Tractament de la SAHS (II)

CIRURGIA ORL

Dra. Isabel VilasecaServei ORL

Unitat Multidisciplinària de Trastorns del Son Hospital Clínic. Barcelona

REUNIÓ DEL GRUP INTERDISCIPLINARI DE TRASTORNS DEL SON

• Resum històric-cronològic– Evolució del concepte del SAHS i de la

obstrucció– Indicacions quirúrgiques– Tipus d´intervencions quirúrgiques en el SAHS– Resultats de les diferents tècniques

• Què hem après?

• Situació actual i prespectives de futur

Innovació

• Abans de 1981:– Traqueotomia– Amigdalectomia- Adenoidectomia– Cirurgia nasal

• Després de 1981:– CPAP– UP3

Anys 80-90

• Bona resposta amb UPPP en pacients seleccionats

Sher et al. Laryngoscope 1985

La UP3 semblava una panacea, i la CPAP un rotllo

Concepte

• La obstrucció de la vía aèria depèn molt de l´anatomia (excés d´anatomia)

• Es defineixen nivells d´obstrucció, i es creen diferents classificacions en funció del nivell obstructiu– Classificació de Fujita– Classificació de Stanford

• Cirurgia (UPPP +/- amigdalectomia): tractament de primera eleccióCPAP per mals candidats quirúrgics

• Obstrucció retrolingual• Comorbilitats• Edat avançada

• UPPP de rescat: tractament de segona elecció en pacients que d´entrada eren mals candidats però que intoleraven la CPAP

Inici anys 90

• Els resultats de la UPPP són menys prometedors a llarg plaç …. (i també a curt plaç)– Larsson et al. Laryngoscope 1994– Lu et al. J Laryngol Otol 1995– Janson et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997

• La UPPP no sempre és una tècnica innòcua– Estenosi laríngia– Insuficiència velopalatina– Sequetat faringolaríngia…..

Sleep review

1ª revisió, Schechtman et al. Sleep 1995Methodological and statistical problems in sleep apnea research: the

literature on uvulopalatopharyngoplasty

• Analitzen les debilitats metodològiques– No hi ha estudis randomitzats amb grup control– Sèries curtes (potència estadística baixa)– No hi ha resultats a llarg plaç– Múltiples variables finals– Molts estudis són retrospectius– Etc......

1ª revisió, Sher AE, et al. Sleep 1996The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults

with obstructive sleep apnea syndrome

• Response rate 41% (50% reducció, IA<10)

• La selecció de candidats quirúrgics influeix directament en les possibilitats d´èxit

• Els pacients que responen favorablement tendeixen a ser menys severs que els que no responen

i…… poblacions seleccionadesUPPP (Sher et al. 1995)

Tipus I(O. velofaringe)

II-III(O. hipofaringe +/- velofaringe)

Desconegut

50% reducció AI 65/78 (83.3%) 4/21 (19%) 60/97 (61.9%)

50% red. RDI 47/70 (67.1%) 9/38 (23.7%) 56/97 (57.7%)

50% red RDI + RDI<20 ó50% red AI + AI<10

57/109 (52.3%)

3/57 (5.3%)

77/171 (45%)

Què varem apendre?

1. UPPP era inicialment prometedora2. Estudis demostren limitacions3. Error comú sobre la percepció inicial de la

validesa de la UPPP en una àmplia proporció de pacients(el més freqüent són els pacients II-III)

> Sleep review

Canvi de concepte

• El SAHS es considera una alteració global de la VAS. El paper prevalent dels nivells obstructius es difumina

• Els casos severs s´han de tractar de manera més agressiva

• En els casos lleus, cal evitar els efectes secundaris

Ronc simple

UARS SAHSlleu

SAHSmoderat

SAHS sever

Estretament continu de la Via Aèria Superior

Tipus de cirurgia recomanada

Menys invasiva Més invasiva

Evolució natural I

• Si el problema en els casos greus és que habitualment hi ha obstrucció més enllà del paladar, tractem l´altre segment

• Desenvolupament de la cirurgia de la hipofaringe– Stanford protocol (escalonat…)– Cirurgia basilingual

