atención inicial al paciente traumatizado grave

Mejorando las habilidades en…

Atención inicial al paciente traumatizado grave

P. Storch de Gracia Calvo1, M. A. Pérez Martín2

1Pediatra. Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.2Pediatra. Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

PUNTOS CLAVE

Nuncasedebeprocederaltrasladodeunpacientesin

realizarlaestabilizacióninicial.

Laprimeramediahoratraseltraumatismoeselperiodo

demayorimportanciaparareducirlamortalidad.

Lavaloracióndelpacientepolitraumatizadoserealizade

formaprotocolizadaysecuencial.

Hayqueevitarlahipoxemia,lahipovolemiayeldolor,ya

quefavorecenlaaparicióndelesionestardíasyempeo-

ranelpronóstico.

Lainmovilizaciónespinalrecomendadasuponelacolo-

cacióndeuncollaríncervical,estabilizadoreslateralesy

unatablaespinal.

Sedebeadministraroxígenoalamáximaconcentración

posibleentodosloscasos.

Antelasospechadeunneumotórax,sedeberealizaruna

descompresióndeformaurgenteeinmediata.

Esfundamentallarepeticiónperiódicadelasecuencia

ABCDE.

Traslaestabilizacióndelpacientesedebenllevaracabo

unaanamnesismásdetalladayunaexploracióncomple-

tadesdelacabezahastalospies,deformasistemática.

INTRODUCCCIÓN

Los accidentes y traumatismos son la principal causa de

mortalidad y morbilidad en pacientes de edad pediátrica en

paísesdesarrollados.

Sehabladepolitraumatismoantelapresenciadedosomás

lesionestraumáticasodeunasolasiexisteriesgodefalleci-

mientoosecuelasgravespor lamisma,siendolacausamás

frecuenteeltraumatismocranealasociadoaotraslesiones1.En

losprimerosinstantestraselaccidente,seproducenlamayorpar-

tedemuertes,bienporlesionescerebrales,medularesodegran-

desvasos,siendolaúnicamedidapreventivaenestepuntolaedu-

caciónvialylascampañasdeprevencióndeaccidentesdomésticos.

Sinembargo,enlassiguienteshorasseproducehastaun30%de

losfallecimientosenrelaciónconcausasevitables,comohemorra-

gias,hipovolemiaohipoxia,quedebenreconocerseytratarseen

losprimerosmomentosdelaatenciónalpaciente.

Dadalaimportanciadelaestabilizacióncorrectayrápida,la

valoracióndelpacientepolitraumatizadoserealizadeforma

protocolizadaysecuencial2(Tabla1):

Valoración inicial: triángulo de evaluación pediátrica

(TEP).Valoraciónrápida,sincontactoconelpacienteyob-

jetiva,delestadoneurológico,respiratorioycirculatorio.

Primeraevaluaciónyestabilizacióninicial:valoraciónse-

cuencialdelABCDEytratamientodelaslesionesamena-

zantesparalavidadeformainmediata.

Segundaevaluación:exploraciónpormenorizadadeca-

bezaapiesdelpacientepordelanteypordetráspara

realizaruncorrectodiagnósticodelesionesnoobjetiva-

daspreviamentey/osinriesgovital.

Categorizaciónytransporteauncentrohospitalario.

PRIMERA EVALUACIÓN: LESIONES AMENAZANTES PARA LA VIDA DE FORMA INMEDIATA

Estaprimeravaloraciónsedeberealizarbuscandolesiones

quepuedancomprometerdeformainminentelavidadelniño.

ParaelloserealizaunaevaluaciónescalonadadenominadaAB-

CDE (Tabla 2). Esta secuencia debe realizarse en unos diez

minutosyconllevaeltratamientodelaslesionesconriesgovi-

talquesedetecten.Lafrasequemejordescribeestafasede

196FormActPediatrAtenPrim.2015;8(4):196-202

©AEPap2015•Copiaparausopersonal,seprohíbelareproduccióny/otransmisióndeestedocumentoporcualquiermediooformato•www.fapap.es

P. Storch de Gracia Calvo, et al. nnAtencióninicialalpacientetraumatizadograve



evaluación es “tratar primero lo que mata primero”. Es muyimportantelarepeticiónperiódicadelasecuenciaABCDE,yso-bretodoenlosmomentosdemayorriesgo,comoduranteeltransporteocuandoseobserveinestabilizacióndelpaciente,yaquevaapermitiruncorrectomanejodelasituaciónydelascomplicacionesquepuedansurgir.

