INTERNADO ROTATORIO

MEDICINA INTERNA

MI: Sánchez

Supervisa: Dr. Bermúdez

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ANEURISMAL

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

• La HS no traumática es una emergencia neurológica que se caracteriza por la extravasación de sangre en los espacios que cubren el SNC que están llenas de LCR.

• La principal causa de HS no traumática es la ruptura de un aneurisma intracraneal, 80% de los casos y tiene una alta tasa de mortalidad.

• La HS no aneurismal incluyendo la HS perimesencefálica aislada, ocurre en aprox. el 20% de los casos y tiene un buen pronóstico con complicaciones neurológicas raras.

HS

46 % de los sobrevivientes de la HS puede tener deterioro cognitivo a largo plazo, con un efecto sobre el estado funcional y la calidad de vida.

Es responsable del 2 a 5% de todos los nuevos derrames y afecta de 21.000 a 33.000 personas cada año en los Estados Unidos.

La incidencia se ha mantenido estable durante los últimos 30 años y aunque varía de una región a otra , la incidencia total a nivel mundial es de unos 10,5 casos por cada 100.000 personas al año.

Epidemiologia

• La incidencia aumenta con la edad, con una edad media de 55 años.

• El riesgo para mujeres es 1,6 veces mayor que los hombres.

• Raza: es 2,1 raza negra a blanca.• Tasa media de mortalidad de un 51%, • 1/3 de sobrevivientes necesitan toda la vida

cuidados.• Las muertes se producen 2 semanas después del

ictus, un 10% se producen antes de recibir atención medica y el 25% en las 24 horas después de los eventos.

• En general, la HS es responsable del 5% de las muertes por ECV, y del 27% de todos los años perdidos relacionados a derrame antes de los 65 años.

Herencia

Antecedentes familiares de 1er grado con HS corren un mayor riesgo.

Trastornos del tejido conectivo asociados con la presencia de un aneurisma intracraneal y HS incluyen:

• Enfermedad del riñón poliquístico• Síndrome de Ehlers-Danlos (tipo IV)• Pseudoxantoma elástico• Displasia fibromuscular

.

Factores que se asocian con peor pronóstico

• Nivel de conciencia del paciente al ingreso

• la edad • la cantidad de sangre

que se muestra en la TAC.

•

• Tabaquismo• Hipertensión• El consumo de cocaína y

uso excesivo de alcohol

Factores de riesgo modificables:

Localizaciones mas frecuentes de los aneurismas

El riesgo de ruptura depende del tamaño y la ubicación de la

aneurisma

DIAGNOSTICOHS siempre se debe sospechar en pacientes con

una presentación típica que incluye:

• Inicio repentino de dolor de cabeza intenso : "el peor de todos"

• náuseas• vómitos• dolor de cuello• fotofobia• la pérdida de la conciencia

El examen físico puede revelar:• hemorragias retinianas • meningismo• del nivel de conciencia

Localización de signos neurológicos.• Parálisis del III nervio: aneurisma comunicante

posterior• Parálisis del sexto nervio: de presión intracraneal

• Debilidad de las MI bilaterales o abulia: aneurisma comunicante anterior

• Afasia + hemiparesia o negligencia visuoespacial: aneurisma de la arteria cerebral media.

• Hemorragias retinianas se deben diferenciar de las hemorragias premacular del síndrome de Terson, que indica más brusco en la presión intracraneal y el de la mortalidad.

• En ausencia de signos y síntomas clásicos, HS puede ser mal diagnosticada hasta en un 50% en la primera visita al médico.

• Los diagnósticos erróneos comunes son:

la migraña y dolores de cabeza de tipo tensional.

• El no contar con el estudio de imagen apropiado conlleva a un 73% de los casos de diagnóstico erróneo, y la no ejecución o interpretación correcta de los resultados de una PL representa un 23%.

• Dolor de cabeza puede ser el único síntoma que se presenta hasta en un 40% de los pacientes y puede abatir por completo en cuestión de minutos u horas, los cuales son llamados dolores de cabeza o "cefalea centinela."

TAC

• TAC cerebral de exploración debe ser el 1er estudio realizado en todo paciente con sospecha de HS.

• Una TAC de buena calidad revelará HS en el 100% de los casos dentro de 12 horas después de la aparición de los síntomas y en más de 93% de los casos dentro de 24 horas.

• TAC es también la prueba más fiable para predecir el vasoespasmo cerebral.

• Debido rápida eliminación de la sangre, la TAC retrasada puede ser normal a pesar de una historia sugestiva, y la sensibilidad se reduce a 50% a los 7 días.

TAC

• 15% de los pacientes presentan múltiples aneurismas.

• Los pacientes con un estudio de imagen negativo deben de repetirlo de 7 a 14 días después de la presentación inicial.

• Si la 2da evaluación no revela un aneurisma, se debe realizar RMN para descubrir una posible malformación vascular del cerebro, el tronco encefálico o la médula espinal.

Punción Lumbar

• Se debe realizar en cualquier paciente con sospecha de HS y con resultados negativos o dudosos en la TAC.

• El LCR se debe recoger en 4 tubos consecutivos, con el recuento de glóbulos rojos determinado de tubos 1 y 4.

