Download - trastorno de aprendizaje
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
1
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE I
John H Negrete R.
Neuropsicologo Clinico.
El Aprendizaje es un proceso que afecta todo el comportamiento humano y deriva
tanto del ritmo de desarrollo psicomotor como de la influencia del ambiente y
aunque ambos son constantes existen niños que muestran limitaciones
importantes y especificas en sus habilidades para aprender a leer, a escribir, en
matemáticas, en el desarrollo de su lenguaje, en su coordinación motriz, así como
en el comportamiento social; en otros dificultades globales en su desarrollo
cognoscitivo interfieren en su aprendizaje.
Toda esta gama de problemas infantiles asociados con el desarrollo aún causan
gran polémica. El desacuerdo inicia desde su denominación, pues se hablo en un
tiempo de niños con dificultades, retraso en el aprendizaje, discapacidad en el
aprendizaje, problemas neurológicos mínimos y otros conceptos similares, sin
embargo el termino que más se utiliza actualmente es el de “Trastornos del
aprendizaje”; esta polémica ha derivado en el abordaje de estos problemas por
diversas disciplinas, como la pedagogía, psicología, psiquiatría, neuropsicología,
neurología, etc., utilizando cada una de ellas su propia terminología, con lo cual se
dificulta aún más el estudio de los TA, pero las más de las veces es el médico
familiar o el pediatra quienes constituyen el primer contacto con niños que
presentan este tipo de dificultades y son ellos quienes deben fungir como
intermediarios con otros profesionales, el menor y la familia, además de contribuir
con su valoración inicial en el comienzo de un proceso de tratamiento. En esta
ocasión el interés no es hacer un análisis del estado actual del conocimiento sobre
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
2
los Trastornos de aprendizaje, sino más bien ofrecer herramientas introductorias
actuales al alcance de quienes realizan algún trabajo clínico con niños.
La definición más aceptada considera que existe un trastorno en el proceso de
aprendizaje cuando el rendimiento del individuo en lectura, en el cálculo o en la
expresión escrita es sustancialmente inferior a lo esperado para su edad, grado
escolar y su nivel de inteligencia (versión IV del Manual Diagnóstico de las
enfermedades mentales).
Estos trastornos se pueden dividir en áreas específicas y en problemas
inespecíficos, estos últimos son globales, secundarios y generalizados; ambos
pueden ser difíciles de categorizar debido a la influencia de múltiples factores, es
importante saber que la dificultad en el aprendizaje puede ser pura o parte de un
síndrome más amplio.
En México por ejemplo, la S.E.P. divide los problemas de aprendizaje en dos
categorías:
1°.- Aquellos que aparecen en la propia escuela, como resultado de la aplicación
de métodos inadecuados o de procedimientos convencionales que pueden no
corresponder al nivel de nociones básicas que los alumnos han adquirido en su
experiencia cotidiana.
2°.- Aquellos que se originan en alteraciones orgánicas o del desarrollo o ambas
que interfieren en los procesos de aprendizaje. Aquí están englobados los TA
según el DSMIV.
Clasificación de los trastornos en el desarrollo (DSM – IV)
Trastornos del aprendizaje
• Trastorno de la lectura.
• Trastorno del cálculo
• Trastorno de la expresión escrita
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
3
• Trastorno del aprendizaje no especificado
Trastorno de las habilidades motoras
• Trastorno del desarrollo en la coordinación
Trastornos de la comunicación
• Trastorno del lenguaje expresivo
• Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo
• Trastorno fonológico
• Tartamudeo
• Trastorno de la comunicación no especificado
Los problemas de aprendizaje pueden tener varios factores causales, en el caso de
los Trastornos de áreas específicas un alto porcentaje es primario (constitucional)
y en el caso de los inespecíficos o secundarios, hay una gran variedad de
circunstancias que pueden producirlos. Estos Factores se dividen en:
Internos: Que se originan en el propio individuo y se subdividen en
constitucionales y en psicológicos.
Externos: Son originados por el ambiente que rodea al menor y se subdividen en
familiares, que pueden ser relacionados con la integración o con el funcionamiento
familiar, y sociales en donde se incluye la escuela y la sociedad en general. Las
manifestaciones clínicas de los TA son diversas y se detectan generalmente cuando
el niño tiene su primera experiencia escolar. Pues es en este contexto donde se
evidencian las alteraciones que pueden comprender una o varias de las funciones
mentales superiores.
En la etapa preescolar las primeras manifestaciones son desatención,
distractibilidad, inquietud, torpeza motora, dificultades en el lenguaje expresivo, y
en la adaptación. Al ingresar al nivel de primaria además de las dificultades
mencionadas inician los problemas con la lectoescritura y con las operaciones
matemáticas básicas. En ambas etapas estas dificultades se acompañan de
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
4
alteraciones a nivel psicológico que se manifiestan como problemas de conducta y
problemas emocionales.
En el nivel de secundaria las manifestaciones se amalgaman y entrelazan con las
características propias de la etapa del desarrollo lo que complica el cuadro, las
manifestaciones son inasistencia a la escuela o a alguna clase en especial,
incumplimiento con tareas y trabajos, desorganización de materiales escolares,
situación que en muchas ocasiones los padres interpretan como “flojera” hacia
cuestiones escolares.
Estas son solamente algunas de las manifestaciones que pueden presentarse de la
gran variedad que de ellas existen, por lo que tanto padres de familia, educadoras,
maestras y personal del área médica deben mantenerse atentos ante la
manifestaciones que muchas veces aparecen de manera discreta y se van
complicando con el tiempo. Para realizar un diagnóstico adecuado de los TA es
necesario poner énfasis sobre los siguientes aspectos:
Historia clínica:
• Antecedentes personales y familiares
• Momento de aparición de las manifestaciones
• Historia del desarrollo
• Antecedentes escolares
• Aspectos familiares (integración y funcionamiento)
• Escolaridad de padres y hermanos
• Supervisión de tareas y forma de ejercerla
• Expectativas de los padres con respecto a la educación del menor
• Tiempo libre
• Realización de actividades deportivas, culturales, etc.
En la exploración física:
• Exploración de aparatos y sistemas
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
5
• Examen del estado mental
• Motivación
• Cooperación
• Conciencia de enfermedad
• Coordinación motriz gruesa y fina
• Estado de agudeza visual y auditiva
Exploración pedagógica preliminar:
• Nociones: espacial, temporal, corporal
• Lenguaje
• Realización de órdenes
• Lectura
• Escritura
• Cálculo
Trastorno de la lectura
Se refiere a la población de niños que presentan dificultades en el aprendizaje de
la lectura.
Signos tempranos
• Discreto retraso en la adquisición del lenguaje.
• Fallas articulatorias.
• Dificultad para aprender nombres de letras o colores.
• Defectos en la secuenciación de silabas (“parajito” en vez de “pajarito”).
• Dificultades para hallar palabras, nombrar objetos o ilustraciones.
• Problemas para recordar secuencias verbales (Números telefónicos, direcciones).
Características posteriores:
• Errores típicos en la lectura.
• Falta de fluidez.
• Rotación en la lectura (“b” por “d”).
• Errores en la direccionalidad de la lectura (“al” por “la”).
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
6
• Sustitución de palabras similares (“mes” por “mas”).
• Equivocaciones en equivalencias fonológicas (“paga” por “paja”).
• Omisiones (“pep” por “pepe”).
• Adiciones de palabras.
• Identificación de la primera letra con cambio de la palabra (“vacio” por “vaso”).
• Deletreo inadecuado.
• Confunden lateralidad.
• Dificultad en reconocer los dedos de las manos.
• Falla en dimensión espacial.
• Fallas en seguimiento visual.
• Dificultades para aprender series: Letras, números, meses, dias de la semana.
• Dificultades para aprender el reloj.
Existen dos variables básicas que determinan los TA relacionados con la lectura:
1a.- Fallas en la lectura resultantes de las dificultades en el procesamiento
auditivo.
2a.- Fallas en la lectura derivadas de defectos en el procesamiento visoperceptual.
No todos los niños que presentan dificultades en la lectura presentan dislexia, para
quienes si la presentan dado que el perfil cambia con el tiempo es necesario hacer
un seguimiento a través de evaluaciones frecuentes que permitan realizar de
manera oportuna adecuaciones a los programas de intervención.
Pronostico:
Bueno si es atendido a tiempo. Con trabajo planeado y con estrategias de
intervención efectivas los niños que la presentan pueden aprender a leer, escribir y
a utilizar el lenguaje lo suficientemente bien, de modo que consigan cubrir sus
expectativas escolares y sociales. La dislexia no desaparece pero si se supera.
Se dificulta el tratamiento cuando se asocia a problemas de conducta, retraso en la
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
7
Adquisición del lenguaje, respuestas emocionales excesivas.
Trastorno de la expresión escrita
Los problemas de la expresión escrita implican una alteración en la habilidad para
componer un texto escrito. Si solo se observan dificultades gráficas u ortográficas
en ausencia de otra evidencia de alteración en la expresión escrita, este
diagnostico no se aplica, el termino que se usa es disgrafia.
No todos los niños con dificultades para componer textos escritos tienen este tipo
de trastorno, pues es claro que la expresión escrita puede verse afectada por una
instrucción deficiente, falta de experiencia para manejar las estructuras del
lenguaje, un problema cognoscitivo, un problema emocional. Cuando una
escolaridad inadecuada es responsable de una expresión escrita limitada, la
historia escolar suministra las pautas para realizar un diagnóstico diferencial.
Variables que afectan la expresión escrita:
• Ansiedad
• Preocupación
• Motivación
Errores más frecuentes:
• Trazo gráfico
• Composición gráfica de la palabra (incluye ortografía)
• Separación entre palabras
• Puntuación
• Gramática
• Coherencia
Errores relacionados con la conciencia fonémica:
• Di/ día
• Amigo/amigos
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
8
• Quiron/quitaron
• Ete/esta
• Decuvierto/descubierto
• Nie/nieve
Errores fonológicos: Se manifiestan en la confusión de dos fonemas.
• Amimales/animales
• Escuro/oscuro
Errores vasomotores o espaciales: Confusión de dos letras que guardan una
relación
de simetría:
• lodo/lobo
• duien/quien
• uiño/niño
Errores ortográficos homofónicos: Cuando el niño se ve precisado a seleccionar
entre dos o más opciones impuestas por el sistema y elige la opción que no
corresponde a la Norma
• Conegitos/conejitos
• Alludarle/ayudarle
• Rrápido/rápido
Errores ortográficos heterofónocos: Ocurren cuando se confunde la representación
de los fonémas que comparten un grafema:
• Amijos/amigos
• Sorrillo/zorrillo
• Acel/aquel
• Amigitos/amiguitos
Trastorno del cálculo:
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
9
Se refiere a un problema de tipo cognoscitivo en la niñez, que afecta la adquisición
normal de las habilidades matemáticas.Errores más frecuentes en niños con
discalculia:
Espacial: Dificultad para colocar las cantidades en columnas, seguir la
direccionalidad apropiada del procedimiento.
• P. ej. Sustraer del minuendo.
Visual: Dificultad al leer signos aritméticos, olvidos del punto decimal.
Procedural: Omisión o adición de algún paso en el procedimiento aritmético,
aplicación de una regla aprendida para un procedimiento en otro diferente.
Grafomotor: Dificultad para formar los números de manera apropiada.
Juicio: Errores que conllevan a resultados imposibles.
P. ej. Cuando el resultado de una sustraccion es mayor que el minuendo
Memoria: Problemas para recordar las tablas de multiplicación o los procedimientos
aritméticos.
Perseveración: Dificultad para cambiar de tarea, repetición de un mismo número.
Tratamiento para los TA
Motricidad Gruesa e integración sensoriomotriz:
• Postura
• Esquema corporal
• Esquema espacial
• Rompecabezas
• Actividades en el agua
• Ejercicios de relajación acompañados de música
Habilidades Perceptivo motrices visuales
• Agudeza visual
• Seguimiento visual (atención constante)
Habilidades Perceptivo motrices auditivas
• Agudeza auditiva
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
10
• Discriminacion
• Decodificación auditiva
• Origen, fuente y dirección del sonido.