Laprimeraevaluaciónconllevalarealizacióndevariastécni-casymanejodedistintosmaterialesquesepasaránadescribiracontinuación,ordenadossegúnlafasedelaevaluación.

A. Apertura de vía aérea y estabilización cervicalTécnica de apertura de vía aéreaPararealizarlaaperturadelavíaaéreaenunpacientepoli-

traumatizado(consospechadelesióncervical),seemplearálaelevaciónosubluxaciónmandibularmientrassemantienelainmovilizacióncervical.Paraellosedebenapoyarlosdedosín-diceymediodeambasmanosenelángulodelamandíbulayempujarestahaciadelanteyhaciaarriba,haciendoquesedes-placehaciaadelante.Otramaniobraempleadaeslatracciónmandibular,queconsisteen la introduccióndelpulgaren labocadelpacientey,haciendopinzaenelmentónconelrestodededos,tirarhaciaarribadelamandíbula,manteniendoin-movilizadaelrestodelacabezaconlaotramano(Figura1).

Ante lapresenciadesecrecionesespesas,sangreopiezasdentarias,sedeberealizaraspiraciónconsondasdeYankauery/oemplearpinzasdeMagill.

Paramantenerlavíaaéreaabierta,sepuedecolocarunacá-nulaorofaringea(Guedel)siemprequeelpacienteestéincons-ciente. Si el paciente está despierto no la tolerará, y existiráriesgo de laringoespasmo y aspiración por estimulación delreflejonauseoso.

Técnicas de inmovilización cervical y espinalLainmovilizacióncervicalsedeberealizarcolocandounco-

llaríncervical.Debeelegirseuncollarínrígidoconapoyomen-toniano(tipoPhiladelphia),acompañadodeinmovilizacioneslaterales(tipo“DamadeElche”).Paraelegirlamedidaadecua-dadecollarín,semediráladistanciaentrelaramamandibularyelhombrodelpaciente,trasladandoesamedidaalajustedelcollarín.Unavezajustadoeltamaño,elencargadodecolocarlodeslizarálaparteposteriorpordebajodelasmanosdelreani-madorqueestárealizandolainmovilizacióncervical.Trascom-probarlacolocaciónenlazonaposteriorseajustarálaparte

Tabla 1. Protocolo secuencial de valoración al paciente politraumatizado pediátrico

Triángulo de evaluación pediátrica (TEP)•Dificultadrespiratoria•Circulatorio:colordepiel•Estadoneurológico:apariencia/comportamientoEvaluación primaria: ABCDE•A:aperturadevíaaéreayestabilizacióncervical.•B:ventilaciónyoxigenación•C:circulaciónycontroldehemorragias•D:disfunciónneurológica•E:exposiciónEvaluación secundaria•SAMPLE•Exploraciónfísicacompleta•PruebascomplementariasCategorización y transporte•Índicedetraumapediátrico(ITP)•Trasferenciaytraslado

Tabla2.Evaluación primaria. Valoración ABCDE

A. Apertura de la vía aérea y estabilización cervical•Estabilizacióncervicalconcollarínoinmovilizaciónbimanual•Desobstruccióndevíaaéreayaspiracióndesecreciones,mantenimiento

devíaaéreapermeableB. Ventilación y oxigenación•Oxigenación•Valorarindicacióndeintubaciónorotraqueal•Descartarpresenciadeneumotóraxuotraslesionesderiesgovital

inmediatoC. Circulación y control de hemorragias•Identificacióndesituacióndeshock(constantes,pulsos,rellenocapilar...)•Canalizacióndedosvíasperiféricasy/ointraósea•Obtencióndegasometríayglucemia•Administracióndecristaloidesytratamientodelshock•Controldehemorragiasexternaseinternas•IdentificacióndetaponamientocardiacoD. Disfunción neurológica•ValoraciónsegúnescaladeAVPU(AVDN)ypupilas•EscaladeGlasgow•IdentificacióndesignosdeHTICytratamientoE. Exposición•Desnudarporcompletoparavisióngeneral•Controldetemperatura

Figura1.Técnicas de apertura de la vía aérea en el paciente politraumatizado. Elevación o subluxación mandibular (izquierda). Tracción mandibular (derecha)




delanteradelcollarín,fijándoloyretirandoporúltimolasuje-cióncervicalmanual3(Figura 2).Paradarporconcluidalainmo-vilización,secolocarándosinmovilizadoreslateralesqueimpi-danelmovimientorotatorioyde lateralizacióndelacabeza,quesefijaránalafrenteyalazonadelmentón.

