiales, a Propuestas de ingreso en CT, a las entradas y salidas de recursos residenciales, a la revisión sistematizada de la lista de espera para Recurso Residencial de FAISEM, a la decisión sobre las propuestas de derivación a San Juan de Dios de Málaga, a Residencias de 3ª Edad, y a otras estructuras residenciales menos regularizadas. A mitad del proceso, se ha incorporado el seguimiento del subprograma específico de Empleo con Apoyo, desarrollado por FAISEM, y en el que participan usuarios y usuarias de los diferentes equipos comunitarios, y tras la finalización de dicho proyecto, queda como tarea de la CTMG conocer el desarrollo de los programas de empleo y de formación para el empleo. La irrupción del nuevo procedimiento evaluativo a raíz de la Ley de la Autonomía y apoyo a las personas en situación de Dependencia, se ha incorporado, asimismo un espacio fijo para discutir y ratificar los PIA (Planes Individualizados de Atención), según consenso establecido con FAISEM y la Delegación provincial de la CIyBS. De la misma forma, se ha establecido un espacio fijo para la revisión de propuestas de personas TMG derivadas a URSM, según establece el PTMG.



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Se ha considerado necesario dar un espacio a AP, dada la importancia de lograr una mayor y mejor coordinación entre USMC y AP, para mejorar las pautas derivadas del PIT, que habitualmente es un documento clínico desconocido para AP, y para mejorar la atención a su salud física. Por último, la reciente implantación del ETIC, aconseja establecer un espacio en el O.D. para analizar las propuestas de derivación a este programa, y realizar un seguimiento de su evolución. A lo largo del desarrollo de este proceso, se han identificado algunos aspectos aún no concluidos, que merecen especial interés:

1. La sistematización de la revisión de cada PIT según establece el proceso, que está en fase de implantación ya que no queremos convertir este aspecto en algo rutinario e inútil por imposibilidad de su ejecución operativa, dada la complejidad de nuestra UGC y la dimensión poblacional que la constituye. Por ello, en este momento la CTMG estudia y ratifica los PIT de especial complejidad, y los de aquellos usuarios/as propuestos para CTSM, URSM, HOSM (en los casos relacionados con TMG), FAISEM y para San Juan de Dios. El resto, en tanto que no requieren intervención compleja a juicio de sus USMC, solo se ratifican.

2. La propia participación de AP en esta Comisión, que está tratando de encontrar encaje suficiente para generalizar a un sistema tan extenso y complejo cual es la organización de AP, los objetivos y tareas derivadas del PTMG, en una situación encorsetada por la falta de disponibilidad de agenda, la saturación asistencial, y por la desmotivación para la coordinación entre niveles asistenciales sobrecargados de tarea y poco gratificados por el sistema.

3. La ausencia de atención en el PTMG a la población menor de 18 años, cuando se constata la aparición de personas con TMG que han sido atendidas por las USMI-J, que han desaparecido del circuito, que vuelven a aparecer con unas dificultades asistenciales, clínicas, familiares, sociales e incluso judiciales de gran repercusión. En esta línea, se ha propuesto la puesta en marcha de líneas asistenciales que contemplen esta situación, y que constituyen una de las líneas de mejora preferente de aquí en adelante.

4. La mayor coordinación con Instituciones Penitenciarias, en especial con el Hospital Psiquiátrico Penitenciario para mejorar la recepción de personas con TMG una vez cumplida su condena, y ayudar en lo posible a una recuperación no estigmatizante

5. Conseguir que progresivamente en la CTMG se dedique la mayor parte del

tiempo al análisis de situaciones clínicas /asistenciales complejas y la mejora de la coordinación entre los diferentes niveles y sistemas implicados.



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VIII. PROPUESTAS DE MEJORA DEL PROCESO TMG Según la experiencia adquirida en estos años, consideramos conveniente desarrollar las siguientes PROPUESTAS DE MEJORA, en fase de incorporación a nuestra UGCSM

1. Incorporar el PIT en la atención generalizada a personas con TMG como

instrumento de planificación terapéutica y de consenso con usuarios y familiares. Estudiar la actual necesidad de ratificación PIT en la CTMG por otro procedimiento menos administrativo.

2. Estudiar la posibilidad de incorporar al PTMG otros cuadros diagnósticos no incluidos en la actualidad que revistan gravedad clínica importante y que sobretodo, se caracterizan por la complejidad de su atención y la necesidad de apoyo permanente para conseguir y mantener una mejoría suficiente, como es el caso de algunos TOC.

3. La participación de AP en la Comisión TMG se debe vincular a al discusión de

casos especialmente complejos, y en aquellos en los que el seguimiento compartido lo aconseje. Consideramos que la complicada situación de AP, caracterizada por la falta de disponibilidad de agenda, la saturación asistencial, la implicación en todos los PAI, y la desmotivación para la coordinación entre niveles asistenciales sobrecargados de tarea y poco gratificados por el sistema, aconseja incorporar de forma estable a AP en los Grupos de Mejora.

4. Incorporar en la CTMG y en los grupos específicos que se generen, la atención a población menor de 18 años, ya que es un hecho constatado la aparición de personas con TMG que han sido atendidas por las USMI-J, que han desaparecido del circuito, que vuelven a aparecer con unas dificultades asistenciales, clínicas, familiares, sociales e incluso judiciales de gran repercusión. En esta línea, proponemos la puesta en marcha de líneas asistenciales que contemplen esta situación, y que constituyen una de las líneas de mejora preferente de aquí en adelante.

5. Incrementar la coordinación con Instituciones Penitenciarias, en especial con el

Hospital Psiquiátrico Penitenciario para mejorar la recepción de personas con TMG una vez cumplida su condena, y ayudar en lo posible a una recuperación no estigmatizante.

6. Conseguir que progresivamente en la CTMG se dedique la mayor parte del tiempo

al análisis de situaciones clínicas /asistenciales complejas y la mejora de la coordinación entre los diferentes niveles y sistemas implicados.

7. Mejorar los mecanismos de coordinación con la CIBS, y con los SSCC para la agilización de los procedimientos de valoración establecidos en la Ley de la



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Promoción de la Autonomía Personal y Atención a personas en situación de Dependencia. En especial, mejorar la disponibilidad del Programa de AD para nuestros usuarios, con un servicio especializado.

8. Incorporar la necesaria la planificación conjunta de recursos a tenor de las nuevas necesidades que se vienen detectando:

� Una población muy joven, con dificultades para integrase en los recursos

actuales � Personas con diagnóstico de TLP, con necesidades residenciales diferentes � Personas con alto nivel de deterioro, que requieren entornos residenciales

más asistidos � Personas con consumo problemático de tóxicos � Mujeres con hijos/hijas menores, víctimas de malos tratos, que no tienen

cabida en los centros habituales � Personas de diferentes edades y diagnósticos con problemas judiciales,

algunos con cumplimento de medidas de seguridad y atendidas en recursos sanitarios

9. Incluir en la valoración de personas con posible TMG el número de hijos/as y la

situación de cada menor a cargo de un progenitor diagnosticado de TMG en la Historia Clínica.

10. Incorporar el abordaje de la parentalidad como un trabajo especifico dentro del

plan de atención de pacientes con TMG

11. Atención con las gestantes diagnosticadas de TMG para acordar trabajo preventivo y de coordinación con Atención Primaria

12. Desarrollo de una línea formativa en relación al “Familias de pacientes TMG con

menores a su cargo”

13. Definición como buena práctica en esta línea la que se basa en un método de trabajo basado en las siguientes actuaciones: 1. Captar y censar el 100% de los hijos e hijas menores de edad de pacientes con

diagnostico TMG atendidos en las USMC del Área

2. Realizar en cada Unidad una ficha individual y /o familiar, informando a los

padres/madres y solicitando autorización para el seguimiento de los mismos

3. Asegurar la atención de estos menores en los programas de salud dirigidos a la

población infanto-juvenil en general a través del seguimiento en los Centros de

Atención Primaria donde son atendidos y con la periodicidad según pautas de

los Programas con Atención Primaria

4. Trazar un plan conjunto de colaboración AP / SM si es necesario



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5. Supervisar que los hijos/as de pacientes con TMG reciban unos cuidado básicos

(físicos, educativos y afectivos) adecuados:

a. Seguimiento en colegio con información sobre el nivel de integración y

de relación con los adultos y con los iguales

b. Nivel de cuidados percibidos por el tutor en cuanto a limpieza, faltas de

asistencia, interés y colaboración de los padres etc

c. Nivel de aprendizaje y recursos educativos

d. Trazar un plan conjunto si es necesario

6. Garantizar una adecuada atención integral al 100% de los menores hijos e hijas

de pacientes con TMG en los que se detecte déficit en los cuidados y / o se

sospeche psicopatología: manteniendo los criterios de derivación a USMI.

7. Asegurar el seguimiento del embarazo, parto y puerperio del 100% de mujeres

que padezcan TMG y sean atendidas en la USMC: localizando del 100%,

seguimiento de asistencia a los controles programados, recaptando a las

pacientes en caso de ruptura, incluyendo al hijo o hija en este programa....

8. Asegurar la correcta atención al 100% de Psicosis Puerperales que sean

derivadas a la USMC, garantizando la adecuada atención integral tanto a la

madre como al niño/a e incluyendo al/la menor en el Programa

14. Desarrollar estrategias concretas para mejorar la atención a la salud general de los

usuarios y usuarias con diagnóstico TMG a través de la creación de comisiones

específicas de coordinación entre el PTMG y el resto de los PAI con mayor

repercusión en nuestra población (Diabetes, Enfermedades cardiovasculares,

respiratorias…

15. Desarrollar mecanismos estables de coordinación con asociaciones de usuarios y

familiares, para la participación en actividades de formación, de movilización social

y de apoyo a sus derechos en una cooperación permanente para la erradicación del

estigma.

16. Poner en marcha un sistema de información que permita conocer el recorrido

asistencial y las actividades desarrolladas con las personas incluidas en este

Proceso. En definitiva, consideramos que el PTMG está implantado en nuestra UGCSM, con una

fuerte alianza entre los dispositivos para su mejor desarrollo, y con una cada vez

mayor implicación cooperativa para la resolución de los casos mas graves. Quedan por

desarrollar las estrategias de abordaje eficaz recomendadas en el proceso de forma

generalizada a medida que las condiciones del sistema mejoren y se puedan incorporar

mecanismos de formación y de selección de personal según perfiles, para que el trabajo

en equipo sea una realidad común y un valor de nuestros servicios.



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ANEXOS



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ANEXO 1 : GRUPOS DE TRABAJO DESARROLLADOS A LO LARGO DEL PROCESO DE IMPLANTACION



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1.- GRUPO DE TRABAJO SOBRE EVALUACIÓN DEL TMG 1.1.- INTEGRANTES DEL GRUPO Coordinador del Grupo: Carlos Cuevas, Psicólogo Clínico, Coordinador de la URA Mercedes Barahona, Psiquiatra del ESM ESTE Teresa Caballo, Enfermera del ESM Oriente Mª Antonia Domínguez, Trabajadora Social de la URA Carmen Jiménez, Psiquiatra del ESM Sur Alfonso Prieto, Psiquiatra de la USM-HG Virgen del Rocío 1.2.- REUNIONES: El 13-09-07 y el 11-10-07 1.3.- CONCLUSIONES GENERALES:

La evaluación tiene dos objetivos básicos:

Determinar la inclusión de una persona en el PAI, y

Facilitar el establecimiento de las áreas de intervención (PIT)

Desde el punto de vista del trabajo de equipo, de la eficiencia y de la consideración

hacia pacientes y cuidadores, es conveniente eliminar solapamientos y

repeticiones durante la evaluación.

Quién ha de explorar qué áreas dependerá de la organización interna de cada

dispositivo.

Con relación a la confirmación de TMG, la evaluación conlleva aspectos

transversales y longitudinales. El/la FEA identifica un probable TMG y se

incorporan a la evaluación otros profesionales (DUE, T. Social, T. Ocupacional,

Aux. Enfermería, Monitores).

Se realiza un listado que contiene los puntos de evaluación observados en el PAI.

Ese sería el “instrumento” al que se trasladaría la información más relevante

obtenida por parte de cada profesional. Esta información se integra en un informe

único.

1.4.- ASPECTOS BASICOS DE LA EVALUACIÓN

Motivo de la consulta Antecedentes personales (somáticos y psíquicos. Desarrollo psicomotor.

Integración escolar, relación con los padres e iguales, adolescencia) Antecedentes familiares somáticos y psíquicos (diagnostico, si esta siendo atendido

por el servicio especializado correspondiente) Exploración psicopatológica Posibles factores de riesgo (consumos y acontecimientos vitales, actuales y

anteriores)



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Exploración somática actualizada Bioquímica general, hemograma, TA, peso, índice de masa corporal) Pruebas necesarias para descartar y/o conformar otras patologías Posibles enfermedades asociadas

1.5.- OBJETIVO DE LA VALORACION FUNCIONAL

Capacidad para el autocuidado, detección de necesidades no cubiertas del paciente, habilidades sociales, relaciones interpersonales, estudio, actividad y empleo

Antecedentes de pérdida y recuperación de dichas capacidades Sus repercusiones en la vida cotidiana del paciente Estrategias personales desarrolladas por el paciente para el manejo de los síntomas

y discapacidades 1.6.- CONTENIDO DE LA EVALUACIÓN FAMILIAR

Genograma Eventos familiares significativos Pautas de relación entre sí o relaciones interpersonales con el paciente Impacto de enfermedad en la vida familiar y el grado de estrés que genera Valoración del cuidador principal (si existe, si tiene capacidad para su desempeño) Conocimientos de la familia sobre la enfermedad y estrategias puestas en marcha

para solucionar os problemas 1.7.- CONTENIDO DE LA EVALUACIÓN SOCIAL

Información sobre la vivienda Datos sobre nivel de estudios y profesión Situación económica global Grado de integración en su medio (relaciones sociales y vecinales) En personas inmigrantes evaluación de los conocimientos de la lengua y

adaptación cultural Grado de minusvalía Prestaciones y servicios que recibe Incapacitación (tutor) Causas legales pendientes

1.8.- DETEMINACION DE INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

A.- MINIMOS APLICABLES A TODAS LAS PERSONAS EVALUADAS

HONOS (requerido en el PAI, abarca todas las áreas, incorporado al SISMA) GAF Criterios NANDA en la valoración enfermera

B.-SEGÚN LOS CASOS, SE UTILIZARÁN



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Escalas de valoración de la severidad de los síntomas psiquiátricos (BPRS,

PANSS…) Otras escalas de valoración del funcionamiento social (QLS, LSP, DAS, SFS…) Específicas referidas a la esfera social con el paciente Específicas referidas al área de enfermería

Al final de la evaluación se determina si el paciente entra en el PAI y se realiza un informe que debe quedar registrado en la historia clínica y que refleje los aspectos relevantes de la evaluación y que sirve de base para la elaboración del PIT 2.- GRUPO DE TRABAJO SOCIAL VINCULADO A LA INCORPORACIÓN DE PERSONAS CON TMG A LA RED RESIDENCIAL 2.1 INTEGRANTES DEL GRUPO:

Coordinadora del Grupo: Margarita Laviana Cuetos. Psicóloga Clínica. Coordinadora de las CTSM-I y II Componentes: Todas las TS de los diferentes dispositivos del Área, junto con la responsable del Programa Residencial de FAISEM. 2.2 REUNIONES: 13 de Septiembre 11 de Octubre y 7 de Noviembre de 2007.

2.3 CONCLUSIONES GENERALES

Criterios y propuestas para trabajar a medio plazo:

Definición de un método de trabajo ágil para establecer prioridades en la

adjudicación de recursos residenciales

Reajustar la Lista de Solicitud de Recurso Residencial con criterios ajustados a

la realidad

Unificar criterios para la determinación de necesidades

Recordar el procedimiento de solicitud de recurso:

Cada ESM será el responsable de la solicitud El protocolo deberá ser cumplimentado (y completado) por cada equipo en

la forma que acuerden Los Terceros Niveles se pondrán de acuerdo con los ESM referentes cuando

se trate de personas atendidas preferentemente por URA/CT/USM-HG Insistir en la importancia de coordinación entre las TS de los diferentes

niveles, en especial para evitar estancamientos en los ingresos, altas

precarias o situaciones irregulares.



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Se debate ampliamente la importancia del programa de apoyo externo, así

como la necesidad de identificar bien las personas de cada equipo que pueden

reunir características adecuadas para el programa.

Se decide que cada equipo estudiará su listado de personas con necesidades de

apoyo social para optimizar este programa.

Se discute la situación de las personas con TMG que salen de la cárcel y que

no tiene domicilio. A propósito de este tema, se considera necesario trabajar

preventivamente estas situaciones, y en la medida de que sea posible, la salida

prevista de la cárcel se acompañe con la posibilidad de ofertar algún programa

de apoyo específico, ya sea sanitario (ESM, URA, CT, USM-HG), o social

(ASAENES, FAISEM…) según requiera el caso.

Se expresa la necesidad de generar espacios para debatir casos de especial

dificultad.

Se establece el PLAN DE RECUPERACION DE LA VIVIENDA PROPIA:

Se considera conveniente la identificación de personas que viven en casas en

pésimas condiciones, pero cuya funcionalidad permite que se puedan

beneficiar del programa de apoyo externo y mantenerse en sus domicilios Iniciar programa con servicios sociales para apoyo al arreglo en la medida

que se necesite y se pueda (limpieza de choque, subvención económica…) Paralelamente al momento del arreglo de la vivienda, lograr un lugar de

residencia temporal (“respiro para emergencias”) desde el que se inicie,

además, el contacto con el programa de Apoyo Externo (contar con alguna

plaza de piso de FAISEM, pensión…incluso el piso de entrenamiento de CT) Trabajar coordinadamente para que no tenga que producirse un ingreso

hospitalario innecesario, o que se pierda el apoyo de servicios sociales.

Se define el PLAN DE MANTENIMIENTO EN LA PROPIA

VIVIENDA:

Identificación conveniente de las personas que viven en sus domicilios con

precario apoyo personal: Conviven con padres mayores y es previsible que no sepan

funcionar solos cuando estos falten

Viven solos en malas condiciones especialmente por la soledad y la precariedad económica � Desarrollar un programa de entrenamiento específico para la

vida autónoma contando con el ESM, la URA y la CT. � Priorizar para los programas de apoyo externo de FAISEM � Propuestas para compartir vivienda con otras personas



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� Incorporar en seguimiento en Domicilio

Se define la importancia de desarrollar suficiente APOYO AL PROGRAMA

DE INCORPORACION A LA RED RESIDENCIAL DESDE LOS EQUIPOS

para mejorar la incorporación de usuarios y usuarias a los diferentes recursos

aportando un apoyo más intenso y estructurado desde los equipos. Se define

como buen programa el siguiente:

Garantizar una adecuada información al paciente y a la familia. Para ello, desde los equipos se aportará una INFORMACION BASICA, que será convenientemente actualizada por FAISEM cuando haya modificaciones y que incluye tipos de recursos, compromisos y funcionamiento general.

Garantizar la información actualizada a FAISEM, para lo que además de la información clínica y social necesaria, se procurará que cada paciente cuente con:

Cartilla sanitaria DNI En su caso, sentencia de Incapacitación /Tutor Certificado de Minusvalía y de Pensiones

La TS de cada equipo estudiará la mejor forma de organizar la información al paciente y a los familiares, según aconseje cada caso, con la implicación de los profesionales necesarios.

Es fundamental acompañar a los profesionales de FAISEM en el proceso de conocimiento del usuario, y al efecto, se establecerá el plan de trabajo adecuado a cada caso, incluido la elaboración conjunta del plan de intervención, que formarán parte tanto del PIT como del PIAR.

Se estable como elemento preventivo frente a posibles dificultades: Que los FEA referentes de cada paciente, apoyen activamente el

proceso de incorporación, dada la importancia que sus indicaciones tienen tanto para pacientes como para la familia.

Que se tenga programada una cita cercana al proceso de incorporación, y que esta cita sea conocida por el paciente y los trabajadores previa a su incorporación al recurso.

Que desde FAISEM se aporte información suficiente a la TS del equipo, para que ésta pueda, a su vez, informar al FEA antes de la cita con el paciente, y conseguir una intervención coordinada, enfocada al apoyo y al refuerzo del programa.

Se considera que desde los diferentes equipos, se deben facilitar las citas a las personas de la red residencial, dadas las dificultades que en ocasiones se tienen para conseguir la asistencia del paciente en un día dado. Se propone estudiar la mejor forma de realizar esta función.



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3.- GRUPO DE TRABAJO PARA LA COORDINACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD MENTAL PARA LA ATENCION A PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE

3.1 COMPONENTES DEL GRUPO Coordinadora: Dª Ana Velardo Hernández. Médico de Familia. Dª Ana Velardo Hernández. Médico de Familia. Dª Esperanza Ortega García. Enfermera de Salud Mental. Dº Carlos García de Castro Domínguez. Trabajador Social de Atención Primaria. Dº Juan Pedro Alcón Rubio. Psiquiatra. 3.2 Introducción: La puesta en marcha del Proceso de Atención a los Pacientes con TMG pone de manifiesto la importancia de mejorar la intervención de Atención Primaria y Salud Mental en el tratamiento de estos Trastornos. Con el objetivo de incrementar el conocimiento y el intercambio de información sobre el TMG entre los dos niveles de atención sanitaria se inicia esta subcomisión. 3.3. Identificación de las Debilidades del sistema: Además de dificultades generales para el desarrollo de una buena coordinación, como la sobresaturación de consultas, la falta de espacios adecuados, los diferentes sistemas de informatización etc. existen dificultades propias referidas a este tipo de pacientes.

Desconocimiento por parte de muchos profesionales de AP y algunos de SM de la existencia y funcionamiento de los dispositivos sociosanitarios de tratamiento y apoyo al paciente con TMG.

Conocimiento parcial de los profesionales de AP de los distintos diagnósticos que se engloban en el TMG.

Consecuencia probable de lo anterior es la inseguridad e incomodidad con la que los profesionales de AP se enfrentan a la demanda real de tratamiento por parte de estos pacientes o de sus familiares.

Los pacientes con TMG que padecen además una enfermedad distinta suelen estar tratados deficitariamente.

Los sanitarios no somos ajenos a la actitud de la población de estigmatización de este tipo de Trastornos.

3.4 Fortalezas del Sistema:

Dotación de los Centros con profesionales capaces de atender los aspectos sociosanitarios de estos pacientes.



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Proximidad física de los Centros y profesionales de AP al medioambiente en el que vive el paciente, con la posibilidad de conocer en profundidad la problemática de los pacientes y de sus familias.

Relación de coordinación ya establecida entre AP y SM para otros Procesos. 3.5 Primeras recomendaciones para la mejora de la atención a los pacientes con TMG:

Establecer un censo de pacientes con TMG por EBAP, comunicado a través de la Enfermera de Enlace.

Poner en conocimiento de los profesionales de AP en las Reuniones de

Coordinación con SM de las vías de atención posible, de los distintos dispositivos sanitarios que existen en SM y de las distintas Asociaciones y Fundaciones que pueden cubrir necesidades sociales de estos pacientes.

4. GRUPO DE TRABAJO PARA LA IDENTIFICACION DE MENORES CONVIVIENTES CON PROGENITORES DIAGNOSTICADOS DE T.M.G La Subcomisión inicio su trabajo en Octubre de 2007, y se han realizado un total de seis reuniones. Se incorporan a la misma como miembros estables, profesionales de todos los Dispositivos del Área, preferentemente los referentes de la población infanto-juvenil, así como de distintas categorías profesionales, quedando configurado el siguiente Grupo de Trabajo, coordinado por M. López Narbona: 4.1 COMPONENTES DEL GRUPO Coordinadora: Marta López Narbona, Psicóloga Clínica, Coordinadora USMI-J Alfredo Rodríguez, Psicólogo Clínico Álvaro García DUE Antonia Navarro Trabajadora Social Carmen Fernández Trabajadora Social Cristina Peinado Psiquiatra Encarna Castillo Psicóloga Clínica Eneka Sagastagoitia Psicóloga Clínica Estrella Álvarez Trabajadora Social

Feliciano Rodas Psicólogo Clínico Javier Dasti Psicólogo Clínico Marisol Fernández DUE Milagrosa González DUE Nicolás Vucinovich Psiquiatra Pilar Castellanos Trabajadora Social Rosario Salas Psiquiatra Salvador Dobladez Psicólogo Clínico

4.2.- OBJETIVOS Y DESARROLLO DEL TRABAJO: 4.2.1 Objetivos generales de trabajo:



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Incorporar la importancia de la parentalidad de los pacientes diagnosticados con TGD y de la situación de los menores a cargo de los mismos. Por ello será el principal objeto de trabajo el grupo erario constituido por los menores convivientes con personas padecientes de TMG.

Estudiar la posibilidad y conveniencia de abordar de forma monográfica necesidades específicas y dificultades determinadas con la participación de profesionales de instituciones alrededor del menor como Educación, Pediatría o Médico de familia, Servicios sociales, justicia…

Se acuerda la realización de un Censo de estos menores para conocer la magnitud del problema y los pasos a seguir de cara a futuras intervenciones.

Identificar factores de riesgo con mayor peso para la identificación Las fuentes de información serán los padres y/o familiares cercanos,

profesionales de los Dispositivos de salud Mental, profesionales de servicios Sociales, profesionales de educación, de las visitas domiciliaria,...

4.2.2 Identificación de menores a incluir en el programa:

Aquellos menores a cargo de una persona con TMG que ya presenta dificultades y que ESTA en tratamiento en la USMI

Aquellos menores que NO están en tratamiento en la USMI pero que se ha detectado desde el ESMD como menor en situación de riesgo

Menores a cargo de personas con TMG que, de entrada, no reúnen criterios de riesgo y en los que no habría que llevar a cabo ninguna intervención especifica más allá del trabajo con los progenitores a cargo de la parentalidad

4.2.3 Desarrollo

El objetivo de este GT se centra en la valoración de la población de menores

convivientes con pacientes diagnosticados de TMG tanto a nivel cuantitativo

como a nivel cualitativo. Se acuerda recoger los datos de este censo de forma

numérica respetando la confidencialidad y se constata la conveniencia de que se

establezcan Grupos de Trabajo futuros para continuar en las líneas establecidas a

partir de las necesidades detectadas en casos concretos.

Se debate sobre si en dichos Grupos de Trabajo debe abordarse la situación de

menores convivientes con otras patologías graves, familias multiproblemáticas,

menores con graves patologías (inicio de esquizofrenia, de Trastorno de

Personalidad….) etc.