• Diferenciación de sonidos.
Habilidades conceptuales:
• Asociaciones cualitativas.
• Tamaño
• Medida
• Tiempo
• Operaciones matemáticas básicas
• Noción y conceptos de relación: similitud u oposición.
Desarrollo del lenguaje y socialización:
• Imagen de sí mismo.
• Reacciones positivas.
• Resistencia.
• Lectura.
Los trastornos del aprendizaje en cualquiera de sus modalidades y cualquiera que
sea la
causa que los origine generan baja autoestima ante el rechazo escolar, familiar y
social
que produce, quien lo padece arrastra complicaciones emocionales como depresión
y angustia. En adolescentes ocurren conductas antisociales, por lo que el maltrato
físico de los padres o maestros se produce con mucha frecuencia, ante lo cual no
podemos quedarnos inmoviles contemplando como se deterioran las relaciones
sociales, familiares y sobre todo la autoestima de los niños, pues no es raro que
estas complicaciones lleguen a repercutir hasta la vida adulta, de ahí la
importancia de un diagnóstico oportuno y tratamiento eficaz, “…A fin de cuentas
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
11
no hay un ser humano que no haya tenido alguna vez en su vida un problema de
aprendizaje y por ende las consecuencias que esto conlleva…”
Bibliografía
Ardilla A, Rosselli M. Neuropsicología de los Trastornos del aprendizaje. México:
Manual Moderno, 2005
Sauceda JM, Maldonado M.Psiquiatría. México: Mc Graw-Hill, 1998
Camarena E, Trastornos de aprendizaje y Trastornos Psiquiátricos Correlaciones
Clínicas y Terapéuticas, T8 PAC
Schoning F, Problemas de Aprendizaje. México: Trillas, 1997
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
12
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE I I John H Negrete Ramos
Indice 1. Introducción 2. Definición y clasificación. 3. Otras Evidencias Biológicas 4. Identificación De Subgrupos De TA. 5. Psicología cognitiva y el procesamiento de la información 6. El sistema cognitivo. 7. Referencias Bibliograficas 1. Introducción Los trastornos en el aprendizaje (TA) son la alteración psicológica más frecuente
que se presenta durante la etapa escolar en la población infantil, por lo que es
importante su estudio, comprensión y atención, ya que produce alteraciones tanto
en el desarrollo del que la padece como entre las personas que lo tienen a su
cargo, ya se en la escuela o en el hogar. Pero antes de iniciar con la descripción de
las diferentes definiciones y clasificaciones, empezaré con la descripción de
algunos estudios que nos pueden acercar a la dimensión que tiene este fenómeno.
Incidencia de los ta.
Rutter et. al. (1975), en un estudio realizado con 2000 niños (con edades entre 9 y
11 años) hallaron que un 16% presentaban algún tipo de dificultad que
obstaculizaba su progreso educativo. En tanto que el Comité de Información sobre
la Educación de los Niños y Jóvenes Discapacitados (Warnock, 1978), en Gran
Bretaña, concluyó que 1:6 niños tiene probabilidades de necesitar algún tipo de
ayuda educativa especial en algún momento. Estas cifras incluyen tanto a los niños
que experimentan alguna dificultad temporal de aprendizaje como a aquellos que
tienen dificultades a largo plazo. Chazan et. al. (1980) presenta cifras similares,
hallaron que el 21% de su muestra tenían necesidades especiales de naturaleza
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
13
leve, moderada o grave. Las dificultades más frecuentes se detectaron en las áreas
de desarrollo del habla y lenguaje así como de ajuste conductual. En tanto en
Estados Unidos, el Departamento de Educación indica que el 12% de niños entre 3
y 12 años recibieron servicios de educación especial en 1987 (Meisels y Wasik,
1989). Si bien las cifras son diferentes en ambos países, es debido a que se
efectuaron los cálculos en forma distinta. En tanto que en EE.UU. se refiere a los
niños que recibieron servicios de educación especial, en Gran Bretaña se refiere a
la proporción de niños que se cree que necesitarían servicios de educación
especial.
Existen dificultades metodológicas para clasificar y agrupar entre aquellos niños
que tienen dificultades generales de aprendizaje de aquellos que tienen una
dificultad específica para generar perfiles cognitivos, ya que las pruebas aplicadas
no son homogéneas; en segundo lugar los niños que inicialmente experimentan
alguna dificultad específica de aprendizaje, en ocasiones acaban presentando otras
dificultades a raíz de ello: las dificultades de lenguaje pueden conducir a
dificultades de lectura, porque la lectura se apoya sobre el sistema lingüístico; a su
vez las dificultades de lectura pueden llevar a dificultades con la aritmética, porque
esta requiere de habilidades lectoras (Dockrell y McShane, 1992).
En cuanto al estudio de las dificultades en la lectura, uno de los estudios más
completos acerca de su frecuencia en Inglaterra es el de Rutter (1970) con toda la
población de niños de una isla, cuyas edades abarcaron entre 9 y 11 años. Según
este estudio el 6.6% de la muestra fueron "lectores atrasados", definidos como
aquellos con una puntuación en la prueba de análisis de habilidad lectora "Neale"
(Neale Analysis of Reading Ability) de 28 meses o más por debajo de la edad
cronológica. ya sea en precisión o en comprensión. Se definió otro subgrupo como
"lectores retrasados", los cuales tenían puntuaciones de precisión o de
comprensión que estaban 28 meses por debajo de la puntuación predicha a partir
del CI, estos lectores fueron el 3.7% de la muestra.
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
14
Otros estudios acerca de la frecuencia de las dificultades de lectura han utilizado
criterios distintos y han dado diferentes resultados. Tansley y Panckhurst (1981)
concluyeron que los puntajes obtenidos al estudiar a una población de niños con
Dificultades Específicas en el Aprendizaje encontraron que los puntajes se
agruparon alrededor de 3 niveles: El nivel más alto que abarcó del 20% ó más de
la población e incluyó a niños con una dificultad lectora asociada a otras
alteraciones; había un nivel medio que agrupaba entre 5% y el 15% de niño que
incluiría tanto lectores atrasados como retrasados; y existía entre un 2% a un 5%
de niños con dificultades específicas de lectura y dificultades graves asociadas.
Tanto los estudios británicos como los de otros países parecen apoyar estas cifras
a excepción de China y Japón, debido a que sus sistemas de escritura son muy
diferentes. En general la incidencia se distribuye de forma totalmente uniforme a lo
largo de todo el período de escolaridad, quizás con un atraso más general en el
nivel de secundaria, llegando a estimaciones que oscilan entre el 10% y 30%. La
mayoría de los estudios se han concentrado en el intervalo de edad entre 8 y 11
años, existiendo una variación considerable en las cifras de incidencia en ese
grupo, que iría del 3% al 28%, pero con un mayor acento en la distinción entre los
lectores con retraso grave y aquellos con un atraso en general, dando los
agrupamientos usuales entre el 2% y el 5% con retraso y entre el 5% y 25% con
atraso general. Tratando de establecer un criterio operacional, Rayner y Pollatsek
(1989) establecieron la existencia de 2 grupos de lectores con trastornos: aquellos
que denominaron "lectores deficientes" los cuales se caracterizan por obtener un
puntaje entre 1 y 2 desviaciones estándar ante las pruebas estandarizadas de
lectura (los cuales representan un 13% de la población escolar), y los "disléxicos"
que son aquellos que tuvieron puntajes de 2 o más desviaciones estándar por
debajo de lo esperado para su edad (que abarcan aproximadamente al 2%).
2. Definición y clasificación.
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
15
El campo de investigación y tratamiento de los Trastornos del aprendizaje, TA
(learning disabilities ó LD, sus siglas en inglés) no existía oficialmente antes de la
década de los 60’s, y a partir de su conceptualización ha sido un tema
intensamente estudiado produciendo un impacto en el campo de la educación
especial particularmente (Kavale, K.A. y Forness, S.R., 1992).
Por otra parte este concepto no ha permanecido estático y ha sufrido varias
transformaciones. Weiderholt (1974) conceptualizó la historia de la definición de
los Trastornos en el aprendizaje, entre la población angloparlante, a lo largo de 2
dimensiones: Una secuencia delimitada históricamente en periodos de tiempo y
otro por un análisis de los tipos de alteraciones incluidas. El desarrollo de las fases
incluye la etapa de su fundación (entre 1800 - 1940), la fase de transición (entre
1940 - 1963), y la de integración (entre 1963 - 1980). En cuanto a los tipos de
alteraciones se incluyen trastornos en el habla, en la escritura y en el
funcionamiento perceptual motor .
Si preguntamos ¿Qué son los trastornos de aprendizaje?, la pregunta es razonable
pero la respuesta desde el origen del concepto ha generado controversias y en
este sentido no le ha ido mejor que a los conceptos de Disfunción Cerebral Mínima
ó Daño Cerebral (Gallager, 1984). Aparecen 4 factores que han exacerbado el
problema de la definición:
1. Hay una propensión en el campo de TA en donde se considera que el
problema básico es la definición en sí (Journal of learning disabilities, 1983).
2. Las características que se usan para la definición sirven para varios
propósitos, incluyendo: el uso como una guía de criterio diagnóstico, para
determinar la elegibilidad para proporcionar los servicios de Educación
Especial, en la descripción de los estándares para la selección de sujetos en
el campo de la investigación, y para diferenciar entre la población con TA de
otra con condiciones similares (Keogh, 1983).
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
16
3. El campo de TA ha generado interés entre distintos campos disciplinarios, y
estas disciplinas han interpretado las características desde su punto de vista
específico, lo cual ha evitado que se desarrolle un abordaje genuinamente
interdisciplinario (Ceci, 1986).
4. La existencia de rencores entre las diferentes organizaciones y
profesionistas ha provocado la división en grupos que representan
posiciones polarizadas con respecto a los tratamientos, metodologías y
productos ideológicos.
Otra definición propuesta es la que surge en el área psicológica y psicométrica que
fue propuesta en los 70’s donde se considera que los niños con TA son niños de
lento aprendizaje en edad escolar elemental con un nivel de inteligencia normal
(Belmont, y Belmont, 1980). Como oposición a esta definición varios
investigadores (Bryan, 1974; Feshbach, Adelman y Fuller, 1974; Forness, 1974;
Foster, Schmidt y Sabatino, 1976; Keogh y Becker, 1973; Larsen, Rogers y Sowell,
MacGinitie, 1977; Senf y Grossman, 1975; Senf y Sushinksy, 1975) plantearon
que:
1) los instrumentos diagnósticos frecuentemente fracasan en diferenciar entre
aquellos niños que frecuentemente fracasan, de aquellos que ocasionalmente
fallaron en sus respuestas o de aquellos que en un futuro podrían presentar
trastornos;
2) el diagnóstico de TA es una etiqueta que incluye una gran variedad de
diferentes tipos de trastornos de aprendizaje con lo que se tiene un diagnóstico
ambiguo;
3) existen fracasos al desarrollar métodos específicos de prevención y tratamiento
en esta población;
4) No se le ha dado la suficiente atención al ambiente escolar como factor que
contribuye a la existencia de TA;
5) y puede haber serias consecuencias negativas a nivel social, emocional y
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
17
educativo cuando se etiquetan a los niños.
Además de los anteriores argumentos, también hay un estudio hecho por Belmont
y Birch (1974) donde compararon niños que estaban en riesgo y que tuvieron
ayuda escolar suplementaria con niños normales, sugiere que es totalmente
posible la existencia de un problema de identificación inicial donde se confunde a
los niños que tienen fracasos crónicos de aquellos que tienen un desarrollo lento.
En otro estudio longitudinal hecho por Belmont y Belmont (1978) de patrones de
fracasos y éxitos en la adquisición de la lectura a lo largo de los primeros 6 grados
escolares en 250 niños de 6o. grado, tanto de media y baja clase; los cuales no
tenían retardo mental, daño cerebral ni disturbios emocionales severos,
encontraron que había variabilidad de los lectores en todas las habilidades
evaluadas, pero estuvo mucho más pronunciada en los lectores que tenían
habilidades disminuidas. Así, encontraron 4 patrones distintos:
• Patrón 1: Estuvo constituido por niños cuyo desarrollo escolar inicialmente
fue lento y posteriormente despegó su desarrollo.
