DETECCIÓN PRECOZ EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LOS

TRASTORNOS MENTALES GRAVES

Link Salud MentalCS Algemesí

Junio 2014

UNIDAD FUNCIONAL PRIMEROS EPISODIOS DE PSICOSIS (PEP)

UNIDAD FUNCIONAL TRASTORNO BIPOLAR (TB)

DETECCIÓN PRECOZ EN AP DE LOS TMG

Precoz Integral y óptimo Específico por fases Sistemático Dirigido a la “recuperación”

CARACTERISTICAS DEL ABORDAJE DE LOS PRIMEROS EPISODIOS DE PSICOSIS (PEP)

Intervención temprana/prevención secundaria:

◦ detección precoz de casos nuevos

◦ reducción de las demoras en la instauración de un tratamiento eficaz

CARACTERISTICAS DEL ABORDAJE

Integral y óptimo: en el que se oferten desde el

comienzo, las distintas y complementarias

técnicas terapéuticas indicadas, preparadas en

un “paquete terapéutico” listo para ser

empleado. Las intervenciones biológicas,

sociales y psicológicas deben integrarse para

proporcionar el beneficio máximo. El efecto de

un tipo de intervención está relacionado con las

otras intervenciones que estén en marcha.

CARACTERISTICAS DEL ABORDAJE

Específico por fases: las distintas técnicas psico-

farmacológicas y psicoterapéuticas tendrán su

indicación prioritaria según las fases del periodo

crítico

CARACTERISTICAS DEL ABORDAJE

Recuperación: tener como finalidad ayudar a los

pacientes, y a sus familiares, a reconstruir y

reorientar sus vidas y ayudarles a lograr una

comprensión de la psicosis y desarrollar

recursos para el futuro

CARACTERISTICAS DEL ABORDAJE

Tiempo que transcurre desde la aparición del primer síntoma psicótico positivo, con una gravedad relevante, hasta que se inicia el tratamiento neuroléptico.

Una mayor duración del TPNT se asocia a:◦ una menor probabilidad de remisión completa◦ una peor respuesta al tratamiento◦ una peor capacidad crítica y conciencia de enfermedad◦ una peor integración social

Se ha sugerido que el TPNT, más que un predictor pronóstico, es en realidad un factor intermedio entre un ajuste premórbido malo y una mala evolución de la enfermedad, por lo que aquél y no tanto el TPNT, sería el verdadero predictor pronóstico

TIEMPO DE PSICOSIS NO TRATADA (TPNT )

recuperación más lenta y menos completa peor pronóstico aumento del riesgo de depresión y suicidio interferencia con el desarrollo psicológico y social tensión en las relaciones interpersonales pérdida del apoyo familiar y social alteración de las habilidades parentales incremento de los problemas psicológicos en la familia interrupción de los estudios o actividad laboral abuso de sustancias conductas violentas/criminales hospitalización innecesaria pérdida de la autoestima y la confianza aumento del coste del tratamiento

CONSECUENCIAS DEL RETRASO EN LA INSTAURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Lo constituye los primeros 5 años de enfermedad, siendo una fase de alta vulnerabilidad, por lo que el tratamiento óptimo y continuado durante este periodo puede proporcionar un grado de “control del daño” (Birchwood y cols, 1998)

…durante el cual los factores personales, sociales y biológicos influyen en el futuro equilibrio entre enfermedad y bienestar…

El mayor grado de discapacidad asociada a la psicosis se desarrolla durante los primeros años, estabilizándose posteriormente entre el 2º y 5º año (efecto meseta), con lo cual el nivel de funcionamiento alcanzado 2 años después del diagnóstico es un buen predictor del nivel de funcionamiento 15 años después (discutible)

Los cambios biológicos y cognitivos, psicosociales y familiares que influyen en el curso de la psicosis, se desarrollan activamente durante este periodo

Es cuando las distintas intervenciones van a lograr más efecto en los distintos receptores, pudiendo incidir en factores individuales y socio-familiares de cronificación

Es el momento en que se constituyen los modelos de respuesta del paciente y la familia (EE).

