tema 5. el paciente traumatizado

Cuidados críticos | 1

TEMA 5. EL PACIENTE TRAUMATIZADO Juan Antonio Sánchez Pérez – 18/02/2015

5.1. INTRODUCCIÓN

Un politraumatizado es aquel individuo que presenta una o más lesiones óseas traumáticas

mayores y/o afectación de una o más vísceras asociadas entrañando repercusiones respiratorias y/o

circulatorias que lo colocan en una situación crítica que requiere valoración y tratamiento inmediato.

Causas de muerte:

Primer pico: el fallecimiento ocurre segundos o minutos tras la lesión. En este pico la atención es prácticamente nula.

Segundo pico: denominado hora de oro, minutos o pocas horas tras el traumatismo, a consecuencias de hematomas craneales, roturas esplénicas, etc. En este pico si podemos actuar para salvar la vida.

Tercer pico: horas o semanas tras el traumatismo por sepsis o fallo multiorgánico (complicaciones).

5.2. VALORACIÓN DEL PACIENTE

1) Valoración inicial o primaria: valoración y tratamiento de la urgencia vital.

2) Valoración secundaria: inspección, palpación y auscultación de la cabeza a los pies.

5.2.1. VALORACIÓN INICIAL

Todo politraumatizado lo vamos a considerar un lesionado medular. La movilización se realizará

teniendo en cuenta una posible lesión medular (movilización en bloque, encargándose siempre un

miembro del equipo de la cabeza y cuello).

1) Comprobar permeabilidad de la vía aérea y la columna cervical.

Signos de sospecha de obstrucción:

Trabajo respiratorio aumentado (inicialmente)

Movimientos respiratorios mínimos (cuando está agotado).

Alteraciones de la coloración de la piel (piel cianótica).

2 | Cuidados críticos

Respiración ruidosa o con tiraje. Es importante despejar un poco la ropa para ver el cuello y comprobar si hay tiraje.

Dificultad para respirar.

Intubación traqueal dificultosa (posible obstrucción de la vía aérea).

2) Ventilación.

La hipoxia es la causa principal de muerte temprana en el PLT (politraumatizado), sobre todo

en los primeros momentos.

Observaremos los movimientos respiratorios, (importante desvestir al paciente) y se tomaran

las medidas necesarias para mantener la respiración.

Si es espontánea administraremos O2 con mascarilla, manteniendo la vía aérea permeable con

cánulas de Guedel o mayo.

Si no es espontánea se le habrá intubado orotraquealmente, o como mínimo se le habrá

puesto una mascarilla laríngea para permitir su ventilación con respirador manual o

mecánico.

Se descartará una urgencia vital como es un neumotórax a tensión (salida de aire al espacio

pleural).

3) Circulación.

Observaremos los signos de perfusión tisular:

Color y temperatura. En un medio frio puede haber mala perfusión tisular.

Pulso. Con el pulso podemos saber la TA sistólica que tiene como mínimo.

Relleno capilar. Cuando no hay ningún compromiso arterial el relleno capilar es inmediato. Si el relleno capilar es superior a 2 segundos se supone que hay un compromiso circulatorio.

Tensión arterial.

Equivalencias entre pulso y TA

Radial > 80 mm Hg

Femoral > 70 mm Hg

Carotideo > 60 mm Hg

La hemorragia debe ser identificada y controlada desde el primer momento.


Conseguir dos vías venosas de gran calibre (14-16). La posibilidad de infundir rápido va relacionada con el largo del catéter. Cuando un catéter es más largo más enlentece la infusión de líquidos por la resistencia. Lo ideal es conseguir un catéter con el calibre más grande posible y más corto posible.

No colocar VCAP (Drum) ya que es menor calibre e impide un flujo alto de infusión de líquidos ante situación de shock.

Monitorizar en cuanto sea posible (aunque sea un pulsioxímetro). Un pulsioxímetro nos puede indicar la saturación de O2, el pulso y la TA sistólica mínima.

4) Examen neurológico.

Conocer el nivel de conciencia:

Alerta: cuando reacciona a todos los estímulos.

Letárgico: cuando tarda en reaccionar a los estímulos.

Estuporoso: cuando solamente reacciona a estímulos fuertes.

