ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia es una enfermedad mental grave, en cuanto a sus síntomas se engloba dentro de los

trastornos psicóticos, aquellos en los que las pacientes pierden el contacto con la realidad

PSICOSIS

• Es un trastorno mental en el cual el deterioro de la función mental ha alcanzado un grado tal que interfiere marcadamente con la introspección y la capacidad para afrontar algunas demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado contacto con la realidad.

SINTOMASSÍNTOMAS POSITIVOS

SÍNTOMAS NEGATIVOS

SÍNTOMAS COGNITIVOS

CUADRO DE SINTOMAS

• a) Delirios o ideas delirantes DELIRIO DE PERSECUCION

DELIRIO DE PERJUICIO

DELIRIO DE GRANDEZA

ALUCINACIONES

OLFATIVAS

VISUALES

ALTERACIONES

COGNITIVAS

CAUSAS PROBABLES

EXTERNOS

VULNERABILIDAD GENÉTICA• El 50% es atribuido a factores genéticos.• El 50% Gemelos monocigotos si un gemelo

presenta la enfermedad• El 50% si ambos padres están afectados• El 10% es atribuido los progenitores o a un

hermano afectado• El 2-5% a sobrinos y nietos de personas

afectadas.

FISIOPATOLOGIA

SE CENTRA ENTRE LOS PRIMEROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN SER RECONOCIDA COMO ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS O CEREBRALES.

EPIDEMIOLOGÍA

• 1%

• NO IMPORTA SEXO -RAZA

• MUJERES 25-35HOMBRES 15 -30

EPIDEMIOLOGÍA Los adultos desarrollan con mayor

frecuencia este problema cuando se enfrenta a ciertos agentes estresantes ambientales como:

• Aislamiento social.• Estado inmigrante.• Desplazamiento y vida citadina.

CLASIFICACIÓN (DSM-IV)Esquizofrenia desorganizada:

-Inicio en la adolescencia.-Pronostico desfavorable.-Aparición de comportamientos extraños.-Comportamientos ritualisticos.-Retraimiento social exagerado.-Amaneramiento.-Molestias hipocondríacas-Afecto inadecuado.

-Poco frecuente pero muy grave.-Inicio en la adolescencia.-Perturbación psicomotriz marcada: estupor, negativismo, rigidez, fijación postural.-Mutismo.-Almacenamiento.-Disquinesias y esterotipias (movimientos automáticos)

Esquizofrenia catatonica:CLASIFICACIÓN (DSM-IV)

Esquizofrenia paranoide:

-Inicio más tardío.Mejor pronostico (mejor adaptación social).-Alucinaciones persecutorias o de grandiosidad.-Celos patológicos (delirantes).-Irritabilidad fácil.-Ansiedad.-Discutidores violentos.

CLASIFICACIÓN (DSM-IV)

-Inicio insidioso.-Empobrecimiento progresivo a nivel social.-Síntomas psicóticos notorios (rarezas)-Afectos inapropiados.-Delirios paranoides.

Esquizofrenia Indiferenciada.

CLASIFICACIÓN (DSM-IV)

Esquizofrenia residual o crónica

-Cuando se ha producido al menos 1 episodio psicótico.-Retraimiento social.-Comportamiento excéntrico .-Pensamientos ilógicos.-Obnubilación emocional

CLASIFICACIÓN (DSM-IV)

FASE PREMÓRBIDA

(O periodo anterior al comienzo de los síntomas)

Caracterizada por un funcionamiento pobre o desajuste

conductual, indicador de mal pronóstico.

Manifestaciones clínicas, generalmente inespecíficas, que

sobresalen del estado habitual del paciente y que preceden a la instauración de los síntomas

psicóticos

ESTADO MENTAL EN SITUACIÓN DE RIESGO O FASE PRODRÓMICA

FASE PSICÓTICA

Aparición de síntomas psicóticos claros.

