Rey. &p. Enl Ap. Digest, 69, 5 (385-395), 1986

H~pital Clínico de San Carl~ de la Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.

lrécnicas quirúrgicas de trasplante experimental del hígado.If. Transplante ortotópico (2)Arias, J.* (1); Durán, M.*** (2); G. Enterria, F. (3); Aparicio, E.* (4); AUer, M. A.* (5); Estébanez, E.* (6);de Pedro J. A.* (7); Jiménez, G. (8); Rodriguez, J.** (9); Arias, J. 1.* (lO); Medina, J. C.* (11);~, L.**** (12); Brandau, D.** (13) Y Durán, H.* (14)

rente al relatado en el campo del alotrasplante hepá-tico heterotópico. Las supervivencias logradas permi-tieron la obtención de modelos experimentales para suestudio a largo plazo y sirvieron para impulsar suaplicabilidad casi inmediata en la clínica humana.

En un principio, la técnica quirúrgica del TOH sedesarrolló en animales grandes que, como el perro yel cerdo, toleraban una intervención de esta enverga-dura. Pero durante los años 70 el progreso de lamicrocirugía permitió que animales ~ pequeños fue-sen utilizados.

~UMENEl trasplante ortotópico de hígado es en la actualidad el

único tratamiento eficaz de la insuficiencia hepática cró-nica en sus estadios terminales.

Su aplicación al ser humano ha sido el resultado de 25años de investigación a nivel experimental. Aunque la téc-nica quirúrgica se ha desarrollado principalmente en elperro, varios grupos de investigación consideran al cerdocomo el animal experimental de elección en este campo deltrasplante, por sus características anatómicas y fisiológicassimilares al hombre.

Ya que una condición previa para realizar el trasplanteortotópico de hígado en el ser humano es la experienciaexperimental del equipo multidisciplinario que lo ha de De-var a cabo, hemos puesto a punto su técnica quirúrgica uti-lizando como animal experimental al cerdo.

1. Trasplante ortotópico de hígado en el pclTO

El perro fue el primer animal utilizado para realizarun TOH. El pionero en este campo experimental fueFRANCIS D. MooRE, que ya en 1959 publica sus primer~resultados en 6 perros, de los cuales 2 sobreviven másde cinco días (1). La técnica quirúrgica empleada enlos receptores consta básicamente de las siguientesfases: disección consecutiva de vena cava inferiorinfrahepática (VCI-IH), estructuras del epiplón menor,

SU!\ofMARy

0rthotopic liver transplant is presently the only effectivetreatment for tenninal chronic liver faiJure.

I.ts application in human beings is the resolt of 25 yearsof ¡experimental investigation. AIthough the surgical tech-Dique was mainly developed in the dog, various researchgroups consider the pig to be the experimental animal ofchoice in this field of transplants because it anatomic andphysiologic characteristics are similar to those of the humanbeing.

Since experimental experience of the muItidisciplinaryteam is a prerequisite to pedorro orthotopic liver transplantin human beings, we have peñected the surgical techniqueusing the pig as the experimental animal.

TMSPLANTE ORTOTOPICO EXPERIMENTALDIt; HIGADO

la evolución histórica del trasplante ortotópico dehíGado (TOH) en animales ha seguido un curso dife-

.I Cátedra de Patología y Cínica Quirúrgicas (PrOf. H. Durán)...Servicio de Medicina y Cjruf;ía Experimentales (Dr. D. Brandau).

...Cátedra de Patología General (Prof. Femández-Cruz).Servicio de FamlBCÍa (Dr. Jara).

1. Profesor Titular de Patología y aínica Quirúrgicas.2. Profesor Titular de Patología General3. Jefe Clínico.4. Jefe Clínico.5. Licenciada en Medicina.6. Licenciada en Medicina.7. Médico Residente.8. Licenciado en Medicina. '.9. Licenciado en Veterinaria. "

10. Doctor en Medicina. -..11. Licenciado en Medicina.12. Jefe de Residentes.13. Profesor Titular de Cirugía y Reproducción.Animal.14. Catedrático de Patología y Clínica Quirúrgicas.

(") Trabajo realizado mediante subvención 0982-81 de la ComisiónAsesora de Investigación Científica y Técnica.

386 J: Arias y colabs. Rev. Esp. En[ Ap. Digest.Mayo 1986

demostrada por arteriografia la estenosis de la anas-tomosis arterial, que asociada en dos casos a trombosis,se consideró la causa principal de muerte de los ani-males, aunque también se interpretaron las lesiones

\ / ~ Dlafra~a d~l rec~pt"r

~ \\ I/'~~-/ :::::::.\ íf::::==~ ~~ Ana5t6~5i. caval~-~ .uprallep.itic.

Alotrasplante

hepitico

Anastó80sis arterial

-\~ "( AnastÓ80sis portal

AnastÓ80si. caval inCraMp¡tic.

Ven. c.v. inferior

...pr_p'tic.del don_te

Colecistoyey..-ostcala

.",--.~

Ye1l8OO-yeYlmOstcala 1\

P Ven. por'. deldon...'.

Coltdoco delh!godo don...telig8do

Ven. c.v. interior

intrailep6tic.del donante

Se_nto oórticodel don.-te

Fí¡. l.-a) Técnica de MOORE y ools. (1959) para el trasplante orto-tópioo de higado en el perro. El a!otrasplante hepátioo recibe flujo por-ta! y arteria!. Durante la fase anhepática de la intervención se empleand~ sbunts que derivan la sangre dade las venas porta y cava inferiora! sistema de la vena cava superior. El drenaje vascuIar del ~

vena cava inferior suprahepática (YCI-SH), con sec-ción entre ligaduras de la vena frénica izquierda, yaorta sobre el tronco celiaco para su posterior oclu-sión durante el transitorio clampaje portal (f18. l.a).

A continuación se lleva a cabo la exéresis delhígado propio del receptor y en tanto el hígadodonante es revascularizado, lo que constituye la faseanhepática de la intervención, se establecen dos shuntsvenosos externos que derivan la sangre de YCI-IH yvena porta a las venas yugulares externas derecha eizquierda respectivamente. Por último, se procede arealizar las anastomoois vasculares término-terminalesentre las estructuras donantes y sus homólogos en elreceptor. El orden en que se construyen es elsiguiente: 1) YCI-SH; 11) vena porta; 111) YCI-IH yIV) arteria hepática. Aunque en algunos animales seutilizó colecistostomía, lo habitual fue el drenaje biliarpor colecistoduodenootomía.

En estos primeros trasplantes ya se evita la isque-mia caliente del hígado donante por hipotermia cor-poral y perfusión portal con posterior almacenamientohipotérmico del órgano. También impiden la estasisvenosa peroperotoria en 100 territorioo que drenanYCI-IH y porta, mediante el empleo de dos shunt debaja presión que drenan sus respectivoo flujoo a lavena cava superior. De esta manera no existe unadisminución tan acusada del retorno venoso a lascavidades cardíacas derechas. Sin embargo, estemétodo derivativo se efectúo sin heparinizar al ani-mal, con el objeto de disminuir el riesgo de hemorra-gia post-revascularización del alotrasplante (2), lo quesupone un riesgo de trombosis, obstrucción del shunt,hipertensión portal y embolia pulmonar.