Comatoso: cuando no reacciona.

Tamaño y reactividad de pupilas. Se controla el tamaño, simetría y reactividad de la luz de

las pupilas.

Tamaño y simetría pupilar. Dirigimos la luz desde la mejilla al ojo y observamos:

- Midriasis: diámetro > 5 mm - Miosis: diámetro < 2 mm - Pupilas medias: entre 2 y 5 mm - Anisocoria (puede ser genético).

Reacción a la luz:

- Reflejo fotomotor: al alumbrar directamente el ojo se contrae la pupila. - Reacciones motoras: movilidad e miembros.

Para medir el nivel de conciencia se utiliza la escala de coma de Glasgow.

O Apertura de los ojos Espontánea 4

La puntuación va de 3 a 15

Coma = 3 – 8

Al sonido 3

Al dolor 2

Ausente 1

M Respuestas motoras Obedece órdenes 6

Localiza el dolor 5

Retirada, se aleja del estímulo 4

Flexión anormal, rigidez, descorticación

3

Extensión, rigidez, descerebración 2

Nula 1

V Respuestas verbales Orientada 5

Confusa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos incomprensibles 2

Ninguna 1


5.2.2. VALORACIÓN SECUNDARIA

Se realiza una vez salvada la urgencia vital.

CABEZA Y CARA

Buscaremos contusiones, abrasiones, laceraciones, deformidades.

Palparemos el cráneo para ver si existe fractura. Si existe scalp, palparemos en su interior en busca

de una línea de fractura. Hemos de sospechar fractura en la base del cráneo si:

Sangre en nariz y/o oídos (rinorragia y/o otorragia). Para descargar la presencia de LCR se realiza la prueba de halo.

Hematomas en anteojos (signo del mapache).

Signo de battle (hematoma en mastoideos).

Con una sospecha de fractura en la base del cráneo nunca colocaremos una sonda nasogástrica.

CUELLO

La ausencia de déficit neurológico no excluye lesión cervical.

Situaciones donde sospechar lesión cervical:

Lesión supraclavicular evidente.

Pacientes implicados en traumatismos de alta velocidad.

Accidente de moto.

Precipitaciones.

Ahogados (se puede haber tirado al agua de cabeza).

Observaremos la tráquea, si está desviada puede indicar un neumotórax a tensión si se acompaña

de insuficiencia respiratoria. Tenemos dos sitios para pinchar un neumotórax y sacar el aire: segundo

espacio intercostal con línea media interclavicular (zona alta), o bien línea media axilar con 5º espacio

intercostal. Se puede pinchar con un catéter periférico. Para que no entre aire con la inspiración se le

pone una válvula de Heimlich. Si no disponemos de válvula de Heilmlich se puede hacer una válvula

casera con un dedo de un guante.

Ingurgitación yugular con TA baja (PVC alta): posible taponamiento cardiaco.

TÓRAX

Observaremos los movimientos durante la respiración. Posibles lesiones:

Neumotórax.

Neumotórax a tensión.

Hemotórax.


Hemotórax a tensión. Se debe tratar en medio hospitalario. Se puede diferenciar por percusión de un neumotórax a tensión.

Volet costal: es una serie de fracturas costales que asientan en dos puntos diferentes de cada costilla y que abarcan varias costillas. Cuando el tórax se expande esta zona se hunde.

Taponamiento cardiaco.

Contusión pulmonar. Produce IR por inflamación. Lo único que se puede hacer es ventilar al enfermo.

Los pacientes con volet costal, traumatismo torácico, contusión, etc. se colocan incorporados

(antitrendelemburg) y apoyados sobre el lado que tienen la lesión. Esto libera el pulmón que está sano

para que pueda ventilar mejor e inmoviliza las costillas en caso de volet costal.

ABDOMEN

Una de las mayores causas de hemorragias y de shock del paciente es la rotura de bazo o hígado.

Las pruebas diagnósticas para la determinación del sangrado son la ecografía y la punción lavado

abdominal.

Si no se dispone de ecógrafo se puede hacer una punción y lavado abdominal. Consiste en realizar

una paracentesis al paciente y conectarle un suero salino. Después de que se ha vaciado se pone el

gotero en el suelo para que por gravedad vuelva el contenido. Si el contenido sale limpio (sin sangre)

significa que no tiene nada roto.

