tema 8.esquizofrenia

«Hay días extraños, como si uno se despertase después de haber dormido durante años. Todo lo que hasta ahora nos aprisiona y humilla

puede saltar como la tapadera de una olla. Todo puede cambiar de un momento a otro».

(Ugo Betti)

TEMA 8.- ESPECTRO DE LA

ESQUIZOFRENIA Y OTROS

TRASTORNOS PSICÓTICOS

1.- MARCO HISTÓRICO ................................................................................................................. 3

1.1- Marco histórico de la esquizofrenia ............................................................................................ 3

1.1.1.- La escuela alemana .................................................................................................................. 3

1.1.2.- La escuela francesa .................................................................................................................. 4

1.1.3.- La escuela norteamericana ...................................................................................................... 4

1.2.- Marco histórico de las psicosis .................................................................................................. 4

2.- CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA: MODELOS TEÓRICOS .......................................... 5

2.1.- Modelos teóricos biológicos de la esquizofrenia ...................................................................... 6

2.1.1.- Modelos genéticos ...................................................................................................................... 6

2.1.2.- Modelos bioquímicos: hipótesis de los neurotransmisores .......................................................... 6

2.1.3.- Modelos neurofisiológicos y neuroanatómicos ............................................................................ 6

2.1.3.1.- Teorías neuroanatómicas .......................................................................................................... 6

2.1.3.2.- Teorías evolucionista-neuropsicológicos del espectro de la psicosis .......................................... 6

2.1.3.3.- Teorías del neurodesarrollo ...................................................................................................... 7

2.2.- Modelos teóricos psicológicos de la esquizofrenia .................................................................. 8

2.2.1.- Modelo conductual .................................................................................................................. 8

2.2.2.- Modelo psicobiosocial de la esquizofrenia: modelo de vulnerabilidad-estrés .................... 8

3.- MÉTODOS DIAGNOSTICOS .................................................................................................. 10

3.1.- Métodos multidimensionales ....................................................................................................... 10

3.1.1.- Modelo de Crow del síndrome positivo y negativo (1980) ......................................................... 11

3.1.2.- Modelos derivados de las escalas SAPS/SANS ......................................................................... 11

3.1.3.- Modelos derivados de la escalas PANSS ................................................................................... 12 3.2.- Métodos categoriales: descripción de los criterios diagnósticos de la esquizofrenia y otros

trastornos psicóticos en el DSM-5 ............................................................................................... 12 3.2.1.- Trastorno esquizotípico (de la personalidad): Trastorno de la personalidad esquizotípica

........................................................................................................................................................ 12

3.2.2.- Trastorno delirante ................................................................................................................ 13

3.2.3.- Trastorno psicótico breve ..................................................................................................... 14

3.2.4.-Trastorno esquizofreniforme ..................................................................................................... 14

3.2.5.- Esquizofrenia ............................................................................................................................ 15

3.2.6.- Trastorno esquizoafectivo ......................................................................................................... 16

3.2.7.- Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos ........................................... 17

3.2.8.- Trastorno psicótico debido a otra afección médica ............................................................ 18

3.2.9.- Catatonía .................................................................................................................................. 18

3.2.9.1.- Catatonía asociada a otro trastorno mental (especificador de catatonía) ...................... 18

3.2.9.2.- Trastorno catatónico debido a otra afección médica....................................................... 18

3.2.9.3.- Catatonía no especificada ....................................................................................................... 19

3.2-10.- Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psicótico 19

3.2-11.- Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico .. 19

3.3.- Métodos procesuales: psicopatología de la esquizofrenia y de los trastornos psicóticos ................ 20

3.3.1.- Síntomas anímicos .................................................................................................................... 20

3.3.2.- Síntomas motivacionales y conductuales ................................................................................... 20

3.3.3.- Síntomas cognitivos .................................................................................................................. 21

3.3.3.1- Alteraciones de memoria ......................................................................................................... 21

3.3.3.2.- Alteraciones perceptivas ......................................................................................................... 22

3.3.3.3.- Alteraciones de la atención ..................................................................................................... 22

3.3.3.4.- Alteraciones del pensamiento ................................................................................................. 22

3.3.3.5.- Alteraciones del lenguaje ........................................................................................................ 24

3.3.3.6.- Alteraciones en la percepción del tiempo ............................................................................... 25

3.3.4.- Síntomas somáticos .................................................................................................................. 25

4.- BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 27

1.- MARCO HISTÓRICO

1.1- Marco histórico de la esquizofrenia

La esquizofrenia es, probablemente, una de las entidades cuya evolución conceptual ha influido más sobre el posterior manejo clínico del trastorno. A efectos de una mayor claridad expositiva describiremos por separado las tres grandes escuelas existentes en el estudio de las esquizofrenias: la alemana, la francesa y la norteamericana.

1.1.1.- La escuela alemana

Kraepelin es el precursor del actual concepto de esquizofrenia, así, en el quinto capítulo de su Tratado de Psiquiatría editado en 1899 se centra en la Demencia Precoz, enfermedad mental que se manifestaba de tres formas clínicas: hebefrenia, catatonia y paranoia. Estos pacientes fueron descritos con un curso deteriorante a largo plazo y con síntomas clínicos frecuentes del tipo alucinaciones y delirios y fueron diferenciados de los diagnosticados de parafrenia que no presentaban un deterioro de su personalidad. Aunque, sintomatológicamente los trastornos enunciados por Kraepelin (hebefrenia, catatonia y paranoia) son muy variados, el autor señaló dos elementos comunes entre ellos: la aparición temprana (precoz) y el deterioro intelectual progresivo (demencia). De ahí, que en la sexta edición de su Tratado deje constancia de que las tres entidades evolucionan hacia un estado terminal idéntico caracterizado por el debilitamiento psíquico. En resumen la demencia precoz incluía, según este autor, «una serie de síndromes cuya común característica la constituye la peculiarisima destrucción de la correlación o armonía interna de la personalidad psíquica, con preferente participación de la afectividad y de la voluntad». Esta representación de la demencia precoz con sus tres formas clínicas y su evolución fatal no es más que una síntesis estereotipada de la obra de Kraepelin ya que sus descripciones fueron más complejas y, además, se modificaron con el tiempo. De hecho, aunque siempre mantuvo su determinismo respecto a la evolución final de la demencia precoz, en la octava edición de su Tratado, sugiere que aquellos casos de larga evolución en los que no se producía un deterioro significativo se denominaran con el concepto provisional de parafrenia (Pichot, 1995).

El continuador de la obra de Kraepelin, según él mismo se declaraba, fue Bleuler (1911) que acuñó el término esquizofrenia a partir del verbo griego «schizein» (cortar) para indicar que la principal característica de estos trastornos es la disociación de las funciones psíquicas más diversas, es decir, la escisión asociativa en las funciones básicas de la personalidad. Para este autor, a diferencia de Kraepelin, la esquizofrenia no representa una enfermedad única, sino que configura un grupo de estados que comparten una perturbación psicopatológica (Pichot, 1995). Las dos grandes innovaciones que realiza son: establecer que este tipo de trastornos no siempre tienen un inicio precoz y plantear que, necesariamente, no han de derivar en demencia (Davison y Neale, 2000). Los síntomas comunes que señala en las esquizofrenias son: la disgregación asociativa del curso de las ideas, el autismo y la ambivalencia afectiva. Como se puede observar, este concepto de esquizofrenia es más psicopatológico que el utilizado por Kraepelin que estaba más basado en el curso y en la terminación. En este sentido, Bleuler profundizó mucho más en la estructura y sintomatología de estos trastornos llegando a una conceptualización unicista de los mismos que se basaba en el aspecto común que todos ellos compartían: la escisión psíquica de la personalidad (Cabaleiro, 1998). Al igual que su predecesor, estaba convencido de que el origen de la esquizofrenia era biológico señalando una serie de síntomas primarios que suponían la expresión directa de los procesos biológicos y una serie de síntomas secundarios que representaban la reacción de la personalidad ante los síntomas primarios. Para poder interpretar el significado y contenido de estos síntomas Bleuler recurrió a la simbólica freudiana, utilizando la noción de complejo afectivo*1 de Jung. De ahí, que se considere que este autor fue el primero en psicologizar desde la psiquiatría el concepto de las esquizofrenias (Pichot, 1995).

*1 Complejo Afectivo: Es la imagen emocional y vivaz de una situación psíquica detenida, imagen incompatible, además, con la actitud y la atmósfera conscientes habituales; está dotada de una fuerte cohesión interior, de una especie de totalidad propia y, en un grado relativamente elevado, de autonomía: su sumisión a las disposiciones de la conciencia es fugaz y se comporta en consecuencia en el espacio consciente como un corpus alienum, animado de una vida propia. A costa de un esfuerzo de voluntad se puede reprimir, de ordinario, un complejo, tenerle en jaque; pero ningún esfuerzo de voluntad consigue aniquilarlo y reaparece, a la primera ocasión favorable, con su fuerza originaria.

Sin embargo, la postura unitaria de Bleuler fue rebatida por diversos autores, algunos de la propia escuela alemana y otros como Claude (1926) de la escuela francesa con sus planteamientos pluralistas que consideran la demencia precoz de Kraepelin una entidad diferente a la esquizofrenia de Bleuler. Podemos decir que el caldo de cultivo de la polémica entre la endogeneidad versus exogeneidad de las esquizofrenias marcará claramente los inicios del siglo XX.

Un claro defensor de las teorías endógenas lo encontramos en Hoche (1912, cit. en Cabaleiro, 1998) que propone el concepto de reacción biológica y su teoría de los síndromes preformados, según el cual, la esquizofrenia sería

Tema 8. Espectro de la Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos

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la consecuencia de un estado latente de ciertos mecanismos psíquicos de reacción psicótica que existen preformados en la constitución psicosomática del individuo. Esto supondría que los síndromes psicóticos estarían preformados en el cerebro como lo están el carácter o el temperamento y saldrían a la luz por efecto de diversos agentes patógenos. Este dogma de la endogeneidad culmina con la regla jerárquica establecida por Jaspers, fiel representante de la escuela de Heidelberg, que clasifica la sintomatología psiquiátrica en cuatro niveles en función de su gravedad, del más superficial al más profundo se ordenarían de la siguiente forma: el neurótico, el maníaco-depresivo, el esquizofrénico y el orgánico. La regla jerárquica establecía que el diagnóstico de un enfermo particular viene determinado por el nivel más profundo donde presenta síntomas, luego si un paciente presenta manifestaciones neuróticas, maniaco-depresivas y esquizofrénicas su diagnóstico ha de ser el de esquizofrenia (Pichot, 1995).

Sin embargo, esta postura que se vio ampliamente aceptada en los países de lengua alemana fue pronto refutada por dos autores Carl Schneider y Kretschmer que no admitieron la exclusividad de los factores endógenos en la génesis y mantenimiento de la esquizofrenia. Así, el primero, Carl Schneider, aunque admitió la endogeneidad de las esquizofrenias, negó el postulado de que desde el inicio de las mismas se tenga que admitir la existencia de alteraciones somáticas. La disonancia fundamental que presentan estos postulados con los de endogeneidad de Hoche es que Schneider no considera correcto equiparar las condiciones funcionales íntimas no vivenciales con las somáticas. Además, mantiene que hay que liberarse del dogma de que desde lo somático actúe una causalidad global sobre el acontecer psíquico (Cabaleiro, 1998).

