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SHOCKEN EL

PACIENTE TRAUMATIZADO

Dr. Pablo PratesiInstructor ATLS

Profesor de EmergenciasJefe de Servicio de Emergencias

Coordinador de UCIHospital Universitario AUSTRAL

Buenos Aires, Argentina

I Congreso Interamericano de Medicina de EmergenciasBuenos Aires – 19 al 21 de Abril, 2006


Hospital Universitario AUSTRALPilar, Buenos Aires, Argentina


SHOCK EN TRAUMA

DefinicionClasificacionManejo inicialDiagnosticos diferencialesManejo definitivoUso de hemoderivadosToracotomia de Emergencia


DEFINICION

Perfusión tisular inadecuada, incapaz de mantener una adecuada función y estructura celular

Shock NO es sinónimo de hipotensión arterial

TA normal NO excluye la presencia de hipoperfusión


DEFINICION

Evaluación Inicial del Paciente Traumatizado:

A: Vía Aérea (con control de la columna cervical)B: Respiración (oxigenación y ventilación)C: Circulación (con control del sangrado externo)D: Examen NeurológicoE: Exposición completa (prevención de Hipotermia)

Lo mas importante para tratar el Shock es Reconocerlo !


SHOCK

3 Prioridades

DiagnosticarloParar el SangradoRestituir la Volemia


SHOCK


CLASIFICACION

Hipovolémico(Hemorrágico)

80 %

Sangrado Externo

Sangrado Interno

No Hipovolémico(No Hemorrágico)

20 %Obstructivo NeumotNeumotóórax HTrax HT

Taponamiento CardTaponamiento Cardííacoaco

Cardiogénico ContusiContusióón Miocn MiocáárdicardicaEnfermedad Enfermedad CardCardííacaaca

Distributivo NeurogNeurogééniconicoSSééptico (tardptico (tardíío)o)


CLASIFICACION

Evaluacion de los sitios de SangradoSegmento Corporal Volumen Hemático

Tórax 1500 ml c/lado

Abdomen Toda la volemia

Pelvis 3000 ml

Muslo 1200 - 1500 ml

Pierna 750 ml

Brazo / Antebrazo 500 ml

Costillas 150 ml c/una


CLASIFICACIONEstratificacion del SHOCK HIPOVOLEMICO(ATLS – COT / ACS)

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Sangrado

% Volemia

FC (l x min)

TA

Pr. Pulso

FR (r x min)

Diuresis (ml/h)

Estado mental

Fluidoterapia

< 750 ml

< 15 %

< 100

Normal

Normal o ⇑

14 – 20

> 30

Ansioso

Cristaloides

750 – 1500 ml

15 – 30 %

100 – 120

Normal

⇓ Baja

20 – 30

20 – 30

+ Ansioso

Cristaloides

1500 – 2000 ml

30 – 40 %

120 – 140

⇓ Baja

⇓ Baja

30 – 40

5 – 15

Confuso

Crist / Sangre

> 2000 ml

> 40 %

> 140

⇓ ⇓Muy Baja

⇓ ⇓Muy Baja

> 35

Anuria

Estupor/coma

Crist / Sangre


DIAGNOSTICO

Uso de los Estudios Complementarios

Signos Clínicos Estudios Complementarios


DIAGNOSTICO

Signos Clínicos

Mecanismo lesionalInspeccionSospecha de lesiones asociadas

1

23


DIAGNOSTICO

Signos ClínicosHipovolemia•Taquicardia•Taquipnea•Hipoperfusión

•Vasoconstricción•Piloerección•Palidez

•Alt. Relleno Capilar•Alt. Conciencia

•Hipotensión Arterial (Tardía, > 30% volemia)


DIAGNOSTICO

Signos Clínicos •Ritmo Diurético:•Tardío

Ideal para monitorear la respuesta al Tto

• Adultos: 0,5 - 1 ml/k/h• Niños: 1 ml/k/h• Quemados ++


DIAGNOSTICO

Confundidores

Neurogénico

Contusión ♥Taponamiento ♥Neumotórax HT

CONFUNDIDORES

Siempre sospecharHIPOVOLEMIA, y

TRATARLA


DIAGNOSTICO

Edades extremas

Atletas

Embarazo

Medicamentos

CONFUNDIDORESpor Cambios en

la Reserva Funcional

Confundidores


DIAGNOSTICO

•Lavado Peritoneal

•FAST (Ecografía)

•TC de Abdomen

•Rx Especiales

•Angiografía

•Resonancia MN

El paciente debe estar ESTABLE

Estudios Complementarios


DIAGNOSTICO

Signos Clínicos

En el Examen 1°:descartar entre la B y la C

Hemotórax, NMTx HT, Taponamiento♥ ?