Encasodenoestarenposesióndeuncollarínadecuadoenelmomento,sellevaráacabounainmovilizacióncervicalma-nual(Figura3).Unaopciónsería,colocándoseenunlateraldelpaciente,colocarunamanopordebajodelcuello,sujetandoeloccipuciodelpaciente,ylaotramanoporencima,elevandolamandíbulaconlosdedospulgareíndiceenlosángulosdela

mandíbula.Otraopciónconsisteencolocarsealacabezadelpa-ciente,conunamanoacadalado,conlosdedosmedioyanularapoyadosenloshombrosyelíndiceempujandoelángulodelamandíbulahaciadelante.Paralainmovilizaciónespinal,sedebeutilizarunatablaespinalounasuperficieduraconsujecionesadistintosniveles.Enelcasodellactante,serecomiendaunatablaconelevacióndeloshombrosparaevitarlaflexióncervical,debi-doaloccipucioprominentecaracterísticodeestaedad.

Lainmovilizacióncervical(manualoconcollarín)ylaespinalnosedebenretirarhastaquesedescarteporcompletoinesta-bilidadcervicalydelacolumnavertebral(clínicayradiológica-mente)yelpacienteestéconsciente.

B. Ventilación y oxigenación. Tratamiento del neumotórax a tensión y neumotórax abiertoSedebeadministraroxígenoalamáximaconcentraciónpo-

sibleentodosloscasos.Sielpacientetienerespiraciónespon-táneasecolocaráunamascarillaconreservorio,mientrasquesinohayrespiraciónespontáneaoestaesineficazseventilaráconmascarillaybolsaautoinflable,conectadaaoxígenocuan-doseaposible.Sinosedisponedematerial,sedeberealizarrespiraciónbocaabocaobocaaboca-nariz.

Sedebevalorarlanecesidaddeintubaciónendotraqueal.EnlaTabla3sepuedenverlasprincipalesindicaciones.Encasodenotenerexperiencia,nodisponerdematerialdeintubaciónoserunavíaaéreadifícil,sepuedenemplearotrastécnicascomolacolocacióndeunamascarillalaríngea.

Figura2.Colocación de un collarín cervical

Figura3.Inmovilización cervical manual




Sedebenvigilarsignosde insuficienciarespiratoriagrave,asícomodelaslesionestorácicasmásgraves,principalmenteneumotóraxatensiónyneumotóraxabierto.

Detección y tratamiento del neumotórax a tensiónSedebesospecharlapresenciadeunneumotóraxatensión

entodopacientecontraumatismotorácicoquepresentehi-poxiarefractariaaltratamientoinicialconoxígenoy/opresiónpositiva,conhipoventilacióndeunodeloshemitóraxyasime-tríadelosmovimientosrespiratorios.Otrossignossonlades-viacióndelatráqueahaciaelhemitóraxcontralateralylain-gurgitación de los vasos del cuello1. Puede acompañarsetambiéndeinestabilidadhemodinámicagraveporobstruccióndelosgrandesvasosdeltórax.Anteestasospechadiagnóstica,sedeberealizarunadescompresióndeformaurgente.

Paraelloseabrirálavíaaéreamientrasseadministraoxíge-noal100%.Serealizaráunapunciónconunaagujagruesaylarga(enelmedioextrahospitalario,serecomiendautilizarunangiocatéter14/16G)deformaperpendicularalaparedtoráci-caanivelde la líneamedioclavicularenelsegundoespaciointercostaldelhemitóraxafectado.Sedebeconectarelangio-catéteraunaválvuladeHeimlicho,sinosedisponedelamis-ma, crear un dedo de guante (cortando un dedo de guante,haciéndoleunpequeñocorteenlapartedistalyfijándoloenlabasealangiocatéterconesparadrapo)ounsellodeagua(conuna línea de infusión introducida en un vaso con 3-4 cm deagua)hastaquesecoloqueeldrenajetorácicodefinitivo(Figu-ra4).Lamaniobraseráexitosasiseobservasalidadeaireconhinchadodeldedodeguanteoburbujeoenelsellodeaguayademásunamejoríaclínicadelpaciente.