Un by-pass externo también es utilizado por MAN ycols. (3) para descomprimir el lecho vascular esplác-nico durante el clampaje portal en perros, si bien, sudrenaje se efectuaba en la vena femoral derecha. Enestos experimentos los animales fueron heparinizadosy se empleó un sistema de bombeo para obtener unflujo venoso de 15 rnl/kg/min.

Sin embargo, la derivación de sangre portal a laY.C.I. no es aplicable al animal sometido a trasplanteortotópico de hígado si no se instaura, a su vez, unshunt entre Y.C.I. y vena cava superior.

MOORE y cols., con la técnica antes mencionada deTOH, obtienen en una serie de 31 perros, 15 supervi-vencias postoperatorias de más de 24 horas y de estosanimales 4 consiguen sobrevivir 51h, 6, 8 y 12 días,respectivamente, sin terpéutica inmunosupresora.

Con el empleo de la asociación azatioprina-corticoides en una nueva serie de 10 TOH, 6 anima-les consiguen alcanzar el séptimo día del postoperato-rio y en 2 casos la supervivenCia fue de 11 a 12 días,respectivamente. Ya se describe entonces la obstruc-ción del drenaje vascular del alotrasplante que pro-duce congestión hepática e hipotensión arterial, asícomo se valora desde un punto de vista histológico lareacción de rechazo (4, 5). En algunos casos, fue

correspondiente

de fijación. b) T~ca del trasplante ortotópico de hígado en el perrode STARZL y cols. (1960). De las tres variantes técnicas descritas porlos autores, la que se presenta esquemáticamente en esta figura es lamás fisiológica en cuanto que la ~nstrucción vascu1ar es anatómica.El flujo portal que recibe el alotrasplante es nonnal. El drenaje biliar

se realiza por colecistoyeyunostomia.

Volumen 69

Número 5Trasplante experimental del hígado. 11 387

isquémicas hepáticas como una expresión más de lareacción de rechazo (5). En la discusión del trabajoque MOORE y cols. publican en el año 1960 (2),Sr ARZL relata de manera escueta su experiencia trashaber realizado 80 TOH en perros y conseguir unasupervivencia máxima de 201h días. ~ mismo año,publica sus resultados (6). Para evitar la estasis enVCI y porta durante la fase anhepática en el receptor,SrARZL, ideó la construcción de una anastomosis por-tocava laterolateral en el receptor que, asociada a unby-pass externo entre las venas femoral izquierda yyugular externa homolateral, drenaba la sangre venosade ambos territorios a la vena cava superior. Losanimales donantes eran sometidos a hipotermia corpo-ral (25-30°C.) y el hígado se perfundía por vía portalcon 1.000 mI. de solución de Ringer lactada fria (5-l00C.) a una presión de 60 a 80 cm. de agua, entanto que por exanguinación aórtica se obtenía sangrepara su posterior transfusión al receptor. El restable-cimiento del flujo portal en el hígado trasplantado fueefectuado según tres técnicas diferentes pero siemprela anastomosis porta-portal fue término-terminal y enuna de ellas no se utilizó la fistula de Eck. Un seg-mento aórtico del donante en continuidad con eltronco celiaco y la arteria hepática se anastomosabatérmino-lateralmente a la aorta abdominal del recep-tor y el drenaje biliar se realizaba por colecisto-yeyunostomía (fig. l.b).

El método de perfusión «in vitro» por el que latemperatura del órgano desciende a 10-20°C. demos-tró su eficacia para evitar la isquemia caliente delparénquima hepático, y posteriormente será prácticahabitual en el campo del trasplante de hígado (6).

En el perro el bloqueo vascular del drenaje hepá-tico o «hepatic out-flow block» ha sido descrito enotras circunstancias patológicas como son el shockhipovolémico y el shock endotóxico, así como en ladevascularización hepática temporal y tras inyecciónintravenosa de histamina, pero en el TOH SrARZL yco~. la atribuyen al excesivo flujo portal asociado ala denervación del hígado donante (6). Esta complica-ción sigue siendo una de las ca~ por las que elperro no se considera un animal experimental ade-c~o en el campo del TOH.

todos los animales supervivientes empleando lastéc.icas citadas, presentaron infiltración hepática pormoponucleares a partir del cuarto día del postoperato-rio" si bien, en grado diferente. También se observódic~a infiltración en pulmón, riñón, médula y ganglioslinf¡iticos (7). En una serie posterior de perros realiza-dos! por el mismo grupo se utilizó en esencia la téc-ni~ representada en la figura I.b, pero el drenajebiliar se efectuaba a través de colecistoduodenostomíay todos los supervivientes fueron tratados con azatio-prina hasta los 120 días del postoperatorio, aunquetambién se asociaron otros métodos de inmunosupre-sión, como la esplenectomía. Los resultados no deja-ron lugar a dudas sobre el efecto protector que ejercía

la azatioprina en el trasplante hepático, consiguiendoque de 116 perros, 84 sobrevivieran más de 7 días y15 continuaran vivos durante un periodo postoperato-rio comprendido entre los 62 y 342 días (8).

Estos resultados fueron de vital importancia para elderrotero que a continuación tomó la investigación enel campo del trasplante ortotópico de hígado, puestoque ya se podía albergar la esperanza de que su apli-cación en la clínica humana tuviera éxito (9, 10).

El grupo dirigido por MOORE continuó sus trabajosde investigación en el TOH, aportando innovaciones deaplicación aún en la actualidad. Así, tras heparinizacióndel receptor, optan por el uso de un by-~ en «Y» paraderivar la sangre portal y de V.C.I. a la vena yugularexterna derecha. El flujo arterial al hígado donante seprocuraba anastomosando la arteria renal derecha delreceptor al tronco celiaco del alotrasplante y para eldrenaje biliar realizan colecistotyeyunostomía en Y deRoux. Puesto que una grave y habitual complicaciónpostoperatoria en estos animales la constituye la hemo-rragia gástrica, ensayan la vagotomía y .piloroplastia pararOOucir su frecuencia. La inmunooupresión de 100 anima-les se obtuvo por tratamiento con azatioprina, acti-nomicina-C y radioterapia en diversas combinaciones,consiguiendo que de 52 perroo intervenidos, la supervi-vencia postoperatoria superase los 50 días en 6 de ellos(11). Sin embargo, en el perro se ha descrito por ST ARZLy cols. (12) una máxima supervivencia post-TOn decasi 12 años.

El hígado también se ha trasplantado en posiciónanatómica conjuntamente con el resto de los órganosintestinales intraabdominales, pero la supervivenciaconseguida fue de 9 días (13) (fig. 2.a).

