trastorno de aprendizaje

Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.

www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]

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TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE I

John H Negrete R.

Neuropsicologo Clinico.

El Aprendizaje es un proceso que afecta todo el comportamiento humano y deriva

tanto del ritmo de desarrollo psicomotor como de la influencia del ambiente y

aunque ambos son constantes existen niños que muestran limitaciones

importantes y especificas en sus habilidades para aprender a leer, a escribir, en

matemáticas, en el desarrollo de su lenguaje, en su coordinación motriz, así como

en el comportamiento social; en otros dificultades globales en su desarrollo

cognoscitivo interfieren en su aprendizaje.

Toda esta gama de problemas infantiles asociados con el desarrollo aún causan

gran polémica. El desacuerdo inicia desde su denominación, pues se hablo en un

tiempo de niños con dificultades, retraso en el aprendizaje, discapacidad en el

aprendizaje, problemas neurológicos mínimos y otros conceptos similares, sin

embargo el termino que más se utiliza actualmente es el de “Trastornos del

aprendizaje”; esta polémica ha derivado en el abordaje de estos problemas por

diversas disciplinas, como la pedagogía, psicología, psiquiatría, neuropsicología,

neurología, etc., utilizando cada una de ellas su propia terminología, con lo cual se

dificulta aún más el estudio de los TA, pero las más de las veces es el médico

familiar o el pediatra quienes constituyen el primer contacto con niños que

presentan este tipo de dificultades y son ellos quienes deben fungir como

intermediarios con otros profesionales, el menor y la familia, además de contribuir

con su valoración inicial en el comienzo de un proceso de tratamiento. En esta

ocasión el interés no es hacer un análisis del estado actual del conocimiento sobre



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los Trastornos de aprendizaje, sino más bien ofrecer herramientas introductorias

actuales al alcance de quienes realizan algún trabajo clínico con niños.

La definición más aceptada considera que existe un trastorno en el proceso de

aprendizaje cuando el rendimiento del individuo en lectura, en el cálculo o en la

expresión escrita es sustancialmente inferior a lo esperado para su edad, grado

escolar y su nivel de inteligencia (versión IV del Manual Diagnóstico de las

enfermedades mentales).

Estos trastornos se pueden dividir en áreas específicas y en problemas

inespecíficos, estos últimos son globales, secundarios y generalizados; ambos

pueden ser difíciles de categorizar debido a la influencia de múltiples factores, es

importante saber que la dificultad en el aprendizaje puede ser pura o parte de un

síndrome más amplio.

En México por ejemplo, la S.E.P. divide los problemas de aprendizaje en dos

categorías:

1°.- Aquellos que aparecen en la propia escuela, como resultado de la aplicación

de métodos inadecuados o de procedimientos convencionales que pueden no

corresponder al nivel de nociones básicas que los alumnos han adquirido en su

experiencia cotidiana.

2°.- Aquellos que se originan en alteraciones orgánicas o del desarrollo o ambas

que interfieren en los procesos de aprendizaje. Aquí están englobados los TA

según el DSMIV.

Clasificación de los trastornos en el desarrollo (DSM – IV)

Trastornos del aprendizaje

• Trastorno de la lectura.

• Trastorno del cálculo

• Trastorno de la expresión escrita



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• Trastorno del aprendizaje no especificado

Trastorno de las habilidades motoras

• Trastorno del desarrollo en la coordinación

Trastornos de la comunicación

• Trastorno del lenguaje expresivo

• Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo

• Trastorno fonológico

• Tartamudeo

• Trastorno de la comunicación no especificado

Los problemas de aprendizaje pueden tener varios factores causales, en el caso de

los Trastornos de áreas específicas un alto porcentaje es primario (constitucional)

y en el caso de los inespecíficos o secundarios, hay una gran variedad de

circunstancias que pueden producirlos. Estos Factores se dividen en:

Internos: Que se originan en el propio individuo y se subdividen en

constitucionales y en psicológicos.

Externos: Son originados por el ambiente que rodea al menor y se subdividen en

familiares, que pueden ser relacionados con la integración o con el funcionamiento

familiar, y sociales en donde se incluye la escuela y la sociedad en general. Las

manifestaciones clínicas de los TA son diversas y se detectan generalmente cuando

el niño tiene su primera experiencia escolar. Pues es en este contexto donde se

evidencian las alteraciones que pueden comprender una o varias de las funciones

mentales superiores.

En la etapa preescolar las primeras manifestaciones son desatención,

distractibilidad, inquietud, torpeza motora, dificultades en el lenguaje expresivo, y

en la adaptación. Al ingresar al nivel de primaria además de las dificultades

mencionadas inician los problemas con la lectoescritura y con las operaciones

matemáticas básicas. En ambas etapas estas dificultades se acompañan de



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alteraciones a nivel psicológico que se manifiestan como problemas de conducta y

problemas emocionales.

En el nivel de secundaria las manifestaciones se amalgaman y entrelazan con las

características propias de la etapa del desarrollo lo que complica el cuadro, las

manifestaciones son inasistencia a la escuela o a alguna clase en especial,

incumplimiento con tareas y trabajos, desorganización de materiales escolares,

situación que en muchas ocasiones los padres interpretan como “flojera” hacia

cuestiones escolares.

Estas son solamente algunas de las manifestaciones que pueden presentarse de la

gran variedad que de ellas existen, por lo que tanto padres de familia, educadoras,

maestras y personal del área médica deben mantenerse atentos ante la

manifestaciones que muchas veces aparecen de manera discreta y se van

complicando con el tiempo. Para realizar un diagnóstico adecuado de los TA es

necesario poner énfasis sobre los siguientes aspectos:

Historia clínica:

• Antecedentes personales y familiares

• Momento de aparición de las manifestaciones

• Historia del desarrollo

• Antecedentes escolares

• Aspectos familiares (integración y funcionamiento)

• Escolaridad de padres y hermanos

• Supervisión de tareas y forma de ejercerla

• Expectativas de los padres con respecto a la educación del menor

• Tiempo libre

• Realización de actividades deportivas, culturales, etc.

En la exploración física:

• Exploración de aparatos y sistemas



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• Examen del estado mental

• Motivación

• Cooperación

• Conciencia de enfermedad

• Coordinación motriz gruesa y fina

• Estado de agudeza visual y auditiva

Exploración pedagógica preliminar:

• Nociones: espacial, temporal, corporal

• Lenguaje

• Realización de órdenes

• Lectura

• Escritura

• Cálculo

Trastorno de la lectura

Se refiere a la población de niños que presentan dificultades en el aprendizaje de

la lectura.

Signos tempranos

• Discreto retraso en la adquisición del lenguaje.

• Fallas articulatorias.

• Dificultad para aprender nombres de letras o colores.

• Defectos en la secuenciación de silabas (“parajito” en vez de “pajarito”).

• Dificultades para hallar palabras, nombrar objetos o ilustraciones.

• Problemas para recordar secuencias verbales (Números telefónicos, direcciones).

Características posteriores:

• Errores típicos en la lectura.

• Falta de fluidez.

• Rotación en la lectura (“b” por “d”).

• Errores en la direccionalidad de la lectura (“al” por “la”).



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• Sustitución de palabras similares (“mes” por “mas”).

• Equivocaciones en equivalencias fonológicas (“paga” por “paja”).

• Omisiones (“pep” por “pepe”).

• Adiciones de palabras.

• Identificación de la primera letra con cambio de la palabra (“vacio” por “vaso”).

• Deletreo inadecuado.

• Confunden lateralidad.

• Dificultad en reconocer los dedos de las manos.

• Falla en dimensión espacial.

• Fallas en seguimiento visual.

• Dificultades para aprender series: Letras, números, meses, dias de la semana.

• Dificultades para aprender el reloj.

Existen dos variables básicas que determinan los TA relacionados con la lectura:

1a.- Fallas en la lectura resultantes de las dificultades en el procesamiento

auditivo.

2a.- Fallas en la lectura derivadas de defectos en el procesamiento visoperceptual.

No todos los niños que presentan dificultades en la lectura presentan dislexia, para

quienes si la presentan dado que el perfil cambia con el tiempo es necesario hacer

un seguimiento a través de evaluaciones frecuentes que permitan realizar de

manera oportuna adecuaciones a los programas de intervención.

Pronostico:

Bueno si es atendido a tiempo. Con trabajo planeado y con estrategias de

intervención efectivas los niños que la presentan pueden aprender a leer, escribir y

a utilizar el lenguaje lo suficientemente bien, de modo que consigan cubrir sus

expectativas escolares y sociales. La dislexia no desaparece pero si se supera.

Se dificulta el tratamiento cuando se asocia a problemas de conducta, retraso en la



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Adquisición del lenguaje, respuestas emocionales excesivas.

Trastorno de la expresión escrita

Los problemas de la expresión escrita implican una alteración en la habilidad para

componer un texto escrito. Si solo se observan dificultades gráficas u ortográficas

en ausencia de otra evidencia de alteración en la expresión escrita, este

diagnostico no se aplica, el termino que se usa es disgrafia.

No todos los niños con dificultades para componer textos escritos tienen este tipo

de trastorno, pues es claro que la expresión escrita puede verse afectada por una

instrucción deficiente, falta de experiencia para manejar las estructuras del

lenguaje, un problema cognoscitivo, un problema emocional. Cuando una

escolaridad inadecuada es responsable de una expresión escrita limitada, la

historia escolar suministra las pautas para realizar un diagnóstico diferencial.

Variables que afectan la expresión escrita:

• Ansiedad

• Preocupación

• Motivación

Errores más frecuentes:

• Trazo gráfico

• Composición gráfica de la palabra (incluye ortografía)

• Separación entre palabras

• Puntuación

• Gramática

• Coherencia

Errores relacionados con la conciencia fonémica:

• Di/ día

• Amigo/amigos



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• Quiron/quitaron

• Ete/esta

• Decuvierto/descubierto

• Nie/nieve

Errores fonológicos: Se manifiestan en la confusión de dos fonemas.

• Amimales/animales

• Escuro/oscuro

Errores vasomotores o espaciales: Confusión de dos letras que guardan una

relación

de simetría:

• lodo/lobo

• duien/quien

• uiño/niño

Errores ortográficos homofónicos: Cuando el niño se ve precisado a seleccionar

entre dos o más opciones impuestas por el sistema y elige la opción que no

corresponde a la Norma

• Conegitos/conejitos

• Alludarle/ayudarle

• Rrápido/rápido

Errores ortográficos heterofónocos: Ocurren cuando se confunde la representación

de los fonémas que comparten un grafema:

• Amijos/amigos

• Sorrillo/zorrillo

• Acel/aquel

• Amigitos/amiguitos

Trastorno del cálculo:



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Se refiere a un problema de tipo cognoscitivo en la niñez, que afecta la adquisición

normal de las habilidades matemáticas.Errores más frecuentes en niños con

discalculia:

Espacial: Dificultad para colocar las cantidades en columnas, seguir la

direccionalidad apropiada del procedimiento.

• P. ej. Sustraer del minuendo.

Visual: Dificultad al leer signos aritméticos, olvidos del punto decimal.

Procedural: Omisión o adición de algún paso en el procedimiento aritmético,

aplicación de una regla aprendida para un procedimiento en otro diferente.

Grafomotor: Dificultad para formar los números de manera apropiada.

Juicio: Errores que conllevan a resultados imposibles.

P. ej. Cuando el resultado de una sustraccion es mayor que el minuendo

Memoria: Problemas para recordar las tablas de multiplicación o los procedimientos

aritméticos.

Perseveración: Dificultad para cambiar de tarea, repetición de un mismo número.

Tratamiento para los TA

Motricidad Gruesa e integración sensoriomotriz:

• Postura

• Esquema corporal

• Esquema espacial

• Rompecabezas

• Actividades en el agua

• Ejercicios de relajación acompañados de música

Habilidades Perceptivo motrices visuales

• Agudeza visual

• Seguimiento visual (atención constante)

Habilidades Perceptivo motrices auditivas

• Agudeza auditiva



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• Discriminacion

• Decodificación auditiva

• Origen, fuente y dirección del sonido.