Manejo del neumotórax abiertoEnelcasodequeseaprecieenlaparedtorácicaunapérdida

decontinuidadporunaheridapenetranteenlaquesepuedepercibirsonidodepasodeaireacompañadodehipoventilaciónydisminucióndelamovilidaddeesehemitórax,sesospecharáexistencia de un neumotórax abierto. Es una situación deemergenciadadoquelapresenciadeestalesiónsuponeunarespiración ineficaz con colapso circulatorio. Para solucionar

estalesión,secolocaráenlaheridaunagasaestérilimpregna-daenvaselinaounapósitooclusivoquesesellaráportresdesuscuatroladosalaparedtorácica1(Figura5).

C. Circulatorio y control de hemorragiasEnelpacientepolitraumatizadosedebeintentarlacanaliza-

cióndedosvíasintravenosasperiféricas.Sinofueseposible,sevalorarálacanalizacióndeunavíaintraósea(Tabla4).

Sihaydisponibilidadserealizaránunagasometríayunaglu-cemia,yseiniciarála infusióndelíquidoscristaloides(suerosalinofisiológicooRingerlactato)arazónde20ml/kglomásrápidoposible(10-15minutos).Sedebereevaluarconstante-mentelarespuestaalainfusióndevolumenintravascularme-diantelaauscultacióndelasbasespulmonares, lapalpacióndelbordehepáticoylamedidadelasconstantesvitales.

Elcontroldehemorragiasserealizaráconcompresiónsobrelazonadesangrado.Nosedebenutilizartorniquetes,salvoenamputacionestraumáticasyensituacionesenlasquelacom-presiónnopermitecontrolarelsangrado,controlandosiempreeltiempodeaplicaciónypermitiendolareperfusióndeformaperiódica.

D. Disfunción neurológicaLosdospuntosmásimportantesquehayquevigilarsonel

niveldeconcienciayelestadode laspupilas.Paravalorarelniveldeconciencia,enelmomentoinicialsepuedeemplearla

Tabla3. Indicaciones de intubación endotraqueal

•Paradacardiorrespiratoria•Insuficienciarespiratoria:hipoventilaciónohipoxemiapeseaFiO

2100%

•Compromisodelavíaaéreaovíaaéreanomantenibleuobstruida•EscaladeGlasgow<8oausenciaderespuestaaldolorototalenlaescala

AVPU•Tóraxinestable•Shockeinestabilidadhemodinámica

Figura4.Drenaje de un neumotórax a tensión. Sello de agua (arriba a la izquierda). Dedo de guante (abajo)




escalaAVPUquepermiteclasificaralpacienteen:Alerta,Verbal(respuestaalavoz),Dolor(Pain,respuestaaestímulosdoloro-sos),Norespuesta(Unconscious).Posteriormentesecompleta-ráconlaescaladeGlasgowmodificadaporedad.

Sedebenbuscarsignosysíntomasdehipertensiónintracra-neal,siguiendolatriadadeCushing(hipertensiónarterial,bra-dicardiayalteracióndelritmorespiratorio).Antelasospechade

hipertensiónintracranealestá indicadoiniciar laadministra-cióndesuerosalinohipertónicoal3%(3-6ml/kg)enbolo.

E. Exposición y control de temperaturaParafinalizarlaevaluaciónprimaria,sedeberetirartodala

ropadelpaciente,sinosehabíahechopreviamente.Serealiza-ráunaexploraciónrápidaparalocalizarlesionesquepuedanponerenriesgovitalalpaciente(amputaciones,grandesdefor-midades,defectosdeparedabdominalotorácica…).Posterior-mentesecubriráalpacienteintentandoevitarlahipotermia.

EVALUACIÓN SECUNDARIA

Traslaevaluaciónprimariaylaestabilizacióndelpacientesedebenllevaracabounaanamnesismásdetalladayunaexplo-racióncompletadesdelacabezahastalospies,deformaorde-nada y sistemática1,4. En este momento, además, se puedenutilizarpruebascomplementarias.Enestecaso,elobjetivoesdiagnosticartodaslaslesionesdelpacienteycomenzareltra-tamientodelasmismas.