Revascularizar el hígado trasplantado mediante elempleo de un segmento de aorta donante anastomo-sada término-lateralmente a la aorta abdominal delreceptor, supone en algunos casos un riesgo de trom-bosis y ésta es fundamentalmente la causa por la quese optó por la anastomosis término-terminal entre lasarterias hepáticas donante y receptora (14), tanto anivel experimental como posteriormente en la clínicahumana (15, 16).

Otra complicación habitual post- TOH, cuando seemplean las técnicas de reconstrucción biliar mencio-nadas, es la infección biliar; su causa radica en lacomunicación libre que existe entre la luz intestinaldel receptor y la vía biliar del hígado donante, produ-ciéndose colangitis. Así STARZL pronto abandona lacolecistoduodenostomía y colecistoyeyunostomía, pararealizar en los primeros trasplantes de hígado enhumanos la reconstrucción anatómica de la vía biliarpor colédoco-coledocostomía sobre un tubo en T deKehr introducido a través del colédoco receptor, aso-ciado a colecistectomía para evitar posibles complica-ciones creadas por la obstrucción del conducto císti-co (15).

Publicaciones por autores franceses en los años 60,utilizado en esencia las técnicas de MOORE y STARZL,

388 J. Arias y colabs.Rev. Esp. En! Ap. Digest.

Mayo 1986

~-- c.1E en ven. c.v. ir'.prohepOt'c.

C\alf portal

'--'-~ C.tf.n V.nA c.v. int.riorinfr_p."".

V.nI"c... .~~:~~'.p..o.p.'ic. ..1rK.p'o,

An..,_." on ven.C'Y. ;nforior -~;nfr_p.'ic. /' 1

Coleci.,o yo,...oo".,.

Art.r'. ..,¡tic.0.1 Oon...t.Art.r'. ..,fic. ~O., r..,.,tor "---\

no consiguen superar los resultados obtenidos poréstos (17, 18, 19).

Aunque se han descrito con posterioridad técnicasmás simples de TOH en el perro (20), así como laaplicación de métodos de no sutura, para las anasto-mosis vasculares (21, 22) los principios fundamentalesde ellas no presentan ostensibles diferencias con los yadescritos pOr los pioneros en este campo de la cirugíaexperimental (fig. 2.b).

En el intento de prescindir del empleo del by-passvenoso externo durante la fase anhepática de la inter-vención, ISMAN y cols. (23) han propuesto reciente-mente el clampaje aórtico para evitar el secuestrosanguíneo que, de lo contrario, se produciría en ellecho vascular esplácnico. Aunque según sus autoresno comporta mortalidad operatoria, sus consecuenciassobre la función renal deben hacer valorar estavariante técnica con cautela. ClrrROPIA y cols. (24)proponen un sistema más eficaz para evitar la estasisvenosa con el uso de un by-pass externo femoro-yugular derecho, similar al utilizado por Sr ARZL, con-sistente en adaptar al circuito una bomba impulsara

del flujo. Este método ha sido utilizado por nosotrosen 4 TOR en perros, si bien el tipo de by-pass utili-zado fue porto-cavo-yugular izquierdo o en «Y» y suinconveniente radica en que puede ocasionar sobre-carga ventricular derecha y aumento de la presiónvenosa central que, en último término, dificultará eldrenaje venoso del hígado trasplantado. Es, por tanto,imprescindible un control del flujo, así como la moni-torización de la presión venosa central durante sufuncionamiento.

Recientemente, el grupo de Pittsburgh dirigido porSTARZl ha obviado la heparinización sistémica previaque exige el empleo de un by-pass venoso externo enel TOR, al utilizar una bomba impulsara con sistemaregu1ador del flujo adaptada al circuito (BIOCONSOlE-BIo-MEDICUS) (25).

El de Ciclosporinao (SANDOZ), un nuevoTOR, ha mejorado de

en una serie de 12 perros con TOn, el tratamientocon ciclosporina durante los primeros 60 días post-

Trasplante experimental del hígado. 11 389Volumen 69Número 5

trasplante, consigue una mínima evidencia de rechazoy supervivencia prolongadas (26).

"'..;'~m'.i,i; ",.. ,.:.:,.fe,:o, ...pr.h",,_,'.

"""(.0",,:...,, ,..',f..rí", ":froh.-p6': ..

2. Trasplante ortot6pico de hígado en el cerdo~ol~oco dellI!gadodonante

-

...,'6..",ite...'..o te ".:

portal

[,'610'90

..C:::-- ""Arteri. hepático

~ Aorta abdoeina]de] receptor

Colocistoduodo- /',\nost.-l. /

Aort.toricic. d.Jdonante

Fig. 3.- Trasplante ortot6pioo de hígado en el cerdo según tbica deTERBLANCHE y ools. (1968). El flujo arteria! del aIotrBspiante hepáticose procura por anastomOOs términolateral entre la aorta toraco-

abdominal del donante y la aorta abdominal del receptor.

ran las 36 horas del postoperatorio, en tanto que unode los animales seguía con vida a los 20 meses delTOH, a pesar de que en ningún caso se empleó tera-péutica inm~upresora (29). Fue un hallazgo sorpren-dente que el cerdo, a pesar de ser un animal inmuno-lógicamente competente, presentara un rechazo hepáti-co de menor intensidad que el descrito en el perro(31, 32).

Los resultados obtenidos por los grupos de París(27) y Bristol (29, 30) deciden al profesor R. Y.CALNE, de la Universidad de Cambridge, a utilizartambién el cerdo como animal de experimentaciónpara realizar TOH, y en 1967 publica sus primerosresultados empleando la técnica de STARZL sometida amodificaciones (33). Aunque no emplea inmunosupre-sión, 5 animales viven entre 5 y 17 días, presentandoen la necropsia rechazo de grado medio. En dos casosse produjo hemorragia gastrointestinal no atribuible afallo hepático. La máxima supervivencia obtenida fuede 7 meses (34). En los primeros 11 casos el grupode Cambridge emplea durante la fase anhepática unsistema de by-pass en «y» que permite el drenaje delsistema portal a través de la vena esplénica, y de laV.C.I., por la vena femoral izquierda, a la vena cavasuperior por canulación de la vena yugular externaizquierda. Sin embargo, en los siguientes trasplantesensayan otras variantes. Primero el uso de dos shuntsindependientes, uno entre las venas esplénica y yugu-lar externa izquierda y otro entre las venas renalderecha y yugular externa homolateral. Hacen, pues,esplenectomía y nefrectomía derecha. Después optanpor dos shunts, también externos e independientes,