Por su parte, Kretschmer (1921, cit. en Pichot, 1995) apostaba por la existencia de un continuum entre la normalidad y las psicosis, de forma que la constitución esquizotímica, esquizoide y la esquizofrenia no se diferenciaban en su naturaleza sino en la intensidad de sus síntomas. Otro aspecto disonante de los planteamientos de este autor, frente a los mantenidos por las posturas endogenicistas, se produjo cuando describió un estado patológico delirante y eventualmente alucinatorio (el delirio de relación) como el resultante de la combinación de una disposición caracterial, de una situación vital y de un suceso desencadenante, lo cual implicaba un componente claramente psicógeno, en contra de los que la escuela de Heildelberg habían propuesto (Pichot, 1995). 1.1.2.- La escuela francesa

Uno de los pioneros de esta escuela fue Claude (1926) quien con sus postulados pluralistas se enfrenta a la concepción unitaria de la demencia precoz de Kraepelin y de la esquizofrenia de Bleuler, que él delimita como entidades diferentes. Este autor lo que apunta es la existencia de una demencia precoz endógena y una esquizofrenia de carácter exclusivamente psicógena. La limitación que observamos en los postulados de Claude es que señala la existencia de esquizofrenias que pueden simular a la demencia precoz e incluso finalizar en profundos estados deficitarios, lo cual no justificaría su separación de las primeras (Cabaleiro, 1998). 1.1.3.- La escuela norteamericana

En Estados Unidos una de las figuras más relevantes en el estudio de las esquizofrenias fue Adolf Meyer (1866-1950), considerado como el decano de la psiquiatría norteamericana. Este autor considera que la esquizofrenia no es una entidad nosológica sino un tipo de reacción de ciertas personalidades como consecuencia de complejos, situaciones conflictivas y problemas de adaptación. Por tanto, asume una postura absolutamente psicógena infravalorando los factores somáticos en la génesis de este trastorno que él designa con el nombre de parergasias. De ahí, que su contribución se ciña más al aspecto interpretativo de los síntomas, a través de conceptos psicodinámicos y conductista, que a aspectos explicativos donde de por qué surgen estos síntomas (Cabaleiro, 1998).

Sin embargo, estas aportaciones han sido y son especialmente trascendentales en lo que a la rehabilitación del paciente esquizofrénico se refiere, ya que toman en consideración los factores sociales que actúan como predisponentes, desencadenantes y condicionantes de las esquizofrenias. 1.2.- Marco histórico de las psicosis

La evolución conceptual del término psicosis ha estado íntimamente ligada al de la neurosis, de forma que ha habido periodos en los que ambos se han confundido e, incluyo, se han utilizado para explicarse mutuamente. Tradicionalmente se ha señalado a Von Feuchtersleben, un médico austriaco, como el creador del término psicosis, quedando éste recogido en su obra Tratado de la ciencia médica de alma de 1845 (cit. en Pichot, 2000). Así, la palabra psicosis fue el producto de la combinación de la tradición alemana de utilizar la raíz psique para distinguir a los fenómenos mentales y la terminación “osis” impuesta por el uso médico para designar el carácter patológico de estos fenómenos. Por lo tanto, las psicosis agrupaban a todas las variedades de los trastornos mentales. Aunque, dicho término apenas fue utilizado, excepto en los países de habla alemana, hasta finales del siglo XIX, por lo que siguió guardando su sentido general inicial de trastorno mental sin ninguna significación cualitativa particular.


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Tendremos que avanzar hasta 1903 para encontrar el término psicosis en otro contexto que no sea la psiquiatría alemana, esto aconteció de la mano del psiquiatra francés Gilbert Ballet (cit. en Pichot, 2000) que en su Tratado de patología mental incluye un capítulo titulado “Psicosis” aunque con unos contenidos muy diferentes a los que adquirieron posteriormente. A partir de este momento, la definición de las psicosis se hacía por exclusión, es decir, se consideraba un trastorno mental que no pertenecía a las neurosis.

Son múltiples y variadas las definiciones que se empiezan ha ofrecer entorno a este término, aunque las dos concepciones teóricas más importantes son las de Kurt Schneider y la desarrollada por el psicoanálisis. Para Schneider los trastornos mentales se dividían en dos categorías diferentes: (a) Las variedades anormales del psiquismo, que eran variaciones cuantitativas del psiquismo normal y que comprendían los trastornos de la personalidad y las reacciones anormales al hecho vivido. En esta categoría se incluían las neurosis y; (b) Las enfermedades o psicosis que eran consideradas enfermedades mentales de origen biológico, insistiendo en que este término no debía ser empleado para una reacción cualquiera que implicara el aumento de la intensidad de la sintomatología de la misma.

Respecto a las concepciones psicoanalíticas, Freud planteo que en las psicosis se producía una ruptura entre el yo y la realidad quedando el yo bajo el dominio del ello. Producto de esto, el yo construye una nueva identidad conforme a los deseos del ello. Mientras que en las neurosis el yo, obedeciendo a las exigencias de la realidad y del superyó, reprime las reivindicaciones pulsionales (Pichot, 2000).

Otro autor, que avanzó significativamente en el estudio de las psicosis fue el psiquiatra danés Wimmer que en 1916 (cit. en Pichot, 2000) publicó un estudio sobre las psicosis psicógenas, lo cual supuso admitir que podían existir casos en los que se asociaban una sintomatología de intensidad psicótica a una causa psicológica (punto este que hasta ahora había estado reservado para las neurosis). Este concepto se difundió internacionalmente bajo la nomenclatura de psicosis reactiva que agrupo a estados que por la gravedad de sus síntomas (depresivos, delirantes, etc.) eran análogos a las psicosis pero que eran provocados por un estrés psicológico extremo.

Así pues, el término psicosis que fue empleado originariamente como sinónimo de enfermedad mental ha ido redefiniéndose en función de múltiples criterios, aunque el que ha primado ha sido el de la intensidad y gravedad de sus síntomas. En la actualidad, el sustantivo psicosis ha sido sustituido por el adjetivo psicótico para indicar la exacerbación de los síntomas de determinadas categorías (ej., trastornos del estado de ánimo) o para designar a categorías menores de la esquizofrenia (ej., trastorno psicótico breve) o para clasificar aquellas reacciones psicóticas relacionadas bien con una enfermedad o con el consumo de alguna sustancia.

2.- CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA: MODELOS TEÓRICOS

La esquizofrenia es, como señalan Montes y Saiz (2000), la enfermedad mental por antonomasia y la más

paradigmática. Es, a su vez, el trastorno más devastador y el más estigmatizante, no en vano, popularmente, esquizofrénico se ha considerado como sinónimo de “loco”. También, se han difundido ciertos tópicos sociales, identificando la esquizofrenia con la doble personalidad e, incluso, hemos asistido a ciertos movimientos provenientes de la sociología que dejaban entrever que la esquizofrenia era una simple etiqueta social, un invento de los profesionales de la salud mental o una respuesta sana ante una sociedad enferma ( Obiols, 2001a). Lo cierto es que nos enfrentamos a un concepto complejo, difícil de operativizar y aún más de definir. Es por ello que la empresa de definir esta entidad, tal vez, solo pueda abordarse en función de los modelos que la explican, los síntomas que la caracterizan o los mecanismos biopsicosociales que la generan y/o mantienen (Peralta y Cuesta, 1995). Sin embargo, Obiols (2001a) ha intentado perfilar las líneas más genéricas de este concepto de la siguiente forma: «La esquizofrenia es una enfermedad cerebral grave que afecta a múltiples funciones psicológicas (percepción, pensamiento y habla, emociones y conducta social), suele aparecer en la adolescencia o juventud y tiene una evolución crónica. Probablemente, bajo el nombre de esquizofrenia se esconden varias enfermedades distintas, con causas, cuadros clínico y pronóstico distintos». La amplitud de esta definición da cabida a otras muchas enfermedades de origen cerebral y con claras repercusiones sobre las funciones psicológicas, por lo que no nos parece operativa.

Si atendemos a la definición que hace la Organización Mundial de la Salud en la CIE-10 (1992) encontramos que: «Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma...». Además, señala que aunque no se pueden identificar síntomas patognomónicos, algunos de estos síntomas tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, resaltando los siguientes: (a) El eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo; (b) Idea delirantes y percepciones delirantes de diversa índole (control, influencia, etc.); (c) Alucinaciones de diversas modalidades; (d) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento que provocan un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos; (e) Manifestaciones catatónicas; (f) Síntomas negativos (apatía,


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empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional) y; (g) Un cambio consistente y significativo en la conducta general del sujeto (pérdida del interés, falta de objetivos, aislamiento social, etc.).

En cuanto al DSM-IV-TR (2002) define la esquizofrenia como «una alteración que persiste por lo menos 6 meses e incluye por lo menos 1 mes de síntomas de la fase activa (p.ej., dos [o más] de los siguientes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatónico y síntomas negativos». Como podemos observar ambas clasificaciones utilizan la descripción sintomatológica para definir esta alteración, no llegando a ahondar mucho en las características principales del trastorno y mucho menos en su posible etiología. Incluso, hay autores que afirman, como Jarne (2000), que los trastornos esquizofrénicos son enfermedades de origen desconocido, lo cual significa, por un lado, que hoy en día no podemos establecer con certeza la causalidad de éstos, ni el proceso de desarrollo de la enfermedad. Por otro lado, no existe acuerdo respecto a la naturaleza intrínseca de la esquizofrenia, es decir, no existen datos concluyentes al respecto y, además, cada modelo la conceptualiza básicamente de una forma diferente.

2.1.- Modelos teóricos biológicos de la esquizofrenia

En las últimas décadas la explicación etiopatogénica de la esquizofrenia ha progresado de forma muy significativa. Sin embargo, la mayoría de las teorías que vamos a exponer deben ser tomadas más como hipótesis de trabajo que como hechos científicos consolidados. A pesar de ello, creemos que muchas de estas líneas nos ofrecen interesantes posibilidades y en la medida en que los investigadores vayan integrando la evaluación de todas las alternativas existentes en la génesis de la esquizofrenia, el descubrimiento de ésta estará más próximo. 2.1.1.- Modelos genéticos

Las teorías que apuntan a la causalidad genética de la esquizofrenia se fundamentan en las investigaciones de estudios de familias, de gemelos, de adopción, de enlace genético y asociación, en las que se encuentran un amplio apoyo de una posible etiología genética de este trastorno (Sherman, DeFries, Gottesman, Loehlin, Meyer, Pelias, Rice y Waldman, 1997). Lo que este tipo de trabajos sugieren es que el riesgo de desarrollar un trastorno de esta índole se correlaciona con la cercanía de la relación genética o el porcentaje de genes que cada paciente tiene en común con el caso de referencia (persona que está sujeta a estudio). Así, el translape con el caso de referencia puede variar desde el 48% para los gemelos monocigóticos hasta el 1% para primos de tercer grado (Saranson y Saranson, 1996). Aunque, tal vez como señalan Barlow y Durand (2001), puede que la clave esté en la existencia de ciertos genes que provocan que algunos sujetos sean vulnerables a padecer este trastorno. Esto implicaría la necesidad de otros factores personales y/o ambientales para que la enfermedad se desarrollase o al menos para que adoptase un tipo determinado de manifestación.