Para contener una hemorragia abdominal mientras se traslada se puede hacer presión. Si el

paciente tiene una herida abdominal nunca lo vamos a poner en trendelemburg (se deja en decúbito

supino) porque la sangre de las piernas va a ir al abdomen y va a sangrar mucho más.

PELVIS

Se aplica presión lateral sobre las crestas iliacas si es dolorosa suele indicar fractura de pelvis, la

cual puede ocasionar shock muy severos.

Examinaremos la región perineal y el tracto rectal.

EXTREMIDADES

Exploración:


Observación:

- Deformidades. - Coloración. Si hay un compromiso arterial estarán pálidas, si hay un compromiso

venoso estarán azuladas. - Heridas. - Movilidad (consciencia).

Palpación:

- Temperatura. - Crepitación. - Dolor. - Deformidad. - Pulsos periféricos.

Inmovilización:

- Alineación. - Inmovilización. - Evitar el dolor. - Confort en los traslados. - Evitar iatrogenia (producir más daño). - Cobertura de heridas, fracturas abiertas (tapar con gasas o tetras con suero salino).

Inmovilización. Requisitos:

- Colocación fácil. - Rigidez suficiente. - Radiotrasparente (para poder realizar radiografía). - No yatrógena.

Inmovilización. Métodos:

- Provisionales (férulas). - Férula de Thomas. - Férula de Cramer. - Férulas hinchables y de vacío. - Definitivas. - Férulas de Yeso. - Yesos abiertos. - Tracciones:

- Cutáneas - Transesqueléticas

COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA

Se procederá al sondaje vesical y sonda nasogástrica salvo contraindicaciones. Colocaremos la

sonda nasogástrica a un politraumatizado en cuanto su nivel de conciencia esté alterado. Si no tiene

reflejo de tos o de vómito colocaremos la sonda nasogástrica cuanto antes para vaciar el estómago y

que no haga una broncoaspiración.

Colocaremos una sonda vesical una vez que el paciente esté estabilizado y estemos infundiendo

muchos líquidos, para poder llevar un control hídrico.


Contraindicaciones de sonda nasogástrica:

Sospecha de factura de la base del cráneo.

Fractura facial severa.

Ante TCE que se pueda sospechar lo anterior.

Contraindicaciones de sonda vesical:

Sangre en meato.

Sangre en escroto.

Desplazamiento cefálico de la próstata o ausencia de próstata.

5.2.3. ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZADO EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE

Objetivo prioritario

1) Colocar al paciente en lugar seguro 2) Control de constantes vitales.

Vía aérea

1) Posición. 2) Cuerpos extraños 3) ¿Tubos?

Respiración (Breathing)

¿Respira? No: Boca – boca.

Complicaciones :

- Fractura costal: colocar sobre el lado de la lesión. - Herida torácica y neumotórax: cubrir con paño húmedo con suero salino. - Hemotórax: drenaje.

Circulación

¿Latido cardíaco/pulso periférico? No: masaje cardíaco externo o a tórax cerrado.

Hemorragias: compresión local y elevación del miembro, pero si no es suficiente Torniquete.

Shock:

1) Neurogénico: mejora en posición trendelenburg. 2) Hipovolémico: mejora en decúbito.

Gravedad:

- Leve: pérdida volemia 10/20%. - Moderado: pérdida volemia 20/30%. - Intenso: pérdida volemia más del 30%.

Incapacidad (disability)

1) Reconocer y limitar las lesiones neurológicas. 2) Inmovilizar las lesiones traumáticas.

Ingreso (entry)

1) Trasporte. 2) Centro hospitalario.


5.3. ATENCIÓN EN EL HOSPITAL

La monitorización se realizará teniendo en cuenta una posible lesión medular (movilización en

bloque, encargándose siempre un miembro del equipo de la cabeza y cuello).

Desnudar por completo al paciente (ante urgencia y en medio cerrado). Normalmente se corta la

ropa con tijeras (intentar cortar la ropa por la costura, por si la ropa es cara).

1) Comprobar permeabilidad de la vía aérea.

Oxigenoterapia.

Intubación orotraqueal.

2) Monitorización.

FC.

Saturación de O2.