El 24 de mayo de 1965 GARNIER y cols. presenta-ban una comunicación a la Academia Francesa de lasCiencias en la que exponían sus resultados en 23autotrasplantes de hígado, utilizando el cerdo comoanimal de experimentación. Aunque 18 animalesfallecen durante la intervención y solamente unosobrevive más de 26 días, obtienen la experiencianecesaria para realizar con posterioridad una serie de20 TOH en dicho animal, que fue elegido por sugran similitud anatómica y fISiológica con el hombre(27). La técnica quirúrgica era similar a la descritapor STARZL y cols. en el perro (8). En el donanterealizan una toracofrenolaparotomía derecha y lapreservación del hígado se efectúa «in situ» por laperfusión arterial de sangre venosa diluida, oxigenaday enfriada para evitar la isquemia caliente del órgano.En el cerdo receptor utilizan dos sbunts ven osos,femoroyugular izquierdo y explenoyugular derechoen la fase anhepática de la intervención y en cuantoal orden en la realización de las anastomosis vascula-res describen una gran mortalidad peroperatoria porfibrilación ventricular si la anastomosis portal sigue ala de VCI-SH. Con esta técnica, de l~ 20 animalesintervenidos, 7 fallecen durante la intervención, 7 enlas primeras 24 horas, 3 a las 36 horas, 1 a las 48horas y sólo 2 alcanzan los 21 y 35 días del postope-ratorio, respectivamente. Uno de estos animales pre-sentaba como hallazgo necrópsico una úlcera perfo-rada en la curvatura gástrica mayor y en ambos, elhígado presentaba distorsión estructural edematosa,gran dilatación vascular y focos hemorrágicos genera-lizados (27).

PEACOK y TERBLANCHE (28) justifican la elección deeste animal en el TOH entre otras razones porquecomo el hombre, es omnívoro y sus venas hepáticasno tienen esfinteres. La preservación del hígadodonante la realizan por perfusión porttll de 8 litros deRinger lactado a 4°C, consiguiendo así que la tempe-ratura de este órgano sea de 6 a 9°C. Anestesian alos receptores con halotano, óxido nitroso y oxígeno,describiendo también arritmias cardíacas que cedencon la administración intravenosa de cloruro cálcico.Durante la fase anhepática colocan 2 shunts venososexternos, iliacoyugular y esplenoyugular y la anas-tomosis portal la realizan antes de suturar la VCI-IHy después de haber construido la anastomosis VCI-SR. La anastomosis arterial se realiza terminolateral-mente entre la aorta torácica del donante, en conti-nuidad con la aorta abdominal, tronco celíaco yarteria hepática y la aorta abdominal del receptor.Por último, se practica colecistoduoden~tomía (29,30) (fig. 3). De 45 trasplantes realizados con esta téc-nica, 25 sobreviven la intervención y de ellos, 16 supe-

390 J: Anas y coJabs. Rey. Esp. Enl Ap. Digest.Mayo 1986

Fig. 5.- Trasplante ortotópico de hígado en el cerdo (CALNE y cols.1967). a) Empleo de d~ sbunts extem~ independientes. El sbuntderecho entre la vena cava inferior infrahepática y la vena yugularexterna derecha, y el sbunt izquierdo entre las venas porta y yugularexterna izquierda. Durante su funcionamiento, el animal está hepariniza-do. b) Anastom~is término-tenninal entre venas cavas inferiores suprae infrahepáticas del donante y receptor. Anastom~is portal ténnino-tenninal. Tronco celiaco del donante con parche de CarTel aórtico paraanastomosis término-lateral con la aorta abdominal del receptor. Liga-dura del colédoco del hígado donante y colecistoduoden~tomía. Va-

gotomía troncular y gastroduoden~tomía.Fig. 4.- Técnicas de revasculariución arterial en el alotrasplante orto-tópico de hígado en el cerdo (CALNE y cols. 1967). a) Segmento aór-tico del donante, en continuidad con el tronco celiaco y la arteriahepática, anastomosado terminolateralmente a la aorta abdominal delreceptor. b) El tronco celiaco del donante se anastomosa terminolate-ralmente al tronco celiaco del receptor. c) Anastom~is del troncoceliaco del donante con la arteria renal derecha del receptor. d) Anas-tom~is ténnino-lateral del tronco celiaco del donante, con parche de

Carrel aórtico, a la aorta abdominal del receptor.

celiaco donante provisto de un parche de Carrel aór-tico y el tronco celíaco (fig. 4.b), la arteria renalderecha (fig. 4.c) o la arteria abdominal (fig. 4.d) delreceptor (33, 34, 36). Tras anastomosar las YCI-SH,proceden a realizar la anastomosis portal, la anasto-mosis de YCI-IH y, por último, la anastomosis arte-ria! (fig. 4.d), que comporta isquemia mesentérica, yaque se precisa la oclusión aórtica sobre el nivel deorigen de la arteria mesentérica superior (35). &teorden en la realización de las anastomosis disminuyelos períodos de isquemia fría que ha de sufrir elhígado donante y el período anhepático de la inter-vención en el receptor. La colecistoduodenostomiaseguida de vagotomia y gastroduodenostomia paraevitar la incidencia de hemorragia gástrica por ulcusde estrés, completan la intervención (35) (fig. 5.b). Elhígado no solo demostró en estos experimentos serrechazado con menor intensidad, sino que además,procuraba protección inmunológica a otros órganostrasplantados, postulándose así la existenCia de induc-

pero insertados directamente en los extremos seccio-nados de las venas porta y VCI-IH que conducen lasangre, respectivamente, a las venas yugulares externasizquierda y derecha (fig. 5.a). En todos los casos, losanimales fueron heparinizados durante el funciona-miento del by-pass y después se procedió a su rever-sión con protamina (34). La experiencia posteriorpermite a estos autores el uso de un simple by-passporto yugular y no revertir la heparinización con pro-tamina (35). El hígado donante, tras ser perfundidocon 2 litros de Ringer lactato a 4°C, era trasplan-tado. Una de las modificaciones a que fue sometida latécnica quirúrgica en el receptor consistió en la anas-tomosis arterial que se efectuaba entre el tronco

Volumen 69Número 5

Trasplante experimental del higado. 11 391

~

.

Duod.no

Jrano

Riil6n derecho

S~g..nto .6rticod~¡ dononto

'"'"

""'~

y una máxima supervivencia postoperatoria sin inmu-nosupresión de 55 días.

El trasplante múltiple de órganos se ha intentadotambién en el cerdo (39, 43). Estos originales experi-mentos asocian con frecuencia los trasplantes dehígado y páncreas, principalmente por sus condicionesanatómicas, vasculares y funcionales de vecindad (figs.6 Y 7). La supervivencia máxima obtenida por Bl1TER-SUERMANN y cols. ha sido de 28 días y las causas másfrecuentes de muerte fueron la hemorragia gástrica yla obstrucción intestinal. Sin embargo, con el TOHaislado, los animales superan los 244 días del posto-peratorio (43). Es indudable, pues, que si el TOHinduce tolerancia inmunológica al trasplante simultá-neo de otros órganos, su realización comporta un ele-vado riesgo quirúrgico que impide evaluar sus resulta-dos a largo plazo.