• Patrón 2: Estuvo formado por aquellos que tuvieron un inicio inicial y una
pobre ejecución posterior.
• Patrón 3: Estuvo formado por aquellos que tuvieron un desarrollo
inconsistente dentro de los 6 años escolares, ya que presentaban
fluctuaciones de bajo rendimiento en al menos un año escolar y en otro un
buen rendimiento.
• Patrón 4: Estuvo formado por aquellos niños que siempre tuvieron un pobre
desempeño escolar. (Este último patrón estuvo constituido por el 5% de la
muestra).
Por los resultados obtenidos proponen los autores que se utilice una perspectiva
del desarrollo, ya que puede incluirse como niños con TA, aquellos que a veces
muestran un pobre desempeño y otras no.
Considerando que algunos de los trastornos mencionados anteriormente se
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
18
pudieran atribuir a la existencia de algún daño en el Sistema Nervioso Central
(SNC) se ha desarrollado una línea de trabajo en este sentido y se han encontrado
datos interesantes. En la década de 1980 se ha aprendido a apreciar que el
desarrollo de los cerebros jóvenes es diferente al de los adultos. El SNC de los
niños es producto de diferentes etapas en la maduración y el desarrollo de las
estructuras de éste y su organización sobre el tiempo es producto de la
sincronización entre las funciones que se van desarrollando al parejo del desarrollo
del órgano en cuestión. En tanto que los diferentes déficits neuropsicológicos
pueden ser producto de diversos daños que se van experimentando a lo largo del
tiempo. En los niños las neuropatologías más comunes son de origen congénito,
difuso y estático (Kolb y Wishaw, 1985). Estos daños se caracterizan por:
a. Cuando hay un daño difuso puede deberse a un factor genético, bioquímico,
estructural o de naturaleza eléctrica sin que haya daño en tejido.
b. Al haber signos neurológicos "blandos", anormalidades en el EEG, déficits
neuropsicológicos y problemas de aprendizaje se podría inferir algún tipo de
"disturbio o disfunción" más que un daño o enfermedad (Spreen et al.,
1984).
c. Los trastornos difusos durante las etapas tempranas de la vida, se pueden
atribuir a lesiones extendidas más que patologías localizadas (por ejemplo:
anoxia, hemorragia, hidrocefalia, etc.). Estos tipos difusos de patologías
pueden ser relativamente plásticos por lo que pueden tener una gran
variedad de síntomas físicos, conductuales y neuropsicológicos.
d. Cualquier especialización preprogramada en el cerebro puede alterarse en la
representación funcional.
Los niños con un sutil compromiso del SNC en la etapas tempranas de su vida
aparentemente no tienen problemas de aprendizaje entre el nacimiento y la etapa
preescolar. Sin embargo al examinar un gran número de niños con alteraciones
neurológicas o con trastornos en el aprendizaje, se ha encontrado que los
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
19
siguientes síntomas son los que indican problemas a lo largo del desarrollo:
Durante el período de la infancia los problemas reportados consisten en
desviaciones en el nivel de actividad, atención, temperamento, respuesta sensorial
y tono muscular (Bayley, 1969; Gesell y Amatruda, 1941).
Entre los 6 y los 24 meses las actividades y habilidades motoras tienen una gran
importancia. Los niños afectados tienden a tener una actividad motora disminuida,
una integridad neuromuscular inadecuada, y un funcionamiento motor fino y
grueso sin coordinación.
Entre los 2 y 4 años el típico niño tiene un avance rápido en las habilidades
lingüísticas. Y en esta misma edad los psicólogos y terapistas diagnostican a niños
con alteraciones en el lenguaje, problemas de articulación, desórdenes fonológicos,
y alteraciones en el desarrollo del lenguaje. Si bien estas funciones se presentan
en los niños, no tienen un buen desempeño o hay dificultad en la automatización.
Se puede deber en parte a problemas en el procesamiento auditivo (por ejemplo
habilidades fonéticas pobres) involucradas en las dificultades del habla, y que son
comunes en los trastornos de aprendizaje.
Durante el período entre los 4 y 6 años se incrementa el reporte de problemas
perceptual - motores (Ilg y Ames, 1965). Esto no significa que los niños más
pequeños no tengan algunos de estos problemas. En algunos niños estas
manifestaciones de una pobre integridad del SNC es acumulativa, en cambio otros
manifiestan solo una o 2 de ellas.. Así, a los 5 años pueden tener una pobre
atención, ser muy activos, con un habla pobre, y con dificultad en dibujar,
construir, recortar, escribir, o en tareas de fácil desempeño visual - motor.
Entre los 7 y los 12 años (en la etapa escolar elemental) experimentan problemas
académicos y de aprendizaje. Los problemas usualmente involucran alguna
deficiencia en el procesamiento lingüístico y a menudo afectan la lectura y
escritura ( Birch, 1968; Orton, 1937). Las deficiencias en las habilidades motoras,
el nivel de activación y las deficiencias perceptuales son menos pronunciadas. En
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
20
cambio es frecuente que estén asociados los problemas académicos a alteraciones
conductuales y a déficits en las habilidades sociales (Ceci, 1986).
3. Otras Evidencias Biológicas
Los estudios electroencefalográficos en general han mostrado una actividad
electroencefalográfica más lenta en los niños con Trastornos del Aprendizaje, en
relación con los niños normales ( Ahn y cols., 1980, Hanley y Skalar 1976, Rebert y
cols., 1978). Harmony y cols. (1990), estudiando el EEG cuantitativo en niños con
diferentes habilidades en la lecto-escritura encontraron valores incrementados de
la actividad delta en los niños con menor habilidad y más actividad alfa en las
áreas occipitales asociadas a mejores ejecuciones en la lecto-escritura. Además, en
la potencia relativa los niños con una ejecución intermedia presentaron valores
más altos de actividad theta en casi todas las derivaciones en relación con el grupo
de buena ejecución en la lecto-escritura; en el caso de los niños con peores
evaluaciones se observó más delta en las áreas frontales y temporales izquierdas.
Estos datos se interpretaron como indicativos de que a estas deficiencias pudiera
subyacer una disfunción cerebral en las áreas relacionadas con la lecto-escritura.
Galin et. al., (1988) al estudiar un grupo de disléxicos y un grupo de lectores
normales en una tarea de lectura oral o silenciosa, encontraron diferencias entre
los 2 grupos: El poder del EEG en las bandas theta y beta-lento fue alto en ambos
grupos durante la lectura silenciosa, pero el cambio de poder entre la lectura en
voz alta y la silenciosa fue significativamente pequeño en los niños disléxicos. Un
análisis adicional reveló que la banda beta-lento se relacionó con la producción del
habla y la banda theta con la lectura.
Considerando los factores mencionados es importante señalar puede haber
confusión en la interpretación de los resultados obtenidos en las diferentes
investigaciones si no se toma en cuenta el enfoque teórico - metodológico dentro
del cual se realiza, por lo que hay que recordar que los campos disciplinarios que
tradicionalmente han abordado este problema han sido: 1) el campo médico, que
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
21
propuso como explicación el término de estado de Daño Cerebral y posteriormente
el de Disfunción Cerebral Mínima, debido a que se insiste en la existencia de una
condición alterada en el Sistema Nervioso como factor etiológico que puede
producir una serie de características sintomatológicas específicas; 2) el campo
psicológico con sus diferentes paradigmas como el psicométrico, evolutivo,
conductual, estadísitico; 3) y dentro del área de las neurociencias el
neuropsicológico y de la psicología cognitiva.
Tomando en cuenta la recomendación ya hecha en cuanto a las disciplinas, a
continuación expondré algunas investigaciones que han intentado agrupar y
clasificar a la población con TA.
4. Identificacion De Subgrupos De TA.
En una aproximación estadística y conductual, se pretende tener una definición
operacional, por ejemplo: Chalfant y King (1976) al analizar definiciones de TA
encontraron 5 componentes comunes: fallas en la resolución de tareas, factores
excluyentes, correlatos fisiológicos, discrepancias y correlatos psicológicos, sin
embargo esta aproximación operacional estuvo plagada de dificultades tanto
técnicas como conceptuales (Kavale, 1992).
Una aproximación metodológica que pretende encontrar patrones de subtipos en la
población con TA mediante la medición de los déficits en el desempeño académico
usando pruebas neuropsicológicas, por ejemplo, fue la usada por Rourke y sus
colaboradores que definieron subtipos de niños con TA basandose en patrones de
desempeño académico (Ozlos y Rourke, 1988; Petrauskas y Rourke, 1979; Rourke,
1988a, 1988b; Rourke y Finlayson, 1978; Rourke y Strang, 1983; Siegel y Ryan,
1988; Shafrir, Siegel y Chee, 1989). En base a 3 patrones de logros académicos,
han identificado diferencias en el desempeño de pruebas neuropsicológicas en un
grupo de niños entre 9 y 14 años. Un subgrupo 1, que son niños con un puntaje
deficiente global; un subgrupo 2 de niños que tuvieron un puntaje en aritmética
superior al obtenido en lectura y lenguaje, aunque en las 3 áreas resultaron
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
22
deficientes; un subgrupo 3 en el cual los niños tenían un trastorno específico en
aritmética y un puntaje normal en las áreas de lenguaje y lectura.
Otro ejemplo de estudios de inferencia estadística para la definición de subgrupos,
en este caso de lectores deficientes, fue el de Lyon (1982), donde en base a
medidas de tareas cognitivas - lingüísticas, perceptuales y logros, consideraron que
los escolares con deficiencias en la lectura pueden ser empíricamente clasificados
dentro de diferentes subgrupos significativamente diferentes y homogeneos, e
indicaron que los puntajes obtenidos en la batería neuropsicológica tuvieron mayor
influencia para agrupar a los niños más que otros factores.
Enseguida se describen los 6 subgrupos obtenidos:
1. El subgrupo 1 tienen un patrón de déficits en la comprensión del lenguaje
receptivo, memoria auditiva, mezcla de sonidos, integración visual-motora,
integración visual-espacial y habilidades en memoria visual. Además de
tener un vocabulario mínimo en lectura, habilidades deficientes en
relacionar palabras, y fueron lectores pobres.
2. El subgrupo 2 exhibió un déficit mixto en la comprensión del lenguaje
receptivo, memoria auditiva, y habilidades de integración visual - motora.
Son lectores que presentan trarstornos en la lectura asociados a sutiles
déficits psicolingüísticos y motores.
3. Este subgrupo mostró déficit en la comprensión de lenguaje receptivo y la
mezcla de sonidos, lo que indica trastornos tanto en el lenguaje receptivo
como expresivo y la conducta articulatoria.
4. El perfil del subgrupo 4 se caracterizó con dificultades en la lectura
asociadas a deterioros en la capacidad perceptiva visual más que a dñeficits
en el lenguaje. Lo que ya se había reportado en otro estudio en niños
pequeños.
5. En este grupo se encontró que estaban los niños que tenían problemas
globales de lenguaje. Tenían por lo menos un grado menor de lectura al
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
23
esperado para su edad lo que se combinaba con severos déficits en el
habla.
6. En el subgrupo 6 se agruparon niños que tenían un perfil normal. Estos
niños tienen un nivel de lectura pobre asociado a factores pedagógicos,
motivacionales o sociales más que a una causa asociada a un déficit.
Share, Moffitt y Silva (1980) usaron pruebas de comprensión de lectura y de
reconocimiento de palabras para definir los niveles de lectura de su población
(niños entre 9 y 13 años), así como una prueba de CI (Coeficiente Intelectual), al
comparar el rendimiento de niños normales vs. niños con TA. Encontraron
tendencias opuestas entre los niños con un trastorno específico en aritmética de
aquellos que lo tenían en lectura. Los primeros tuvieron los puntajes más bajos en
las habilidades no verbales en comparación con los niños de nivel normal en
aritmética y del grupo con trastornos en lectura.
