tesis: anestesia subaracnoidea para operaciÓn …
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL GENERAL DR. FERNANDO QUIROZ GUTIERREZ
ANESTESIA SUBARACNOIDEA PARA OPERACIÓN
CESÁREA. ROPIVACAINA MAS FENTANILO VERSUS
BUPIVACAINA HIPERBARICA MAS FENTANILO
TESIS QUE PRESENTA:
DRA. ADELA JULIAN ISIDRO
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDADA EN ANESTESIOLOGIA
ASESORES DE TESIS
DR. RAMÍREZ FONSECA HUMBERTO
DR. MERCADO CASTILLO JESÚS
México Distrito Federal Agosto 2013
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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INSTITUTO DE SEGURIDAD YSERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL GENERAL DR. FERNANDO QUIROZ GUTIERREZ
DR. VITELIO VELASCO MURILLO
DIRECTOR DEL HOSPITAL
DR. GERARDO A. SAUCEDO CAMPOS
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN Y ENSEÑANZA
DRA. MA. GUADALUPE MADRIGAL HERNANDEZ
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ANESTESIOLOGIA
DR. JORGE ROSAS GARCIA
PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO DE ANESTESIOLOGIA
JEFE DEL SERVICIO DE ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGIA
INSTITUTO DE SEGURIDAD YSERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL GENERAL DR. FERNANDO QUIROZ
GUTIERREZ
DR. VITo,uJó\ ELASCO MURILLO
DIRECTOR DEL HOSPITAL GENERAL DA FERNANDO OUIROZ
GUTIERREZ
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DA GERARDO A. SAUCEDO CA POS . CDnGiJJ~i'4"."'· .
COORDINADOR DE INVESTIGACION y lNS~N'!'1I+I!3T!<;p';;'()1'
DRA. MA. GUADALUPE MADRIGAL HERNANDEZ
PROFESOR TITULAR DEj/'clJRS,ODE ANESTESIOLOGIA
. JORGE ROSAS GARCIA
PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO DE ANESTESIOLOGIA
JEFE DEL SERVICIO DE ESPECIALIDAD EN ANESTESIO LOGIA
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0
TABLA DE CONTENIDO
Resumen ................................................................................................ 1
Introducción ............................................................................................ 3
Justificación ............................................................................................ 9
Planteamineto del problema ................................................................. 11
Pregunta de Investigación .................................................................... 13
Hipótesis ............................................................................................... 14
Objetivos ............................................................................................... 15
Material y Métodos ............................................................................... 16
Criterios de Selección ........................................................................... 17
Descripción de Variables ...................................................................... 19
Metodología .......................................................................................... 21
Análisis Estadístico ............................................................................... 25
Consideraciones Eticas ........................................................................ 26
Resultados ............................................................................................ 27
Discusión .............................................................................................. 34
Conclusión ............................................................................................ 37
Bibliografía ............................................................................................ 38
Apéndice A: Consentimiento Informado ............................................... 36
Apéndice B: Escalas para Valoración .................................................. 38
Apéndice C: Hoja de Registro .............................................................. 40
1
RESUMEN
Objetivo: Demostrar que la mezcla farmacológica de ropivacaína
11mg más fentanilo 15mcg produce menores cambios
hemodinámicos y efectos secundarios así como una recuperación
motora más rápida que bupivacaína 11mg más fentanilo 15mcg,
en operación cesárea.
Material y Métodos: Se incluyeron 58 pacientes divididos en dos
grupos, uno comprendido por la administración de
Bupivacaina/fentanilo y otro por Ropivacaina/Fentanilo vía
subaracnoidea. En ambos grupos se midieron variables
hemodinámicas (Tensión Arterial y Tensión Arterial), Bloqueo motor
y Sensitivo, duración de analgesia, Tiempo de recuperación del
Bloqueo motor, la necesidad de administración de vasopresor, asi
como registro de efectos secundarios.
Resultados: El promedio de edad para Bupivacaína/Fentanilo fue
de 31.5 años y de 29.7 años para Ropivaína/Fentanilo. Los
resultados fueron significativos para Ropivacaina/Fentanilo en los
valores para recuperación de bloqueo motor y duración de
analgesia. La necesidad de vasopresor a si como los eventos
secundarios presentados fue mayor para el grupo de
2
Bupivacaína/Fentanilo. El promedio de duración de la operación
cesárea fue de 70.15 minutos.
Conclusiones: Ropivacaina 11.25mg más Fentanilo 15mcg
subaracnoidea logró un adecuado control hemodinámico, bloqueo
sensitivo optimo para la realización de operación cesárea,
recuperación de bloqueo motor en menor tiempo y mejor manejo de
dolor posoperatorio comparado con Bupivacaina 11mg/Fentanilo
15mcg.
Palabras Calve: Bloqueo subaracnoideo, ropivacaína, bupivacaína,
cambios hemodinámicos, recuperación postanestésica, operación
cesárea.