• Diferenciación de sonidos.

Habilidades conceptuales:

• Asociaciones cualitativas.

• Tamaño

• Medida

• Tiempo

• Operaciones matemáticas básicas

• Noción y conceptos de relación: similitud u oposición.

Desarrollo del lenguaje y socialización:

• Imagen de sí mismo.

• Reacciones positivas.

• Resistencia.

• Lectura.

Los trastornos del aprendizaje en cualquiera de sus modalidades y cualquiera que

sea la

causa que los origine generan baja autoestima ante el rechazo escolar, familiar y

social

que produce, quien lo padece arrastra complicaciones emocionales como depresión

y angustia. En adolescentes ocurren conductas antisociales, por lo que el maltrato

físico de los padres o maestros se produce con mucha frecuencia, ante lo cual no

podemos quedarnos inmoviles contemplando como se deterioran las relaciones

sociales, familiares y sobre todo la autoestima de los niños, pues no es raro que

estas complicaciones lleguen a repercutir hasta la vida adulta, de ahí la

importancia de un diagnóstico oportuno y tratamiento eficaz, “…A fin de cuentas



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no hay un ser humano que no haya tenido alguna vez en su vida un problema de

aprendizaje y por ende las consecuencias que esto conlleva…”

Bibliografía

Ardilla A, Rosselli M. Neuropsicología de los Trastornos del aprendizaje. México:

Manual Moderno, 2005

Sauceda JM, Maldonado M.Psiquiatría. México: Mc Graw-Hill, 1998

Camarena E, Trastornos de aprendizaje y Trastornos Psiquiátricos Correlaciones

Clínicas y Terapéuticas, T8 PAC

Schoning F, Problemas de Aprendizaje. México: Trillas, 1997



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TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE I I John H Negrete Ramos

Indice 1. Introducción 2. Definición y clasificación. 3. Otras Evidencias Biológicas 4. Identificación De Subgrupos De TA. 5. Psicología cognitiva y el procesamiento de la información 6. El sistema cognitivo. 7. Referencias Bibliograficas 1. Introducción Los trastornos en el aprendizaje (TA) son la alteración psicológica más frecuente

que se presenta durante la etapa escolar en la población infantil, por lo que es

importante su estudio, comprensión y atención, ya que produce alteraciones tanto

en el desarrollo del que la padece como entre las personas que lo tienen a su

cargo, ya se en la escuela o en el hogar. Pero antes de iniciar con la descripción de

las diferentes definiciones y clasificaciones, empezaré con la descripción de

algunos estudios que nos pueden acercar a la dimensión que tiene este fenómeno.

Incidencia de los ta.

Rutter et. al. (1975), en un estudio realizado con 2000 niños (con edades entre 9 y

11 años) hallaron que un 16% presentaban algún tipo de dificultad que

obstaculizaba su progreso educativo. En tanto que el Comité de Información sobre

la Educación de los Niños y Jóvenes Discapacitados (Warnock, 1978), en Gran

Bretaña, concluyó que 1:6 niños tiene probabilidades de necesitar algún tipo de

ayuda educativa especial en algún momento. Estas cifras incluyen tanto a los niños

que experimentan alguna dificultad temporal de aprendizaje como a aquellos que

tienen dificultades a largo plazo. Chazan et. al. (1980) presenta cifras similares,

hallaron que el 21% de su muestra tenían necesidades especiales de naturaleza



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leve, moderada o grave. Las dificultades más frecuentes se detectaron en las áreas

de desarrollo del habla y lenguaje así como de ajuste conductual. En tanto en

Estados Unidos, el Departamento de Educación indica que el 12% de niños entre 3

y 12 años recibieron servicios de educación especial en 1987 (Meisels y Wasik,

1989). Si bien las cifras son diferentes en ambos países, es debido a que se

efectuaron los cálculos en forma distinta. En tanto que en EE.UU. se refiere a los

niños que recibieron servicios de educación especial, en Gran Bretaña se refiere a

la proporción de niños que se cree que necesitarían servicios de educación

especial.

Existen dificultades metodológicas para clasificar y agrupar entre aquellos niños

que tienen dificultades generales de aprendizaje de aquellos que tienen una

dificultad específica para generar perfiles cognitivos, ya que las pruebas aplicadas

no son homogéneas; en segundo lugar los niños que inicialmente experimentan

alguna dificultad específica de aprendizaje, en ocasiones acaban presentando otras

dificultades a raíz de ello: las dificultades de lenguaje pueden conducir a

dificultades de lectura, porque la lectura se apoya sobre el sistema lingüístico; a su

vez las dificultades de lectura pueden llevar a dificultades con la aritmética, porque

esta requiere de habilidades lectoras (Dockrell y McShane, 1992).

En cuanto al estudio de las dificultades en la lectura, uno de los estudios más

completos acerca de su frecuencia en Inglaterra es el de Rutter (1970) con toda la

población de niños de una isla, cuyas edades abarcaron entre 9 y 11 años. Según

este estudio el 6.6% de la muestra fueron "lectores atrasados", definidos como

aquellos con una puntuación en la prueba de análisis de habilidad lectora "Neale"

(Neale Analysis of Reading Ability) de 28 meses o más por debajo de la edad

cronológica. ya sea en precisión o en comprensión. Se definió otro subgrupo como

"lectores retrasados", los cuales tenían puntuaciones de precisión o de

comprensión que estaban 28 meses por debajo de la puntuación predicha a partir

del CI, estos lectores fueron el 3.7% de la muestra.



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Otros estudios acerca de la frecuencia de las dificultades de lectura han utilizado

criterios distintos y han dado diferentes resultados. Tansley y Panckhurst (1981)

concluyeron que los puntajes obtenidos al estudiar a una población de niños con

Dificultades Específicas en el Aprendizaje encontraron que los puntajes se

agruparon alrededor de 3 niveles: El nivel más alto que abarcó del 20% ó más de

la población e incluyó a niños con una dificultad lectora asociada a otras

alteraciones; había un nivel medio que agrupaba entre 5% y el 15% de niño que

incluiría tanto lectores atrasados como retrasados; y existía entre un 2% a un 5%

de niños con dificultades específicas de lectura y dificultades graves asociadas.

Tanto los estudios británicos como los de otros países parecen apoyar estas cifras

a excepción de China y Japón, debido a que sus sistemas de escritura son muy

diferentes. En general la incidencia se distribuye de forma totalmente uniforme a lo

largo de todo el período de escolaridad, quizás con un atraso más general en el

nivel de secundaria, llegando a estimaciones que oscilan entre el 10% y 30%. La

mayoría de los estudios se han concentrado en el intervalo de edad entre 8 y 11

años, existiendo una variación considerable en las cifras de incidencia en ese

grupo, que iría del 3% al 28%, pero con un mayor acento en la distinción entre los

lectores con retraso grave y aquellos con un atraso en general, dando los

agrupamientos usuales entre el 2% y el 5% con retraso y entre el 5% y 25% con

atraso general. Tratando de establecer un criterio operacional, Rayner y Pollatsek

(1989) establecieron la existencia de 2 grupos de lectores con trastornos: aquellos

que denominaron "lectores deficientes" los cuales se caracterizan por obtener un

puntaje entre 1 y 2 desviaciones estándar ante las pruebas estandarizadas de

lectura (los cuales representan un 13% de la población escolar), y los "disléxicos"

que son aquellos que tuvieron puntajes de 2 o más desviaciones estándar por

debajo de lo esperado para su edad (que abarcan aproximadamente al 2%).

2. Definición y clasificación.



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El campo de investigación y tratamiento de los Trastornos del aprendizaje, TA

(learning disabilities ó LD, sus siglas en inglés) no existía oficialmente antes de la

década de los 60’s, y a partir de su conceptualización ha sido un tema

intensamente estudiado produciendo un impacto en el campo de la educación

especial particularmente (Kavale, K.A. y Forness, S.R., 1992).

Por otra parte este concepto no ha permanecido estático y ha sufrido varias

transformaciones. Weiderholt (1974) conceptualizó la historia de la definición de

los Trastornos en el aprendizaje, entre la población angloparlante, a lo largo de 2

dimensiones: Una secuencia delimitada históricamente en periodos de tiempo y

otro por un análisis de los tipos de alteraciones incluidas. El desarrollo de las fases

incluye la etapa de su fundación (entre 1800 - 1940), la fase de transición (entre

1940 - 1963), y la de integración (entre 1963 - 1980). En cuanto a los tipos de

alteraciones se incluyen trastornos en el habla, en la escritura y en el

funcionamiento perceptual motor .

Si preguntamos ¿Qué son los trastornos de aprendizaje?, la pregunta es razonable

pero la respuesta desde el origen del concepto ha generado controversias y en

este sentido no le ha ido mejor que a los conceptos de Disfunción Cerebral Mínima

ó Daño Cerebral (Gallager, 1984). Aparecen 4 factores que han exacerbado el

problema de la definición:

1. Hay una propensión en el campo de TA en donde se considera que el

problema básico es la definición en sí (Journal of learning disabilities, 1983).

2. Las características que se usan para la definición sirven para varios

propósitos, incluyendo: el uso como una guía de criterio diagnóstico, para

determinar la elegibilidad para proporcionar los servicios de Educación

Especial, en la descripción de los estándares para la selección de sujetos en

el campo de la investigación, y para diferenciar entre la población con TA de

otra con condiciones similares (Keogh, 1983).



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3. El campo de TA ha generado interés entre distintos campos disciplinarios, y

estas disciplinas han interpretado las características desde su punto de vista

específico, lo cual ha evitado que se desarrolle un abordaje genuinamente

interdisciplinario (Ceci, 1986).

4. La existencia de rencores entre las diferentes organizaciones y

profesionistas ha provocado la división en grupos que representan

posiciones polarizadas con respecto a los tratamientos, metodologías y

productos ideológicos.

Otra definición propuesta es la que surge en el área psicológica y psicométrica que

fue propuesta en los 70’s donde se considera que los niños con TA son niños de

lento aprendizaje en edad escolar elemental con un nivel de inteligencia normal

(Belmont, y Belmont, 1980). Como oposición a esta definición varios

investigadores (Bryan, 1974; Feshbach, Adelman y Fuller, 1974; Forness, 1974;

Foster, Schmidt y Sabatino, 1976; Keogh y Becker, 1973; Larsen, Rogers y Sowell,

MacGinitie, 1977; Senf y Grossman, 1975; Senf y Sushinksy, 1975) plantearon

que:

1) los instrumentos diagnósticos frecuentemente fracasan en diferenciar entre

aquellos niños que frecuentemente fracasan, de aquellos que ocasionalmente

fallaron en sus respuestas o de aquellos que en un futuro podrían presentar

trastornos;

2) el diagnóstico de TA es una etiqueta que incluye una gran variedad de

diferentes tipos de trastornos de aprendizaje con lo que se tiene un diagnóstico

ambiguo;

3) existen fracasos al desarrollar métodos específicos de prevención y tratamiento

en esta población;

4) No se le ha dado la suficiente atención al ambiente escolar como factor que

contribuye a la existencia de TA;

5) y puede haber serias consecuencias negativas a nivel social, emocional y



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educativo cuando se etiquetan a los niños.

Además de los anteriores argumentos, también hay un estudio hecho por Belmont

y Birch (1974) donde compararon niños que estaban en riesgo y que tuvieron

ayuda escolar suplementaria con niños normales, sugiere que es totalmente

posible la existencia de un problema de identificación inicial donde se confunde a

los niños que tienen fracasos crónicos de aquellos que tienen un desarrollo lento.

En otro estudio longitudinal hecho por Belmont y Belmont (1978) de patrones de

fracasos y éxitos en la adquisición de la lectura a lo largo de los primeros 6 grados

escolares en 250 niños de 6o. grado, tanto de media y baja clase; los cuales no

tenían retardo mental, daño cerebral ni disturbios emocionales severos,

encontraron que había variabilidad de los lectores en todas las habilidades

evaluadas, pero estuvo mucho más pronunciada en los lectores que tenían

habilidades disminuidas. Así, encontraron 4 patrones distintos:

• Patrón 1: Estuvo constituido por niños cuyo desarrollo escolar inicialmente

fue lento y posteriormente despegó su desarrollo.