FASE DE RECUPERACIÓN O DE ESTABILIZACIÓN

Los síntomas negativos y positivos residuales son relativamente

constantes en magnitud y generalmente menos severos que

en la fase aguda.

DIAGNOSTICO

• A. Síntomas característicos: Dos (o más) en un período de 1 mes:

1. Ideas delirantes2. Alucinaciones3. Lenguaje desorganizado 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia…

…DIAGNOSTICO• B. Disfunción social/laboral.• C. Duración.• D. Exclusión de los trastornos

esquizoafectivo y del estado de ánimo.• E. Exclusión de consumo de sustancias y

de enfermedad médica.• F. Relación con un trastorno generalizado

del desarrollo

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

• A. Tratamiento psicoterapéutico de sostén individual y colectivo. 

• B. Acompañamiento terapéutico. 

• C. Terapia familiar.

• D. Grupos de contención (Asociaciones de familiares). 

• E. Laborterapia y Terapia Ocupacional. 

• F. Musicoterapia. . 

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS COMPLEMENTARIAS.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA(TEC):Es la segunda elección tras los psicóticos

• Esta indicada en pacientes catatónicos o que estén contraindicados los anti-psicóticos.

• Tiene una mayor respuesta en pacientes con menos de un año de evolución.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

QUE SE QUIERE LOGRAR CON EL TRATAMIENTO

• La reducción de la frecuencia, gravedad.• Disminuir el número de hospitalizaciones• Pronostico: ausencia de síntomas positivos y

efectos casi nulos de los síntomas negativos.• Controlar la conducta alterada• Formular planes de tratamiento a largo y corto

plazo.

EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA EL PACIENTE DEBE SER INDIVIDUALIZADOLa medicación, combinación y cantidades.Medicación adecuada Buena comunicación y alianza entre psiquiatra y pacienteElegir la mejor opción de tratamiento

ANTIPSICÓTICOS

Son fármacos que protegenal cerebro frente aldesequilibrio químicoque en él se producen,normalizan las funciones cerebrales alteradas y previenen lasrecaídas al regular el sistema nerviosocentral

MECANISMO DE ACCION COMÚN

• Bloquean a nivel central los receptores dopaminérgicos D2. • En concentraciones terapéuticas bloquean los receptores de serotonina 5-HT2• Noradrenérgicos, colinérgicos e

histaminérgicos.

• Tratamiento de las diversas formas de EZ. • Se utilizan en la manía y cuadros de

agitación.• antagonistas competitivos de los receptores

dopaminérgicos D2, específicamente en la vía mesolímbica.

ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS

FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS

TÍPICOSSimilitud en Eficacia.Efecto Clínico en 30-60 min.Efecto Antipsicótico: 7-10 días.Efecto Terapéutico pleno: 4-6 semanas.Eliminación lenta.Amplio rango de Potencia.Eficacia: 30% de Pacientes NO Responden al Tratamiento

ANTIPSICÓTICOS TÍPICOSAntipsicóticos típicos

Grupo Medicamento DosisEquipotentes (mg)

Efectos adversas mas comunes

Fenotiazinas

ClorpromazinaFlufenazina

Levomepromazina MesoridazinaPerfenazinaPipotiazina

TioproperazinaTrifluoperazina

1002

100

10

5

Movimientos desordenados, como distonía, bradicinesia,

temblor, discinesiatardía, acatisia,

coreoatetosis, anhedonia, sedación,

Ganancia moderada de peso, alteraciones de la temperatura corporal,

hiperprolactinemia, con galactorrea y amenorrea en

mujeres y ginecomastiaen hombres, disminución de la función sexual en ambos.