Tipus d´intervencions quirúrgiques

• Cirurgia de la hipofaringe– Glossectomia de la línia mitja– Radiofreqüència de la base de la llengua– Avançament del genioglós– Suspensió de l’hioides– Suspensió lingual (Repose system)– Avançament màxil.lo-mandibular

Glossectomia mitja amb làser CO2

• Associada a la UPPP, aporta un 79% d´èxits als estudis inicials en pacients amb obstrucció multinivell

• Traqueotomia prèvia de seguritat

Avançament genioglòs + suspensió hioides

• Concepte de cirurgia en fases creixents d´agressivitat Stanford phase I

En combinació amb UPPP, descriuen un 61% d´èxits en pacients amb obstrucció multinivell

Avançament bimaxil.lar

• En combinació amb la UPPP, aporta un 75-96 % d´èxits.

• Canvis estètics relevants

Suspensió lingual: Repose system

Es coloca un minibis de titani a la part anterior de la mandíbula des d´on s´ancla una sutura no reabsorvible que atravessa la base de la llengua. Evita que la llengua caigui enrera

Complic: Dolor, odinofàgia / Sagnat / Mobilització dental

Radiofreqüencia de la base de la llengua

• Tractament submucós en el que s´aplica energia de radiofrequència. Genera una lesió térmica controlada, que portarà a una necrosi de teixit i fibrosi posterior– Temperatura controlada

• Somnus, Gyrus, Celon…– Temperatura no controlada

• Ellman, Coblation..

• Complicacions: (0-44%)– Dolor, – Abscés– Úlceres– Odinofàgia

Cirurgia hipofaringeEvidence-based medicine review

Estudis Èxit

Avançament genioglós 4 39-78%

RDF llengua 11 20-83%

Glosectomia Mitja 5 25-83%

Suspensió hioides 4 17-78%

Av. G + Susp.H 7 18-77%

Repose 6 20-57% + (*)

Keritzian et al. Arch Otolaryngol Head Neck 2006 (35-62%)

Cirurgia hipofaringeEvidence-based medicine review

• Resultats en general depenen de:– la severitat del SAHS– IMC– SNB (retrognatia)

Experiència H. Clínic

• Avançament genioglós. Suspensió hioides. Glossectomia de la línia mitja. UPPP

Preop Postop

IAH 60.4± 16 44.6 ± 27

Nadir 68.3 ±10 74.8 ±12

CT90 39.6 ±26 25.1 ±26

Epworth 12 ±5.8 7.9 ± 5

MSLT 7.6 ± 4 8.2 ± 2

Vilaseca et al. Arch Otolaryngol Head Neck, 2002

ÈXIT global: 37% IAH preop EXITS

20-40 100 %40-60 57 %>60 9 %

Evolució natural II

• Si el problema en els casos lleus és que hi ha seqüeles, intentem evitar-les

Desenvolupament de la cirurgia mínimament invasiva– LAUP– Radiofreqüència paladar i amígdales– Agents esclerosants– Pillar system

Son tècniques que intenten reduir el teixit vibratori faríngi, o bé donar major rigidesa

Igual que amb la UPPP els resultats són parcials, y baixen amb el temps

LAUP

PILLAR SYSTEM

RADIOFREQÜÈNCIA

LAUP (Laser assisted uvulopalatoplasty)

• Procediment ambulatori, anestèsia local

• Requereix equipament làser (car)

• Resseca part de la úvula i paladar tou,

• Indicacions– Ronc simple

– SAHS lleu (IAH<20)

• Poques complicacions (<5%)– (sagnat, infecció local)

• DOLORÓS

• Els resultats disminueixen amb el temps

LAUP: revisió de la literatura

• Bons resultats subjectius (32-95% milloria clínica)• Manca d´evidència objectiva que doni consistència

a aquestes dades (0-77%)• Seguiment curt (<2 anys)• Percentatge de recaigudes (15-41%)

• No diferències objectives en un estudi controlat amb grup placebo

Larrosa et al. Eur Respir J 2005

• Procediment ambulatori, simple, i ben tolerat• Estudis en models animals varen demostrar

reducció de volum• Requereix equip generador car, i peces de ma

d´un sol us• Anestèsia local• Indicacions:

– Ronc simple– SAHS lleu

RF del paladar

El percentatge dèxit depèn de la energia aplicada (1-2 sessions amb 6 setmanes de diferència)

