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Trastornos mentales en el paciente con VIH

E. Hamid Vega RamírezMédico psiquiatra / Mtro. Salud Mental PúblicaCoordinador del Programa de Salud Mental

Clínica Especializada Condesa

6º Curso de Educación Médica Continua – AMMVIHAgosto, 2015

• Generalidades

• VIH y salud mental

• Sobre el TDM

• TDM y VIH

• Casos clínicos

• Tx. del TDM

• Trastornos por uso de sustancias

• UDI’s, UDNI’s y VIH

• Tx. de UDNI’s con VIH

• Conclusiones

Contenido

• Salud mental:• Bienestar

• Conciencia de sus propias capacidades• Afrontar las tensiones normales de la vida• Trabajar de forma productiva • Contribución a su comunidad.

• Trastorno mental: “… perturbación de la actividad intelectual, el estado de ánimo o el comportamiento…”

OMS. ¿Cuáles son los primeros signos de los trastornos mentales? 2006;OMS. Salud mental: un estado de bienestar. 2013

Generalidades

OMS. Atlas de Salud Mental, Perfil de Mexico. 2005; Medina-Mora ME, et al. Salud Mental. 2003

Generalidades

• En México el 28.6% algún trastorno mental en la vida

• Los trastornos de ansiedad los más frecuentes, seguidos de los por uso de sustancias

• Búsqueda de atención y/o tratamiento:

• Psiquiatra: 3.0%• Médico familiar: 5.4%• Otro médico especialista: 19.6%

Incremento de DALYs en México 1990-2010

Institute for Health Metrics and Evaluation.GBD Profile: Mexico. 2012

Incremento de DALYs en México 1990-2010

Institute for Health Metrics and Evaluation. GBD Profile: Mexico. 2012

Murray, CJ. The Lancet. 2012; Institute for Health Metrics and Evaluation. GBD Profile: Mexico. 2012

• El VIH es la causa #5 de discapacidadmundial

• En hombres jóvenes (15-39 a.) el VIH fue la 1ª causa de discapacidad, seguida de trastornos mentales

• En México, es la causa #30 de discapacidad

• Sin embargo, en hombres es la causa #22

Generalidades

Mocroft A, et al. Lancet. 2003; Sabin CA. BMC Medicine. 2013

• La intorducción de la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) redujo la mortalidad significativamente

• La enfermedad es vista ahora como una enfermedad crónica

• La esperanza de vida es de hasta 50 años después del diagnóstico

Generalidades

• El estigma del VIH en México:

Ideas claras de transmisión

Connotaciones morales negativas

Rechazo, estigma, discriminación

Chong, F, et al. Compartiendo SABERES sobre VIH/SIDA en Chiapas. 2007

VIH y Salud mental

Trastornos mentales

HIV (+)

(n= 2,864)%

HIV (-)(n= 9,282)

%

Trastorno depresivo mayor 36.0 16.6

Distimia 26.5 2.5

Trastorno de ansiedad generalizada 15.8 5.7

Trastorno de pánico 10.5 4.7

Uso de alcohol y drogas 50.1 27.8

VIH y Salud mental

Bing EG, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001

• Síntomas psicóticos más frecuentes (por causas médicas o farmacológicas)

• Mayor prevalencia de trastornos neurocognitivos

VIH y Salud mental

Jacob KS, et al. Indian J Med Res. 1991;Sewell DD, et al. Am J Psychiatry. 1994; Lightfoot M, et al. Drug Alcohol Depend. 2005

VIH y Salud mental

Registro de visitas de salud mental de pacientes CEC. 2014

27%

25%15%

9%

6%

6%

6%

3%1% 1%

1%Sin dx.

Duelo

TDM

TIG

Otros

T. ansiedad

T. sustancias

OH

TBP

T. psicóticos

Det. cognitivo

• Prevalencia de VIH más alta en personas con trastornos mentales 3.1-22.9%

• Personas con trastornos por uso de sustancias tienen un riesgo de 2-3 veces más de tener VIH

• Pacientes con trastorno bipolar tienen más conductas sexuales de riesgo

Collins PY, et al. AIDS. 2006; Prince JD, et al. Psychiatr Serv. 2012;Ribeiro CMF, et al. J Affect Disord. 2013

VIH y Salud mental

• Trastornos depresivos:• Trastorno depresivo mayor (TDM)

• Trastorno de disregulación del estado de ánimo perturbado

• Trastorno depresivo persistente (distimia)• Trastorno disfórico premenstrual• Trastorno depresivo inducido por sustancia / medicamento