• Patrón 2: Estuvo formado por aquellos que tuvieron un inicio inicial y una

pobre ejecución posterior.

• Patrón 3: Estuvo formado por aquellos que tuvieron un desarrollo

inconsistente dentro de los 6 años escolares, ya que presentaban

fluctuaciones de bajo rendimiento en al menos un año escolar y en otro un

buen rendimiento.

• Patrón 4: Estuvo formado por aquellos niños que siempre tuvieron un pobre

desempeño escolar. (Este último patrón estuvo constituido por el 5% de la

muestra).

Por los resultados obtenidos proponen los autores que se utilice una perspectiva

del desarrollo, ya que puede incluirse como niños con TA, aquellos que a veces

muestran un pobre desempeño y otras no.

Considerando que algunos de los trastornos mencionados anteriormente se



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pudieran atribuir a la existencia de algún daño en el Sistema Nervioso Central

(SNC) se ha desarrollado una línea de trabajo en este sentido y se han encontrado

datos interesantes. En la década de 1980 se ha aprendido a apreciar que el

desarrollo de los cerebros jóvenes es diferente al de los adultos. El SNC de los

niños es producto de diferentes etapas en la maduración y el desarrollo de las

estructuras de éste y su organización sobre el tiempo es producto de la

sincronización entre las funciones que se van desarrollando al parejo del desarrollo

del órgano en cuestión. En tanto que los diferentes déficits neuropsicológicos

pueden ser producto de diversos daños que se van experimentando a lo largo del

tiempo. En los niños las neuropatologías más comunes son de origen congénito,

difuso y estático (Kolb y Wishaw, 1985). Estos daños se caracterizan por:

a. Cuando hay un daño difuso puede deberse a un factor genético, bioquímico,

estructural o de naturaleza eléctrica sin que haya daño en tejido.

b. Al haber signos neurológicos "blandos", anormalidades en el EEG, déficits

neuropsicológicos y problemas de aprendizaje se podría inferir algún tipo de

"disturbio o disfunción" más que un daño o enfermedad (Spreen et al.,

1984).

c. Los trastornos difusos durante las etapas tempranas de la vida, se pueden

atribuir a lesiones extendidas más que patologías localizadas (por ejemplo:

anoxia, hemorragia, hidrocefalia, etc.). Estos tipos difusos de patologías

pueden ser relativamente plásticos por lo que pueden tener una gran

variedad de síntomas físicos, conductuales y neuropsicológicos.

d. Cualquier especialización preprogramada en el cerebro puede alterarse en la

representación funcional.

Los niños con un sutil compromiso del SNC en la etapas tempranas de su vida

aparentemente no tienen problemas de aprendizaje entre el nacimiento y la etapa

preescolar. Sin embargo al examinar un gran número de niños con alteraciones

neurológicas o con trastornos en el aprendizaje, se ha encontrado que los



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siguientes síntomas son los que indican problemas a lo largo del desarrollo:

Durante el período de la infancia los problemas reportados consisten en

desviaciones en el nivel de actividad, atención, temperamento, respuesta sensorial

y tono muscular (Bayley, 1969; Gesell y Amatruda, 1941).

Entre los 6 y los 24 meses las actividades y habilidades motoras tienen una gran

importancia. Los niños afectados tienden a tener una actividad motora disminuida,

una integridad neuromuscular inadecuada, y un funcionamiento motor fino y

grueso sin coordinación.

Entre los 2 y 4 años el típico niño tiene un avance rápido en las habilidades

lingüísticas. Y en esta misma edad los psicólogos y terapistas diagnostican a niños

con alteraciones en el lenguaje, problemas de articulación, desórdenes fonológicos,

y alteraciones en el desarrollo del lenguaje. Si bien estas funciones se presentan

en los niños, no tienen un buen desempeño o hay dificultad en la automatización.

Se puede deber en parte a problemas en el procesamiento auditivo (por ejemplo

habilidades fonéticas pobres) involucradas en las dificultades del habla, y que son

comunes en los trastornos de aprendizaje.

Durante el período entre los 4 y 6 años se incrementa el reporte de problemas

perceptual - motores (Ilg y Ames, 1965). Esto no significa que los niños más

pequeños no tengan algunos de estos problemas. En algunos niños estas

manifestaciones de una pobre integridad del SNC es acumulativa, en cambio otros

manifiestan solo una o 2 de ellas.. Así, a los 5 años pueden tener una pobre

atención, ser muy activos, con un habla pobre, y con dificultad en dibujar,

construir, recortar, escribir, o en tareas de fácil desempeño visual - motor.

Entre los 7 y los 12 años (en la etapa escolar elemental) experimentan problemas

académicos y de aprendizaje. Los problemas usualmente involucran alguna

deficiencia en el procesamiento lingüístico y a menudo afectan la lectura y

escritura ( Birch, 1968; Orton, 1937). Las deficiencias en las habilidades motoras,

el nivel de activación y las deficiencias perceptuales son menos pronunciadas. En



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cambio es frecuente que estén asociados los problemas académicos a alteraciones

conductuales y a déficits en las habilidades sociales (Ceci, 1986).

3. Otras Evidencias Biológicas

Los estudios electroencefalográficos en general han mostrado una actividad

electroencefalográfica más lenta en los niños con Trastornos del Aprendizaje, en

relación con los niños normales ( Ahn y cols., 1980, Hanley y Skalar 1976, Rebert y

cols., 1978). Harmony y cols. (1990), estudiando el EEG cuantitativo en niños con

diferentes habilidades en la lecto-escritura encontraron valores incrementados de

la actividad delta en los niños con menor habilidad y más actividad alfa en las

áreas occipitales asociadas a mejores ejecuciones en la lecto-escritura. Además, en

la potencia relativa los niños con una ejecución intermedia presentaron valores

más altos de actividad theta en casi todas las derivaciones en relación con el grupo

de buena ejecución en la lecto-escritura; en el caso de los niños con peores

evaluaciones se observó más delta en las áreas frontales y temporales izquierdas.

Estos datos se interpretaron como indicativos de que a estas deficiencias pudiera

subyacer una disfunción cerebral en las áreas relacionadas con la lecto-escritura.

Galin et. al., (1988) al estudiar un grupo de disléxicos y un grupo de lectores

normales en una tarea de lectura oral o silenciosa, encontraron diferencias entre

los 2 grupos: El poder del EEG en las bandas theta y beta-lento fue alto en ambos

grupos durante la lectura silenciosa, pero el cambio de poder entre la lectura en

voz alta y la silenciosa fue significativamente pequeño en los niños disléxicos. Un

análisis adicional reveló que la banda beta-lento se relacionó con la producción del

habla y la banda theta con la lectura.

Considerando los factores mencionados es importante señalar puede haber

confusión en la interpretación de los resultados obtenidos en las diferentes

investigaciones si no se toma en cuenta el enfoque teórico - metodológico dentro

del cual se realiza, por lo que hay que recordar que los campos disciplinarios que

tradicionalmente han abordado este problema han sido: 1) el campo médico, que



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propuso como explicación el término de estado de Daño Cerebral y posteriormente

el de Disfunción Cerebral Mínima, debido a que se insiste en la existencia de una

condición alterada en el Sistema Nervioso como factor etiológico que puede

producir una serie de características sintomatológicas específicas; 2) el campo

psicológico con sus diferentes paradigmas como el psicométrico, evolutivo,

conductual, estadísitico; 3) y dentro del área de las neurociencias el

neuropsicológico y de la psicología cognitiva.

Tomando en cuenta la recomendación ya hecha en cuanto a las disciplinas, a

continuación expondré algunas investigaciones que han intentado agrupar y

clasificar a la población con TA.

4. Identificacion De Subgrupos De TA.

En una aproximación estadística y conductual, se pretende tener una definición

operacional, por ejemplo: Chalfant y King (1976) al analizar definiciones de TA

encontraron 5 componentes comunes: fallas en la resolución de tareas, factores

excluyentes, correlatos fisiológicos, discrepancias y correlatos psicológicos, sin

embargo esta aproximación operacional estuvo plagada de dificultades tanto

técnicas como conceptuales (Kavale, 1992).

Una aproximación metodológica que pretende encontrar patrones de subtipos en la

población con TA mediante la medición de los déficits en el desempeño académico

usando pruebas neuropsicológicas, por ejemplo, fue la usada por Rourke y sus

colaboradores que definieron subtipos de niños con TA basandose en patrones de

desempeño académico (Ozlos y Rourke, 1988; Petrauskas y Rourke, 1979; Rourke,

1988a, 1988b; Rourke y Finlayson, 1978; Rourke y Strang, 1983; Siegel y Ryan,

1988; Shafrir, Siegel y Chee, 1989). En base a 3 patrones de logros académicos,

han identificado diferencias en el desempeño de pruebas neuropsicológicas en un

grupo de niños entre 9 y 14 años. Un subgrupo 1, que son niños con un puntaje

deficiente global; un subgrupo 2 de niños que tuvieron un puntaje en aritmética

superior al obtenido en lectura y lenguaje, aunque en las 3 áreas resultaron



22

deficientes; un subgrupo 3 en el cual los niños tenían un trastorno específico en

aritmética y un puntaje normal en las áreas de lenguaje y lectura.

Otro ejemplo de estudios de inferencia estadística para la definición de subgrupos,

en este caso de lectores deficientes, fue el de Lyon (1982), donde en base a

medidas de tareas cognitivas - lingüísticas, perceptuales y logros, consideraron que

los escolares con deficiencias en la lectura pueden ser empíricamente clasificados

dentro de diferentes subgrupos significativamente diferentes y homogeneos, e

indicaron que los puntajes obtenidos en la batería neuropsicológica tuvieron mayor

influencia para agrupar a los niños más que otros factores.

Enseguida se describen los 6 subgrupos obtenidos:

1. El subgrupo 1 tienen un patrón de déficits en la comprensión del lenguaje

receptivo, memoria auditiva, mezcla de sonidos, integración visual-motora,

integración visual-espacial y habilidades en memoria visual. Además de

tener un vocabulario mínimo en lectura, habilidades deficientes en

relacionar palabras, y fueron lectores pobres.

2. El subgrupo 2 exhibió un déficit mixto en la comprensión del lenguaje

receptivo, memoria auditiva, y habilidades de integración visual - motora.

Son lectores que presentan trarstornos en la lectura asociados a sutiles

déficits psicolingüísticos y motores.

3. Este subgrupo mostró déficit en la comprensión de lenguaje receptivo y la

mezcla de sonidos, lo que indica trastornos tanto en el lenguaje receptivo

como expresivo y la conducta articulatoria.

4. El perfil del subgrupo 4 se caracterizó con dificultades en la lectura

asociadas a deterioros en la capacidad perceptiva visual más que a dñeficits

en el lenguaje. Lo que ya se había reportado en otro estudio en niños

pequeños.

5. En este grupo se encontró que estaban los niños que tenían problemas

globales de lenguaje. Tenían por lo menos un grado menor de lectura al



23

esperado para su edad lo que se combinaba con severos déficits en el

habla.

6. En el subgrupo 6 se agruparon niños que tenían un perfil normal. Estos

niños tienen un nivel de lectura pobre asociado a factores pedagógicos,

motivacionales o sociales más que a una causa asociada a un déficit.

Share, Moffitt y Silva (1980) usaron pruebas de comprensión de lectura y de

reconocimiento de palabras para definir los niveles de lectura de su población

(niños entre 9 y 13 años), así como una prueba de CI (Coeficiente Intelectual), al

comparar el rendimiento de niños normales vs. niños con TA. Encontraron

tendencias opuestas entre los niños con un trastorno específico en aritmética de

aquellos que lo tenían en lectura. Los primeros tuvieron los puntajes más bajos en

las habilidades no verbales en comparación con los niños de nivel normal en

aritmética y del grupo con trastornos en lectura.