Complicacions:Lesions mucoses (7-69%), necrosi úvula, fístula palatina

RF paladar: resultats

• Reducció significativa del ronc des del punt de vista subjectiu

• VAS o escales de ronc per part de la parella

• Baixa morbilitat

• La majoria estudis clínics no controlats

Stuck et al. Sleep 2004; 27:551-555

Injection snoreplasty• No dolorós• Experiència limitada

Pillar palatal implant system

• Tres implants fins de poliester es col.loquen al paladar tou (amb un aparell especial)

• Procediment ambulatori• Amb el temps creen

rigidesa i fibrosi del paladar tou

• Potencialment efecte més durader

Pillar system

• Experiència limitada• Milloria subjectiva (40-70% reducció del ronc)• Especialment indicats en Mallampati I-II• Similar a LAUP, RF• Un estudi a 3 anys:

– 27/55 pacients requereixen tractament adicional

• Complicacions– Extrusió (10-25%)

Cirurgia amigdalar

• Amigdalectomia convencional per dissecció

• Amigdalotomía parcial amb làser

• Radiofrecuencia amigdalar

Cochrane reviewSurgery for obstructive sleep apnea

Efectivitat de la cirugia en el SAHS

• Dues dècades d´experiència aprox.• Cochrane review 2005 (n=412)

• UPPP versus control (1)• LAUP versus placebo (1)• Radiofrecuencia versus control (1)• UP3 versus dispositiu intraoral (1)• Osteotomia mandibular versus PPP amb suspensió

lingual versus PPP (1)• Radiofrecuencia versus CPAP (1)• UP3 versus altres PPP (2)

Efectivitat de la cirurgia en el SAHS

• El tractament quirúrgic en el SAHS no es recomanable a poblacions no seleccionades

• La CPAP és més efectiva que la cirurgia

• L´efecte inicial de la cirurgia disminueix amb el temps

• Les pròtesis intraorals podrien ser més efectives que la cirurgia (???)

On estem ????

Gold standard

Abordatges quirúrgics útils

• By-pass: Traqueotomia• Cirurgia esquelètica

• Cirurgia nasal ……. A qui?

• Cirurgia del paladar – amígdales• Cirurgia de la hipofaringe

Només en pacients seleccionats

NAS

• Sabem que la obstrucció nasal és més frequent en pacients amb trastorns respiratoris del son que en la població normal.

• Els mecanismes presumptament implicats en aquesta associació són tres:– Augment de la resistència de la via aèria– Canvi a la respiració oral– Disminució dels reflexes nasals

Tècniques bàsiques• Septoplàstia• Cirurgia dels cornets

– Turbinectomía parcial– Descongestió submucosa del cornets– Radiofreqüència dels cornets

• Cirurgia sobre pòlips nasals• Cirurgia de la vàlvula nasal• Adenoidectomia

Cirurgia nasal

• Cirurgia de la dismòrfia: resultats permanents.

• Cirurgia dels pòlips: resultats bons però supeditats al procés de base

• Cirurgia dels cornets: en alguns casos resultats temporals.

La cirurgia nasal millora la respiració nasal, pero…

• És poc eficaç com a tractament exclusiu del SAHS i de la roncopatia simple.

• Major eficàcia si no hi ha alteracions cefalomètriques.

• Series et al. Thorax 1993

Resultats: tractament nasal

• Reducció del IAH en el SAHS:Únicament en un 9% (tt. mèdic), 18% (quirúrgic).Verse and Pirsig, 2003.

• Globalment, els canvis son mínims en l´IAH, però hi ha milloria subjectiva en la qualitat de son i somnolència diurna

Friedman et al 2000, Schonhöfer et al 2000, Verse et al 2002, Mc. Lean 2005.

Resultats: cirurgia nasal

Útil per millorar l’eficàcia de la CPAP

• DISMINUIR PRESSIÓ CPAP– Friedman et al 2000 (S+T) …… de 9.3 a 6.7– Schonhofer et al 2003 (dilat valvula nasal) … de 8.6 a 8

• MILLORAR CUMPLIMENT CPAP– Powell et al 2001 (RF cornets)– Series et al 1992 (diferents procediments)

• Que els factors anatòmics tenen un pes relatiu en pacients amb SAHS

• Que corregir els factors anatòmics és complicat, per la multifunció de la VAS.– No es poden sacrificar determinades estructures sense alterar altres

funcions

• Que independenment de que es faci o no cirurgia, la SAHS és una malaltia progressiva en el temps.