Se valora la importancia de la inclusión en dichos Grupos de Trabajo de

profesionales de otras Instituciones que están alrededor del menor, como

Atención Primaria, Servicios Sociales y Educación…analizando las posibilidades y

las dificultades, teniendo en cuenta la extensión y complejidad geográfica y

sociodemográfica de nuestra Área.



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Se plantea la elaboración del censo de esta población a partir de diversas

situaciones:

1. Menores convivientes con pacientes diagnosticados de TMG que ya están

siendo atendidos en la USMI

2. Análisis de los menores convivientes con estos pacientes teniendo en cuenta dos

situaciones posibles:

Menores de los que no hay constancia de situación de riesgo

Menores de los que hay constancia de riesgo por la situación de sus

progenitores o por tener información clínica sobre ellos

Se concluye la importancia de la parentalidad en estos pacientes y de que sin

embargo no existe en ningún Dispositivo Programas específicos para abordarla:

se trabaja de forma global y solo se especifica de forma especial cuando aparecen

problemas en los menores. Se considera la conveniencia de llevar a cabo

intervenciones específicas en torno a la parentalidad (parentalidad positiva)

desde un enfoque preventivo.

Por otra parte, se constata la dificultad para recoger los datos del número de

hijos/as de pacientes TMG, por no tenerlo como un indicador fijo en la historia

clínica, además de la dificultad para la detección de estos menores “en situación

de riesgo” en las USMC.

4.4.- PROPUESTAS: 1. Realizar un censo de estos menores y posterior recogida de datos en historia

clínica

2. Incluir el número de hijos/as y la situación de cada menor a cargo de un

progenitor diagnosticado de TMG en la Historia Clínica. (Ficha USMC

Guadalquivir)

3. Incluir el número de hijos/as en el PIT

4. Llevar a cabo en las distintas Unidades de Salud Mental un registro de hijos/as

menores de edad de progenitores diagnosticados con TMG (enfermería)

5. Incorporar el abordaje de la parentalidad como un trabajo especifico dentro del

plan de atención de pacientes con TMG (Incorporar el trabajo de la “parentalidad

positiva” de la USMC Este)

6. Atención con las gestantes diagnosticadas de TMG para acordar trabajo

preventivo y de coordinación con Atención Primaria

7. Incorporación al Programa de Formación del Área el tema “Familias de pacientes

TMG con menores a su cargo”

8. Definición de un método de trabajo consensuado, basado en las siguientes

actuaciones:



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Captar y censar el 100% de los hijos menores de edad de pacientes

diagnosticados de TMG que son atendidos en las USMC del Área

Realizar en cada Unidad una ficha individual y /o familiar, informando a los

padres/madres y solicitando autorización para el seguimiento de los mismos

Asegurar la atención de estos menores en los programas de salud dirigidos a la

población infanto-juvenil en general a través del seguimiento en los Centros de

Atención Primaria donde son atendidos y con la periodicidad según pautas de

los Programas con Atención Primaria:

Estado de salud general y vacunaciones

Nivel de cuidados percibidos por el pediatra y /o médico de familia

Asistencia al control del niño sano

Motivos de consulta a demanda, número y acompañantes

Trazar un plan conjunto de colaboración AP / SM si es necesario

Supervisar que los hijos/as de pacientes con TMG reciban unos cuidado básicos

(físicos, educativos y afectivos) adecuados:

Seguimiento en colegio con información sobre el nivel de integración y

de relación con los adultos y con los iguales

Nivel de cuidados percibidos por el tutor en cuanto a limpieza, faltas de

asistencia, interés y colaboración de los padres etc

Nivel de aprendizaje y recursos educativos

Trazar un plan conjunto si es necesario

Garantizar una adecuada atención integral al 100% de los menores hijos/as de

pacientes con TMG en los que se detecte déficit en los cuidados y / o se

sospeche psicopatología: manteniendo los criterios de derivación a USMI

añadiendo a los mismos el informe de continuidad de cuidados de enfermería y

asumiendo la USMI el seguimiento de estos menores y garantizado la

continuidad de cuidados al alta

Asegurar el seguimiento del embarazo, parto y puerperio del 100% de mujeres

que padezcan TMG y sean atendidas en la USMC: localizando del 100%,

seguimiento de asistencia a los controles programados, recaptando a las

pacientes en caso de ruptura, incluyendo al hijo/a en este programa....

Asegurar la correcta atención al 100% de Psicosis Puerperales que sean

derivadas a la USMC, garantizando la adecuada atención integral tanto a la

madre como al niño/a e incluyendo al menor en el Programa

4.5.- ELABORACION Y CUMPLIMENTACION DE FICHAS identificativas de menores atendidos en la USMI-J durante el año 2007 que conviven con progenitores con diagnostico TMG.



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Se elabora una ficha de datos básicos, que se cumplimenta referida a los datos 2007 y se propone actualización y revisión periódica.

NOMBRE . Nº Hª. FEA REFERENTE

FECHA DE NACIMIENTO

NOMBRE DEL PROGENITOR /A

FECHA DE DERIVACION

USMC DE REFERENCIA

MOTIVO DE CONSULTA

4.6 CENSO DE MENORES en Diciembre de 2007

Se toma como punto de partida la elaboración del Censo de menores reconocidos por los equipos para desarrollar a partir de aquí una estrategia esencialmente preventiva. Abajo se refleja la representación del Censo de Menores Convivientes con personas con diagnóstico TMG en el área

GRUPO 5: LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y LA ELABORACION DEL PIT Coordinado por Virginia Beck, Coordinadora de Cuidados de la UGCSM, con la participación de la totalidad de Enfermeros y enfermeras de al UGCSM de forma directa o indirecta. Y de forma especial los Supervisores y Supervisora de los dispositivos de hospitalización (CCTTSM y UUHHSM) A lo largo de este proceso, se ha mantenido una constante línea de trabajo a través de la conformación de grupos específicos para el desarrollo y la supervisión de las diferentes tareas implicadas en proporcionar a nuestros usuarios y usuarias una atención de calidad. Un elemento clave es garantizar la continuidad en la atención, aspecto en el que la enfermería ha adquirido una amplia experiencia basada en el desarrollo de estrategias efectivas de continuidad de cuidados. Aunque es evidente que el diseño y ejecución del PIT es una tarea interdisciplinar, a cuyo frente se sitúa un facultativo, y que su desarrollo implica aspectos que van mas

Mairena 33

Guadalquivir34

Oriente

Sur 16

Este 22

TOTAL 125

Tratamiento en



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allá de la continuidad asistencial, es uno de los aspectos básicos para garantizar una atención de calidad. Se incorpora como definición general de continuidad de cuidados la que recogen Thornicroft & Tansella en su libro “La Matriz de la Salud Mental”: … la capacidad de los servicios pertinentes para ofertar intervenciones capaces de mantener una coherencia a corto plazo, tanto dentro de un equipo como entre equipos (continuidad transversal), o que formen una serie ininterrumpida de contactos durante un periodo más prolongado de tiempo (continuidad longitudinal). La continuidad y la coordinación asistencial están fundamentados en:

La existencia de un Plan Individualizado de Tratamiento (PIT), consensuado, interdisciplinario e inter-equipos, al que se sumara el PIAR (Plan Individualizado de Atención Residencial), el PIA (Plan Individualizado de Atención, previsto en la LAAD), son instrumentos de ayuda para la continuidad en la atención.

Garantizar la atención domiciliaria de los pacientes en riesgo de desvinculación. Estrecha coordinación entre los dispositivos de los circuitos asistenciales (sanitarios

y sociales). Dar soporte a la integración mediante los recursos comunitarios.

La continuidad longitudinal la definimos como

Capacidad de un servicio para ofrecer una serie ininterrumpida de contactos durante un periodo de tiempo.

La continuidad de los cuidados por parte de un mismo equipo de profesionales a lo largo del tiempo,

La capacidad para proporcionar un contexto asistencial de continuidad entre los diversos episodios de atención (por ejemplo, entre los episodios de hospitalización y los de atención ambulatoria).

Forma de garantizar la transferencia de servicios cuando un paciente cambia de área de atención (por ejemplo, por cambio de domicilio).

La continuidad transversal

Continuidad de cuidados entre los diferentes proveedores de servicios, Cuidando la manera en que se coordinan los diferentes equipos o programas

que atienden a la persona. En nuestro caso, con FAISEM, Instituciones Penitenciarias, la Administración

de Justicia, las instituciones y programas sociales, laborales, educativos, tutelares….

La coordinación efectiva entre los miembros de un mismo equipo asistencial, La forma de comunicación entre los integrantes del equipo es esencial para el

buen desarrollo de un programa interdisciplinar en su elaboración, desarrollo y revisión



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El desarrollo del trabajo en equipo, como mejor instrumento para realizar de manera coordinada el trabajo clínico en función de objetivos comunes

En definitiva, la continuidad de cuidados es la clave de una atención consistente y eficaz, especialmente en el medio y largo plazo.

Evita pérdidas de eficiencia, recursos, y evita las intervenciones fragmentadas Conlleva una mejor calidad que tiene efectos prácticos

Prevenir recaídas, Intervenir de forma más adecuada Desarrollar relaciones sólidas de confianza entre los pacientes, sus familiares y

los equipos asistenciales.

El peso de la atención a patologías somáticas, leves y graves, a menudo incapacitantes y que afectan más la autonomía de nuestros usuarios que la patología mental, obliga a mantener y desarrollar un programa de atención a la salud física que está implantado en todos los dispositivos, y que se constituye como un objetivo claro en la mejora de la implicación y coordinación con AP y con los servicios especializados, ambulatorios y hospitalarios. El empeño común en esta etapa se centra en conseguir mejorar cooperativamente tanto el diseño como la toma de decisiones clínicas que deben constituir la base del PIT, superando la concepción generalizada de que se trata de un mero trámite, imprescindible para conseguir un recurso, y llevarlo a su verdadero objetivo: ser la guía para la intervención clínica consensuada con los valores, necesidades, capacidades y objetivos de usuarios/as y familiares.



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ANEXO 2.- TRABAJO DESARROLLADO EN EL AREA RESIDENCIAL



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1.- ANALISIS Y DEPURACION DE LA LISTA DE ESPERA EXISTENTE. De cara a conocer la situación real en que se encuentran las personas para las que se habían solicitado recursos residenciales desde los diferentes dispositivos del Área, se realizó con las TS de cada equipo un análisis de la situación de cada uno de pacientes recogidos en las listas, con vistas a completar y actualizar la información.

El objetivo esencial ha sido conocer la situación actualizada de casos difíciles del Área tomando como indicador común la necesidad de recurso residencial ajeno a la familia. Por otra parte, se ha tratado de diferenciar aquellas situaciones que, siendo de gravedad reconocida, no son susceptibles de ser ubicados en la red residencial por diferentes motivos, ya sea por reiterada negativa de pacientes y/o familiares; ya sea porque sus características no permiten pensar en una incorporación a los recursos actuales.

Además, muchos de los usuarios y usuarias que aparecían en la lista en situación de espera, dado el paso del tiempo (para muchos de ellos más de 10 años desde que se realizó la solicitud de recurso) han cambiado de situación, e incluso, muchos han fallecido.

Se ha tratado, pues, de actualizar la lista con criterios de operatividad de cara a la resolución de aquellas situaciones que merecen ser priorizadas atendiendo criterios de:

Necesidad objetiva del recurso residencial

Aceptación razonable de la propuesta por parte del usuario y/o familiares

Capacidad funcional ajustada a las características del recurso disponible

Plan de tratamiento que incorpora el apoyo activo del recurso sanitario a la integración de las personas en los diferentes recursos.

Una vez estudiada la lista, incorporados los cambios, y conocida la priorización que cada equipo realizo (según criterios cualitativos consensuados previamente), el resultado actual es el que se refleja en la tabla. 1.1.- Confirmación de datos: conocemos donde están los diferentes personas, cuantas se han incorporado a los recursos residenciales de FAISEM, cuales están en otros recursos residenciales (incluidos recursos “irregulares”), cuantas personas han

SOLICITANTERECURSO

SITUACIONACTUAL

ALJARAFE

CT

C. AREA

ESTE

GUADALQUIVIR

MIRAFLORES

ORIENTE

PENITENCIARIO

MAIRENA

SUR

URA

USM SL

USM-VR

TOTAL

ABANDONA RECURSO 2 - 1 2 - 2 - - - 2 2 - 3 14

ESPERA Casa HOGAR 8 1 1 16 12 - 4 5 7 12 1 4 6 81

ESPERA PISO 3 2 - 4 1 - 3 - 2 4 3 - - 22

EXITUS 1 - 5 4 6 7 2 2 1 2 1 5 6 42

NO ACUDE EVALUACION 6 - 1 1 - - - - 1 3 - 3 2 17

PISO 1 1 1 - 2 12 - 1 1 3 9 7 5 43

RECHAZA PROPUESTA 3 - - 6 2 - 2 - - 3 2 1 8 27

ALTERNATIVA 7 1 4 3 6 - 1 2 6 4 4 13 10 61

RECHAZA PLAZA 5 - - 1 - - 1 - - - - 1 2 10

CASA HOGAR 1 - 1 1 6 3 4 2 2 3 5 4 5 38

APOYO EXTERNO - - - - - - - - - - 2 - - 2

SIAP - - - - - - - - - - - - 2 2

ESPERA apoyo EXTERNO - - - 1 - - - - - - - - - 1

TOTAL 37 5 14 39 35 24 17 12 20 36 29 38 49 359



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cambiado de residencia, cuantos han fallecido, cuantos necesitan un recurso residencial alternativo y cuantos requieren apoyo en su domicilio para aliviar la carga familiar y/o apoyar el mantenimiento en su propia vivienda. 2.- DEFINICIÓN DE UN PROCEDIMIENTO CONSENSUADO DE TRABAJO EN EL ÁREA RESIDENCIAL. 2.1.- Mejorar el apoyo para que las personas en situación vulnerable se mantengan en su propio domicilio:

A- Identificación de las personas que viven en sus domicilios con apoyo precario:

Conviven con padres mayores y es previsible que no sepan funcionar solos

cuando estos falten Viven solos en malas condiciones especialmente por la soledad y la precariedad

económica Desarrollar un programa de entrenamiento específico para la vida autónoma

contando con el USMC, la URA y la CT. Priorizar para los programas de apoyo externo de FAISEM Propuestas para compartir vivienda con otras personas Incorporar en programas de seguimiento en Domicilio

B.- Ayuda a la recuperación de la vivienda habitual:

Identificación de personas que viven en casas en malas condiciones, pero cuya

funcionalidad personal y social permite que se puedan mantener en sus domicilios con su inclusión en el programa de apoyo externo.

Contacto con servicios sociales comunitarios para ayudas al arreglo de la vivienda según necesidades y posibilidades (limpieza de choque, subvención para arreglos…)

Contactar con los profesionales responsables para la posible inclusión el programa de Apoyo Externo de FAISEM o de otros organismos

En caso de tener que salir del domicilio durante las tareas de arreglo de la vivienda, conseguir un lugar de residencia temporal (“respiro para emergencias”) evitando el ingreso hospitalario injustificado. Se contactará con FAISEM para ver la posible ocupación de alguna plaza de uso temporal en algún piso, apoyo económico para una pensión, y/o con la CT para la posible utilización de una plaza en el piso de entrenamiento.

2.2.- Definición del procedimiento para la solicitud de recurso residencial a FAISEM:

Cada USMC será responsable de acordar la solicitud de recurso residencial y de cumplimentar el protocolo establecido para ello.



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El protocolo deberá ser cumplimentado al completo, según cada equipo tenga acordado, y una vez firmado por el/la coordinador/a, remitido a la Coordinación del Área.

Cuando se trate de personas atendidas preferentemente por URA/CT/USMH, el dispositivo de que se trate se pondrá de acuerdo con los USMC referentes para consensuar el procedimiento.

Para la decisión acerca del recurso residencial mas adecuado a cada caso, se tendrán en cuenta los criterios cualitativos establecidos al efecto en el Área, sin que ello impida la utilización de instrumentos concretos de comprobada eficacia para apoyar la decisión.

De cara a la optimización del programa de apoyo externo, los USMC (y los dispositivos de Tercer nivel en coordinación con aquellos), realizarán identificación de las personas de cada equipo beneficiarias del programa, y que incorporan en su PIT la necesidad y objetivos del programa.

Cada equipo estudiará su listado de personas con TMG con necesidades de apoyo social para optimizar el programa residencial, estableciendo las indicaciones generales acerca del recurso residencial más idóneo según características y necesidades.

En este sentido, se procurará orientar a las personas hacia el recurso que permita la máxima autonomía posible según las características de atención establecidas, siendo uno de los objetivos esenciales del Área el mantenimiento en el propio domicilio. Para ello, se intensificará el programa de apoyo en domicilio propio de las personas que en la actualidad viven solas o con apoyos precarios.

2.3.- Programa de apoyo a la incorporación a la red residencial: Su objetivo es mejorar la incorporación de usuarios y usuarias a los diferentes recursos residenciales aportando un apoyo más intenso y estructurado desde los equipos. Se define como buena práctica la que:

1. Garantiza una adecuada información al paciente y a la familia.

desde los equipos se aportará una INFORMACION BASICA, acerca del tipo de recursos, compromisos y funcionamiento general de la red residencial disponible.

Desde los equipos se mantendrá un contacto periódico con FAISEM para mantener convenientemente actualizada esta información e incorporar las modificaciones que se pueden ir produciendo.

2. Garantiza que la información aportada a FAISEM está actualizada y es la que se ajusta a los requisitos establecidos, para lo que además de la información clínica y social necesaria, se procurará que cada paciente previa a su incorporación al recurso asignado, cuente con:

Cartilla sanitaria DNI



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En su caso, sentencia de Incapacitación /designación de Tutor Certificado de Minusvalía y de Pensiones

3. Establece la responsabilidad de que la TS de cada equipo organice la mejor forma para garantizar la información al paciente y a los familiares, según aconseje cada caso, con la implicación de los profesionales necesarios.

4. Determina el acompañamiento a los profesionales de FAISEM en el proceso de conocimiento del usuario, a través del establecimiento de un plan de trabajo adecuado a cada caso, incluido la elaboración conjunta del plan de intervención, que formarán parte tanto del PIT como del PIAR.

5. Establece como elemento preventivo frente a posibles dificultades: Que los FEA referentes de cada paciente, apoyen activamente el proceso de

incorporación, dada la importancia que sus indicaciones tienen tanto para pacientes como para la familia.

Que se tenga programada una cita cercana al proceso de incorporación, y que esta cita sea conocida por el paciente y los trabajadores previa a su incorporación al recurso.

Que desde FAISEM se aporte información suficiente acerca del proceso de adaptación a la TS del equipo, para que ésta pueda, a su vez, informar al FEA antes de la cita con el paciente, y conseguir una intervención coordinada, enfocada al apoyo y al refuerzo del programa.

Incorpora la facilitación de nuevas citas a las personas de la red residencial considerando las frecuentes resistencias a acudir a las citas programadas.

3.- ELABORACION DE CRITERIOS PARA ORIENTAR LA DECISIÓN DE DERIVACIÓN A RECURSO RESIDENCIAL DE PERSONAS CON TMG Se ha establecido un acuerdo suficiente para establecer un procedimiento común para la priorización de las propuestas de inclusión, en función del análisis cuatro parámetros básicos: A.- El análisis del contexto familiar, que se realizará teniendo en cuenta una perspectiva ecológica de interrelación entre los factores abajo indicados. No se trata de realizar una suma de elementos, ni de establecer un mayor peso de uno frente a otro de forma estandarizada, pues las variables individuales y las dinámicas intrafamiliares afectan de forma diversa a cada caso. En cualquier caso, el informe social argumentativo de la solicitud, debe contener una descripción de la situación familiar que incorpore la existencia o no de estos factores y cuál es su repercusión en la usuaria o el usuario.

B.- Los factores clínicos, el estudio de la situación clínica generadora de dificultades de convivencia (ya sea por sintomatología activa, sintomatología negativa, déficit cognitivos y /o conductas disruptivas). Estos factores son determinantes para decidir el tipo de recurso/ de programa.



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Parece evidente que cuanta más fuerza tengan estos factores, mas necesario será indicar la obligatoriedad de aportar un abordaje clínico intensivo, previo a la incorporación de la persona a cualquier recurso residencial, y que en cualquier caso, aconsejan un apoyo especial al proceso de incorporación y adaptación al recurso, con la participación de los recursos sanitarios de apoyo (CT /URA /USMH)

C.- Aspectos socioeconómicos, que deben ser abordados de forma dinámica; no se trata de señalar si la persona tiene o no recursos, sino la forma en que dicha situación repercute en su funcionamiento social y personal.

D.- Otros Factores cuya existencia puede condicionar la propuesta de inclusión y la decisión del equipo. Se refieren a personas que pese a la insistencia de los profesionales y al evidente beneficio de la propuesta, pueden negarse activamente a aceptarlo, o no se cuenta con recursos suficientes para su atención en el medio en que residen, o bien, se conoce la conveniencia de ofertar mejores recursos que los que disfrutan en la actualidad. La propuesta debe razonar adecuadamente la presencia de estos factores, de cara a abordarlos de forma conveniente

En este sentido, se han elaborado unos criterios de análisis que pueden ser un instrumento útil para la valoración inicial de cada caso, y que se reflejan en la siguiente tabla:

CRITERIOS ORIENTATIVOS Valorar la presencia o ausencia. En caso de presencia, valorar el grado de importancia del

criterio concreto en su funcionamiento personal y social de Leve: L Moderado: M Grave: G Si/No L/M/G

1 Carencia de recursos y de apoyos sociales y familiares que le imposibilitan mantener el tratamiento adecuado

2 Familias con cuidadoras /es mayores, incapaces de dar apoyo suficiente

3 Pacientes con escasos apoyos familiares o con apoyos inadecuados, o en los que la persona cuidadora soporta una elevada sobrecarga emocional, con graves repercusiones para su salud y para la convivencia con el /la paciente.

4 Personas sin familia, ya sea por carencia o por abandono 5 Pacientes que experimentan un fuerte sentimiento / vivencia de

soledad

6 Desestructuración familiar, que dificulta un buen pronóstico y un tratamiento adecuado (existencia de otros familiares con TMG, presencia de estilos de vida familiar de riesgo…)

7 Conviviente con familia multiproblemática, con cuidadores muy mayores con dependencia cruzada, riesgo de violencia personal y familiar, con continuado rechazo, con medidas de alejamiento



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8 Familia poco colaboradora /obstruccionista, que provoca rechazo a la orientación terapéutica y al tratamiento y contribuye a la no recuperación de la paciente o del paciente

9 Existencia de menores en el domicilio 10 Situación económica precaria, que agrava su enfermedad por no

poder contar con los recursos suficientes para una vida digna

11 Persona que presenta una clara incapacidad para administrarse, lo que le hace sufrir abusos por parte de otros (o le pone en grave riesgo de sufrirlos).

12 Personas con recursos económicos suficientes, pero con una importante falta de control (sea por incapacidad o por su sintomatología activa), y que mantiene conductas de vida de riesgo, para sí y para otras personas.

13 Personas cuyos ingresos son la única fuente de recursos económicos en la familia, con presiones al/la paciente

14 Personas que carecen de vivienda o vivienda en malas condiciones 15 Ubicación de la vivienda en contextos conflictivos para el paciente,

con entornos sociales que expresan rechazo y agresión.

16 Síndrome de Diógenes asociado a su enfermedad mental 17 Personas con psicopatología activa, cuya sintomatología puede

suponer un riesgo para familias y cuidadores.

18 Pacientes cuya conducta pueda suponer un riesgo para sí mismo, familia y la comunidad; personas que viven situaciones de maltrato o están en riesgo de producir o padecer maltrato psíquico y físico.

19 Personas que carecen de habilidades o tienen mucha dificultad para la autonomía personal y social.

20 Personas con grave riesgo de exclusión social debido a su patología 21 Presencia de factores clínicos tales como diagnostico de TMG,

sintomatología activa resistente, escasa o nula conciencia de enfermedad, escasa o nula adherencia al tratamiento, ingresos reiterados, y tendencia a alargar el tiempo de estancia en los ingresos hospitalarios, comorbilidad con adicciones

22 El paciente ha utilizado recursos del ámbito comunitario sin resultados satisfactorios

23 El paciente no utiliza los recursos comunitarios por incapacidad personal.

24 El equipo tiene dificultad para proponer un tratamiento que responda a las necesidades del paciente, lo que aconseja la propuesta de recurso residencial

25 Personas con sentencia de incapacitación Jurídica sin apoyo suficiente 26 Personas incorporadas en recursos sociales no adecuados a sus

necesidades.

27 Personas sin posibilidad de acceso a recursos normalizados por su enfermedad mental



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28 Falta reiterada de voluntariedad usuario y falta de colaboración familiar en el tratamiento.

29 Cronicidad y edad (a veces por la juventud que no hace fácil la propuesta del recurso residencial, a veces por su elevada edad)

30 Usuarios “invisibles” que “residen” en otras instituciones no sanitarias (penitenciario, residencias públicas y privadas, “sin techo”…) y que forman parte del núcleo de responsabilidad asistencial de nuestro área.

31 Concomitancia con adicciones. 4.- IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES ESPECÍFICAS Consideramos que conviene tener en cuenta de cara a la planificación conjunta con FAISEM de nuevos recursos y programas las siguientes consideraciones que afectan de forma importante a nuestra UGCSM.

La concentración de recursos residenciales de FAISEM en la zona de referencia del área, que ha provocado un notable incremento de usuarios /as TMG atendidos por los equipos del Área sin que ello haya repercutido en incremento de recursos humanos, a la vez que “dispara” el Nº de personas con TMG de nuestro Área, no siempre relacionado con el factor movilidad geográfica.

Se recomienda la redistribución geográfica de los recursos residenciales, y la dotación de plazas a nuestra área en función de la población solicitante, no residente.

La existencia de una evidente bolsa de marginalidad concentrada en especial en una de las zonas de referencia de uno de los quipos (SUR) que incrementa en personas con TMG la comorbilidad con consumo de tóxicos y a la vez dificulta el abordaje, lo que aconseja generar algún recurso residencial de baja exigencia, adaptado a la peculiar situación de estas personas, que faciliten su progresiva atención desde espacios sociales concebidos para ellos, y para responder a necesidades muy básicas.

De la constatación de esta necesidad reiteradamente expresada en el Área, se ha concluido la implementación de un programa nuevo con FAISEM, que se iniciará en breve y que pretende abordar este problema, en el ámbito geográfico referido.

Por otra parte, la concentración en la zona de referencia de algunos equipos de

recursos de “Tercera Edad” (de carácter privado y no siempre con un funcionamiento adecuado), que se van nutriendo de usuarios /as de SM del conjunto del área (e incluso procedentes de otras áreas) que terminan siendo atendidos por otros dispositivos comunitarios sin derivación del dispositivo de origen.