Ozols y Rourke (1988) estudiaron un grupo de niños entre 7 - 8 años usando

pruebas de función auditiva - perceptual y psicolingüísticas, encontraron resultados

similares a los de Rourke y Strang (1983). El subgrupo 1 eran niños con un

puntaje bajo en forma uniforme en aritmética, lenguaje y lectura; el subgrupo 2

tuvo un alto puntaje en habilidades numéricas y un puntaje relativamente bajo en

lectura y lenguaje; el subgrupo 3 tuvo un bajo puntaje en habilidades numéricas y

puntajes medios en el resto de las subpruebas.

Una conceptualización de subtipos basada en el desempeño de pruebas

conductuales fue desarrollada por Denckla (1972), y Siegel y Heaven (1986). En

esta propuesta sugiere la existencia de 3 subgrupos con las siguientes

características:

1. Un Subgrupo con trastornos en la lectura, llamado por Denckla "trastorno

específico en el lenguaje", se caracteriza por tener una pobre decodificación

y reconocimiento de palabras y presentar problemas en el procesamiento

fonémico, lenguaje y memoria tanto de corto plazo como de trabajo (Siegel,



24

1986; Siegel y Faux, 1989; Siegel y Linder, 1984; Siegel y Ryan, 1988,

1989).

2. Un Subgrupo con trastorno en la escritura aritmética, llamado por Denckla

"Síndrome de Gerstmann", el cual se caracteriza por presentar deficiencias

en el cálculo aritmético, habilidad motora fina y habilidad visual - espacial,

sin embargo en las habilidades auditivas - perceptuales tienen un

desempeño normal y un desarrollo del lenguaje apropiado para su edad

(Fletcher, 1985; Rourke y Finlayson, 1978; Share, Moffitt y Silva, 1988;

Siegel y Fledman, 1983; Strang y Rourke, 1983; Spellacy y Peter, 1978).

3. Un Subgrupo con trastorno de déficit atencional, llamado por Denckla

"Síndrome de descontrol".

Por otra parte hay estudios donde muestran que el desempeño de las diferentes

subpoblaciones difieren entre sí en el procesamiento visual espacial y en el verbal,

por ejemplo: Fletcher (1985) encontró que los niños con trastornos en aritmética

tienen puntajes significativamente bajos, en comparación a niños normales, en

tareas de memoria que involucraron estímulos visual- espaciales; en cambio los

niños con trastornos en lectura sin trastornos en aritmética tuvieron bajos puntajes

en tareas de memoria verbal pero no en tareas de memoria visual - espacial.

Siegel y Ryan (1989) al evaluar el desempeño de niños normales (grupo 1) vs.

niños con trastornos en la aritmética (grupo 2)

vs. niños con trastornos en la lectura (grupo 3), en tareas de memoria de trabajo

numérica encontraron que los grupos 2 y 3 tuvieron puntajes más bajos que los

obtenidos por el grupo 1, y en tareas de memoria de trabajo verbal el grupo 3

tuvo los puntajes más bajos en comparación con los otros grupos.

Por otra parte el Trastorno por Déficit de Atención (TDA) sin o con Hiperactividad

(TDAH) puede presentarse en niños con TA u ocurrir por si solo ( Holborow y

Berry, 1986). Los niños con TA (en sus diferentes modalidades) con TDA no

difieren de niños con TA sin TDA, excepto en el desempeño de los reactivos más



25

difíciles de algunas pruebas neuropsicológicas, por ejemplo: Felton, Wood, Brown,

Campbell y Harter (1987) encontraron la presencia de déficit de memoria en niños

con TDA, sugiriendo que los problemas de TA contribuyen principalmente en la

alteración del procesamiento de la información más que los de TDA.

Siegel y Ryan (1988) compararon niños con trastornos específicos en aritmética de

aquellos con trastornos en lectura vs. niños con rendimiento normal; encontraron

que los niños con trastornos en la lectura tuvieron puntajes significativamente

bajos respecto a las otras 2 poblaciones en tareas de procesamiento fonológico y

de comprensión en aspectos sintácticos y morfológicos del lenguaje. Por lo que

hubo una diferencia significativa entre la población con trastornos en la lectura de

la que presenta trastornos en aritmética en las áreas de procesamiento fonémico y

de lenguaje. Es interesante resaltar que los niños con TDA sin TA tuvieron

puntajes que no fueron significativamente inferiores a los niños con rendimiento

normal excepto en tareas de comprensión de lectura ya que tiene componentes

significativos en memoria y atención.

De los anteriores estudios queda claro que el trastorno de TDA parece no ser un

componente con gran peso en la generación de las alteraciones del procesamiento

de la información en niños con TA; la subpoblación con mayores alteraciones en el

lenguaje es la que presenta trastornos en la lectura (la cual es más común

encontrarla dentro del grupo con TA, Siegel y Metsala, 1992); la subpoblación con

trastornos en la lectura y con TDA tienen alteraciones en la memoria de trabajo; y

las pruebas neuropsicológicas y conductuales nos permiten tener un acercamiento

para la clasificación de las subpoblaciones que pueden encontrarse dentro del

género global de TA. Esto es importante ya que nos permite sistematizar y

homogeneizar los criterios para las diferentes investigaciones y para la creación de

posibles tratamientos que resulten más adecuados para la rehabilitación de estos

niños.



26

Retomando de Siegel y Metsala (1992) una alternativa para definir el concepto de

Trastornos en el Aprendizaje, pueden ser los criterios de clasificación que

proponen estos autores, los cuales además de ser una aproximación significativa,

tiene considerable verificación empírica, considerando los ejemplos antes citados.

Parece que existen 3 subtipos dentro de la población con TA: aquellos que tienen

trastornos en la lectura, aquellos con trastornos en aritmética, y aquellos con

déficit atencional. Recomiendan los siguientes criterios para su definición: Para

considerar que un niño tiene un trastorno en la lectura, debe de obtener un

puntaje en pruebas de lectura de palabras o seudopalabras </= percentil de 25;

para trastornos en aritmética, se debe de considerar cuando hay un desempeño en

pruebas de aritmética </= perenctil de 25; para trastornos de déficit atencional se

debe de considerar cuando haya un puntaje >/= 1.5 ó 2 desviaciones estándar

sobre la media en escalas conductuales como la de "Conners Parent

Questionnaire".

En cuanto a la discrepancia en torno a qué CI se debe de considerar como base

para la clasificación de los subgrupos, parece ser que no es necesario aplicar estas

pruebas, sin embargo si no se está conforme sin su aplicación, se debe de

considerar como mínimo un puntaje CI de 80 (el cual se ha admitido

arbitrariamente) como el más apropiado. Sin embargo hay algunas dificultades en

esta aproximación. Una de las principales consiste en la definición de los

subgrupos dentro de un continuo ya que de manera arbitraria debemos de decidir

si ubicamos o no a un niño que tenga deficiencias severas dentro de alguno de

estos grupos, otro caso puede ser el que consideremos la existencia de un grupo

boderline del cual no estamos seguros de su existencia pero que no podemos

negar su existencia ( Siegel y Metsala, 1992). En suma el aspecto mas importante

en el estudio de los Trastornos en el Aprendizaje es utilizar definiciones

operacionales y objetivas que puedan ser aplicadas a los casos individuales.



27

En escencia al aplicar una prueba de inteligencia, solo se pueden considerar como

indicadores de lo bien que se ha desempeñado un individuo en particular, por lo

que no se tiene datos acerca de los procesos y estrategias responsables del

aprendizaje. Por otra parte a lo largo de la década de 1960 y principios de 1970 se

acuñó el término de dificultad en el aprendizaje específica con el que se pretendió

describir a aquellos niños que, aun teniendo un CI medio, cercano o superior a la

media, presentaban dificultad con algún aspecto básico del aprendizaje (Coles,

1978). Así que se crearon diferentes pruebas para medir habilidades específicas

que se consideraron esenciales: las habilidades perceptivo - motrices y las

psicolingüísticas (por ejemplo: Hallahan y Cruickshank, 1973; Frostig y Horne,

1964; Kirk et. al., 1961; Kephart, 1960). Parece que generalmente el modelo de

habilidades ha identificado los procesos erróneos. Tanto el modelo perceptivo-

motor como el psicolingüísticos tratan los procesos psicológicos como si fuesen

entidades separadas y unitarias (Dockrell y McShane, 1992). Así que se ha optado

por modelos alternativos y a continuación se presenta uno contemporáneo:

Psicologia cognitiva y el procesamiento de la informacion

Otra aproximación más reciente a la base predictiva de los CI., se deriva del

trabajo de Fagan (1982) que intenta identificar medidas alternativas del

funcionamiento cognitivo en la infancia. Fagan y cols., han desarrollado el test

Fagan de inteligencia infantil, el cual valora la habilidad del niño para discriminar

los estímulos familiares de los nuevos. Se argumenta que la competencia que se

muestra en el procesamiento temprano de la información visual ofrece un

indicador del funcionamiento cognitivo futuro (Fagan et. al., 1986). Esta

aproximación se conoce como teoría del procesamiento de la información y este

enfoque ofrece un marco para entender el conjunto de los requisitos para

completar con éxito una tarea y para identificar los posibles procesos que provocan

problemas en el aprendizaje de la misma. Se ha postulado la existencia de

dificultades en la arquitectura cognitiva en cuanto a la velocidad de procesamiento



28

de la información (Anderson, 1986;** 1992; Eysenck, 1987), representación del

conocimiento (Alexander y Judy, 1988), uso de estrategias (Borkowsky et. al.,

1987) y habilidades metacognitivas (Brown, 1978). Los mecanismos que se

postulan para explicar las dificultades de aprendizaje varían según sea el tipo de

problemas y dentro de un mismo grupo de problemas. Así por ejemplo, se han

planteado diferentes explicaciones para los problemas con la aritmética y para los

problemas de lectura. Para tener una mejor comprensión de las amplias

posibildades que nos ofrece este marco teórico conceptual empezaré por explicar

cómo se concibe en general el funcionamiento cognitivo.

6. El sistema cognitivo.

Una de las cosas más obvias acerca de los niños es que aprenden mucho en el

curso de la infancia. Para que este aprendizaje tenga lugar, el niño ha de estar

dotado en el momento del nacimiento de un sistema cognitivo que sea capaz de

aprender. Tradicionalmente se creía que en el momento del nacimiento, este

sistema contenía tan sólo una pequeña cantidad de principios simples de

aprendizaje y todo lo demás resultaba de la aplicación de esos principios sobre el

estímulo recibido. Aproximadamente en los últimos 30 años, los diversos estudios

sobre el comportamiento infantil han puesto de manifiesto que el bebé nace con

una rica estructura organizativa para procesar la información. Se ha puesto

especial atención al estudio de los sistemas sensoriales de la visión y audición

porque estos son los sistemas que envían información a los procesos centrales del

sistema cognitivo (Banks y Salapatek, 1983; Aslin et. al., 1983) Dicho sistema esta

formado básicamente por 4 niveles de procesamiento los cuales son:

1) La arquitectura cognitiva.- Esta consiste en la estructura innata del sistema

cognitivo, la cual proporciona las bases que hacen posible el aprendizaje. Los

estudios realizados con niños han puesto de manifiesto que pueden distinguir

estímulos simples, formar categorías simples, reconocer un estímulo tras un

período de tiempo y aprender asociaciones entre estímulos; estos hallazgos indican



29

que deben estar presentes los mecanismos de asociación, discriminación y

categorización, así como los procesos de memoria de reconocimiento (McShane,

1991).Uno de los rasgos principales es la organización del sistema de memoria.