3
I N T R O D U C C I O N
Dentro de las drogas utilizadas par anestesia regional que forman
parte del arsenal para anestesia subaracnoidea se encuentran la
bupivacaína y la ropivacaína, anestésicos que pertenecen al grupo
de las amino amidas. La bupivacaína es un fármacos sintético
relacionado estructuralmente con mepivacaína. En el grupo butilo
que ha sido sustituido por un grupo metilo en el nitrógeno
piperidina; con un peso molecular del cloruro de 325 y la base de
288 daltons, su punto de fusión es de 258 grados, pKa de 8.1, pH
de 4.5 a 5.5 y la dosis tóxica es de 2.5 a 3mg/kg, debidoa su alta
unión a proteínas y liposolubilidad se ha vinculado con la
morbimortalidad considerable.(12)
La ropivacaína es un anestésico local de tipo amino amida con
estructura y farmacodinamia similar al de la bupivacaína. Su
nombre químico es monohidrato de clorhidrato de s(-)-propil-2,6
pipecoloxilida, difiere estructuralmente de la bupivacaína en que en
ésta un grupo butilose encuentra unido a nitrógeno y en la
ropivacaína se ha sustituido por un grupo propilo y se ha añadido
un hidrógeno al carbono del anillo piperidina en la unión al carboxilo
de la cadena. Tiene pKa de 8.2 y un pH de 5.5 a 6. Con capacidad
de unión a proteínas de 90-94% y es la mitad de liposoluble que
4
bupivacaína con un peso molecular de la sal de 328.89 y de la base
de 275.(6)
La ropivacaína epidural se ha utilizado para analgesia de trabajo de
parto, anestesia para cesárea y analgesia postoperatoria, es menos
potente y produce menos bloqueo motor que bupivacaína. Estas
características se atribuyen en que ropivacaína es un isómero-L,
además que es una mezcla racémica, por lo cual además presenta
una menor toxicidad cardiovascular y menor toxicidad en el sistema
nervioso central. La anestesia subaracnoidea utilizando agentes de
corta duración como la lidocaína se ha asociado a complicaciones
neurológicas como son los síntomas neurológicos transitorios lo
cual semanifiesta independientemente de la concentración del
anestésico local. Se ha reportado el síndrome de cauda equina
posterior a la administración de dosis repetidas de concentraciones
altas de lidocaína al 5%, a través de microcatéteres. Se han
estudiado anestésicos locales como alternativa a lidocaína para
anestesia subaracnoidea como la ropivacaína con lo que se obtiene
la misma calidad analgésica pero con menor bloqueo motor que la
bupivacaína a dosis de 2.5mg.(8)
La anestesia raquídea o subaracnoidea es la anestesia regional
lograda bloqueando nervios raquídeos en el espacio
subaracnoideo. Los agentes anestésicos se depositan en este
5
espacio y actúan sobre las raíces nerviosas sin afectar la sustancia
de la médula espinal.
El uso intratecal (subaracnoideo) de la ropivacaína es controvertido
debido a escasos ensayos clínicos que ofrecen un número de
pacientes relativamente pequeño para apoyar estudios potentes de
seguridad clínica.
Con una unión a proteínas del 94%, un volumen de distribución de
42 L, aclaramiento plasmático de 0.5 L/h y una vida media de 1.85
horas, posee un bajo potencial de acumulación en el
compartimento graso. Su metabolismo es predominantemente
hepático (citocromo P450), y solo el 1% se excreta inalterada por
vía urinaria. Cruza la barrera placentaria, pero el grado de unión a
proteínas en el feto es menor que en la gestante.(1)
Los Estudios que emplean ropivacaína espinal han reportado
seguridad y eficacia con diferentes dosis.(2)
Ogun establece que bajas dosis de ropivacaína subaracnoidea sola
o asociada a narcóticos pueden usarse en anestesia para
cesárea.(3)
Khaw en un estudio dosis-respuesta, establece que la dosis
efectiva para el 50% de las pacientes (ED50) era de 16.7 mg. y la
6
ED95 de 26.8 mg., cuando se utiliza ropivacaína subaracnoidea
isobara en cesárea.(4)
Es un hecho constatado que la adición de opioides a los
anestésicos locales disminuye el tiempo de latencia, mejora la
calidad del bloqueo y prolonga la duración del efecto analgésico.
Además, al permitir menores dosis de anestésico local, promueve
una técnica con mayor estabilidad hemodinámica.