• Trastorno depresivo especificado / no especificado

American Psychiatry Association. DSM-5. 2013

Sobre el TDM

American Psychiatry Association. DSM-5. 2013

Sobre el TDM

Tristeza

Irritabi-lidad

Sen. de vacío

Sx. cognitivos

Sx. somáticos

Disfuncionalidad

Disfuncionalidad

Disfuncionalida

dDisfuncionalida

d

TDM y VIH

The Psychiatry of AIDS: A Guide to Diagnosis and Treatment. Webinar-IAS. 2014

Del Guerra, FB, et al. J Neurovirol. 2013

TDMDuelo

TDM y VIH

APA. DSM-5. 2013; WHO. CIE-10. 1992

TDMDuelo

• Reacción normal• Ánimo triste• Poco apetito, sueño

• Funcionalidad no afectada**

• Corta duración

TDM y VIH

APA. DSM-5. 2013; WHO. CIE-10. 1992

• Presentación clínica:• Ánimo bajo• Anhedonia• Hiporexia o hiperorexia• Insomnio o hipersomnia• Alteraciones cognitivas

• Alteraciones psicomotoras• Anergia• Ideas de minusvalía o culpa• Pensamiento de muerte o ideación suicida

APA. DSM-5. 2013; Akena DH, et al. Afr J Psychiatry. 2010

TDM y VIH

≥5 sínt.

≥2 sem.

• Especificar síntomas acompañantes:• Psicóticos, ansiosos, melancólicos, catatónicos, atípicos, etc.

• Especificar gravedad:• Leve: Los síntomas son los necesarios, hay malestar manejable y hay poca disfunción

• Moderado: Entre leve y grave• Grave: Los síntomas son intensos, no son manejables y generan gran disfunción

APA. DSM-5. 2013

TDM y VIH

Casos clínicos

JMA, H., 28 a.Soltero, empleadoDx. VIH: Ene-15CV: 1,009,058; CD4: 177. B3

Cannabis y poppers: leveÁnimo bajo, insomnio inicial, hiporexia y anergia.Inició TDF/FTC/EFV

Sueños vívidos, ansiedad leve, mareo.Bajó consumo de cannabis y suspendió poppers

Buena adherencia a TARAA

JMA,En Mar-15 teníaCV: 98; CD4: 260.

2 sem. 4 sem.

IDx.

Duelo

IDx.

Duelo

ASRA, H., 22 a.Soltero, desempleadoDx. VIH: Nov-13;TDF/FTC/EFV: Nov-13

• Int. suic. 14 a., cortes antebrazos.• Cocaína, alucinógenos, poppers y cann.: moderado pasado.• Alcohol y tabaco: uso actual esporádico.

• Oct-13: CV= 210,035; CD4= 441• Feb-14: CV= 50; CD4= 705• Jun-14: CV= 39; CD4= 568• Oct-14: CV= 39; CD4= 524• Mar-15: CV= 39; CD4= 685

May-14Nov-13 Feb-15 Mar-15

IDx.

TDM

mod.

• Mejoría del ánimo, sueño, ansiedad, apetito y concentración. Aún insomnio esporádico.

• Funcionalidad mejorada• Ausencia de ideas de

abandono de TARAA• Buena adherencia al mismo

• PA: En May-14 con ánimo bajo, irritabilidad, insomnio inicial, hiporexia, minusvalía, ansiedad flotante, distraibilidad, disfuncionalidad e ideas de abandonar TARAA.

• Suicidio en VIH antes del TARAA hasta 66 veces más que la población general

• Ahora son solo moderadamente altas (similar a otras enfermedades crónicas)

• Factores asociados:• Sexo masculino• Fases avanzadas del VIH• Uso de sustancias• Intentos suicidas previos, etc.

Keisser O, et al. Am J Psychiatry. 2010; Gala C, et al. Acta Psychiatr Scand. 1992

TDM y VIH

• Conducta suicida y parasuicida:

• Fantasías de muerte

• Ideación suicida• Estructurada o no estructurada

• Intento suicida de baja o alta letalidad

• Autolesiones: Acto deliberado de provocarse daño a sí mismo

TDM y VIH

Soler-Insa, PA, et al. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. 1994; WHO. mhGAP. 2010

• La presencia de TDM provoca en laspersonas con VIH:

• Menor recuento de linfocitos CD4

• Mayor carga viral

• Mayor progresión de la infección

• Mayor riesgo de muerte relacionada con sida

• Mayores conductas sexuales de riesgo

Wolff, C., et al. Rev Chilena Infectol. 2010; Cook, JA, et al. Am J Public Health. 2004; Wilson PA, et al. Health Psychol. 2014

TDM y VIH

• De 2-4 veces más riesgo de mala adherencia al TARAA cuando hay un TDM

• En 35,000 pts. con VIH, hubo relación del TDM con mala adherencia al TARAA

• Resultados similares en otros pacientes con enfermedades crónicas

• Sx’s. depresivos y ansiosos asociados a mala adherencia a TARAA en jóvenes (13-24 a.)