Ozols y Rourke (1988) estudiaron un grupo de niños entre 7 - 8 años usando
pruebas de función auditiva - perceptual y psicolingüísticas, encontraron resultados
similares a los de Rourke y Strang (1983). El subgrupo 1 eran niños con un
puntaje bajo en forma uniforme en aritmética, lenguaje y lectura; el subgrupo 2
tuvo un alto puntaje en habilidades numéricas y un puntaje relativamente bajo en
lectura y lenguaje; el subgrupo 3 tuvo un bajo puntaje en habilidades numéricas y
puntajes medios en el resto de las subpruebas.
Una conceptualización de subtipos basada en el desempeño de pruebas
conductuales fue desarrollada por Denckla (1972), y Siegel y Heaven (1986). En
esta propuesta sugiere la existencia de 3 subgrupos con las siguientes
características:
1. Un Subgrupo con trastornos en la lectura, llamado por Denckla "trastorno
específico en el lenguaje", se caracteriza por tener una pobre decodificación
y reconocimiento de palabras y presentar problemas en el procesamiento
fonémico, lenguaje y memoria tanto de corto plazo como de trabajo (Siegel,
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
24
1986; Siegel y Faux, 1989; Siegel y Linder, 1984; Siegel y Ryan, 1988,
1989).
2. Un Subgrupo con trastorno en la escritura aritmética, llamado por Denckla
"Síndrome de Gerstmann", el cual se caracteriza por presentar deficiencias
en el cálculo aritmético, habilidad motora fina y habilidad visual - espacial,
sin embargo en las habilidades auditivas - perceptuales tienen un
desempeño normal y un desarrollo del lenguaje apropiado para su edad
(Fletcher, 1985; Rourke y Finlayson, 1978; Share, Moffitt y Silva, 1988;
Siegel y Fledman, 1983; Strang y Rourke, 1983; Spellacy y Peter, 1978).
3. Un Subgrupo con trastorno de déficit atencional, llamado por Denckla
"Síndrome de descontrol".
Por otra parte hay estudios donde muestran que el desempeño de las diferentes
subpoblaciones difieren entre sí en el procesamiento visual espacial y en el verbal,
por ejemplo: Fletcher (1985) encontró que los niños con trastornos en aritmética
tienen puntajes significativamente bajos, en comparación a niños normales, en
tareas de memoria que involucraron estímulos visual- espaciales; en cambio los
niños con trastornos en lectura sin trastornos en aritmética tuvieron bajos puntajes
en tareas de memoria verbal pero no en tareas de memoria visual - espacial.
Siegel y Ryan (1989) al evaluar el desempeño de niños normales (grupo 1) vs.
niños con trastornos en la aritmética (grupo 2)
vs. niños con trastornos en la lectura (grupo 3), en tareas de memoria de trabajo
numérica encontraron que los grupos 2 y 3 tuvieron puntajes más bajos que los
obtenidos por el grupo 1, y en tareas de memoria de trabajo verbal el grupo 3
tuvo los puntajes más bajos en comparación con los otros grupos.
Por otra parte el Trastorno por Déficit de Atención (TDA) sin o con Hiperactividad
(TDAH) puede presentarse en niños con TA u ocurrir por si solo ( Holborow y
Berry, 1986). Los niños con TA (en sus diferentes modalidades) con TDA no
difieren de niños con TA sin TDA, excepto en el desempeño de los reactivos más
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
25
difíciles de algunas pruebas neuropsicológicas, por ejemplo: Felton, Wood, Brown,
Campbell y Harter (1987) encontraron la presencia de déficit de memoria en niños
con TDA, sugiriendo que los problemas de TA contribuyen principalmente en la
alteración del procesamiento de la información más que los de TDA.
Siegel y Ryan (1988) compararon niños con trastornos específicos en aritmética de
aquellos con trastornos en lectura vs. niños con rendimiento normal; encontraron
que los niños con trastornos en la lectura tuvieron puntajes significativamente
bajos respecto a las otras 2 poblaciones en tareas de procesamiento fonológico y
de comprensión en aspectos sintácticos y morfológicos del lenguaje. Por lo que
hubo una diferencia significativa entre la población con trastornos en la lectura de
la que presenta trastornos en aritmética en las áreas de procesamiento fonémico y
de lenguaje. Es interesante resaltar que los niños con TDA sin TA tuvieron
puntajes que no fueron significativamente inferiores a los niños con rendimiento
normal excepto en tareas de comprensión de lectura ya que tiene componentes
significativos en memoria y atención.
De los anteriores estudios queda claro que el trastorno de TDA parece no ser un
componente con gran peso en la generación de las alteraciones del procesamiento
de la información en niños con TA; la subpoblación con mayores alteraciones en el
lenguaje es la que presenta trastornos en la lectura (la cual es más común
encontrarla dentro del grupo con TA, Siegel y Metsala, 1992); la subpoblación con
trastornos en la lectura y con TDA tienen alteraciones en la memoria de trabajo; y
las pruebas neuropsicológicas y conductuales nos permiten tener un acercamiento
para la clasificación de las subpoblaciones que pueden encontrarse dentro del
género global de TA. Esto es importante ya que nos permite sistematizar y
homogeneizar los criterios para las diferentes investigaciones y para la creación de
posibles tratamientos que resulten más adecuados para la rehabilitación de estos
niños.
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
26
Retomando de Siegel y Metsala (1992) una alternativa para definir el concepto de
Trastornos en el Aprendizaje, pueden ser los criterios de clasificación que
proponen estos autores, los cuales además de ser una aproximación significativa,
tiene considerable verificación empírica, considerando los ejemplos antes citados.
Parece que existen 3 subtipos dentro de la población con TA: aquellos que tienen
trastornos en la lectura, aquellos con trastornos en aritmética, y aquellos con
déficit atencional. Recomiendan los siguientes criterios para su definición: Para
considerar que un niño tiene un trastorno en la lectura, debe de obtener un
puntaje en pruebas de lectura de palabras o seudopalabras </= percentil de 25;
para trastornos en aritmética, se debe de considerar cuando hay un desempeño en
pruebas de aritmética </= perenctil de 25; para trastornos de déficit atencional se
debe de considerar cuando haya un puntaje >/= 1.5 ó 2 desviaciones estándar
sobre la media en escalas conductuales como la de "Conners Parent
Questionnaire".
En cuanto a la discrepancia en torno a qué CI se debe de considerar como base
para la clasificación de los subgrupos, parece ser que no es necesario aplicar estas
pruebas, sin embargo si no se está conforme sin su aplicación, se debe de
considerar como mínimo un puntaje CI de 80 (el cual se ha admitido
arbitrariamente) como el más apropiado. Sin embargo hay algunas dificultades en
esta aproximación. Una de las principales consiste en la definición de los
subgrupos dentro de un continuo ya que de manera arbitraria debemos de decidir
si ubicamos o no a un niño que tenga deficiencias severas dentro de alguno de
estos grupos, otro caso puede ser el que consideremos la existencia de un grupo
boderline del cual no estamos seguros de su existencia pero que no podemos
negar su existencia ( Siegel y Metsala, 1992). En suma el aspecto mas importante
en el estudio de los Trastornos en el Aprendizaje es utilizar definiciones
operacionales y objetivas que puedan ser aplicadas a los casos individuales.
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
27
En escencia al aplicar una prueba de inteligencia, solo se pueden considerar como
indicadores de lo bien que se ha desempeñado un individuo en particular, por lo
que no se tiene datos acerca de los procesos y estrategias responsables del
aprendizaje. Por otra parte a lo largo de la década de 1960 y principios de 1970 se
acuñó el término de dificultad en el aprendizaje específica con el que se pretendió
describir a aquellos niños que, aun teniendo un CI medio, cercano o superior a la
media, presentaban dificultad con algún aspecto básico del aprendizaje (Coles,
1978). Así que se crearon diferentes pruebas para medir habilidades específicas
que se consideraron esenciales: las habilidades perceptivo - motrices y las
psicolingüísticas (por ejemplo: Hallahan y Cruickshank, 1973; Frostig y Horne,
1964; Kirk et. al., 1961; Kephart, 1960). Parece que generalmente el modelo de
habilidades ha identificado los procesos erróneos. Tanto el modelo perceptivo-
motor como el psicolingüísticos tratan los procesos psicológicos como si fuesen
entidades separadas y unitarias (Dockrell y McShane, 1992). Así que se ha optado
por modelos alternativos y a continuación se presenta uno contemporáneo:
Psicologia cognitiva y el procesamiento de la informacion
Otra aproximación más reciente a la base predictiva de los CI., se deriva del
trabajo de Fagan (1982) que intenta identificar medidas alternativas del
funcionamiento cognitivo en la infancia. Fagan y cols., han desarrollado el test
Fagan de inteligencia infantil, el cual valora la habilidad del niño para discriminar
los estímulos familiares de los nuevos. Se argumenta que la competencia que se
muestra en el procesamiento temprano de la información visual ofrece un
indicador del funcionamiento cognitivo futuro (Fagan et. al., 1986). Esta
aproximación se conoce como teoría del procesamiento de la información y este
enfoque ofrece un marco para entender el conjunto de los requisitos para
completar con éxito una tarea y para identificar los posibles procesos que provocan
problemas en el aprendizaje de la misma. Se ha postulado la existencia de
dificultades en la arquitectura cognitiva en cuanto a la velocidad de procesamiento
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
28
de la información (Anderson, 1986;** 1992; Eysenck, 1987), representación del
conocimiento (Alexander y Judy, 1988), uso de estrategias (Borkowsky et. al.,
1987) y habilidades metacognitivas (Brown, 1978). Los mecanismos que se
postulan para explicar las dificultades de aprendizaje varían según sea el tipo de
problemas y dentro de un mismo grupo de problemas. Así por ejemplo, se han
planteado diferentes explicaciones para los problemas con la aritmética y para los
problemas de lectura. Para tener una mejor comprensión de las amplias
posibildades que nos ofrece este marco teórico conceptual empezaré por explicar
cómo se concibe en general el funcionamiento cognitivo.
6. El sistema cognitivo.
Una de las cosas más obvias acerca de los niños es que aprenden mucho en el
curso de la infancia. Para que este aprendizaje tenga lugar, el niño ha de estar
dotado en el momento del nacimiento de un sistema cognitivo que sea capaz de
aprender. Tradicionalmente se creía que en el momento del nacimiento, este
sistema contenía tan sólo una pequeña cantidad de principios simples de
aprendizaje y todo lo demás resultaba de la aplicación de esos principios sobre el
estímulo recibido. Aproximadamente en los últimos 30 años, los diversos estudios
sobre el comportamiento infantil han puesto de manifiesto que el bebé nace con
una rica estructura organizativa para procesar la información. Se ha puesto
especial atención al estudio de los sistemas sensoriales de la visión y audición
porque estos son los sistemas que envían información a los procesos centrales del
sistema cognitivo (Banks y Salapatek, 1983; Aslin et. al., 1983) Dicho sistema esta
formado básicamente por 4 niveles de procesamiento los cuales son:
1) La arquitectura cognitiva.- Esta consiste en la estructura innata del sistema
cognitivo, la cual proporciona las bases que hacen posible el aprendizaje. Los
estudios realizados con niños han puesto de manifiesto que pueden distinguir
estímulos simples, formar categorías simples, reconocer un estímulo tras un
período de tiempo y aprender asociaciones entre estímulos; estos hallazgos indican
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
29
que deben estar presentes los mecanismos de asociación, discriminación y
categorización, así como los procesos de memoria de reconocimiento (McShane,
1991).Uno de los rasgos principales es la organización del sistema de memoria.