Chung comparo el uso subaracnoideo de 18 mg. de ropivacaína
con o sin 10 mcg. de fentanilo, concluyendo que la adición del
narcótico alarga la duración de la analgesia completa desde 101.4
a 143.2 minutos.(5)
Araiza-Neira y col. encontraron que 11.25mg de ropivacaína más
25mcg de fentanilo en el espacio subaracnoideo fue la dosis
efectiva para cesárea segmentaria contra 10mg y 12mg de
ropivacaina cada una más 25mcg de fentanilo. (1)
Ropivacaina ha demostrado tener a dosis equipotentes, menos
toxicidad sobre los sistemas nervioso central y cardiovascular que
bupivacaína.(1,6)
La dosis máxima acumulada en 24 horas, según recomendaciones
de la European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy
7
(ESRA), es el doble que para bupivacaina (800 mg frente a 400
mg). (7)
Estudios histológicos sugieren que todos los anestésicos locales
producen lesión neurológica directa. Los anestésicos locales
producen cambios morfológicos en las neuronas en crecimiento
con significativas diferencias entre ellos. Se ha observado que
todos los anestésicos locales producen lesión del cono de
crecimiento neural. In vitro, a las 20 horas de la exposición,
ropivacaina produce menos colapso del cono de crecimiento neural
(21.3%) que lidocaína (94%) o mepivacaína (60%), y similar a
bupivacaína (23%), y el efecto toxico neural es mas corto en el
tiempo de reversión. (8)
La degeneración axonal provocada por anestésicos locales revierte
antes con ropivacaína que con levobupivacaína y bupivacaína.(8,9)
La ropivacaína posee ciertas ventajas sobre bupivacaína y
levobupivacaína como es un gran bloqueo diferencial sensitivo-
motor, una corta vida media y menor cardioneurotoxicidad. (6)
Un aspecto importante a la hora de hablar de seguridad clínica es
la posibilidad de administrar inadvertidamente volúmenes o
concentraciones altos en el espacio subaracnoideo, como es el
caso de la anestesia raquídea total accidental tras técnicas
8
epidurales. En un caso publicado de administración accidental
subaracnoidea de 28 mg de ropivacaína en un volumen de 14 mL,
durante una analgesia epidural obstétrica, la paciente apenas
preciso de soportes hemodinámicos para mantener la frecuencia
cardiaca, la tensión arterial y la saturación periférica de oxígeno,
manteniendo la respiración espontanea hasta la total resolución del
cuadro clínico.(10)
9
JUSTIFICACIÓN
En el Hospital General Fernando Quiroz Gutiérrez,
aproximadamente el 90% de las cesáreas se realiza bajo Bloqueo
Regional como técnica anestésica de primera elección, ya que
resulta la más adecuada debido a su menor morbimortalidad en
este grupo de pacientes.
Dentro de las ventajas de la anestesia subaracnoidea, se
reconocen principalmente la administración de una pequeña
cantidad de fármaco, dentro de un compartimiento corporal
rápidamente identificable para producir anestesia profunda
utilizando un método relativamente simple.
Ropivacaína es un anestésico local de larga duración de acción
que tiene menos toxicidad cardioneurológica que bupivacaína a
iguales dosis, así como su gran bloqueo diferencial sensitivo-motor
y corta vida media de eliminación, con un bajo potencial de
acumulación.
La experiencia con ropivacaína subaracnoidea es aun limitada,
aunque los estudios de toxicidad sugieren que ropivacaína tiene el
mejor perfil de seguridad de todos los anestésicos locales.
10
Este estudio compara dos combinaciones de fármacos más
utilizados en la práctica actual, aprobados por la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de Norteamérica (FDA),
de bajo y mediano costo, buscando la combinación con menores
eventos adversos que represente menor morbimortalidad
perioperatoria en nuestras pacientes programadas para cesárea.
11
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En el manejo anestésico de pacientes embarazadas programadas
para cesárea las modificaciones hemodinámicas que presentan las
pacientes por un bloqueo neuroaxial y la estancia prolongada en la
unidad de cuidados postanestésicos, son situaciones que inquietan
al equipo quirúrgico, ya que se traduce en riesgo perioperatorio sin
contar el coste económico para las Instituciones de Salud.
En la anestesia regional para operación cesárea deben emplearse
aquellas técnicas y fármacos que cumplan ciertos requisitos:
analgesia efectiva y controlable, tiempo de latencia y duración
adecuadas, con capacidad de producir un bloqueo motor aceptable
y con baja incidencia de toxicidad materna y mínimos efectos sobre
el feto. Por lo que el anestesiólogo se encuentra en una constante
búsqueda del medicamento ideal que le proporcione pocos
cambios hemodinámicos, mayor confort para la paciente y una
rápida recuperación postanestésica.
Este trabajo surge con el fin de comprobar si el Bloqueo
subaracnoideo con la combinación de Ropivacaina y fentanilo nos
otorga menores cambios hemodinámicos, así como un tiempo de
recuperación postanestésico más rápido que la combinación de
Bupivacaina y Fentanilo; ya que la anestesia regional es la técnica
12
de elección para el manejo de cesáreas, siempre y cuando no
exista una firme contraindicación para su realización.
13
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿La combinación de Ropivacaina/Fentanilo en bloqueo
subaracnoideo para operación cesárea confiere mayor estabilidad
hemodinámica y recuperación más rápida que la combinación de
Bupivacaina/Fentanilo?
14
HIPÓTESIS
Las pacientes entre 18 y 40 años de edad sometidas a operación
cesárea bajo anestesia subaracnoidea con Ropivacaína 11.25mg
más Fentanilo 15mcg obtienen mayores ventajas en cuanto a
estabilidad hemodinámica, menor incidencia de efectos
secundarios, recuperación del bloqueo motor en menor tiempo; en
comparación con bloqueo subaracnoideo con Bupivacaina
hiperbárica 11mg y Fentanilo 15mcg.
15
OBJETIVOS
Objetivo General
Demostrar que la mezcla farmacológica de ropivacaína 11mg más
fentanilo 15mcg produce menores cambios hemodinámicos y
efectos secundarios así como una recuperación motora más rápida
que bupivacaína 11mg más fentanilo 15mcg, en operación
cesárea.
Objetivos Específicos:
Optimo bloqueo sensitivo
Adecuado control de dolor posquirúrgico
Nulo efecto en el recién nacido determinado por calificación
de APGAR
16
MATERIAL Y MÉTODOS
Tipo de Estudio:
Prospectivo, Comparativo, Observacional
Población de Estudio:
Pacientes sometidas a operación cesárea programada en el
Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez
Tamaño de Muestra:
Por conveniencia. Constituido por 58 sometidas a operación
cesárea que cumplieron con los criterios de inclusión y no
presentaron criterios de exclusión.