Ello aconseja reforzar los criterios de coordinación interna entre los diferentes dispositivos del área. Acuerdo en la CTMG realizada el día 9 de Agosto de 2007, según el cual la derivación a cualquier recurso



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residencial de personas con TMG se realizará con el conocimiento de la USMC referente y con el compromiso de seguimiento por parte del equipo derivante hasta que la adaptación de la persona al recurso residencial fuera la adecuada.

5.- EL PROGRAMA DE APOYO EN DOMICILIO DE FAISEM: Durante todo el año 2008, se trabajó de forma intensa para confirmar la idoneidad de las propuestas y mejorar los criterios de derivación a los programas de apoyo social, en especial para el programa residencial. A primeros de 2009, FAISEM ofertó disponibilidad para trabajar de forma específica con 30 personas en sus domicilios, como un subprograma del Programa Residencial, y que tiene como objetivo apoyar el mantenimiento de las personas en su propio domicilio, trabajando coordinadamente con SM en el desarrollo y fomento de su autonomía. Los profesionales de los equipos han desarrollado una intensa labor de identificación, organización y priorización de casos que de forma indiscutible, ha redundado en la mejor calidad asistencial. A finales del verano de 2008, se habían identificado un total de 124 personas susceptibles de ser atendidas en este programa, con diferentes niveles de intensidad y de priorización. Esta propuesta se ha convertido al finalizar el año 2009 en un programa en el que cada uno de los equipos comunitarios del Área cuenta con la posibilidad de atención de al menos, 10 usuarios y usuarias, atendidos en sus domicilios por un monitor/a de FAISEM, que trabaja de forma específica con cada equipo. Por otra parte, en el polígono Sur, se ha desarrollado un programa complementario destinado a personas con dificultades especiales ligadas al riesgo de exclusión y

marginalidad, en coordinación con el Comisionado para el Polígono Sur, FAISEM, y la USMC Sur. Al finalizar el año 2009, estaban siendo atendidas en torno a 70 usuarios y usuarias de los diferentes equipos en sus domicilios. Para apoyar la puesta en marcha de este subprograma, se han desarrollado los documentos de apoyo correspondientes, para homogeneizar la intervención según detección de necesidades individuales.

5.1.- Definición de los objetivos generales del programa de ID a través del apoyo de FAISEM Minimizar o prevenir episodios agudos de la enfermedad a través de apoyo y

supervisión cercana que ayude al cumplimiento del programa terapéutico.



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Mejorar la calidad de vida de personas vulnerables y apoyar su mantenimiento. Aumentar la habilidad de las personas incluidas en el programa para vivir

independientemente en su comunidad. Ayudar el adecuado funcionamiento en su rol social como adulto, ya sea en la

familia, en el trabajo, en el ocio. Disminuir la carga en familiares o personas cuidadoras, proporcionándoles

apoyo, información y capacidad de afrontamiento a través de la enseñanza de nuevas habilidades.

Minimizar el impacto de la soledad en personas sin red social ni familiar. Colaborar en la reducción del estigma contribuyendo a la integración social

normalizada. 5.2.- Objetivos específicos y apoyo desde los servicios sanitarios: La Intervención en domicilio de los profesionales sanitarios es una de las tareas irrenunciables a desarrollar desde una perspectiva de trabajo comunitario e incorporando las evidencia de las estrategias de intervención psicosocial. La existencia de los programas sociales de Ayuda Domiciliaria, y el desarrollo de los programas específicos de FAISEM son un complemento a la labor de los profesionales sanitarios, pero no sustituyen la necesaria labor de los diferentes equipos comunitarios a través de su enfermería y trabajadores sociales, y del conjunto de los equipos especializados (HDSM, URSM y CTSM) Los objetivos de la intervención en domicilio en el caso de personas con TMG, se relacionan a continuación, referidos a cada una de las esferas de influencia:

En relación con los usuarios

Lograr una adherencia suficiente para la continuidad del tratamiento en usuarios con asistencia irregular o inasistentes a los servicios de salud mental.

Mantener, en lo posible en su domicilio a los pacientes que poseen capacidad suficiente para desenvolverse con apoyo.

Conseguir la estabilidad sintomatológica Lograr un Mejora en el funcionamiento social e Integración en la

red social Facilitar la Cobertura de necesidades cotidianas y la mejora en su

calidad de vida

En relación con el medio familiar

Lograr su colaboración en el proceso terapéutico. Mejora en las relaciones de convivencia y corresponsabilidad en

las tareas de la vida cotidiana. Incrementar su capacidad de manejo en los conflictos y ofrecer

apoyo. Reforzar el conocimiento y utilización adecuada de recursos

sanitarios y sociales Mejora en su calidad de vida

En relación con la red de salud mental

Favorecer la utilización adecuada de los dispositivos Ofrecer apoyo y seguimiento en la adherencia al equipo Facilitación de su relación con AP si es necesario



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En relación con la red de apoyo social

Utilización adecuada de la red Incrementar la capacidad de manejo y de apoyo de los

profesionales de la red, y servir de apoyo a los mismos. Lograr su implicación en la cobertura de necesidades básicas de

nuestros usuarios. Apoyo a los profesionales de la red residencial, tanto en los

aspectos generales del programa como en los que se derivan de la atención concreta a los usuarios compartidos.

5.3.- Elaboración de cuestionario para al planificación conjunta de la intervención en domicilio entre FAISEM y las USMC Usuario/a____________________________________________USMC__________________________Fecha Inicio____/___/____

Profesional(es) del Equipo Referente(s) _____________________________________________________________________

AREAS; FUNCIONES Y TAREASPARA LAS QUE NECESITAAYUDA

PREVISIONES DE FRECUENCIA DE LA INTERVENCION

No

nece

sita < de 1 vez

semana1 ó 2 veces

semana3 ó 4 veces

semanaTodos los

díasmañ tarde mañ tarde mañ tarde mañ tarde

Para Higiene y cuidado personalPara Realizar las Tareas casaPara Hacer la Compra y GestionesPara realizar Alimentación adecuadaPara la Planificación y Manejo de DineroPara Utilizar el TransportePara la Conservación y reparación de la casaPara la Intermediación con comunidadPara la Relación con grupo de convivenciaPara Apoyo a su rol de padres / madres Para la Toma adecuada de MedicaciónPara el cumplimiento de su PITPara el Cuidado general de su saludPara el Cuidado de enfermedades somáticasPara favorecer sus Relaciones socialesPara favorecer Estructuración ocupacionalOtras 6. CONCLUSIONES ACERCA DEL TRABAJO EN LA ESFERA RESIDENCIAL Y DOMICILIARIA: Por último, en relación a la situación del programa residencial en el Área, se han clarificado algunas de las situaciones que veníamos arrastrando desde el inicio de la creación de la red de pisos y de CH, la mayor parte de ellos ubicados en el Área de Virgen del Rocío, y que en los años 90 se abrieron con usuarios y usuarias procedentes del Hospital Psiquiátrico de Miraflores, como uno de los programas de apoyo al cierre del mismo. Del estudio realizado, ha quedado evidenciado que la carga asistencial del área se ha visto considerablemente incrementada con la atención a personas procedentes del conjunto de la provincia, con grandes necesidades de apoyo social y en muchos casos, con una importante gravedad clínica que requiere el consumo de recursos de tercer



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nivel, lo que no solo no ha repercutido en un ajuste proporcional de los recursos humanos y materiales adecuados, sino que además, ha generado una idea errónea de que el área de Virgen del Rocío, tenía ocupada más plazas de las que le correspondían. Solo en este año 2008 se ha empezado a corregir este importante desequilibrio con una oferta de recursos proporcional al número de población a atender, a la par que se han ido introduciendo criterios más racionales de incorporación a los recursos residenciales. Así, a fecha de hoy, podemos decir que la lista de espera para recurso residencial es razonablemente aceptable, y que el proceso de incorporación de personas afectadas por TMG de nuestra Área se viene produciendo a un ritmo claramente mejorado en relación a todos los años anteriores. Se ha conseguido avanzar en la identificación, apoyo y respuesta coordinada ante casos en los que la carencia de una alternativa residencial hacía inviable, imposible o ineficaz la intervención sanitaria. Destacamos que la crisis económica que afecta al conjunto del Programa Residencial, como no podía ser menos, ha afectado de forma considerable esta área, con el enlentecimiento de creación de nuevos recursos, y con el consiguiente estancamiento de personas hospitalizadas que no pueden salir por carecer de recursos. La Ley de la Autonomía y atención a personas en situación de Dependencia, también ha tenido contradictoriamente, una repercusión negativa en el Programa de Ayuda Domiciliaria que desarrolla FAISEM, que ha demostrado ser el mejor instrumento para ayudar a las personas a vivir en sus domicilios, y que por dificultades derivadas de la financiación de los programas, se está viendo mermado considerablemente. Sigue siendo necesaria la planificación conjunta de recursos a tenor de las nuevas necesidades que se vienen detectando:

Una población muy joven, con dificultades para integrase en los recursos actuales Personas con diagnóstico de TLP, con necesidades residenciales diferentes Personas con alto nivel de deterioro, que requieren entornos residenciales más

asistidos Personas con consumo problemático de tóxicos Mujeres con hijos/hijas menores, víctimas de malos tratos, que no tienen cabida en

los centros habituales Personas de diferentes edades y diagnósticos con problemas judiciales, algunos con

cumplimento de medidas de seguridad y atendidas en recursos sanitarios



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ANEXO 3.- ATENCION PRIMARIA EN EL PROCESO DE TRASTORNO MENTAL GRAVE



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1.- ATENCION URGENTE A PERSONAS CON TMG DESDE AP: 1.1.- UNIDAD DE ATENCIÓN AL USUARIO DE AP (UAU) El personal de la UAU debe tener formación básica para la recepción de estas personas, asegurar una atención personalizada, inmediata y contenedora, dejando constancia escrita de la intervención según procedimiento estandarizado. Para ello se editara material informativo específico

1.1.2.-SERVICIO DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS DE HOSPITAL (SCCU-H)

Se establece la derivación inmediata, para valoración, a la Enfermera de clasificación / Médico coordinador EPES, que realizarán la Valoración de Gravedad:

Detección de presencia de alucinaciones, ideas delirantes, ansiedad, agitación, agresividad, impulsividad, oposicionismo e ideación y tentativa suicidas.

Siempre que ello sea posible, se procurará contrastar la información, manteniendo una actitud cercana, respetuosa, contenedora, que transmita serenidad y seguridad al paciente.

En caso de que la persona tenga contención física, garantizar que se apliquen y revisen los criterios del protocolo.

Para esta Valoración inicial, se utilizarán los criterios de la CIE-10 y se comprobará:

1. la aparición o exacerbación de síntomas característicos de los distintos problemas incluidos en el TMG, como son

la presencia de agitación, agresividad, impulsividad,

oposicionismo, riesgo suicida conducta desorganizada.

2. la existencia de indicios que señalen una evolución posible de dicha

sintomatología, como son: Factores del entorno que pudieran haber determinado el agravamiento. Antecedentes previos de episodios similares. Grado de conciencia de enfermedad y estrategias del paciente frente a la

situación.

3. si ha seguido o está siguiendo algún tipo de tratamiento, especialmente farmacológico, hay que valorar la adherencia, la presencia de interacciones y efectos secundarios.

4. La situación somática del paciente: Confirmar el diagnóstico clínico, permitiendo el diagnostico diferencial con

procesos orgánicos. Controlar riesgos somáticos en las intervenciones. Controlar patología somática asociada.



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En la atención Urgente, el FEA del servicio donde se esté atendiendo a la persona, utilizará la Interconsulta Telefónica con la USMC de referencia, cuando surjan dudas acerca de las decisiones a tomar respecto de la pauta de tratamiento, especialmente farmacológico, o la derivación del paciente al nivel especializado o a su domicilio.

A partir de las 15h, y en sábados y festivos la consulta se dirigirá al Psiquiatra de guardia del Hospital de referencia.

La Intervención Farmacológica se realizará según las pautas que se establece en la aplicación de la intervención farmacológica de la fase aguda de este Proceso.

El Médico de Familia /Médico de DCCU-AP /Médico EPES /Médico de SCCU-H realizarán la indicación de Contención física cuando la situación entrañe grave riesgo para el propio paciente, allegados y profesionales y las intervenciones psicológicas y farmacológicas disponibles no fuesen suficientes para un adecuado manejo del paciente.

Se realizará según protocolo específico señalado en el PTMG, contemplando en todo caso que:

La medida será dirigida siempre por FEA. Se requerirá la colaboración de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, así

como de los Servicios de Seguridad de los centros sanitarios en la medida en que sea preciso el ejercicio de la fuerza física.

Se procurará separar al paciente de estímulos que puedan potenciar su agresividad y/o instrumentos que pueda utilizar y que entrañen un riesgo para sí o su entorno.

Se explicará al paciente el sentido de la medida y su provisionalidad. Se utilizarán instrumentos de contención homologados y en condiciones de

seguridad. Se realizará una revisión periódica de la medida de contención, retirándose tras la

desaparición de los motivos que la indicaron.

El Médico de Familia /Médico de DCCU-AP /Médico EPES /Médico de SCCU-H realizarán la indicación de Derivación-traslado, y ésta se realizará

1. con carácter inmediato si tras las intervenciones anteriores persiste el riesgo de auto o heteroagresión no hay garantías de seguir de tratamiento hasta la consulta programada, bien tras interconsulta al nivel especializado.

(hay que realizar el registro de las actuaciones a realizar durante el traslado: tratamiento farmacológico y de contención).

2. con carácter programado si la situación de urgencia se resuelve permitiendo seguir el tratamiento hasta la cita programada o tras interconsulta al nivel especializado.



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Todos los pacientes que requieran derivación traslado deben tener un informe clínico con la valoración realizada, las pautas de tratamiento y las intervenciones en coordinación con los dispositivos de Salud Mental. En todos los casos se realizará de acuerdo con la Resolución del SAS sobre Urgencias y Traslados

El Médico y la Enfermera de SCCU-H pautarán la sistemática de Observación clínica adecuada cuando el paciente necesita intervenciones que requieran seguimiento con previsión de resolución sin necesidad de ingreso hospitalario. Cuando se decida la Hospitalización en UHSM, se procederá al traslado del paciente, adoptando las medidas de seguridad necesarias para evitar las posibilidades de auto o heteroagresión.

En caso de que haya sido atendido por Psiquiatra /Psicólogo Clínico, el informe contendrá la evaluación, la exploración y el tratamiento indicado y generado a lo largo de la atención a la urgencia.

En los casos de ingresos programados desde los dispositivos de Salud Mental, si así se ha acordado, se harán directamente en la UHSM sin el paso previo por el SCCU-H.

En todo caso se cuidará que el traslado respete el derecho a la intimidad.

2.- IDENTIFICACION DE PERSONAS CON TMG DESDE AP

MEDICO /A DE FAMILIA: Realizará la Exploración clínica y funcional teniendo en cuenta los aspectos incluidos en la definición de trastorno mental grave:

Diagnóstico clínico, siguiendo criterios de la CIE-10 Evaluación funcional, que contemple:

Dificultades y problemas en áreas como la vida cotidiana, la educación y/o el empleo y las relaciones sociales.

Valoración subjetiva y estrategias de manejo desarrolladas por el paciente. Evaluación de la familia y el medio próximo. Tiempo de evolución e intervenciones previas.

Se contrastará la información con el paciente y los familiares, preferiblemente en presencia del paciente, y se registrará la fuente de información tanto en la historia clínica como en los informes clínicos.

ENFERMERA/O AP: Exploración funcional y familiar mediante la valoración enfermera, haciendo hincapié en la capacidad para el autocuidado y en la detección de necesidades no cubiertas del paciente, así como la capacidad de cuidados del medio familiar. Se utilizaran instrumentos estandarizados y taxonomía NANDA

MÉDICO/A DE FAMILIA/ENFERMERA/O Y TRABAJADOR /A SOCIAL AP



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Se procurará que entre los tres profesionales se realicen las exploraciones necesarias para la Identificación. La exploración incluye a familiares con mayor mas significación para el paciente, y el objetivo es llegar a un diagnóstico de presunción y una previsión de evolución que llevará o no a identificar al paciente como portador de TMG. En caso de Identificación, se procederá como sigue:

PRIMERO: Informando al paciente y familiares, aportando unos contenidos mínimos acerca del tipo de manifestaciones clínicas, de la necesidad de evaluación completa en la USMC, procurando desdramatizar y rebatir temores estigmatizantes.

El paciente será informado de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, informando también a su representante legal en caso de incapacidad jurídica, y en caso necesario, a las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho

SEGUNDO: adoptando la decisión clínica según las siguientes opciones:

OPCION 1.- Derivación a la USMC

Pacientes en los que se ha identificado el TMG cuya situación permite la derivación de manera programada a la USMC, en un plazo no superior a una semana. Se realizará siempre contacto telefónico con el referente de la USMC y se procederá según acuerdo entre dispositivos.

OPCION 2.- Derivación al hospital

Se llevará a cabo, cuando se prevea la necesidad de valoración especializada con carácter de urgencia por la gravedad de la sintomatología, el riesgos de auto y/o heteroagresión, y /o las dificultades de manejo.

Se realizará siempre esta derivación tras consulta con la USMC, salvo imposibilidad horaria. En cualquier caso, se realizará contacto telefónico, y se seguirá en procedimiento establecido para la atención urgente.

En cualquiera de las OPCIONES, hay que realizar un informe completo que recoja los datos de la exploración clínica, familiar, funcional y social, que se tendrá que estar a disposición del USMC.

3.- SEGUIMIENTO DE PERSONAS CON TMG EN ATENCIÓN PRIMARIA Médico de Familia /Enfermera /T. Social, a través de entrevistas programadas o no programadas con las personas con TMG que están siendo atendidas por los dispositivos de AP, 1. evaluarán la situación clínica del paciente con especial atención a la detección y en

su caso atención a situaciones de desestabilización.



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2. supervisarán el cumplimiento del PIT correspondiente a la A. Primaria a. tratamiento farmacológico

i. aseguramiento del suministro de medicación ii. administración y seguimiento de las indicaciones

iii. control de efectos secundarios) b. supervisión de su salud física.

3. Podrán identificar factores desencadenantes, protectores o de riesgo de crisis 4. Podrán supervisar la adecuación del PIT con los recursos disponibles de AP. En caso necesario, coordinarán con la USMC correspondiente las actuaciones necesarias, y siempre cumplimentarán los registros de la evaluación establecidos.



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ANEXO 4.- PROTOCOLIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL PARA PERSONAS CON DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD INCLUIDOS EN EL PROCESO



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1.- TP NCLUIDOS EN PTMG

F 60.0 Paranoide (abordado con programa similar a psicosis) F 60.1 Esquizoide (abordado con programa similar a psicosis) F 60.3 Emocionalmente inestable (programa específico)

2.- CRITERIOS DE AYUDA PARA EL DIAGNÓSTICO: La presencia de 5 o más de estos criterios puede indicar la existencia de TLP

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario 2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado

por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación 3. Alteración de la identidad: auto-imagen o sentido de sí mismo acusada y

persistentemente inestable 4. Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas

para sí mimo (Ej..: gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida..)

5. Comportamientos intensos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación

6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ej.: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y raras veces unos días)

7. Sentimientos crónicos de vacío 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej.:

muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)

9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

3.- INDICACIONES PARA AP 3.1.- Criterios para la identificación: Se trabajará con los MAP y Enfermeros de AP el mayor conocimiento de la sintomatología característica de los TLP, para su posible detección temprana y la intervención según acuerdos. Se establecerán los criterios de derivación de las patologías más resistentes, entre ellas los diagnósticos incluidos en el PTMG.



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Como norma general, se procederá a la derivación hacia la USMC cuando tras un periodo de trabajo desde AP, de realización de interconsulta con la USMC

la situación es persistente se considera lo suficientemente grave como para requerir intervención

más intensiva cuando el comportamiento de la persona influye de forma importante,

persistente, continuada y con grave riesgo de desestructuración personal y familiar

3.2.- Ayuda para la decisión clínica: A modo de guía se le podrán aportar algunas pautas para identificar de forma específica la presencia o no y el grado de consistencia de algunos de estos rasgos, considerados como identificativos de pensamientos, sentimientos y comportamientos de personas con TLP

Se detecta que el/la paciente oscila entre ver a las personas como maravillosas o terribles

Le resulta difícil recordar algo negativo sobre una persona cuando la convierte en héroe, o por el contrario no encuentra nada bueno en ella cuando la ha convertido en su enemiga. Idealiza o desvaloriza a la gente que le rodea de forma alternativa

O los demás están completamente a favor o completamente en contra. La vida es horrible o maravillosa O es una persona inútil o la mejor del mundo Según con quien hable, tiene una opinión u otra acerca de las mismas cosas Recuerda las cosas de forma completamente diferente al resto, o

simplemente no las recuerda Se cree responsable de las cosas de otros, o los otros son responsables de sus

cosas. O no rectifica sus errores, o considera que todo lo hace mal Basa sus creencias en sus sentimientos y no es consciente de las

consecuencias de sus actos en los demás Se siente abandonad/a ante la mínima provocación. Tiene estados de ánimo extremos que varían muy rápido (en minutos u

horas ), y tiene dificultad en controlar sus emociones. Siente emociones tan intensamente que no es capaz de considerar las

necesidades de los demás antes que las propias Se siente desconfiado/a, sospecha de los demás, se siente vacío/a, como no si

fuera otra persona



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Se siente ignorado/a cuando no es el centro de atención y expresa su enfado de forma inapropiada (exageración, descontrol, o tiene dificultad para contenerse en situaciones sociales de baja intensidad).

Siente que nunca puede tener suficiente cariño, afecto o atención, y con frecuencia se siente distanciado/a, irreal o fuera de todo.

Tener dificultad EN EL RESPETO DE los límites personales de otros y en los propios límites personales Actuar impulsivamente (gastar demasiado, hurtos en tiendas, involucrarse en sexo peligroso, peleas, ludopatía, abuso de alcohol o drogas, conducción temeraria, comer de forma desordenada, etc.)

Mutilarse (por ejemplo cortarse o quemarse la piel a propósito) Amenazar con suicidarse Aventurarse en relaciones basadas en fantasías idealizadas. Cambios continuos de pautas. Actuar de forma impredecible. Tener terror, iras impredecibles que no tienen sentido, o tener problema para

mostrar enfado. Abusar físicamente de otros, como dar bofetadas, pegar y arañar

Alternar entre querer estar cerca de alguien y luego querer distanciarse: Echar a gente fuera de su vida por asuntos triviales

Actuar de manera competente y controlada en algunas situaciones y extremadamente fuera de control en otras.

Abusar verbalmente de los demás, criticándolos y culpándolos pudiendo llegar a ser crueles.

Ser verbalmente abusivo/a con gente que conoce muy bien, mientras que se muestra encantador/a ante otra personas..

Decir o hacer algo inapropiado para reclamar el foco de atención cuando se siente ignorado.

Acusar a otros/as de hacer cosa que no hacen, de tener sentimientos que no sienten, o creer cosas que no creen (Denuncias, quejas…)

4.- NIVEL DE INTERVENCION EN USMC A partir de una puesta en común de la información de los diferentes miembros del equipo (procedente de las diferentes valoraciones, entrevistas y de la observación directa), se realiza, de forma conjunta una valoración consensuada de las posibilidades de tratabilidad y se diseña el plan de tratamiento, que a su vez, debe contener, según recomendaciones de eficacia: 1. Modalidad de terapia

a. Individual b. Grupal



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c. familiar 2. Frecuencia de las sesiones

3. Definición del Itinerario Terapéutico

a. En la propia USMC b. Con la colaboración de URA/HD/CT, atendiendo a las posibilidades

de tratabilidad con los recursos de la USMC c. Papel de la UHSM, especialmente en el caso de utilización

inadecuada del ingreso 4. Actualización contrato terapéutico

Esta propuesta se debe trabajar con paciente y familiares en el número de sesiones que requiera cada caso, hasta lograr una comprensión suficiente y un compromiso terapéutico con el programa. La USMC atendiendo a las particularidades que presentan los pacientes con TLP, ha de organizar los espacios asistenciales necesarios (reserva de agenda) para atender la demanda espontánea o sin cita previa que pudiera generarse. La propuesta de derivación a CTSM, HDSM y/o URSM, estará directamente relacionada con las necesidades de intensidad, continuidad, control y duración del tratamiento y las posibilidades de las USMC de ofertar el tratamiento adecuado. Esta derivación podrá hacerse para tratamiento complementario al de la USMC (por ejemplo, el tratamiento grupal en un dispositivo y el individual en otro), o para tratamiento integral por el dispositivo del que se trate. En todos los casos, la derivación ha de realizarse a través de la CTMG, y el Plan de tratamiento Individualizado deberá ser consensuado entre los diferentes dispositivos implicados. Esta propuesta se trabaja con paciente y familiares en el número de sesiones que requiera cada caso, hasta lograr una comprensión suficiente y un compromiso terapéutico con el programa. Lo recomendable es que sea la USMC la responsable del diseño y de su ejecución, aunque como ya se ha señalado en otros apartados, en los casos en los que la adherencia se ha conseguido con otro dispositivo, desde este se realizará el diseño del PIT, incluida la estrategia de enganche del usuario con su equipo de referencia ambulatoria.

La derivación hacia un dispositivo específico se realizará teniendo en cuenta los criterios que se describen más adelante.



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5.- Propuesta para programas de de día (ya sea URSM, HDSM o CTSM)

Como elementos comunes, es importante señalar que no se contempla el ingreso urgente en estos dispositivos, dado que se trata de un trastorno crónico que va a ser abordado desde un modelo de intervención que no está dirigido a la contención inmediata de síntomas muy graves.

Las recomendaciones (adaptadas a nuestra situación) sobre las que existe un elevado consenso profesional1 se relacionan con las siguientes:

El régimen de hospitalización parcial es el más adecuado para el

tratamiento intensivo de los /las pacientes con TLP. Las modalidades de tratamiento psicoterapéutico de enfoque psicodinámico

y el dialéctico-conductual son las mejor evaluadas como eficaces en este trastorno.

El período de tratamiento aconsejable en este nivel oscila entre los 12 y los 18 meses, con una frecuencia de visitas de una a dos por semana.

En el Área se diseñará un programa especial de duración definida para este programa, para que los /las pacientes diagnosticados /as con TLP (cuya indicación que se ajuste a los criterios de inclusión de tratamiento intensivo) puedan incorporarse al mismo.