Anamnesis Sedebecompletarlainformaciónquesehapodidoobtener

deformasomeradurantelaestabilizacióninicial.Hayquereca-bartodoslosdetallesposiblessobrelacircunstanciaqueoca-sionóeltraumatismoycómofueencontradoelpaciente.Estosdatossepuedenobtenerdetestigosfiablesydelpersonalde

Figura5.Tratamiento inicial de un neumotórax abierto

Tabla4. Canalización vía intraósea

Indicaciones de la vía intraósea•Trastresintentosdecanalizacióndevíaperiféricade60-90segundososi

noseconsiguetras>90segundos•Sepuedeinfundircualquierlíquidoqueseinfundiríaporvíavenosa

periférica•Deberetirarseunavezestabilizadoelpacienteydebesersustituidaantes

depasadas24horasencualquiercasoTécnica de inserción•Localización:enniñosmenoresde6añossecolocaráenlatibiaproximal,

enlacaraanteromedial,2-3cmpordebajodelatuberosidadtibialymedialalamisma.Enniñosmayoresde6añossecolocaráencaramedialdetibia,3cmporencimadelmaléolointerno

•Sielniñoestáconscienteseemplearáanestesialocalyanalgesiapotente•Unavezlocalizadalasuperficiedepunción,sesujetaráconlamanono

dominantelaextremidady,conunaangulaciónde90°,seintroducirálaagujaconungestofirme,rotatoriohaciaabajo,hastaquesenoteuncambioderesistencia,introduciéndola1-2cm

•Traslaintroducción,sedebeaspirarparacomprobarlasalidadesangreyposteriormenteseinfundirásuerofisiológico,observandoquenoseproduzcaedemasubcutáneo,ysefijaráalapiel

Contraindicaciones y complicaciones•Nosedebecolocarenhuesosfracturados•Extravasación,embolia,infección,síndromecompartimental...




emergenciasextrahospitalarias,sifueronelloslosqueacudie-ronenprimerlugaraatenderalpaciente.

LareglaSAMPLE2nosayudaarealizarlaanamnesis. S:signosysíntomas. A:alergias. M:medicamentos. P:problemasmédicosprevios. L:últimaingesta(last intake). E: circunstancias (events) que provocaron las lesiones.

Debeincluirelmecanismodelalesión,lahoraenqueocurrióylosucedidohastaquellegóaseratendido.

Exploración físicaLaexploraciónfísicadelosdistintaspartesdelcuerpoylos

hallazgosmásimportantessedescribenenlaTabla 5.

Pruebas complementariasEnAtenciónPrimariayextrahospitalarianoseencuentran

disponiblesmuchaspruebascomplementarias.Surealizaciónnoesimprescindible,yaqueelobjetivoprincipaleslaestabili-zacióndelpaciente,laresolucióndelaslesionesmásimportan-tesqueamenazanlavidayeltransporteauncentrohospitala-rio.Siexistelaposibilidadderealizarunaradiografíadetórax,estapuedeayudaralocalizarlesionescomoelneumotóraxy,

Tabla5. Exploración física de la evaluación secundaria

Exploración Hallazgos importantes ManiobrasCabeza Inspección:

•Superficiedelcuerocabelludo•Superficiefacial•ColoracióndemucosalabialPalpación:•Cráneo•ProminenciasóseasfacialesOtoscopiaNiveldeconciencia(AVPU,Glasgow)Simetríayreactividadpupilares

•Cefalohematoma•Cianosis•Signosdefracturadelabasedelcráneo:

hemotímpano,licuorrea,hematomaperiorbitarioomastoideo

•Crepitacióndelcráneo

•Colocacióndesondanasogástrica(porvíaoralsihaysospechadefracturadelabasedelcráneo)

Cuello Inspección:•Superficiecutánea•Alineacióntraqueal•VenasyugularesPalpación:•Pulsoscarotideos•Columnacervicalposterior•ClavículasAuscultación•Arteriascarótidas

•Desviacióntraqueal:neumotórax•Ingurgitaciónyugular:neumotórax,

taponamientocardiaco•Crepitacióncutánea:roturadevíaaérea•Dolor,deformidadlocal•Soploscarotideos