Tradicionalmente se ha pensado este sistema que está compuesto por tipos: la

memoria a corto plazo y la de largo plazo. Atkinson y Shiffrin (1968) propusieron

que eran 2 almacenes separados, donde la de corto plazo es un almacen temporal

de capacidad limitada, y la de largo plazo sería un almacen permanente de

capacidad ilimitada. Sin embargo el modelo de corto plazo ha sido modificado

especialmente por Baddeley y Hitch (1974) donde escencialmente se plantea que

es un sistema de capacidad limitada que almacena información temporalmente

donde se encuentran involucrados subsistemas activos en el procesamiento de la

información de entrada. Denominaron "memoria de trabajo" a ese conjunto de

subsistemas. El sistema de memoria de trabajo contiene una central ejecutiva cuyo

propósito principal es regular la atención y, de ese modo, regular la entrada al

sistema, ya sea visoespacial o verbal. La información de entrada es enviada a un

almacen auditivo o bien visual, dependiendo de la modalidad del input. El sistema

auditivo consta de 2 componentes: un almacen fonológico (ya que el material

verbal se representa en forma fonológica) y un proceso de repetición articulatoria.

El material almacenado permanecerá durante un tiempo relativamente breve, a

menos que se mantenga presente por repetición (Ver figura 1).

Modelo De Procesamiento De Memoria

El conocimiento para ser utilizado posteriormente se ha de almacenar de alguna

forma en el sistema cognitivo. Así que la información es almacenada en el sistema

de largo plazo en forma permanente. Desde el nacimiento los niños son capaces

de almacenar información asociativa en la memoria a largo plazo. No obstante, la

memoria a largo plazo no solo se basa en asociaciones para almacenar

información, ya que se puede construir organizaciones más complejas.

2) Las representaciones mentales.- Son la forma en que se estructura la



30

información recibida. Estas representaciones puede utilizarse en forma intermedia

para almacenar información o enviarse directamente a la memoria a largo plazo,

esta información almacenada la podemos conocer también como base de

conocimiento.

3) Procesos de tarea.- Estos procesos se pueden clasificar en 2 tipos: los métodos

automáticos de procesamiento (como la creación de asociaciones), los cuales no

son conscientes; y los procesos conscientes, que son estrategias aprendidas para

manipular la infromación. Sirven estos procesos para transformar el input externo

en una representación interna.

4) Los procesos ejecutivos y el conocimiento metacognitivo.- Los procesos

ejecutivos son los que están implicados en la planificación y en la regulación de las

actividades. Algunos de ellos están almenos parcialmente bajo control automático,

por ejemplo, el proceso de la atención. La atención funciona en parte de forma

automática, al orientar los sistemas sensoriales hacia las fuentes de información

del entorno. También está parcialmente bajo control consciente, en la medida en

que con frecuencia podemos decidir cómo centrar nuestra atención.

Por otra parte los procesos ejecutivos que controlan las estrategias conscientes se

conocen como metacognitivos, es decir, el conocimiento acerca que se tiene

acerca del propio sistema cognitivo y de su funcionamiento. Por ejemplo, en el

caso de un niño con trastornos en el aprendizaje que no sepa que la repetición

mejora la recuperación del material que hay que estudiar, difícilmente la empleará

como estrategia.

A partir de los anteriores estudios, se puede aceptar en forma general que existen

3 tipos de poblaciones con alteraciones específicas: 1) aquella que muestra

alteraciones o deficiencias en el procesamiento numérico; 2) aquella que tiene

deficiencias en la lectura verbal; 3) aquella que tiene un déficit generalizado en las

habilidades cognitivas.

Entonces, cualquier psicólogo que realmente comprenda el origen de los



31

Trastornos en el Aprendizaje, comprenderá la importancia de contar primero con

una evaluación de la maduración del Sistema Nervioso Central, lo cual lo podemos

obtener mediante el EEG (Electroencefalograma) y si el equipo de EEG anexa el

Mapeo Cerebral (neurometría del EEG), así como el uso de la electroaudiometría

(en el caso de que se sospeche de pérdida auditiva) junto con la entrevista clínica

podremos ahorrarnos tiempo en la aplicación de pruebas psicométricas que solo

nos desvía y confunden al momento de realizar el diagnóstico y la planeación del

programa rehabilitatorio.



32

SIGNOS BLANDOS EN LA EVOLUCIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL NIÑO CON DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE ESCOLAR

Documento adaptado del Dr. Francisco Lopera 1991

La presencia de signos “blandos” en el examen físico y la evaluación neurológica

del niño con dificultades del aprendizaje escolar ha sido un tema de mucha

discusión en la literatura. Se refiere a la presencia de signos menores de disfunción

neurológica que corresponden a estados fronterizos entre la función normal y

patológica y que pueden ser indicio de alteraciones mínimas de la actividad

cerebral o de retardos en la maduración de estructuras del sistema nervioso

central. También se incluyen entre los signos blandos algunas malformaciones

somáticas menores asociadas frecuentemente a dificultades del aprendizaje. El

hecho de que no son signos mayores, y que para ciertos observadores pasen

desapercibidos, ha hecho pensar a algunos que se trata de signos subjetivos, cuya

detección depende mucho de la experiencia del examinador. Para el evaluador

experimentado, acostumbrado a examinar este tipo de niños, la presencia de

signos blandos, asociados a cierta historia clínica que loa avala, tiene interés como

una herramienta muy útil en el estudio de las dificultades del aprendizaje escolar.

Es decir, que la presencia de signos blandos positivos en niños con inteligencia

normal, y un bajo rendimiento escolar, sugiere la idea de que las dificultades en el

aprendizaje se relacionan con una disfunción o lesión mínima del sistema nervioso

central, no detectable con los métodos paraclínicos disponibles actualmente.

Probablemente la presencia de un signo blando aislado no tenga significado

clínico, pero la presencia de un conjunto de signos blandos comienza a ser

significativa A continuación se describen los signos clínicos que han sido

catalogados como signos neurológicos blandos.



33

SIGNOS NEUROPSICOLÓGICOS “BLANDOS”

� Movimientos asociados innecesarios

� Sincinesias

� Perseveración

� Hiperactividad – Hipoactividad

� Trastornos del Tono Muscular.

� Ataxia Digital

� “Pianoteo” de las Manos

� Incoordinación y Dismetría en la prueba Dedo-Nariz.

� Disdiadococinesis

� Incoordinación Bimanual

� Incoordinación en los movimientos de oposición digital

� Dispraxia en la utilización del lápiz.

� Dispraxia construccional

� Dispraxia ocular

� Dispraxia buco-lingual-facial

� Trastornos menores de la marcha

� Incoordinación en el control postural

� Dispraxias del vestir

� Agrafestesia

� Simultagnosia

� Discriminación táctil digital

� Agnosia digital

� Prueba de extensión de los brazos

� Cruzamiento de la línea media

� Desorientación derecha – izquierda



34

� Trastornos en la integración y discriminación auditiva

� Dislalias

� Trastornos del comportamiento

� Trastornos del sueño

Signos “Blandos” No neurológicos: Criptorquidia, Dimorfismo Facial,

Malformaciones digitales, Estrabismo, Malformaciones Somáticas.

MOVIMIENTOS ASOCIADOS

Son movimientos innecesarios para la correcta ejecución de una acción cualquiera.

El sujeto no logra inhibir la participación muscular de otras regiones del cuerpo.

Los movimientos oro-faciales cuando el sujeto realiza por ejemplo una acción

manual, son movimientos asociados. Es el caso del niño que tiene que hacer

múltiples muecas y contorsiones de todo el cuerpo o para escribir. Otros ejemplos

son el balanceo de todo el cuerpo al hacer la prueba dedo-nariz; los movimientos

de la cabeza durante el seguimiento ocular; los movimientos del tronco, o de las

extremidades durante la ejecución de una prueba de praxias oro-faciales. Los

movimientos asociados son muy frecuentes durante el proceso de desarrollo de la

motricidad, pero un índice de maduración es la capacidad de establecer cada vez

mayores controles inhibitorios.

SINCINESIAS

Consisten en la reproducción contra lateral simultánea de movimientos solicitados

en un lado del cuerpo. Por ejemplo, al pedirle al niño que haga movimientos de

oposición digital con una mano, trata inadvertidamente de realizar la misma acción

con la otra mano; al guiñar un ojo hace la misma acción con el otro ojo como si se

tratara de un funcionamiento es espejo. También ha sido utilizado el término para

referirse a una acción muscular parásita innecesaria en una determinada acción



35

por parte de grupos musculares vecinos; por ejemplo, caída del párpado ipsilateral

al sonreír.

PERSEVERACIÓN

Es la incapacidad de pasar fluentemente de un programa de acción nerviosa a

otro. Esto refleja un cierto grado de inercia en los procesos neurodinámicos

corticales por lo que se considera como signo blando.

A nivel de la motricidad el sujeto realiza repetitivamente la misma acción motora;

en lo gráfico se detecta porque el sujeto reproduce persistentemente el mismo

trazo. La perseveración puede presentarse también con la conducta verbal y en

procesos perceptivos: palinopsia (persistencia de una imagen visual después de

que el estímulo ha desaparecido) se considera una forma de perseveración visual;

igualmente se ah reportado el mismo fenómenos a nivel auditivo, palinoacusia, y

en la percepción táctil, palinoestesia.

HIPERACTIVIDAD – HIPOACTIVIDAD

La presencia de actividad motriz anormal por exceso (hiperkinesia) o por defecto

(hjipokinesia) se considera como signo clínico blando. Muy frecuentemente estos

trastornos se asocian a dificultades en el mantenimiento de la atención y

concentración.

TRASTORNOS DEL TONO MUSCULAR

Leves trastornos del tono muscular ya sea hiper o hipotonía pueden considerarse

como signos blandos. Generalmente estos estados se acompañan respectivamente

de discretas exaltaciones de los reflejos osteotendinosos o de reducción en la

reactividad de los mismos sin que correspondan a francas hiperreflexias o

arreflexias. Pueden asociarse a asimetrías en los reflejos. La hipotonía puede ser

más marcada en las partes dístales de las extremidades, lo cual puede llevar a



36

cierta torpeza, por ejemplo para la manipulación del lápiz, o para otras actividades

de motricidad fina.

ATAXIA DIGITAL

Son los movimientos coreiformes o pseudoatetósicos de las extremidades

superiores a nivel a nivel de los dedos de las manos que se observan cuando se le

solicita al niño mantener sus extremidades superiores extendidas hacia delante,

mientras permanece en posición de pies con los ojos cerrados y tratando de no

realizar ningún movimiento. Esto se puede observar durante la prueba de

extensión de los brazos de Shilder.

“PIANOTEO” DE LAS MANOS

Es una prueba que evalúa el movimiento rítmico de los dedos al hacer la imitación

de tocar un piano. El observador mira si hay asimetría entre una y otra mano y la

flexibilidad y velocidad del movimiento.

Igualmente debe observarse si existen sincinesias heterolaterales, es decir,

reproducción del mismo movimiento en la otra mano cuando la acción del pianoteo

se realiza con una de ellas.

INCOORDINACIÓN Y DISMETRÍA EN LA PRUEBA DEDO-NARIZ.

El niño debe tocar con la punta del dedo índice la punta del índice del examinador

y luego la punta de la nariz, repitiendo la acción a medida que el examinador va

desplazando su índice en diferentes posiciones del espacio. El examinador observa

la precisión y velocidad del movimiento buscando dismetría (no calcula bien la

distancia y por lo tanto no llega adecuadamente al objetivo), temblor, torpeza del

movimiento, movimientos asociados de otras regiones corporales, inestabilidad

postural, etc, todos ellos índices de defectuosa coordinación motora. La prueba se

puede complementar con un estudio de control propioceptivo tocando la punta de



37

la nariz con la punta del dedo, manteniendo los ojos cerrados. En realidad, aquí se

busca dismetría mínima, pues la dismetría franca es un signo mayor de disfunción

cerebelosa. Lo más importante es que el grado de simetría no sea suficientemente

grave como calificarlo asiladamente de signo cerebeloso. Sin embargo, el clínico no

dudará que una leve dismetría asociada a hipotonía, temblor intencional unilateral,

adiadococinesis unilateral, ataxia de la marcha y nistagmus, se convierte en este

contexto en un signo mayor de disfunción cerebelosa. Ningún signo clínico tiene

importancia por sí solo sino por la constelación de signos que lo acompañan.