En estos casos debe definirse de nuevo el PIT del paciente con TLP de forma coordinada y consensuada con el ESM y delimitar la función de los profesionales que intervengan en el abordaje global (asistencia a la familia, coordinación con los equipos de soporte comunitario y sanitario, etc.).

El programa específico de rehabilitación comunitaria incorporará las actuaciones necesarias para garantizar continuidad comunitaria tras la finalización del programa.

Es preciso estudiar con FAISEM la intervención conjunta en los casos en que el deterioro de las relaciones familiares sea muy importante, con desajustes sociales graves, y con necesidad de disponer de pisos supervisados con apoyo específico.

La rehabilitación del trastorno límite de la personalidad debe incluir la reinserción ocupacional y laboral, mejorar la formación profesional y promover incorporaciones progresivas y supervisadas en beneficio del precario funcionamiento social de algunas personas afectadas de TLP.

Serán candidatos /as potenciales aquellos /as que no mejoran o no consiguen vincularse a un programa específico ambulatorio



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a) Los objetivos a conseguir en estos programas serían, de forma general:

Establecimiento de una alianza terapéutica. Mejorar o mantener la motivación para seguir vinculados /as al

programa. Reducción de los síntomas, sobre todo ansiedad y depresión. Reducción del acting-out, sobre todo intentos de suicidio y

autoagresiones. Prevención de la dependencia de hospitalizaciones prolongadas. Motivación para seguir en psicoterapia Consolidación de la mejoría clínica. Mejora del funcionamiento interpersonal y social. Desarrollo de planes de rehabilitación laboral, prelaboral y formación o

reanudación de los estudios.

b) Criterios que deben garantizarse en un programa específico de atención al TLP (desde los servicios especializados con programa de día –URA /HD y CT)

Plan de atención individualizado con objetivos terapéuticos concretos y temporalizados.

Duración máxima de 18 meses. En caso de necesidad de ampliación, será necesaria sesión clínica entre los dispositivos implicados.

Asignación de un terapeuta responsable (FEA Psiquiatría /Psicología Clínica).

1 sesión individual semanal. 1 sesión grupal semanal. 1 sesión familiar al mes (En aquellos casos en los que exista familia

referente). Incorporar a cuidadores /as profesionales cuando sea el caso. 1 sesión de evaluación sociofamiliar al inicio del tratamiento y cada 6

meses. Sistema de atención preferente a las situaciones de crisis o a las visitas

espontáneas o no programadas. Mecanismos para garantizar la adherencia del /la paciente al programa.

Con vistas a organizar sin duplicidades su atención, se asume que las personas con TP susceptibles de incorporación en programas de día específicos desarrollados por el Tercer Nivel deberán ser derivadas según criterios operativos establecidos en el Área, con carácter orientativo y con el objetivo de facilitar la indicación clínica.



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Como norma general, en personas que necesiten un amplio contexto de contención ambiental y una alta disponibilidad horaria, unidos a los criterios anteriormente señalados, se remitirán preferentemente a la CTSM. En el caso de personas jóvenes, con poco tiempo de evolución del trastorno, con buen apoyo familiar y con buena predisposición al tratamiento se trabajará preferentemente desde el HDSM. En ambos casos, se puede contemplar la participación de la URSM ya sea de forma simultánea o sucesiva, como elemento de profundización del proceso de derivación final a su USMC. Por otra parte, cuando se trate de personas adheridas a la USMC, con necesidad de abordaje rehabilitador más intenso /específico del aportado desde el equipo comunitario, y con perspectivas de rehabilitación laboral a corto /medio plazo, se derivarán preferentemente a la URSM.

6.- Propuesta de Hospitalización completa:

Por regla general, la hospitalización se produce de forma urgente y los criterios principales de ingreso son el desbordamiento familiar, el riesgo de conductas auto y/o heteroagresivas, conductas disruptivas gravemente distorsionantes en las salas de urgencias, conflictos en los que interviene la policía y el miedo a la responsabilidad profesional cuando pese a saber que el ingreso puede ser contraproducente e innecesario, el profesional no tiene suficientes mecanismos / recursos de apoyo para una respuesta diferente. Estas situaciones refuerzan comportamientos contraproducentes: aprendizaje del mecanismo “rápido” de ingreso, incremento de las amenazas de agresión, reiteración de las altas voluntarias, coacción a familiares y profesionales, hospitalismo, mimetizacion de síntomas para justificar la permanencia en las instituciones, a la vez que producen una alteración grave de la dinámica de la unidad y además, suele reforzarse la situación de evitación de responsabilidad legal, familiar, laboral...etc.

Esta inadecuada utilización de la hospitalización ha hecho que se pusiese en tela de juicio la idoneidad de este recurso dentro del arsenal terapéutico de los TP, aunque programas terapéuticos hospitalarios especializados como el de Bateman y Fonagy han demostrado su eficacia y rentabilidad.

Cuando la persona con TP ingresa de forma programada en una Unidad de Hospitalización y/o en una Comunidad Terapéutica, formando parte del



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circuito asistencial de apoyo a los programas ambulatorios, se objetivan indudables ventajas, que según cada caso, permite el refuerzo del programa en desarrollo, y /o el inicio de un Plan terapéutico integral. En ningún caso estas ventajas se pueden generalizar a los ingresos”compulsivos” de personas TP sin continuidad de tratamiento, por lo que debemos diferenciar muy bien los programas.

Se asume que la hospitalización programada puede aportar los siguientes beneficios:

1. Interrumpe la dinámica de convivencia perversa. 2. Obliga a un mayor compromiso del paciente y familia. 3. Facilita la intervención familiar sin la interacción del paciente y

viceversa. 4. Permite una mayor y más completa evaluación. 5. Facilita la identificación con otros pacientes TP. 6. Facilita la conciencia operativa de trastorno en el paciente. 7. Acelera alianza con el grupo de pacientes y el equipo terapéutico. 8. Facilita la elaboración de un plan terapéutico. 9. Permite asegurar cumplimiento psicofarmacológico y objetivar eficacia. 10. Control del consumo de tóxicos. 11. Estructuración de jornada con normalización de horarios de sueño y

comida. 12. Permite mayor confrontación por disponer de mayor contención y

apoyo. 13. Manejo de crisis in situ.

6.1.- Unidades Hospitalarias de Salud Mental:

Criterio 1.- Hospitalización breve: Dado la utilización que hacen de este recurso, ya señalado anteriormente, la hospitalización debe ser lo más breve posible, y el tratamiento debe ser concentrado en lograr un alta segura y en disminuir la necesidad de repetir la hospitalización. Suponiendo que la evolución del paciente plantee riesgos para su integridad o para la de los demás, debe considerarse una hospitalización breve, entre una y dos semanas. Criterio 2.- Indicaciones de ingreso: Respetar al máximo las indicaciones de ingreso y funcionar como una red cohesionada y cooperativa, evitando dobles mensajes y desvalorizaciones de la intervención del profesional /dispositivo del que procede la persona. Siempre se deben plantear las diferencias de criterios en espacios profesionales.



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Se asumen como criterios consensuados para el ingreso en UHSM los siguientes:

1. La existencia de un inminente peligro para terceros; 2. Pérdida de control de impulsos suicidas o intentos de suicidio graves; 3. Episodios psicóticos transitorios asociados a la pérdida de control de

impulsos o pérdida de noción de la realidad; 4. Síntomas lo suficientemente graves como para interferir en el

funcionamiento laboral o familiar que no responden al tratamiento ambulatorio ni a la hospitalización parcial No respuesta al tratamiento ambulatorio;

5. Presencia de una conducta impulsiva de riesgo; 6. Deterioro grave del proceso clínico; 7. Presencia de una comorbilidad compleja; 8. Necesidad de evaluación clínica más profunda de cara al tipo de

tratamiento

Criterio 3.- Atención en crisis: El paciente con TLP, en la fase más aguda, presenta continuas reagudizaciones sintomáticas, por lo que se hace necesaria una intervención flexible pero rápida en el tiempo. Tal como se señalaba en el apartado referido a AP, son personas demandantes de los servicios de urgencias, y es muy importante que estas intervenciones no queden desligadas del proceso general del plan de tratamiento, en especial cuando se trate de pacientes ya conocidos por la red de salud mental. Para ello, es imprescindible la identificación por los diferentes dispositivos y procurar que los /las profesionales tengan el conocimiento suficiente del plan de intervención mínimo en estas situaciones. En el caso de pacientes vinculados a un recurso concreto (Hospital de Día, CT incluidas las que se producen en una fase posterior al alta), la crisis deberá ser atendida con la participación del dispositivo de que se trate con el fin de garantizar la continuidad asistencial. Las pautas de respuesta ante las crisis, debe ser una de las recomendaciones específicas para este trastorno en el PIT correspondiente.

En el caso de pacientes no conocidos /as, será necesario que la intervención en urgencias no sea una acción puntual y aislada sino que se aproveche para orientar el caso hacia las estructuras asistenciales que se consideren más adecuadas, básicamente a los centros de salud mental.



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Criterio 4: Coordinación entre los dispositivos intervinientes y el apoyo al periodo de hospitalización:

Es conveniente que desde las USMC se identifiquen de forma precisa

pacientes y situaciones previsibles que conduzcan al paciente y/o su familia a demandar ingresos innecesarios y que esta información se aporte a los diferentes Psiquiatras de Guardia. • Establecer respuestas adecuadas, incluida la hospitalización cuando

el Facultativo no ve otra alternativa aunque esté indicada otra cosa en el plan

• Establecer consignas claras para el día de después, así como el tipo de “estancia” adecuada, evitando la vivencia del paciente de beneficios de privilegio y/o refuerzo de posibles hospitalismos (el mas importante el mensaje de “castigo” )

Especialmente importante es romper el círculo vicioso de demandar ingreso urgente e inmediato y solicitar el alta voluntaria a los pocos días. • Se recomienda en muchos programas de trabajo con TP, que la

solicitud de alta voluntaria al suponer una trasgresión grave del acuerdo terapéutico (que debe formar parte del PIT del paciente), implica que la persona no puede reingresar durante un periodo determinado en la unidad.

• Evidentemente esta es una práctica que hay que manejar con prudencia, y solo en el caso de acuerdo entre dispositivos y en el caso de personas con apoyo, pues el paso al acto de estas personas es a veces impredecible.

Los profesionales de las Unidades de Hospitalización procurarán la trasmisión de información y de pautas de forma coordinada con el resto de los dispositivos donde recibe tratamiento el paciente, y procurar no reforzar la sensación de “carga asistencial” que muchas de estas personas, de forma inevitable, a veces producen en los profesionales y de la que en numerosas ocasiones hacen gala.

En la Unidad de Hospitalización se puede, por otra parte, conseguir un apoyo importante al desarrollo del programa, contribuyendo a desactivar situaciones agudas de sintomatología aparatosa y grave, las conductas autodestructivas y a controlar síntomas logrando la estabilización clínica y con ello, que el paciente acepte y se adhiera a las terapias propuestas.

Por otra parte, la hospitalización da seguridad a pacientes y familiares ya que saben que cuando es necesario, la hospitalización es una opción a su alcance. Ello permite trabajar la progresiva modificación de la



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modalidad de ingreso, hacia situaciones menos extremas y a ingresos programados, o al menos, consentidos por el paciente.

6.2.- Hospitalización Completa en la CTSM:

Criterio 1.- Tipo de Hospitalización: Siempre será un ingreso programado y con consentimiento suficiente por parte del usuario (y su familia en caso necesario) Criterio 2: Idoneidad del ingreso: Al no ser la CTSM un dispositivo específico para tratamiento de TP, la entrada de estas personas se pondrá en relación con la situación de complejidad grupal del dispositivo en el momento concreto, la existencia de situaciones de contraindicación asistencial (situación del equipo, carga laboral excesiva por la presencia de procesos somáticos asociados, elevado número de personas con TP…). Desde esta perspectiva, se elaborará una Lista de Espera específica, que se mantendrá activa para incorporar a la persona indicada cuando la situación lo permita. En cualquiera de los casos, la CTSM se propondrá a las personas con diagnóstico de TP incluido en Proceso de TMG. Criterio 3: Indicaciones para la propuesta de ingreso:

1. Diagnóstico TMG según proceso 2. Persistencia de los intentos de suicidio o de autodestrucción; 3. No adherencia al tratamiento ambulatorio o a la hospitalización parcial; 4. Comorbilidad del eje I refractaria al tratamiento, con potencial de

amenaza para la vida; 5. Presencia de T del humor y de la alimentación; 6. Estados de descontrol, falta de respuestas a tratamientos ambulatorios o

de hospitalización parcial junto con la existencia de síntomas de severidad suficiente para interferir en el funcionamiento y el trabajo o la vida familiar

7. Riesgo continuado de conductas agresivas hacia los demás; 8. Reingresos frecuentes y evidencia objetivada de la aparición/

agravamiento de síntomas de severidad suficiente para interferir en el funcionamiento y el trabajo o la vida familiar ;



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9. El Abuso comórbido de sustancias no serán criterio de exclusión cuando dicha situación pueda ser abordadas desde los programas y recursos disponibles, con el apoyo de la red de atención a Drogodependencias.

Criterio 4.- Duración del periodo de Ingreso en HC: Se establece un periodo de ingreso en esta modalidad durante un máximo de seis meses, diferenciados en dos fases con contenidos asistenciales específicos, cuyos componentes señalaremos mas abajo.

Ello supone que en el ingreso, queda fijada la fecha probable de alta al domicilio, con el conocimiento para todas las partes implicadas:

ayuda al establecimiento del compromiso (tanto de la persona con TP-TMG como de su familia);

evita el posible “hospitalismo”.

Este periodo se trabaja de forma específica con la USMC de referencia y la Unidad de Hospitalización con vistas a garantizar la continuidad del PIT, la homogeneidad en la comunicación de compromisos, y sobre todo, la respuesta ante posibles incumplimientos y/o recurrencia a urgencias.

Criterio 5: Requisitos para la Evaluación.

Informe de derivación completo remitido por su USMC y el / los dispositivos implicados en su tratamiento.

Estudio por la Comisión ingresos de la CT y ordenado en la lista de espera.

Entrevista de valoración con paciente y familia Si se confirma la existencia de criterios de ingreso y la aceptación del

compromiso, se procede al plan de Ingreso individualizado que se diseñará con el equipo referente, el usuario y la familia.

Criterios Clínicos de Ingreso

Diagnóstico TP-TMG Ausencia de reagudización Situación orgánica estable Vivienda (en caso de ausencia,

previsiones de alternativa a corto plazo)

Criterios Formales de Ingreso Ausencia de causas judiciales que

puedan ser excusa de ingreso Voluntariedad Residentes en la UGCSM Virgen

del Rocío. Protocolo de derivación

completado, incluida documentación social.

Compromiso del equipo responsable



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ANEXO 5: EL PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO (PIT)



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DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/LA PACIENTE:

Apellidos___________________________________________Nombre___________________

Nº tarjeta sanitaria: ___________________DNI____________ Fecha Nacimiento ___/___/___

Domicilio ____________________________________________________________________

Teléfonos de contacto. _______________________________________________________________

Estado civil______ ¿Tiene hijos/as menores? NO SI Nº___ ¿Conviven con paciente? SI NO__ Ley

Autonomía y Dependencia: Solicitud de Valoración: NO SI PIA: SI Fecha___/___/___

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE FAMILIAR REFERENTE:

Apellidos___________________________________________________Nombre__________________

Domicilio____________________________________________________________________________

Teléfono de contacto____________________TUTOR /A LEGAL_____________________________

SERVICIOS DE REFERENCIA

Centro de salud________________________MF_________________Enfermera/o_________________

USMC. _________________________Facultativo/a responsable______________________________

Enfermera/o responsable______________________Referente personal_________________________

DATOS CLÍNICOS BÁSICOS

DIAGNÓSTICO: Código CIE-10

F20 F21 F22 F24 F25 F28 F29 F30 F31 F32.2 F32.3 F33.3 F60.0 F60.1 F60.3

PATOLOGIA SOMATICA RELEVANTE __________________________________________

CONSUMO DE TOXICOS______________________OTRAS ADICCIONES______________

RESULTADO DE LA VALORACION DE LA ESCALA HONOS (FECHA_______________)

Ítem 1

Ítem 2

Ítem 3

Ítem 4

Ítem 5

Ítem 6

Ítem 7

Ítem 8

Ítem 9

Ítem 10

Ítem 11

Ítem 12

GENOGRAMA FAMILIAR



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RESULTADO DE LA VALORACIÓN INTERPROFESIONAL (FEA, ENFERMERA Y TS) se desprenden las siguientes áreas de intervención preferente específicas para este/a paciente que constituyen el PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO y que incorpora las intervenciones que se reflejan en el cuadro adjunto)

AREAS DE INTERVENCION PREFERENTE

OBJETIVOS GENERALES INTERVENCIONES PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA DE REVISIÓN

CINLICA

FAMILIAR

SOCIAL/ OCUPACIONAL

FUNCIONAL (CUIDADOS/ AUTONOMIA PERSONAL)



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Basándonos en la valoración específica, sus antecedentes y circunstancias, consideramos que este/a paciente se encuadra en uno o varios de los siguientes grupos observados en el PTMG

SITUACIONES ESPECIALES SI NO OBSERVACIONES

ESPECIFICAS

Paciente con alto riesgo de suicidio

Paciente con conductas disruptivas

Paciente en situación de aislamiento social

Pacientes en situaciones de abandono

Pacientes con baja adherencia

Pacientes con consumo de sustancias

La complejidad de su situación clínica y las necesidades de rehabilitación, aconsejan tener presente la posible derivación a:

DERIVACIÓN A PROPUESTA

ACTUAL PROPUESTA A MEDIO PLAZO

HA ACUDIDO con ANTERIORIDAD

NO SE PUEDE ESPECIFICAR

URSM HD CT PTIC* OTRO*

* Programa de tratamiento Intensivo Comunitario **Incluir dispositivos de atención a problemas de drogadicciones, S. Juan de Dios, u otros dispositivos sanitarios.

La situación familiar y sus necesidades de supervisión aconsejan tener en cuenta la posible solicitud de inclusión en:

RECURSO/PROGRAMA PROPUESTA

ACTUAL PROPUESTA A MEDIO PLAZO

NO SE PUEDE ESPECIFICAR

CASA HOGAR

PISO SUPERVISADO

CENTRO DIA

CLUB SOCIAL

RESIDENCIA MAYORES

APOYO DE ENTIDAD TUTELAR

APOYO EN DOMICILIO

OTRO RECURSO

CONFORMIDAD CON EL PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO FACULTATIVO /A ENFERMERO/A REFERENTE USUARIO/A* RESPONSABLE RESPONSABLE PERSONAL *En caso de Incapacitación Jurídica, se requerirá la firma de la persona/entidad que ejerza la tutela. Fecha de presentación y ratificación en la Comisión de TMG de UGC-SM. ______/________/_______

.



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LISTADO ORIENTATIVO PARA DEFINIR LAS INTERVENCIONES ESPECÍFICAS PARA EL DESARROLLO DEL PIT EN LA USMC

RECOMENDACIONES PARA LAS SITUACIONES DE CRISIS

SI NO OBSERVACIONES especificas a

este caso

Se establece profesional referente

Necesidad de protocolo especifico para ingreso

Advertencias relacionadas con tto. farmacológico

Tipo de seguimiento a desarrollar

Tto intensivo en USMC

Seguimiento Domicilio

Apoyo a familia

Contacto telefónico

Intervención social Coordinación con

AP INTERVENCIONES DE TRATAMIENTO CONTINUADO

FRECUENCIA PROFESIONALES REFERENTES

OBSERVACIONES 7d 15d Mes Otra

Psicofarmacología

Seguimiento y apoyo

Terapia individual

Terapia Grupal

Terapia Familiar

Psicoeducación a pacientes

Psicoeducación a familiares

Educación Salud

Automedicación

Hábitos de vida saludables

Entrenamiento en habilidades sociales

Intervención en domicilio

Taller ocupacional

Apoyo Empleo

Otras intervenciones

.



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OBSERVACIONES DE INTERES

.



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ANEXO 6: HOJA DE RUTA BASICA

.



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Se planifican, al menos, tres citas en días diferentes en un periodo máximo de 1 mes

Se planifican al menos otras tres citas en días diferentes en un periodo máximo de 1 mes

Se planifican reunión conjunta FEA, DUE y TS para elaborar propuesta PIT Se planifica una sesión conjunta con Usuario/a y familia para presentar propuesta

Completar Anamnesis y exploración para confirmar Diagnostico de sospecha.

CONJUNTO DE PRIMERAS CONSULTAS

1. CITA A CONSULTA CON FEA: REALIZACION 1a CONSULTA 2. CITA A CONDULTA CON ENFERMERA: REALIZACION 1a CONSULTA 3. CITA A CONSULTA CON TS: REALIZACION 1ª CONSULTA

IDENTIFICADA LA PERSONA COMO POSIBLE TMG (AP, UHSM, UCSM)

CONJUNTO DE SEGUNDAS CONSULTAS

1. SEGUNDA CONSULTA FEA: EVALUACION ESPECIFICA 2. SEGUNDA CONSULTA ENFERMERA: EVALUACIÓN ESPECIFICA 3. SEGUNDA CONSULTA TS: EVALUACIÓN ESPECIFICA

Realización de pruebas diagnósticas /complementarias Verificación de criterios de PAI

TERCERA CONSULTA: SESION CONJUNTA (FEA, DUE, TS)

1. PROPUESTA DEL PIT: - INFORMACIÓN - NEGOCIACION Y SOLICITUD DE COMPROMISO - FIRMA del PIT, o en caso necesario, NUEVA CITA PARA RATIFICACIÓN

2. DECISION DE ENTRADA EN PROCESO, que se confirma con la presentación del PIT EN CTMG SIGUIENTE

Confirmación e información del diagnostico. Información Tratamiento y de la propuesta de objetivos. Diseño del primer plan de intervención.

ENTRADA EN EL PROCESO: SITUACION 1: CASO NUEVO

.



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Se planifica el proceso evaluativo necesario para confirmar TMG, a partir de la información disponible y la información necesaria

Se planifican reunión conjunta FEA, DUE y TS para elaborar propuesta PIT Se planifica una sesión conjunta con Usuario/a y familia para presentar propuesta

IDENTIFICADA COMO POSIBLE TMG (puede ser por FEA, DUE, TS o por todos ellos)

Persona que viene siendo atendida por la USMC, con diagnostico incluido en PTMG, y para la que el tratamiento habitual se muestra insuficiente por la aparición de todos o alguno de los siguientes factores: 1. Agravamiento de la sintomatología clínica, que no remite de forma suficiente 2. Identificación de situación/ riesgo de discapacidad importante 3. Pérdida de los apoyos familiares suficientes (pérdida de cuidador/a, recursos…) 4. Situación de riesgo de exclusión social grave 5. Otros factores que hacen necesaria la intervención de diferentes profesionales, dispositivos, administraciones.

EVALUACION ESPECÍFICA A CADA CASO POR PARTE DE LOS PROFESIONALES IMPLICADOS

Se procede a valorar de forma específica el área o áreas que a juicio del equipo referente justifica la entrada en PTMG, en el plazo máximo de 1 mes

SESION CONJUNTA CON USUARIO/A Y FAMILIA (FEA, DUE, TS)

1. PROPUESTA DEL PIT: a. INFORMACIÓN b. NEGOCIACION Y SOLICITUD DE COMPROMISO c. FIRMA o en caso necesario/NUEVA CITA PARA RATIFICACIÓN

2. DECISION DE ENTRADA EN PROCESO, que se confirma con la presentación del PIT EN CTMG SIGUIENTE

Completar exploración para confirmar y verificar criterios del PAI TMG

Confirmación e información del diagnostico. Información Tratamiento y de la propuesta de objetivos. Diseño del primer plan de intervención

ENTRADA EN EL PROCESO: SITUACION 2: USUARIO/A DE LA USMC

.



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SALIDA DEL PROCESO TMG

Las personas incluidas en el PTMG salen de él por 1. Curación, o mejoría suficiente, desde el punto de vista sintomático y funcional, por lo que no requiere intervenciones

complejas. Es preciso evidenciar objetivamente que a. Se mantiene estable en un periodo mínimo de 2 años con los tratamientos estandarizados. b. Se han cumplido de forma suficiente los objetivos del PIT c. El aporte de apoyos sanitarios y sociales permiten observar una situación de estabilización suficiente, que no

requiere programas específicos. 2. No se confirma diagnóstico de presunción y las condiciones personales y/o sociofamiliares no se confirman como

situaciones de riesgo 3. Traslado a otra UGCSM 4. Decisión de cambio de red de atención por parte de la familia (red privada o similar) 5. Fallecimiento

.



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EJEMPLO: “Primera fase de una persona con predominancia de sintomatología clínica” Cita con el/la Psiquiatra/Psicólogo/a cada tres semanas, a las 10, los terceros jueves de cada mes Cita con la Enfermera todas las semanas, los martes a las 11 Cita con la TS cada mes, los segundos viernes.

El/la paciente recibe atención 7 días al mes, si se mantienen las citas en días diferentes

EJEMPLO: “Fase se mantenimiento en persona estabilizada con muchas necesidades sociales” Cita con la Enfermera cada 2 semanas, los lunes a las 12 (atención en el domicilio cada 2 meses) Cita con la TS cada 2 semanas, los jueves a las 12 (una de las atenciones, en el domicilio) Cita con FEA cada dos meses.

El/la paciente recibe atención 4 días al mes, si se mantienen las citas en días diferentes, y cada dos meses, recibe atención por FEA y dos vistas en domicilio

EJEMPLO: “Fase de seguimiento en persona estabilizada y con calidad de vida razonable” Cita mensual con TS la primera semana del mes (al menos 2 visitas al año en domicilio) Cita con Enfermera la tercera semana del mes (al menos dos visitas al año en domicilio) Cita con FEA cada tres meses

El/la paciente recibe atención 2 días al mes, con una distancia que permite ver posibles riesgos de descompensación. La visita familiar permite objetivar avances. Tras dos años en esta fase, sin retrocesos, el equipo referente se puede plantear la salida del PTMG contemplando el conjunto de factores.

DEFINICION DE LA HOJA DE RUTA:

1. INDICACION DE PROFESIONALES Y DISPOSITIVOS SANITARIOS y SOCIALES IMPLICADOS 2. INDICACION DEL CALENDARIO CONSENSUADO DE INTERVENCIONES (se deberían planificar al menos para 4 meses) 3. DEFINICION ACTIVIDADES CON FECHAS DE REVISIÓN PARCIAL (No deberían ser superiores a los 4 meses) 4. FECHA APROXIMADA DE REVISION GLOBAL DEL PIT (no debería ser superior al año)

DESARROLLO DEL PIT

.