Tradicionalmente se ha pensado este sistema que está compuesto por tipos: la
memoria a corto plazo y la de largo plazo. Atkinson y Shiffrin (1968) propusieron
que eran 2 almacenes separados, donde la de corto plazo es un almacen temporal
de capacidad limitada, y la de largo plazo sería un almacen permanente de
capacidad ilimitada. Sin embargo el modelo de corto plazo ha sido modificado
especialmente por Baddeley y Hitch (1974) donde escencialmente se plantea que
es un sistema de capacidad limitada que almacena información temporalmente
donde se encuentran involucrados subsistemas activos en el procesamiento de la
información de entrada. Denominaron "memoria de trabajo" a ese conjunto de
subsistemas. El sistema de memoria de trabajo contiene una central ejecutiva cuyo
propósito principal es regular la atención y, de ese modo, regular la entrada al
sistema, ya sea visoespacial o verbal. La información de entrada es enviada a un
almacen auditivo o bien visual, dependiendo de la modalidad del input. El sistema
auditivo consta de 2 componentes: un almacen fonológico (ya que el material
verbal se representa en forma fonológica) y un proceso de repetición articulatoria.
El material almacenado permanecerá durante un tiempo relativamente breve, a
menos que se mantenga presente por repetición (Ver figura 1).
Modelo De Procesamiento De Memoria
El conocimiento para ser utilizado posteriormente se ha de almacenar de alguna
forma en el sistema cognitivo. Así que la información es almacenada en el sistema
de largo plazo en forma permanente. Desde el nacimiento los niños son capaces
de almacenar información asociativa en la memoria a largo plazo. No obstante, la
memoria a largo plazo no solo se basa en asociaciones para almacenar
información, ya que se puede construir organizaciones más complejas.
2) Las representaciones mentales.- Son la forma en que se estructura la
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
30
información recibida. Estas representaciones puede utilizarse en forma intermedia
para almacenar información o enviarse directamente a la memoria a largo plazo,
esta información almacenada la podemos conocer también como base de
conocimiento.
3) Procesos de tarea.- Estos procesos se pueden clasificar en 2 tipos: los métodos
automáticos de procesamiento (como la creación de asociaciones), los cuales no
son conscientes; y los procesos conscientes, que son estrategias aprendidas para
manipular la infromación. Sirven estos procesos para transformar el input externo
en una representación interna.
4) Los procesos ejecutivos y el conocimiento metacognitivo.- Los procesos
ejecutivos son los que están implicados en la planificación y en la regulación de las
actividades. Algunos de ellos están almenos parcialmente bajo control automático,
por ejemplo, el proceso de la atención. La atención funciona en parte de forma
automática, al orientar los sistemas sensoriales hacia las fuentes de información
del entorno. También está parcialmente bajo control consciente, en la medida en
que con frecuencia podemos decidir cómo centrar nuestra atención.
Por otra parte los procesos ejecutivos que controlan las estrategias conscientes se
conocen como metacognitivos, es decir, el conocimiento acerca que se tiene
acerca del propio sistema cognitivo y de su funcionamiento. Por ejemplo, en el
caso de un niño con trastornos en el aprendizaje que no sepa que la repetición
mejora la recuperación del material que hay que estudiar, difícilmente la empleará
como estrategia.
A partir de los anteriores estudios, se puede aceptar en forma general que existen
3 tipos de poblaciones con alteraciones específicas: 1) aquella que muestra
alteraciones o deficiencias en el procesamiento numérico; 2) aquella que tiene
deficiencias en la lectura verbal; 3) aquella que tiene un déficit generalizado en las
habilidades cognitivas.
Entonces, cualquier psicólogo que realmente comprenda el origen de los
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
31
Trastornos en el Aprendizaje, comprenderá la importancia de contar primero con
una evaluación de la maduración del Sistema Nervioso Central, lo cual lo podemos
obtener mediante el EEG (Electroencefalograma) y si el equipo de EEG anexa el
Mapeo Cerebral (neurometría del EEG), así como el uso de la electroaudiometría
(en el caso de que se sospeche de pérdida auditiva) junto con la entrevista clínica
podremos ahorrarnos tiempo en la aplicación de pruebas psicométricas que solo
nos desvía y confunden al momento de realizar el diagnóstico y la planeación del
programa rehabilitatorio.
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
32
SIGNOS BLANDOS EN LA EVOLUCIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL NIÑO CON DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE ESCOLAR
Documento adaptado del Dr. Francisco Lopera 1991
La presencia de signos “blandos” en el examen físico y la evaluación neurológica
del niño con dificultades del aprendizaje escolar ha sido un tema de mucha
discusión en la literatura. Se refiere a la presencia de signos menores de disfunción
neurológica que corresponden a estados fronterizos entre la función normal y
patológica y que pueden ser indicio de alteraciones mínimas de la actividad
cerebral o de retardos en la maduración de estructuras del sistema nervioso
central. También se incluyen entre los signos blandos algunas malformaciones
somáticas menores asociadas frecuentemente a dificultades del aprendizaje. El
hecho de que no son signos mayores, y que para ciertos observadores pasen
desapercibidos, ha hecho pensar a algunos que se trata de signos subjetivos, cuya
detección depende mucho de la experiencia del examinador. Para el evaluador
experimentado, acostumbrado a examinar este tipo de niños, la presencia de
signos blandos, asociados a cierta historia clínica que loa avala, tiene interés como
una herramienta muy útil en el estudio de las dificultades del aprendizaje escolar.
Es decir, que la presencia de signos blandos positivos en niños con inteligencia
normal, y un bajo rendimiento escolar, sugiere la idea de que las dificultades en el
aprendizaje se relacionan con una disfunción o lesión mínima del sistema nervioso
central, no detectable con los métodos paraclínicos disponibles actualmente.
Probablemente la presencia de un signo blando aislado no tenga significado
clínico, pero la presencia de un conjunto de signos blandos comienza a ser
significativa A continuación se describen los signos clínicos que han sido
catalogados como signos neurológicos blandos.
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
33
SIGNOS NEUROPSICOLÓGICOS “BLANDOS”
� Movimientos asociados innecesarios
� Sincinesias
� Perseveración
� Hiperactividad – Hipoactividad
� Trastornos del Tono Muscular.
� Ataxia Digital
� “Pianoteo” de las Manos
� Incoordinación y Dismetría en la prueba Dedo-Nariz.
� Disdiadococinesis
� Incoordinación Bimanual
� Incoordinación en los movimientos de oposición digital
� Dispraxia en la utilización del lápiz.
� Dispraxia construccional
� Dispraxia ocular
� Dispraxia buco-lingual-facial
� Trastornos menores de la marcha
� Incoordinación en el control postural
� Dispraxias del vestir
� Agrafestesia
� Simultagnosia
� Discriminación táctil digital
� Agnosia digital
� Prueba de extensión de los brazos
� Cruzamiento de la línea media
� Desorientación derecha – izquierda
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
34
� Trastornos en la integración y discriminación auditiva
� Dislalias
� Trastornos del comportamiento
� Trastornos del sueño
Signos “Blandos” No neurológicos: Criptorquidia, Dimorfismo Facial,
Malformaciones digitales, Estrabismo, Malformaciones Somáticas.
MOVIMIENTOS ASOCIADOS
Son movimientos innecesarios para la correcta ejecución de una acción cualquiera.
El sujeto no logra inhibir la participación muscular de otras regiones del cuerpo.
Los movimientos oro-faciales cuando el sujeto realiza por ejemplo una acción
manual, son movimientos asociados. Es el caso del niño que tiene que hacer
múltiples muecas y contorsiones de todo el cuerpo o para escribir. Otros ejemplos
son el balanceo de todo el cuerpo al hacer la prueba dedo-nariz; los movimientos
de la cabeza durante el seguimiento ocular; los movimientos del tronco, o de las
extremidades durante la ejecución de una prueba de praxias oro-faciales. Los
movimientos asociados son muy frecuentes durante el proceso de desarrollo de la
motricidad, pero un índice de maduración es la capacidad de establecer cada vez
mayores controles inhibitorios.
SINCINESIAS
Consisten en la reproducción contra lateral simultánea de movimientos solicitados
en un lado del cuerpo. Por ejemplo, al pedirle al niño que haga movimientos de
oposición digital con una mano, trata inadvertidamente de realizar la misma acción
con la otra mano; al guiñar un ojo hace la misma acción con el otro ojo como si se
tratara de un funcionamiento es espejo. También ha sido utilizado el término para
referirse a una acción muscular parásita innecesaria en una determinada acción
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
35
por parte de grupos musculares vecinos; por ejemplo, caída del párpado ipsilateral
al sonreír.
PERSEVERACIÓN
Es la incapacidad de pasar fluentemente de un programa de acción nerviosa a
otro. Esto refleja un cierto grado de inercia en los procesos neurodinámicos
corticales por lo que se considera como signo blando.
A nivel de la motricidad el sujeto realiza repetitivamente la misma acción motora;
en lo gráfico se detecta porque el sujeto reproduce persistentemente el mismo
trazo. La perseveración puede presentarse también con la conducta verbal y en
procesos perceptivos: palinopsia (persistencia de una imagen visual después de
que el estímulo ha desaparecido) se considera una forma de perseveración visual;
igualmente se ah reportado el mismo fenómenos a nivel auditivo, palinoacusia, y
en la percepción táctil, palinoestesia.
HIPERACTIVIDAD – HIPOACTIVIDAD
La presencia de actividad motriz anormal por exceso (hiperkinesia) o por defecto
(hjipokinesia) se considera como signo clínico blando. Muy frecuentemente estos
trastornos se asocian a dificultades en el mantenimiento de la atención y
concentración.
TRASTORNOS DEL TONO MUSCULAR
Leves trastornos del tono muscular ya sea hiper o hipotonía pueden considerarse
como signos blandos. Generalmente estos estados se acompañan respectivamente
de discretas exaltaciones de los reflejos osteotendinosos o de reducción en la
reactividad de los mismos sin que correspondan a francas hiperreflexias o
arreflexias. Pueden asociarse a asimetrías en los reflejos. La hipotonía puede ser
más marcada en las partes dístales de las extremidades, lo cual puede llevar a
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
36
cierta torpeza, por ejemplo para la manipulación del lápiz, o para otras actividades
de motricidad fina.
ATAXIA DIGITAL
Son los movimientos coreiformes o pseudoatetósicos de las extremidades
superiores a nivel a nivel de los dedos de las manos que se observan cuando se le
solicita al niño mantener sus extremidades superiores extendidas hacia delante,
mientras permanece en posición de pies con los ojos cerrados y tratando de no
realizar ningún movimiento. Esto se puede observar durante la prueba de
extensión de los brazos de Shilder.
“PIANOTEO” DE LAS MANOS
Es una prueba que evalúa el movimiento rítmico de los dedos al hacer la imitación
de tocar un piano. El observador mira si hay asimetría entre una y otra mano y la
flexibilidad y velocidad del movimiento.
Igualmente debe observarse si existen sincinesias heterolaterales, es decir,
reproducción del mismo movimiento en la otra mano cuando la acción del pianoteo
se realiza con una de ellas.
INCOORDINACIÓN Y DISMETRÍA EN LA PRUEBA DEDO-NARIZ.
El niño debe tocar con la punta del dedo índice la punta del índice del examinador
y luego la punta de la nariz, repitiendo la acción a medida que el examinador va
desplazando su índice en diferentes posiciones del espacio. El examinador observa
la precisión y velocidad del movimiento buscando dismetría (no calcula bien la
distancia y por lo tanto no llega adecuadamente al objetivo), temblor, torpeza del
movimiento, movimientos asociados de otras regiones corporales, inestabilidad
postural, etc, todos ellos índices de defectuosa coordinación motora. La prueba se
puede complementar con un estudio de control propioceptivo tocando la punta de
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
37
la nariz con la punta del dedo, manteniendo los ojos cerrados. En realidad, aquí se
busca dismetría mínima, pues la dismetría franca es un signo mayor de disfunción
cerebelosa. Lo más importante es que el grado de simetría no sea suficientemente
grave como calificarlo asiladamente de signo cerebeloso. Sin embargo, el clínico no
dudará que una leve dismetría asociada a hipotonía, temblor intencional unilateral,
adiadococinesis unilateral, ataxia de la marcha y nistagmus, se convierte en este
contexto en un signo mayor de disfunción cerebelosa. Ningún signo clínico tiene
importancia por sí solo sino por la constelación de signos que lo acompañan.