El hígado de cerdo también ha sido transplantadoortotópicamente a babuinos (44) y monos Rhesus (45).Estos xenotrasplantes demostraron que el hígado esmejor tolerado que otros órganos, a pesar de las dife-rencias antigénicas existentes entre las especies anima-les. El trasplante ortotópico de hígado de cerdo amonos Rhesus sin inmunosupresión postoperatoria,

b

, ,.

ReceptorVena cavo inferiorsuprahepitica -

/Donante

,,--,~~-.~r ~"~--

Fig. 6.- Trasplante ortot6pico de hígado, páncreas y riñón derecho en elrerdo (CALNE y co15., 1972). a) Organos ..en bloque» extirpados delcerdo donante. Hígado, páncreas y riftón derecho. b) Trasplante orto-tópico de hígado, páncreas y riñón derecho. Un segmento aórtico deldonante, que posee los orificios de salida del tronco celiaco y de lasarterias m~ntérica superior y renal derecha, se anastomosa terminolate-ralmente con la aorta abdominal del receptor. El drenaje biliar ypancreático se efectúan en la segunda porción del duodeno del donanteque, a su vez, se anastomosa en continuidad con la primera y terceraporción del duodeno del animal receptor. Se realiu vagotomia y

piloroplastia.

Aorta abdC8inaldel receptor

Troncocel!~codon~nte

Yena portadonante ~

Páncr..,

-<l~\Vena mesentérica //1~--1"'-"' )

superior del donante

Fig. 7.- Trasplante ortotópioo de hígado y páncreas en el cerdo(BI1TER-SUERMANN y co15., 1979). La revascularización portal exige laanastomosis té-rmino-terminal entre la vena mesentérica superior y lavena porta del receptor. Para la revascularización arterial del alotras-plante se anastomosa té-rmino-lateralmente el tronco celiaco deldonante (con parche de Carrel aónico) a la aorta abdominal del recep-tor. El drenaje biliar se efectúa por oolédoco-coledocostomia. El oon-ducto pancreático donante se liga, anulándose la función exocrina delpáncreas. Durante la fase anhepática de la intervención solamente seusa un sbunt externo entre la vena porta y la vena yugular externa

izquierda.

ción de tolerancia inmunológica post-alotrasplantehepático en el cerdo (37, 38, 39) (fig. 61.

Con la técnica de CALNE (36), MAZZONI y cols. (40)consiguen que de una serie de 52 TOH en cerdos, 19sobrevivan 5 días, 11 entre 15 y 45 días, 14 entre 50y 100 días, 3 más de 100 días y por último, 5 anima-les superan los 356 días del postoperatorio, con unamáxima supervivencia de 715 días, existiendo unmoderado grado de infiltración perilobulillar pormononucleares y escasas áreas de necrosis. En estaserie se reconstruyó anatómicamente la vía biliar porcoledoco-coledocostomía Y no se utilizaron agentes

inmunosupresores.En España, destacan los trabajos de CAMPRODÓN y

cols. (41, 42). &tos autores, a pesar de no utilizar by-pass en la fase anhepática de la intervención (30),obtienen una supervivencia operatoria del 80 por 100

392 J: Anas y colabs.Rey. Esp. En[ Ap. Digest.

Mayo 1986

permite una supervivencia máxima de 248 días (45).La tolerancia de los primates al clampaje portal (46)permite prescindir del uso de shunts externos en elTOH, reduciendo así el riesgo peroperatorio. Estacaracterística también es propia del ser humano quetolera la interrupción del flujo en vena porta (46),máxime cuando existe hipertensión portal de largaevolución que paulatinamente desarrolla múltiples cir-cuitos derivativos portosistémicos (47).

Los aceptables resultados obtenidos por los men-cionados grupos de investigación, en tanto que fun-damento para su posterior aplicación al ser humano,nos alentaron a iniciar en enero de 1984 el proyectode TOH en el cerdo, que fue subvencionado por laComisión Asesora de Investigación Científica y Téc-nica con cargo al Fondo Nacional para el Desarrollode la Investigación Científica. La técnica quirúrgicautilizada se basó en la descrita por CAlNE y cols. (36)(figura 5) y TERBlANCHE y cols. (29) (fig. 3), quehemos sometido a modificaciones sucesivas.

Para la intervención en el donante realizamos unalaparotomía subcostal bilateral que permite un cómodoacceso a las estructuras vasculares hepáticas. Se di-secan a continuación la YCI-IH, colédoco, vena portay arteria hepática, procediéndose entonces a la exan-guinación aórtica del animal. Cuando se han obtenidomás de 500 mI. de sangre, se inicia la perfusión delhígado vía porta con 1.(XX) mI. de solución Ringerlactada (TRAYENOL, S. A.), heparinizada a 4°C.Por último, se diseca la YCI-SH y el tronco celiacoen continuidad con la aorta toracoabdominal. El

,.

f~

;¡!"

hígado es entonces sumergido en un recipiente quecontiene solución de Collins a 4°C y se perfunde porvía aórtica con 200 mI. De solución Ringer lactada a4°C conteniendo 200 U de heparina. Una segundaperfusión portoarterial se lleva a cabo con soluciónde Collins a 4°C.

La preparación «in vitro» del hígado comportaprincipalmente la ligadura de las arterias intercostalesa nivel de su origen en la aorta torácica y delextremo abdominal del segmento aórtico, lavado delas vías biliares extrahepáticas con solución de Collinsy biopsia (figura 8).

En el animl\! receptor es preciso monitorizar en laintervención las presiones arterial y venosa central,ECG, diuresis y temperatura (fig. 9). La laparotomíasubcostal que realizamos en el receptor es caudal res-pecto a la descrita en el donante. Las asas intestinalesse protegen con un paño humedecido con suero fISio-lógico y se diseca la VCI-IH, el colédoco, la venaporta y la arteria hepática, cuyas ramas hiliares sonseccionadas entre ligaduras. La disección de VCI-SHse acompaña de ligaduras de la vena Crénicaizquierda.

c

.

d -

,b

~-

t

f~~.-/",__~~-

L6bulo caudal

Fig. S.-Trasplante ortot6piro de hígado en el cerdo. Hígado donantetras su preparación ..in vitrooo.