17
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de Inclusión:
Pacientes embarazadas programadas para operación
cesárea electiva
Edad entre 18 y 40 años
ASA I y II
Altura 155 – 170 cm
Gestación única de Término
Criterios de Exclusión:
Negarse al procedimiento anestésico o a participar en el
estudio.
Pacientes sometidas a Cesárea de tipo urgente.
Pacientes con contraindicaciones para la administración de
los fármacos incluidos en el estudio.
Gestación múltiple.
Enfermedad Neurológica central, periférica o mental.
Deformidad de la columna vertebral.
18
Aumento de peso mayor al 20% sobre el peso ideal.
Patologías fetales que comprometan el bienestar fetal.
Analgesia de parto sistémica o conductiva en curso.
Hipovolemia Grave
Diabetes Pre-Gestacional
Enfermedad hipertensiva asociada o no al embarazo.
Insuficiencia Renal
Cardiopatías evolucionadas
Alteraciones graves de coagulación
Retraso en Crecimiento intrauterino o malformaciones
fetales
19
DESCRIPCIÓN DE VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTES:
o Bloqueo Subaracnoideo con Ropivacaína
11.25mg / Fentanilo 15mcg aforado a 4ml con
solución salina 0.9%.
o Bloqueo subaracnoideo con Bupivacaína
hiperbárica 11mg / Fentanilo 15mcg.
VARIABLES DEPENDIENTES:
o Frecuencia Cardiaca
o Tensión Arterial
o Nivel Sensitivo (Nivel de analgesia)
o Bloqueo Motor
o Dolor
o Tiempo de Latencia
o Efectos Secundarios
o Analgesia Posoperatoria
o APGAR
20
TABLA 1.OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEFINICION ESCALA DIMENSIONES
Frecuencia Cardiaca Número de latidos por minuto Latidos/minuto
(lpm)
Bradicardia: FC < 45 latidos por minuto (lpm)
Taquicardia: FC > 90 latidos por minuto (lpm)
Tensión Arterial Presión que ejerce la sangre contra la pared
Milímetros de Mercurio (mmHg)
Hipotensión: descenso de la TA de 30mmHg o del 25% con respecto de la basal
Hipertensión: TA >140/90 o elevación del 25% con respecto de la basal
Nivel Sensitivo Nivel de analgesia
Prueba del pinchazo con aguja hipodérmica 25G
Sin bloqueo; por debajo del ombligo (por debajo de dermatoma T10), entre ombligo y apéndice xifoides (dermatoma T10-T7), por encima de apéndice Xifoides (dermatoma por arriba de T7)
Bloqueo Motor Intensidad del Bloqueo motor Escala de Bromage
IV (Nulo), III (Parcial), II (casi total), I (Completo)
Dolor Intensidad del dolor Escala Visual Analóga (EVA)
0 (analgesia completa), hasta 10 (dolor máximo imaginable)
Tiempo de Latencia
Tiempo transcurrido desde el momento de la punción hasta que se alcanza el nivel sensitivo T7
Minutos
Efectos Secundarios
Cualquier reacción nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones fisiológicas
Presente
Ausentes
Hipotensión, náusea/vómito, cefalea, sedación, prurito, depresión respiratoria, temblor muscular.
Analgesia Posoperatoria
Tiempo transcurrido desde el momento de la punción espinal hasta que la paciente empieza a notar los primeros signos de dolor sin estímulo quirúrgico alguno
Minutos
Ausencia de Dolor: 0
Leve: EVA 1-3
Moderado: EVA 4-6
Severo: EVA 7-10
APGAR Valoración cuantitativa del recién nacido hecha por el médico pediatra.
0 a 10
0-4 = Depresión grave
5-7 = Cierta depresión
8-10 = Normal
21
METODOLOGIA
La información se obtuvo de los datos obtenidos en pacientes
programadas de forma electiva para operación cesárea en edades
comprendidas entre 18 y 40 años bajo Bloqueo Subaracnoideo con
Ropivacaína 11.25mg más Fentanilo 15mcg o Bupivacaína 11mg
con Fentanilo 15mcg en el Hospital General Dr. Fernando Quiroz.
Previa aprobación del Comité de Ética en Investigación del Hospital
Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez, se obtuvo el consentimiento por
escrito de cada una de las pacientes que fueron incluidas en este
estudio, después de realizar un tamizaje y explicar con lenguaje
comprensible el procedimiento a realizar.
Bajo condiciones de antisepsia, las mezclas preparadas en
condiciones asépticas previo a su aplicación [ropivacaína 11.25mg
=1.5ml, fentanilo 15mcg =0.3ml aforados con solución salina 0.9%
para un volumen total de 4ml, o bupivacaína hiperbárica 11mg =
2.2ml y fentanilo 15mcg] fueron preparadas por un miembro del
servicio de anestesiología.
Una vez admitidas las pacientes en la sala de cirugía, se
monitorizaron y se obtuvieron signos vitales maternos y frecuencia
cardiaca fetal (FCF) al ingreso. En el quirófano se monitorizó la
22
presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, electrocardiografía
continua y saturación de oxigeno con un equipo multiparámetro.