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REVISION Y REDEFINICION DEL PIT

De la revisión del PIT se pueden derivar decisiones clínicas diferentes según la evolución del proceso del/la paciente:

1.- Revisión del Programa, estableciendo

• Nuevos objetivos • Nuevas actividades • Nueva hoja de ruta

o Indicación del calendario consensuad de intervenciones o Definición actividades con fechas de revisión parcial o Fecha aproximada de revisión global del PIT

2.- Replanteamiento del Programa, cuando se necesita una reformulación completa por escasa efectividad del vigente, cuando la revisión suponga hacer muchas modificaciones al PIT, o cuando se necesite derivación a programa sanitario intensivo. En este caso, se propondría la derivación a CTSM, HDSM y/o URSM, ya sea para tratamientos complementarios o sucesivos. 3.- Proponer la salida del PTMG por cumplimiento del programa y mejoría suficiente consolidada. Comunicación a CTMG

CTMG RED RESIDENCIAL

CTMG RED RESIDENCIAL

UHSM

• Desarrollo específico PIT • Definición de Hoja Ruta • Acuerdos y coordinación

con USMC

CTSM


con USMC

URSM


con USMC

HDSM


con USMC



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ANEXO 7: IMPLANTACION DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO EN LA COMUNIDAD PARA PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL GRAVE (ETIC)



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PRESENTACION En la UGC SM Virgen del Rocío, se ha venido desarrollándose desde el año 2006 un programa específico de intervención en domicilio (PIID) cuyos objetivos iniciales eran, además de prestar atención intensiva en el domicilio a personas que así lo requerían, conformar un equipo de área, con la participación de profesionales de los diferentes equipos para mejorar la cobertura asistencial y la accesibilidad de las personas mas vulnerables a dicha atención en salud mental. Con la aprobación del PISMA II, se definen dos líneas estratégicas relacionadas con este objetivo

LINEA ESTRATEGICA 10: TRATAMIENTO INTENSIVO EN LA COMUNIDAD PARA PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL GRAVE, que se concreta con el OBJETIVO 12: Implantación de un programa de tratamiento intensivo en la comunidad para personas con trastorno mental grave en el ámbito de la UGC.

LINEA ESTRATEGICA 12: ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL DE LAS

PERSONAS EN RIESGO O SITUACIÓN DE EXCLUSIÓN SOCIAL, que se concreta en la definición del OBJETIVO 9 para esta UGCSM: Oferta de un programa dirigido a fomentar la accesibilidad a los servicios de Salud Mental de las personas con TMG sin hogar

La definición de las nuevas prioridades asistenciales, tanto la atención comunitaria intensiva, como la atención a una población históricamente mal atendida, las personas sin hogar con enfermedad mental grave, aconsejó estudiar al fórmula mas adecuada para asumir estas recomendaciones, y dada las dificultades para el incremento de recursos humanos, la reconducción del programa existente hacia una nueva propuesta que permitiera incrementar la capacidad de trabajo con los recursos disponibles. Después de la presentación del programa en la CTMG y en la Comisión Asesora de la Dirección de la UGCSM, se diseñó una nueva propuesta de trabajo. Se constituyó un espacio de trabajo entre profesionales de las dos CTSM y la URSM, con reuniones mensuales (desde Mayo del año 2010 se han realizado 8 reuniones generales de organización del programa), y se han continuado las reuniones de planificación y supervisión del programa existente para su adaptación al nuevo formato. A partir del análisis de las intervenciones desarrolladas desde este programa con usuarios/as de las dos Comunidades Terapéuticas en el año 2009, se decidieron los cambios de programas adecuados para que desde las CT I y II se siguieran realizando las tareas vinculadas a sus programas terapéuticos y se mantuvieran en el Programa de Intervención Intensiva en la Comunidad aquellas personas que cumplieran criterios para el nuevo programa, que ha iniciado su andadura en el presente año.



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DEFINICION DEL EQUIPO DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO Se define de forma operativa el programa a desarrollar bajo la fórmula ETIC (equipo de tratamiento intensivo comunitario), dado que no contamos con recursos para la implantación de un ETAC (Equipo de Tratamiento asertivo Comunitario), que exige un funcionamiento de 24 horas y una disponibilidad de siete días por semana. Entendemos, además, que un modelo sanitario como el nuestro, cuenta con suficientes recursos como para dotarse de un equipo intersectorial, interdispositivos e interdisciplinar, garantizando la coordinación con una buena planificación y organización del programa, y contando con la cooperación del conjunto de dispositivos de la UGCSM, capaz de dar respuesta de 24 a las personas usuarias del programa, considerando menos necesario un equipo nuevo para esta tarea al menos en la actual coyuntura. Se define como un servicio complementario que se enfoca hacia la atención en su entorno de vida de las personas usuarias identificadas en la ciudad de Sevilla, con un funcionamiento horario de 8,30 a 20,30 h, de lunes a viernes. POBLACION USUARIA Es una modalidad asistencial vinculada a la atención a personas con diagnóstico TMG y con especiales dificultades de adherencia al tratamiento, con un carácter esencialmente comunitario, y específico para la atención de personas que cumplen criterios de TMG, que además presenten comportamientos que conlleven grave repercusión social e inadecuada utilización de servicios y/o que necesitan una mayor adaptación de los servicios sanitarios y/o sociales a sus necesidades concretas. La población diana será, por tanto, aquella que cumpla los siguientes criterios: 1º.- Cumplir criterios de TMG.

Personas TMG en situación de vulnerabilidad y que no acuden a los servicios Personas TMG en situación de exclusión social y sin hogar. Personas TMG con familias vulnerables y con relaciones especialmente complejas Personas TMG sin recursos o con recursos muy limitados, sin apoyo familiar ni de

redes sociales que se encuentran en un programa cuya continuidad requiere apoyo sostenido.

2º.- En situación de grave repercusión social, ya sea por

Alta dependencia. Sobrecarga familiar. Ausencia de red social. Inadecuada utilización de servicios.

3º.- Que se trate, en esta fase de implantación, de personas en situación de riesgo por incumplimiento grave y/o abandono de tratamiento identificadas por las USMC de Sur, Este, Oriente y Guadalquivir dentro del marco urbano de Sevilla. Con el incremento de



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recursos humanos, se atendería a personas identificadas por las USMC Sanlucar y Mairena, y las poblaciones del contexto no urbano de Sevilla de la USMC Sur. PRINCIPIOS GENERALES DE INTERVENCION

Intervención flexible, individualizada y participativa, Empeño en favorecer la implicación del/la usuario/a en su propia recuperación Empeño favorecer la vinculación del/la usuario/a a los recursos comunitarios

disponibles Acompañamiento a los servicios Coordinación con los servicios Intervención psicoeducativa continuada en el entorno del/la usuario/a Intervención encaminada a potenciar la autonomía de la persona en su contexto. Mantener la atención hasta que, de forma autónoma y continuada, puedan mantener

su programa terapéutico en los servicios comunitarios que le correspondan. OBJETIVOS GENERALES DEL PROGRAMA

Atender, apoyar, informar y valorar de forma continuada y flexible a personas reacias al tratamiento habitual.

Orientar a familias y usuarios/as sobre los recursos sanitarios y sociales existentes, disponibles para cada caso.

Derivar a los recursos adecuados y/o disponibles, realizando el acompañamiento si es necesario a los mismos.

Promover y establecer cauces de coordinación Coordinación estrecha con los dispositivos del circuito establecidos a cada caso

individual. Proveer la medicación si es necesario Desarrollar pautas de Psicoeducación adaptadas para facilitar la aparición/desarrollo

de actitudes favorables al autocuidado Posibilitar la inclusión paulatina de estas personas en los programas de atención

sanitaria normalizados (AP y especializada) METODOLOGIA 1. Derivación: Se realizará la propuesta siempre en la CTMG, a partir de cualquiera de

los equipos que la componen, y siempre con la implicación de las USMC referentes de la zona residencial de la persona.

En el caso de las personas sin hogar, las UHSM colaborarán de forma conveniente en la valoración y toma de contacto suficientes para que se pueda iniciar el trabajo por parte del equipo ETIC.



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PROPUESTA EN LA CTMG

DERIVACION AL ETIC

ANALISIS PROPUESTA EN REUNION ORGANIZATIVA ETIC

PROCESO DE EVALUACIÓN

CONTACTAR CON PROFESIONALES IMPLICADOS

INFORMACION EN REUNIONEQUIPO ETIC

INFORMACION A LA USMC

ASIGNACIÓN DE REFERENTEPROFESIONAL FIJOPROFESIONAL DE APOYO

DECISION DE INCORPORACION AL PROGRAMA

DECISION DE NO INCORPORACION AL PROGRAMA

DEVOLUCION A LA USMC Y A CTMG

PREASIGNACION DE REFERENTE PERSONAL (RP)

adjunta (si procede)informe clínico, social,

de enfermería, objetivos de la derivación

DISEÑO DEL PROGRAMA DE INTERVENCION

Toma contactoRecaba información

REUNION ETIC

INFORMACION A LA CTMG

Con la documentación básica disponible, según el subprograma a que se refiera la intervención, se procede a la reformulación del PIT en aquellas personas de las que las USMC dispongan de información suficiente, a la actualización de la información obtenida por los diferentes dispositivos por los que ha sido atendida la persona, y a la valoración de los casos “nuevos” de los que no se disponga de información (personas sin hogar, transeúntes, personas que no han acudido nunca a ningún servicio…).

En la reunión de equipo se constata el cumplimiento de los criterios y se determina el profesional que se asigna en función de las características del caso y de razones organizativas (zona de residencia, profesionales disponibles…). 2. Valoración de la propuesta y evaluación del caso Valorado el caso, y designado el profesional de intervención referente así como los/las profesionales asignados al mismo, se define como equipo de intervención, y a partir de este momento, es este equipo el que decide el momento, lugar, intensidad y duración del programa en función de necesidades, de la respuesta de las personas /usuarios/as, familiares, entorno) y de los recursos disponibles. Es deseable utilizar instrumentos de valoración de en proceso de valoración diagnóstica de la situación, que se realizará siempre a partir de que se haya establecido una mínima relación de confianza y de que la persona se implique de forma suficiente en el programa (como mínimo, que acepte las visitas y el contacto)

Se han definido los instrumentos de registro de actividad, y los indicadores (tanto individuales de usuarios/as, como del programa en su conjunto) para medir el impacto de la intervención

En la fase inicial, el objetivo es que el equipo busque fundamentalmente el enganche con la persona y una primera valoración de sus necesidades básicas. En un segundo momento, se pueden utilizar escalas encaminadas a obtener una valoración lo más amplia y detallada de la problemática personal presente. Consideramos adecuado, al menos, obtener información acerca de:

calidad de vida,



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funcionamiento global, funcionamiento clínico y relacional, y social uso de recursos sanitarios y sociales.

En esta línea, se utilizarán las escalas que se adjuntan en el anexo 5, incluidas en las recomendaciones elaboradas por el Programa de SM 3. Definición del programa de trabajo

El equipo desarrollará una intervención enfocada en un primer momento en conocer a la persona y conseguir su participación activa.

El plan de trabajo debe basarse en la aceptación de los intereses y deseos particulares expresados por la persona, e ir adaptando la intervención a medida que se avanza en el compromiso del/la paciente.

El programa implica, además, el trabajo con las familias para llegar a acuerdos terapéuticos y rehabilitadores compartidos y lograr la formalización del contrato terapéutico con compromisos asistenciales concretos.

Asimismo, desde el primer momento se tendrá presente el diseño de un plan para lograr la colaboración de los diferentes dispositivos (sanitario y sociales) que se prevea van a intervenir a lo largo del proceso, en especial las USMC y AP referentes de las personas atendidas para garantizar una adecuada derivación del caso una vez cumplidos los objetivos del programa.

Conseguir la firma del contrato terapéutico es un objetivo, no un requisito de inicio. Ello supone que hay que esforzarse en lograr la relación con personas resistentes a la intervención desde estrategias persuasivas y de negociación. Cuando la situación sea de riesgo para la salud de la persona afectada y/o de las personas del entorno, será preciso poner en marcha el protocolo correspondiente para el ingreso hospitalario, sea voluntario como involuntario

4. Objetivos del programa individual

A partir de una suficiente Evaluación y del establecimiento de la alianza necesaria: Delimitar las necesidades, las posibilidades y las capacidades de cada paciente Fijar los objetivos terapéuticos, y ajustar claramente los recursos posibles y

disponibles: los servicios necesarios para este proceso se irán pactando y adecuando de forma personalizada según las necesidades

Desarrollar estrategias de coordinación encaminadas a: Coordinar las acciones preventivas, cuidadoras, rehabilitadoras y de apoyo, tanto

a la persona como a su entorno próximo. Definir el objetivo asistencial con los servicios sanitarios y comunitarios

implicados. Preparar de forma conveniente el proceso de desvinculación progresiva del ETIC y su

vinculación a los servicios naturales de atención: Supervisar conjuntamente con su equipo referente el proceso y su evolución



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Diseñar el proceso de derivación al dispositivo referente una vez conseguidos de forma suficiente los objetivos establecidos al inicio del programa, estableciendo siempre de forma consensuada con dicho dispositivo un tiempo de acompañamiento suficiente por parte del equipo ETIC antes de cerrar el caso y dar de alta a la persona del programa.

FUNCIONES DEL/LA REFERENTE PERSONAL DEL PROGRAMA

Cada profesional del equipo de atención directa será referente directo de un nº de persona no superior a 10, en diferentes niveles de intensidad de atención.

Su función esencial será la de coordinar el programa individual, desarrollando las actividades que sean de su directa responsabilidad, garantizando las de las demás personas implicadas en el programa, facilitando la comunicación entre profesionales de los diferentes servicios, y entre estos y el/la usuario, velar por los derechos de los pacientes a su cargo y potenciar su autonomía social y mejorar su adaptación social

Desarrollar y gestionar el programa individual y velar por el cumplimiento del plan terapéutico diseñado, trabajando con el paciente para la adherencia al tratamiento.

Intervenir con las familias para su compromiso con el programa y mejorar la relación afectiva

Aportar información al conjunto de profesionales implicados en el caso para evaluar regular y sistemáticamente el proceso:

Diagnosticar, evaluar y priorizar la respuesta a las necesidades detectadas Objetivación de los avances utilizando los mismos instrumentos

evaluativos que en la fase de inicio. Incorporación de las nuevas necesidades en la evaluación periódica y

adaptación continua del Plan de Atención y de seguimiento. Valorar el grado de satisfacción de los usuarios, familiares y profesionales,

objetivable con un sistema de encuesta de evaluación de satisfacción. Incorporar los objetivos generales en el programa y desarrollar los

específicos Mejorar su acceso a los dispositivos comunitarios (facilitando comunicación,

ayuda en la solicitud de citas, acompañamiento…). Reducir las interrupciones del tratamiento y velar por la vinculación terapéutica. Coordinarse con los dispositivos implicados en el programa Adaptar las actividades a las necesidades a cada paciente en cada fase del proceso. Reducir los costes sanitarios a partir de una intervención precoz y de la prevención

de recaídas. Adaptar para cada individuo los servicios sanitarios y sociales a las necesidades

concretas de cada usuario Mejorar la calidad de vida percibida por el/la usuario/a Mejorar las actitudes sociales de su entorno para evitar /erradicar el estigma.



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ESTRUCTURA Y RECURSOS Para el desarrollo de este programa se cuenta con una triple estructura de atención: 1. EL EQUIPO DE ATENCION DIRECTA, que constituye el núcleo básico de

intervención, con profesionales dedicados a jornada completa a este trabajo, y que estarán vinculados a la atención como referentes Personales de los casos que se le asignen.

En esta fase, contamos con 2 Auxiliares de enfermería de la CT-I, que a partir de enero de 2011, pasarán a ser profesionales del programa junto con un/a monitor/a de FAISEM, que se adscribe al programa a raíz del convenio suscrito entre el HU Virgen del Rocío y FAISEM. En una segunda fase, consideramos conveniente contar con otro monitor/a para una mayor cobertura de las necesidades de atención.

Se procurará una organización horaria flexible, para atender a las necesidades de mañana y tarde de las personas a atender, y se programarán las vacaciones anuales y demás permisos reglamentarios de tal forma que siempre sea posible atender a las personas.

2. EQUIPO DE APOYO DIRECTO, constituido por profesionales de la CTSM-I, la

CTSM-II y la URSM, cada uno de ellos con una disponibilidad de 1 dia a la semana de dedicación a este programa, y que se irán incorporando a los casos según necesidades y objetivos.

A lo largo del año 2010, se ha ido definiendo este equipo, de tal forma que actualmente se compone de:

CT-I CT-II URSM Auxiliar Enfermería 2 1 Enfermera y enfermero 2 2 Psicólogo/a Clínico/a 1 2 1 Psiquiatra 2 - Terapeuta Ocupacional 1 Trabajadora Social 1

3. EQUIPO DE APOYO INDIRECTO, compuesto por profesionales referentes para este

programa en cada una de las USMC y de las dos UHSM. En esta etapa se han designado como referentes para este programa los que lo son para el TMG, con lo que se cuenta con:

UHSM V Rocío UHSM S Lázaro USMC Este USMC Guadalquivir USMC Oriente USMC Sur

1 Psiquiatra 1 Supervisor

1 Psiquiatra 1 Supervisor

1 Enfermera 1 Auxiliar

Enfermería 1 Psiquiatra 1 Psiquiatra



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ORGANIZACIÓN

La coordinación de este programa recae en la Coordinadora de las CCTT de la UGCSM Virgen del Rocío, y la ubicación espacial del equipo de atención directa es la CT-II situada en el recinto del antiguo hospital militar. Se estructuran dos reuniones organizativas semanales entre el equipo de atención directa, donde se deciden los aspectos comunes de la distribución del trabajo y se analizan las dificultades encontradas en el día a día. Se pone en común la evolución de las personas atendidas y se reorganizan las diferentes actividades.

Asimismo, se realiza una reunión mensual de planificación y evaluación general con el equipo de atención directa y el equipo de apoyo directo, donde se revisan las situaciones mas relevantes, se deciden las nuevas incorporaciones al programa, se comunican las dificultades encontradas y cuantos aspectos de coordinación sean relevantes para el buen funcionamiento del mismo.

De forma paralela, los diferentes profesionales pueden organizarse en subequipos para ámbitos de intervención concretos, para el desarrollo específico de diferentes programas, sea de forma continua o puntual (subequipo para temas de evaluación, investigación, formación…)

De forma mensual se aportará información relevante a la CTMG, para seguimiento general del programa, y se realizará un informe general cada 6 meses, al conjunto de la UGCSM y a FAISEM en las reuniones de seguimiento del convenio.



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INDICADORES DE ACTIVIDAD DEL ETIC DURANTE 2010*

HOMBRES MUJERES TOTAL.

Nº Personas atendidas en el Programa 5 16 21

Especificar personas convivientes con menores

ENTRADAS NUEVAS EN EL AÑO Programa En Domicilio

Programa Sin Hogar

Programa con Dispositivos 4

SALIDAS DEL PROGRAMA EN EL AÑO

Cambio de programa 6

Cumplimiento objetivos 4

Abandono

Usuarios /as que acuden a las CT 16

Usuarios /as que acuden a URA 0

Usuarios /as que acuden a las USMC 6

Usuarios /as que acuden a AP 8

Usuarios /as que reciben AD

UHSM CT H.GRAL

HOSPITALIZACIONES EN EL AÑO

Nº Personas 2 1

Nº Ingresos 2 6

Nº de días 34 9

Abandono

USUARIOS/AS EN PROGRAMA DOMIC CALLE DISPOS

Nº de Intervenciones 505

Horas de Intervención

Nº de Profesionales 2

Nº de reuniones Coordinación con profesionales/servicios 15

Evaluación Casos Nuevos para el Programa** ID SH D TOTAL

Nº de solicitudes recibidas 8

Nº de reuniones con Equipos 12

Nº de entrevistas con pacientes 8

Nº de entrevistas familiares 5

Nº de visitas al domicilio 8

Nº de informes de devolución 2

CASOS TRABAJADOS EN COORDINACION CON COIS S.H. SSCC OTROS

DISTRIBUCION SEGÚN EDAD

Menor De 20

De 21 a 25

De 26 a 30

De 31 a 35

De 36 a 40

De 41 a 45

De 46 a 50

De 51 a 56

Mayor De 56

2 5 4 3 3 4 *El ETIC inició su trabajo de forma específica a partir de Septiembre del año 2010



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PROGRAMA DE INTERVENCION CON USUARIO/A DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/LA PACIENTE: Apellidos________________________________________________Nombre_______________________ Nº tarjeta sanitaria: ____________DNI_____________Domicilio__________________________________ ____________________________________________________________________________________ Teléfonos de contacto. _________________________________________________________________ FAMILIAR REFERENTE: Apellidos_______________________________________________Nombre________________________ Domicilio______________________________________________________________________________ Teléfono de contacto __________________________TUTOR /A _________________________________ SERVICIOS DE REFERENCIA Centro de salud______________________MF_____________________Enfermera/o_________________ USMC. ___________________Facultativo/a responsable_______________________________________ Enfermera/o responsable _______________________________TS_______________________________ DATOS CLÍNICOS BÁSICOS SINTOMATOLOGIA MAS RELEVANTE_____________________________________________________ __________________________________________________________ DIAGNOSTICO CIE-10 _______ PATOLOGIA SOMATICA RELEVANTE (señalar si alergias conocidas)____________________________________________________________________________ LIMITACIONES FUNCIONALES __________________________________________________________ CONSUMO DE TOXICOS__________________________OTRAS ADICCIONES____________________ DATOS DE HOSPITALIZACION ULTIMOS DOS AÑOS________________________________________ PERSONA SIN HOGAR: LOCALIZACIÖN_______________________________________________________________________ RUTINAS CONOCIDAS_________________________________________________________________ SERVICIOS A LOS QUE ACUDE_________________________________________________________ DATOS DE INTERES__________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ DERIVACION AL ETIC: Fecha de presentación en CTMG _____________________Fecha 1ª actuación_____________________ PROFESIONALES DEL ETIC ASIGNADOS AL CASO: Profesional referente_____________________________ Profesional/es de apoyo___________________

OBJETIVO FUNDAMENTAL DE LA INTERVENCION:

DOM SAS CALLE SS/SS

ENGANCHE Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ATENCION A SITUACIONES VITALES BASICAS CUIDADO GENERAL DE LA SALUD ATENCION A ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA MEJORA DEL FUNCIONAMIENTO SOCIAL APOYO A LA ESTRUCTURACIÓN OCUPACIONAL MEJORA DE LAS RELACIONES FAMILIARES/RESIDENCIALES



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AREAS VALORADAS FECHA 1ª VALORACION _______________________________________________________

Nivel Intervención

FRECUEN- CIA

Enganche y adherencia al tratamiento Atención a situaciones vitales básicas Cuidado general de la Salud Cuidado general y Seguimiento citas Mantenimiento de las pautas del tratamiento farmacológico Gestión de recetas y adquisición de medicinas Entrega de medicinas desde la CT Identificación y manejo de efectos secundarios Cuidado de enfermedades somáticas Controles analíticos Identificación y manejo de pródromos Apoyo, seguimiento al tratamiento de adicciones Educación sexual Apoyo factores personales que influyen en el proceso Apoyo en situación socio/sanitaria de emergencia Atención a actividades de la vida diaria Higiene y cuidado personal Descanso Alimentación Vestido y calzado Funcionamiento domestico Ayuda en la consecución/mantenimiento de vivienda Planificación económica Compras y gestiones Solución a problemas financieros Traslado y uso de transporte Apoyo a la estructuración ocupacional Planificación del tiempo (Diario/semanal) Ayuda a encontrar ocupaciones apropiadas (ocio/educativa/voluntariado/formativa/empleo)

Ayuda mantener ocupación Mejora del funcionamiento social Apoyo en la sociabilidad Relación con vecinos Intermediación con vecinos y agentes sociales Resolución de conflictos Mejora de las relaciones familiares/residenciales Relación con grupo de convivencia Resolución de conflictos Coordinación con servicios públicos si hay un menor conviviendo. Apoyo a usuarios con hijos menores en su rol de padres y madres Protocolo especifico para evitar conductas agresivas

RESULTADOS DE ESCALAS Y CUESTIONARIOS EAG DAS HONOS OTRAS



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PUESTA EN MARCHA DEL PROGRAMA: PRIMERA FASE: TIEMPO PREVISTO: 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses A REVISAR EN _______________________(poner fecha aproximada de revisión)

DEFINICION OBJETIVOS GENERALES DEL PROGRAMA A DESARROLLAR:

INTERVENCIONES

AREAS/ACTIVIDADES PROFESIONALES FRECUENCIA

EVALUACION Y REVISION DE OBJETIVOS

DATOS DE UTILIZACION DE SERVICIOS (SI/NO/nº de veces) USMC________URSM________CT_______UHSM__________URGENCIAS____________AP______



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DESARROLLO DEL PROGRAMA: PLAN DE TRABAJO PARA: 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses A REVISAR EN _______________________(poner fecha aproximada de revisión)

DEFINICION OBJETIVOS GENERALES DEL PROGRAMA A DESARROLLAR:

INTERVENCIONES

AREAS/ACTIVIDADES PROFESIONALES FRECUENCIA

EVALUACION Y REVISION DE OBJETIVOS

DATOS DE UTILIZACION DE SERVICIOS (SI/NO/nº de veces) USMC________URSM________CT_______UHSM__________URGENCIAS____________AP______



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EVALUACION DE PERSONAS INCORPORADAS AL PROGRAMA ETIC Nombre y apellidos_________________________________________________Teléfono_____________________ Dirección____________________________________USMC__________________FEA referente_______________

ÁREAS DE INTERVENCIÓN PII Revisiones de PII Profesional Referente principal Inicial 1 2 3

Fecha A. Enganche y adherencia al tratamiento B. Atención a situaciones vitales básicas C. Cuidado general de la Salud si Int si Int si Int si Int

1. Cuidado general y Seguimiento citas 2. Mantenimiento de las pautas del tto farmacológico 3. Gestión de recetas y adquisición de medicinas 4. Entrega de medicinas desde la CT 5. Identificación y manejo de efectos secundarios 6. Cuidado de enfermedades somáticas 7. Controles analíticos 8. Identificación y manejo de pródromos 9. Apoyo, seguimiento al tratamiento de adicciones 10. Educación sexual 11. Apoyo factores personales que influyen en el proceso 12. Apoyo en situación socio/sanitaria de emergencia

D. Atención a actividades de la vida diaria 13. Higiene y cuidado personal 14. Descanso 15. Alimentación 16. Vestido y calzado 17. Funcionamiento domestico(cuidado del espacio, preparación

de comidas, prevención de accidentes)

18. Ayuda en la consecución/mantenimiento de vivienda 19. Planificación económica 20. Compras y gestiones 21. Solución a problemas financieros 22. Traslado y uso de transporte

E. Apoyo a la estructuración ocupacional 23. Planificación del tiempo (Diario/semanal) 24. Ayuda a encontrar ocupaciones apropiadas

(ocio/educativa/voluntariado/formativa/empleo)

25. Ayuda mantener ocupación F. Mejora del funcionamiento social

26. Apoyo en la sociabilidad 27. Relación con vecinos 28. Intermediación con vecinos y agentes sociales 29. Resolución de conflictos

G. Mejora de las relaciones familiares/residenciales 30. Relación con grupo de convivencia 31. Resolución de conflictos 32. Coordinación con servicios públicos si hay un menor

conviviendo.