Hipotensión posturalHipersensibilidad a los rayos

del sol con FototoxicidadProlongación del intervalo QT y riesgo aumentado de

arritmiasEfectos sobre la cognición

Difenilbutilpiperadina Pimozide 1,3

Butiferona Haloperidol 2

TioxantenosFlupentixol

Zuclopentixol2

Dibenzodiacepina Loxapina 10

Piperidínicos periciazina 10-60

MECANISMO DE ACCIÓN AT

• Antidopaminérgico• Estimulación de la producción de

prolactina.• Antiemético• Anticolinérgico• Sedante• Bloqueador alfa-adrenérgico.• Perfil de seguridad.

EFECTOS SECUNDARIOS MAS FRECUENTES

Efectos metabólicos y endocrinos.

Efectos hematológicos.

Ictericia colestática.

Alteraciones oculares y cutáneas.

TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS

EXTRAPIRAMIDALES Mecanismo:• El Bloqueo de los receptores D2 aumenta la actividad Colinérgica. Anticolinérgicos:• Reestablecen el balance Dopamina-ACh.• Mesilato de Benztropina.• Betabloqueantes.• Clonidina

PARKINSONISMO • Rigidez• Temblores• Acinesia • Bradicinesia

• contracción espástica • 10% de los pacientes

que inician tratamiento.

DISTONÍA AGUDA

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO

• Rigidez muscular, distonía, akinesia, mutismo Agitación, hipertermia, sudoración, hipertensión

Actitud• Interrupción Inmediata del Tratamiento.• Mantenimiento funciones vitales.• Enfriamiento

DISCINESIA TARDÍA• Periodo de “latencia” prolongado.• Hasta 6 meses o más.• Movimientos Anormales, Involuntarios,

Incoordinados. Periorales• 20% pacientes Instucionalizados.• Reducción de Dosis.• Cambio de fármaco.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS• FACIL ADMINISTRACION• PERMITE AJUSTAR FACIL

MENTE LA DOSIS

• NECESIDAD DE TOMARSE LOS MEDICAMENTOS TODO LOS DIAS, EN OCASIONES VARIAS VECES AL DIA.

• MAYOR RIESGO DE RECAIDA X NO CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO QUE CON LAS PRESENTACIONES DE LARGA DURACION,

• RIESGO DE DOSIS, SOBREDOSIFICACION, ERRORES EN LA TOMA (HORA CON O SIN ALIMENTOS).

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

• Determinados antidepresivos heterocíclicos • beta-bloqueantes • cimetidina Aumentan la concentración plasmática de

antipsicóticos e incrementar los efectos adversos

• barbitúricos y la carbamazepina Disminuyen la concentración plasmática

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOSConocidos también como APs nuevossíntomas positivos asociados.Tratamientos de primera línea, tanto para

episodios agudos como de mantenimiento de la EZ.

Trastornos psicóticos en niños y adolescentes.

MECANISMO DE ACCIÓN

Receptores de serotonina.

 Receptores dopaminérgicos.

Agonista parcial por el 5HT1A 

Antagonismo por el 5-HT2A

DOSIS HABITUALES DE MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO DOSIS DIARIAMg al dia

PRESENTACION COMERCIAL HORA DE ADMINISTRACION

RISPERIDONA 2 a 6 Inyectable parenteral

OLANZAPINA 10 a 20 Comprimidos, inyectables IV

QUETIAPINA 400 a 1200 Comprimidos (liberación lenta e inmediata)

ZIPRASIDONA 80 a 160 Comprimidos, suspensiones, inyectables IM

ARIPIPRAZOL 10 a 30 Comprimidos bucodispersables, , inyectables IM

HALOPERIDOL 1 a 15 Comprimidos, gotas , inyectables

CARBONATO DE LITIO

800 a 1600 Comprimidos

CLOZAPINA 200 a 450 noche

CLONAZEPAN 20 Gotas orales, inyectable IV

LORAZEPAN 2 a 4 Comprimidos, grajeas noche

ACIDO VALPROICO 2400 Comprimidos, sln oral, granulados, inyectables.