Se inició el procedimiento anestésico previa colocación de acceso
venoso periférico en miembro torácico con un catéter 18 o 16G,
procediendo a la administración de solución Hartmann en un
volumen de 7 a 10 mL/kg, y administración de oxígeno a través de
cánula nasal con un flujo de tres litros por minuto.
Para el abordaje del espacio subaracnoideo con técnica mixta:
paciente en posición en decúbito lateral izquierdo, una vez ubicado
el espacio con mayor distancia interapofisis entre L2-L3 o L3-L4, se
infiltrará la piel y tejido celular subcutáneo con 40 a 50 mg de
lidocaína al 1%. Luego se introdujo una aguja touhy hasta espacio
peridural, comprobando con la prueba de pérdida de la resistencia,
se usó aguja withacre 27 transtouhy hasta alcanzar espacio
subaracnoideo, evidenciándose la llegada al mismo por la salida de
líquido cefalorraquídeo. La mezcla fué inyectada en un promedio de
10 segundos por centímetro cubico, para un total de 40 segundos
por mezcla, se retiró la aguja proscribiendo maniobras de
“turbulencia”. Se colocó catéter peridural cefálico 3cm en espacio
peridural. Se colocó a la paciente en decúbito supino,
lateralizándole el útero a la izquierda mediante el empleo de una
23
cuña debajo de la cadera derecha, con la finalidad de evitar la
compresión aorto-cava.
El nivel sensitivo se medió con la prueba del pinchazo con una
aguja hipodérmica, en la línea media axilar, de manera bilateral, en
sentido cefálico-caudal, y de allí en adelante cada 3 minutos
durante los primeros 30 minutos y cada 15 minutos los siguientes
30min y hasta la regresión de al menos dos dermatomas del
bloqueo sensitivo final máximo alcanzado. Se dió inicio a la cirugía
cuando el nivel sensitivo mínimo fue igual o mayor al dermatoma
T7.
Siguiendo los mismos intervalos de tiempo se medió el bloqueo
motor de la paciente por medio de la escala de Bromage.
Los parámetros hemodinámicos monitorizados tensión arterial
sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD), frecuencia cardiaca
(FC) se registrarón al 1, 3, 5, 10, 15, 30, 45 y 60minutos, sin
embargo se medió minuto a minuto los primeros 20 minutos.
Se consideró hipotensión a un descenso de la TA de 30mmHg o
del 25% con respecto de la Tensión Arterial Media basal, se dió
manejo con fluidoterapia y administración de bolos de efedrina IV
(5-10mg) hasta alcanzar una recuperación de la presión sistólica
24
similar a la que existió previo a la colocación de la técnica
anestésica.
Se consideró bradicardia a una FC por debajo de 45 latidos por
minuto (lpm), se dió manejo con atropina a una dosis de 10mcg/kg.
En aquellas pacientes que no alcanzaron el nivel metamérico
esperado, inmediatamente el anestesiólogo a cargo determinó otra
técnica anestésica (bloqueo peridural por catéter previamente
instalado o anestesia general) según su criterio.
Los tiempos de incisión en piel, nacimiento y culminación de la
intervención quirúrgica fueron registrados, en base a la colocación
del bloqueo. Se registró el puntaje del APGAR dado por el médico
pediatra.
Al finalizar la cirugía se determinó nivel sensitivo, motor y
percepción de dolor. En sala de recuperación postanestésica se
determinó tiempo de bloqueo sensitivo y motor.
25
ANALISIS ESTADISTICO
Se realizó um estudio prospectivo, observacional, comparativo; em
pacientes sometidas a cesárea programada en el Hospital General
Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez del ISSSTE
Para comparar el comportamiento del los grupos, se utilizó um
análisis de varianza (ANOVA) para um modelo de medidas
repetidas.
Los datos obtenidos fueron analizados con el software
StatisticalPackageforthe Social Sciences (SPSS), Stastics, en todas
las conclusiones se usó um nivel de significancia de α=0.05.
26
CONSIDERACIONES ÉTICAS
No atentar contra la integridad del binomio, dando atención médica
oportuna y manejo terapéutico indicado en caso de requerirlo
aunque esto signifique criterio de exclusión del estudio.
En base al:
REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de
Investigación para la Salud, de acuerdo a lo estipulado en
los artículos 21 y 22 referente a la carta de consentimiento
informado; y en los artículos 42 a 56 referentes a la
investigación en Mujeres en Edad Fértil, Embarazadas,
durante el Trabajo de Parto, Puerperio, Lactancia y Recién
Nacidos; de la utilización de Embriones, Obitos y Fetos y de
la Fertilización Asistida.
NORMA Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, Que
establece los criterios para la ejecución de proyectos de
investigación para la salud en seres humanos.
27
RESULTADOS
En el estudio ingresaron un total de 56 pacientes; no se excluyeron
pacientes al ser previamente valoradas para ser incluidas en el
estudio y no presentar complicaciones durante el procedimiento
anestésico-quirúrgico. Las edades comprendidas fueron entre 20 y
41 años, con un promedio de 30.5 años.
Se realizo la prueba de ANOVA determinando el nivel de
significancia de 0.05 con validez para el valor F dentro de los
grados de libertad específicos para Bloqueo Motor, Analgesia, y
Lantencia.