Hoy en día, se apuesta más por la teoría sobre la especificidad genética, que postula que los diferentes trastornos tienen diversas causas genéticas. Además, se ha demostrado la existencia de ciertos espectros de alteraciones mentales, es decir, conjuntos de trastornos que suelen aparecer juntos en forma regular en las familias, lo cual sugiere la existencia de una base genética común entre todos ellos. En el caso de la esquizofrenia, el espectro parece estar conformado por trastornos esquizoafectivos, personalidad esquizotípica y personalidad paranoide. 2.1.2.- Modelos bioquímicos: hipótesis de los neurotransmisores

Las investigaciones que desde estos modelos se están lanzando evidencian que la patología química asociada a la esquizofrenia no es única, siendo diversos los receptores implicados (dopaminérgicos, serotonérgicos, etc.), lo que obliga a ampliar las miras de los investigadores hacia sistemas más complejos de interacción entre diferentes neurotransmisores (Meltzer, 1999). Dos de las teorías que más peso tienen en este campo son las dopaminérgicas y las serotonérgicas, aunque ninguna de las dos ha encontrado datos concluyentes que confirmen sus hipótesis. 2.1.3.- Modelos neurofisiológicos y neuroanatómicos 2.1.3.1.- Teorías neuroanatómicas El avance en las nuevas técnicas diagnósticas, Tomografía Axial Computerizada (TAC), Resonancia Magnética (RM), Resonancia Magnética Nuclear (RMN), Tomografía de Emisión de Positrones (PET) y la Tomografía por Emisión de Fotón Único (SPECT), han demostrado claras alteraciones morfológicas en el cerebro de los pacientes esquizofrénicos, aunque no se ha podido establecer que la génesis de éstas se deban exclusivamente a la esquizofrenia. 2.1.3.2.- Teorías evolucionista-neuropsicológicos del espectro de la psicosis

Estas teorías intentan aunar por un lado los postulados genéticos de la esquizofrenia y por otro las hipótesis del modelo de la conectividad neuronal (Sanjuán, 2001), según el cual la esquizofrenia es una enfermedad de la conectividad neuronal causada por múltiples factores que afectan el desarrollo cerebral (Andreasen, 1999). Así, para Friston (1999) lo que acontece en este tipo de alteraciones es un fallo (desconexión) en la conectividad neuronal desde el punto de vista funcional, aunque dicha desconexión también puede tener un origen estructural


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(lesión focal) o estar provocada neuroquímicamente. Sin embargo, otros autores como Llinás, Ribary, Contreras y Pedroarena (1998) ven más plausible el exceso de una sincronía cerebral, ya que esto está más en concordancia con la perspectiva neurofisiológica de otras muchas enfermedades cerebrales. Otra controversia que ha surgido en el seno de estos planteamientos es si es posible determinar la localización exacta donde se produce el error de la conexión, encontrando diversos autores con variadas y diferentes localizaciones, aunque muchas de estas investigaciones no han podido ser replicadas (Sanjuán, 2001). En cuanto a la cuestión de como se produce dicha desconexión, se han propuesto tres posibilidades que son compatibles entre ellas: (a) una o múltiples mutaciones génicas; (b) una o múltiples afectaciones en el neurodesarrollo; (c) una lesión cerebral, una enfermedad o una droga. Partiendo de todas estas premisas, el modelo evolucionista-neuropsicológicos considera la esquizofrenia como un síndrome al que se puede llegar a partir de múltiples y variados mecanismos fisiopatológicos. Estando en el punto central de este síndrome una desviación en la conectatividad que podría situarse en cualquiera de los circuitos propuestos, pero siendo imprescindible la participación de las estructuras implicadas en la respuesta emocional (sistema límbico) y su conexión con estructuras corticales, especialmente el lóbulo temporal y frontal. Además, para poder explicar el fenómeno de la universalidad de la esquizofrenia y su persistencia, este modelo asume que el componente hereditario está ligado a una característica intrínseca de la especie. Por ultimo, se admite que cualquier agresión cerebral prenatal o postnatal (como plantean las teorías del neurodesarrollo) pueden constituir un factor añadido para provocar los errores en la conectitividad (Figura 1).

2.1.3.3.- Teorías del neurodesarrollo Las hipótesis del neurodesarrollo tienen ya una dilatada tradición en el estudio de la esquizofrenia y

postulan básicamente la coexistencia de una causalidad genética junto con unos factores ambientales físicos que actuarían en etapas muy tempranas (prenatales y perinatales) del desarrollo del sujeto. El axioma principal de este modelo es que el cerebro del futuro paciente esquizofrénico sufre una alteración estructural en algún momento del desarrollo anatomofuncional y que ésta es determinante para la posterior aparición del cuadro clínico de la esquizofrenia. Estos planteamientos modifican e incluso contradicen, en parte, el dogma imperante de que la esquizofrenia se inicia en la adolescencia o primera juventud, ya que a la luz de esta hipótesis lo que se


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desarrollaría a estas etapas sería el cuadro clínico puesto que la enfermedad ya estaba presente de forma congénita, al menos en un importante número de casos (Obiols, 2001b).

Las primeras formulaciones de esta teoría fueron realizadas por el equipo de Rosanoff en 1934 (Rosanoff, Handy, Rosanoff-Plesset y Brush, 1934, cit. en Peralta, Cuesta y Serrano, 2001) que publicaron un trabajo esencial sobre la etiología y clasificación de la esquizofrenia, en el que demuestran la importancia de las complicaciones perinatales (obstétricas, infecciosas, etc.) en la génesis de este tipo de trastornos y que clasifican, por primera vez, la esquizofrenia basándose en factores clínicos y etiológicos (tabla 1).

Estos autores admiten la existencia de dos tipos independientes de esquizofrenia, uno de los cuales corresponde con el primer concepto kraepeliano de demencia precoz y se caracteriza por estar generado por una lesión cerebral perinatal que suele pasar desapercibida y que provoca una descerebración parcial y que permanece latente hasta que se manifiesta como una psicosis en la adolescencia tardía o primera juventud. La descripción de este tipo de esquizofrenia se considera como el inicio del concepto actual de esquizofrenia del neurodesarrollo (Peralta, Cuesta y Serrano, 2001).

Tabla 1: Subtipos de esquizofrenia según Rosanoff

Con lesión cerebral

perinatal Sin lesión cerebral

perinatal

Edad de comienzo de las psicosis Precoz Tardía

Sexo Masculino Femenino

Complicaciones perinatales Sí No

Factores genéticos No Sí

Factores psicológicos No Sí

Trastornos neuroconductuales en la infancia Sí No

Con mucha posterioridad, aparecieron las formulaciones de Murray y Lewis (1987) y Weinberger (1987) que

indicaban una lesión cerebral, de carácter no progresivo que era el resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales tempranos y que permanencia latente hasta la eclosión sintomatológica. La explicación de por qué estas alteraciones no se manifiestan hasta tiempo después del nacimiento nos la ofrece Weinberger (Weinberger, 1987; Raedler, Knable y Weinberger, 1998), para él cual, a medida que las áreas cerebrales implicadas en ciertas funciones psicológicas van madurando, les sería demandado un mayor rendimiento que pondría de manifiesto su alteración. Otros autores, sin embargo, plantean la necesidad de una proceso neurodegenerativo después de la aparición de los síntomas clínicos (Tsuang y Faraone, 1999). Esta neurodegeneración se refiere a las observaciones de deterioro progresivo que presentan un subgrupo de pacientes y a los cambios biológicos que los propios síntomas parecen inducir (Barrantes-Vidal, 2001). 2.2.- Modelos teóricos psicológicos de la esquizofrenia

En un trastorno como la esquizofrenia, los modelos provenientes de la Psicología han mostrado, especialmente, el talante integrador y globalizador que, en muchas ocasiones, la caracteriza. De ahí, el esfuerzo por abarcar los conocimientos que otras disciplinas, como la psiquiatría, la neurología o neurobiología, ofrecían sobre este trastorno.

Es por ello, que la tónica general de estos modelos sea la de contemplar la gran variabilidad biológica, genética y morfofuncional cerebral intrínseca a la esquizofrenia, intentando armonizar estos conocimientos con aquellas variables o factores que podrían estar modulando y/o determinando tanto la génesis del trastorno como su posterior desarrollo.

2.2.1.- Modelo conductual

Desde este modelo, podría decirse que no existe una teoría global que intente explicar la génesis de la esquizofrenia, aunque si encontramos ciertos paradigmas derivados de la teoría del aprendizaje animal que intentan explicar algunos de los síntomas observados en este trastorno, tal es el caso de la Inhibición latente (IL) propuesta por Lubow, Weiner y Feldon (1982, cit. en Hemsley, 1995) o del efecto de bloque (BK) planteado por Kamin (1969, cit. en Hemsley, 1995). 2.2.2.- Modelo psicobiosocial de la esquizofrenia: modelo de vulnerabilidad-estrés

Podemos considerar que este modelo es, en la actualidad, el único que desde la Psicología hace un verdadero esfuerzo por aunar y conectar los datos provenientes de las diferentes áreas que han abordado el


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estudio de la esquizofrenia (bioquímica, psicofisiología, cognición, etc.). Básicamente, lo que plantea es que determinadas personas son vulnerables o están predispuestas a la aparición de una esquizofrenia y que su activación dependerá de la aparición de diversos factores ambientales estresantes (Zubin y Spring, 1977, cit. en Vázquez, López y Florit, 1996). Partiendo de esta premisa, la vulnerabilidad del esquizofrénico supone una hipersensibilidad psicobiológica hacia los estresores socio ambientales (Farre, 1995).

Aunque, como señalan Day, Zubin y Steinhauer (1987, cit. en Vázquez, López y Florit, 1996) lo que es constante es la vulnerabilidad, no la esquizofrenia. De ahí, que se plantee que sólo un pequeño porcentaje de

personas vulnerables desarrollaran a lo largo de su vida un episodio esquizofrénico, se estima que sólo uno de cada cuatro individuos vulnerables será esquizofrénico (Zubin y Steinhauer, 1981, cit. en Vázquez y cols., 1996). Partiendo de que el estado sintomático y social de las personas con vulnerabilidad biológica a la esquizofrenia está determinado por: (a) la cantidad y tipo de estresores vitales; (b) la capacidad de resolución de problemas de estos sujetos y; (c) la red de apoyo social con la que cuenten, Zubin y Spring estructuraron un modelo interactivo, basado en la “diátesis-estrés”, en el cual se enfatiza la importancia del factor “anormalidad” individual previa a los sucesos estresantes para descompensar la funcionalidad de estas personas (Figura 2).

Este modelo fue reformulado por Mirsley y Duncan (1986, cit. en Vázquez y cols., 1996), que plantearon que la vulnerabilidad solo nos advierte de la predisposición que tienen el sujeto a padecer la esquizofrenia no nos señala la manifestación de la misma. De forma que, los esquizofrénicos serían sujetos sanos que sufren algún episodio de enfermedad en lugar de personas enfermas que se recuperan esporádicamente. Como se observa en la Figura 3, las personas con una alta predisposición (eje X) pero sujetos a exiguos niveles de presión ambiental (eje Y) es previsible que nunca desarrollen un episodio esquizofrénico, ni tampoco un trastorno perteneciente al espectro de la esquizofrenia. Los estresores son los que pueden acelerar o precipitar la reaparición de los

episodios. Algunos son inespecíficos e inherentes a cualquier situación de estrés, otros, sin embargo, son más específicos del trastorno, como los derivados de la “desventaja social” intrínseca a la propia enfermedad.

En cuanto a la vulnerabilidad al estrés, ésta es entendida como un Factor de Vulnerabilidad Interna o Vulnerabilidad Subyacente. Ello significa que existe una característica psicobiológica que es muy probable que sea genética o bien provocada por influencias propias de la neuroevolución del sujeto. Por lo que esa vulnerabilidad estaría determinada por un “hiperarousal” crónico del Sistema Nervioso Central que, posiblemente, presupone diversas anormalidades que implican la función neurotransmisora, así como anormalidades en las conexiones y circuitos neuronales entre los lóbulos frontotemporales (Farre, 1995).

Respecto a los factores de vulnerabilidad, Nuechterlein y Liberman (1985, cit. en Vázquez y cols., 1995), sugieren que no solo existen factores que aumentan la vulnerabilidad, sino factores que protegen al sujeto ante este trastorno (figura 4). Además, se señalan factores de vulnerabilidad y protección a diferentes niveles:

(1) Factores de vulnerabilidad personales, que hacen referencia a disfunciones dopaminérgicas, a la escasa capacidad de procesamiento, a la hiperactividad autonómica ante estímulos aversivos o a rasgos de personalidad esquizotípicos.