DISDIADOCOCINESIS
Es un signo blando que consiste en la dificultad para realizar movimientos rápidos
alternantes con las manos; por ejemplo, mano derecha activa tocando
alternativamente con la palma y el dorso sobre la palma de la mano izquierda que
permanece pasiva, cambiando luego por mano izquierda activa. También se puede
evaluar con movimientos de pronación y supinación de los antebrazos y manos
sobre las rodillas mientras el niño está sentado, o ejecutando movimientos
alternantes de pronación a supinación lo más rápidamente posible durante 10
segundos, utilizando la mano preferida y luego la otra. Estos movimientos deben
hacerse correctamente después de los 5-6 años.
La rigidez y lentitud en el movimiento y la incapacidad de realizar un movimiento
alternante (disdiadococinesis de la mano derecha o izquierda) se considera signo
blando, igual que los movimientos parásitos asociados del tronco, de la cara o de
otras partes del cuerpo que no sean indispensables para la ejecución de la tarea.
Para algunos, existe una correlación positiva entre la capacidad de ejecutar
correctamente movimientos rápidos alternantes y el éxito escolar.
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
38
INCOORDINACIÓN MANUAL
Es la dificultad para realizar movimientos rítmicos coordinados con ambas manos.
El niño se para frente al examinador con los pies juntos y las extremidades
superiores extendidas hacia adelante en pronación, con el puño de una de las
manos cerrada y el de la otra con los dedos extendidos. Se trata de cambiar
alternativamente la posición de las manos lo más rápida y rítmica posible (abrir el
puño cerrado al tiempo que empuña la mano abierta y así sucesivamente). El
examinador advierte al niño que debe ejecutar la tarea tratando de mover
solamente los dedos de sus manos y evitando movimientos de las partes
proximales de las extremidades superiores o de otras regiones corporales. La
torpeza en el movimiento y la presencia de movimientos asociados como la flexión
de los codos, el desplazamiento de una de las extremidades en el eje vertical, la
pérdida de postura corporal o movimientos faciales, son todos signos motores
“blandos”.
INCOORDINACIÓN EN LOS MOVIMIENTOS DE OPOSICIÓN DIGITAL
Es una dispraxia que consiste en la incapacidad de organizar un movimiento
rítmico de oposición de los dedos. Una dispraxia del desarrollo es una dificultad de
prever, organizar y ejecutar una tarea motora en un momento dado del desarrollo
del niño, en ausencia de cualquier déficit motor. La dificultad para organizar el
movimiento de oposición del pulgar con otros dedos se traduce clínicamente por
una dificultad de presión de ciertos objetos (apraxia en la utilización de objetos),
por ejemplo el lápiz (llevando a disgrafía), los cubiertos (torpeza manual), etc. Para
la evaluación se solicita al niño oponer el pulgar a los otros cuatro dedos en la
mano derecha y repetir la acción varias veces, luego se hace lo mismo con la otra
mano observando la calidad y la velocidad de los movimientos. La oposición digital
deber ser rápida y dócil: si existe rigidez y lentitud en el movimiento o si solamente
puede oponer el pulgar al conjunto de los otros dedos como una totalidad se
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
39
considera signo blando. El examinador debe observar si en esta prueba hay
sincinesias: al realizar la tarea con una mano hay tendencias a ejecutar la misma
acción de manera simultánea con la otra.
DISPRAXIA EN LA UTILIZACIÓN DEL LÁPIZ
Una presión anormal del lápiz muestra la dificultad del niño para organizar y
mantener correctamente el movimiento de oposición de tres dedos de la mano.
La prensión del lápiz es hecha normalmente ente el pulgar y el índice, con apoyo
sobre el tercer dedo; los dedos hacen tenaza cerca de la punta del lápiz y éste
debe quedar en posición perpendicular a la mesa.
Las siguientes posiciones anormales en la prensión del lápiz se consideran signos
blandos: El índice cubre el pulgar. El índice y el medio forman una pinza con el
pulgar: prensión formada por dos dedos y el pulgar. Prensión formada por tres
dedos y el pulgar: índice, medio anular y pulgar. Lápiz sostenido sobre el medio y
el índice. Prensión entre la palma y el pulgar. Prensión palmar. Prensión
hipertónica: índice o pulgar en flexión sobre el objeto.
El examinador observa al mismo tiempo si existe hipertonía, hipotonía o rigidez en
la prensión, o si la fuerza de apoyo del lápiz sobre el papel es muy intensa.
No todas las pinzas anormales son igualmente patológicas; en realidad una pinza
anormal con buen grafismo no tiene que considerarse como patológica. Es
importante registrar si el niño utiliza la mano derecha o la izquierda.
DISPAXIA CONSTRUCCIONAL
La dispraxia construccional se define como una dificultad de reproducir o ejecutar
espontáneamente un cierto número de formas espaciales o graficas. Se examina
observando la capacidad del niño para construir torres o modelos especiales con
cubos, armar o desarmar y juguetes o rompecabezas, o en la realización de
dibujos. El examinador detalla: la fidelidad del modelo, problemas de estrategia en
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
40
la construcción, fatigabilidad, lentitud, perseveración, temblor, torpeza y ataxia
digital en la manipulación o en la realización gráfica.
El test de Bender es un instrumento que permite evaluar la integridad visuomotriz
y la organización espacial ya que depende de las funciones visuoperceptuales y de
las funciones práxicas. Es una de las mejores pruebas predictivas de dificultades
de la lectura. No es un test adecuado para la evaluación de inteligencia.
El examinador pide al niño dibujar un círculo, un cuadrado y un triángulo y luego le
pide copiar algunas de las figuras del Bender. El fracaso en la realización de la
figura, en el cierre del círculo, en la ejecución de ángulos, la perseveración gráfica,
la superposición de líneas que muestren franca dispraxia construccional, se
consideran como signos neuropsicológicos blandos.
DISPRAXIA OCULAR
La dispraxia ocular o de la mirada consiste en una dificultad para realizar el
seguimiento visual de un objeto en ausencia de parálisis o paresia de músculos
oculares. Se evalúa solicitando al niño seguir con su mirada u objeto que se
desplaza en su campo visual, o solicitando desplazamientos de la mirada ante
órdenes verbales; la imposibilidad de hacerlo inhibiendo el movimiento de la
cabeza o inhibiendo otros movimientos corporales asociados es un signo blando de
inmadurez motora. Algunos consideran signos blandos la presencia de nistagmus
con la mirada lateral extrema, y a la asimetría pupilar. Otro signo blando es la
incapacidad de “matar el ojo”: el guiñado unilateral de un ojo implica inhibir la
misma acción en el otro: el niño con inmadurez motriz es incapaz de asilar las dos
acciones y sólo puede ocluir un ojo pero no el otro, o cierra ambos ojos
simultáneamente cuando trata de reproducir la acción con uno de ellos.
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
41
DISPRAXIA BUCO-LUNGUAL-FACIAL
La región buco-linguo-facial es el área corporal que realiza los movimientos
musculares más finos y complejos del cuerpo. Esta región tiene una amplia
representación cortical que supera la de otras regiones corporales. Los retardos en
la maduración de funciones práxicas se pueden expresar aquí con mayor énfasis.
Para evaluar el desarrollo de estas praxias y sus trastornos se utilizan los
siguientes procedimientos:
Temblor de la lengua: se observa si hay temblor o movimientos vermiculares de la
lengua en reposo descansando sobre el piso de la boca. Si existe movimiento o
tremulación en reposo se considera signo blando.
Protrusión de la lengua: parece ser que la profusión de la lengua es una verdadera
praxia y no un movimiento voluntario elemental. Estas praxias son significativas del
desarrollo de funciones corticales. El examinador observa si el niño puede protruir
la lengua y mantenerla en esa posición por más de tres segundos. Se considera
signo blando la imposibilidad de la protrusión o la protrusión que no se logra
mantener por más de 3 segundos. Esto es equivalente a la impersistencia motora
que se observa en adultos con lesión cerebral, generalmente derecha, que no
pueden sostener una acción por mucho tiempo. La imposibilidad de hacer un canal
con la lengua ligeramente protruída es considerada por algunos como signo
blando.
Movilidad de la lengua: se solicita al niño sacar y mover la lengua varias veces de
derecha a izquierda y viceversa. Se considera signo blando la lentitud y torpeza en
el movimiento o la imposibilidad de ejecución en ausencia de parálisis. También se
puede evaluar solicitando al niño realizar chasquidos linguo-palatinos o vibración
de la lengua, tratando de imitar el sonido de una moto.
Inflar una mejilla y luego la otra: normalmente el niño debe hacer el gesto de
inflar aisladamente cada mejilla. Signo blando se considera inflar bilateralmente y
simultáneamente ambas mejillas, ya que esto indica que la actividad nerviosa
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
42
desencadenada para la realización del gesto en un lado no puede ser inhibida y es
irradiada hacia las estructuras nerviosas que controlan la acción motriz del otro
lado. La incapacidad de inflar las mejillas aun en forma bilateral o para bloquear el
movimiento de un lado es un signo blando de inmadurez cerebral en esta edad.
Silbido: aunque esta es una habilidad práxica que puede estar muy influenciada
por factores culturales, especialmente en las niñas, en algunos casos y
dependiendo del contexto social del niño, son considerados como signos menores
la imposibilidad de silbar, la presencia del esquema de movimiento labial pero sin
emisión de sonido y la ausencia de movimiento circular de los labios.
TRASTORNOS MENORES DE LA MARCHA
Se detectan solicitando al niño marchar sobre una línea del piso o dentro de los
límites de una línea de baldosas, tarea en la cual pierde el equilibrio corporal, hace
marcha en zig-zag, balanceo, realiza múltiples gesticulaciones faciales y de las
extremidades u otros movimientos asociados. También se pueden detectar
dificultades en la marcha de puntillas y talones. Igualmente útil para detectar
signos blandos es la marcha en patasola en la cual es interesante anotar si hay
asimetrías importantes. Normalmente el niño en edad preescolar ya debe ser capaz
de saltar unos 5 pasos en patasola con cualquiera de los pies.
INCOORDINACIÓN EN EL CONTROL POSTURAL
Es la incapacidad de mantenerse parado relativamente inmóvil por algunos
segundos con los pies juntos, los ojos cerrados y las manos a los dos lados del
cuerpo en el eje vertical. Al tratar de hacerlo, el niño con desarrollo defectuoso del
control postural se balancea, levanta las extremidades superiores para controlar el
equilibrio, realiza movimientos faciales y orales asociados, etc. Una variedad de
esta prueba es el control de la estática en patasola sin apoyo: un niño en edad
escolar debería sostenerse sin apoyo por lo menos 30 segundos. En este caso es
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
43
interesente observar si hay asimetría en dicha habilidad entre el pie izquierdo y el
derecho.
DISPRAXIAS DEL VESTIR
Esta es una de las habilidades práxicas que termina su perfeccionamiento más
tardíamente. Pero al inicio escolar el niño ya debe realizar gran parte de las praxias
del vestir exceptuando quizás el amarre de cordones y la realización de nudos. El
examinador puede observar la habilidad del niño para abotonarse, para ponerse su
chaqueta, para ponerse las medias, para calzarse, para amarrar cordones, etc. Su
experiencia le permitirá hacerse un juicio sobre el grado de perfeccionamiento de
estas praxias de acuerdo al la edad del niño y juzgar si constituyen o no un signo
blando.
AGRAFESTESIA
Es la incapacidad de reconocer son ayuda visual figuras, letras o números escritos
sobre la piel. Las figuras deben hacerse lentamente con un objeto puntiagudo.
Debe destacarse previamente un déficit sensitivo. La agrafestesia es una función
que implica una integración sensitiva a nivel cortical. Un niño debe reconocer
normalmente cifras de 1 a 10 a la edad de 6 años. Esta prueba es más confiable
(tiene mejor correlación con problemas de aprendizaje) en niños de 6-8 años que
en niños más pequeños.