PERIODO CRITICO

Mejorar la identificación de casos:a. formación al personal de atención primariab. información a la comunidad: reducir el

estigma asociado a la psicosis, ya que este puede disuadir a pacientes y familiares de la búsqueda de ayuda

Adecuar las consultas:c. prestar un servicio eficaz y amigabled. reducir el temor y el estigma asociado a los servicios

psiquiátricos

Facilitar el acceso a los servicios psiquiátricos:e. respuesta rápidaf. enfoque flexibleg. programas de acción directa

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL TPNT

A) DIRIGIDAS AL PACIENTE:

INDIVIDUAL: 1. Acogimiento y marco terapéutico2. Tratamiento farmacológico consensuado

3. Programa psicoeducativo estructurado4. Terapia cognitiva semiestructurada

GRUPAL: 5. Terapia de grupo B) DIRIGIDAS A LA FAMILIA:

6. Psicoeducación no estructurada (entrega de documentación), individual

7. Programa psicoeducativo estructurado (GRUPAL) 8. Terapia familiar

C) DIRIGIDAS A LA MICRO-RED SOCIAL DEL PACIENTE

9. Entrevista informativa y formativa.

INTERVENCIONES

Factores de riesgo del trastorno psicótico:

a) edad: adolescencia y primeros años de la vida adulta

b) en los rasgos del paciente:i. antecedentes familiaresii. personalidad vulnerable (esquizoide, esquizotípica)iii. problemas de adaptación previosiv. retraso en las etapas del desarrollov. antecedentes de lesión craneoencefálicavi. bajo nivel intelectualvii. antecedentes de complicaciones obstétricasviii. nacimiento durante el invierno

c) en la situación del paciente:i. acontecimientos vitalesii. estrés psicosocial evidenteiii. abuso de sustancias (cannabis. )iv. cambios subjetivos y funcionales

GUIA PRACTICA PARA MAPs PARA LA DETECCIÓN DE LA PSICOSIS

Signos y síntomas prodrómicos / incipientes:

a) cambios en el funcionamiento psico-social: deterioro en el trabajo o en los estudios, aislamiento social,

pérdida de energía o motivación

b) cambios conductuales: trastornos del sueño, alteraciones del apetito

c) cambios emocionales: depresión, ansiedad, tensión, irritabilidad, ira, cambios afectivos, percepción de cambios en el entorno, sensación de aceleración o enlentecimiento en el pensamiento

d) cambios cognitivos: problemas de concentración o memoria, desconfianza, aparición de creencias inusuales

GUIA PRACTICA PARA MAPs PARA LA DETECCIÓN DE LA PSICOSIS

SI UNA PERSONA PRESENTA ALGUNOS DE ESTOS SIGNOS O SINTOMAS, SI ADEMAS ES UN ADOLESCENTE, Y SI ESTAN PRESENTES ALGUNOS DE LOS FACTORES DE RIESGO, CONTACTAR CON PSIQUIATRA-ENLACE PARA INICIAR LA GESTION DEL CASO

GUIA PRACTICA PARA MAPs PARA LA DETECCIÓN DE LA PSICOSIS

U.F. DEL T. BIPOLARDETECCION , VALORACION Y MANEJO EN AP

Es un T.M.G. El manejo del TB debe ser en A. Especializada

El diagnóstico es fácil…cuando da la cara: Se realiza ante: manía: TB I

hipomanía: TB II pero no siempre coincide con el inicio de la

enfermedad. Muchos T. depresivos recurrentes son TB aún no diagnosticados.

En el momento del Diagnóstico (manía) es de difícil remisión por la ausencia de conciencia de enfermedad. Seria ideal la remisión temprana.

TB EN AP. Ideas clave

Es mas probable que los pacientes con TB acudan al MAP durante un episodio depresivo que durante las fases de manía o hipomania.

Realizar el diagnóstico puede ser complicado, porque muchas de sus manifestaciones clínicas se solapan con trastornos mentales mas conocidos por los MAP como la depresión unipolar, los trastornos de ansiedad o los trastornos por abuso de sustancias.

Las manifestaciones mas propias del trastorno bipolar —especialmente los síntomas hipomaníacos— pueden fácilmente pasar desapercibidos para el MAP.

Angst J Do many patients with depression suffer from bipolar disorder? Can J Psychiatry. 2006; 51(:3-5.

TB puede pasar desapercibido en AP

El error o el retraso en el diagnóstico correcto pueden tener importantes implicaciones clínicas y terapéuticas porque saber si un episodio depresivo forma parte de un trastorno bipolar es esencial para un abordaje farmacológico adecuado: los antidepresivos constituyen un tratamiento farmacológico habitual, pero su uso en el trastorno bipolar sin el uso concurrente de un estabilizador del animo puede precipitar episodios de manía o hipomanía y empeorar el pronóstico. 1

1. Bond DJ, Noronha MM, Kauer-Sant'Anna M, Lam RW, Yatham LN. Antidepressant-associated mood elevations in bipolar II disorder compared with bipolar I disorder and major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2008;69:1589-1601.

Importancia del Diagnóstico TB en AP

Criterios diagnósticosCIE 10 ( menos utilizado)

Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión).

DSM_IV_R Trastorno Bipolar Tipo I: Presencia de al menos un

episodio maníaco o mixto. Trastorno Bipolar Tipo II: Presencia de episodios depresivos

mayores recidivantes con episodios hipomaníacos

En la actualidad (DSM V; CIE 11)se tiende a ser más restrictivo para evitar retraso o infravaloración en el diagnóstico.