•Inmovilizacióncervical•Retiradadelaparteanteriordel

collaríneinmovilizaciónmanualdurantelaexploracióncervical

Tórax Inspección•Superficiecutánea•AsimetríasPalpación•CostillasAuscultación•Ventilaciónpulmonar•RuidoscardiacosConstantesvitales:•PA•FC•FR•SO

2

•CO2

espirado

•Tiraje•Heridas•Distensiónunilateral•Hipoventilaciónunilateral:neumotórax•Ruidoscardiacosapagados:taponamiento

cardiaco•Hipotensión:shockhemorrágico,neumotórax,

taponamientocardiaco,lesiónmedular

•Valorarindicaciónventilaciónconpresiónpositivay/odeIET

•ConfirmarlaposicióndelTETsilotraecolocado.

•Administracióndeoxígeno

Abdomen Inspección•SuperficiecutáneaPalpaciónReflejoscutáneoabdominales

•Equimosiscutánea•Signosdeirritaciónperitoneal•Hepatomegaliadolorosa

Continúa




encasodeintubaciónendotraqueal,acomprobarlaposicióndel tubo. En los traumatismos abdominales importantes, laecografíaFAST(siemprerealizadaporpersonalentrenado)pue-deconfirmarlaexistenciadelíquidoenlacavidadperitoneal,que hace sospechar hemorragia abdominal. La gasometríavenosaaportainformaciónsobrelaventilacióndelpacienteylaacidosislácticaporhipoperfusióntisular.

TRANSPORTE DEL NIÑO CON POLITRAUMATISMO

Cuandoelpacienteestáestable,debesertrasladadoloan-tesposibleauncentrohospitalario,aserposibleuncentroter-ciarioconexperiencia enniñospolitraumatizados. Nuncasedebeprocederaltrasladodeunpacientesinrealizaralmenoslaestabilizacióninicial.Enocasionesnoesposibleconseguirlaestabilidadcompletaantesdecomenzareltraslado,porloquesedebevalorarsiesmásbeneficiosoparaelpacientelabús-quedadedichaestabilidadominimizareltiempohastasulle-gadaaunhospital1.Eltrasladoesunmomentoconriesgodeinestabilización,porloqueesnecesarialarepeticiónconstantedelasecuenciaABCDEduranteelmismo,especialmenteantesdelasalidahaciaelhospitaleinmediatamentealallegadaalmismo.Enunpacienteintubado,lacorrectaposicióndeltuboendotraquealsedebeconfirmartrascadamovilizacióndelpa-ciente.Esimportanteevitarlahipoxemia,lahipovolemiayeldolor,yaquefavorecenlaaparicióndelesionestardíasyem-peoranelpronóstico.

BIBLIOGRAFÍA

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CasadoJ,SerranoA(eds.).Urgenciasytratamientodelniñograve.3.ª

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LECTURAS RECOMENDADAS

StorchdeGraciaCalvoP.ValoracióninicialdelniñograveenAtención

Primaria.FormActPediatrAtenPrim.2014;7:169-75.

Valoración inicialdelpacientepolitraumatizado.En:SAMUR-Protec-

ciónCivil.ManualdeProcedimientos2015.En:Madrid.es[en línea]

[consultadoel17/12/2015].Disponibleen:http://goo.gl/J1L1hT

Pelvis Inspección•Genitales•MeatouretralCompresiónbilateraldelapelvisTactorectal

•Lesióndeuretra•Fracturadepelvis•Desplazamientodelapróstata•Pérdidadetonodelesfínteranal:lesiónmedular

Extremidades Inspección•Alineación•Superficiecutánea•Movilidaddededos

•Fracturasinestablesoabiertas •Realineacióneinmovilizacióndefracturas

Espalda Inspección•SuperficiecutáneaPalpación•Apófisisespinosas

•Hematomasodolor •Inmovilizacióncontablaespinal

CO2:dióxidodecarbono;FC:frecuenciacardiaca;FR:frecuenciarespiratoria;IET:intubaciónendotraqueal;PA:presiónarterial;SO

2:

saturacióndeoxígeno;TET:tuboendotraqueal.

Exploración Hallazgos importantes Maniobras

Tabla5. Exploración física de la evaluación secundaria (Cont.)

atención inicial al paciente traumatizado grave

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