Trasplante experimental del hígado. H 393Volumen 69NúmeroS

Aunque en once casos previos hemos utilizadodurante la fase anhepática de la intervención un by-pass portoyugular izquierdo (fig. 9), hemos optado porel by-pass venoso externo en ((Y» o esplenocavo-yugular que comporta esplenectomía. Así, la sangrevenosa procedente de miembros inferiores conjunta-mente con la del territorio esplácnico, procura unmayor volumen diastólico derecho y durante 1a faseanhepática de la intervención se aminoran las altera-ciones hemodinámicas, principalmente la disminuciónde la presión en vena cava superior. Con ambos tiposde by-pass, los animales fueron sometidos a heparini-zación sistémica (3.000 U) que no se revertió conprotamina. Las anastomosis vasculares se realizan enel siguiente orden: 1) YCI-SH; 2) vena porta; 3) YCI-

IH, Y 4) aorta. Antes de finalizar la anastomosis por-tal el hígado es perfundido por vía portal y arterialcon solución de Ringer lactada a temperaturaambiente, para así eliminar de su circulación la solu-ción fria de Collins utilizada para su preservación yproductos de procedencia intracelular que, de lo con-trario, pasarían a la circulación sistémica del animal alrevascularizar el alotrasplante, provocando arritmiascardíacas e hipotensión arterial. Similar fundamentotiene el dejar fluir libremente por la VCI-IH donantelos primeros 50 mI. de sangre venosa esplácnica querevascularizan el alotrasplante cuando se desclampa laporta una vez que se construye su anastomosis. Laanastomosis de VCI-IH se realiza cuando ha finali-zado el periodo anhepático. La aorta torácica donantese anastomosa terminolateralmente a la aorta abdo-minal del receptor a nivel infrarrenal. Por último, serealiza coledococoledocostomía sobre tubo en T deKehr introducido por el colédoco receptor.

Con esta técnica, 4 animales de 7 recientementeintervenidos sobreviven a la operación. Las ca~ demuerte peroperatoria fueron hipertermia maligna, he-morragia e hipertensión portal por estenosis a nivel dedicha anastomosis. De los animales que sobreviven ala intervención, dos fallecen en el postoperatorioinmediato (6 y 8 horas) por parada cardíaca secunda-ria a hiperpotasemia y hemorragia, respectivamente.Los tres animales restantes alcanzan el 22, 42 Y 52 díadel postoperatorio, manteniendo un buen flujo biliar através del tubo en T de Kehr (6-10 ml/h) y fallecenpor depresión respiratoria tras la admini!;tración deStresnil@, tranquiliz:.ante es~fico para cerdos, pan-creatitis aguda y peritonitis por perforación de úlceragástrica, respectivamente. En estos dos últimos casosse empleó como tratamiento inmunosupresor azatio-prina (lmurel@) (Gayoso-Wellcome) y prednisolonaen el primero y la asociación ciclosporina (Sandoz,S. A.) prednisolona en el segundo (fig. 10).

3. Trasplante ortotópico de hígado en la rata

El trasplante ortotópico de hígado en la rata fueoriginalmente descrito por un método de sutura porLEE y cols. (48). Posteriormente, otros autores (49,50, 51), introducen la técnica del cuff para la cons-trucción de las anastomosis vasculares con lo quemejoran considerablemente la supervivencia operato-Tia. &tas técnicas han permitido utilizar este modeloexperimental en rata para estudiar nuevos métodos depreservación (52) y de inmunosupresión (53), asícomo para la investigación de los mecanismos inmu-nológicos por los que el alotrasplante hepático pro-cura tolerancia (53, 54, 55). La técnica quirúrgica delTOH en la rata empleando cuffs para las anastomosisportal y de VCI-IH ha sido puesta a punto por unmiembro de nuestro equipo (J.A.P.), lo que ha exi-gido la realización de más de 150 trasplantes.

fig. IO.-a) Trasplante ortotópioo de hígado en el cerdo. Azucenasobrevive 5 días post-trasplante ortotópioo de hígado, falleciendo porpancreatitis Que se instauró en el tercer día del postoperatorio. Comotratamiento inmunosupresor se empleó la asociación azalioprina-prednisolona. b) Trasplante ortotópioo de hígado en el cerdo. Robertofallece en el cuarto día del postoperatorio, por peritonitis secundaria ala perforación de úlcera gástrica. El tratamiento inmunosupresor oonsis-

lió en la asociación ciclosporina-prednisolona.

,394 J. Anas y coJabs.

Rev. Esp. En[ Ap. DigestMayo 1986

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboración en la realización deeste trabajo experimefltal a las enfermeras diplomadasdel Hospital Clinico de San Carlos: Teresa RomanoHerreras, Consuelo Alvarez Plaza, Arantzazu SanMiguel Fuente e Itziar Aldamendi Gomendio, asícomo la transcripción mecanográfica del manuscritorealizada por Mercedes Hernández Morales.

12. STARZL, T. E.; PORTER. K. A.; PuTNAM. C. W.: "Eleven andtwo-third years' survival after canine orthotopic liver transplanta-tion». Transplantation, 23: 168-171, 1977.

13. STARZL, T. E.; KAVPP, H. A.: ',Mass bomotransplantation oíabdominal organs in dogs>', Surg. Forum, 11: 28-30, 1960.

14. BRE~HNEIDER, L.; DAlOZE, P. M.; HVGUET. C.; POR TER, L.A.; GROTH, C. G.; KASHIWAGI, N.; HUTCHISON, D. E.; STARZL,T. E.: "Tbe use ofcombined preservation techniques for extendedstorage of ortbotopic liver homografts". Surg. Gynecol. Obstet..126: 263-274,1968.

15. STARZL, T. E. with the assistance of PuTNAM, C. W.: ',Experiencein hepatic transplantation.'. W. B. Saunders Co. Philadelphia,1%9.

16. STARZL, T. E.; KOEP, L. J.; HALGRIMSON, C. G.; HOOD, J.;SCHROTER, C. G. J.; PORTER, K. A.; WEIL, R.: "Fifteen years ofclinicai liver ftansplantation». Gastroenterology, 77: 375-388,1979.

17. MIKAElOFF, P.; KESTENS, P. J.; DVREAV, G.: RASSAT, J. P.;HAXHE, J. J.; AlEXANDRE, G. .P. J.; DVBERNARD, M.; CVILLERET,J.; HAssOUN, A.; MAlDAGVE, p.; MORIAV, M.: ,<Conservatioodu foie eo vue de la transplantatioo. 11. Transplantatioo orthoto-pique du foie apres perfusion". Rev. [nt. Hep., 15: 1401-1438.1%5.

18. MIKAElOFF, M. M.; DUREAU, G.; RAssAT, J. P.; CHABERT, M.;

DUMONT, L.; BEllEVlllE, J.; TRONCHON, J.; MAllVRET, J.; DES-COTES, J.: «Transplantation orthotopique de foie chez le chien.Technique et r~ultals». Acad Cbir., 286-288, 1965.

19. LEGER, L.; MARCENAC, N.; MATHE, G.; PATEL, J. C.; NEVEux, J.Y.; CHAPVIs, Y.; LENRIOT, J. P.; TIJ"BIANA, M.; LEROY. G.;lEMAIGRE, G.; FRENOY, P.: "Etat actueI de notre expérience de latranspiantatioo bépatique chez I'animal». Acad Chir.. 289-306,1965.

20. COOPERMAN, A. M.; WOODS, J. E.; MclLRATH, D. C.: «Simpli-fied method of canioe orthotopic hepatic transplantatioo». Am. J.Surg., 122: 797-801, 1971.