Se encontro mayor bloqueo Bloqueo Motor en el grupo
Bupivacaina/Fentanilo comparado con el grupo
Ropivacaina/Fentanilo, con una duración promedio de 144.64
minutos contra 61.04 minutos del grupo de Ropivacaina/Fentanilo.
TABLA 2. RESUMEN BLOQUEO MOTOR
Grupos Cuenta Suma Promedio Varianza
Bupivacaina/Fentanilo 28 4050 144.64 159.13
Ropivacaina/Fentanilo 28 1709 61.04 116.92
28
TABLA 3. ANÁLISIS DE VARIANZA BLOQUEO MOTOR
Origen de las
variaciones
Suma de
cuadrados
Grados de
libertad
Promedio
de los
cuadrados F Probabilidad
Valor
crítico
para F
Entre grupos 97862.16 1 97862.16 709.01 9.89335E-33 4.02
Dentro de los
grupos 7453.39 54 138.03
Total 105315.55 55
El grupo Ropivacaina/Fentanilo obtuvo mayor duración del efecto
anlagesico con um promedio de 170.71min contra 105.71 minutos del
grupo Bupivacaina/Fentanilo.
TABLA 4. RESUMEN ANALGESIA
Grupos Cuenta Suma Promedio Varianza
BUPIVACAINA/FENTA
NILO 28 2960 105.71 143.92
ROPIVACAINA/FENTA
NILO 28 4780 170.71 714.29
29
TABLA 5. ANÁLISIS DE VARIANZA ANALGESIA
Origen de
las
variaciones
Suma
de
cuadrad
os
Grados
de
libertad
Promedio
de los
cuadrados F Probabilidad
Valor
crítico
para F
Entre
grupos 59150 1 59150
137.8
5
1.72743E-
16
4.01954
096
Dentro de
los grupos
23171.4
3 54 429.10
Total
82321.4
3 55
En cuanto a la latencia se encontro un promedio de 10 minutos
para el grupo de Ropivacaina/Fentanilo contra 5.36 minutos del
grupo Bupivacaina/Fentanilo.
TABLA 6. RESUMEN LATENCIA
Grupos Cuenta Suma Promedio Varianza
BUPIVACAINA/FENTANILO 28 150 5.36 4.31
ROPIVACAINA/FENTANILO 28 280 10 8.74
30
TABLA 7. ANÁLISIS DE VARIANZA LATENCIA
Origen de
las
variaciones
Suma de
cuadrad
os
Grados
de
libertad
Promedio
de los
cuadrados F Probabilidad
Valor
crítico
para F
Entre
grupos 301.79 1 301.79 46.24 8.7012E-09 4.02
Dentro de
los grupos 352.43 54 6.53
Total 654.21 55
El nivel sensitivo alcanzado en la mayoria de los casos fue el
optimo esperado para la realización de la operación cesarea; la
mezcla de Ropivacaina/Fentanilo en 42.8% alcanzó un nivel
sensitivo entre T10-T7.
TABLA. 8 NIVEL SENSITIVO ALCANZADO
NIVEL SENSITIVO Sin
Bloqueo
< T10 T10-T7 >T7
Bupivacaina/Fentanilo 0 0 0 28
Ropivacaina/Fentanilo 0 0 12 16
31
Al inicio de la cirugía todas las pacientes de ambos grupos
alcanzaron bloqueo motor completo.
TABLA. 9 BLOQUEO MOTOR AL INICIO DE LA CIRUGIA
BLOQUEO MOTOR I II III IV
Bupivacaina/Fentanilo 28 0 0 0
Ropivacaina/Fentanilo 28 0 0 0
En cuanto a las variables hemodinámicas se observo el efecto
hipotensor de la mezcla Bupivacaina/Fentanilo en todas las
pacientes en contraste con lo observado en el grupo
Ropivacaina/Fentanilo que si bien hubo desenso de la TA tanto
sitólica como diastólica esta se dió de forma paulatina y no fue
mayor al 30%. Ninguno de los dos grupos mostro efectos
significativos en la Frecuencia Cardiaca.
TABLA 10. CAMBIOS HEMODINAMICOS
HIPOTENSIÓN SI NO
Bupivacaina/Fentanilo 28 0
Ropivacaina/Fentanilo 0 28
32
BRADICARDIA
SI NO
Bupivacaina/Fentanilo 0 28
Ropivacaina/Fentanilo 0 28
Dentro del grupo Bupivacaina/Fentanilo, 15 pacientes requirieron
de la administración de vasopresor al no responder a manejo
hídrico, requiriendo de una sola dosis no mayor a 15mg.
TABLA 11. ADMINISTRACIÓN DE VASOPRESOR
GRUPO VASOPRESOR
Bupivacaina/Fentanilo 15
Ropivacaina/Fentanilo 0
El promedio de APGAR obtenido em el grupo
Ropivacaina/Fentanilo fue de 7.78/9 a los 5 y 10 minutos
respectivamente y de 8.07/9 em el grupo Bupivacaina/Fentanilo.
33
En cuanto efectos secundarios se observo mayor incidencia en el
grupo Bupivacina/Fentanilo teniendo relación con el bloqueo
simpatico producido por dicho anestésico.