(2) Factores de vulnerabilidad ambientales, que incluyen el clima familiar crítico o con sobreimplicación emocional, el ambiente social con sobreestimulación y los sucesos vitales estresantes.

(3) Factores de protección personales, entre los que se encontrarían el entrenamiento o la autoeficacia y la medicación antipsicótica.

(4) Factores de protección ambientales, donde situaríamos la resolución de problemas familiares o las intervenciones psicosociales de apoyo.

Normalidad

Estrés

Vulnerabilidad

Descompensación

Figura 2: Modelo interactivo de Zubin

- Zubin Spring de Vulnerabilidad al estres (cit. en Farre, 1995)


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El problema que presenta este modelo, como señalan Vázquez y cols. (1996) es que es un modelo horizontal que aún no ha sido capaz de establecer cuál es el peso específico de cada uno de los factores que contempla en el desarrollo de la esquizofrenia ni cuales son las relaciones causales existentes entre dichos factores.

3.- MÉTODOS DIAGNOSTICOS

En este apartado abordaremos las tres grandes alternativas existentes dentro del diagnóstico

psicopatológico, los métodos multidimensionales y los categoriales versus a los procesuales. Aunque, al igual que en el apartado de los modelos explicativos, hemos elegido entre aquellos más significativos y/o representativos dentro de la evolución histórica de la esquizofrenia. 3.1.- Métodos multidimensionales

Pocas han sido, hasta fechas recientes, las clasificaciones que han intentado dar solución al problema de la heterogeneidad de la esquizofrenia, siendo el modelo de síntomas positivos y negativos el que mejor y más se ha acercado a este aspecto (Peralta y Cuesta, 1996). El concepto de síntoma positivo y negativo se remonta a Reynolds y Jackson (Berrios, 1985), aunque como concepto había sido utilizado con mucha anterioridad (Sass, 1989). De hecho, la primera conjetura sobre la existencia de síntomas positivos y negativos procede de las descripciones de Kraepelin y Bleuler (Jiménez, Ramos y Sanchís, 1995). La primera vez que se empleo el concepto de síntomas positivos y negativos en la esquizofrenia se realizó por parte de Strauss, Carpenter y Bartko en 1974. Para estos autores existen tres constelaciones fenomenológicas en la esquizofrenia: positiva, negativa y trastorno de las relaciones interpersonales, que son manifestaciones de tres procesos patológicos distintos (Peralta y Cuesta, 1995). El problema que presenta estos conceptos es que aunque la definición de los síntomas positivos es unánime no ocurre lo mismo respecto a cuáles son los síntomas negativos y los criterios para su definición. Por otro lado, no queda claro si la distinción entre positivo-negativo representa diferentes manifestaciones de un sólo proceso o si manifiestan procesos patofisiológicos diferentes. Por último, los resultados de diferentes investigaciones han cuestionado la dicotomía estricta positivo-negativo (Jiménez, Ramos y Sanchís, 1995). Según estos autores, los principales síntomas positivos y negativos son:

(1) Principales síntomas positivos asociados a la esquizofrenia:


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(a) Ideas delirantes: delirios de persecución, de culpa o pecado, de grandeza, religioso, somático, de control, ideas y delirio de referencia, lectura de pensamiento (irradiación), difusión del pensamiento, inserción del pensamiento, robo de pensamiento.

(b) Comportamiento extravagante que abarca desde el tipo de vestimenta y la apariencia general del sujeto hasta un comportamiento social y sexual inapropiado de acuerdo con las normas sociales. También, pueden manifestar un comportamiento agresivo y agitado junto con conductas repetitivas.

(c) Trastornos formales del pensamiento de tipo positivo: descarrilamiento (asociaciones laxas), tangencialidad, incoherencia (esquizoafasia), ilogicalidad, circunstancialidad, presión del habla, distraibilidad y asociaciones fonéticas.

(2) Principales síntomas negativos asociados a la esquizofrenia: (a) Pobreza afectiva: expresión facial inmutable, movimientos espontáneos disminuidos y escasez de

ademanes expresivos, escaso contacto visual, incongruencia afectiva y ausencia de respuesta y ausencia de inflexiones vocales.

(b) Abulia-apatía: que se manifiesta en diferentes esferas, así el sujeto presta menos atención al aseo y la higiene de lo normal, encuentra dificultades para mantener el esfuerzo en el trabajo o en la escuela y se muestra inerte físicamente.

(c) Anhedonia-insociabilidad: el sujeto presenta claras dificultades para experimentar placer o interés en diferentes ámbitos (actividades recreativas, sexuales o relacionales)

(d) Alteración de la atención que se observa en su incapacidad para concentrarse. Partiendo de estas premisas han surgido diferentes clasificaciones que mostramos a continuación:

3.1.1.- Modelo de Crow del síndrome positivo y negativo (1980) Este autor formuló un modelo de esquizofrenia basado en la predominancia de los síntomas positivos o

negativos (esquizofrenia tipo I o II, respectivamente). Para él, la esquizofrenia constaba básicamente de dos grupos de trastornos que estaban sustentados por dos procesos fisiopatológicos diferentes. La esquizofrenia tipo I (positiva) estaría provocada por una hiperactividad dopaminérgica, por lo que respondería bien a los neurolépticos y tendría buen pronóstico. Mientras que la esquizofrenia tipo II (negativa) se debía a una hipoactividad dopaminérgica debida a las alteraciones estructurales del cerebro por lo que no respondería a los neurolépticos y era señal de mal pronóstico. En un principio Crow planteó que ambos procesos eran excluyentes pero posteriormente modificó estos planteamientos considerando ambos procesos eran semi-independientes, por los que podrían llegar a coexistir en el mismo paciente (Crow, 1980).

Las características principales de cada uno de los tipos de esquizofrenia que Crow planteó se muestran en la tabla 2.

Tabla 2: Modelo de Crow del síndrome positivo y negativo (cit. en Crow, 1980)

Esquizofrenia Tipo I Esquizofrenia Tipo II

Síntomas característicos

Alucinaciones Delirios Trastornos del pensamiento

(Síntomas positivos)

Embotamiento afectivo Pobreza del lenguaje Apatía

(Síntomas negativos) Tipo de enfermedad en la que aparecen más frecuentemente

Esquizofrenia aguda Esquizofrenia crónica

Respuesta a los neurolépticos Buena Mala

Pronóstico Reversible Irreversible

Deterioro intelectual Ausente A veces presente

Proceso patológico postulado Aumento de los receptores de dopamina

Pérdida celular y alteraciones estructurales cerebrales

3.1.2.- Modelos derivados de las escalas SAPS/SANS

La Scale for the assessment of positive symptoms (SAPS) y la Scale for the assessment of negative symptoms (SANS) fueron creadas por Andreasen (1984a, 1984b). Basándose en un análisis factorial exploratorio de las mismas, Andreasen y Olsen (1982), propusieron un modelo unidimensional de los síntomas positivos y negativos, según el cual los síntomas positivos y negativos se encuentran dentro de un mismo factor de carácter bipolar. Sin embargo, esta estructura unidimensional no ha podido ser replicada por ningún otro investigador. Lo que si se ha podido

Santi

Nota adhesiva

No significa que se vaya a curar


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confirmar por diferentes investigadores es la existencia de al menos tres factores. La conformación de estos tres factores que han realizado Peralta y Cuesta (1996) tras el análisis de diferentes trabajos se muestra en la tabla 3.

Tabla 3: Estructura dimensional de las subescalas SAPS/SANS derivadas de análisis exploratorios (cit. en Peralta y Cuesta, 1996)

Síndrome Positivo Síndrome Desorganizado Síndrome Negativo

Alucinaciones (*)

Delirios (*)

Trastornos formales del pensamiento (*)

Conducta extravagante

Trastorno de la atención

Embotamiento afectivo (*)

Alogia (*)

Abulia-apatía (*)

Anhedonia-insociabilidad (*)

(*) Estos síntomas son los que han sido adscritos más consistentemente a cada dimensión clínica

3.1.3.- Modelos derivados de la escalas PANSS La PANSS (The positive and negative syndromes scale) fue creada por Kay, Fiszbein y Opler en 1987 con una serie

de objetivos. (a) que fuera más rigurosa que las existentes; es decir, se pretendía que los síntomas estuvieran definidos en todas sus intensidades y que a la par incluyera los síntomas positivos y negativos más característicos;

(b) que la evaluación fuera más comprensiva por lo que tendría que permitir la evaluación de otros síntomas no considerados típicos de la esquizofrenia (depresión, ansiedad, etc.) y; (c) que la escala poseyera dos sistemas simultáneos de evaluación: dimensional y tipológico. Por lo que la PANSS cuantifica los síntomas pero, además, proporciona pautas para una clasificación de la esquizofrenia en tipo positivo, negativo y mixto. Partiendo de esta escala, Singh y Kay, propusieron un modelo bidimensional de la esquizofrenia compuesto por dos síndromes: un síndrome positivo y otro negativo. Pero en 1990, Kay y Sevy realizaron un análisis factorial de todos los síntomas de la escala encontrando siete dimensiones o factores subyacentes, planteando el denominado modelo piramidal de la esquizofrenia (figura 5). En los vértices de la pirámide se ubican los tres síndromes clínicos principales de su análisis factorial (síndrome negativo, positivo y depresivo) y en el vértice superior se situaría el

síndrome de excitación psicomotriz. Dentro de este modelo los autores integran también los tipos clásicos de la esquizofrenia (paranoide, desorganizada y catatónica).

3.2.- Métodos categoriales: descripción de los criterios diagnósticos de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos en el DSM-5 3.2.1.- Trastorno esquizotípico (de la personalidad): Trastorno de la personalidad esquizotípica A. Patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales que se manifiesta por un malestar agudo y poca

capacidad para las relaciones estrechas así como por distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes: 1. Ideas de referencia (con exclusión de delirios de referencia). 2. Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y que no concuerda con las

normas subculturales (p. ej., supersticiones, creencia en la clarividencia, la telepatía o un “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extravagantes).

3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones corporales. 4. Pensamientos y discurso extraños (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, superelaborado o

estereotipado). 5. Suspicacia o ideas paranoides. 6. Afecto inapropiado o limitado. 7. Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar.

Santi

Nota adhesiva

El Modelo de Peralta no entra


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8. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado. 9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a asociarse a miedos paranoides

más que a juicios negativos sobre sí mismo. B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo

con características psicóticas, otro trastorno psicótico o un trastorno del espectro del autismo. Nota: Si los criterios se cumplen antes del inicio de la esquizofrenia, se añadirá “previo,” p. ej., “trastorno de la personalidad esquizotípico (previo).” 3.2.2.- Trastorno delirante A. Presencia de uno (o más) delirios de un mes o más de duración. B. Nunca se ha cumplido el Criterio A de esquizofrenia.

Nota: Las alucinaciones, si existen, no son importantes y están relacionadas con el tema delirante (p. ej., la sensación de estar infestado por insectos asociada a delirios de infestación).

C. Aparte del impacto del delirio(s) o sus ramificaciones, el funcionamiento no está muy alterado y el comportamiento no es manifiestamente extravagante o extraño.

D. Si se han producido episodios maníacos o depresivos mayores, han sido breves en comparación con la duración de los períodos delirantes.

E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica y no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno dismórfico corporal o el trastorno obsesivo-compulsivo.