33. Apoyo especial a usuarios con hijos menores en su rol de padres y madres

34. Protocolo especifico con convivientes para evitar conductas agresivas

H. Intervención orientada hacia la derivación hacia otros profesionales: preparación al Alta.



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MANUAL DE VALORACIÓN FUNCIONAL

1.CUIDADO GENERAL DE LA SALUD: Valoración de la necesidad de abordar:

1.1 Adherencia a dispositivos de salud: criterios de valoración Conocer el mantenimiento de consultas en: HG. ESMD. URA. CT. Médico de familia. Enfermería comunitaria. Especialistas. Consultas paramédicas. Controles analíticos. Indicar en la evaluación los servicios que utiliza. Si no lo utiliza, si lo utiliza adecuadamente o en exceso. 1. Conoce su problema de salud y tiene una predisposición a cuidarse. Conoce y acude a sus citas

programadas con independencia. 2. Tiene la información. Ocasionalmente puede abandonar sus indicaciones de cuidados o necesita que

se le recuerden las citas programadas. 3. Necesita ayuda para mantener su plan de cuidados. Frecuentemente necesita acompañamiento para

acudir a citas. Muestra colaboración. 4. Necesita ayuda continua para mantener su plan de cuidados. Necesita acompañamiento para acudir a

citas. Frecuentemente puede manifestar negación a acudir a citas y manifiesta dudas sobre la necesidad de ser cuidado. Actitud de poca o nula colaboración.

9. NS/NV 1.2 Mantenimiento de TTO. Farmacológico: criterios de valoración.

En este apartado conocer como realiza la gestión de recetas y adquisición de medicinas. Si identifica y maneja efectos segundarios y pródromos.

1. Conoce su tratamiento y tiene una predisposición a cumplirlo. Conoce sus efectos secundarios, identifica pródromos y acude al profesional para su consulta. Se responsabiliza de la gestión de recetas y de su medicación.

2. Tiene la información. Ocasionalmente puede abandonar algunas tomas o necesita de un tercero que se le recuerde. Tiene algún conocimiento de sus efectos secundarios, cierta dificultad en identificar los pródromos. Requiere cierta supervisión en la gestión de recetas y medicinas.

3. Necesita ayuda para mantener un tratamiento adecuado. Frecuentemente necesita de un tercero, en los distintos apartados. Muestra colaboración.

4. Necesita ayuda continua para mantener su tratamiento, gestión de recetas, control de medicinas, Frecuentemente se niega a tomar la medicación o puede realizar ingesta peligrosa.

10. NS/NV

1.3 Valoración de conductas adictivas (alcohol, drogas y juego). 1. Es consciente de su problema de consumo. Desea superar la adicción. Tiene información sobre el uso

de tóxicos y sus consecuencias. No se detecta consumo en la actualidad (por lo que expresa y se observa).

2. Tiene información sobre el uso de tóxicos y sus consecuencias, aunque puede expresar críticas, dudas sobre ello. Es consciente de su problema de consumo. Desea superar la adicción pero duda de su fortaleza para el autocontrol. Existe consumo no superior a cuatro veces al mes. Aceptación de terapia específica.

3. Expresa ideas erróneas sobre los tóxicos, sus consecuencias y la valoración social y personal sobre los mismos. Niega frecuentemente su problema de consumo, aunque pueda expresar ocasionalmente la necesidad de superar esta adicción y de la posibilidad de acudir a una terapia específica. Se evidencia consumo semanalmente.

4. Niega de manera rotunda tener un problema de adicción. Manifiesta problemas de autocontrol de manera diaria.

9. NS/NV



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1.4 Valoración de hábitos sexuales. (prevención de enfermedades, conocimientos de métodos anticonceptivos, actitud ante las relaciones sexuales)

1. Conoce y aplica hábitos sexuales saludables. Conoce y emplea métodos anticonceptivos. Establece

relaciones afectivas y sexuales satisfactorias. 2. Conoce las características de los hábitos sexuales saludables; sin embargo hay ocasiones en los que no

los aplica por dificultades cognitivas, de asertividad u otras. Conoce pero no usa adecuadamente métodos anticonceptivos. Establece relaciones afectivas y sexuales a veces satisfactorias y/o conflictivas (valorar la vulnerabilidad/abuso)

3. Manifiesta ideas erróneas sobre los hábitos sexuales saludables y la anticoncepción. Manifiesta deseos de aumentar sus conocimientos y mejorar su vida sexual. Si establece relaciones afectivas y sexuales son con frecuencia insatisfactorias y/o conflictivas (valorar la vulnerabilidad/abuso)

4. Establece relaciones promiscuas, desinhibidas. Sus conductas sexuales pueden acarrearle consecuencias negativas para su salud y para su integridad o seguridad.

9. NS/NV 2. SINTOMATOLOGÍA Y FACTORES PERSONALES QUE INFLUYEN EN SU PROCESO: 2.1Síntomas positivos, negativos y/o conductas perturbadoras. 1. Normalmente no se observan síntomas positivos o negativos que afecten su funcionamiento

cotidiano. 2. Manifiesta que percibe síntomas de manera leve. No suelen dificultar su funcionamiento cotidiano.

No le provocan ansiedad o malestar. 3. Existe presencia de síntomas persistentes que dificultan algún área del funcionamiento personal. La

manifestación de síntomas afecta ocasionalmente la convivencia. 4. Los síntomas provocan un importante deterioro del funcionamiento personal. La manifestación de

síntomas afecta habitualmente la convivencia. 9. NS/NV 2.2 Conciencia de enfermedad. Señalar en que consiste la conciencia de enfermedad para el usuario/a y describir si afecta y en que medida el funcionamiento personal. 1. Hay buena conciencia de enfermedad. No afecto su funcionamiento cotidiano. 2. Manifiesta conciencia de manera leve. Tiene dudas. No suelen dificultar su funcionamiento cotidiano. 3. Existe una negación a la existencia de la enfermedad que dificulta algún área del funcionamiento

personal. 4. la negación total provoca un importante deterioro del funcionamiento personal. 9 NS/NV 2.3 Identificación situaciones estresantes y/o disruptivas. Describir las que se conocen y en que medida afecta su funcionamiento personal. Señalar si el usuario/a las conoce y si utiliza o no estrategias de afrontamientos. 1. Normalmente no se observan y no afectan su funcionamiento cotidiano. 2. Manifiesta ciertas situaciones de manera leve. No suelen dificultar su funcionamiento cotidiano. No le

provocan ansiedad o malestar. 3. Identifica ciertas situaciones que dificultan algún área del funcionamiento personal. 4. La manifestación de ciertas situaciones provoca un importante deterioro del funcionamiento personal.

Existe mucha dificultad en identificarlas. 9. NS/NV



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2.4 Autoestima Describir si afecta y en que medida el funcionamiento personal.

2.5 Motivación Describir si afecta y en que medida el funcionamiento personal.

3. AUTOCUIDADOS: 3.1. Higiene personal. Ducha o lavado corporal. Limpieza del pelo. Limpieza bucal. Limpieza de uñas manos. Limpieza de uñas pies. Afeitado/depilación. Peluquería. 4 Total autonomía para su higiene personal. (cuando cumple todos los apartados) 3 Ocasionalmente, menos de 4 veces al mes, se descuida, pero cuando se le señala, colabora. (cuando incumple uno o dos de los apartados) 2 Abandono mas frecuente, más de 4 veces al mes, requiere supervisión de terceros. (cuando incumple mas de dos apartados) 1 Descuido generalizado, requiere de forma continuada la ayuda de terceros, a veces puede presentar resistencia o negación. 9 NV/NS 3.2 Descanso 4 No necesita hipnótico. Duerme entre seis a ocho horas diarias. Se despierta con sensación de descanso. Se levanta sin dificultad a una hora adecuada. 3 Ocasionalmente (no más de cuatro veces al mes) no se cumple uno de los apartados anteriores. 2 Requiere hipnótico, de lo contrario no duerme o no descansa, al menos en cuatro ocasiones al mes. Puede necesitar ayuda de terceros para levantarse. Ocasionalmente duerme durante el día y deambula por la noche. 1 Requiere hipnótico, de lo contrario no duerme o no descansa. Duerme durante el día. Puede deambular por la noche dentro y/o fuera de casa. Necesitar ayuda de terceros para levantarse. 9 NV/NS 3.3 Alimentación. 4 Acepta dieta equilibrada. Detecta comida en mal estado. Realiza las cuatro comidas en cantidades adecuadas a su edad y peso corporal. Uso adecuado de cubierto y vajilla, conducta social en la mesa acorde a las costumbres. 3 Ocasionalmente (no más de cuatro veces al mes) no se cumple uno de los apartados anteriores. 2 Requiere (más de cuatro veces al mes) de terceros para supervisar o instigar la conducta alimentaria con cierta colaboración. 1 Requiere de terceros para supervisar o instigar la conducta alimentaria sin obtener colaboración. 9 NS/NV



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3.4 Vestido y calzado. 4 Totalmente independiente. Escoge la ropa apropiada según la temperatura o la situación y se viste correctamente. 3 Funciona independientemente. No hay supervisión. Puede mostrar una ligera inadecuación o descuido. (menos de 4 veces al mes). 2 Se le recuerda ocasionalmente que mantenga las normas apropiadas en el vestir. (mas de 4 veces al mes) Si no se intenta modificar su conducta, muestra descuido o viste de manera inadecuada o duerme con la ropa durante el día. 1 Frecuentemente es ayudado a seleccionar la ropa y ponérsela correctamente. Si no se intenta modificar su conducta muestra un estilo inadecuado o acorde a un delirio. 9 NS/NV 4. FUNCIONAMIENTO DOMÉSTICO: 4.1 Mantenimiento y cuidado del espacio personal. 4 Completamente independiente. Limpia y ordena su espacio personal. Mantiene un nivel correcto de limpieza. 3 Parcialmente independiente al limpiar su espacio personal. Necesita que se le recuerde en ocasiones o está por debajo del nivel normal de limpieza (- de 4 veces al mes). 2 Se le recuerda más de cuatro veces al mes que mantenga un nivel correcto de limpieza. De lo contrario descuido manifiesto. 1 Se le debe recordar o indicar a diario que mantenga la limpieza de su espacio. De lo contrario se observa un nivel importante de desorden y suciedad. 9 NS/NV 4.2 Mantenimiento y cuidado del espacio de convivencias. 4 Completamente independiente para mantener limpia la casa o comparte las tareas domésticas comunes, sin necesidad de ayuda de terceros. 3 Parcialmente independiente en la limpieza de la casa, o hace algunas tareas concretas –pero no otras-. Si vive independiente, manifiesta pequeños problemas con la limpieza y el orden. No recibe ayuda de terceros. Necesita que se le recuerde menos de 4 veces al mes. 2 Mas de cuatro veces al mes, se le debe recordar que realice las tareas domésticas, de lo contrario existe descuido en el orden o la limpieza. 1 Rara vez ayuda en las tareas domésticas o frecuentemente se le ha de ayudar para que lo haga. Si no se le ayuda se observa un importante descuido. 9 NS/NV 4.3 Preparación de comidas. 4 Completamente independiente. Prepara sus comidas con variedad y manera saludable. 3 Independiente en la elaboración de platos sencillos. Necesita ayuda para elaborar platos complejos.

Ayuda en la cocina, pero sólo en parte de las tareas. 2 Puede prepara algo muy sencillo como un café, un bocadillo, pero no sabe realizar menús sencillos o

necesita ayuda o supervisión. 1 Necesita ayuda o supervisión para cualquier tarea relacionada con la preparación de alimentos. 9 NS/NV



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4.4 Cuidado de la ropa. Recoge ropa sucia. Uso se la lavadora. Colgar y recoger la ropa. Planchado. Orden en el armario. Reparación de roturas. 4 Completamente independiente, lo realiza de forma adecuada 3 Independiente con cierta regularidad, presenta alguna dificultad en alguna actividad al menos de 4

veces al mes. 2 Requiere supervisión y ayuda más de 4 veces al mes, si no muestra negligencia y descuido. 1 Requiere ayuda, depende básicamente de otro. 9 NS/NV 4.5 Identificación riesgo domésticos. Uso de aparatos eléctricos (brasero, calefactor, secador…).Riesgos de incendios (brasero, sartén, fumar, gas, etc…).Seguridad general de la vivienda (perdida de llave, averías, etc…) 4 Completamente independiente, conoce las situaciones que pueden originar un riesgo y tiene una

actitud preventiva y de cuidado. 3 Independiente con cierta regularidad, presenta alguna dificultad en identificar alguna situación.

Difícilmente previene el inicio de cierta situación de riesgo. Es algo descuidado. 2 Requiere supervisión y ayuda, si no descuido importante. 1 Requiere ayuda, depende básicamente de otro. 9 NS/ NV 4.6 Capacidad de respuesta y resolución ante los riesgos y/o accidentes domésticos. 4 Completamente independiente, conoce adecuadamente la solución al conflicto, tiene respuesta

inmediata y/o petición de ayuda. 3 Independiente con cierta regularidad, presenta alguna dificultad en alguna situación. Demanda la

ayuda pero difícilmente inicia una acción autónoma. 2 Requiere supervisión y ayuda, poco probable que busque ayuda. 1 Requiere ayuda, depende básicamente de otro. 9 NS/NV 4.7 Capacidad en la consecución / mantenimiento de la vivienda Para encontrar vivienda digna, para la negociación de contrato de alquiler, para mejorar condiciones de la vivienda 4 Completamente independiente, tiene capacidad para resolver las gestiones. 3 Independiente con cierta regularidad, presenta alguna dificultad en alguna gestion. Demanda la ayuda

pero difícilmente inicia una acción autónoma. 2 Requiere supervisión y ayuda, poco probable que busque ayuda. 1 Requiere ayuda, depende básicamente de otro. 9 NS/NV 5.FUNCIONAMIENTO SOCIAL 5.1.Compras 5.1.1. Alimentos básicos, tabaco, bonobús en

tiendas del barrio. 5.1.2 .Ropa, zapatos, objetos personales y/o de

la casa en tiendas del barrio y grandes superficies.

4 Completamente independiente. 3 Parcialmente independiente. Ocasionalmente puede

tener alguna pérdida u olvidar parte de la lista que haya confeccionado.

2 Necesita ayuda para saber qué dinero necesita para comprar aquello que precisa, o puede perder el dinero o lo que compra; o puede comprar objetos innecesarios.

1 Sólo compra con acompañamiento y supervisión. 9 NS/NV



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5.2. Admón. económica en general: Capacidad de planificar su presupuesto. 4 Completamente independiente: conoce la procedencia y cuantía de sus ingresos. Sabe planificar las

necesidades del mes y las cubre. 3 Ocasionalmente los gastos no se ajustan a lo previsto, menos de 4 veces al mes, pero no llega a generar

deudas o problemas importantes. 2 Control de presupuesto por parte de terceros. Requiere asignación periódica para controlar el

presupuesto. Aun así, puede presentar desajustes en lo acordado o previsto más de 4 veces al mes. Compras compulsivas en ocasiones.

1 Requiere asignación periódica. Control de presupuesto por parte de terceros, necesidad de protección jurídica. 9 NS/NV 5.3. Realización de gestiones ( dificultades financieras, trámites de documentación, gestiones bancarias, petición de información, otras): 4 Completamente independiente. Comprende el tipo de gestión a realizar, conoce el mecanismo para

tramitarlo y acude al servicio cuando es preciso. 3 Comprende el tipo de gestión a realizar. Ocasionalmente necesita alguna ayuda para rellenar impresos,

estar atento a los periodos de tramitación o necesita un cierto acompañamiento para mitigar el miedo a fallar en algo.

2 Tiene ciertas dificultades para comprender la gestión que hay que realizar, precisa ayuda para rellenar impresos, estar atento a los periodos de tramitación y/o necesita acompañamiento para mitigar el miedo a fallar en algo.

1 Serias dificultades para comprender la gestión a realizar precisa de terceros que gestionen aquello que necesita

9 NS/NV 5.4. Traslado y uso de transporte: 4 Puede trasladarse a lugares que no le son familiares, sabe hallar el modo y transporte adecuado para

llegar. 3 Puede orientarse por la ciudad, suele acudir a lugares conocidos y familiares. Para acudir a un nuevo

destino necesita ayuda para deducir el camino o transporte adecuado. Necesita ocasionalmente acompañamiento.

2 Se mueve de manera independiente sólo por el barrio o en líneas muy concretas de transporte. Necesita acompañamiento para acudir a otros lugares.

1 Necesita acompañamiento incluso para las inmediaciones del lugar de residencia. 9 NS/NV 6. ESTRUCTURACIÓN OCUPACIONAL: 4 Planifica el día respetando los periodos de descanso y activación convencionalmente aceptados. A lo

largo del día se desenvuelve con independencia en, al menos dos esferas ocupacionales (doméstica, de esparcimiento o productiva).

3 Ocasionalmente (menos de ocho veces al mes) puede presentar dificultades en el tiempo de descanso-activación o reduce su implicación a una sola esfera de ocupación.

2 Frecuentemente (más de ocho veces al mes) tiene dificultades para equilibrar el tiempo de descanso/activación o reduce su implicación a una esfera ocupacional. Necesita ayuda externa para mantener su implicación en actividades que requieren cumplimiento de horarios.

1 Necesita ayuda diaria para estructurar el día, de lo contrario no planifica actividades con propósito o no respeta horarios.

9 NS/NV



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7. RELACIÓN SOCIAL: Valorar nivel de sociabilidad y búsqueda de compañía, la consideración y preocupación por otros y relaciones con el entorno de convivencia: 4 Mantiene relaciones habituales y bidirecionales con familiares, vecinos y amigos. Es capaz de buscar

nuevas amistades, de conversar y expresar opiniones y sentimientos de manera asertiva. Mantiene buenas relaciones con el entorno de convivencia

3 Mantiene relaciones con familiares, vecinos y amigos. Tiene dificultades en buscar nuevas amistades, y existen dificultades, al menos 4 veces al mes, en el entorno de convivencia. Ocasionalmente la relación que establece es unidireccional, esporádica o con tendencia a la superficialidad. Ocasionalmente puede mostrar dificultades para mantener conversaciones o expresar asertivamente las opiniones o sentimientos

2 Red social manifiestamente reducida. Encuentros escasos (menos de cuatro veces al mes). Dificultades para concertar citas, mantener conversaciones y expresarse asertivamente. No busca compañía y muchas dificultades en el entorno de convivencia.

1 Aislamiento social manifiesto: red inexistente. Puede manifestar evitación social o rechazo. Dificultades para comunicarse.

(9) NS/NV 8. APOYO FAMILIAR Se valorará por separado los familiares que mantienen relación estrecha. Se señalará con signo + y - aquellos miembros de la familia que ejercen mayor influencia positiva o negativa). 4 Relación afectiva, buen nivel de comunicación, actitud de colaboración y poseen habilidades para

colaborar en el plan de recuperación de su familiar. 3 Relaciones de afecto, existe actitud de colaboración y apoyo, pero muestran alguna dificultad para

mostrarse asertivo o ser constante en el plan de actuación o involucrar al paciente en las decisiones y actuaciones de la familia.

2 Expresan deseos de apoyo y colaboración, sin embargo se observa frecuentes expresiones de cansancio, crítica, sobreprotección, desesperanza. Muestran dificultades para comprender y/o llevar a cabo las acciones que se les indican desde el plan de intervención.

1 Existen continuas expresiones de cansancio, crítica, desvalorización y desesperanza. No existe implicación en el plan de intervención. El deseo de la familia es que el paciente pase a residir a un espacio social o sanitario.

9 NS/NV



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INDICADORES DE ACTIVIDAD ASISTENCIAL PARA EL PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTENSIVO COMUNITARIO (ETIC)

Personas atendidas en el Programa HOMBRES MUJERES TOTAL

Número de personas atendidas (año) Especificar personas convivientes con menores*

INGRESOS Y ALTAS DURANTE EL AÑO

Intervención Domicilio

Sin Hogar Apoyo a

Programa Intensivo

TOTAL

Entradas nuevas**

Salidas del programa***

UHSM CT H. GRAL**** TOTAL

HOSPITALIZACIONES EN EL AÑO

Nº Personas

Nº Ingresos

Nº de días

ID SH RH TOTAL

Usuarios /as atendidos/as por CTs

Usuarios /as atendidos/as en URA

Usuarios /as atendidos/as en USMC

Usuarios /as atendidos en AP

Usuarios /as que reciben AD

DISTRIBUCION SEGÚN EDAD Y PROCEDENCIA

Este Guadalquivir Oriente Sur Otra TOTAL

ID

SH

RH

ID

SH

RH

ID

SH

RH

ID

SH

RH

ID

SH

RH

Menor de 20

De 21 a 25

De 26 a 30

De 31 a 35

e 36 a 40

De 41 a 45

De 46 a 50

De 51 a 56

Mayor de 56

INTERVENCIÓN CON USUARIOS/AS

ID SH RH TOTAL

Nº de intervenciones

Nº de profesionales implicados

Nº reuniones Coordinación



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EVALUACION CASOS NUEVOS ID SH RH TOTAL

Nº Solicitudes recibidas

Nª reuniones con equipos sanitarios

Nª reuniones con equipos sociales

CASOS TRABAJADOS EN COORDINACION CON

SES S. Hogar SSCC OTROS

* Indicar cuando en el domicilio conviven de forma habitual o con frecuencias niños /niñas menores de edad ** Se incluyen las evaluaciones realizadas en el año *** Se incluyen los abandonos *** Por razones relacionadas con enfermedad médica/intervención quirúrgica…



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EVALUACION DEL PROCESO ANUAL Usuario/a__________________________________________Profesional/es__________________________________________________ Evaluación de la Intervención desarrollada desde el___/___/______hasta el ___/___/______

Objetivos Actividades NIVEL DE AUTONOMIA 1º

Trimestre 2º

Trimestre3º

Trimestre4º

Trimestre

4 4 4 4

3 3 3 3

2 2 2 2

1 1 1 1

4 4 4 4

3 3 3 3

2 2 2 2

1 1 1 1

4 4 4 4

3 3 3 3

2 2 2 2

1 1 1 1



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ANEXO 8.- PROPUESTA PARA MEJORAR EL SISTEMA DE INFORMACION SOBRE LAS PERSONAS INCLUIDAS EN EL PROCESO TRASTORNO MENTAL GRAVE



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1.- JUSTIFICACION El Sistema de Información que se propone para el Programa Trastorno Mental Grave debe atender a los siguientes criterios y necesidades:

Poder aplicarse en todos los dispositivos asistenciales Ser coherente y compatible con los sistemas y aplicaciones existentes Facilitar la integración de los cuidados que se prestan a las personas incluidas en el

programa en los diferentes dispositivos asistenciales definidos en el PIT Ayudar a los profesionales en la gestión clínica de los pacientes, incorporando

información útil para facilitar la atención definida en el PIT para permitir la agrupación homogénea de pacientes según necesidades de

recursos, en especial los de apoyo social. Facilitar la gestión administrativa del programa. Permitir el cruce de información clínica, administrativa y económica derivada de la

atención a los pacientes.

Por otro lado, el Sistema de Información garantizará la confidencialidad de la información registrada y facilitará el retorno de la misma a los profesionales generadores aportándoles datos

del perfil de personas atendidas, de los patrones de uso de servicios y sus tendencias, del desarrollo y cobertura de los programas otra información necesaria para la organización y el desarrollo interdisciplinario de

los equipos en la ejecución del PIT

El ámbito de aplicación del Sistema de Información debe englobar los siguientes dispositivos asistenciales:

Atención Primaria USMC HDSM

URSM CCTTSM UUHHSM

2.- SITUACIÓN DE PARTIDA

En el análisis de la situación en el área, los aspectos principales que se pueden destacar son favorables a la creación de este Sistema de Información son:

Cada dispositivo asistencial ha desarrollado el SISMA. En la UGCSM se ha sistematizado la recogida de información que ha permitido

estructurar el Censo de personas con diagnósticos de psicosis, lo que permite incorporar información sobre diagnósticos codificados y los resultados de algunos instrumentos de valoración.

La CTMG mantiene un funcionamiento regular.



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El Proceso TMG propone la utilización de diferentes escalas de valoración consensuadas que pueden ser razonablemente categorizadas según las conclusiones siguientes:

Son instrumentos validados y aceptados por la comunidad científico profesional

Pueden ser utilizados en los diferentes entornos de aplicación del programa.

En el ámbito de los programas de RH, se pueden establecer los criterios comunes de definición de programas y los instrumentos de evaluación a utilizar.

La categorización de criterios para la determinación de necesidades sociales, en especial de recursos residenciales, está completada en la UGCSM.

Hay consenso suficiente sobre las variables que condicionan la agrupación de pacientes con criterios de riesgo, tanto desde la gravedad persistente de los factores clínicos como de los índole social, conducentes de forma previsible a situaciones de exclusión social:

Diagnóstico y comorbilidad (entre patologías mentales, con adicciones y /o patologías somáticas)

Falta de capacidad /recursos para vida autónoma No conciencia de enfermedad y/o falta de adherencia al tratamiento Carencia/inadecuación de soporte sociofamiliar Necesidad de Programas intensivos de Rehabilitación Deterioro cognitivo

En la definición del Sistema de Información del PTMG se contemplan una serie de elementos y definiciones comunes a los diferentes ámbitos:

Paciente incluido en el programa: cada uno de los pacientes que, a partir de los diferentes dispositivos, ha sido incluido en el programa.

PIT: proceso terapéutico integral definido en cada USMC. Comprende, además, el seguimiento de los diferentes episodios asistenciales.

Episodio asistencial: conjunto de servicios prestados por un dispositivo asistencial a un paciente desde que esa unidad asistencial inicia su atención hasta el alta en la misma. Todos los dispositivos asistenciales incluidos en el programa llevarán un registro de los diferentes episodios asistenciales, que de forma específica se vincularán al PIT.

Escalas de valoración: las definidas en el PTMG y/o las que se han acordado por consenso en al UGCSM.