TABLA 12. EFECTOS SECUNDARIOS
EFECTOS
SECUNDARIOS Bupivacaina/fentanilo Ropivacaina/Fentanilo
arritmias 0 0
náuseas/vómito 13 0
prurito 5 2
temblor muscular 9 3
cefalea 0 2
34
DISCUSION
El hallazgo mas resaltante ha sido el comportamiento de la
Ropivacaína/Fentanilo subaracnoidea para operación cesárea;
alcanzando un nivel sensitivo adecuado, excelente densidad de
bloqueo para el tiempo quirúrgico (promedio de 70.15min) y un
tiempo de recuperación del bloqueo motor mínimo que permite un
tiempo menor de estancia en la Unidad de Cuidados Post-
Anestésicos y con ello un coste económico menor para nuestra
unidad hospitalaria.
Aunque el grupo de Bupivacaina/fentanilo mostró una menor
latencia, bloqueo motor más profundo y duradero, así como un
bloqueo sensitivo en dermatomas mas altos, los resultados
obtenidos en el grupo de Ropivacaína/ Fentanilo no impiden la
realización de la operación cesárea y por el contrario permiten una
analgesia más prolongada y un mejor control de la misma al usar
adyuvantes como aines u opiodes débiles vía intravenosa, lo que
permite un mayor confort en la paciente y un apego más rápido y
agradable con el recién nacido.
La mezcla Ropivacaína/Fentanilo, aunque en menor grado,
provocan un decenso de la Tensión Arterial de una forma paulatina
lo que puede favorecer la adaptación a la misma y con ello la
35
menor incidencia de efectos secundarios provocados por dicho
bloqueo simpático, como es nausea/vómito, bostezos y/o arrritmias.
Los efectos sobre la frecuencia cardiaca no fueron significativos en
ambos grupos por lo que ningun grupo tuvo la necesidad de
administrar atropina.
Por otro lado la administración de efedrina fue en todas las
pacientes del grupo Bupivaciana/Fentanilo, a pesar de la
administración de carga hídrica previo a la colocación de bloqueo y
pobre respuesta al manejo inicial con una carga de solución
cristaloide.
La presencia de cefalea se presento en 2 pacientes en el grupo de
Ropivacaina/Fentanilo, probablemente debida al volumen
administrado, y que este tuviese relación con la estatura de las
pacientes, sin embargo valorar este factor queda fuera de lo
planeado para este estudio pero es importante mencionar la
presencia de dicho efecto secundario y su probable causa.
Cabe destacar que para la realización de este estudio se utilzó un
bloqueo mixto, sin embargo no hubo la necesidad de administrar
dosis subsecuentes vía peridural en ambos grupos, comprobando
asi que el uso de una técnica subaracnoidea en dosis única nos da
la seguridad de para una operación cesárea programada con un
36
tiempo estimado de una hora, lo que reduce significativamente el
riesgo de punción de la dura madre con aguja touhy y con ello un
mayor riesgo de cefalea pospunción; asi como la reducción costo-
tiempo en la aplicación de la técnica subaracnoidea en dosis única.
37
CONCLUSIONES
Ropivacaina 11.25mg más Fentanilo 15mcg subaracnoidea logró
un adecuado control hemodinámico, bloqueo sensitivo optimo para
la realización de operación cesárea, recuperación de bloqueo motor
en menor tiempo y mejor manejo de dolor posoperatorio
comparado con Bupivacaina 11mg/Fentanilo 15mcg.
38
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41
APENDICE A
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL
ESTADO HOSPTAL GENERAL DR. FERNANDO QUIROZ GUTIERREZ
SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA CONSENTIMIENTO INFORMADO PROTOCOLO INVESTIGACIÓN
“ANESTESIA SUBARACNOIDEAPARA OPERACIÓN CESAREA. ROPIVACAINA MAS FENTANILO VERSUS BUPIVACAINA MAS FENTANILO”
El Objetivo de este estudio escomprobar la eficacia y seguridad del bloqueo subaracnoideo con Ropivacaina más
Fentanilo en operación cesárea.
La anestesia regional es la técnica de elección en la cesárea, siempre y cuando no exista una firme
contraindicación para su realización.En la anestesia regional de la cesárea deben emplearse aquellas técnicas y
fármacos que cumplan ciertos requisitos: analgesia efectiva y controlable, seguridad para la madre y para el feto. El
anestésico local ideal sería aquel con un tiempo de latencia y duración adecuadas, con capacidad de producir un
bloqueo motor aceptable y con baja incidencia de toxicidad materna y mínimos efectos sobre el feto. Es un hecho
constatado que la adición de opioides a los anestésicos locales disminuye el tiempo de latencia, mejora la calidad
del bloqueo y prolonga la duración del efecto analgésico. Además, al permitir menores dosis de anestésico local,
promueve una técnica con mayor estabilidad hemodinámica.La asociación ropivacaína/fentanilo es una alternativa
con grandes ventajas como mayor bloqueo diferencial, un bajo potencial de cardiotoxicidad y adecuado efecto
analgésico.
Efectos secundarios por la administración de los anestésicos: Fisiológicos secundarios al bloqueo epidural y
subaracnoideo: Hipotensión, bradicardia, retención urinaria.Sistémicos: Pueden deberse a inyección
intravascular inadvertida, uso de dosis excesivas o una rápida absorción: Gastrointestinales: náusea, vómitos.