Especificar si:

Tipo erotomaníaco: Este subtipo se aplica cuando el tema central del delirio es que otra persona está enamorada del individuo. Tipo de grandeza: Ese subtipo se aplica cuando el tema central del delirio es la convicción de tener cierto talento o conocimientos (no reconocidos) o de haber hecho algún descubrimiento importante. Tipo celotípico: Este subtipo se aplica cuando el tema central del delirio del individuo es que su cónyuge o amante le es infiel. Tipo persecutorio: Este subtipo de aplica cuanto el tema central del delirio implica la creencia del individuo de que están conspirando en su contra, o que lo engañan, lo espían, lo siguen, lo envenenan o drogan, lo difaman, lo acosan o impiden que consiga objetivos a largo plazo. Tipo somático: Este subtipo se aplica cuando el tema central del delirio implica funciones o sensaciones corporales. Tipo mixto: Este tipo se aplica cuando no predomina ningún tipo de delirio. Tipo no especificado: Este subtipo se aplica cuando el delirio dominante no se puede determinar claramente o no está descrito en los tipos específicos (p. ej., delirios referenciales sin un componente persecutorio o de grandeza importante).

Especificar si:

Con contenido extravagante: Los delirios se consideran extravagantes si son claramente inverosímiles, incomprensibles y no proceden de experiencias de la vida corriente (p. ej., la creencia de un individuo de que un extraño le ha quitado sus órganos internos y se los ha sustituido por los de otro sin dejar heridas ni cicatrices).

Especificar si: Los especificadores de evolución siguientes sólo se utilizarán después de un año de duración del trastorno:

Primer episodio, actualmente en episodio agudo: La primera manifestación del trastorno cumple los criterios definidos de síntoma diagnóstico y tiempo. Un episodio agudo es el período en que se cumplen los criterios sintomáticos. Primer episodio, actualmente en remisión parcial: Remisión parcial es el período durante el cual se mantiene una mejoría después de un episodio anterior y en el que los criterios que definen el trastorno sólo se cumplen parcialmente. Primer episodio, actualmente en remisión total: Remisión total es un período después de un episodio anterior durante el cual los síntomas específicos del trastorno no están presentes. Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial Episodios múltiples, actualmente en remisión total


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Continuo: Los síntomas que cumplen los criterios de diagnóstico del trastorno están presentes durante la mayor parte del curso de la enfermedad, con períodos sintomáticos por debajo del umbral que son muy breves en comparación con el curso global. No especificado

Especificar la gravedad actual:

La gravedad se clasifica según una evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis que incluye: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento psicomotor anormal y síntomas negativos. Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su gravedad actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave). (Véase la escala administrada por el clínico Dimensiones de la gravedad de los síntomas de psicosis en el capítulo “Medidas de evaluación” en la Sección III del DSM-5.) Nota: El diagnóstico de trastorno delirante se puede hacer sin utilizar este especificador de gravedad.

3.2.3.- Trastorno psicótico breve A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes. Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):

1. Delirios. 2. Alucinaciones. 3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente). 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. Nota: No incluir un síntoma si es una respuesta aprobada culturalmente.

B. La duración de un episodio del trastorno es al menos de un día pero menos de un mes, con retorno final total al grado de funcionamiento previo a la enfermedad.

C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo mayor o bipolar con características psicóticas u otro trastorno psicótico como esquizofrenia o catatonía, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a otra afección médica.

Especificar si: Con factor(es) de estrés notable(s) (psicosis reactiva breve): Si los síntomas se producen en respuesta a sucesos que, por separado o juntos, causarían mucho estrés prácticamente a todo el mundo en circunstancias similares en el medio cultural del individuo. Sin factor(es) de estrés notable(s): Si los síntomas no se producen en respuesta a sucesos que, por separado o juntos, causarían mucho estrés prácticamente a todo el mundo en circunstancias similares en el medio cultural del individuo. Con inicio posparto: Si comienza durante el embarazo o en las primeras 4 semanas después del parto.

Especificar si:

Con catatonía (para la definición véanse los criterios de catatonía asociada a otro trastorno mental). Especificar la gravedad actual:

La gravedad se clasifica mediante evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento psicomotor anormal y síntomas negativos. Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su gravedad actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave). (Véase la escala administrada por el clínico Dimensiones de la gravedad de los síntomas de psicosis en el capítulo “Medidas de evaluación” en la Sección III del DSM-5.) Nota: El diagnóstico de trastorno psicótico se puede hacer sin utilizar este especificador de gravedad.

3.2.4.-Trastorno esquizofreniforme A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo

durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3): 1. Delirios. 2. Alucinaciones. 3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente). 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. 5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).

B. Un episodio del trastorno dura como mínimo un mes pero menos de seis meses. Cuando el diagnóstico se ha de hacer sin esperar a la recuperación, se calificará como “provisional.”

Santi

Nota adhesiva

Los diferenciales no los pregunta

Santi

Nota adhesiva

La diferencia con las esquizofrenia es que como máximo dura 6 meses y mínimo uno.


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C. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de la fase activa, o 2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes durante una parte mínima de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad.

D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) u otra afección médica.

Especificar si: Con características de buen pronóstico: Este especificador requiere la presencia de dos o más de las siguientes características: aparición de síntomas psicóticos notables en las primeras cuatro semanas después del primer cambio apreciable del comportamiento o funcionamiento habitual; confusión o perplejidad; buen funcionamiento social y laboral antes de la enfermedad; y ausencia de afecto embotado o plano. Sin características de buen pronóstico: Este especificador se aplica si no han estado presentes dos o más de las características anteriores. Especificar si: Con catatonía (para la definición véanse los criterios de catatonía asociada a otro trastorno mental). Especificar la gravedad actual:

La gravedad se clasifica mediante evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento psicomotor anormal y síntomas negativos. Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su gravedad actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave). (Véase la escala administrada por el clínico Dimensiones de la gravedad de los síntomas de psicosis en el capítulo “Medidas de evaluación” en la Sección III del DSM-5.) Nota: El diagnóstico de trastorno esquizofreniforme se puede hacer sin utilizar este especificador de gravedad.

3.2.5.- Esquizofrenia A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo

durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3): 1. Delirios. 2. Alucinaciones. 3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente). 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. 5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).

B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral).

C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales).

D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante una mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad.

E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o medicamento) o a otra afección médica.

F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delirios o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito).


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Especificar si: Los siguientes especificadores del curso de la enfermedad sólo se utilizarán después de un año de duración del trastorno y si no están en contradicción con los criterios de evolución diagnósticos.

Primer episodio, actualmente en episodio agudo: La primera manifestación del trastorno cumple los criterios definidos de síntoma diagnóstico y tiempo. Un episodio agudo es el período en que se cumplen los criterios sintomáticos. Primer episodio, actualmente en remisión parcial: Remisión parcial es el período durante el cual se mantiene una mejoría después de un episodio anterior y en el que los criterios que definen el trastorno sólo se cumplen parcialmente. Primer episodio, actualmente en remisión total: Remisión total es el período después de un episodio anterior durante el cual los síntomas específicos del trastorno no están presentes. Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo: Los episodios múltiples se pueden determinar después de un mínimo de dos episodios (es decir, después de un primer episodio, una remisión y un mínimo de una recidiva). Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial Episodios múltiples, actualmente en remisión total Continuo: Los síntomas que cumplen los criterios de diagnóstico del trastorno están presentes durante la mayor parte del curso de la enfermedad, y los períodos sintomáticos por debajo del umbral son muy breves en comparación con el curso global. No especificado

Especificar si:

Con catatonía (para la definición véanse los criterios de catatonía asociada a otro trastorno mental). Especificar la gravedad actual:

La gravedad se clasifica mediante evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis: ideas delirantes, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento psicomotor anormal y síntomas negativos. Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su gravedad actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave). (Véase la escala administrada por el clínico Dimensiones de la gravedad de los síntomas de psicosis en el capítulo “Medidas de evaluación” en la Sección III del DSM-5.) Nota: El diagnóstico de esquizofrenia se puede hacer sin utilizar este especificador de gravedad.

3.2.6.- Trastorno esquizoafectivo A. Un período ininterrumpido de enfermedad durante el cual existe un episodio mayor del estado de ánimo

(maníaco o depresivo mayor) concurrente con el Criterio A de esquizofrenia. Nota: El episodio depresivo mayor ha de incluir el Criterio A1: Depresión del estado de ánimo.

B. Delirios o alucinaciones durante dos o más semanas en ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo) durante todo el curso de la enfermedad.

C. Los síntomas que cumplen los criterios de un episodio mayor del estado de ánimo están presentes durante la mayor parte de la duración total de las fases activa y residual de la enfermedad.

D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos de una sustancia (p. ej., una droga o medicamento) u otra afección médica.

Especificar si:

Tipo bipolar: Este subtipo se aplica si un episodio maníaco forma parte de la presentación. También se pueden producir episodios depresivos mayores. Tipo depresivo: Este subtipo sólo se aplica si episodios depresivos mayores forman parte de la presentación.

Especificar si:

Con catatonía (para la definición véanse los criterios de catatonía asociada a otro trastorno mental). Especificar si: Los siguientes especificadores del curso de la enfermedad sólo se utilizarán después de un año de duración del trastorno y si no están en contradicción con los criterios de evolución diagnósticos


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Primer episodio, actualmente en episodio agudo: La primera manifestación del trastorno cumple los criterios requeridos para el diagnóstico en cuanto a síntomas y tiempo. Un episodio agudo es un período en que se cumplen los criterios sintomáticos. Primer episodio, actualmente en remisión parcial: Remisión parcial es el período durante el cual se mantiene una mejoría después de un episodio anterior y en el que los criterios que definen el trastorno sólo se cumplen parcialmente. Primer episodio, actualmente en remisión total: Remisión total es el período después de un episodio anterior durante el cual los síntomas específicos del trastorno no están presentes. Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo: Los episodios múltiples se pueden determinar después de un mínimo de dos episodios (es decir, después de un primer episodio, una remisión y un mínimo de una recidiva). Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial Episodios múltiples, actualmente en remisión total Continuo: Los síntomas que cumplen los criterios de diagnóstico del trastorno están presentes durante la mayor parte del curso de la enfermedad, con períodos sintomáticos por debajo del umbral muy breves en comparación con el curso global. No especificado


La gravedad se clasifica mediante una evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis que incluye: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento psicomotor anormal y síntomas negativos. Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su gravedad actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave). (Véase la escala administrada por el clínico Dimensiones de la gravedad de los síntomas de psicosis en el capítulo “Medidas de evaluación” en la Sección III del DSM-5.) Nota: El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo se puede hacer sin utilizar este especificador de gravedad.

3.2.7.- Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos A. Presencia de uno o los dos síntomas siguientes:

1. Delirios. 2. Alucinaciones.

B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio de (1) y (2): 1. Síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de la

sustancia o después de la exposición a un medicamento. 2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del Criterio A.

C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno psicótico no inducido por sustancias/medicamentos. Estas pruebas de un trastorno psicótico independiente pueden incluir lo siguiente: Los síntomas fueron anteriores al inicio del uso de la sustancia/medicamento; los síntomas persisten durante un período importante (p. ej., aproximadamente un mes) después del cese de la abstinencia aguda o intoxicación grave; o existen otras pruebas de un trastorno psicótico independiente no inducido por sustancias/medicamentos (p. ej., antecedentes de episodios recurrentes no relacionados con sustancias/medicamentos).

D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional. E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en los ámbitos social, laboral u otros

campos importantes del funcionamiento. Nota: Este diagnóstico sólo se puede hacer en lugar de un diagnóstico de intoxicación por sustancias o de abstinencia de sustancias cuando en el cuadro clínico predominan los síntomas del Criterio A y cuando son suficientemente graves para merecer atención clínica.

Especificar si:

Con inicio durante la intoxicación: Si se cumplen los criterios de intoxicación con la sustancia y los síntomas aparecen durante la intoxicación. Con inicio durante la abstinencia: Si se cumplen los criterios de abstinencia de la sustancia y los síntomas aparecen durante, o poco después de dejar la sustancia.