3.- CONJUNTO BÁSICO DE DATOS TMG

1.- Conjunto Básico de Datos de pacientes, (o Censo de Pacientes TMG)

La información común a todos los pacientes incluidos en el PTMG se obtiene a partir de la valoración de los pacientes para su inclusión y la

elaboración del PIT.



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La USMC es el que mantiene el Censo de sus pacientes.

2.- Conjunto Básico de Datos de Episodio Asistencial del PTMG.

En cada uno de los episodios asistenciales del paciente en los diferentes dispositivos se registra una información básica sobre

las características del paciente, el dispositivo del episodio asistencial la información básica puede variar según las características de cada dispositivo

asistencial descritos en el Programa.

4.- RECURSOS Y CARTERA DE SERVICIOS

El Sistema de Información recogerá la clasificación en Recursos y Cartera de Servicios que se validen para el PTMG, y que se definirán en los grupos de trabajo.

5.- INDICADORES DE RECURSOS, ACTIVIDAD Y RENDIMIENTO

A título indicativo, se señalan los tipos de datos e indicadores propuestos como indicadores de UGCSM:

1. Indicadores de recursos para TMG

Número de camas de corta duración

Número de camas de larga duración

Número de plazas de programa de día

Número de dispositivos

Número de jornadas por profesión

2. Indicadores de cobertura (información desagregada por sexos)

Nº de pacientes incluidos en el programa

Razón de cobertura: nº pacientes incluidos / nº total de usuarios

Razón de cobertura: nº pacientes incluidos /100 población general

3. Perfil de la población atendida (información desagregada por sexos)Perfil de la población incluida en programa – Por tipo de programa – Por grupos de diagnósticos Perfil de población atendida en cada recurso Puntuación media de las escalas Distribución de pacientes por diagnósticos



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4. Indicadores de actividad (información desagregada por sexos)

En hospitalización:

UHSM

Número de ingresos Número de reingresos

Número de estancias Número de altas

En CTSM

Número de ingresos Número de reingresos

Número de estancias Número de altas

En Programa de Día (URSM /HDSM /Programa de Día CCTTSM)

Número de pacientes en programa

Número de pacientes nuevos Número de estancias

Sesiones de tratamiento Número de altas

Número de consultas para evaluación

Atención domiciliaria:

Número de pacientes nuevos

Número de intervenciones domicilio

Número de altas

Número de atenciones telefónicas

Número de sesiones de coordinación para casos

En USMC:

Número de pacientes en PTMG

Número de consultas primeras

Número de sesiones de tratamiento /consultas sucesivas





Número de altas





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En AP:

Número de consultas primeras

Número de sesiones de tratamiento /consultas sucesivas





Número de altas



5. Indicadores de rendimiento

Todos dispositivos:

Sesiones /profesional

En Hospitalización:

Estancia media (estancias/ingresos) Ocupación (estancias/camas/365)

En Programa Día

Nº sesiones/plaza Intervención domicilio/total

En USMC:

Consultas sucesivas/primeras

6. Indicadores de eficiencia (establecidos según características de los pacientes)

Estancia media Sesiones/paciente

Visitas domicilio/paciente Gasto farmacéutico/paciente

Derivaciones consulta/paciente Interconsultas /paciente

Urgencias atendidas /paciente

7. Indicadores de resultados (pacientes incluidos en programa)

Variación media en la puntuación de las escalas

% pacientes derivados a _____________________

% pacientes atendidos en_____________________

Tasa mortalidad por EM

Tasa de hospitalización

Tasa de frecuentación de urgencias

Permanencia en el programa

8. Indicadores de demora

Pacientes pendientes Demora media



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DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Fecha solicitud intervención Procedencia del paciente

Identificación del dispositivo Fecha inclusión

Tipo de intervención Fecha ingreso si procede

Tipo ingreso

DATOS CLINICOS DEL PACIENTE Diagnóstico principal Diagnóstico secundario

DATOS DE LA VALORACIÓN DEL PACIENTE Puntuaciones Escala BPRS Fechas Fechas Fechas Fechas

HONOS Fechas Fechas Fechas Fechas

Valoración Enfermera Fechas Fechas Fechas Fechas

Otras escalas Fechas Fechas Fechas Fechas

DATOS AL ALTA DE LA UNIDAD ASISTENCIAL Tipo de alta

Motivos del alta

Fecha del alta

Destino al alta

DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Fecha ingreso (entrada)

Tipo de cuidados

Número de estancias al alta

Recursos utilizados



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ANEXO 9.- FORMACION CONTINUADA RELACIONADA CON EL PROCESO TMG.



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AÑO 2008 EL PROCESO DE TRASTORNO MENTAL EL AREA VIRGEN DEL ROCIO. Objetivo general Facilitar la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para el abordaje de los trastornos mentales graves según proceso asistencial previo a su implantación en el Área. Objetivos específicos:

Profundizar el conocimiento del Proceso de TMG de cara a su implantación en 2009

Actualizar el manejo de la metodología de evaluación: Aprendizaje de la utilización de instrumentos estandarizados de evaluación con fines diagnósticos y de investigación incluidos en PTMG

Establecer de Estrategias generales de intervención y de manejo de los TMG Protocolizar Intervención de área para la Resolución de las situaciones clínicas

complejas. Actualizar Algoritmos para al tratamiento farmacológico.

PROGRAMA PRIMERA SESION: DIA 15 de Septiembre 1. PRESENTACION GENERAL DEL PROCESO: Remedios Dorado (PSQ), 45Minutos

a. GRUPOS DE TRABAJO: 1 hora a. Identificación de puntos problemáticos, insuficientemente abordados y

de posibles carencias. b. Definición de propuestas para abordar los puntos señalados

b. PUESTA EN COMUN: 30´. Conclusiones y propuestas de los grupos

2. ATENCION PRIMARIA Y SERVICIOS DE URGENCIA EN EL PROCESO TMG:

IDENTIFICACION, DERIVACION, ATENCION URGENTE Y SEGUIMIENTO. Ana Velardo (MF), Juan Pedro Alcón (PSQ). 2 horas

a. Aspectos relevantes para la identificación b. Psicofarmacología en atención urgente c. Protocolos de derivación y traslado. d. Protocolo de prevención de suicidios y de contención mecánica en situaciones

de urgencia e. La coordinación entre AP y SM para el desarrollo del PTMG



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SEGUNDA SESION: DIA 16 de Septiembre 3. EVALUACION. Instrumentos estandarizados de evaluación con fines diagnósticos a

utilizar por FEA, TS y Enfermera. Belén Estepa (PSQ), Aurora (Enfermera Especialista SM), Casilda Gallego (TS) y Antonio Vázquez (PC) 3 horas

a. Exploración psicopatológica: propuesta del PTMG b. Evaluación Funcional. Utilización de Escalas estandarizadas (HONOS, SFS…) c. Valoración Enfermera d. Valoración Sociofamiliar (escala de carga familiar EFCOS?)

4. ELABORACION DEL PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO: Teresa

Caballos (Enfermera), Manolo Martín (PC), Asunción (TS) y Sebastian (PSQ). Caso práctico: dramatización de una sesión de elaboración del PIT. Paco Santos (Enfermero) hará de usuario y Mara Sánchez Mur (PSIQ) de familiar. Duración 2 horas

TERCERA SESION: DIA 17 de Septiembre 5. Establecimiento de Estrategias generales de intervención y de manejo de los TMG:

Demetrio Mármol (PSQ) y Margarita Laviana (PC) 3 horas

a. Características especificas de los diferentes trastornos incluidos en PTMG b. Planificación de programas diferenciados según evidencia: desarrollo de un

programa para atención específica a TLP. c. Coordinación entre profesionales del equipo d. Coordinación entre niveles asistenciales: programas de área e. Coordinación intersectorial: FAISEM, Servicios Sociales, Justicia…

6. Intervenciones biológicas según evidencia. Marcelo Camus (PSQ), Pepe Valle (PSQ), y

Manolo Conde (PSQ). 2 horas

a. Tratamiento farmacológico en esquizofrenia y trastornos asociados b. Tratamiento farmacológico en trastorno depresivo grave con síntomas

psicóticos c. Tratamiento farmacológico en el trastorno afectivo bipolar d. Tratamiento farmacológico en el trastorno por inestabilidad emocional e. TEC y protocolo

CUARTA SESION: DIA 22 de Septiembre 7. Intervenciones psicológicas: Carlos Cuevas(PC), Eneka Sagastagoitia (PC), Antonio

Vázquez (PC) y Sara Romero (PSQ), 3 horas



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a. Psicoterapia cognitiva esquizofrenia b. Psicoterapia cognitiva en la depresión c. Psicoterapia cognitivo-dialéctica en el TLP d. Entrenamiento habilidades sociales e. Rehabilitación cognitiva en esquizofrenia f. Psicoeducación a pacientes y Psicoeducación a familiares g. Terapia personal Hogarty h. Terapia psicológica integrada Brenner y Roder)

8. INTERVENCIONES DE APOYO SOCIAL Emi Navarrón (TO), Estrella Álvarez y

Antonia (TS) y Nicolás Rodríguez (Médico, Delegado Provincial de FAISEM de Sevilla), 2 horas

a. Programa económico: Intervenciones desde SM y desde SS b. Programa residencial: Intervenciones desde SM y desde SS c. Programa ocupacional: Intervenciones desde SM y desde SS d. Servicios de orientación y apoyo al empleo e. Programa de relaciones sociales y empleo del tiempo libre f. Programa de tutela: consecuencias de los procedimientos de Incapacitación.

QUINTA SESION: DIA 23 de Septiembre 9. Definición de Intervenciones terapéuticas y estrategias para la Resolución de

situaciones clínicas complejas. Paco Ferrer (PSQ), Carmen Jiménez (PSQ), Paco Santos (Enfermero). 3 horas

a. El equipo terapéutico y la supervisión de casos. b. Criterios de asignación a diferentes dispositivos terapéuticos y c. Especificidades del tratamiento en cada nivel de intervención d. Continuidad de atención: El PIT como guía para la coordinación.

10. PROPUESTAS DE MEJORA 2 horas

a. Generalización de un programa de apoyo a la evaluación precoz de TMG con la participación de los profesionales de TO del Área. Emi Navarrón (TO)

b. Protocolo de consenso para la intervención en contextos familiares donde conviven menores y personas con diagnóstico TMG. Marta López (PC)

c. Generalización de un programa de atención a la salud de las personas con diagnóstico TMG a desarrollar en todos los dispositivos. Virginia Beck (Enfermera)



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SEXTA SESION: 11. La CTMG como espacio intersectorial de gestión clínica en casos de especial

complejidad: R. Dorado (PSQ), y M. Laviana (PC). 1 hora

f. Composición y funcionamiento g. Procedimiento para la discusión de casos y Seguimiento de los PIT

12. GRUPOS DE TRABAJO: 3 horas

h. Dificultades para la implantación del PTMG en el Área i. Propuestas para la coordinación efectiva entre niveles y sectores de

intervención 13. PUESTA EN COMUN Y CONCLUSIONES 1 hora 14. EVALUACION



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AÑO 2009 CURSO Nº 1: EL PROCESO DE TRASTORNO MENTAL LA UNIDAD CLINICA DE GESTIÓN DE SALUD MENTAL VIRGEN DEL ROCIO. OBJETIVOS: Objetivo general Facilitar la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para el abordaje de los trastornos mentales graves según proceso asistencial en todos los dispositivos implicados en el mismo pertenecientes a la Unidad Clínica de Gestión de SM. Favorecer la coordinación con profesionales de FAISEM para el mejor desarrollo de los programas de atención conjunta (PIT y PIAR). Objetivos específicos:

Profundizar el conocimiento del Proceso de TMG de cara a su implantación. Actualizar el manejo de la metodología de evaluación: Aprendizaje de la

utilización de instrumentos estandarizados de evaluación con fines diagnósticos y de investigación incluidos en PTMG

Establecer de Estrategias generales de intervención y de manejo de los TMG Protocolizar Intervención de área para la Resolución de las situaciones clínicas

complejas. Actualizar Algoritmos para al tratamiento farmacológico. Incorporar las líneas de mejora detectadas en la CTMG Evaluación del PIT como instrumento de planificación terapéutica y de

coordinación entre dispositivos y profesionales.

PROGRAMA DIA 21 de Septiembre: de 9h a 20h 9h. a 9.45: PRESENTACION GENERAL DEL PROCESO TMG. Remedios

Dorado García (Psiquiatra, Directora de la UCGSM) 9.45h 10.30 IDENTIFICACION DE ASPECTOS PROBLEMATICOS

REFLEJADOS EN EL PROCESO. Margarita Laviana Cuetos 10.30h a 11.15h ATENCION PRIMARIA Y SERVICIOS DE URGENCIA EN EL

PROCESO TMG: IDENTIFICACION, DERIVACION, ATENCION URGENTE Y SEGUIMIENTO. Feliciano Rodas Ratazzi y Juan Pedro Alcón Rubio



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1. Aspectos relevantes para la identificación: Quién puede ser TMG para AP

2. Recomendaciones de atención psicofarmacológica en atención urgente.

3. Propuestas para los Protocolos consensuados de derivación y traslado.

a. Desde AP hacia las USMC b. Desde AP hacia los HG

4. Protocolo de prevención de suicidios y de contención mecánica en situaciones de urgencia.

5. Propuestas para la coordinación entre AP y SM para el desarrollo del PTMG:

a. Sesiones formativas conjuntas b. Sesiones clínicas conjuntas c. Corresponsabilidad en el seguimiento de personas con

TMG 12h a 18h LA EVALUACION DE PACIENTE TMG: La Entrevista Clínica y la

utilización de Instrumentos estandarizados de evaluación con fines diagnósticos: Sebastián Serrano Muñoz, Eneka Sagastagoitia Ruiz, Aurora Alés Portillo y Estrella Álvarez Navarro

1. Exploración psicopatológica: Evaluación clínica y entrevista

semiestructurada 2. Evaluación Funcional. Utilización de Escalas estandarizadas

(HONOS, SFS…) 3. Valoración Enfermera: Elaboración del plan de cuidados 4. Valoración Sociofamiliar: Elaboración del Genograma

18.00h a 20.00h EL PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO: Elaboración,

propuesta terapéutica central y desarrollo en los dispositivos de apoyo a las USMC: Lourdes Rosado Jiménez, Mª Luisa López Collantes de Terán y Manuel Martín Benítez

DIA 22 de Septiembre de 9 a 20h 9h a 11h Estrategias de intervención para los TMG: Remedios Dorado García

1. Características especificas de los diferentes trastornos incluidos en PTMG

2. Coordinación entre profesionales del equipo 3. Coordinación entre niveles asistenciales: programas de área 4. Coordinación intersectorial: FAISEM, Servicios Sociales,

Justicia…



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11h 13,00H Estrategias generales de intervención para los T de Personalidad: Presentación del programa general de la UCGSM Virgen del Rocío: Margarita Laviana Cuetos

13.00h a 15h Intervenciones biológicas según evidencia y consenso: Demetrio Mármol Pérez

1. Tratamiento farmacológico en esquizofrenia y trastornos

asociados 2. Tratamiento farmacológico en trastorno depresivo grave con

síntomas psicóticos 3. Tratamiento farmacológico en el trastorno afectivo bipolar 4. Tratamiento farmacológico en el trastorno por inestabilidad

emocional 5. TEC y protocolo

16,30h a 20h Intervenciones psicológicas incluidas en el PTMG: Carlos Cuevas Yust, Antonio Vázquez Morejón y Manuel Conde Díaz. 1. Psicoterapia individual grupal y familiar 2. Psicoeducación a pacientes 3. Psicoeducación a familiares 4. Rehabilitación y recuperación

DIA 23 de Septiembre de 9 a 20h 9h a 11h La Recuperación y la autonomía: Programa de intervención social y

estrategias de apoyo personal y familiar. Andrés López Pardo

1. El Programa residencial: la coordinación para la mejor calidad de vida

2. El Programa ocupacional: a. Programa de relaciones sociales b. Apoyo para la ocupación del tiempo libre

3. Servicios de orientación y apoyo al empleo 4. La incapacitación jurídica: consecuencias en la vida de las

personas 11,30 a 14.30 El trabajo en equipo: Francisco Ferrer Sánchez y Guillermo Casín

Galván 1. Criterios de asignación a diferentes dispositivos terapéuticos y

Especificidades del tratamiento en cada nivel de intervención 2. La Continuidad terapéutica: El PIT como guía para la

coordinación. 3. La supervisión de casos: espacio de área para la reflexión

terapéutica



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TRABAJO PRÁCTICO 6 HORAS Diseño de un programa de intervención aplicada a usuarios/as y/o a familiares según las aportaciones recibidas en el curso. El trabajo podrá ser desarrollado de forma individual o en grupo (máximo de cuatro personas por grupo), especificando las aportaciones específicas de cada profesional al mismo. Para la elaboración del trabajo se aportarán datos sobre caso clínico que podrá ser tenido en cuenta por los/las participantes. Las personas inscritas deberán elegir de entre los supuestos aportados aquel sobre el que desee realizar el trabajo de reflexión y propuestas. Las características del caso se detallan a continuación, y deberá ser elegido antes de que finalice la 2ª sesión. Podrá trabajarse individualmente o en grupo (máximo de 4 participantes por grupo), y deberá ser entregado en la Unidad Clínica de Gestión Virgen del Rocío en el plazo máximo de 1 mes después de la finalización del curso. CASO nº 1: Definir las características generales de intervención desde SM con AP que impliquen la intervención coordinada en urgencias y en el seguimiento de una persona de 28 años, con diagnóstico TMG, que convive con personas menores en un domicilio ubicado en zona de riesgo y con escasos recursos personales, familiares y sociales. Acude a urgencias del Centro de Salud casi a diario, con amenazas de conductas autolesivas. Hace unos meses, se encerró en casa con un menor de 8 años, hijo de una hermana que no vive en el domicilio. No acude a la USMC porque no acepta a los “médicos de locos”

CASO nº 2: Definir el PIT de una mujer de 39 años, con antecedentes de consumo de tóxicos, fumadora excesiva, con reiterados intentos autolíticos. Diagnosticada de Esquizofrenia paranoide, acude al centro de forma irregular, y se ingresa, por lo general, a través de los servicios de urgencias. En su barrio la conocen por la "loca", y aunque algunas personas la tratan con tolerancia, la mayoría pide que "la encierren en algún sitio". La madre ha fallecido recientemente, y su padre es una persona con antecedentes de comportamiento violento. También es consumidor habitual de tóxicos (alcohol). Es parcialmente consciente de su enfermedad pero no se compromete con nada. CASO nº 3: Definir las estrategias de coordinación para el abordaje de la situación que afecta a un hombre de 46 años, usuario de una USMC, con diagnóstico de Esquizofrenia residual, que ha participado en numerosos cursos de formación ocupacional, que ha procurado iniciar numerosos empleos, sin éxito; vive en una casa en pésimas condiciones, pues es muy reacio a compartir vivienda con otros pacientes… Tiene una vivienda familiar que no puede utilizar por problemas con los hermanos, y apenas come con la pensión que tiene (una PNC de 300€), pues aunque no reside en la casa tiene que pagar algunos gastos de mantenimiento con el resto de los hermanos propietarios. Toma su medicación de forma irregular, pero suele acudir a pedir ayuda al Centro de Salud y al Hospital, donde se "ingresa para comer y lavarse cuando ya no puede más".



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CHEK LIST PARA LA VALORACION DEL CASO PRÁCTICO CASO 1.- (debe constar información de al menos, el 80% de los ítems)

Incluye intervención de AP Coordinación telefónica con SM Sesiones de coordinación con SM Sesión Clínica conjunta Intervención en domicilio

Incluye intervención de SM Trabajo conjunto para vencer rechazo de la usuaria Intervención en domicilio Coordinación con UHSM Contacto con usuaria durante el ingreso Mejorar adherencia al equipo

Incluye Intervención de USMHG Contacto con USMC Investigar motivación conductas autolíticas

Se interviene con Servicios Sociales Comunitarios Apoyo a Domicilio Intervención equipo de Menores

Incluye Trabajo social de AP, de la USMC y de la UHSM Incluye conveniencia de derivación a otro recurso Sanitario Incluye conveniencia de derivación a otro recurso Social

CASO 2.-

Especifica qué dispositivo realiza el PIT Determina que el PIT recoge información integrada

Evaluación psicopatológica Evaluación funcional Evaluación enfermera Evaluación social

Refleja con claridad el diagnóstico o establece hipótesis a confirmar Refleja los aspectos de riesgo Refleja los factores de protección Incorpora listado de problemas y áreas a trabajar Define un objetivo terapéutico global Define una línea terapéutica central de intervención Define los profesionales a intervenir en el programa Define los dispositivos con los que compartir el programa Define Responsable y Referente Personal Incorpora la firma de la usuaria



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CASO 3.-

Se define el caso como fundamentalmente social Se coordina con FAISEM para procurar apoyo ocupacional estable Se inicia contacto con Fundación Tutelar para proteger sus derechos sobre la vivienda Se inicia valoración para recurso residencial, procurando vivienda autónoma Se contempla derivación a URA Se contempla derivación a CT especificando preparación

Refuerzo de la adherencia al tratamiento farmacológico Preparación para entrada en recurso residencial Romper tendencia al hospitalismo por necesidades sociales

Contempla la búsqueda de red social de apoyo



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CURSO 2.- ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD Margarita Laviana Cuetos. Psicóloga clínica. Coordinadora de las Comunidades Terapéuticas de la UGCSM Virgen del Rocío. DOCENTES Margarita Laviana Cuetos. Psicóloga clínica. Coordinadora de las Comunidades Terapéuticas de la UGCSM Virgen del Rocío. Sara Romero. Psiquiatra. HDSM de la UGCSM Virgen del Rocío Soledad Santiago López. Psicóloga clínica. Jefe de Servicio de Psicología en el Centro Asistencial San Juan de Dios de Málaga. Profesora de la Facultad de Psicología de Málaga. Dolores Mosquera. Psicóloga. Directora del Centro LOGPSIC. A Coruña

PERTINENCIA

La alta prevalencia actual de los trastornos de personalidad, especialmente el TLP, con datos que oscilan entre el 11 y el 20 % en pacientes ambulatorios y entre el 18 y el 32% en pacientes hospitalizados, justifica la necesidad de incorporar de forma activa formación actualizada al conjunto de profesionales de la red.

Entre otros aspectos, señalamos:

el elevado número de personas con conductas autolesivas, con un significativo grupo que terminan en suicidio,

el agotamiento que estas patologías producen en el conjunto de los profesionales, debido en gran medida a la ineficacias de las actuaciones que no se encuentran suficientemente apoyadas en programas bien estructurados

la elevada conflictividad social que producen sus conductas, incrementando el rechazo y el estigma de quienes padecen estos trastornos y de sus familiares

el poco consenso profesional acerca de la forma de tratamiento la utilización inapropiada e ineficaz de los recursos existentes para su abordaje

Hay pocas evidencias de tratamientos eficaces en estos trastornos, y las que existen, exigen un programa de atención no fácilmente compatible con el modelo de atención de nuestra CCAA.

En este curso, pretendemos presentar a profesionales de la UGCSM Virgen del Rocío dos propuestas terapéuticas suficientemente avaladas por la práctica profesional que puedan



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apoyar la implantación del programa de atención a estos trastornos dentro del PTMG que estamos diseñando en nuestra UGCSM.

OBJETIVOS: Objetivos generales

Facilitar la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para el abordaje de los trastornos de personalidad

Conocimiento de estrategias actuales en el abordaje de los trastornos de personalidad Generación de un programa asistencial compartido entre los diferentes dispositivos

comunitarios y hospitalarios implicados en su atención Mejorar la calidad asistencial a las personas con TP del área de influencia de la

UCGSM Virgen del Rocío Objetivos específicos:

Puesta en común de los enfoques de trabajo utilizados en el abordaje de los TP e identificar modelos asistenciales de aplicabilidad en nuestra UGCSM

Establecer de Estrategias generales de intervención y de manejo de los TP desde la reflexión sobre el recorrido asistencial de las personas con TP grave.

Protocolizar Intervención de Área para la Resolución de las situaciones clínicas complejas

Evaluar impacto de estrategia asistencial aplicada Proponer mejoras en la coordinación y de la planificación asistencial interdispositivos

PROGRAMA

PRIMERA SESION: DIA 28 de Septiembre. 9h a 11.30h. PRESENTACION GENERAL DEL PROBLEMA DE LOS TP: Margarita

Laviana Cuetos (Psicóloga Clínica) 15. Análisis del problema en nuestra Área de influencia: algunos datos para la

cuantificación, utilización de servicios hospitalarios, suicidios e intentos de suicidios… 16. Líneas generales de la atención a los TP desde diferentes enfoques 17. Cómo contempla el PTMG los TP: Manejo general de los TP y especialmente del TLP 18. Planificación asistencial en una UGCSM: el desarrollo de un programa de área,

interdispositivos y multiprofesional para TP. 19. Aprendizaje de reformulación de casos: Dificultades para el abordaje de estos

trastornos a nivel de área 12h a 15h. LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: TIPOS, DIAGNOSTICO,

LINEAS PRINCIPALES DE TRATAMIENTO Sara Romero (Psiquiatra)



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SEGUNDA SESION: DIA 30 de Septiembre

9 a 14 EL ABORDAJE DE LOS TP DESDE EL MODELO TERAPEUTICO DE LA TERAPIA ICONICA. Soledad Santiago López. Psicóloga Clínica

a. Modelo explicativo de la Terapia Icónica b. Especificidades de la relación Terapéutica c. Indicaciones de aplicación y limitaciones de la Terapia Icónica d. Programas de Intervención Grupal, Familiar e Individual

16h a 20h Aplicabilidad de la técnica sobre la presentación de Casos Prácticos

TERCERA SESION: DIA 5 de Octubre

9h a 20h EL ABORDAJE DE LOS TP A TRAVES DEL PROGRAMA PSICOEDUCATIVO “DIAMANTES EN BRUTO”. Dolores Mosquera. Psicóloga Clínica

1. Psicoeducación relacionada con rasgos de personas con TP 2. Psicoeducación relacionada con el manejo de las emociones 3. Técnicas de afrontamiento: propuestas prácticas 4. Aspectos a considerar para la individualización de las sesiones: Propuesta a partir de

un caso práctico. 5. Aspectos generales de la intervención familiar con familiares de personas con

trastorno límite de la personalidad. 6. Reflexiones generales acerca del tratamiento de las personas con TP-



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CURSO Nº 3: ABORDAJE DE LAS RELACIONES FAMILIARES EN EL CASO DE PERSONAS CON TMG CONVIVIENTES CON SUS HIJOS /HIJAS MENORES PERTINENCIA DE LA ACTIVIDAD En la CTMG de la UGCSM Virgen del Rocío se detectó una propuesta de mejora al proceso, consistente en estudiar y en su caso abordar, la problemática suscitada por la convivencia de menores con padres /madres con diagnóstico TMG. Se constituyó un grupo de trabajo con el objetivo de valorar la población de menores convivientes con pacientes diagnosticados de TMG tanto a nivel cuantitativo como a nivel cualitativo. Se elaboró un censo numérico y se evidencia la conveniencia de establecer una línea de intervención específica, tendente a profundizar en las líneas establecidas a partir de las necesidades detectadas. Se valora la importancia de trabajar de forma conjunta con profesionales de otras Instituciones que están alrededor del menor, como Atención Primaria, Servicios Sociales y Educación…analizando las posibilidades y las dificultades, teniendo en cuenta la extensión y complejidad geográfica y sociodemográfica del territorio que atiende nuestra UGCSM. La dimensión del problema, con los datos actuales, nos invita a mantener activo un censo de esta población, en el que se establecieron las siguientes situaciones a incluir:

1. Menores convivientes con pacientes diagnosticados de TMG que ya están siendo atendidos en la USMI

2. Menores convivientes con estos pacientes no atendidos por USMI: De los que no hay constancia de situación de riesgo De los que hay constancia de riesgo por la situación de sus progenitores o por

tener información clínica sobre ellos Se concluye que a pesar de la importancia de la parentalidad en estos pacientes, no existe en ningún Dispositivo Programas específicos para abordarla: se trabaja de forma global y solo se aborda de forma especial cuando aparecen problemas en los menores. Se considera la conveniencia de llevar a cabo intervenciones específicas en torno a la parentalidad (parentalidad positiva) desde un enfoque preventivo en el futuro. Es por ello que se considera conveniente desarrollar una actividad formativa que ayude a los profesionales de los diferentes dispositivos a abordar de forma mas adecuada los aspectos vinculados a la parentalidad y al análisis de las contradicciones que se suscitan en la práctica asistencial cotidiana.