Sangrado ExternoInestabilidad de la Pélvis ? (C)

NO

Hemorragia Abdominal

Sospecha de Shock


DIAGNOSTICO

Utilidad del FAST

En el DENo interfiere

con otrosprocedimientos

EnUCI / Qx Varias veces

Cualquier personal

1

23

45


DIAGNOSTICO

Un 2o FAST realizado en forma precoz aumento significativamente la sensibilidad del metodo para deteccion de hemorragia intrabdominal


DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Neumotórax HT:

Lesión torácica (+ C)Mecanismo valvulado (aire entra y no sale)Dificultad respiratoria y ↓ Retorno VenosoClínica (shock, cianosis, yug ++, traquea desviada, hipersonoridad)

Catéter 2° EIC, línea 1/2 clavicularTubo de TóraxRx de Tórax



Taponamiento Cardíaco:

Lesión torácica (“Caja de la Muerte”) (+ P)Sangrado: escasoAumento de Presión IntrapericárdicaColapso de cavidades derechas / Shock /

Pulso ParadojalMonitoreo ECG: MicrovoltajePericardiocentesisVentana PericárdicaUtilidad del FAST



Contusión Miocárdica:

Lesión torácica (“Caja de la Muerte”) (+ C)Sangrado: escasoLesión miocárdicaCaída del Volumen MinutoArritmias (¿Antiarrítmicos?)Aumento de enzimas cardíacas (?)EcocardiogramaAutolimitada



Neurogénico:

Lesión Medular (Cervical o Torácica alta)

Pérdida del Tono Simpático

Piel Caliente

Shock + Bradicardia

Síndrome neurológico asociado

1° Expansión / 2° Drogas Vasopresoras

Autolimitado: 24 a 48 hs.



Neurogénico:

Lesión Medular (Cervical o Torácica alta)Parálisis fláccidaPriapismoRespiración diafragmáticaEsfínter anal hipotónico20 a 31% con Shock al ingreso5 a 12% Hemorragia abdominal


TRATAMIENTO

La PRECOCIDAD del Tratamiento previene el desarrollo delTRIANGULO DE LA MUERTE

HIPOTERMIA

ACIDOSISMTB COAGULOPATIA


TRATAMIENTO

Tratamiento precoz y vigoroso

Accesos vasculares: cortos y gruesosReposicion de fluidos: cristaloidesTransfusión ?Cirugía ?

Reevaluar los diagnósticos diferenciales

Manejo Inicial


TRATAMIENTO

Tratamiento precozManejo Inicial

Al colocar la Vía, tomar muestra de sangre para:

1) Grupo ABO y rH2) Minirutina / Coagulograma3) Test de Embarazo (mujeres en edad fértil)

Cristaloides o Coloides ? (1/20)


TRATAMIENTO

Tratamiento precoz

Manejo Inicial

EXPANSION:CRISTALOIDES (Sol. ClNa o Ringer Lactato)

1000 a 2000 ml en boloNiños: 20 ml/kg

Con Prevencion de la HIPOTERMIA

CONTROLAR EL SANGRADO EXTERNOMEDIANTE COMPRESION MANUAL HASTA LA RESOLUCION DEFINITIVA


TRATAMIENTO

Prevencion de la HipotermiaAmbiente calido – MantasCalentar los fluidos

Manejo Inicial

REWARMER(Hot line) MICROONDAS

(sólo cristaloides)


TRATAMIENTO

Fluidos: Tipos de Respuesta (ATLS – COT / ACS)

Rapida Transitoria

Necesidad de2o Bolo CristNecesidad deTransfusion

Sin Respuesta

Signos Vitales

% Volemia

Tipo de Sangre

Cirugia ?

Cirujano ?

Normales

Minima (< 20%)

Baja

Baja

Tipo y crossmatch

Posible

Si

Mejoria inicialLuego empeoran

Moderada(20 – 40 %)

Alta

Moderada/Alta

Tipo especifica

Mas probable

Si

Nunca mejoran

Severa(> 40 %)

Alta

Inmediata

Emergencia

Altamenteprobable

Si

TRENDS are your FRIENDS !


TRATAMIENTO: ENDPOINTS

Como evaluamos hacia donde va nuestro paciente ?