CARBAMAZEPINA 1600

MEDICAMENTO DOSIS DIARIAMg al dia

PRESENTACION COMERCIAL HORA DE ADMINISTRACION

RISPERIDONA 2 a 6 Comprimidos, inyectable parenteral

OLANZAPINA 10 a 20 Comprimidos, inyectables IV

QUETIAPINA 400 a 1200 Comprimidos (liberación lenta e inmediata)

AMISULPRIDA 400 a 800 comprimidos

ARIPIPRAZOL 10 a 30 Comprimidos bucodispersables, , inyectables IM

ARIPIPRAZOL 30 Comprimidos inyectables

SULPIRIDA 800 a 2400 Comprimidos, sln oral, ampollas

CLOZAPINA 200 a 450 Comprimidos noche

CLONAZEPAN 20 Gotas orales, inyectable IV

ZOTEPINA 75-150 comprimidos

TIAPRIDA 300 Gotas, inyectable

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS O DE SEGUNDA GENERACIÓN: EFECTOS

SECUNDARIOS• Cardiovascular

– hipotensión– alteraciones ECG

• Endocrino– hiperprolactinemia– amenorrea, galactorrea– impotencia, ginecomastia

• Piel y ojos– dermatosis de contacto– fotosensibilidad– retinopatía pigmentaria

efectos no clínicamente significativos

disminuir dosis o cambio de tto

cambio de tto

EFECTOS SECUNDARIOS

VISION BORROSASOMNOLENCIA RIGIDEZ

MUSCULAR

AUMENTO DE PESO

DIFICULTAD PARA ORINAR

PIERNAS LOCAS O ACATISIA

ESCALOFRIO

DIFICULTADES SEXUALES

EXCESO DE SALIVA O BOCA SECA

MESTRUACION IRREGULAR

INDICADORES DE SEGURIDADAntipsicóticos atípicos

Grupo Medicamento Efectos adversas mas comunes

DibenzodiacepinaClozapina

Olanzapina Ganancia moderada a severa de peso, diabetes,

hipercolesterolemiaSedación, movimientos

desordenados, hipotensión, hiperprolactinemia

Ataques de apoplejía, salivación nocturna,

agranulocitosis, miocarditisOpacidad en el cristalino

Dibenzotiacipina Quetiapina

Benzamida

AmilsupiridaSulpirida

AripiprazolTiaprida

Bencixoxazol RisperidonaSertindol

Indol Ziprasidona

PROBLEMAS DE SEGURIDAD PROBLEMAS DE SEGURIDAD ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOSANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

VENTAJAS Y DESVENTAJAS• SON EFICACES Y PERMITEN UNA

ADMINISTRACION MAS ESPECIFICADA CON EL TIEMPO

• LOS PACIENTES NO TIENE QUE ACORDARSE TODOS LOS DIAS DE TOMARSE LA MEDICACION

• MAYOR ADHERENCIA LA TRATAMIENTO

• MENOS EFECTOS SECUNDARIOS.

• RESISTENCIA A LA ADMINISTRACION EN ALGUNOS CASOS.

• MAYOR DIFICULTA EN AJUSTE DE DOSIS.

• EN ALGUNOS CASOS NECESITA TAMBIEN ADMINISTRAR TRATAMIENTO ORAL.

• DOLOR EN EL LUGAR DE INTECCION EN ALGUNOS CASOS.

MEDICACIONES COADYUVANTES

• Litio • Benzodiacepinas• Anticonvulsivantes• Antidepresivos

TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA

TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA

Cuando no se encuentra la medicación adecuada para el paciente.

El tratamiento de primera elección son los APs de segunda generación.

los aps de SGA tienen menos efectos secundarios que los de PGAEvidence-based guidelines for the pharmacological treatment of schizophrenia: recommendations from the British Association for Psychopharmacology

TRATAMIENTO FASE AGUDA

( O CRISIS)Inicio inmediatoExplicar al paciente y familiares los

riesgos del tratamientoEn casos graves, administrar APs de

2da generación.