DISDIADOCOCINESIS

Es un signo blando que consiste en la dificultad para realizar movimientos rápidos

alternantes con las manos; por ejemplo, mano derecha activa tocando

alternativamente con la palma y el dorso sobre la palma de la mano izquierda que

permanece pasiva, cambiando luego por mano izquierda activa. También se puede

evaluar con movimientos de pronación y supinación de los antebrazos y manos

sobre las rodillas mientras el niño está sentado, o ejecutando movimientos

alternantes de pronación a supinación lo más rápidamente posible durante 10

segundos, utilizando la mano preferida y luego la otra. Estos movimientos deben

hacerse correctamente después de los 5-6 años.

La rigidez y lentitud en el movimiento y la incapacidad de realizar un movimiento

alternante (disdiadococinesis de la mano derecha o izquierda) se considera signo

blando, igual que los movimientos parásitos asociados del tronco, de la cara o de

otras partes del cuerpo que no sean indispensables para la ejecución de la tarea.

Para algunos, existe una correlación positiva entre la capacidad de ejecutar

correctamente movimientos rápidos alternantes y el éxito escolar.



38

INCOORDINACIÓN MANUAL

Es la dificultad para realizar movimientos rítmicos coordinados con ambas manos.

El niño se para frente al examinador con los pies juntos y las extremidades

superiores extendidas hacia adelante en pronación, con el puño de una de las

manos cerrada y el de la otra con los dedos extendidos. Se trata de cambiar

alternativamente la posición de las manos lo más rápida y rítmica posible (abrir el

puño cerrado al tiempo que empuña la mano abierta y así sucesivamente). El

examinador advierte al niño que debe ejecutar la tarea tratando de mover

solamente los dedos de sus manos y evitando movimientos de las partes

proximales de las extremidades superiores o de otras regiones corporales. La

torpeza en el movimiento y la presencia de movimientos asociados como la flexión

de los codos, el desplazamiento de una de las extremidades en el eje vertical, la

pérdida de postura corporal o movimientos faciales, son todos signos motores

“blandos”.

INCOORDINACIÓN EN LOS MOVIMIENTOS DE OPOSICIÓN DIGITAL

Es una dispraxia que consiste en la incapacidad de organizar un movimiento

rítmico de oposición de los dedos. Una dispraxia del desarrollo es una dificultad de

prever, organizar y ejecutar una tarea motora en un momento dado del desarrollo

del niño, en ausencia de cualquier déficit motor. La dificultad para organizar el

movimiento de oposición del pulgar con otros dedos se traduce clínicamente por

una dificultad de presión de ciertos objetos (apraxia en la utilización de objetos),

por ejemplo el lápiz (llevando a disgrafía), los cubiertos (torpeza manual), etc. Para

la evaluación se solicita al niño oponer el pulgar a los otros cuatro dedos en la

mano derecha y repetir la acción varias veces, luego se hace lo mismo con la otra

mano observando la calidad y la velocidad de los movimientos. La oposición digital

deber ser rápida y dócil: si existe rigidez y lentitud en el movimiento o si solamente

puede oponer el pulgar al conjunto de los otros dedos como una totalidad se



39

considera signo blando. El examinador debe observar si en esta prueba hay

sincinesias: al realizar la tarea con una mano hay tendencias a ejecutar la misma

acción de manera simultánea con la otra.

DISPRAXIA EN LA UTILIZACIÓN DEL LÁPIZ

Una presión anormal del lápiz muestra la dificultad del niño para organizar y

mantener correctamente el movimiento de oposición de tres dedos de la mano.

La prensión del lápiz es hecha normalmente ente el pulgar y el índice, con apoyo

sobre el tercer dedo; los dedos hacen tenaza cerca de la punta del lápiz y éste

debe quedar en posición perpendicular a la mesa.

Las siguientes posiciones anormales en la prensión del lápiz se consideran signos

blandos: El índice cubre el pulgar. El índice y el medio forman una pinza con el

pulgar: prensión formada por dos dedos y el pulgar. Prensión formada por tres

dedos y el pulgar: índice, medio anular y pulgar. Lápiz sostenido sobre el medio y

el índice. Prensión entre la palma y el pulgar. Prensión palmar. Prensión

hipertónica: índice o pulgar en flexión sobre el objeto.

El examinador observa al mismo tiempo si existe hipertonía, hipotonía o rigidez en

la prensión, o si la fuerza de apoyo del lápiz sobre el papel es muy intensa.

No todas las pinzas anormales son igualmente patológicas; en realidad una pinza

anormal con buen grafismo no tiene que considerarse como patológica. Es

importante registrar si el niño utiliza la mano derecha o la izquierda.

DISPAXIA CONSTRUCCIONAL

La dispraxia construccional se define como una dificultad de reproducir o ejecutar

espontáneamente un cierto número de formas espaciales o graficas. Se examina

observando la capacidad del niño para construir torres o modelos especiales con

cubos, armar o desarmar y juguetes o rompecabezas, o en la realización de

dibujos. El examinador detalla: la fidelidad del modelo, problemas de estrategia en



40

la construcción, fatigabilidad, lentitud, perseveración, temblor, torpeza y ataxia

digital en la manipulación o en la realización gráfica.

El test de Bender es un instrumento que permite evaluar la integridad visuomotriz

y la organización espacial ya que depende de las funciones visuoperceptuales y de

las funciones práxicas. Es una de las mejores pruebas predictivas de dificultades

de la lectura. No es un test adecuado para la evaluación de inteligencia.

El examinador pide al niño dibujar un círculo, un cuadrado y un triángulo y luego le

pide copiar algunas de las figuras del Bender. El fracaso en la realización de la

figura, en el cierre del círculo, en la ejecución de ángulos, la perseveración gráfica,

la superposición de líneas que muestren franca dispraxia construccional, se

consideran como signos neuropsicológicos blandos.

DISPRAXIA OCULAR

La dispraxia ocular o de la mirada consiste en una dificultad para realizar el

seguimiento visual de un objeto en ausencia de parálisis o paresia de músculos

oculares. Se evalúa solicitando al niño seguir con su mirada u objeto que se

desplaza en su campo visual, o solicitando desplazamientos de la mirada ante

órdenes verbales; la imposibilidad de hacerlo inhibiendo el movimiento de la

cabeza o inhibiendo otros movimientos corporales asociados es un signo blando de

inmadurez motora. Algunos consideran signos blandos la presencia de nistagmus

con la mirada lateral extrema, y a la asimetría pupilar. Otro signo blando es la

incapacidad de “matar el ojo”: el guiñado unilateral de un ojo implica inhibir la

misma acción en el otro: el niño con inmadurez motriz es incapaz de asilar las dos

acciones y sólo puede ocluir un ojo pero no el otro, o cierra ambos ojos

simultáneamente cuando trata de reproducir la acción con uno de ellos.



41

DISPRAXIA BUCO-LUNGUAL-FACIAL

La región buco-linguo-facial es el área corporal que realiza los movimientos

musculares más finos y complejos del cuerpo. Esta región tiene una amplia

representación cortical que supera la de otras regiones corporales. Los retardos en

la maduración de funciones práxicas se pueden expresar aquí con mayor énfasis.

Para evaluar el desarrollo de estas praxias y sus trastornos se utilizan los

siguientes procedimientos:

Temblor de la lengua: se observa si hay temblor o movimientos vermiculares de la

lengua en reposo descansando sobre el piso de la boca. Si existe movimiento o

tremulación en reposo se considera signo blando.

Protrusión de la lengua: parece ser que la profusión de la lengua es una verdadera

praxia y no un movimiento voluntario elemental. Estas praxias son significativas del

desarrollo de funciones corticales. El examinador observa si el niño puede protruir

la lengua y mantenerla en esa posición por más de tres segundos. Se considera

signo blando la imposibilidad de la protrusión o la protrusión que no se logra

mantener por más de 3 segundos. Esto es equivalente a la impersistencia motora

que se observa en adultos con lesión cerebral, generalmente derecha, que no

pueden sostener una acción por mucho tiempo. La imposibilidad de hacer un canal

con la lengua ligeramente protruída es considerada por algunos como signo

blando.

Movilidad de la lengua: se solicita al niño sacar y mover la lengua varias veces de

derecha a izquierda y viceversa. Se considera signo blando la lentitud y torpeza en

el movimiento o la imposibilidad de ejecución en ausencia de parálisis. También se

puede evaluar solicitando al niño realizar chasquidos linguo-palatinos o vibración

de la lengua, tratando de imitar el sonido de una moto.

Inflar una mejilla y luego la otra: normalmente el niño debe hacer el gesto de

inflar aisladamente cada mejilla. Signo blando se considera inflar bilateralmente y

simultáneamente ambas mejillas, ya que esto indica que la actividad nerviosa



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desencadenada para la realización del gesto en un lado no puede ser inhibida y es

irradiada hacia las estructuras nerviosas que controlan la acción motriz del otro

lado. La incapacidad de inflar las mejillas aun en forma bilateral o para bloquear el

movimiento de un lado es un signo blando de inmadurez cerebral en esta edad.

Silbido: aunque esta es una habilidad práxica que puede estar muy influenciada

por factores culturales, especialmente en las niñas, en algunos casos y

dependiendo del contexto social del niño, son considerados como signos menores

la imposibilidad de silbar, la presencia del esquema de movimiento labial pero sin

emisión de sonido y la ausencia de movimiento circular de los labios.

TRASTORNOS MENORES DE LA MARCHA

Se detectan solicitando al niño marchar sobre una línea del piso o dentro de los

límites de una línea de baldosas, tarea en la cual pierde el equilibrio corporal, hace

marcha en zig-zag, balanceo, realiza múltiples gesticulaciones faciales y de las

extremidades u otros movimientos asociados. También se pueden detectar

dificultades en la marcha de puntillas y talones. Igualmente útil para detectar

signos blandos es la marcha en patasola en la cual es interesante anotar si hay

asimetrías importantes. Normalmente el niño en edad preescolar ya debe ser capaz

de saltar unos 5 pasos en patasola con cualquiera de los pies.

INCOORDINACIÓN EN EL CONTROL POSTURAL

Es la incapacidad de mantenerse parado relativamente inmóvil por algunos

segundos con los pies juntos, los ojos cerrados y las manos a los dos lados del

cuerpo en el eje vertical. Al tratar de hacerlo, el niño con desarrollo defectuoso del

control postural se balancea, levanta las extremidades superiores para controlar el

equilibrio, realiza movimientos faciales y orales asociados, etc. Una variedad de

esta prueba es el control de la estática en patasola sin apoyo: un niño en edad

escolar debería sostenerse sin apoyo por lo menos 30 segundos. En este caso es



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interesente observar si hay asimetría en dicha habilidad entre el pie izquierdo y el

derecho.

DISPRAXIAS DEL VESTIR

Esta es una de las habilidades práxicas que termina su perfeccionamiento más

tardíamente. Pero al inicio escolar el niño ya debe realizar gran parte de las praxias

del vestir exceptuando quizás el amarre de cordones y la realización de nudos. El

examinador puede observar la habilidad del niño para abotonarse, para ponerse su

chaqueta, para ponerse las medias, para calzarse, para amarrar cordones, etc. Su

experiencia le permitirá hacerse un juicio sobre el grado de perfeccionamiento de

estas praxias de acuerdo al la edad del niño y juzgar si constituyen o no un signo

blando.

AGRAFESTESIA

Es la incapacidad de reconocer son ayuda visual figuras, letras o números escritos

sobre la piel. Las figuras deben hacerse lentamente con un objeto puntiagudo.

Debe destacarse previamente un déficit sensitivo. La agrafestesia es una función

que implica una integración sensitiva a nivel cortical. Un niño debe reconocer

normalmente cifras de 1 a 10 a la edad de 6 años. Esta prueba es más confiable

(tiene mejor correlación con problemas de aprendizaje) en niños de 6-8 años que

en niños más pequeños.