Signos clinicosSignos vitales

Diuresis

Anion GAPExceso de Bases

Lactato

Monitoreo InvasivoPVC, PAP, PCP

Sat VcO2

DO2 / VO2IC / Eficiencia Cardiaca

Tonometria GastricaNIRO

Nast-Kolb- JOT 1997, Rivers- NEJM 2001, Levraut- CCM 2003,J Trauma 1993/1996, Scalea- CCM 1994, Kirton OC- New Horiz

CCM 1993, Durham- J Trauma 1996, Gattinoni L- NEJM 1995Gracias, McGonigal- SCNA 2000

Scalea- 1997, Bishop,Shoemaker-


Resucitacion - Endpoints• Examen fisico

• Piel & pulsos: lesiones, temperatura, edema• Signos vitales

• Frecuencia Cardiaca: dolor, ansiedad, farmacos• Presion arterial: compensacion, edad

• Ritmo diuretico• Diureticos, agentes osmoticos• DI, SIADH• Diuresis “Fria” (Hipotermia)



Acido Lactico

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

Lactato

0 24 48HORAS POST ADMISION

SobrevivientesNo Sobrevivientes

**

p<.05

Scalea - J Trauma 1993/1996


-5-4-3-2-1012345

Excesode

Bases

0 24 48HORAS POST ADMISION

SobrevivientesNo Sobrevivientes

Exceso de Bases


TRATAMIENTO

Manejo Definitivo

Diagnostico Complejo

Tratamiento Especifico


TRATAMIENTO

Manejo Definitivo

Diagnostico Complejo• Heridas de Organos Solidos

• Fracturas graves de Pelvis

• Lesiones de Aorta / grandes vasos

• Lesiones multiples o asociadas


TRATAMIENTO

Manejo Definitivo

Diagnostico Complejo• Ecocardiograma Transesofagico

• Angiografia

• Tomografia

• Rx especiales


TRATAMIENTO

Manejo Definitivo

Tratamiento Especifico• Uso de la Radiologia Intervencionista

• Tto: Embolizacion, Endoprotesis vasculares

• Control del Daño

• Fijacion de pelvis


TRATAMIENTO

Ecocardiograma Transesofagico

Ventajas: En la cama del paciente. Poco invasivoDesventaja: Solo Diagnostico


TRATAMIENTO

Radiologia Intervencionista

Ventaja: Diagnostico y TratamientoDesventajas: se debe trasladar al paciente. Invasivo


TRATAMIENTO

Hipotension permisiva www.trauma.orgEditorial: Ken Mattox, MD

Principios:Mantener perfusion tisular sin generar sangrado adicionalTAS: entre 80 y 90. Control: pulso perifericoReposicon: alicuotas (25 a 50 ml)De utilidad desde el ambito PrehospitalarioBasicamente para pacientes con Trauma ContusoNo indicada en pacientes con TEC o estado mental dudoso


SHOCK EN TRAUMA

En Resumen:DefinicionClasificacionManejo inicialDiagnosticos diferencialesManejo definitivo


QUE MAS ?

NO OLVIDE LA HIPOTERMIA ...


CASO # 11

Mujer de 42 añosMecanismo: Auto/Tren70 minutos de extricaciónTA: 120/90 FC:106 l/min

Ingreso al DE:A: Via Aérea permeable. Paciente hablandoB: Buena entrada de aire bilateralC: TA:70/45 FC:90 l/minD: Lúcida, colaboradora. Pupilas isocóricas, reactivasE: T° normal. Luego de 2000 ml de Sol.Fis: TA:85/50 FC:80 l/min

Examen físico:Escoriaciones múltiples. Deformidad en pierna izquierdaPelvis estableAbdomen: indoloro, con leve aumento de la tensión


CASO # 12

FAST:Abundante líquido libre en cavidad abdominalBazo heterogéneo, con hematoma periesplénicoHígado: pequeño hematoma subcapsular

Laparotomía exploradoraEsplenectomía por ruptura con compromiso vascular (AAST 4)Aprox 2000 ml de sangre en cavidad abdominalHipotensión arterial persistente. Se inició Noradranelina 0,15 ug/k/minluego de lo cual la paciente se estabilizó


CASO # 13


CASO # 21

Varón de 27 añosMecanismo: Bicicleta/AutoTA: 90/55 FC:120 l/min

Ingreso al DE:A: Via Aérea permeable B: Buena entrada de aire bilateral con secreciones. TaquipneicoC: TA:65/30 FC:140 l/minD: Estuporoso. Pupilas isocóricas, reactivas. Dificultad para mover MM.IIE: Hematoma en región pubianaLuego de 2000 ml de Sol.Fis: TA:80/50 FC:126 l/min

Examen físico:Escoriaciones múltiples. TEC con lesión de CCPelvis dolorosa a la palpaciónAbdomen:doloroso


CASO # 22

Fractura de Pelvis (open book)Quirofano: Estabilizacion inicial con tutores externosSangrado persistente ⇒ Angio: Embolizacion de Art. Hipogastrica

FAST: Negativo


CASO # 3

Lesiones asociadastoraco-abdominales


CASO # 4

Las lesiones de cuero cabelludo:Pueden causar shock ?

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