Sistema nervioso: parestesias, vértigo, cefalea, adormecimiento de la lengua, hipoestesia, hiperacusia, tinnitus,
alteraciones visuales, disartria, hipercontractilidad muscular, temblor, convulsiones tipo gran mal
(neurotoxicidad), neuropatías y alteraciones de la médula espinal (asociadas a anestesia epidural y
subaracnoidea), bloqueo espinal total (dosis excesiva subaracnoidea o inyección subaracniodea inadvertida de
una dosis epidural). Cardiacos: bradicardia, taquicardia, arritmias cardiacas (bloqueo) y paro cardiaco.
Respiratorios: disnea. Renales y urinarios: retención urinaria. Psiquiátricos: ansiedad, agitación. Generales y del
sitio de administración: elevación de la temperatura, escalofríos, dolor de espalda. Reacciones alérgicas:
urticaria, edema angioneurótico y anafilaxia (pueden deberse también a los conservantes y/o antioxidantes como
los bisulfitos y parabenos).
Efectos adversos propios del procedimiento: Efectos directos e indirectos causados por la punción de la aguja:
Hematoma espinal, cefalea postpunción dural, meningitis y absceso epidural.
42
La información proporcionada será conocida únicamente por los médicos tratantes e investigadores, dicha
información será considerada como confidencial y utilizada únicamente para propósitos de investigación y
publicación.
Yo_______________________________________________________________ estoy de acuerdo en participar
en el protocolo de investigación “ANESTESIA SUBARACNOIDEAPARA OPERACIÓN CESAREA. ROPIVACAINA
MAS FENTANILO VS BUPIVACAINA MAS FENTANILO”. El Investigador ha discutido conmigo la información y se
ha ofrecido a responder todas mis preguntas. En caso de que surgieran más dudas puedo consultarlo en cualquier
momento.
Mi participación en el estudio es totalmente voluntaria y soy libre de rehusarme a tomar parte en el estudio sin
afectar la atención médica que se me brinde.
México D. F. a_________de ____________________________del 2013
Firma Paciente Nombre y Firma Médico Responsable
Testigo Testigo
43
APENDICE B
ESCALAS DE VALORACIÓN
VALORACIÓN BLOQUEO MOTOR BROMAGE
IV NULO Flexión completa de la rodilla y el pie
III PARCIAL Movimiento apenas posible de la rodilla
II CASI TOTAL Posibilidad de mover el pie únicamente
I COMPLETO Inmovilidad de la rodilla y del pie
BLOQUEO SENSITIVO
Sin Bloqueo
Por debajo de ombligo (< T10)
Entre el ombligo y el xifoides (T10 – T7)
Por encima del xifoides (> T7)
44
~W(d Ví~Vd( An~(o~ de-( 1)o(oy
~ @ @
lPUNTAJE DE APGAR
SIGNO O 1 2
COLOR AZUL O PÁUDO ACROCIANOSIS ROSADO COMPLETAMENTE
FC AUSENTE <100/min > 1001 min
IRRITABILIDAD NO RESPUESTA MUECAS LLORA O RETIRA REFLEJA
TONO MUSCULAR FLÁCCIDO ALGUNA FLEXION MOVIMIENTOS ACTIVOS
RESPIRACiÓN AUSENTE LENTA, BUENA, LLORA IRREGULAR
45
APENDICE C
Ál'i~STESIA SUBARACNOIDEA PARA OPERACiÓN CESÁREA, -ROPlyACAINA MAS FENTANILO VÉRSUS BUPIVACAINA HIP,ERBARlcA MAS FENTANíLQ
HOJA 'DE REGISTRO " Fecha:
NOMBRE DEL PACIENTE: - , . EDAD: "
DIAGNOSTICO: ASA:
" PESO: Kg Talla, cm FCF
" ,
'PARÁMETROS~EMODINÁMICOS
Previo.a bloqu~ lmin 3m in , 5min 10min 15r'nin "30min 45min 60min TAS ;"'mHg
TADmmHg - . Fe I,at/mio
. .. _---_._- . __ . ./' - " ..:. . "._. _:_-- _. _~-_. ----- -- __ ._L.~ .. _ ___ --- -- - --,
NIVEl SENSITIVO 'BLOQUEO M~'nOR (BROMAGE)
VALORACION EN POSOPERATORIO . .. DURACiÓN BLOQUEO MOTOR (en minutos con respecto a la colocación del bloqueo, Bromage I,Vl:
Inicio de cirugía ' Fin ,de cirugía Ingreso UCPA EVA >4 (tlempó)
"
• . " TIEMPOS QUIRÚRGICOS (en minutos con respecto ala colocación de,bloqueo)
INCISI6N DE PIEL (Inicio de Cirugí;,): .. NACIMIENTO:. IIIPGAR: TERMINO DE CIRUGIA: ". l TIEMPO QUIRUGICO: CIRUGIA REALIZADA: Fár.m~cos usados en el trans' quin,írgjco : ,
¡ • ?
años
Ipm
Fin Cirugía
,
EFECTOS SECUNDARIOS (hlpoten?ión, bradicardia, arritmias" n~useas/vómito, sedación, prurito y depresión respiratoria; temblor mus~ula rJ Qtr'!s) # ; • • ~ ' . > • \ •
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