Especificar la gravedad actual: La gravedad se clasifica mediante una evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis tales como: delirios, alucinaciones, comportamiento psicomotor anormal y síntomas negativos. Cada uno de


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estos síntomas se puede clasificar por su gravedad actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave). (Véase la escala administrada por el clínico Dimensiones de la gravedad de los síntomas de psicosis en el capítulo “Medidas de evaluación” en la Sección III del DSM-5.) Nota: El diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos se puede hacer sin utilizar este especificador de gravedad.

3.2.8.- Trastorno psicótico debido a otra afección médica A. Alucinaciones o delirios destacados. B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio de que el

trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica. C. El trastorno no se explica mejor por otro trastorno mental. D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional. E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en los ámbitos social, laboral u otras áreas

importantes del funcionamiento. Especificar si:

Con delirios: Si los delirios son el síntoma predominante. Con alucinaciones: Si las alucinaciones son el síntoma predominante.


La gravedad se clasifica mediante evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis, tales como: delirios, alucinaciones, comportamiento psicomotor anormal y síntomas negativos. Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su gravedad actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave). (Véase la escala administrada por el clínico Dimensiones de la gravedad de los síntomas de psicosis en el capítulo “Medidas de evaluación” en la Sección III del DSM-5.) Nota: El diagnóstico de trastorno psicótico debido a otra afección médica se puede hacer sin utilizar este especificador de gravedad.

3.2.9.- Catatonía 3.2.9.1.- Catatonía asociada a otro trastorno mental (especificador de catatonía) A. El cuadro clínico está dominado por tres (o más) de los síntomas siguientes:

1. Estupor (es decir, ausencia de actividad psicomotora; no interactuar activamente con el entorno). 2. Catalepsia (es decir., inducción pasiva de una postura mantenida contra la gravedad). 3. Flexibilidad cérea (es decir, resistencia leve y constante al cambio de postura dirigida por el examinador). 4. Mutismo (es decir, respuesta verbal ausente o escasa [excluir si hay afasia confirmada]). 5. Negativismo (es decir, oposición o ausencia de respuesta a instrucciones o estímulos externos). 6. Adopción de una postura (es decir, mantenimiento espontáneo y activo de una postura contra la

gravedad). 7. Manierismo (es decir, caricatura extraña, circunstancial de acciones normales). 8. Estereotipia (es decir, movimientos repetitivos, anormalmente frecuentes, no dirigidos hacia un

objetivo). 9. Agitación, no influida por estímulos externos. 10. Muecas. 11. Ecolalia (es decir, imitación del habla de otra persona. 12. Ecopraxia (es decir, imitación de los movimientos de otra persona).

3.2.9.2.- Trastorno catatónico debido a otra afección médica A. El cuadro clínico está dominado por tres (o más) de los síntomas siguientes:

1. Estupor (es decir, ausencia de actividad psicomotora; no interactuar activamente con el entorno). 2. Catalepsia (es decir., inducción pasiva de una postura mantenida contra la gravedad). 3. Flexibilidad cérea (es decir, resistencia leve y constante al cambio de postura dirigida por el

examinador). 4. Mutismo (es decir, respuesta verbal ausente o escasa [excluir si hay afasia confirmada]). 5. Negativismo (es decir, oposición o ausencia de respuesta a instrucciones o estímulos externos). 6. Adopción de una postura (es decir, mantenimiento espontáneo y activo de una postura contra la

gravedad).


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7. Manierismo (es decir, caricatura extraña, circunstancial de acciones normales). 8. Estereotipia (es decir, movimientos repetitivos, anormalmente frecuentes, no dirigidos hacia un

objetivo). 9. Agitación, no influida por estímulos externos. 10. Muecas. 11. Ecolalia (es decir, imitación del habla de otra persona. 12. Ecopraxia (es decir, imitación de los movimientos de otra persona).

B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio de que el trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.

C. El trastorno no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., un episodio maníaco). D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional. E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas

importantes del funcionamiento. 3.2.9.3.- Catatonía no especificada Esta categoría se aplica a presentaciones en las que los síntomas característicos de catatonía causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero la naturaleza del trastorno mental subyacente u otra afección médica no está clara, no se cumplen todos los criterios de catatonía o no existe información suficiente para hacer un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de urgencias). 3.2-10.- Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psicótico Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica del trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. La categoría de otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psicótico se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de un trastorno específico del espectro de la esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Esto se hace registrando “otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psicótico” y a continuación el motivo específico (p. ej., “alucinaciones auditivas persistentes”). Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la designación “otro especificado” son los siguientes:

1. Alucinaciones auditivas persistentes que se producen en ausencia de cualquier otra característica. 2. Delirios con episodios importantes del estado de ánimo superpuestos: Incluye delirios

persistentes con períodos de episodios del estado de ánimo superpuestos que están presentes durante una parte importante del trastorno delirante (de tal manera que no se cumple el criterio que estipula sólo una alteración breve del estado de ánimo en el trastorno delirante).

3. Síndrome de psicosis atenuado: Este síndrome se caracteriza por presentar síntomas parecidos a los psicóticos que están por debajo del umbral de la psicosis establecida (p. ej., los síntoma son menos graves y más transitorios, y la introspección se mantiene relativamente).

4. Síntomas delirantes en la pareja de un individuo con trastorno delirante: En el contexto de una relación, el material delirante del miembro dominante de la pareja proporciona el contenido para la creencia delirante del individuo que, de otro modo, puede cumplir totalmente los criterios de trastorno delirante.

3.2-11.- Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica del trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. La categoría del trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios de un trastorno específico del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico, e incluye presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de urgencias).


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3.3.- Métodos procesuales: psicopatología de la esquizofrenia y de los trastornos psicóticos Como hemos observado en la descripción de los criterios diagnósticos son múltiples y variados los

procesos que se encuentran afectados en la esquizofrenia. Además, hemos de recordar la heterogeneidad de este tipo de trastornos por ello en este apartado haremos una descripción general de los principales síntomas que se pueden encontrar afectados (tabla 18). 3.3.1.- Síntomas anímicos

Debido a la gran variabilidad de alteraciones psicopatológicas que pueden llegar a presentar los pacientes psicóticos los estados anímicos que pueden experimentar son múltiples e inclusos dispares de un paciente a otro o incluso dentro del mismo sujetos en función de la evolución temporal de su trastorno. Por otro lado, estos estados anímicos estarán, en muchas ocasiones, determinados por el contenido del delirio que posean y variaran conforme se desarrolle el mismo.

Uno de los síntomas negativos más característicos del paciente psicótico es la pobreza afectiva que se manifiesta por un empobrecimiento de la expresión de emociones y sentimientos. Esto trae consigo una serie de conductas específicas que posteriormente analizaremos. A niveles emocionales una de las principales consecuencias que conlleva el empobrecimiento es la incongruencia afectiva y ausencia de respuesta que hace que el psicótico exprese un afecto inapropiado o incongruente con la situación (paratimias) (Jiménez, Ramos y Sanchís, 1995; Gradillas, 1998) propias de las esquizofrenias residuales (Mesa, 1999). Aunque en ciertos cuadros esquizofrénicos como consecuencia, principalmente, de los delirios de tipo expansivo el sujeto puede presentar una euforia patológica que le hace mostrarse excesivamente optimista y con una gran carga energética llegando al extremo de ofrecer un talante de omnipotencia y de elevada autoestima. En otras ocasiones, el paciente puede experimentar ciertos estados de disforia donde el malhumor y la irritabilidad marcan toda la tonalidad afectiva (Mesa, 1999).

Uno de los síntomas más llamativos que podemos observar en los esquizofrénicos es la ambivalencia afectiva donde el sujeto presenta simultáneamente sentimientos contradictorios hacia el mismo objeto o situación sin que un sentimiento anule al otro. Otras veces, este descontrol afectivo se expresa mediante la incontinencia afectiva en la cual las emociones surgen de un modo exagerado y brusco ante el más mínimo estímulo sin que el paciente las pueda controlar. En esta línea, aunque con una consecuencia menos grave, también observamos la labilidad afectiva no siendo el sujeto capaz de mantener una afectividad constante la cual cambia constantemente sin que necesariamente exista una influencia externa. Otro fenómeno, contrario al anterior, es la rigidez afectiva por la cual es paciente no es capaz ni de modular ni de cambiar sus emociones en función de la situación o de su propia voluntad (Higueras y López, 1996; Mesa, 1999). Este trastorno es relativamente frecuente en las esquizofrenias de tipo desorganizada (hebefrenia) (Gradillas, 1998).

Por ultimo, comentar la posibilidad de que este tipo de pacientes presenten neotimias, por lo general el sujeto va a tener su mente ocupada por un sentimiento de comunión con Dios, los santos o el infinito. Pueden presentarse alucinaciones visuales de temas religiosos y alucinaciones de contenido místico-espiritual (Segarra, Eguíluz y Guadilla, 2001).

3.3.2.- Síntomas motivacionales y conductuales

En la esquizofrenia la apatía se presenta como uno de los síntomas más característicos que hace que el paciente se muestre indiferente respecto al entorno e incluso respecto a sus propias experiencias patológicas, de las cuales habla como si de temas cotidianos y normales se trataran. Esto hace que alucinaciones e ideas delirantes extremadamente extrañas que posee no susciten en él las reacciones afectivas de terror o sorpresa esperadas. Esta apatía, también es la responsable de la pérdida de sentimientos hacia los familiares más próximos. Este cambio de actitud causa un enorme estrés en los familiares que no entienden el motivo del mismo. Aunque esta alteración se encuentra en la mayoría de los esquizofrénicos donde observamos más claramente sus efectos es en los de tipo desorganizado (hebefrenia) (Gradillas, 1998). A diferencia de la disminución del interés o energía que presentan los depresivos, el complejo sintomático abúlico del esquizofrénico tiende a ser relativamente crónico y persistente y no cursa con una afectividad triste. Esta abulia se manifiesta en diferentes comportamientos tales como la despreocupación hacia el aseo o la higiene cotidiana. Su forma de vestir también puede parecer extravagante o descuidada. En casos extremos observamos al sujeto inerte permaneciendo durante horas sentado sin realizar ninguna actividad espontánea (hipocinesia). Cuando se le insta a que participe en alguna actividad lo hará de forma fugaz pero desinteresándose con rapidez (Jiménez, Ramos y Sanchís, 1995).

Este descenso de sus actividades no debemos confundirlo con las alteraciones características de los esquizofrénicos catatónicos tales como la propia catatonia, de donde toma su nombre este trastorno, o el estupor donde el sujeto permanece completamente inmóvil pudiendo en otros momentos presentar múltiples estereotipias, momentos en los que el sujeto se abandona a movimientos que no tienen ningún objetivo. Igualmente, podemos ver movimientos repetitivos que no tienen ninguna finalidad en el presente aunque en el pasado si la presento

Santi

Nota adhesiva

La euforia patológica está vinculada al contenido del delirio.


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(perseveración). Otro tipo de movimientos sin un objetivo claro son las ecopraxias que realiza el catatónico imitando las acciones sólo de algunas de las personas de su entorno. En otras ocasiones, se observa la ambitendencia, titubeando antes de empezar una acción determinada debido a la doble inclinación que tiene de hacer y no hacer una determinada actividad.