21. SATOMURA, K.; TERADA, M.; HIROOKA. M.; Y AMAMOTO, K.;IwAHASHl, K.; MAETANI, S.; MARVYAMA, l.; YOSHINAGA, M.;MURAOKA, R.: «A simplified method fm orthotopic transplanta-tion of!be liver in dogs». Surgery, 62: 915-919, 1967.

22. MODEN, M.; BARTERS, R. H.; FORTNER, J. G.: «A simple methodoí orthotopic liver transplantation in dogs». Ann. Surg., 195: 110-113,1982.

23. ISMAN, H.; BRISARD, M.; LUPO, B. y CAUBET, M.: "La greffe or-thotopique du foie sous clampage aortique. Etude expérimentalechez le chien». J. Chir., 119: 65-71, 1982.

24. CUTROPlA, J. C.; CORATOlO, F.; SPlNETTA, A.; KEIL, J.; RI8AS,A.; AssINI, L.; DEllE DoNNE, G.; BIANCHI, M.; GUIÑAZU, A.;VERDAGVER, J. A.: "Trasplante hepático ortot6pico experimen-tal». Rev. &p. En[ Ap. Digest., 38: 553-570, 1972.

25. SHAW, B. W.; MARTIN, D. J.; MARQUEZ, J. M.; KANG, Y. G.;BUGBEE, A. C.; IwAlSuKI, S.; GRlFFrrH, B. P.; HARDESTY, R. L;BAHNSON, H. T.; STARZL, T. E.: "Venous bypass in clinical livertranspiantation». Ann. Surg., 200: 524-534, 1984.

26. WIlLlAMS, J. W.; PETERS, T. G.; HAGGtTT, R.; VAN VOORST, S.:,(Cyclosporioe io transplantation of !be liver in the dog». Surg.GyDecOi. Obstd., 156: 767-773. 1983.

27. CORDIER, G.; GARNiER, H.; CWT, J. P.: «La greffe de foie ortOO-topique cbez le porc. Premiers r~ultats-,. Mem. AC3d. Chir., 92:799-807, 1966.

28. PEACOCK, J. H.; TERBLANCHE, J.: «Orthotopic bomotransplanta-tion of the liver in tbe pig In: Tbe Liver (Ed.) Read. A. E.ButtCfworth. London, 333-336, 1967.

29. TERBLANCHE, J.; PEACOCK, J. H.; BoWES, J.; HoBM, K. E. F.:,( The technique oí orthoto~ liver bomotTanspiantatioo in tbepig J: Surg. R~, 8: 151-160, 1968.

30. DENT, D. M.; HICKMAN, R.; UYs, C. J.; SAVNDERS, S.; TERBLAN.CRE, J.: «Tbe natural history of liver aIlo and autotrauspiantatiooin !be pig». Br. J: Surg., 58: 407-413, 1971.

31. HVNT, A. C.: "Pathology oí liver transpiantation in !be pig lo:Tbe Liver (Ed.) Read A. E. Butterworth. London, 337-349,1967.

BffiLIOGRAFIA

l. MOORE, F. D.; SMmI, L. L.; BURNAP, T. K.; DALLENRACH, D.F.; DAMMIN, G. J.; GRURER, U. F.; SHOEMAKER, W. C.; STEEN-RURG, R. W.; BALL, M. R.; BELKO, J. S.: ,<One-stage homotrans-plantation of the liver foUowing total hepatectomy in dOg$".TmnsplanL SuO.,6: 103-106, 1959.

2. MooRE, F. D.; WHEELER, H. B.; DEMlSSlANos, H. Y.; SMmI, LL.; BALANKURA, O.; AREl., K.; GREENRERG,. J. B.; DAMMIN, G.J.: "Experimental whole-(>rg8n transplantation of the liver and ofthe spleen». Ann. Surg., 152: 374-387, 1960.

3. MAN, B.; KoHN, l.; NOORANI, M.; HuRwm, E. S.: «Temporarysuperior mesenteric-femoral vein b~ to obtain survivaI in dopduring occIusion of the portal vein». Surgery,49: 520-524, 1961.

4. Mc8RIDE, R. A.; WHEELER, H. B.; SMiTH, L L; MooRE, F. D.;DAMM/N, G. J.: «Homotransplantation of the canine liver as anorthotopic vascularized graft. Histologic and functionaI corre la-tions during residence in the new host>,. Am. J: Patb., 41: 501-519, 1962.

5. MooRE, F. D.; BIRTCH, A. G.; DAGHER, F.; YErrH, F.; KRISHER,J. A.; ORDER, S. E.; SHUCART, W. A.; DAMM/N, G. J.; COUCH,N. P.: "Immunosuppression and vascular insufficiency in livertransplantation... Ann. N Y Acad Sci., 120: 729-738, 1964-

6. STARZL, T. E.; KAupp, H. A.; BROCK, D. R.; LAzARus, R. E.;JOHNSON, R. Y.: "Reconstructive problems in canine liver homo-transplantation with special reference to the postoperative rafe ofhepatic venous flow... Surg. Gynecol. O~tct., 111: 733-743,1960.

7- BROCK, D. R.; STARZL, T. E.: «Histopathologic aIterations asso-dated with the transpianted homologous dog liver». Exp. Mol.Patb.; 1: 187-203, 1962.

8. STARZL, T. E.; MARCHIORO, T. L.; PORTER, K. A.; TAYLOR, P.D.; FARIS, T. D.; HERRMANN, T. l.; HLAD, C. l.; WADDELL, W.R.: "Factors determining short-and term-survivaI after ortbotopicliver homotransplantation in the dog». Surg. GynecoJ. Obstct., 58:131-155, 1965.

9. MOORE, F. D.: "Orthotopic homotransplantation of the liver-lookina ahead after the first decade». In: The Uver (Ed.) ReadA. E. Butterworth. London, 229-305, 1967.

10. BRETTSCHNEIDEL, L.; STARZL, T. E.: "Impediments to successfulliver transplantation in man, and possible solutiOn5». In: TheUver (Ed.) Read A. E. Butterworth. London, 307-316, 1967.

11. STUART, F. P.; ToRRES, E.; HESTER, W. l.; DAMMIN, G. J.;MOORE, F. D.: «Orthotopic autotransplantation and aIlotransplan-tation of the liver: functional and structural patterns in the dog».AnD. Surg., 165: 325-340, 1967.

I Trasplante experimental del blgadO. H 395Volumen 69Número 5

I

P. R.; DAVlS, D. R.; SALAMAN, J. R.; SANUEL, J. R.: «PiB-1o-baboon liver xen~. LBDcet, 1: 1176-1178, 1968.

45. CALNE, R. Y.; DAVIS, D. R.; PENA, J. R.; BALNER, H.; DE VRiPS,M.; HERBERTSON, B. M.; JoysEY, V. C.; MnJ.ARD, P. R.; SEAMAN, M. J.; SANUEi., J. R.; S11BBE, J.; W!STBROEK:, D. L:«Hepatic allografts and xenografts in primates... ~ 1: 103-106, 1970.