FR.

PNI (TA).

3) Conseguir dos vías venosas de gran calibre (14-16). No colocar VCAP ya que es menor calibre e impide un flujo alto de infusión de líquidos ante situación de shock.

4) Cursar analítica y pruebas de ingreso. Comprobar que no ha sido ya cursada (puerta de urgencias), no obstante siempre cursar gases arteriales.

Aprovechar canalización de vías para extracción de analíticas.

Sacar sangre para cruzar en banco de sangre.

Analítica de ingreso

Gases arteriales con iones y htco. Bioquímica de urgencia: glucosa, sodio, potasio, calcio, creatinina. Hemograma. Coagulación. Serología de virus: HIV, hepatitis B y C, citomegalovirus. Porque un

politraumatizado puede ser un posible donante. Drogas (si precisa): alcoholemia, opiáceos, cocaína, benzodiacepinas. Rx de tórax como mínimo, más las necesarias. EKG, cuando el enfermo este estabilizado.

5) Control neurológico.

Tamaño y reactividad de pupilas

Reacciones motoras, movilidad e miembros.

ESQUEMA DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA CON DOS PROFESIONALES EN UNA SALA DE

URGENCIAS


5.4. VALORACIÓN CONTINUA DE ENFERMERÍA

1) Vía aérea: revisión de la vía aérea, permeabilidad de esta.

2) Ventilación:

- Simétrica. - Asimétrica por secreciones: aspiración. - Asimétrica por hipoventilación: posible hemotórax o atelectasias. - Tiraje: dificultad ventilatoria.

3) Cardiovascular:

- Vigilar sangrados externos como internos (hipotensión). - Complejos EKG en el monitor: disminución del voltaje de un modo agudo o la existencia de

arritmias puede implicar un taponamiento o neumotórax.

4) Nivel de conciencia:

- Normal: el estado en el que se encuentra. Si está sedado valorar la sedación ante el dolor. - Agitado: indica dolor, hipoxia. - Confuso: indica hipercapnia (borrachera carbónica).

5) Palpación:

- Normal. - Enfisema subcutáneo: salida del aire de la pleura al espacio subcutáneo.

6) Circulación:

- Color: detectar cianosis. - Relleno capilar: detectar mala perfusión. - Frialdad, sudoración: hipotensión.

•Comprobar permeabilidad de la vía aérea, aspirar secreciones y colocar cánula deGuedel.•Estabilizar el cuello, colocar collarín cervical.•Asegurar ventilación correcta, colaborar en la intubación orotraqueal.•Control de la oxigenación, pulsioximetría.•Preparación del material para el drenaje torácico.•Valoración neurológica: nivel de conciencia, signos pupilares (tamaño y reacción)•Registros de enfermería

Enfermera A: se encargara de la vía aérea y valoración neurológica

•Canalización de 2 vías periféricas.•Extracción de sangre para analíticas.•Administración de fluidos y medicación.•Monitorización.•Si hemorragia externa compresión.•Control de pulsos periféricos.•Desnudar al paciente.•Inserción de sondas nasogástrica y vesical.

Enfermera B: se encarga de control circulatorio y colocación de sondas


7) Cuello:

- Enfisema subcutáneo inicial: posible rotura traqueo-bronquial. - Desviación traqueal: posible neumotórax a tensión. - Ingurgitación yugular (con TA baja y PVC alta): posible taponamiento cardiaco.

8) Ventilador:

- Vigilancia del volumen espirado: posible fuga por el circuito, escape por el tubo torácico. - Vigilancia de presión inspiratoria: el aumento indica neumotórax, obstrucción, salida o

excesiva penetración del tubo traqueal.

9) Tubo endotraqueal:

- Fijación y posición correcta. - Ausencia de fugas aéreas. - No obstrucción, mediante medición de las presiones inspiratorias.

10) Tubo torácico:

- Fijación y permeabilización. - Valorar fugas de aire. - Drenado horario. - Nivel de aspiración.

11) Confort y valoración del dolor.

5.5. COMPLICACIONES

SOPORTE NUTRICIONAL

El paciente politraumatizado puede llegar a precisar un aporte de 10.000 calorías al día para

regenerar músculos, huesos rotos, etc. El déficit nutricional puede interferir la cicatrización de las

lesiones, la consolidación de las fracturas y provocar un aumento de las complicaciones sépticas.