El examen se realiza sobre el dorso de la mano derecha y luego de la izquierda. Se
dibuja O, X, >, + y de le pide al niño dibujar con su índice la figura hecha por el
examinador. En niños mayores se pueden usar los números. La orientación del
dibujo no tiene importancia en la agrafestesia, pues revela más bien un problema
de orientación espacial que un problema de reconocimiento grafestésico. La
astereognosia o falla en el reconocimiento de las formas y de los objetos
táctilemente, puede también ser considerada como signo blando aunque si es
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
44
franca y unilateral, asociada a otros signos neurológicos podría tratarse ya de un
signo mayor.
SIMULTAGNOSIA
Es la alteración en la percepción simultánea de doble estimulación táctil. En ciertos
casos parece ser debida a un trastorno del mantenimiento de la atención.
La atención y sui mantenimiento es una función activa muy compleja que depende
del nivel de vigilancia, de la capacidad de focalizar el interés en un estímulo
seleccionado (concentración), y de la posibilidad de aprehender un estímulo nuevo.
Un buen nivel de atención permite filtrar aferencias sensoriales y sensitivas y poder
disociar una doble estimulación táctil.
Para buscar signos de simultagnosia el examinador toca simultáneamente con sus
índices en dos partes diferentes del cuerpo del niño, mientras éste mantiene sus
ojos cerrados, puede estimularse, por ejemplo, la mejilla y el antebrazo, los dos
brazos, el muslo y la mejilla, etc. El niño debe señalar los sitios estimulados,
respuesta que puede dar con sus ojos abiertos. Cuando el niño duda o muestra
aproximadamente el lugar tocado, cuando sólo reconoce uno de los dos lugares
tocados, o persevera, se considera signo blando.
DISCRIMINACIÓN TACTIL DIGITAL
Tiene un gran valor en la detección de niños de alto riesgo en problemas de lecto-
escritura (Evrard). Esta puede analizar el reconocimiento por parte del niño de una
estimulación táctil digital simple o doble.
La discriminación digital se desarrolla en los niños entre los 4 y los 9 años de edad.
Las funciones que se requieren para la discriminación táctil son: mantenimiento
de la atención, memoria a corto plazo, gnosias digitales y memoria secuencial.
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
45
El niño coloca las manos en pronación con los dedos extendidos sobre la mesa. El
examinador le da al niño la instrucción de tocar con el índice de la otra mano el
lugar o lugares que sean tocados por el examinador.
Este realiza dos ejemplos (toca primero un dedo y luego otro) permaneciendo el
niño con los ojos descubiertos. El examinador comienza con estimulaciones simples
de los dedos en orden arbitrario y luego realiza estimulaciones bi-digitales
haciendo diferentes combinaciones, por ejemplo el índice y el meñique, el meñique
y el pulgar, etc. Se comienza con la mano preferencialmente utilizada por el niño y
luego con la otra.
El examen se realiza con los ojos cerrados pero el niño puede abrirlos si quiere
para responder.
AGNOSIA DIGITAL
Se refiere a la incapacidad que presentan ciertos sujetos para distinguir, designar,
nominar y seleccionar los propios dedos de sus manos o del observador. Es una
variedad de la prueba anterior. Este examen pone en juego: la capacidad de
identificar y organizar adecuadamente las aferencias sensoriales, la representación
de una secuencia, la memoria a corto término y la función nominativa.
El examinador pide al niño colocar las manos en pronación sobre la mesa y
enumera los dedos del 1 al 5, comenzando por el pulgar y terminando por el
auricular o meñique. Luego se le pide al niño cerrar los ojos y dar la cifra
correspondiente al dedo estimulado por el examinador. El niño debe saber contar
hasta 5 y el examen debe hacerse cubriendo los ojos o las manos del niño. Se
consideran signos blandos las equivocaciones en la percepción táctil o la
incapacidad de contar hasta 5.
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
46
PRUEBA DE EXTENSIÓN DE LOS BRAZOS
La maniobra de extensión de los brazos propuesta por Shilder es un signo
encontrado frecuentemente en niños con problemas de aprendizaje. Ciertos
autores ven en esta maniobra el reflejo de una especificidad hemisférica
(dominancia cerebral) todavía no establecida. En esta prueba el examinador puede
detectar igualmente movimientos anormales (inestabilidad y ataxia digital) que se
registran aparte, observar la lateralidad manual y examinar ciertos problemas de la
coordinación de movimientos y de la estática. Los problemas de la estática se
traducen por la imposibilidad de ejecutar los movimientos amplios sin involucrar al
mismo tiempo el eje vertebral.
El niño se para frente al examinador con los pies juntos, los brazos paralelos a la
horizontal, los dedos separados, sin que se toquen los pulgares. El examinador
muestra al niño el movimiento que debe ejecutar y le solicita reproducirlo con los
ojos cerrados. El movimiento consiste en levantar verticalmente un brazo al mismo
tiempo que se baja el otro a lo largo del cuerpo, luego el movimiento es invertido y
en un tercer tiempo los dos brazos se llevan a la horizontal. Aquí el examinador
observa cual de los dos brazos está más bajo. Normalmente en el niño diestro la
extremidad superior derecha debe encontrarse en posición ligeramente más
elevada que la izquierda. Si las dos manos permanecen en el mismo nivel o si la
mano izquierda está en posición ligeramente más elevada que la mano derecha se
considera como signo blando.
CRUZAMIENTO DE LA LÍNEA MEDIA
Henry Head (1926) había notado que ciertos niños con disfunción cerebral mínima
o con lesión cerebral tenían dificultades para ejecutar con sus manos movimientos
de cruzamiento de la línea media. El cruzar la línea media hace parte de los
procesos de integración bilateral del sistema nervioso central. Una disfunción del
sistema nervioso se traduce de manera significativa por una tendencia del niño a
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
47
utilizar cada mano solamente para el hemicuerpo ipsilateral. Es más difícil cruzar la
cabeza que el tronco (Shilder, 1951). Esta dificultad de cruzar la línea media no es
absoluta ya que en caso de necesidad lo hace. Es una cuestión de preferencia.
Willems, Noel y Evrard eliminan en esta prueba la instrucción verbal que explora
otras funciones.
Se busca esta dificultad pidiéndole al niño por ejemplo tocarse su oreja izquierda
con la mano derecha, o señalar el ojo derecho con la mano izquierda, etc. El
examinador en frente del niño le solicita que ejecute los movimientos que él va a
mostrarle. En un primer tiempo y a manera de ensayo al examinador se tapa el ojo
derecho con la mano derecha, la oreja derecha con la mano derecha, el ojo
izquierdo con la mano izquierda y la oreja izquierda con la mano izquierda. En un
segundo tiempo ejecuta los movimientos que impliquen cruzamiento de la línea
media.
La duda persistente o el fracaso en el cruce de la línea media se consideran signos
blandos.
DESORIENTACIÓN DERECHA-IZQUIERDA
Está muy relacionada con la anterior. Indica un retraso en el desarrollo y
establecimiento de la denominancia lateral, o del esquema corporal.
El niño tiene dificultades para el conocimiento de derecha-izquierda en sí mismo o
con relación al examinador y más especialmente cuando se trata de órdenes que
implican el cruce de la línea media.
TRASTORNOS EN LA INTEGRACIÓN Y DISCRIMINACIÓN AUDITIVA
A pesar de una audición aparentemente normal confirmada por una audiometría,
el niño puede tener dificultades de percepción o de discriminación auditiva de
origen central.
La facultad de discriminación auditiva requiere:
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
48
1. Síntesis: combinar los elementos de la frase como un todo.
2. Ordenamiento secuencial: ordenar las palabras de manera apropiada en el
seno de una frase.
3. Figura-fondo: poder aislar y discriminar los sonidos de los ruidos de fondo.
4. Discriminación fonética: capacidad de atribuir significados diferentes a
sonidos semejantes.
5. Integración auditiva de palabras que tienen significado diferente: facultad
de seleccionar el sentido más apropiado según el contexto.
Para la evolución el examinador le dice al niño tres palabras y él debe identificar el
fonema o la sílaba común a las tres palabras. Ejemplo: paso, sopa, patán (pa).
También se pueden, utilizar parejas de palabras con sonidos próximos para ser
repetidas o identificadas. Ejemplo: peso - beso; dino -tino; lazo – mazo, etc. El
fracaso en el reconocimiento del fonema o de la sílaba común, o el reconocimiento
parcial, se consideran signos blandos.
DISLALIAS
El retardo en la adquisición o en el dominio de algunos fonemas que conduce a
una pronunciación defectuosa, dislalia, podría ser considerado como un signo
blando si persiste al inicio del período escolar. Entre nosotros uno de los fonemas
de más tardía adquisición es la /rr/ que generalmente es sustituido por la /l/. Sin
embargo las dislalias y los trastornos en el desarrollo del lenguaje requieren un
estudio y un diagnostico aparte, pero pueden frecuentemente asociarse a
dificultades del aprendizaje escolar.
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
Los problemas característicos, los trastornos de la atención, la fatigabilidad, la
impulsividad y otros problemas de comportamiento frecuentes en niños con
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
49
dificultades del aprendizaje podrían en algunos casos ser considerados como
signos blandos.
Trastornos del sueño: enuresis, sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas.
Crisis convulsivas: en los niños con crisis convulsivas hay un mayor riesgo de sufrir
dificultades de aprendizaje, principalmente por efectos de la medicación, o por
efecto mismo de la crisis, en especial cuando se trata de ausencias o de crisis, en
especial cuando se trata de ausencias o de crisis rebeldes al tratamiento.
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
50
Signos Neurológicos Blandos:
¿Tienen alguna utilidad en la evaluación y diagnóstico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad?