• En pacientes PL equívoca o de diagnóstico, un estudio de imagen, como la angiografía cerebral, debe ser el siguiente paso.

Los hallazgos en HS

• Presión elevada de apertura

• Recuento de los glóbulos rojos elevado que no disminuye del tubo 1 al tubo 4

• Xantocromía que puede requerir más de 12 horas a desarrollarse.

Tratamiento

• Todos los pacientes con HS deben ser evaluados y tratados con carácter de urgencia con el mantenimiento de las vías respiratorias y la función cardiovascular.

• Después de la estabilización inicial, ser trasladados a unidad de cuidados intensivos neurológicos.

• Una vez en la UCI, los principales objetivos del tratamiento son:

Prevención del resangrado, Prevención y manejo del vasoespasmo, Tratamiento de otras complicaciones médicas

y neurológicas.

Manejo General

• La PA dentro de límites normales ( labetalol y nicardipina)

• Una vez que el aneurisma se fija, se permite la hipertensión, pero no hay acuerdo sobre el rango.

• Analgesia se requiere a menudo, y los agentes reversibles como los narcóticos se indican

• hiperglucemia y la hipertermia: asociados a mal pronostico deben ser correjidos

• Los antagonistas del calcio reducen el riesgo de mala evolución de las complicaciones isquémicas (nimodipina oral)

• La administración prolongada de agentes antifibrinolíticos reduce las nuevas hemorragias, pero se asocia con un mayor riesgo de isquemia cerebral.

Opciones de tratamiento para aneurismas

Las 2 principales opciones terapéuticas para asegurar un aneurisma roto son:

• Clip microvascular neuroquirúrgico • Espiral endovascular o coiling.

• Los pacientes sometidos a cirugía temprana tienen una menor tasa de resangrado y tienden a obtener mejores resultados que los tratados despues.

• Fijación del aneurisma roto también facilitará el tratamiento de complicaciones como vasoespasmo cerebral.

• El tratamiento endovascular de los aneurismas ha estado disponible como una alternativa a la terapia quirúrgica durante los últimos 15 años. 45 espirales hechas de platino y se adjuntan a un hilo metálico de suministro. Cuando se alcanza la posición correcta dentro del aneurisma, las espirales se separan del alambre. Espirales múltiples de diversa longitud y el diámetro a menudo se empaquetan en el aneurisma para excluirlo de la circulación .

Colocación de espiral endovascular en ruptura de aneurisma intracraneal

Espiral endovascular

Angiografia cerebral de ruptura de

aneurisma de la a. basilar

Después de la colocación

del espiral endovascular

El Ensayo Internacional Aneurisma Subaracnoidea (ISAT)

• Examino pacientes con aneurismas rotos que eran considerados aptos tanto para espiral endovascular o microcirugía clipping.

• Se encontró que los pacientes tratados con espiral endovascular presentaban mejores resultados que con la colocación quirúrgica de clips.

• El riesgo de epilepsia fue menor en los pacientes que se sometieron a espiral endovascular, pero el riesgo de resangrado fue mayor.

• Además, en pacientes que se sometieron a seguimiento con angiografía cerebral, la tasa de oclusión completa del aneurisma fue mayor que con el recorte quirúrgico.

Manejo de las complicaciones• Vasoespasmo sintomático 46% entre 4 y 12 días

después de HS• Hidrocefalia 20 %• Nuevas hemorragias 7% alto riesgo de discapacidad

neurológica permanente y tasa de mortalidad 50% común en los primeros días (el 4 % en el 1er día y el 1,5% por día para las próximas dos semanas).

• El mejor predictor del vasoespasmo es la cantidad de sangre que se ve en TAC inicial.

• • Doppler transcraneal se lleva a cabo ya sea diariamente

o cada 2 días para monitorizar vasoespasmo, que se define como una velocidad media de flujo sanguíneo cerebral de más de 120 cm por segundo en un vaso principal.

•

• Las convulsiones ocurren en hasta 1/3 de pacientes.

• Aunque la eficacia de agentes anticonvulsivos profilácticos no ha sido probada formalmente, se sugiere el uso de anticonvulsivos durante al menos la primera semana después del primer sangrado.

Complicaciones

Las complicaciones médicas más comunes incluyen :

• Edema pulmonar en 23% (cardiogénico o neurogénico con el síndrome de dificultad respiratoria aguda)

• Arritmias cardíacas en 35%

• Trastornos electrolíticos en el 28% de los pacientes: hiponatremia.

• Muchos sobrevivientes de la HS pueden presentar problemas de discapacidad crónica.

• Más del 50% reportan problemas con la memoria, estado de ánimo o la función neuropsicológica.

• • La mitad a 2/3 de los sobrevivientes son

capaces de volver a trabajar 1 año después de una HS.

Investigaciones futuras

• Determinantes del crecimiento y la ruptura de los aneurismas necesitan ser estudiados.

• Áreas de investigación prometedora como el uso de albúmina humana para la neuroprotección, aplicación intracisternal de la terapia trombolítica y lavado para disminuir la carga de la sangre.

• Otras áreas que se deben abordar son la necesidad de tratamiento anticonvulsivante y la aplicación de medidas preventivas agresivas, tales como el control de la hipertensión y el tabaquismo.

Caso Clínico

Muchas Gracias