En las formas catatónicas es frecuente que el sujeto presente estados de elevada agitación (hipercinesia), esta hiperactividad patológica, en ocasiones, puede haber sido precedida de un estado de estupor y se manifiesta por saltos, saludos, golpes de puños contra la pared, etc., llevando intrínseca la característica de rareza, extravagancia y singularidad propias de la esquizofrenia. Por último, comentar otro tipo de alteraciones conductuales menos habituales, los denominados: movimientos enajenados y signo del espejo. En el primer caso el sujeto tiene la sensación de que su actividad motora está influida desde fuera (de ahí que no sea una alteración propiamente motora), y suele ser consecuencia de un delirio previo. En el segundo, el esquizofrénico se pasa largos períodos de tiempo delante del espejo, algunos autores plantean que dicha conducta es producto de un estado de concentración sobre las transformaciones que aparecen en su propio cuerpo (despersonalización) (Gradillas, 1998).

En cuanto a las dificultades que parecen manifestar los pacientes esquizofrénicos para experimentar placer (anhedonia), ésta se observa en diferentes esferas de la vida del sujeto. Así, el paciente muestra un descenso de la actividad e interés sexuales y suele manifestar que subjetivamente sienten un mínimo impulso sexual o que consiguen escasos beneficios de las relaciones sexuales cuando las realizan. Esta dificultad se extiende al terreno interpersonal siendo incapaz de crear relaciones próximas e íntimas apropiadas lo que hace que sus contactos personales con otras personas sean muy restringidos. Ello deriva en que tengan pocos o ningún amigo y que, prácticamente, no se esfuercen por desarrollar dichas relaciones, optando por permanecer solos la mayor parte del tiempo (Jiménez, Ramos, Sanchís, 1995).

3.3.3.- Síntomas cognitivos

Es en este área es donde podremos observar los síntomas más “espectaculares” de los trastornos esquizofrénicos, aquellos por los que clásicamente se ha identificado al esquizofrénico como el prototipo de “loco”. Nos referimos específicamente a las alucinaciones y a los delirios, aunque, como expondremos a continuación no son las únicas alteraciones que encontraremos pero si representan las más discriminativas y graves.

3.3.3.1- Alteraciones de memoria

La primera alteración que vamos a describir es un trastorno cualitativo de la memoria, más concretamente una paramnesia y es la denominada alomnesia (o ilusión del recuerdo) que se puede presentar ocasionalmente en las esquizofrenias de tipo paranoide en las que el sujeto falsea el recuerdo (generalmente bajo la influencia de su delirio paranoico) rememorando erróneamente un material determinado. El paciente altera el contenido del recuerdo bajo el influjo de su delirio, recordando las situaciones de una forma equivocada (Eguíluz, Sánchez, Inchausti y González, 2001). En esta misma línea, destacar los recuerdos delirantes en los que el enfermo retrotrae la existencia de su delirio a una fecha anterior. En ciertos momentos el sujeto interpreta patológicamente los recuerdos del pasado (percepción delirante mnésica) y en otros recuerda hechos falsos, de cuya veracidad está convencido (intuición delirante mnésica). En este sentido, también, pude surgir las alucinaciones de recuerdo en las que el sujeto presenta recuerdos olvidados que sucedieron sin plena lucidez de conciencia, estando convencido de que fue instrumento de alguien o algo sin posibilidad de hacer nada para evitarlo. La brusquedad con la que surge este síntoma y la influencia que el sujeto atribuye a fuerzas extrañas hace que lo identifiquemos como típicamente esquizofrénico.

También hemos de señalar el denominado delirio ecmnésico por el cual el sujeto tiene la sensación de revivir algún recuerdo auténtico como si constituyese una situación presente en un contexto mental delirante o alucinatorio (Mesa, 1999). Otro tipo de paramnesias que se manifiestan de forma esporádica es el “jamais vu” por el cual el paciente no conoce una determinada situación que le es habitual, no experimentando ninguna sensación de familiaridad (Eguíluz, Sánchez, Inchausti y González, 2001).

Por último, en el extremo contrario, el aumento de la capacidad de memoria, encontramos las hipermnesias, en las que el sujeto muestra una gran facilidad de rememoración de recuerdos, sobre todo los relacionados con su temática delirante.


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3.3.3.2.- Alteraciones perceptivas Entre las anomalías perceptivas que muestran los esquizofrénicos podemos señalar una distorsión

denominada sensación de distancia insólita que se da en los esquizofrénicos cuando experimentan una sensación de extraño vacío entre él y el objeto que esta percibiendo (Guadilla y Segarra, 2001). En otras ocasiones, al inicio de la esquizofrenia, el paciente puede percibir los estímulos de una forma mucho más intensa a la que realmente tiene (hiperestesia) (Gradillas, 1998).

Aunque sin lugar a dudas, son las alucinaciones, junto con los delirios, los síntomas más patognómicos de la esquizofrenia. Las más frecuentes son las auditivas, en forma de voces que comentan las acciones del sujeto, el eco del pensamiento y las alucinaciones imperativas. Las de tipo gustativo y olfativas, también pueden surgir en congruencia a una ideación delirante. Respecto a las alucinaciones cenéstesicas estas suelen aparecer junto con todo tipo de delirios bizarros (se considera bizarro a los delirios si son claramente imposibles o no entendibles y no derivados de las experiencias cotidianas de la vida, lo que se considera bizarro va a variar según la cultura). Una variante del fenómeno alucinatorio que puede surgir son las alucinaciones funcionales sobre todo en pacientes crónicos. En menor medida, aparecen las alucinaciones autoscopicas, en las que el sujeto se ve a sí mismo (como un doble) y sabe que es él.

Por ultimo, comentar dos fenómenos que surgen directamente como consecuencia del la instauración del deliro: la desrealización y la despersonalización. Cuando el delirio esta en sus fases iniciales el sujeto empieza a experimentar el humor delirante, es decir, siente que el mundo es distinto, las cosa han dejado de tener el significado y la familiaridad que antes tenían (desrealización) y se cargan de nuevas significaciones que al principio son misteriosas. Esto llega a tal extremo que el mismo paciente desarrolla un sentimiento de extrañeza hacia si mismo (despersonalización) (Guadilla y Segarra, 2001).

3.3.3.3.- Alteraciones de la atención

La atención del esquizofrénico está frecuentemente alterada, teniendo problemas para centrar su atención, o sólo se concentra esporádicamente y erráticamente. Esto le lleva a distraerse en medio de una actividad de tipo formal o social. Su apariencia suele ser la de estar distraído o no estar interesado en los que se le esta comentando (Jiménez, Ramos y Sanchís, 1995). En la esquizofrenia la inatención más evidente resulta del fenómeno alucinatorio, la percepción de voces dialogantes pueden provocar que estos sujetos circunscriban su atención a otros estímulos. En los casos más crónicos es difícil diferenciar este fenómeno de la apatía, abulia o anergia propia del cuadro y/o del consumo elevado de antipsicóticos. Algunos autores postulan que estos pacientes tienen una gran dificultad para filtrar o atenuar los estímulos irrelevantes, irrumpiendo éstos en los procesadores corticales y desorganizando el curso lógico del pensamiento. A nivel clínico, esto se traduce en una incapacidad para ignorar (espontáneamente) estímulos o sensaciones, dando la apariencia el sujeto de estar ensimismado, incluso en ausencia de actividad alucinatoria (Gastó, 2000).

3.3.3.4.- Alteraciones del pensamiento

En este apartado distinguiremos entre las alteraciones formales o del curso del pensamiento y las del contenido. Entre las primeras encontramos la fuga de ideas en la que el sujeto no es capaz de llevar una idea directriz cambiando de un tema a otro, apareciendo el pensamiento saltígrado y tangencial. En este pensamiento tangencial cuando el sujeto es preguntado éste responde de una manera oblicua o irrelevante (Jiménez, Ramos y Sanchís, 1995; Segarra y Bustamente, 2001). Con frecuencia los sujetos relatan su vivencia como si de un impulso o necesidad de pensar se tratara, como una incapacidad para mantener o captar las ideas que le circulan constantemente a gran velocidad por la mente.

Otro de los síntomas más comunes en la esquizofrenia es el pensamiento disgregado que suele ir unido a una cierta verborrea y a la presencia de manierismos del lenguaje en forma de esterotipias y verbigeraciones, ecolalias o neologismos (Segarra y Bustamante, 2001). El patrón de discurso de estos sujetos puede llegar a ser absolutamente incompresible, al menos en su conjunto. En otras ocasiones, el trastorno parece estar en un nivel semántico, de manera que se sustituyen las palabras o frase de una oración, con lo que el significado aparece distorsionado. Por último señalar la presión del habla que presentan con un aumento en la cantidad de habla espontánea. El paciente habla a tal rapidez que es difícil interrumpirle hasta tales extremos que deja inconclusas las frases ante la ansiedad de expresar la siguiente idea (Jiménez, Ramos y Sanchís, 1995).

En cuanto a los trastornos del contenido el síntoma estelar es el delirio. El delirio esquizofrénico es el tipo de delirio que Jaspers (1996) denominaba “procesal” o “primario”. Para este autor, es el delirio auténtico y sólo aparece en la esquizofrenia, tratando de diferenciarlos de otro tipo de creencias normales o patológicas. Según Cabaleiro (1966), los delirios esquizofrénicos se diferencian de otro tipo de delirios que aparecen en otros trastornos por varias característica externas:

(1) Tiene carácter centrípeto y autorreferencia. El esquizofrénico vive la realidad como si todo le viniera de fuera (es centrípeto respecto al Yo) y todo se dirige y tiene relación con él (autorreferencial).


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(2) Tiene carácter de vivencia impuesta. Para una persona normal todos sus actos psíquicos son vivenciados con una conciencia clara de que proceden de él mismo, sus intenciones proceden de su interior y son dirigidos hacia fuera. Sin embargo, en el esquizofrénico se produce una inversión en la dirección de sus actos psíquicos. Las intenciones proceden de fuera y se dirigen hacia él. Sus pensamientos (y por tanto sus delirios), sus actos, sus emociones y deseos, no son vividos como productos de su interior sino que vienen de fuera. De ahí, que estos sujetos vivan sus pensamientos no como productos de sí mismos sino como pensamientos inspirados o vivencias impuestas en una especie de revelación.

(3) Tiene carácter disgregado. A diferencia de otro tipo de delirios el de los esquizofrénicos está plagado de contradicciones internas ya que se mezclan contenidos reales e irreales, ideas o sentimientos contradictorios entre sí, llegando en ocasiones a dificultar de manera importante la comprensión del contenido del delirio. El resultado es un delirio escasamente sistematizado. Este carácter disgregado deriva directamente de otro síntoma, el pensamiento disgregado.

(4) Se va incorporando a la vida del paciente de manera progresiva. Antes de la aparición del delirio suele surgir un estado anímico especial de vagas sospechas, temores y sensación de que algo terrible va a suceder, lo que suele provocar al sujeto una gran angustia. Por eso, cuando se estructura el delirio, el paciente lo acepta pues éste resuelve sus dudas y temores, ya que el contenido del delirio lo explica todo y el sujeto se siente aliviado. Sin embargo, no siempre es así, ya que, en ocasiones, la instauración del delirio sorprende y aterroriza al enfermo.

(5) Independientemente de la reacción del sujeto, conforme avanza el trastorno, el delirio se va haciendo cada vez más subjetivo, siendo el sujeto reticente a comentarlo y aprendiendo a convivir con él. Así, es capaz de mantener el contacto con la realidad pudiendo mantener una vida “casi” normal, a la par que persiste el delirio. Este fenómeno es lo que Bleuler (1950, cit. en Sánchez, Ruiz y Eguíluz, 2001) denomina “doble contabilidad” (La perdida de sensación de unidad del yo se refleja en la doble contabilidad o doble orientación del yo propio, donde el paciente siente que ya no es una sola persona sino una o varias más y muchas veces el paciente siente todo lo contrario, o sea, pierde la sensación de existencia de su propio yo y pierde, por lo tanto, la sensación de estar vivo) que se produce cuando el delirio va perdiendo fuerza.