TDM y adherencia al TARAA

Reisner SL, et al. Top HIV Med. 2009; Gonzalez JS, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011Krumme AA, et al. J Epidemiol Community Health. 2015

• TDM con tx. oportuno:• Hay 90% de probabilidad de iniciar TARAA tempranamente

• Mejora la evolución clínica de la propia infección

• Mejora la calidad de vida

• Hay mejora en el proceso de afrontamiento de la enfermedad

Tegger MK, et al. AIDS Patient Care STDS. 2008; Chandra PS, et al. HIV & psychiatric disorders. 2005

TDM y adherencia al TARAA

• TDM leve y moderado = psicofármaco opsicoterapia (cognitivo conductual,interpersonal o basada en problemas)

• Si el TDM es grave = Referencia ahospital psiquiátrico, psicofarmacológico ypsicoterapia

Tx. del TDM en VIH

Secretaría de Salud, Heinze, G, et al. Guía Clínica para el manejo de la ansiedad y depresión. 2010

• Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS):

• Benzodiacepinas** (p. Ej., clonazepam, lorazepam)

Wolff C, et al. Rev Chilena Infectol. 2010; Hill L, et al. Ann Pharmacother. 2013;CENSIDA. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2014

Tx. del TDM en VIH

• 75% de los pacientes responden a dosis inicial

• No es necesario incrementar la dosis hasta después 2 semanas

• Efecto terapéutico 3ª a 8ª semana

• Mantenimiento 6 a 12 meses

Tx. del TDM en VIH

Chávez LE, et al. Manual de psicofarmacología. 2007; Uriarte B. Psicofarmacología. 2005

FármacoDosis

mg/díaT½ Consideraciones especiales

Fluoxetina 20-60 24 h - 4 díasNo administrar con IMAOS (otros

ISRS)

Paroxetina 20-60 24 h ISRS + potente, + capacidad sedante

Sertralina 50-200 26 h Crisis pánico y fobia social

Citalopram 20-60 33 h + especificidad

Escitalopram 10-20 27-32 h + selectivo

Fluvoxamina 50-300 22 h Trastorno obsesivo-compulsivo

Secretaría de Salud, Heinze, G, et al. Guía Clínica para el manejo de la ansiedad y depresión. 2010

Tx. del TDM en VIH

Tomado de: University of Liverpool. http://www.hiv-druginteractions.org. 2015

Tx. del TDM en VIH

Citalopram y EFV: Alto metabolismo por CYP450. Pbe. concentraciones afectadas

Sertralina y EFV: Concentración de ambos lig. aumentada


Tx. del TDM en VIH

ATV/r: Podría incrementar [citalopram, fluoxetina, paroxetina] y bajar [sertralina]

ATV: Incrementar [sertralina]

FármacoDosis inicial

(mg/día)

Dosis diaria

(mg/día)Consideraciones especiales

Alprazolam 0.25 0.5-2• No son fármacos de 1ª línea• Se recomienda uso breve• Tienen potencial adictivo• Uso crónico= alt. en memoria y

concentración

Bromazepam 1.5 3-6

Clonazepam 0.5 2-6

Diazepam 5 10-30

Lorazepam 1 2-6

Secretaría de Salud, Heinze, G, et al. Guía Clínica para el manejo de la ansiedad. 2011

Tx. del TDM en VIH


Tx. del TDM en VIH

EFV: Podría disminuir la concentración de todas, excepto de lorazepam


Tx. del TDM en VIH

RTV: Podría incrementar de todas, excepto de lorazepam


Tx. del TDM en VIH

• SIEMPRE iniciar con titulación paulatina: empieza lento, sigue lento

• MONITOREO de efectos secundarios leves a graves:– Síntomas gastrointestinales o sexuales– Síndrome serotoninérgico– Síntomas extrapiramidales– Síndrome neuroléptico maligno, etc.