El examen se realiza sobre el dorso de la mano derecha y luego de la izquierda. Se

dibuja O, X, >, + y de le pide al niño dibujar con su índice la figura hecha por el

examinador. En niños mayores se pueden usar los números. La orientación del

dibujo no tiene importancia en la agrafestesia, pues revela más bien un problema

de orientación espacial que un problema de reconocimiento grafestésico. La

astereognosia o falla en el reconocimiento de las formas y de los objetos

táctilemente, puede también ser considerada como signo blando aunque si es



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franca y unilateral, asociada a otros signos neurológicos podría tratarse ya de un

signo mayor.

SIMULTAGNOSIA

Es la alteración en la percepción simultánea de doble estimulación táctil. En ciertos

casos parece ser debida a un trastorno del mantenimiento de la atención.

La atención y sui mantenimiento es una función activa muy compleja que depende

del nivel de vigilancia, de la capacidad de focalizar el interés en un estímulo

seleccionado (concentración), y de la posibilidad de aprehender un estímulo nuevo.

Un buen nivel de atención permite filtrar aferencias sensoriales y sensitivas y poder

disociar una doble estimulación táctil.

Para buscar signos de simultagnosia el examinador toca simultáneamente con sus

índices en dos partes diferentes del cuerpo del niño, mientras éste mantiene sus

ojos cerrados, puede estimularse, por ejemplo, la mejilla y el antebrazo, los dos

brazos, el muslo y la mejilla, etc. El niño debe señalar los sitios estimulados,

respuesta que puede dar con sus ojos abiertos. Cuando el niño duda o muestra

aproximadamente el lugar tocado, cuando sólo reconoce uno de los dos lugares

tocados, o persevera, se considera signo blando.

DISCRIMINACIÓN TACTIL DIGITAL

Tiene un gran valor en la detección de niños de alto riesgo en problemas de lecto-

escritura (Evrard). Esta puede analizar el reconocimiento por parte del niño de una

estimulación táctil digital simple o doble.

La discriminación digital se desarrolla en los niños entre los 4 y los 9 años de edad.

Las funciones que se requieren para la discriminación táctil son: mantenimiento

de la atención, memoria a corto plazo, gnosias digitales y memoria secuencial.



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El niño coloca las manos en pronación con los dedos extendidos sobre la mesa. El

examinador le da al niño la instrucción de tocar con el índice de la otra mano el

lugar o lugares que sean tocados por el examinador.

Este realiza dos ejemplos (toca primero un dedo y luego otro) permaneciendo el

niño con los ojos descubiertos. El examinador comienza con estimulaciones simples

de los dedos en orden arbitrario y luego realiza estimulaciones bi-digitales

haciendo diferentes combinaciones, por ejemplo el índice y el meñique, el meñique

y el pulgar, etc. Se comienza con la mano preferencialmente utilizada por el niño y

luego con la otra.

El examen se realiza con los ojos cerrados pero el niño puede abrirlos si quiere

para responder.

AGNOSIA DIGITAL

Se refiere a la incapacidad que presentan ciertos sujetos para distinguir, designar,

nominar y seleccionar los propios dedos de sus manos o del observador. Es una

variedad de la prueba anterior. Este examen pone en juego: la capacidad de

identificar y organizar adecuadamente las aferencias sensoriales, la representación

de una secuencia, la memoria a corto término y la función nominativa.

El examinador pide al niño colocar las manos en pronación sobre la mesa y

enumera los dedos del 1 al 5, comenzando por el pulgar y terminando por el

auricular o meñique. Luego se le pide al niño cerrar los ojos y dar la cifra

correspondiente al dedo estimulado por el examinador. El niño debe saber contar

hasta 5 y el examen debe hacerse cubriendo los ojos o las manos del niño. Se

consideran signos blandos las equivocaciones en la percepción táctil o la

incapacidad de contar hasta 5.



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PRUEBA DE EXTENSIÓN DE LOS BRAZOS

La maniobra de extensión de los brazos propuesta por Shilder es un signo

encontrado frecuentemente en niños con problemas de aprendizaje. Ciertos

autores ven en esta maniobra el reflejo de una especificidad hemisférica

(dominancia cerebral) todavía no establecida. En esta prueba el examinador puede

detectar igualmente movimientos anormales (inestabilidad y ataxia digital) que se

registran aparte, observar la lateralidad manual y examinar ciertos problemas de la

coordinación de movimientos y de la estática. Los problemas de la estática se

traducen por la imposibilidad de ejecutar los movimientos amplios sin involucrar al

mismo tiempo el eje vertebral.

El niño se para frente al examinador con los pies juntos, los brazos paralelos a la

horizontal, los dedos separados, sin que se toquen los pulgares. El examinador

muestra al niño el movimiento que debe ejecutar y le solicita reproducirlo con los

ojos cerrados. El movimiento consiste en levantar verticalmente un brazo al mismo

tiempo que se baja el otro a lo largo del cuerpo, luego el movimiento es invertido y

en un tercer tiempo los dos brazos se llevan a la horizontal. Aquí el examinador

observa cual de los dos brazos está más bajo. Normalmente en el niño diestro la

extremidad superior derecha debe encontrarse en posición ligeramente más

elevada que la izquierda. Si las dos manos permanecen en el mismo nivel o si la

mano izquierda está en posición ligeramente más elevada que la mano derecha se

considera como signo blando.

CRUZAMIENTO DE LA LÍNEA MEDIA

Henry Head (1926) había notado que ciertos niños con disfunción cerebral mínima

o con lesión cerebral tenían dificultades para ejecutar con sus manos movimientos

de cruzamiento de la línea media. El cruzar la línea media hace parte de los

procesos de integración bilateral del sistema nervioso central. Una disfunción del

sistema nervioso se traduce de manera significativa por una tendencia del niño a



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utilizar cada mano solamente para el hemicuerpo ipsilateral. Es más difícil cruzar la

cabeza que el tronco (Shilder, 1951). Esta dificultad de cruzar la línea media no es

absoluta ya que en caso de necesidad lo hace. Es una cuestión de preferencia.

Willems, Noel y Evrard eliminan en esta prueba la instrucción verbal que explora

otras funciones.

Se busca esta dificultad pidiéndole al niño por ejemplo tocarse su oreja izquierda

con la mano derecha, o señalar el ojo derecho con la mano izquierda, etc. El

examinador en frente del niño le solicita que ejecute los movimientos que él va a

mostrarle. En un primer tiempo y a manera de ensayo al examinador se tapa el ojo

derecho con la mano derecha, la oreja derecha con la mano derecha, el ojo

izquierdo con la mano izquierda y la oreja izquierda con la mano izquierda. En un

segundo tiempo ejecuta los movimientos que impliquen cruzamiento de la línea

media.

La duda persistente o el fracaso en el cruce de la línea media se consideran signos

blandos.

DESORIENTACIÓN DERECHA-IZQUIERDA

Está muy relacionada con la anterior. Indica un retraso en el desarrollo y

establecimiento de la denominancia lateral, o del esquema corporal.

El niño tiene dificultades para el conocimiento de derecha-izquierda en sí mismo o

con relación al examinador y más especialmente cuando se trata de órdenes que

implican el cruce de la línea media.

TRASTORNOS EN LA INTEGRACIÓN Y DISCRIMINACIÓN AUDITIVA

A pesar de una audición aparentemente normal confirmada por una audiometría,

el niño puede tener dificultades de percepción o de discriminación auditiva de

origen central.

La facultad de discriminación auditiva requiere:



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1. Síntesis: combinar los elementos de la frase como un todo.

2. Ordenamiento secuencial: ordenar las palabras de manera apropiada en el

seno de una frase.

3. Figura-fondo: poder aislar y discriminar los sonidos de los ruidos de fondo.

4. Discriminación fonética: capacidad de atribuir significados diferentes a

sonidos semejantes.

5. Integración auditiva de palabras que tienen significado diferente: facultad

de seleccionar el sentido más apropiado según el contexto.

Para la evolución el examinador le dice al niño tres palabras y él debe identificar el

fonema o la sílaba común a las tres palabras. Ejemplo: paso, sopa, patán (pa).

También se pueden, utilizar parejas de palabras con sonidos próximos para ser

repetidas o identificadas. Ejemplo: peso - beso; dino -tino; lazo – mazo, etc. El

fracaso en el reconocimiento del fonema o de la sílaba común, o el reconocimiento

parcial, se consideran signos blandos.

DISLALIAS

El retardo en la adquisición o en el dominio de algunos fonemas que conduce a

una pronunciación defectuosa, dislalia, podría ser considerado como un signo

blando si persiste al inicio del período escolar. Entre nosotros uno de los fonemas

de más tardía adquisición es la /rr/ que generalmente es sustituido por la /l/. Sin

embargo las dislalias y los trastornos en el desarrollo del lenguaje requieren un

estudio y un diagnostico aparte, pero pueden frecuentemente asociarse a

dificultades del aprendizaje escolar.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

Los problemas característicos, los trastornos de la atención, la fatigabilidad, la

impulsividad y otros problemas de comportamiento frecuentes en niños con



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dificultades del aprendizaje podrían en algunos casos ser considerados como

signos blandos.

Trastornos del sueño: enuresis, sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas.

Crisis convulsivas: en los niños con crisis convulsivas hay un mayor riesgo de sufrir

dificultades de aprendizaje, principalmente por efectos de la medicación, o por

efecto mismo de la crisis, en especial cuando se trata de ausencias o de crisis, en

especial cuando se trata de ausencias o de crisis rebeldes al tratamiento.



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Signos Neurológicos Blandos:

¿Tienen alguna utilidad en la evaluación y diagnóstico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad?

E. Cardo a, S. Casanovas a, G. de la Banda b, M. Servera b

J. Negrete R. Compilador c

INTRODUCCIÓN Tras más de cien años desde la primera descripción del síndrome hipercinético por parte de Sir George Still, nos encontramos con infinidad de trabajos sobre el tema, desde todas las ópticas posibles, sin embargo todavía persisten dificultades, lagunas y polémicas. Hay múltiples definiciones del trastorno, pero quizá en la propuesta de Barkley [1] se intuye la discrepancia entre el fenómeno y su comprensión: ‘El TDAH es un trastorno del desarrollo caracterizado por unos niveles evolutivamente inapropiados de problemas atencionales, sobre actividad e impulsividad. Normalmente surgen ya en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crónica y no pueden explicarse por ningún déficit neurológico importante ni por otros de tipo sensorial, motor o del habla, sin que tampoco se detecte retraso mental o trastornos emocionales graves. Estas dificultades guardan una gran relación con una dificultad para seguirlas «conductas gobernadas por reglas» y con problemas para mantener una forma de trabajo consistente a lo largo de períodos de tiempo más o menos largos’. En ninguna de las definiciones del trastorno ni en los propios criterios diagnósticos de la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) [2] se mencionan las dificultades motoras. La definición del DSM-IV no aporta ningún dato sobre la evidencia de muchos trabajos europeos en los que se demuestra una mayor frecuencia de trastornos motores o alteraciones en el desarrollo de la coordinación en niños con trastornos hipercinéticos. Sólo en el apartado de diagnóstico diferencial, el DSM-IV refiere que la presencia de las dificultades en la realización de movimientos hábiles en los niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se atribuye a los síntomas de inatención e impulsividad más que a una alteración motora, y permite la realización de ambos diagnósticos. Sin embargo, los datos más recientes demuestran que alteraciones en los movimientos hábiles o motrices finos detectados en niños con TDAH se asocian a