E. Cardo a, S. Casanovas a, G. de la Banda b, M. Servera b
J. Negrete R. Compilador c
INTRODUCCIÓN Tras más de cien años desde la primera descripción del síndrome hipercinético por parte de Sir George Still, nos encontramos con infinidad de trabajos sobre el tema, desde todas las ópticas posibles, sin embargo todavía persisten dificultades, lagunas y polémicas. Hay múltiples definiciones del trastorno, pero quizá en la propuesta de Barkley [1] se intuye la discrepancia entre el fenómeno y su comprensión: ‘El TDAH es un trastorno del desarrollo caracterizado por unos niveles evolutivamente inapropiados de problemas atencionales, sobre actividad e impulsividad. Normalmente surgen ya en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crónica y no pueden explicarse por ningún déficit neurológico importante ni por otros de tipo sensorial, motor o del habla, sin que tampoco se detecte retraso mental o trastornos emocionales graves. Estas dificultades guardan una gran relación con una dificultad para seguirlas «conductas gobernadas por reglas» y con problemas para mantener una forma de trabajo consistente a lo largo de períodos de tiempo más o menos largos’. En ninguna de las definiciones del trastorno ni en los propios criterios diagnósticos de la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) [2] se mencionan las dificultades motoras. La definición del DSM-IV no aporta ningún dato sobre la evidencia de muchos trabajos europeos en los que se demuestra una mayor frecuencia de trastornos motores o alteraciones en el desarrollo de la coordinación en niños con trastornos hipercinéticos. Sólo en el apartado de diagnóstico diferencial, el DSM-IV refiere que la presencia de las dificultades en la realización de movimientos hábiles en los niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se atribuye a los síntomas de inatención e impulsividad más que a una alteración motora, y permite la realización de ambos diagnósticos. Sin embargo, los datos más recientes demuestran que alteraciones en los movimientos hábiles o motrices finos detectados en niños con TDAH se asocian a
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
51
un déficit motor específico y no se pueden atribuir de forma exclusiva a los síntomas de inatención o hiperactividad [3]. En la actualidad, muchos neuropediatras y pediatras del desarrollo continúan considerando que estos déficit, junto con la inatención y la hiperactividad, forman parte de un mismo trastorno. En este artículo se intenta realizar una revisión neurobiológica del movimiento, de la posible relación entre las alteraciones motoras y los procesos cognitivos desde diferentes perspectivas: neuroanatómica, hallazgo en los modelos clínicos y en los Modelos experimentales neuropsicológicos. BASES NEUROBIOLÓGICAS DEL MOVIMIENTO Para poder entender de forma adecuada el papel de los trastornos motores en el espectro de manifestaciones del TDAH, es preciso realizar una evaluación de la anatomía cerebral y de las áreas específicas del sistema nervioso que se ven involucradas en la producción del movimiento. El lóbulo frontal representa una tercera parte de la corteza cerebral humana. Es la estructura cerebral que más se ha desarrollado filogenéticamente con respecto al resto de los mamíferos. Podríamos resumir de una forma simplista las funciones fundamentales del lóbulo frontal en tres grandes bloques: función ejecutiva superior, regulación emocional y control del movimiento. Las funciones ejecutivas se pueden definir como las habilidades necesarias para realizar una actividad propositiva, dirigida a una meta. Son los procesos cognitivos involucrados en la planificación, en el mantenimiento de una meta determinada, en el control de los impulsos, en la memoria de trabajo y en el control de la atención [1]. La regulación emocional se puede definir como la capacidad de un sujeto de manifestar emociones en un contexto e intensidad adecuados para responder a señales sociales de forma competente [4]. El control del movimiento es el proceso encargado de la secuenciación y planificación motora, integrando la información del lóbulo frontal, parietal, temporal, ganglios de la base y cerebelo para realizar movimientos precisos, eficaces y efectivos. El movimiento tiene un control jerárquico que fue descrito por primera vez por John Hughlings-Jackson [5]. La conducta de coger una taza implica que el sistema visual inspecciona qué parte debe agarrar. La información pasa de la corteza visual a las zonas motoras corticales, que planifican e inician el movimiento enviando instrucciones a la médula espinal, que controla los músculos del brazo y de la mano. Cuando agarramos la taza, la información de los receptores sensoriales viaja hasta la médula espinal y a las regiones sensoriales corticales que controlan el tacto. La corteza sensorial informa a la corteza motora que sostiene la taza. En el control de este movimiento intervienen los ganglios de la base, que regulan la cantidad de fuerza requerida para cada movimiento particular, y el cerebelo, que colabora
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
52
regulando la secuencia temporal (sincronización) y corrige errores de movimiento (precisión). Estos niveles actúan como un todo en el control del movimiento. El lóbulo frontal es responsable de planificar e iniciar secuencias de conductas para la ejecución del movimiento. Se divide en tres áreas: corteza prefrontal (CPF), corteza promotora (CPM) y corteza motora primaria (CMP). La CPF planifica conductas complejas, especifica el objetivo hacia el que deben dirigirse los movimientos. No especifica los movimientos precisos que deben realizarse. La CPM produce las secuencias complejas de movimiento apropiadas para la tarea, y la CMP especifica los detalles de cómo debe realizarse el movimiento. Es la responsable de ejecutar los movimientos hábiles. A su vez, la CPF se divide en diversas regiones: dorsolateral, orbitofrontal y medial o cíngulo anterior. Estas regiones están conectadas con diversas estructuras subcorticales –núcleo estriado (caudado y putamen, pálido y tálamo), formando circuitos subcorticales. Hay cinco circuitos subcorticales reconocidos: uno motor, que se origina en el área suplementaria motora; un circuito oculomotor, que parte del área 8, y tres más que parten de las distintas regiones de la CPF (dorsolateral, orbitofrontal y medial o cíngulo anterior). Distintos perfiles cognitivos, conductuales y emocionales están asociados a estos circuitos. Por ejemplo, una lesión unilateral de la CPM deteriora la ejecución de una tarea que requiere ambas manos. En la lesión de la CMP, los pacientes tienen dificultades para dar a sus dedos la forma adecuada para ejecutar la pinza y, por lo tanto, emplean en su lugar la presión de potencia [6]. La función del lóbulo frontal implica, por consiguiente, la ejecución de movimientos precisos, la planificación de los movimientos y la coordinación de diferentes partes del cuerpo para llevarlos a cabo. Estas regiones del lóbulo frontal están relacionadas jerárquicamente. La CPF formula un plan de acción e instruye a la corteza motora para que organice la secuencia apropiada de la conducta. Parte de esta evidencia se deriva de lostrabajos realizados sobre la distribución del flujo sanguíneo cerebral durante la realización de tareas motoras [6]. Dicho estudio demostró que el aumento del flujo sanguíneo en la cortezacerebral depende de la complejidad de la tarea motora. Losmovimientos sencillos (golpear con un dedo) sólo activaban la CMP; la secuencia de movimientos (alternancia digital), la CMP y la CPM, y los movimientos que requieren planificación (trazar con el dedo un trayecto en un laberinto) requieren la coordinación de movimientos en relación con un objetivo y activan la CMP, la CPM y la CPF, y también se activaban áreas de la corteza parietal y temporal.
ALTERACIONES NEUROANATÓMICAS EN PACIENTES CON TDAH
Estudios estructurales de resonancia magnética craneal en pacientes con TDAH muestran una disminución global del volumen cerebral, que parece ser un déficit
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
53
no progresivo, presumiblemente originado en factores genéticos tempranos en el desarrollo y factores ambientales [7]. También presentan –al menos en un porcentaje significativo de casos– una disminución del volumen estructural de la CPF derecha, el núcleo estriado, especialmente el núcleo caudado [7], y en las mismas zonas, con cierta asiduidad, se ha detectado una menor actividad eléctrica, un menor flujo sanguíneo y una alteración en la disponibilidad de dopamina y noradrenalina. No obstante, en bastantes casos, las técnicas de exploración a través de la neuroimagen no detectan ningún tipo de problema relevante en niños con TDAH, y que gran parte de las evidencias de disfunción bioquímica se deben a datos indirectos (buena respuesta a psicofármacos) [8]. Una de las regiones más prometedoras e inesperadas en el TDAH tiene relación con el cerebelo y sus conexiones con los circuitos corticoestriado y talamocortical, que elige, inicia y desarrolla complejas respuestas motoras y cognitivas. En este sentido, se han observado alteraciones estructurales en lóbulos VIII-X del cerebelo en niños con TDAH [9]. Por otra parte, los estudios neurofisiológicos han aportado resultados de gran interés, aunque tampoco definitivos, en los que implican una participación en los circuitos afectados en TDAH que incluye, además de la CPF, los ganglios basales y el cerebelo [10]. Muchos autores coinciden en destacar que los problemas en la ejecución motora, el TDAH y otros trastornos del aprendizaje compartirían una misma base genética [11]. En un estudio para intentar dilucidar el posible origen genético de estos problemas, se valoró la fluidez y adaptabilidad motora tanto en niños con TDAH como en familiares de primer grado sin diagnóstico de TDAH mediante dos tareas de control motor con ‘la tarea neuropsicológica de Ámsterdam’ [12]. La tarea de fluidez motora consistía en completar un recorrido (trayecto) automatizado familiar para el sujeto, mientras que en la tarea de adaptabilidad motora, el sujeto debía realizar adaptaciones y ajustes del movimiento de forma continua para completar una trayectoria impredecible y aleatoria. En los resultados se observó que tanto los niños con TDAH como sus hermanos obtenían peores resultados en las tareas no automatizadas (adaptabilidad motora) con respecto a los controles. Sólo los niños con TDAH realizaron significativamente peor la tarea de movimiento automatizada, mostrando una menor fluidez motora. Estos resultados sugieren que los déficit motores controlados por la CPF estarían asociados con una susceptibilidad genética para presentar TDAH. Esta hipótesis también se apoya en los estudios de comorbilidad; así, la mayoría de los autores encuentran que cerca del 50% de los niños con TDAH experimenta problemas motores [3,10,13].
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
54
Estudios de medidas clínicas de disfunción motora Aunque la conexión entre los TDAH y los trastornos de la coordinación motora han sido reconocidos y comunicados durante más de 100 años, existen muy pocos estudios de investigación serios que evalúen de forma objetiva la relación de estos dos procesos. Dichas alteraciones se han intentado agrupar bajo diferentes terminologías, una de las cuales es la de signos neurológicos blandos (SNB). Los signos neurológicos blandos se definen como anormalidades en la exploración neurológica en ausencia de otras características de trastornos neurológicos. Están asociados con el comportamiento, la coordinación, la velocidad motora y movimientos anormales o asociados [14]. Los SNB medidos con más frecuencia son la esterognosia, la grafestesia, la disdiadococinesia, los movimientos en espejo, la velocidad motora y los movimientos involuntarios. Tradicionalmente se ha prestado más atención a los llamados SNB entre la comunidad científica europea que en la americana. El grupo suizo liderado por Gilberg ha ido demostrando en múltiples trabajos la validez predictiva de la evaluación motora en niños con dificultades de atención, control motor y percepción, acuñando el término ‘DAMP’ [3]. Una gran variedad de test neurológicos han demostrado que los niños con TDAH se diferencian de los grupos control. Entre ellos se pueden incluir secuenciación y repetición de movimientos [15], alteraciones en la motricidad fina, que se asocia especialmente con el subtipo inatento [3], alteración en la coordinación [16], control del movimiento –especialmente sin guía visual– [17], balanceo pobre [18], ritmo y control de fuerza deficientes en tarea de golpeteo secuencial [19], movimientos excesivos [20], adquisición de habilidades motoras [21] y enlentecimiento central en el tiempo de conducción motora [22]. Los autores demuestran que, aumentando el intervalo entre el inicio de la fuerza y el pico, aumentaban los errores y la variabilidad en el movimiento en niños con TDAH [22]. Analizando de forma específica los subtipos, se observó que los niños con TDAH combinado presentan dificultades en habilidades motoras gruesas, mientras que el subtipo inatento mostraba mayores dificultades en motricidad fina en los test de destreza manual [23]. Sin embargo, Leung [24] no encontró iferencias en una muestra de niños chinos de Hong Kong. La mayoría de los estudios clínicos sugieren que existe una disfunción motora asociada en los pacientes con TDAH, pero no especifica si esa dificultad se debe a un problema en la planificación motora, en la preparación motora o en el ajuste motor. Estudios experimentales en disfunción motora En otro estudio, utilizando un equipo que registraba el trazado del movimiento [25], los autores demostraron que los niños con TDAH mostraban una mayor variabilidad en la velocidad del movimiento. Observaron, además, que los niños con TDAH, en comparación con los controles, presentaban un mayor número de
Dr. John H Negrete Ramos. Neuropsicologo Clinico.
www.neuropsicologiacog.blogspot.com/ [email protected]
55
sacudidas en estos movimientos y requerían un tiempo mayor cuando tenían que cambiar la dirección del movimiento. Estos resultados son consistentes con una posible disfunción cerebelosa en TDAH. No obstante, otros autores muestran una adaptación motora normal, tras el uso de prismas en niños con TDAH, hecho que sugiere la existencia de una afectación en el mecanismo inhibitorio del caudado [26]. En otro estudio, en el que se utilizaba una tarea de golpeteo secuencial, se comparaban un grupo de TDAH, TDAH y trastornos del desarrollo de la coordinación (TDC) con controles [19], y encontraron que ambos grupos realizaban la tarea significativamente más lenta que los controles. Sin embargo, el grupo que se asociaba a TDC tenía peores resultados en el tiempo de reacción inicial y ejercitaba un mayor pico en la fuerza del golpeteo con respecto a controles y pacientes con TDAH. Las alteraciones en los picos de fuerza en las acciones motoras ya se habían descrito en los niños con TDC, y fue explicada por un déficit en el output de la ejecución motora [23,27]. CONCLUSIÓN La mayoría de los estudios revisados demuestran una afectación motora en un gran porcentaje de niños con TDAH respecto a los controles, por lo que se recomienda su inclusión en los protocolos de evaluación y diagnóstico de estos trastornos, no sólo para mejorar la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico, sino también para poder evaluar cuáles son las necesidades reales de los pacientes con TDAH. Los neuropediatras y pediatras deben reconocer y evaluar las dificultades motoras y de coordinación de estos pacientes y realizar recomendaciones apropiadas. Sin embargo, no todos los niños con TDAH presentan alteración en estos procesos. En este sentido, futuras investigaciones que utilicen técnicas más avanzadas de análisis podrán ayudar a diferenciar los procesos motores de forma más específica.