Wolff, C., et al. Rev Chilena Infectol. 2010; Hill L et al. Ann Pharmacother. 2013

Tx. del TDM en VIH

• Síndrome de descontinuación:– Cefalea, nausea, diarrea, mareo, sudoración, incoordinación, insomnio, sueños vívidos, mialgias, parestesias, agitación, ansiedad y confusión

• Descontinuación gradual: 25% dosis semanal

• Síndrome serotoninérgico:– Mioclonus, hiperreflexia, agitación, desorientación, delirium, rabdomiolisis, coma, muerte

Tx. del TDM en VIH

Chávez LE, et al. Manual de psicofarmacología. 2007; Uriarte B. Psicofarmacología. 2005

• Psicoterapia de grupo efectiva en lossíntomas depresivos en VIH• Específicamente la de tipo cognitivo-conductual

• La terapia cognitivo-conductual ointerpersonal individual también mejorala sintomatología• El efecto a largo plazo es incierto

Honagodu AR, et al. Indian J Psychiatry. 2013; Spies G, et al. J Affect Disord. 2013

Tx. del TDM en VIH

Trastornos por uso de sustancias

y VIH

• Los trastornos relacionados con sustanciasabarcan diez clases de drogas distintas: – Alcohol– Cafeína– Cannabis– Alucinógenos– Inhalantes– Opiáceos, sedantes– Hipnóticos y ansiolíticos– Estimulates– Tabaco – Otras sustancias

Sustancias y VIH

APA. DSM-5. 2013; WHO. CIE-10. 1992

• Cualquier droga consumida en exceso

provoca una activación directa del sistema

de recompensa del cerebro

• Hay activación tan intensa del sistema, que se ignoran las actividades normales

• No se usa adicción. SE USA TRASTORNO

POR CONSUMO O USO DE SUSTANCIAS

APA. DSM-5. 2013; WHO. CIE-10. 1992

Sustancias y VIH

Nutt, DJ, et al. Addiction. 2013

Consumidores de Drogas con Alto Riesgo de adquirir o transmitir infecciones por vía sanguínea o sexual (CODAR):

• 15 y 64 años que en los últimos 6 m. se hayan inyectado o consumido cocaína, heroína, anfetaminas o metanfetaminasmás de 25 días al menos un día por semana

• Un CODAR puede ser un usuarios de drogas intectables (UDI) con uso reciente o un consumidor frecuente de cocaína, heroína o anfetaminas por otras vías

Bravo, MJ, et al. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). 2008;Rossi, D. Uso de drogas y transmisión del VIH en América Latina. 2012

Sustancias y VIH

• Consumidores frecuentes de cocaína, heroína o anfetaminas, más probabilidades de sexo con UDI’s

• Usuarios de cocaína o heroínafumadas, y los consumidores de cocaína por vía intranasal tienen más probabilidades de inyectarse otras drogas

Rossi, D. Uso de drogas y transmisión del VIH en América Latina. 2012

UDI’s, UDNI’s y VIH

• En Cd. Juárez y Tijuana, las mujeres TS y los HSH que usan drogas tienen mayor probabilidad de tener sexo no seguro(SNS)

• En Ecuador, los HSH con uso de alcohol, cannabis, cocaína y pasta base incrementaban su vulnerabilidad a adquirir o transmitir el VIH

Fundación Schorer, et al. 2008; Patterson et al. 2006; Deiss et al. 2008; Shoptaw et al. 2009; Rossi, D. Uso de drogas y transmisión del VIH en América Latina. 2012


• En Brasil, los UDI’s y UDNI’s trabajadoras sexuales y HSH tienen tasas de riesgo de infección superiores a las de la población general adulta en edad reproductiva (RR 5.57)

• En Argentina, se verificó la relación de la infección por VIH entre los usuarios de drogas, HSH y trabajador@s sexuales y el aumento de prácticas sexuales de riesgo

Malta et al., 2010; Pando et al., 2011;Rossi, D. Uso de drogas y transmisión del VIH en América Latina. 2012


• El consumo de sustancias es relativamente alta entre las personas LGBT latinas de USA

• En población latina LGBT de USA: uso de drogas del 40% para las ciudades de N.Y. y L.Á., y un 16% para Miami, en un periodo de seis meses– Los más usados fueron cannabis, los poppers, la cocaína y las metanfetaminas

Diaz R.M. et al., 2005; Fernandez M.I. et al., 2005


• Las personas toman más riesgos al estar intoxicados y participan mas en actividades sexuales riesgosas

• Parejas de alto riesgo – Sexo con desconocidos– Relaciones sexuales con parejas que también tienen múltiples parejas