46. CRUD, C. G.; Mn.NES, R. F.; HOLSWADE, G. R.; GORE, A. L:.sudden and complete occlusion of tbe portal vein in tbe macacamulatta monkey». Ann. Surg., 132: 475-495, 1950.

47. DuRAN, H.: «Hipertemión portal". En: Tratado de Patología yafnica Quirúrgicas. (Ed.) H. Durán, l. García-Sancho, F. Gonzá-lez Hermoso, J. A. Fernández-Represa, L. Ferrandez, J. Méndez.lnteramericana, 2: 1995-2030, 1983.

48. LEE, S.; CHARTERS, C.; CHANDLER, J. G.; ORLOFF, M. J.: cAtechnique for orthotopic liver transplantation in tbe rat». Trans-plantation, 16: 664-669, 1973.

49. MIYATA, M.; FISCHER, J. H.; FUHS, M.; IssELHARD, W.; KASAI,Y.: «A simple metbod for orthotopic liver transplantation in therat>'. Transplantation, 30: 335-338, 1980.

50. LIMMER, J.; CALNE, R. Y.: cA simplified technique for orthotopicliver transplantation in tbe rat using a cuff. Tcdmique for portalvein and infrahepatic vena cava anastomoses». Eur. Surg. Res.,13: 236-242, 1981.

51. KAMADA, N.; CALNE, R. Y.: "A surgical experience witb fivehundred thirty liver transplants in the rat». Surgery, 93: 64-69,1983.

52. KAMADA, N.; CALNE, R. Y.; WIGIIT, D. G. D.; LiNFS, J. G.:«Orthotopic rat liver transplantation after long-term preservationby continuous perfusion witb tluorocarbon emuLgon». Tl3mp/Bn-tatíon, 30: 43-48, 1980.

53. ZlMMERMANN, F. A.; BUTCHER, G. W.; DAViES, H. S.; BRONS, G.;KAMAOA, N.; TOREL, O.: "Techniques for orthotopic liver trans-plantation in tbe rat and some studies of tbe immunologic res-ponses to fully allogeneic liver grafu¡». Transplantacion Proc., 11:571-577, 1979.

54. KAMADA, N.; WIGHT, D. G. D.: "Antigen-specific immunosup-pression induced by liver transplantation in the rat». Transplanta-tion, 38: 217-221, 1984.

55. ZIMMERMANN, F. A.; DAVlES, H. F. S.; KNOLL, P. P.; GoKEi., J.M:; ScHMIDT, T.: «Orthotopic liver allografis in tbe ral Theintluence of strain combination 011 tbe Cate of tbe graft». Trans-plantation, 37: 406-410, 1984.

(RecIbido: 18-X-85)

32. JAFFE, W. P.; SYMES, M. O.; TERBLANCHE, J.: ..Qb§ervations onthe immunological reactions of pIgs>'. In: Tbe üver (P.d.) ReadA. Butterworth. London, 351-357, 1967.

33. CALNE, R. Y.; WHn'E, H. J. O.; YOFFA, D. E.; MAGINN, R. R.;BINNS, R. M.; SAMUFl., J. R.; MOUNA, V. P.: «Ob8ervations oforthotopic liver transplantation in tbe pig». Br. Med J:, 2: 478-480, 1967.

34. CALNE, R. Y.; WHn'E, H. J. O.; YOFFA, D. E.; BINNs, R. M.;MAGINN, R. R.; HERBER~N, R. M.; MILLARD, P. R.; MOLINA,V. P.; DAVIS, D. R.: «Prolonged survival of liver transplants inthe pig». Sr. Med J:,4: 645-648, 1967.

35. CALNE, R. Y.: ..Technique in the pig>'. In: The üver transplanta-tion. The Cambridge King's CoUege H~pital Experience (P.d.)Calne, R. Y., Grune & Stratton. New York, 9-15, 1983.

36. CALNE, R. Y.; YOFFA, D. E.; WHrrE, H. J. O.; MAGINN, R. R.:..A technique of orthotopic liver transplantation in the pig", Sr.J: Surg., 55: 203-206, 1968.

37. CALNE, R. Y.; WHn'E, H. J. O.; BlNNs, R. M.; HERVER~N, B.M.; MILLARD, P. R.; PENA, J.; SALAMAN, J. R.; SAMUEL, J. R.;DAVIS, D. R.: «Immun~uppresive effects of the orthotopicallytransplanted porcine liver>,. TranspIant. Proc., 1: 321-324, 1969.

38. CALNE, R. Y.; SEU.s, R. A.; PENA, J. R.; DAVJS, D. R.;MILLARD, P. R.; HERBER11iON, B. M.; BINNs, R. M.; DAVIF.5,D. A. L.: «lnduction of immunological tolerance by porcine liveraUografis>,. Nature, 223: 472476, 1969.

39. CALNE, R. Y.; SEU.s, R. A.; MARSHALL, V. C.; MILLARD, P. R.;HERBER~N, B. M.; HADJIYANNAKIS, E. J.; DUNN, D. C.; Ros-SON, A. J.; DAVJS, D. R.: «Multipie organ grafts in tbe pig.Techniques and results of pancreatic, hepatic, cardiac and renalaUografts». Sr. J: Surg., 59: 969-971, 1972.

40. MAZZONI, G.; DI MAR11NO, C.; MAI7ZA, M.; DE MOFON11, A.;V ALLI, A.; GENTILI, B.: «Orthotopic liver aUografts in the pig>,.Am. J. Surg., 125: 300-303, 1973.

41. CAMPRODÓN, R.; SALVA, J. A.; JORNET, J.; GUERRERO, J. A.;MENDOZA, C. G.; PIÑEIRO, H.; MJLLARFS, J. A.; KANAREK, B.:..Trasplante hepático ortotópico en el cerdO». Barc. Quir., 16:195-198, 1972.

42. CAMPRODÓN, R.; JORNET, J.; SALVA, J. A; GUERRERO, J. A.; PIÑEIRO, H.; MENDOZA, C. G.; MIRALLFS, J. A.; KANAREK, B.:"Trasplante hepático ortotópico en el cerdo. Estudio de I~ 25primer~ casos>'. Rev. Esp. Enf Ap. Digest., 40: 115-126, 1973.

43. BJ1TER-SUERMANN, H.; BRYNGER, H.; WIKSTROM, l.; GABELL, H.;SAVE-SODERBERGH, J.; GELIN, L. E.: «A new technique of ortho-topic in bloc transplantation of the porcine liver and duct-ligatedpancreas.,. J. Surg. Res., 27: 105-113, 1979.

44. CALNE, R. Y.; WHrrE, H. J. O.; HERBER~N, B: M.; MILLARD,