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OBJETIVOS GENERALES 1. Facilitar la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para la intervención

en contextos familiares donde conviven menores con personas con diagnóstico TMG como línea de mejora al PTMG.

2. Favorecer el desarrollo de intervenciones de apoyo a la parentalidad positiva, desde un enfoque preventivo.

3. Incorporar en la evaluación y el tratamiento de personas con diagnóstico TMG el abordaje de los roles de madres y padres como elemente favorecedor de la reducción de estigma

4. Generación de actividades formativas (escuela de madres y padres, educación familiar en domicilio…) en coordinación con otras instancias

OBJETIVO/S ESPECÍFICOS 1. Incorporar estrategias de mejora en el PTMG en relación a la SM de los/las menores

convivientes con situaciones de gravedad psicopatológica 2. Ayudar a las personas con diagnóstico TMG, que tengan hijos/hijas, a mantener roles

adecuados y a mejorar la comunicación afectiva: Desarrollar estrategias de cuidado hacia los/las menores y de prevención de riesgos derivados de la convivencia con la patología mental grave. Incorporar estrategias de apoyo a la función educadora de la paciente hacia su hija/hijo

3. Reducir el estigma que acompaña la pérdida de roles socialmente valorados 4. Iniciar planes concretos de intervención, ya sea desde la visión individual del rol

profesional concreto, ya sea desde la visión de un equipo interdisciplinar, detectar posibles errores y realizar propuestas de mejora que sean aplicables a la práctica asistencial de los diferentes dispositivos de la UGCSM

5. Conocer los aspectos legales que regulan los derechos de las personas: Valoración de los aspectos éticos y conocer los propios límites y la responsabilidad de los profesionales de la SM

6. Desarrollar alternativas posibles frente a situaciones extremas 7. Conocer los recursos disponibles y mejorar la coordinación con dispositivos no

sanitarios en un plan coherente de intervención CONTENIDOS GENERALES

1. Revisión del tratamiento que se da a la parentalidad de las personas con EM en

relación a otras patologías graves y/o crónicas en la literatura científica. La persona con enfermedad mental grave: ¿cuidada y cuidadora?.

2. Vivencias de maternidad y de paternidad en personas con TMG: ¿es posible un

ejercicio de las funciones parentales responsable? Estrategias posibles de apoyo en la función parental: intervención con servicios sociales y educativos



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3. El derecho a ser madre/padre y el deber que acompaña a la maternidad/paternidad: condiciones básicas y recursos personales, familiares y sociales que pueden ayudar las decisiones de las personas afectadas.

4. La intervención del profesional: hasta donde, con qué criterios, con qué apoyos

Evaluación de actitudes de cuidado y estrategias para desarrollarlas en el abordaje de personas con TMG

5. Recursos que actúan en este Área:

Sociales: Género, Menores Sanitarios Primaria y Especializada SM: Generales y específicos para menores Jurídicos : Género, Menores, Incapacidad Educativos

6. Dificultades para la coordinación Estrategias para superarlas Propuestas de actuación eficaces: recursos necesarios

Celebrado los días 14, 15 y 16 de Diciembre



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AÑO 2010

CURSO Nº 1: PROCESO TRASTORNO MENTAL GRAVE Organiza: Doña Remedios Dorado García. Directora U.G.C. Salud Mental. Coordina: Margarita Laviana Cuetos, Psicóloga Clínica, Coordinadora de las CTSM I

y II de Virgen del Rocío

Docentes:

Ana Mª Rodríguez Savart. Auxiliar de Enfermería. CT-I Antonio J. Vázquez Morejón, Psicólogo Clínico, Coordinador de la USMC Guadalquivir Carmen Redondo Médica de Familia. Distrito Sevilla Demetrio Mármol Pérez, Psiquiatra, Coordinador de la USMC Mairena Francisco del Río Noriega, Psiquiatra, Director de la UGC-SM de Jerez José Mª Villagrán Moreno, Psiquiatra. Coordinador de la UHSM de Jerez José Valle Cabrera, Psiquiatra, Coordinador de la UHSM Virgen del Rocío Luís Fernández Portes, Psiquiatra. Referente Autonómico Programa Residencial. FAISEM Marcelino López Álvarez, Psiquiatra y Sociólogo. Director de programas, evaluación e investigación. FAISEM Margarita Laviana Cuetos, Psicóloga Clínica, Coordinadora de las CTSM I y II Remedios Dorado García, Psiquiatra, Directora de la UGC-SM Virgen del Rocío Rocío Lozano Sauceda, Presidenta de la Asociación ASAENES Lugar: HH. UU. Virgen del Rocío. Aula Magna - Edificio de Gobierno Fecha: 20, 21 y 22 de Septiembre, de 9h a 20

Dirigido a todos los profesionales de SM, de AP, de la red residencial de FAISEM y del movimiento asociativo de SM

PROGRAMA DIA 20 de SEPTIEMBRE de 8 a 15,30 1.- PRESENTACION GENERAL DEL PROCESO TMG. LA CTMG

1. Explicación del PTMG y Dificultades de desarrollo: los tiempos para la evaluación

en una USMC

2. Estrategias de evaluación eficiente.

3. El procedimiento de entrada en el PROCESO: la decisión clínica de inclusión y los

mecanismos de control de la evolución.



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4. La CTMG: un instrumento para la gestión clínica

Conocer el PTMG

Mejorar el desarrollo del PTMG y la incorporación del registro de TMG

Considerar el citado proceso como un instrumento dinámico, a mejorar

Abordar estrategias concretas

Docentes: Remedios Dorado García y Margarita Laviana Cuetos 2.- LA ATENCION A PERSONAS INCLUIDAS EN EL PROCESO TMG: ATENCION A SITUACIONES URGENTES Y A PERSONAS CON RIESGO DE SUICIDIO

1. Aspectos relevantes para la atención urgente en los dispositivos comunitarios: AP

y USMC

2. La urgencia clínica y la urgencia social en personas con TMG: Intervenciones

diferenciadas

3. Recomendaciones a incorporar en el PIT: Intervenciones específicas diferenciada

acordes con los diagnósticos.

4. La decisión de ingreso: ingreso involuntario y su impacto en la relación terapéutica

posterior

5. Protocolos consensuados de coordinación, derivación y hospitalización. La USMC

y la UHSM:

Corresponsabilidad en la atención e Implicación en la búsqueda de

alternativas eficaces

Conferenciante: Demetrio Mármol Pérez (30¨) Discusores en la mesa: Carmen Redondo, Antonio J. Vázquez Morejón. DIA 21 de SEPTIEMBRE de 8 a 15,30 3.- INTERVENCIÓN CON PERSONAS INCLUIDAS EN EL PTMG DURANTE LA HOSPITALIZACION: CONTINUIDAD TERAPEUTICA 1. Procurar una intervención contextualizad en el PIT de la persona:

Conocimiento de objetivos

Coordinación con USMC (y con CT en su caso)

Continuación/replanteamiento/modificación de objetivos y diseño de

nuevas intervenciones

2. Mantener/conseguir el compromiso de paciente y familiares en la recuperación

3. El impacto ambiental del Hospital: Favorecer una convivencia normalizada y no regresiva



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La personalización de la atención: algo más que "un médico, una

enfermera"

La resolución de conflictos y de conductas disruptivas

4. La preparación del alta: Coordinación con USMC (y con CT en su caso)

Negociar con paciente y familiares

Evitar el uso residencial de las UHSM

Docentes: José Mª Villagrán Moreno 4 CONFERENCIA Y MESA REDONDA: LA HOSPITALIZACION DESDE LA PERSPECTIVA DE USUARIOS/AS Y FAMILIARES: ANALISIS DE LAS IMPLICACIONES EMOCIONALES DEL INGRESO

1. El ingreso y la ruptura de la cotidianeidad de la vida personal y familiar: se puede

evitar el ingreso urgente?

2. La familia durante el ingreso: pros y contras de las visitas. Es bueno que las

familias acompañen a su familiar como en otros servicios?

3. Y cuando la familia es el problema del paciente?

4. Propuestas de mejora para favorecer una mejor relación social en los espacios

hospitalarios

Conferenciante (30´): Francisco del Río Noriega. Discusores en la mesa redonda: Rocío Lozano (ASAENES), Asociación de Bipolares, Asociación Futuro. DIA 22 de SEPTIEMBRE de 8 a 15,30 5.- ATENCION A PERSONAS CON TMG Y DIFICULTADES ESPECIALES QUE VIVEN SOLAS Y/O EN LA RED RESIDENCIAL DE FAISEM 1. El Programa residencial: como garantizar la continuidad de cuidados en contextos

en los que no hay familiar cuidador/a 2. Percepción del nivel de apoyo sanitario que se presta a estas estructuras: el/la

monitor/a ante situaciones de conflicto y de urgencia: Respuesta desde los servicios de urgencia

Respuesta desde los dispositivos de atención

Propuestas de mejora en la coordinación

3 La atención en el domicilio: Contención cómo y hasta qué momento?

Facilidad y autonomía de las/los profesionales que intervienen en los

domicilios de personas con TMG para adoptar decisiones



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Conferenciante: Luís Fernández Portes. Discusores en la mesa: 2 personas a determinar por FAISEM y Ana Mª Rodríguez Savart. 6.- CONFERENCIA Y MESA REDONDA: LA COORDINACION INTERSECTORIAL: UN INSTRUMENTO PARA LA RECUPERACION Y LA AUTONOMÍA 1. Cómo desarrollar la segunda parte de la mal llamada ley de la dependencia?

2. La necesidad de planificación coordinada de recursos para estas personas:

es la tipología actual suficiente para las necesidades detectadas?

cuál es el nº de plazas suficientes para al población que atiende la UGC de SM

Virgen del Rocío?

son adecuados los mecanismos de coordinación entre dispositivos sociales y

sanitarios para los casos de especial complejidad?

3. Identificación de los puntos fuertes y de los puntos débiles de la red sanitaria y de

la red social para atender a personas con graves dificultades y con un TMG

Conferenciante: Marcelino López Álvarez. Discusores en la mesa: Remedios Dorado García, alguien a determinar por FAISEM CASOS PRACTICOS Las personas inscritas deberán un trabajo de reflexión y valoración de los tres casos propuestos, y señalar cual es en su opinión los factores a tener en cuenta en cada caso para la atención de estas personas: porqué se ingresan, cuales pueden ser los beneficios de la hospitalización en cada caso, que oportunidades de mejora/cambio se detectan... Las características de los casos se detallan a continuación, y se podrá trabajar individualmente o en grupo (máximo de 4 participantes por grupo). El trabajo deberá ser entregado en la Unidad Clínica de Gestión Virgen del Rocío en el plazo máximo de 1 mes después de la finalización del curso CASO nº 1: Definir las características generales de intervención con una persona de 28 años, con diagnóstico TMG, que convive con personas menores en el domicilio familiar, con unos padres mayores y altamente hostiles con la paciente. El domicilio está ubicado en una zona de riesgo y esta persona tiene escasos recursos personales, familiares y sociales. Acude frecuentemente a urgencias del Centro de Salud, con amenazas de conductas autolesivas y amenazas verbales hacia los demás. Acude de forma irregular a la USMC porque no acepta a los “médicos de locos”. Con frecuencia tiene problemas con el vecindario por su conducta impulsiva y desinhibida. Los profesionales dudan ante la conveniencia del ingreso, pero las conductas autolesivas son continuas aunque no revisten, por lo general, gravedad.



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CASO nº 2: Una mujer de 39 años, con antecedentes de consumo de tóxicos, fumadora excesiva, y diagnosticada de Esquizofrenia paranoide, reside en uno de los recursos residenciales de la zona de influencia de nuestra UGC. Mantiene frecuentes ingresos, por lo general, a través de los servicios de urgencias. En el barrio la conocen por la "loca", y aunque algunas personas la tratan con tolerancia, la mayoría pide que "la metan en algún sitio cerrado". La familia no mantiene ninguna relación con ella. La paciente se queja de aburrimiento y de soledad. Es parcialmente consciente de su enfermedad pero no se compromete con nada ni presenta motivación alguna. Cuando se ingresa, se "monta un espectáculo en la CH, pues por lo general interviene la policía, y el resto de usuarios/as se afecta mucho. Los/las monitores/as ya no saben qué hacer con el caso. Cuando ingresa, en pocas horas se estabiliza, y por lo general, a los dos o tres días se le da el alta. CASO nº 3: Hombre de 46 años, usuario de una USMC, con diagnóstico de Esquizofrenia residual, que ha participado en numerosos cursos de formación ocupacional, que ha procurado iniciar numerosos empleos, sin éxito; vive en una casa en pésimas condiciones, pues es muy reacio a compartir vivienda con otros pacientes… Tiene una vivienda familiar que no puede utilizar por problemas con los hermanos, y apenas come con la pensión que tiene (una PNC de 300€), pues aunque no reside en la casa tiene que pagar algunos gastos de mantenimiento con el resto de los hermanos propietarios. Toma su medicación de forma irregular, pero suele acudir a pedir ayuda al Centro de Salud y al Hospital, donde se "ingresa para comer y lavarse cuando ya no puede más". Suele ingresarse a fin de mes, cuando se le acaba el dinero, y suele permanecer ingresado unos 10 o 15 días. Revisoras de Casos prácticos: Remedios Dorado García y Margarita Laviana Cuetos



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CURSO Nº 2: EL ESTIGMA SOCIAL COMO BARRERA A LA RECUPERACIÓN DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES GRAVES.

Organiza: Dña. Remedios Dorado García. Directora U.G.C. Salud Mental. Coordina: Margarita Laviana Cuetos

Docentes: Marcelino López Álvarez. Psiquiatra y Sociólogo. Director de programas,

evaluación e investigación. FAISEM

José Manuel Arévalo, Representante del movimiento asociativo de usuarios y usuarias de servicios de salud mental “En Primera Persona”

Lugar: HH. UU. Virgen del Rocío. Aula Magna - Edificio de Gobierno Fecha: 14 y 15 de junio, de 9h a 18,00 h

PROGRAMA DEL CURSO Día 14: 09.00- 09.30. Presentación del curso y de los y las participantes 09.30-11.00. Tema I. 1. Conocimientos generales sobre el estigma y las personas

con Trastornos mentales graves 11.30-12.30. Tema I. 2. Actitudes sociales hacia las personas con TMG. Revisión

de estudios internacionales: metodología, instrumentos y principales resultados

12.30- 13.30. Tema I. 3. El estudio salud Mental Imágenes y realidades en la

ciudad de Sevilla. 13.30- 15.00. Tema I. 4. Trabajo en grupo sobre cuestionarios de medida de

actitudes 16.30- 17.30. Tema II. Actitudes sociales del personal sanitario. Exposición inicial 17.30- 18.30 Tema II. Trabajo en grupo sobre el papel de los profesionales

sanitarios



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Día 15 09.00-10.00. Tema III.1. El autoestigma y sus repercusiones. Visión general del

problema y posibilidades de intervención 10.00-11.00. Tema III.2. El autoestigma y sus repercusiones. La visión de las

personas afectadas. 11.30-13.00. Tema III. 3. Trabajo en grupo sobre cuestionarios de medida del

autoestigma. 13.00-15.00. Tema IV. Trabajo en grupo sobre líneas básicas de un programa de

lucha contra el estigma y la discriminación



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CURSO Nº3: DIFERENCIAS ENTRE LOS DIFERENTES TIPOS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Organiza y coordina Margarita Laviana Cuetos

Docente: Margarita Laviana Cuetos

Lugar: HH. UU. Virgen del Rocío. Aula 3 del Edificio de Gobierno

Fecha: 21 y 28 de Junio, de 10 a 15 h.

Dirigido a profesionales no especializados en SM del sistema sanitario y de FAISEM.

PROGRAMA CONTENIDOS GENERALES 1.- Los Trastornos de Personalidad: Aspectos generales para la comprensión de las personas que los padecen:

Diagnósticos, características diferenciales Dificultades generales para el abordaje Diferentes tipos de tratamiento

2.- La relación con personas que padecen Trastornos de Personalidad: aspectos generales a tener en cuenta para reducir las contradicciones entre las respuestas profesionales 1. Diferencias y similitudes en el funcionamiento de las personas con Trastornos

de Personalidad 2. Profundización sobre estilos de relación a mantener con personas con

Trastornos de Personalidad 3. La negociación y la importancia de la asertividad en la relación 3.- El trabajo en equipo: la corresponsabilidad frente a situaciones y abordajes complejos. El apoyo y la fortaleza del equipo como herramienta terapéutica

Dificultades para la coordinación interna entre los componentes del equipo. Dificultades para la coordinación con otros dispositivos Las situaciones de soledad e impotencia frente a personas de abordaje difícil. Estrategias para superarlas y propuestas de actuación eficaces.



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CURSO Nº 4: ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Organiza: Remedios Dorado García. Psiquiatra. Directora de la Unidad de

Gestión Clínica de SM Virgen del Rocío Coordina: Margarita Laviana Cuetos, Psicóloga clínica. Coordinadora de las

CCTT de la UGCSM Virgen del Rocío

Docentes: Carlos Cuevas Yust, Psicólogo Clínico. Coordinador de la URSM de la UGCSM Virgen del Rocío Demetrio Mármol Pérez, Psiquiatra. Coordinador de la USMC Mairena

Margarita Laviana Cuetos, Psicóloga clínica. Coordinadora de las CCTT de la UGCSM Virgen del Rocío

José Carlos Villalobos Vega. Psiquiatra. Coordinador en funciones de la UHSM San Lázaro Mercedes Rueda Lizana, Psicóloga Clínica. Directora de UGC SM Granada Profesionales de la Asociación Avance Remedios Dorado García. Psiquiatra. Directora de la Unidad de Gestión Clínica de SM Virgen del Rocío Reyes Molinero Albero. Psicóloga del Centro Clínico PREVI (Valencia) Sara Romero González, Psiquiatra. HD de SM

Dirigido a: FEA de MFyC, de Psicología Clínica y de Psiquiatría Enfermeras Especialistas en SM Enfermeras de SM y AP Trabajadores/as Sociales Terapeutas Ocupacionales

Lugar: HH. UU. Virgen del Rocío. Fecha: 15, 22, 29 y 30 de Noviembre, de 8,30 a 18h



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PROGRAMA

15 de noviembre 2010, de 8,30 a 18 h 8.30 a 11 h.30: PRESENTACION GENERAL DEL PROBLEMA DE LOS TP. M. Laviana Cuetos y Carlos Cuevas Yust

Análisis del problema en nuestra Área de influencia: algunos datos para la cuantificación, utilización de servicios hospitalarios, suicidios e intentos de suicidios…

Líneas generales de la atención a los TP desde diferentes enfoques Cómo contempla el PTMG los TP: Manejo general de los TP y especialmente del TLP Aprendizaje de reformulación de casos: Dificultades para el abordaje de estos

trastornos a nivel de área 12 a 15: MESA REDONDA: La mejora de la atención a los TP en la Unidad de Gestión: Propuesta de un programa compartido para la atención de los TP Coordina y modera: Remedios Dorado García. Ponencia: Margarita Laviana Cuetos. Discusores: José Carlos Villalobos Vega (UHSM), Demetrio Mármol Pérez (USMC), Sara Romero (DHSM), Profesional de AVANCE 22 Noviembre 2010, de 8,30 a 18 h 8.30 a 10. LA GUIA NICE PARA LOS TLP. ANALISIS DE EXPERIENCIAS DESARROLLADAS PARA EL TRATAMIENTO DE TLP. Mercedes Rueda Lizana 10 a 15h.- EL TRABAJO DE ENFERMERIA EN LOS PROGRAMAS INTENSIVOS DE TRATAMIENTO DIRIGIDOS A PERSONAS CON TLP: Reyes Moliner Albero 29 Noviembre 2010, de 8,30 a 18 h CRITERIOS Y DESARROLLO DE TERAPIAS DE FORMATO INDIVIDUAL Y GRUPAL Sara Romero González 1. Psicoeducación familiar: formato unifamiliar y multifamiliar 2. Psicoeducación pacientes 3. Psicoterapia individual: Técnicas de afrontamiento: propuestas prácticas y aspectos a

considerar para la individualización de las sesiones 4. La relación profesional 'no psicoterapéutica': los límites y las sombras



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5. El grupo como contenido y continente 30 Diciembre 2010, de 8,30 a 18 h LA COMUNICACIÓN FAMILIAR: ESTILOS Y ALTERNATIVAS HACIA UNA RELACIÓN MENOS CONFLICTIVA 1. Estilos de Comunicación y de relación familiar en los TLP 2. Resolución de conflictos y negociación: el establecimiento de límites: Cuanto

tengo/tenemos que aguantar? 3. La narrativa de la familia: es una historia conocida y compartida? 4. La desvalorización y la soledad

Cómo recuperar la autoestima Como obtener una relación positiva con los demás

MESA REDONDA: LA COORDINACIÓN INTERSECTORIAL 1. Estrategias de autoayuda: la autoprotección, el manejo de las crisis y el aumento de la

autoestima: el papel del voluntariado asociativo 2. La Ley de la Dependencia y las necesidades de las personas con TP: ¿es posible una

relación de hecho o es obligado el divorcio de derecho?: La recuperación y la autonomía

3. Programas específicos o recursos específicos: La red social existente, ¿es la adecuada? 4. Propuestas de incorporación y de mejoras. Coordina: Margarita Laviana Cuetos. Participan: AVANCE, Marcelino López Álvarez (FAISEM), UGCSM



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CURSO Nª 5: ABORDAJE EN LAS RELACIONES FAMILIARES EN PERSONAS TMG CONVIVIENTES CON MENORES Organiza: Dña. Remedios Dorado García, Dra. De la U.G.C. Salud Mental Coordina: Marta López Narbona, Psicóloga Clínica de la USMI-J Docentes: Marta López Narbona, Psicóloga Clínica de la USMI-J Isabel España Ríos, Psiquiatra de la USMI-J Rosario Alonso Cuesta, Psiquiatra de la USMI-J Marta Sánchez Batanero, Psiquiatra de la USMI-J Antonia Naharro, Trabajadora Social de la USMI-J Milagrosa González Romero, DUE USMI Joaquín Pastor, Psicólogo Clínico de la USMC de Sanlúcar Marta León, Psicóloga Clínica de la Comunidad Terapéutica Maite Marcos, Técnica de ASAENES Carmen Mateos Prieto, Adjunta de Servicio de los SSCC y ETF Dirigido a: F.E.A. de Psicología Clínica y de Psiquiatría Enfermería de S.M. Trabajo Social Lugar: H.U.V. del Rocío Fecha: 22, 23 y 24 de Noviembre, de 8.30 a 15 horas

PROGRAMA

Lunes 22 de Noviembre

Módulo 1.- Menores convivientes con TMG sin indicadores de riesgo: el derecho de SER padres

8.30-11 Presentación: Dña. Remedios Dorado García Directora de la UGC de SM Introducción teórica, características generales de familias convivientes con

TMG y con menores y posibles repercusiones en los menores. Atención de éstos desde distintos ámbitos de actuación. Marta López Narbona

11-11.30 Descanso 11.30-13.00 Trabajar la parentalidad en los TMG desde una USMC: ¿Cómo incluir la

función paterna /materna y las necesidades de los menores en el trabajo diario con TMG? Joaquín Pastor

13.00-15.00 Caso clínico de TMG con menores sin indicadores de situación de riesgo. Milagrosa González Romero



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Martes 23 de Noviembre

Módulo 2.- Menores convivientes con TMG con indicadores de riesgo en los cuidados: El derecho de SER padres con AYUDA EXTERNA en las funciones de la parentalidad

8.30 –11 Atención desde la Comunidad. Carmen Mateos Prieto 11 –11.30 Descanso 11.30 – 12 Coordinación y puesta en marcha del Taller con ASAENES.Antonia

Naharro 11.30 – 13 En torno a una experiencia con menores en ASAENES. Mª Teresa Marcos 13 –15 Trabajo con la parentalidad en Dispositivos de Larga Estancia: El Duelo por

los hijos que no pueden tener y los padres que no pueden ser. Marta León

Miércoles 24 de Noviembre.

Módulo 3.- Menores convivientes con TMG con sufrimiento secundario a la situación familiar: del Derecho de SER padres al Derecho a TENER padres

8.30 –11 Características en la vinculación de menores convivientes con TMG y / o

familiares de acogida. Isabel España Ríos 11 –11.30 Descanso 11.30 – 13 Intervención familiar en hijos y padres con patología mental grave. Marta

Sánchez Batanero 13 – 15.00 La Resiliencia. Rosario Alonso Cuesta



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Agradecemos cuantas observaciones y sugerencias deseen realizar para mejorar el futuro de este trabajo. Comunicación: [email protected]

trastorno mental grave analisis actual

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