– Sexo con UDI’s– Relaciones sexuales sin protección

National Institute on Drug Abuse. Linked Epidemics: Drug Abuse and HIV/AIDS… 2005


• Actitudes influenciadas por el TARAA:– “Amnesia generacional”– “Si mi carga viral es baja o indetectable, es imposible que ocurra un contagio”

• Se reinstalan las prácticas de sexo no seguro y el consumo de sustancias

Tun, W., et al. AIDS. 2003; Dukers, N.H., et al. AIDS. 2001


Encuestas % en población

SustanciaENA

2011

ENA

2011-H

Ramírez-Valles

Chicago /San Francisco

Condesa 2013-14

H

Cannabis 1.2 2.2 26.9 33 23.0

Cocaína 0.5 0.9 19.3 9 19.2

Crack 0.1 0.2 8.7 10 -

Alucinógenos 0.1 0.1 - - 14.1

Inhalables o.1 0.2 - - 13.0

Poppers 17.6 16.7 11.5

Estimulantes 0.2 0.2 - - 13.2

Alcohol 5.5 9.7 36.8 15.4 14.9

Drogas Club - - 14.8 27.6 26.9

Heroína 0.1 0.1 5.9 3.6 11.1

Tranquilizantes - - 7.5 16.7 14.9

Medina-Mora, M.E. et al., ENA. 2011; Ramirez-Valles J. et al., 2008; PSM-CEC 2013

• Circuit parties, raves o antros

• Comúnmente usadas:– 3,4 –metileno-dioxi-metanfetamina (MDMA)– Anfetaminas

– Ketamina

– γ-hidroxibutirato (GHB)– Flunitrazepam (Rohypnol®)– Poppers

• Prevalencia de uso �� hasta 60 veces más a finales de los noventas y principios de 2000

Colfax G. et al, Clin Infect Dis, 2006

Drogas club y VIH

• Prevalencias mayores en HSH– Ketamina, 43%*– GHB, 25%*– Poppers, 20%– MDMA, 12-75%– Anfetaminas, 10%

• Uso combinado con OH = incremento de efectos

• Prevalencia de uso y SNS hasta en 28%

Romanelli F. et al, Top HIV Med, 2003

Drogas club y VIH

• Interacciones fatales con antirretrovirales (ritonavir)

• MDMA, � de cortisol sérico �inmunosupresión, síntomas afectivos

• Adherencia interrumpida a los antirretrovirales por su consumo

• Progresión gradual de la infección o resistencia viral

Romanelli F. et al, Top HIV Med, 2003

Drogas club y VIH

• Las personas que usan drogas, con el apoyo apropiado, pueden obtener los mismos beneficios del tratamiento antirretroviral que otras personas con VIH

• Sin embargo, el tratamiento antirretroviral sigue estando limitado para las personas que usan drogas


Tx. UDNI’s con VIH

• Una de las barreras para incrementar el acceso al tratamiento es la actitud negativa de los trabajadores de la salud hacia los usuarios de drogas

“son irresponsables en cuanto al cuidado de su salud…”

• Acceso universal al tratamiento antirretroviral, más asistencia psiquiátrica y psicosocial = mayor adherencia a los antirretrovirales



• Estrategias en cambios de estilo de vida, reducen consumo de cocaína:

– Recordar consecuencias– Actividades distractoras– Evitar “tentaciones”, no traer mucho dinero

– Búsqueda de ocupación y/o espiritualidad

Rohsenowa, DJ, et al. Drug Alcoh Dependece. 2005


• Los trastornos mentales, como el TDM,son más frecuentes en personas con VIH

• La relación entre el TDM y VIH, puede ser bidireccional

• Su presentación clínica es similar a otras poblaciones, pero con factores más específicos

Conclusiones

• No tratar el TDM puede hacer tórpida la evolución de la enfermedad por el VIH

• El tratamiento psicofarmacológico puede usarse en casos de moderado a grave

• La combinación de tratamiento psicofarmacológico / psicoterapéutico es efectiva

Conclusiones

• El estigma asociado al VIH y el uso de sustancias aún es común

• El uso de sustancias incrementa el riesgo de adquirir el VIH

• Usar sustancias incrementa prácticas de SNS en personas con VIH

• Usar sustancias y tener VIH puede empeorar el pronóstico de la enfermedad

• Tx. oportuno para uso de sustancias mejora ambas patologías

Conclusiones

Gracias…

[email protected]

Skype: ezgaido, Hamid Vega

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