La nutrición a través del tracto gastrointestinal protege el endotelio intestinal y proporciona la

mejor fuente de nutrientes. Suele aparecer una disminución de la motilidad y como consecuencia un

aumento del débito gástrico, para evitar esto se procede a la colocación de sonda yeyunales para

nutrición. Se suelen colocar sondas nasogastroyeyunales, que tienen una salida en el estómago (para

vaciar el estómago) y otra en el yeyuno (para alimentación).

COAGULOPATÍAS

La coagulopatía postraumática tiene varias causas:

Las transfusiones masivas de sangre.

Coagulación intravascular diseminada (CID), en relación con lesiones cerebrales o con shock prolongado y acidosis. La coagulopatía dilucional por transfusiones ocurre en pacientes que reciben generalmente más de 12 unidades de sangre. Normalmente la causa es la trombocitopenia.


Otro factor causante de disfunción plaquetaria es la disminución de la temperatura corporal que se produce cuando se infunden líquidos a temperatura ambiente a gran velocidad.

COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS

La trombosis venosa profunda es común en pacientes traumatológicos. Las lesiones asociadas con

mayor frecuencia a trombosis son las fracturas de fémur, tibia y de pelvis, así como las lesiones de

médula espinal. Un politraumatizado con fractura abierta tiene muchas posibilidades de hacer una

embolia grasa.

COMPLICACIONES PULMONARES

El síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) es un fenómeno complejo de disfunción

respiratoria, común en pacientes con politraumatismos severos, con una tasa de mortalidad muy

elevada. Los factores que contribuyen al SDRA son múltiples, complejos y en algunos aspectos no bien

conocidos: el shock inicial provoca una prolongada anoxia tisular, con liberación de gran cantidad de

mediadores de inflamación.

Se produce una IR que es muy difícil de controlar. Necesita ventilación mecánica y concentraciones

de oxígeno cada vez mayores. Estas concentraciones de oxigeno cada vez mayores acaban lesionando

los alveolos y produciendo fibrosis.

Los enfermos con distres respiratorio se les suele poner alternadamente en decúbito supino y en

decúbito prono. Esto hace que la mucosidad y secreciones protejan alternadamente a los alveolos del

oxígeno.

5.6. INMOVILIZACIONES DEL ENFERMO POLITRAUMATIZADO

Antes de cualquier movilización se habrán llevado a cabo medidas de: estabilización (de constantes

vitales), diagnóstico y valoración de Lesiones. En todo accidentado siempre lo movilizaremos en

bloque (proteger la columna vertebral).

Collarín cervical:

- Se coloca a la mínima sospecha de lesión. - Antes de movilizar al paciente. - Simultaneo con evaluación de la vía aérea. - Tamaño adecuado. - Debe colocarse entre dos personas

Camilla cuchara o tijera:

- Para pacientes tumbados sobre una superficie más o menos regular.

- Fácil colocación: lateralizando mínimamente en bloque.

- Ocupa toda la superficie del paciente. - Consta de dos piezas, separadas

longitudinalmente.


Colchón de vacío:

- Sistema de inmovilización completo. - Envoltura neumática hermética, rellena de

partículas esféricas y una válvula que permite el vacío.

- Indicado en caso de lesiones de columna vertebral pelvis y extremidades.

Tabla espinal:

- Para retirada y transporte ante sospecha de lesión en columna vertebral.

- supone un plano rígido debajo del paciente que facilita maniobras de reanimación.

- La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco y permite la extracción del vehículo.

- La tabla larga a modo de camilla permite su transporte

Dispositivo de Salvamento de Kendrick:

- Es una evolución de la tabla corta, semirígido se coloca a modo de chaleco entre el paciente y el respaldo y se sujeta con correas.

- Permite movilizar el tronco y cabeza como un solo bloque. - Permite colocarle sobre otro dispositivo de transporte sin

necesidad de retirarlo.

Manta de supervivencia:

- Plástico fino impermeable revestido de aluminio. - Se utiliza para dar calor al paciente, superficie plateada

hacia el paciente. - Se utiliza para proteger del sol, superficie plateada hacia

fuera.

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