FASE DE ESTABILIZACIÓN (O POSTCRISIS)

• Se reco mienda evitar la supresión o la reducción prematura del tratamiento farmacológico.

• La medicación antipsicó tica debería continuar administrándose durante al menos 12 meses si es posible y después hacer un intento de retirada paulatina.

TRATAMIENTO EN LA FASE ESTABLE (O

MANTENIMIENTO) La depresión mayor y el trastorno obsesivo-

compulsivo podrían responder a los antidepresivos. A la hora de retirar la medicación se debe

hacer en forma gradual, con seguimiento para evitar recaídas.

1 vez al año: revisión medica completa (pero corporal, PA, ECG, Glucosa)

RESISTENCIA AL TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO

• Persistencia síntomas positivos o negativos.

• Riesgo de suicidio

• Falta de respuesta al tratamiento

• Clozapina debe ser introducida con garantías de seguridad en la primera ocasión en caso de resistencia al tratamiento

SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO

SÍNDROME METABÓLICO Y DIABETES

• Síndrome metabólico (SM)

• Diabetes Mellitus (DM)

• Enfermedad Cardiovascular (ECV)

Enfoque preventivo.3 de los factores

SÍNDROME METABÓLICO Y DIABETES

Tratamiento con Clozapina, Olanzapina, Quetiapina y Risperidona

Aumento de peso

Anormalidades lipídicas Mayor riesgo de DM.

PARÁMETROS DE SEGURIDAD

• historia familiar con DM y dislipidemia

• índice de masa corporal

• Perímetro de cintura

• Presión arterial• Glucemia• Perfil lipídico

• Controlar peso a las semanas 4, 8 y 12 de tratamiento. posteriormente cada 4 meses.

• Un aumento superior al 5% en el peso inicial, puede ser un indicador de un problema de seguridad.

• Risperidona Amisulprida

olanzapina• Incrementan la

prolactina (PRL).

• Aripiprazol puede ser utilizado para corregir la hiperprolactinemia y sus manifestaciones asociadas inducidas por los APs atípicos.

HIPERPROLACTINEMIA

HIPERPROLACTINEMIA Interrupción de los

APs.Reducción de la

dosis de los APs Adición de agonistas

dopaminérgicos si es necesario para inhibir la secreción de PRL, como pueden ser.

Cambiar a Aripiprazol, Clozapina, Olanzapina, Quetiapina o Ziprasidona

Bromocriptina Amantadina Cabergolina

EFECTIVIDADEFECTIVIDAD El abordaje de la efectividad de los APs en EZ es

multidimensional.Los APs atípicos Son eficaces tanto sobre los

síntomas positivos como negativos.Los APs típicos son efectivos, por lo general, para el

tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia.

El tratamiento con fármacos APs no es curativo.Al parecer, los fármacos APs convencionales

empeoran la función cognitiva.Los pacientes con EZ también presentan con

frecuencia trastornos del estado de ánimo.

Actuación del Químico Actuación del Químico Farmacéutico en los Farmacéutico en los

problemas con problemas con AntipsicóticosAntipsicóticos

Efecto Adverso Principales medicamentos Recomendación involucrados

Ganancia de peso y obesidadClorpromazina, tioridazina, perfenazina

olanzapina, risperidona, sertindole, tioridazina, clozapina, quetiapina

- Vigile el IMC (Índice de Masa Corporal).- Estime el riesgo de IMC>25.

- Intervenga si el IMC incrementa 1kg/m2- Evalué circunferencia abdominal.

Diabetes

Clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, haloperidol, amisulprida, ziprasidona.