TB en AP:DIAGNÓSTICO Distinto según sistema diagnóstico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TB

T. DEPRESIVO RECURRENTE CICLOTIMIA T. ESQUIZOAFECTIVO ESQUIZOFRENIA T. PERSONALIDAD LIMITE T. POR ABUSO DE SUSTANCIAS T. ORGÁNICOS …COMORBILIDAD: T. abuso de sustancias; T. ansiedad; TLP, TCA,

T.Orgánicos (HTA,obesidad tabaquismo, Enf pulmonares, migraña, SIDA, Sd metabólico, M por enf CV)

Tabla 9. Causas orgánicas que pueden cursar con síntomas de manía o depresión

Enfermedades neurológicas Sustancias de abuso

Corea de Huntington Alcohol

Enfermedad de Wilson Alucinógenos

Neoplasias cerebrales Anfetaminas

Talamotomia Metilfenidato

Esclerosis múltiple Cocaína

Traumatismo cerebral  

Accidentes cerebrovascularesEpilepsia del lóbulo temporal

Otros procesos médicos Fármacos

Enfermedad de Addison Anfetaminas Opiáceos

Enfermedad de Cushing Metilfenidato Salicilatos

Hipertiroidismo Antidepresivos Digital

Síndrome de Klinefelter Anticolinérgicos Teofilina

Uremia y hemodiálisis Beta estimulantes Levodopa

Demencia dialítica Baclofeno Isoniacida

Síndrome carcinoide Bromocriptina Hidralacina

Manía posparto Cimetidina Disulfiram

Pelagra  

Deficiencia de vitamina B12Lupus eritematoso sistémico

Realizarlo ante la presencia de manía o hipomanía

Tener en cuenta que una depresión puede ser una fase de un TB no diagnosticado o DEPRESIÓN BIPOLAR

Ante la historia de recurrencia en la depresión preguntar siempre por síntomas de hipomanía.

DIAGNÓSTICO DE TB EN AP. Reflexiones

Síntomas que apuntan a Depresión Bipolar :◦ Síntomas atípicos: Hipersomania e hiperfagia◦ Síntomas catatónicos: Inhibición marcada◦ Inicio temprano, episodios más frecuentes y de

menor duración Antecedentes familiares de TB Antecedentes personales de hipomanía o

cuadro psicótico en la juventud. Depresión grave en adulto joven o

adolescente.

¿Cómo “cribar”? :DEPRESION BIPOLAR VS UNIPOLAR

Cribratge del trastorn bipolar *

El motiu de consulta més freqüent de les persones amb trastorn bipolar és la depressió, de manera que la forma de cribratge més efectiva és la identificació de bipolaritat en pacients deprimits, segons els mitjans i factors de risc següents: - Antecedents familiars de trastorn bipolar - Antecedents suggestius de mania o hipomania - Depressió greu en adolescent o adult jove - Puntuació igual o superior a 14 en l’HCL-32 (Hypomanic Check List)15 A

* Els pacients amb psicosi incipient o amb quadres psicòtics recurrents poden tenir o evolucionar cap a un trastorn bipolar. Com indica el DSM-IV-TR, cal descartar la presència de símptomes afectius prominents de mania o depressió abans de diagnosticar esquizofrènia. A * Per fer un bon cribratge del trastorn bipolar convé disposar, sempre que sigui possible, de fonts d’informació complementàries al discurs i exploració del mateix pacient, i preferiblement d’aquells qui conviuen amb ell.

Lo mismo, escrito por Vieta . Guía Catalana 2010

Por tanto:RECONOCER DE FORMA PRECOZ EL TB EN AP dependerá de recoger datos de manía o

hipomanía en la historia de los pacientes que presenten una Depresión.

El estar atentos a aquellas depresiones que sugieran un riesgo de que el paciente padezca un TB evitará fracasos en la detección y permitirá un abordaje más específico.

TB EN AP. Ideas clave

AP: Screening o cribado:

◦ MDQ Mood Disorder Questionnaire 1-2

◦ HCL 32 Listado de Sintomas de hipomanía 3

A. ESPECIALIZADA: ◦ Ayuda diagnóstica: SCID , SCAN, MINI◦ Gravedad sintomatológica: Escala de Hamilton para la

Depresión HDRS, Escala de Young para la Manía YMRS y otras◦ Estado clínico global CGI-BP-M◦ Para niños y adolescentes : Kiddy-SADS ◦ Funcionamiento y calidad de vida :SF-36, FAST

1 Sanchez Moreno et al. Adaptation and validation of the Spanish version of the Mood disorder Questionnaire for the detection of bipolar Disorder. Bipolar disord.2008 May; 10 (3) : 400-12