A parte de estas características externas, Jaspers (1996) consideró otras que podríamos denominar internas y que diferencian los delirios de las creencias normales, de las ideas sobrevaloradas y las ideas delirantes secundarias. Walker (1991), basándose en Jaspers, delimita cuatro características:

(1) El delirio primario es un fenómeno directo e inmediato. Según este autor, Jaspers planteaba que el delirio primario surge en el paciente de forma directa sin ser un fenómeno fruto de la reflexión, ni de otro fenómeno psíquico (ideas, creencias o emociones).

(2) El delirio primario es un fenómeno de dos partes. Para Jaspers todo material que surge en la conciencia tiene una estructura bimembre. Es decir, por un lado está el material sensorial que procede del exterior (parte objetiva) y, por otro, está la significación o sentido que cada persona le otorga a lo anterior (parte subjetiva). En las creencias no procesales este segundo miembro (parte subjetiva) es comprensible si tomamos en consideración la personalidad del sujeto, sus circunstancias y su desarrollo biográfico. Sin embargo, en el esquizofrénico, la vivencia delirante primaria da un nuevo sentido (incomprensible para el observador) a todo el material que aparece en la conciencia.

(3) El delirio primario es incomprensible. El delirio primario siempre es incomprensible para el observador, tanto en su contenido como en su origen. En el contenido no es entendible debido a que es un fenómeno inaccesible a cualquier recreación empática con el observador. Respecto al origen no podemos comprenderlo empáticamente ya que ningún fenómeno anterior de la vida del paciente parece haberlo provocado (idea, emoción o estado afectivo, fenómeno psicopatológico: alucinaciones, otros delirios primarios, etc.).

(4) El delirio primario implica un cambio en la personalidad. En primer lugar, hemos de aclarar que para Jaspers la personalidad era la totalidad de las relaciones comprensibles, el conjunto o totalidad de significaciones o sentidos con los que cada persona construye y concibe el mundo. Así, las creencias normales, las ideas sobrevaloradas y los delirios secundarios surgen comprensiblemente del resto de sentidos o significados que conforman la personalidad (en el caso de las ideas sobrevaloradas y los delirios secundarios hablaríamos de personalidad patológica), el delirio primario no surge comprensiblemente de la personalidad. Es por ello primario y una vez insertado en la personalidad con sus características de invasor hace que el resto de los sentidos o significaciones preexistentes se modifiquen en función a la nueva significación delirante. De esta forma, al alterar el conjunto de las relaciones de sentido preexistentes, se altera de manera permanente la personalidad.


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Este tipo de delirios primarios, según Jaspers (1996), es exclusivamente procesal o esquizofrénico y es difícil observarlo en la práctica clínica debido a que se manifiesta en el inicio de la alteración. Esto significa que los delirios que surgen con posterioridad en el esquizofrénico son secundarios y son producto de lo que él denominó «trabajo o sistematización delirante».

Respecto a las formas en las que el delirio primario o esquizofrénico se iría manifestando han sido muchos los autores que las han descrito y aunque, hoy en día, algunos autores plantean que están obsoletas, son términos que siguen utilizándose y forman parte esencial de lo que Schneider (1997) denominó síntomas fundamentales de la esquizofrenia. Estos son: (a) la percepción delirante (algo percibido, de repente es investido con una nueva significación psicológicamente incomprensible de acuerdo al contexto vital del paciente); (b) la intuición u ocurrencia delirante (idea, ocurrencia o intuición que aparece de manera súbita en la conciencia del paciente y que no deriva de ningún pensamiento, emoción o vivencia anterior); (c) el humor delirante (el paciente siente que el mundo es distinto, las cosa han dejado de tener el significado y la familiaridad que antes tenían y se cargan de nuevas significaciones que al principio son misteriosas).

3.3.3.5.- Alteraciones del lenguaje

Expondremos a continuación las principales alteraciones que en esta área pueden presentar los esquizofrénicos (Galletero, 2001):

(1) Ausencia de lenguaje (mutismo): el sujeto puede no hablar bien por las ideas delirantes (sobre todo las de perjuicio) que determinan la negativa del sujeto a comunicarse o porque el sujeto obedece órdenes alucinatorias que le indican que no hablen.

(2) Empobrecimiento del lenguaje: este fenómeno va acorde con el empobrecimiento afectivo típico de las esquizofrenias de tipo catatónico.

(3) Dentro de las alteraciones en la intensidad del lenguaje, podemos encontrar las dos manifestaciones posibles: (a) el aumento de la intensidad en la que se produce un incremento del volumen y es propio de la crisis psicóticas, sobre todo, con contenidos maníacos y; (b) la disminución de la intensidad que suele observarse cuando el paciente sostiene un discurso para sí mismo en una conversación alucinatoria sin mostrar interés por el interlocutor.

(4) En cuanto a los trastornos del ritmo señalar: (a) la taquifemia o taquifasia (aumento en la velocidad de emisión de palabras) propias de las fases activas de las esquizofrenias con delirios de contenido maniaco, (b) el habla interrumpida o rota que suele ser el reflejo de la existencia de un bloqueo en el pensamiento del esquizofrénico o puede estar provocada por las alteraciones sensoperceptivas u ocurrencias delirantes que pueden hacer que el paciente interrumpa su discurso.

(5) Dentro de los trastornos iterativos del lenguaje encontramos la verbigeración (repetición continuada de las mismas palabras o frases), la palilalia o estereotipia (repetición uniforme de palabras o sílabas de forma espasmódica) y la ecolalia (repetición de las palabras que emite el interlocutor). Este tipo de fenómenos son manifestaciones de una actitud no colaboradora o de un trastorno más profundo del pensamiento y son, sobre todo, propios de las esquizofrenias tipo catatónico o desorganizado.

(6) En cuanto a las alteraciones del modo las más habituales son: el lenguaje vago (imprecisión en las respuestas sin que quede definida la idea principal), el lenguaje insípido, el descarrilamiento del lenguaje (paso continuado de unos temas a otros aunque sin llegar a perder la lógica del discurso), la tangencialidad (respuestas no ajustadas a la pregunta del interlocutor). Todas estas manifestaciones suelen ser más acusadas en las fases activas de la esquizofrenia y que pueden originar ciertas dificultades para comprender al sujeto.

(7) Respecto a las alteraciones de la comprensibilidad encontramos: (a) Los neologismos son la creación de nuevas palabras. (b) Los simbolismos o paralogismos, son dar un significado diferente a una palabra. (c) La glosomanía o uso de neologismos acumulados sin respetar la estructura sintáctica. (d) La glosolalia o utilización de una sintaxis y un vocabulario inventados. (e) La asintaxia o lenguaje telegráfico, consiste en un discurso empobrecido donde se eliminan las

conjunciones o los elementos sintácticos. (f) El paragramatismo o la alteración del orden sintáctico de las palabras. (g) El lenguaje incoherente es un lenguaje incomprensible donde hay una destrucción de la conexión

lógica de las palabras, cambios bruscos de tema y un uso peculiar de las palabras. Además, hay alteraciones de conciencia.

(h) El lenguaje disgregado en el que sus características son similares a las del lenguaje incoherente pero sin la alteración de la conciencia.

(i) El lenguaje alógico donde la estructura sintáctica y la abundancia de palabras es adecuada pero la información obtenida es siempre pobre.


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(j) La intoxicación por la palabra en la que se denomina correctamente un objeto pero con posterioridad se siguen denominando del mismo modo a otros objetos.

Algunas de estas alteraciones pueden ser producto de la presencia de ciertos contenidos delirantes o por la aparición de alucinaciones.

3.3.3.6.- Alteraciones en la percepción del tiempo

En algunos pacientes se observan, según Vázquez (2000), discrepancias clínicamente significativas (definidas como una diferencia de 5 años o más) entre la estimación de su propia edad y su edad real. Los sujetos que manifiestan este tipo de alteraciones suelen estar más deteriorados cognitivamente que el resto, siendo frecuente la infraestimación del tiempo, la sensación de que éste se ha detenido, incluso que parecen estar “anclados” en una época concreta. También, se han descrito experiencias, en fase aguda de esquizofrenia, en las que el sujeto tiene la sensación de que el tiempo avanza a saltos (Guadilla y Segarra, 2001).

3.3.4.- Síntomas somáticos

Como hemos podido observar a lo largo de todo este tema la variedad de síntomas que pueden presentar los esquizofrénicos es muy elevada. Muchas de estos síntomas, sobre todo los motivacionales y conductuales, van a provocar que estos sujetos presenten diversas alteraciones somáticas. Así, la apatía y abulia, característica de estos sujetos les puede llevar a disminuir tanto su apetito como su interés por las relaciones sexuales. Sin embargo, cuando el contenido de los delirios es de tipo maniaco se puede observar un aumento desmesurado del apetito sexual. Respecto a las alteraciones del sueño, las más frecuentes, según Keshavan, Reynolds, Miewald, y Montrose, (1995) son: reducción del tiempo total de sueño, reducción del porcentaje de sueño delta, reducción de la latencia de sueño MOR (en algunos pacientes), reducción de los fenómenos de compensación que siguen a la deprivación de sueño, reducción de la eficacia y del mantenimiento del sueño y/o aumento del sueño MOR (en algunos pacientes).

Tabla: Psicopagrama de los procesos esquizofrénicos Área Función Alteración

Anímica Afectividad

Pobreza afectiva

Incongruencia afectiva (paratimias)

Euforia patológica

Disforia

Ambivalencia afectiva

Incontinencia afectiva

Labilidad afectiva

Rigidez afectiva

Neotimia

Motivacional y Conductual

Voluntad Apatía/Abulia

Afectividad Anhedonia

Psicomotricidad

Hipocinesia

Hipercinesia

Catatonia

Estupor

Esterotipias

Perseveración

Ecopraxis

Ambitendencia

Movimientos enajenados

Signo del espejo


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Tabla: Psicopagrama de los procesos esquizofrénicos Área Función Alteración

Memoria

Alomnesia

Recuerdos delirantes

Percepción delirante mnésica

Intuición delirante mnésica

Alucinación de recuerdo

Delirio ecmnésico

Jamais vu

Hipermnesia

Percepción

Sensación de distancia insólita

Hiperestesia

Alucinaciones

Alucinaciones reflejas

Desrealización

Despersonalización

Cognitiva

Atención Descenso en la capacidad atencional

Pensamiento formal

Fuga de ideas

Pensamiento saltigrado

Pensamiento Tangencial

Pensamiento Disgregado

Pensamiento no formal: juicio y creencias

Delirios primarios

Percepción Delirante

Intuición u ocurrencia Delirante

Humor Delirante

Lenguaje

Mutismo

Empobrecimiento del lenguaje

Alteraciones en la intensidad del lenguaje

Aumento de la intensidad

Disminución de la intensidad

Alteraciones del tono

Taquifemia o taquifasia

Habla interrumpida o rota

Trastornos iterativos

Verbigeración

Palilalia o estereotipia verbal

Ecolalia

Alteraciones del modo

Lenguaje vago

Lenguaje insípido

Desacarrilamiento del lenguaje

Tangencialidad

Alteraciones de la comprensibilidad

Neologismos

Simbolismo

Glosomanía

Glosolalia

Asintaxia o lenguaje telegráfico

Paragramatismo

Lenguaje incoherente

Lenguaje disgregado

Lenguaje alógico

Intoxicación por la palabra

Percepción del tiempo Infraestimación del tiempo

Sensación de que el tiempo avanza a saltos

Somática

Conducta alimentaria Olvido o descuido de las necesidades alimentarias

Sueño Múltiples alteraciones del sueño MOR

Sexualidad Descenso del deseo sexual

Aumento del deseo sexual


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tema 8.esquizofrenia

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