• Que quan un pacient no és un bon candidat quirúrgic, encara que fracassi la CPAP segueix sense ser un bon candidat quirúrgic

2. Què hem après en aquests anys ?

Què hem après en aquests anys

• Que a mida que coneixem més la malaltia i els seus potencials riscs, l´impacte sobre el sistema sanitari és cada com major, la pressió més gran, i és difícil inclús de preveure com serà en el futur.

• Cal tractar a tothom???

• Podem donar d´alta a un roncador sever de mitjana edat amb alguna apnea lleu.

Cirurgia• No es pot considerar un tractament de primera

elecció en la majoria de pacients amb SAHS.• Però:

– Hem de considerar la CPAP el tractament d´elecció en un pacient amb 25 apnees i poca somnolència

– Hem de considerar la CPAP el tractament d´elecció en un pacient amb apnees moderades de 25 anys per exemple.

Alteracions anatòmiques en el SAHS que són de bon pronòstic quirúrgic

Classificació de Friedman

TAMANY AMIGDALAR POSICIÓ DEL PALADAR

Friedman• Estadi I

– Posició del paladar 1 - 2 + Tamany amigdalar 3 - 4

• Estadi II– Posició del paladar 3 - 4 + Tamany amigdalar 3 - 4

• Estadi III– Posició del paladar 3 - 4 + Tamany amigdalar 0 - 1- 2

Resultats de la UPPP en funció del estadiatge (Disminució del 50% del IAH ó IAH<20) I : 80.6 % II : 37.9 % III : 8.1%

• La cirurgia actual s´ha de limitar a aquells procediments adequadament validats.

• La resta de procediments s’haurien de fer preferentment en un marc controlat

Principis bàsics del tractament quirúrgic del ronc simple

• No perjudicar al pacient• Tractar-lo només si el pacient ho vol/reclama• Aplicar un tractament que no comprometi en el

futur la ventilació nasal, per si calgués

• La incidència de SAHS augmenta amb la edat, i la cirurgia palatina agressiva por donar estenosi o insuficiència palatines que dificultin la CPAP

Principis bàsics del tractament quirúrgic del UARS i del SAHS

• Revertir la simptomatologia del pacient, i les alteracions respiratòries, microdespertars, roncs….

• No perjudicar al pacient

• Per aconseguir-ho pot plantejar-se una cirurgia més invasiva que per el ronc, donat que ja és una malaltia.

• A més sever el SAHS més invasiva (multinivell) la cirurgia necessària (excepte pels casos amb marcada hipertròfia amigdalar)

• Inspire– Inspire I– Inspire II

• Apnex Medical

• Im Thera

Noves teràpies quirúrgiques: estimuladors del nervi hipoglós

Hypoglossal nerve stimulation• Therapeutic electrical stimulation of the hypoglossal nerve in obstructive sleep apnea

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 127:1216-1223 (2001)• Schwartz AR, Bennett ML, Smith PL, De Backer W, Hedner J, Boudewyns A, Van de Heyning P,

Ejnell H, Hochban W, Knaack L, Podszus T, Penzel T, Peter JH, Goding GS, Erickson DJ, Testerman R, Ottenhoff F, Eisele DW

• Upper airway response to electrical stimulation of the genioglossus in obstructive sleep apneaJ Appl Physiol 95:2023-2029 (2003)

• Oliven A, O'Hearn DJ, Boudewyns A, Odeh M, De Backer W, van de Heyning P, Smith PL, Eisele DW, Allan L, Schneider H, Testerman R, Schwartz AR

• Tongue neuromuscular and direct hypoglossal nerve stimulation for obstructive sleep apneaOtolaryngol Clin North Am 36:501-510 (2003)

• Eisele DW, Schwartz AR, Smith PL

• Electrical stimulation of the hypoglossal nerve in the treatment of obstructive sleep apneaSleep Med Rev [Epub ahead of print] (2010)

• Kezirian EJ, Boudewyns A, Eisele DW, Schwartz AR, Smith PL, Van de Heyning PH, De Backer WA

Alaxo stent