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un déficit motor específico y no se pueden atribuir de forma exclusiva a los síntomas de inatención o hiperactividad [3]. En la actualidad, muchos neuropediatras y pediatras del desarrollo continúan considerando que estos déficit, junto con la inatención y la hiperactividad, forman parte de un mismo trastorno. En este artículo se intenta realizar una revisión neurobiológica del movimiento, de la posible relación entre las alteraciones motoras y los procesos cognitivos desde diferentes perspectivas: neuroanatómica, hallazgo en los modelos clínicos y en los Modelos experimentales neuropsicológicos. BASES NEUROBIOLÓGICAS DEL MOVIMIENTO Para poder entender de forma adecuada el papel de los trastornos motores en el espectro de manifestaciones del TDAH, es preciso realizar una evaluación de la anatomía cerebral y de las áreas específicas del sistema nervioso que se ven involucradas en la producción del movimiento. El lóbulo frontal representa una tercera parte de la corteza cerebral humana. Es la estructura cerebral que más se ha desarrollado filogenéticamente con respecto al resto de los mamíferos. Podríamos resumir de una forma simplista las funciones fundamentales del lóbulo frontal en tres grandes bloques: función ejecutiva superior, regulación emocional y control del movimiento. Las funciones ejecutivas se pueden definir como las habilidades necesarias para realizar una actividad propositiva, dirigida a una meta. Son los procesos cognitivos involucrados en la planificación, en el mantenimiento de una meta determinada, en el control de los impulsos, en la memoria de trabajo y en el control de la atención [1]. La regulación emocional se puede definir como la capacidad de un sujeto de manifestar emociones en un contexto e intensidad adecuados para responder a señales sociales de forma competente [4]. El control del movimiento es el proceso encargado de la secuenciación y planificación motora, integrando la información del lóbulo frontal, parietal, temporal, ganglios de la base y cerebelo para realizar movimientos precisos, eficaces y efectivos. El movimiento tiene un control jerárquico que fue descrito por primera vez por John Hughlings-Jackson [5]. La conducta de coger una taza implica que el sistema visual inspecciona qué parte debe agarrar. La información pasa de la corteza visual a las zonas motoras corticales, que planifican e inician el movimiento enviando instrucciones a la médula espinal, que controla los músculos del brazo y de la mano. Cuando agarramos la taza, la información de los receptores sensoriales viaja hasta la médula espinal y a las regiones sensoriales corticales que controlan el tacto. La corteza sensorial informa a la corteza motora que sostiene la taza. En el control de este movimiento intervienen los ganglios de la base, que regulan la cantidad de fuerza requerida para cada movimiento particular, y el cerebelo, que colabora



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regulando la secuencia temporal (sincronización) y corrige errores de movimiento (precisión). Estos niveles actúan como un todo en el control del movimiento. El lóbulo frontal es responsable de planificar e iniciar secuencias de conductas para la ejecución del movimiento. Se divide en tres áreas: corteza prefrontal (CPF), corteza promotora (CPM) y corteza motora primaria (CMP). La CPF planifica conductas complejas, especifica el objetivo hacia el que deben dirigirse los movimientos. No especifica los movimientos precisos que deben realizarse. La CPM produce las secuencias complejas de movimiento apropiadas para la tarea, y la CMP especifica los detalles de cómo debe realizarse el movimiento. Es la responsable de ejecutar los movimientos hábiles. A su vez, la CPF se divide en diversas regiones: dorsolateral, orbitofrontal y medial o cíngulo anterior. Estas regiones están conectadas con diversas estructuras subcorticales –núcleo estriado (caudado y putamen, pálido y tálamo), formando circuitos subcorticales. Hay cinco circuitos subcorticales reconocidos: uno motor, que se origina en el área suplementaria motora; un circuito oculomotor, que parte del área 8, y tres más que parten de las distintas regiones de la CPF (dorsolateral, orbitofrontal y medial o cíngulo anterior). Distintos perfiles cognitivos, conductuales y emocionales están asociados a estos circuitos. Por ejemplo, una lesión unilateral de la CPM deteriora la ejecución de una tarea que requiere ambas manos. En la lesión de la CMP, los pacientes tienen dificultades para dar a sus dedos la forma adecuada para ejecutar la pinza y, por lo tanto, emplean en su lugar la presión de potencia [6]. La función del lóbulo frontal implica, por consiguiente, la ejecución de movimientos precisos, la planificación de los movimientos y la coordinación de diferentes partes del cuerpo para llevarlos a cabo. Estas regiones del lóbulo frontal están relacionadas jerárquicamente. La CPF formula un plan de acción e instruye a la corteza motora para que organice la secuencia apropiada de la conducta. Parte de esta evidencia se deriva de lostrabajos realizados sobre la distribución del flujo sanguíneo cerebral durante la realización de tareas motoras [6]. Dicho estudio demostró que el aumento del flujo sanguíneo en la cortezacerebral depende de la complejidad de la tarea motora. Losmovimientos sencillos (golpear con un dedo) sólo activaban la CMP; la secuencia de movimientos (alternancia digital), la CMP y la CPM, y los movimientos que requieren planificación (trazar con el dedo un trayecto en un laberinto) requieren la coordinación de movimientos en relación con un objetivo y activan la CMP, la CPM y la CPF, y también se activaban áreas de la corteza parietal y temporal.

ALTERACIONES NEUROANATÓMICAS EN PACIENTES CON TDAH

Estudios estructurales de resonancia magnética craneal en pacientes con TDAH muestran una disminución global del volumen cerebral, que parece ser un déficit



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no progresivo, presumiblemente originado en factores genéticos tempranos en el desarrollo y factores ambientales [7]. También presentan –al menos en un porcentaje significativo de casos– una disminución del volumen estructural de la CPF derecha, el núcleo estriado, especialmente el núcleo caudado [7], y en las mismas zonas, con cierta asiduidad, se ha detectado una menor actividad eléctrica, un menor flujo sanguíneo y una alteración en la disponibilidad de dopamina y noradrenalina. No obstante, en bastantes casos, las técnicas de exploración a través de la neuroimagen no detectan ningún tipo de problema relevante en niños con TDAH, y que gran parte de las evidencias de disfunción bioquímica se deben a datos indirectos (buena respuesta a psicofármacos) [8]. Una de las regiones más prometedoras e inesperadas en el TDAH tiene relación con el cerebelo y sus conexiones con los circuitos corticoestriado y talamocortical, que elige, inicia y desarrolla complejas respuestas motoras y cognitivas. En este sentido, se han observado alteraciones estructurales en lóbulos VIII-X del cerebelo en niños con TDAH [9]. Por otra parte, los estudios neurofisiológicos han aportado resultados de gran interés, aunque tampoco definitivos, en los que implican una participación en los circuitos afectados en TDAH que incluye, además de la CPF, los ganglios basales y el cerebelo [10]. Muchos autores coinciden en destacar que los problemas en la ejecución motora, el TDAH y otros trastornos del aprendizaje compartirían una misma base genética [11]. En un estudio para intentar dilucidar el posible origen genético de estos problemas, se valoró la fluidez y adaptabilidad motora tanto en niños con TDAH como en familiares de primer grado sin diagnóstico de TDAH mediante dos tareas de control motor con ‘la tarea neuropsicológica de Ámsterdam’ [12]. La tarea de fluidez motora consistía en completar un recorrido (trayecto) automatizado familiar para el sujeto, mientras que en la tarea de adaptabilidad motora, el sujeto debía realizar adaptaciones y ajustes del movimiento de forma continua para completar una trayectoria impredecible y aleatoria. En los resultados se observó que tanto los niños con TDAH como sus hermanos obtenían peores resultados en las tareas no automatizadas (adaptabilidad motora) con respecto a los controles. Sólo los niños con TDAH realizaron significativamente peor la tarea de movimiento automatizada, mostrando una menor fluidez motora. Estos resultados sugieren que los déficit motores controlados por la CPF estarían asociados con una susceptibilidad genética para presentar TDAH. Esta hipótesis también se apoya en los estudios de comorbilidad; así, la mayoría de los autores encuentran que cerca del 50% de los niños con TDAH experimenta problemas motores [3,10,13].



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Estudios de medidas clínicas de disfunción motora Aunque la conexión entre los TDAH y los trastornos de la coordinación motora han sido reconocidos y comunicados durante más de 100 años, existen muy pocos estudios de investigación serios que evalúen de forma objetiva la relación de estos dos procesos. Dichas alteraciones se han intentado agrupar bajo diferentes terminologías, una de las cuales es la de signos neurológicos blandos (SNB). Los signos neurológicos blandos se definen como anormalidades en la exploración neurológica en ausencia de otras características de trastornos neurológicos. Están asociados con el comportamiento, la coordinación, la velocidad motora y movimientos anormales o asociados [14]. Los SNB medidos con más frecuencia son la esterognosia, la grafestesia, la disdiadococinesia, los movimientos en espejo, la velocidad motora y los movimientos involuntarios. Tradicionalmente se ha prestado más atención a los llamados SNB entre la comunidad científica europea que en la americana. El grupo suizo liderado por Gilberg ha ido demostrando en múltiples trabajos la validez predictiva de la evaluación motora en niños con dificultades de atención, control motor y percepción, acuñando el término ‘DAMP’ [3]. Una gran variedad de test neurológicos han demostrado que los niños con TDAH se diferencian de los grupos control. Entre ellos se pueden incluir secuenciación y repetición de movimientos [15], alteraciones en la motricidad fina, que se asocia especialmente con el subtipo inatento [3], alteración en la coordinación [16], control del movimiento –especialmente sin guía visual– [17], balanceo pobre [18], ritmo y control de fuerza deficientes en tarea de golpeteo secuencial [19], movimientos excesivos [20], adquisición de habilidades motoras [21] y enlentecimiento central en el tiempo de conducción motora [22]. Los autores demuestran que, aumentando el intervalo entre el inicio de la fuerza y el pico, aumentaban los errores y la variabilidad en el movimiento en niños con TDAH [22]. Analizando de forma específica los subtipos, se observó que los niños con TDAH combinado presentan dificultades en habilidades motoras gruesas, mientras que el subtipo inatento mostraba mayores dificultades en motricidad fina en los test de destreza manual [23]. Sin embargo, Leung [24] no encontró iferencias en una muestra de niños chinos de Hong Kong. La mayoría de los estudios clínicos sugieren que existe una disfunción motora asociada en los pacientes con TDAH, pero no especifica si esa dificultad se debe a un problema en la planificación motora, en la preparación motora o en el ajuste motor. Estudios experimentales en disfunción motora En otro estudio, utilizando un equipo que registraba el trazado del movimiento [25], los autores demostraron que los niños con TDAH mostraban una mayor variabilidad en la velocidad del movimiento. Observaron, además, que los niños con TDAH, en comparación con los controles, presentaban un mayor número de



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sacudidas en estos movimientos y requerían un tiempo mayor cuando tenían que cambiar la dirección del movimiento. Estos resultados son consistentes con una posible disfunción cerebelosa en TDAH. No obstante, otros autores muestran una adaptación motora normal, tras el uso de prismas en niños con TDAH, hecho que sugiere la existencia de una afectación en el mecanismo inhibitorio del caudado [26]. En otro estudio, en el que se utilizaba una tarea de golpeteo secuencial, se comparaban un grupo de TDAH, TDAH y trastornos del desarrollo de la coordinación (TDC) con controles [19], y encontraron que ambos grupos realizaban la tarea significativamente más lenta que los controles. Sin embargo, el grupo que se asociaba a TDC tenía peores resultados en el tiempo de reacción inicial y ejercitaba un mayor pico en la fuerza del golpeteo con respecto a controles y pacientes con TDAH. Las alteraciones en los picos de fuerza en las acciones motoras ya se habían descrito en los niños con TDC, y fue explicada por un déficit en el output de la ejecución motora [23,27]. CONCLUSIÓN La mayoría de los estudios revisados demuestran una afectación motora en un gran porcentaje de niños con TDAH respecto a los controles, por lo que se recomienda su inclusión en los protocolos de evaluación y diagnóstico de estos trastornos, no sólo para mejorar la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico, sino también para poder evaluar cuáles son las necesidades reales de los pacientes con TDAH. Los neuropediatras y pediatras deben reconocer y evaluar las dificultades motoras y de coordinación de estos pacientes y realizar recomendaciones apropiadas. Sin embargo, no todos los niños con TDAH presentan alteración en estos procesos. En este sentido, futuras investigaciones que utilicen técnicas más avanzadas de análisis podrán ayudar a diferenciar los procesos motores de forma más específica.

trastorno de aprendizaje

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