2. Hirschfeld RM et alDevelopment and validation of a screening instrument for bipolar Spectrum disorder : The Mood Disorder Questionnaire. Am j psychiatry 2000 no9v; 157 (11) 1873-5

3. Vieta E et alCross validation with the mood disorder Questionnaire: of an instrument for a detection of hypomania in spanish: the 32 item hypomania symptom check list (HCL-32). J Affect disord 2007 Aug; 101 (1-3): 43-55

TB en AP . Instrumentos detección

Screening o cribado El Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder

Questionnaire, MDQ) es un formulario de detección que puede ayudar a identificar a los pacientes con trastornos bipolares. Está adaptado y validado al español. Es un inventario autoadministrado, breve, fácil de usar .Ha demostrado buena sensibilidad y especificidad en población clínica, en muestras de población general, mientras que la especificidad (95%)permanece alta, la sensibilidad es más baja (81%)

+ 7/13bloque síntomas

El Listado de Síntomas de Hipomanía-32 (Hypomania Symptom Checklist, HCL-32)

puede ser muy útil para la detección de TB y episodios previos de hipomanía.Comparado con el MDQ presenta mayor sensibilidad para la detección de TB. Puede ser útil para discriminar entre pacientes con TB II y pacientes con depresión unipolar y también entre TB II y controles.

Detección TB en AP

http://www.medscape.org/viewarticle/459327_1

Preguntar siempre por hipomanía o manía ante una Depresion mayor.

Diagnóstico diferencial ante sintomas maníacos con abuso de tóxicos o patologia orgánica.

Remitir a SM/ Remisión urgente ante manía,Depresión grave o riesgo de suicidio Monitorización de la salud física del paciente con trastorno

bipolar:Los pacientes con TB presentan una morbilidad física y una mortalidad superiores a la población general

1. Guía de práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar. MINISTERIO Sanidad 2012

RECOMENDACIONES GPC TB A AP 1

Evaluación en Atención Primaria de Salud.

Los médicos de atención primaria deberían preguntar por síntomas hipomaniacos o maníacos (presentes y pasados) cuando atienden pacientes con depresión mayores hiperactivos o con conducta desinhibida.

Ante una sospecha de trastorno bipolar en atención primaria de salud, ha de hacerse un diagnostico diferencial con enfermedades orgánicas, así como causas tóxicas, realizando las pruebas complementarias oportunas.

Los médicos de atención primaria deberían remitir a los pacientes con sospecha de trastorno bipolar a un especialista de salud mental para su evaluación, diagnóstico y desarrollo de un plan terapéutico, si están presentes algunos de los siguientes aspectos:

• Periodos de hiperactividad, comportamiento desinhibido que dure más de 4 días con o sin períodos de depresión.

• Episodios depresivos recurrentes con una historia de ánimo expansivo, hiperactividad o comportamiento desinhibido.

Los médicos de atención primaria deberían remitir con carácter urgente a los servicios especializados en salud mental aquellos pacientes con manía o depresión grave que conllevan un peligro para sí mismos o los demás.

Cuando hay un paciente registrado como trastorno bipolar, el médico de familia debería considerar remitirle para evaluación a los servicios de salud mental y, si es apropiado, desarrollar un plan de cuidados.

Cuando un paciente con trastorno bipolar es atendido sólo en atención primaria de salud, se debería hacer una derivación urgente a los servicios de atención especializada:

• Si hay una exacerbación aguda de síntomas, en particular el desarrollo de una manía o depresión grave.

• Si hay un aumento de riesgo, o cambio en la naturaleza del riesgo, para él u otros.

Texto literal de la GPC Sanidad

Texto literal de la GPC Sanidad

Cuando un paciente con trastorno bipolar es atendido exclusivamente en atención primaria de salud, debería considerarse una revisión en los servicios de atención especializada o aumentar la frecuencia de las citas de seguimiento en el Centro de Salud si:

• El funcionamiento de los pacientes empeora significativamente o hay una respuesta pobre al tratamiento.

• La adherencia al tratamiento es un problema. • Se sospecha un abuso comórbido de alcohol y/o

drogas. El paciente está considerando abandonar la medicación profiláctica tras un periodo relativamente estable.

Sanidad 2012 GPC sobre TB . Gobierno España. Más reciente. Muy actualizada y

completa. Algo liosa Vieta E. 2010. Guia per al maneig del

TB a Catalunya En catalán. Concisa y práctica. Por niveles de evidencia Guia Fisterra. Muy práctica para MAP. Correcta. Actualizada 2012

“El reconeixement del trastorn bipolar és responsabilitat del tot el sistema sanitari, especialment dels professionals que poden ser el primer contacte del pacient com els metges d’atenció primària, els d’urgències o els especialistes de salut mental. “ Vieta 2010

Guías Clínicas TB