- Sugiera glucosa en ayunas al inicio, o hemoglobina glicosilada cada 4 meses y luego

anualmente.- Haga hincapié en el control y vigilancia en la

aparición de síntomas- Solicite que los pacientes diabéticos deban

ser evaluados por un especialista.Hiperlipidemia Clozapina, olanzapia - Recomendar un Perfil lipídico

- SFT estrecho en pacientes de algo riesgo.

Prolongación Intervalo QT Mezoridazina, pimozida, tioridazina, ziprasidona, quetiapina, droperidol

- Recomendar el monitoreo ECG

Elevación de PRL y eventos adversos sexuales

Risperidona, amisulpirida - Indague por síntomas como la galactorrea y la amenorrea en las mujeres ó los trastornos de la

líbido y de la eyaculación en los hombres.- Recomiende y evalué niveles de PRL cuando

sea necesario.

Síndrome neuroléptico maligno

Clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, flufenazina, haloperidol, loxapine,

clorpromazina

- Sugerir la Suspensión inmediata de los APs, apenas se sospecha la presencia del SNM,

junto con las medidas clásicas de hidratación, alimentación y control clínico de la hipertermia

Disfunción sexual

Risperidona, quetiapina, clozapina, olanzapina, flufenazina, haloperidol, loxapina,

clorpromazina

- Como en la mayoría de los casos el APs es necesario y la Disfunción Sexual no pone en

peligro la vida del paciente, se puede contemporizar con ella.

- El uso de papaverina, fentolamina, prostaglandina E1, yohimbina, sildenafil se deja

a discreción de los especialistas.Cardiomiopatia o

miocarditisClozapina - Se recomienda la suspensión del

medicamento, con lo cual la lesión se limita rápidamente.

CONCLUSIONES En ensayos clínicos se demuestra que no hay gran

diferencia entre la eficacia de los APs de PGA y SGA, Pero si en sus efectos adversos, validando así los APs de SGA como el mejor tratamiento de elección.

Tratar de lograr un tratamiento adecuado en la dosis óptima, con buena adherencia durante 4 semanas.

Una vez iniciado el fármaco antipsicótico, los efectos secundarios deben ser monitoreados estrechamente con regularidad.

CONCLUSIONES

La falta de adherencia al tratamiento es la causa mas común en las recaídas de personas con esquizofrenia.

El régimen de la medicación debe ser lo más simple posible.

Una apta educación y apoyo al paciente acerca de la medicación y sus efectos colaterales.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA•ospina jorge, gerontopsiquiatria. esquizofrenia, 2004; capitulo 11, pp 135-155.•ceballos rueda, javier m. gutierrez henao, franciso j. amarilez muñoz, pedro. giraldo alzate, newar a. bedoya sánchez, giovanni a. guía de actuación farmacéutica en pacientes con esquizofrenia. medellín-colombia: 2009. pp 24-151.•documento de apoyo, profesora dora benjumea, terapia psicofarmacologica, capitulo 54, seccion11. gutiérrez suela, f. tratamiento actual con antipsicóticos de la esquizofrenia•http://www.uam.es%2Fdepartamentos%2Fmedicina%2Ffarmacologia%2Fespecifica%2FEnfermeria%2FEnf_T14.pdf&h=SAQGW•http://www.psi.uba.ar%2Facademica%2Fcarrerasdegrado%2Fpsicologia%2Fsitios_catedras%2Felectivas%2F616_psicofarmacologia%2Fmaterial%2Fantipsicoticos.pdf&h=SAQGw__i6•Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of schizophrenia: recommendations from the British Association for sychopharmacology

• Judit Ceruelo Bermejoa y Sonsoles García RodiciobaDirección Técnica de Farmacia. Sacyl. Junta de Castilla y León.bFarmacéutica. Hospital Río Hortega. Valladolid. España Antipsicóticos típicos. Antipsicóticos atípicos

• Julio C. Martín García-Sancho, Subdirección de Salud Mental-tratamiento de la esquizofrenia.

• World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, Part 1:Update 2012

on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance

• Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente- GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO