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Superficies de apoyo para la prevención de úlceras por presión

Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM, Legood R

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................12

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................12

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................12

SINOPSIS..................................................................................................................................................................13

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13

TABLAS......................................................................................................................................................................18

Characteristics of included studies.....................................................................................................................18

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................36

Table 01 Quality Assessment of Included Studies and sample sizes.................................................................37

CARÁTULA................................................................................................................................................................39

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................40

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................43

01 Apoyos de presión baja constante versus colchones de espuma estándar (CEE)........................................43

01 Incidencia de las úlceras por presión.....................................................................................................43

02 Colchón de espuma alternativa versus colchón estándar de espuma...........................................................43


02 Incidencia de las úlceras por presión en los estudios del Reino Unido solamente................................44

03 Comparaciones entre apoyos de espuma alternativa....................................................................................44


04 Comparaciones entre los apoyos de BPC.....................................................................................................45


05 Presión alterna versus colchón estándar de espuma....................................................................................45


06 Presión alterna versus baja presión constante..............................................................................................46


02 Dispositivos de PA versus cobertor de Silicore o de espuma.................................................................46

03 Dispositivos de PA versus colchón de agua estática o de aire estático.................................................47

07 PA y BPC en la UCI/después de la UCI (Diseño factorial).............................................................................47

Superficies de apoyo para la prevención de úlceras por presión i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


08 Comparaciones entre dispositivos de presión alterna...................................................................................48


09 Cama con baja pérdida de aire versus cama estándar.................................................................................48


02 Incidencia de los pacientes que desarrollan múltiples escaras..............................................................48

10 Tratamiento con aire líquido versus flotación seca........................................................................................49

01 Tasa de apertura espontánea de las heridas..........................................................................................49

11 Mesa de tratamiento cinético versus estándar..............................................................................................49


12 Cobertor de gel de la mesa de operaciones versus ningún cobertor............................................................49


13 Sistema Micropulse para pacientes quirúrgicos............................................................................................50


14 Cojines para asiento......................................................................................................................................50


ÍNDICE DE MATERIAS

ii Superficies de apoyo para la prevención de úlceras por presión



Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM, Legood R

Esta revisión debería citarse como:Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM, Legood R. Superficies de apoyo para la prevención de úlceras por presión (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 25 de mayo de 2004Fecha de la modificación significativa más reciente: 20 de mayo de 2004

RESUMEN

AntecedentesLas úlceras por presión (también conocidas como escaras de decúbito, llagas por presión o úlceras por decúbito) son zonas dedaño localizado en la piel y el tejido subyacente debido a la presión, el roce o la fricción. Son frecuentes en los pacientes ancianosy en los pacientes inmóviles, y costosas en términos económicos y humanos. Las camas, los colchones y los cojines para asientode alivio de presión se usan ampliamente para ayudar a la prevención, tanto en contextos institucionales como en contextos noinstitucionales.

ObjetivosEsta revisión sistemática pretende contestar a las siguientes preguntas:

• ¿en qué medida las superficies de alivio de presión como los cojines, las camas, los cobertores de colchones y los reemplazosde colchones reducen la incidencia de las úlceras por presión en comparación con las superficies de apoyo estándar?

• ¿cuán eficaces son las diferentes superficies de alivio de presión para prevenir las úlceras por presión, comparadas entre sí?

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Especializados del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group)(compilado a partir de búsquedas regulares en muchas bases de datos electrónicas incluidas MEDLINE, CINAHL y EMBASE,además de búsquedas manuales en revistas especializadas y resúmenes de congresos) hasta enero de 2004, Número 3, 2004 delRegistro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials). Se buscaron ensayosadicionales en las secciones de referencias de los estudios incluidos.

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios (ECA), publicados o no publicados, que evaluaron la efectividad de las camas, los colchones, loscobertores de colchones y los cojines para asiento para la prevención de las úlceras por presión, en cualquier grupo de pacientes,en cualquier contexto. Los ECA fueron elegibles para la inclusión si informaron una medida de resultado clínica objetiva, comola incidencia y la gravedad de las nuevas úlceras por presión desarrolladas. Se excluyeron los estudios que sólo informaronmedidas de resultado sustitutas como la presión por contacto.

Recopilación y análisis de datosUn investigador obtuvo los datos de los estudios incluidos y un segundo investigador los verificó. Los resultados de cada estudiose presentan como riesgo relativo para las variables dicotómicas. Cuando se consideró adecuado, los estudios similares secombinaron en un metanálisis.

Resultados principalesCuarenta y un ECA se incluyeron en la revisión.Las diferentes alternativas de espumas frente al colchón estándar de espuma para hospital pueden reducir la incidencia de lasúlceras por presión en las personas en riesgo. Los méritos relativos de los dispositivos de baja presión constante y de presiónalterna, y de los diferentes dispositivos de presión alterna para la prevención de úlceras por presión están poco claros.Se ha mostrado que el uso de cobertores de alivio de presión en la mesa de operaciones reducen la incidencia de las úlceras porpresión postoperatoria, aunque un estudio indicó que un cobertor produjo cambios adversos en la piel. Un ensayo indicó que la

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badana médica australiana estándar previno las úlceras por presión. Hay pruebas insuficientes para adoptar conclusiones sobreel valor de los cojines para asiento, los protectores de extremidades y los diversos dispositivos de baja presión constante comoestrategias de prevención de las úlceras por presión.Un estudio de los cobertores de las camillas en los servicios de urgencias no identificó una reducción de la incidencia de lasúlceras por presión. Existen indicios provisionales de que los elevadores de talón Foot Waffle, un colchón particular de hidroterapiade baja pérdida de aire y un cobertor en el quirófano resultan perjudiciales.

Conclusiones de los autoresEn las personas en alto riesgo de aparición de úlceras por presión, debe considerarse el uso de colchones de espuma de más altaespecificación en lugar de colchones estándar de espuma para hospital. Los méritos relativos de la presión alterna y la baja presiónconstante de más alta tecnología para la prevención están poco claros. Las organizaciones pueden considerar el uso del alivio dela presión para los pacientes de alto riesgo en el quirófano, ya que éste se asocia con una reducción de la incidencia postoperatoriade las úlceras por presión. Los cojines para asiento y los cobertores diseñados para el uso en el contexto de los servicios deurgencias no se han evaluado adecuadamente.

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ANTECEDENTES

Las úlceras por presión (también conocidas como llagas porpresión, úlceras por decúbito o escaras de decúbito) son zonasde daño localizado en la piel y el tejido subyacente que, segúnse cree, se deben a la presión, el roce o la fricción. (Allman1997). Aparecen generalmente sobre las prominencias óseas,como la base de la columna, las caderas y los talones. Lasúlceras por presión aparecen en contextos hospitalarios ycomunitarios, con mayor frecuencia en los pacientes ancianosy en los pacientes inmóviles (p.ej. pacientes ortopédicos), enlos pacientes con una enfermedad aguda grave (p.ej. pacientesen unidades de cuidados intensivos) y en personas con déficitneurológicos (p.ej. con lesiones en la médula espinal).

La aparición de las úlceras por presión es relativamentefrecuente. Una revisión de estudios epidemiológicos realizadaen el Reino Unido, Canadá y los EE.UU. describe la prevalenciainformada de la úlcera por presión en el Reino Unido entre un4,4% en una unidad comunitaria y un 37% en tratamientopaliativo (Kaltenhalter 2001). En los EE.UU. y Canadá, laprevalencia varió de un 4,7% en los pacientes hospitalarios aun 33% en los pacientes comunitarios con lesiones de médulaespinal. Estas personas representan una carga importante de laenfermedad y efectos no medidos sobre la calidad de vida paralos pacientes y sus cuidadores, y son costosos para los sistemasde asistencia sanitaria. En el Reino Unido, el costo de laprevención y el tratamiento de las úlceras por presión en unhospital general grande con 600 camas, se estimó entre £600000 y £3 000 000 por año (Clark 1994). El grado en el quepueden prevenirse las úlceras por presión no está claro.

Una úlcera por presión puede definirse como "una zona nuevao establecida que presenta una decoloración o daño del tejidoo de la piel que persiste después de la extracción de la presióny que probablemente se deba a los efectos de la presión sobrelos tejidos" (Departamento de Salud 1993). Los profesionalesde la asistencia sanitaria intentan reducir la incidencia de lasúlceras por presión graves mediante la identificación de las

personas en alto riesgo y mediante el uso de las estrategias deprevención, como el equipo de alivio de presión. Es esencialque las iniciativas se basen en las mejores pruebas disponiblesde efectividad clínica y de efectividad en relación con el costo;por consiguiente, se ha realizado una revisión sistemática delas pruebas relativas a la efectividad de las superficies de apoyode alivio de presión como las camas, los colchones, los cojinesy las intervenciones de cambio de posición. Una revisiónsistemática de la epidemiología de las úlceras por presión estáfuera del alcance de esta revisión.

Tipos de intervenciones de alivio de presiónEl objetivo de las estrategias de prevención de las úlceras porpresión es reducir la magnitud o la duración de la presión entreun paciente y su superficie de apoyo (la "presión por contacto").Esto puede lograrse mediante el cambio de posición manualregular (p.ej. "dos giros por hora"), o mediante el uso desuperficies de apoyo de alivio de presión como cojines,cobertores de colchones, colchones de reemplazo o reemplazosde la cama entera. El costo de estas intervenciones varía mucho:desde más de £30 000 para algunos reemplazos de camas hastamenos de £100 para algunos cobertores de espuma. Claramentese necesita información sobre la efectividad en relación con elcosto efectividad de este equipo para contribuir al uso racional.

Los cojines, las camas y los colchones de alivio de presión seamoldan a la forma del paciente para distribuir el peso delpaciente sobre una superficie mayor (dispositivos de bajapresión constante) (BPC), o varían mecánicamente la presióndebajo del paciente, de manera que se reduce la duración de lapresión aplicada (dispositivos de presión alterna) (PA) (Bliss1993). Los dispositivos de BPC (cobertores, colchones o camasde reemplazo) pueden agruparse según su fabricación (espuma,espuma y aire, espuma y gel, espuma perfilada, hamacas,suspensión de aire, suspensión de agua y suspensión departículas de aire/aire líquido). Estos dispositivos se adaptan oamoldan al cuerpo para que la presión se disperse sobre unasuperficie mayor. Los dispositivos de presión alterna generanpresiones de contacto alternas altas y bajas entre el cuerpo y el


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apoyo, generalmente mediante la acción de inflar y la desinflarlas celdas de aire de manera alterna. Tales dispositivos estándisponibles en forma de cojines, cobertores de colchones yreemplazos de colchones de capa única o de capas múltiples.

Las camas ortopédicas, como los armazones ortopédicos, lascamas con elástico y las camas ortopédicas/reclinables muevenmanual o automáticamente a los pacientes que no pueden rotarpor sus propios medios. A menudo, la razón del uso de camasortopédicas o reclinables no es la prevención de úlceras porpresión; pueden usarse en las Unidades de Cuidados Intensivospor otras razones, p.ej. para promover el drenaje del tórax.

OBJETIVOS

Esta revisión sistemática pretende contestar a las siguientespreguntas:

• ¿en qué medida las superficies de alivio de presión comolos cojines, las camas, los cobertores de colchones y losreemplazos de colchones reducen la incidencia de lasúlceras por presión en comparación con las superficies deapoyo estándar?

• ¿cuán eficaces son las diferentes superficies de alivio depresión para prevenir las úlceras por presión, comparadasentre sí?

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon camas,colchones y cojines, y que midieron la incidencia de nuevasúlceras por presión. Se excluyeron los estudios que usaron sólomedidas subjetivas de resultado (p.ej. afección de la piel "mejor"o "peor"), al igual que los estudios que informaron sólo lasmedidas sustitutas, como la presión por contacto. No huborestricciones con respecto al idioma en el cual se redactaron losinformes de los estudios, ni al estado de publicación.

Tipos de participantes

Pacientes que recibieron asistencia sanitaria que se consideraronen riesgo de aparición de úlceras por presión, en cualquiercontexto.

Tipos de intervención

Se incluyeron los estudios que evaluaron las siguientesintervenciones para la prevención de úlceras por presión:

Superficies de baja tecnología:

• Colchones de espuma estándar• Colchones/cobertores de espuma alternativa (p.ej. espuma

enrollada, espuma cubicada): son adaptables y su objetivoes redistribuir la presión sobre un superficie de contactomayor

• Colchones/cobertores de gel: mecanismo de acción comolos anteriores

• Colchones/cobertores de fibra: mecanismo de acción comolos anteriores

• Colchones/cobertores de aire: mecanismo de acción comolos anteriores

• Colchones/cobertores de agua: mecanismo de acción comolos anteriores

• Colchones/cobertores de gránulos: mecanismo de accióncomo los anteriores

• Badanas: mecanismo de acción propuesto incierto.

Superficies de alta tecnología:

• Colchones/cobertores de presión alterna: El paciente seacuesta sobre bolsas de aire que se inflan y desinflansecuencialmente y alivian la presión en diferentes sitiosanatómicos durante períodos cortos; pueden incorporarun sensor de presión.

• Camas de aire líquido: el aire caliente circula a través definos gránulos de cerámica cubiertos por una láminapermeable; permiten el apoyo sobre una superficie decontacto mayor.

• Camas de baja pérdida de aire: los pacientes se apoyan enuna serie de bolsas de aire a través las cuales pasa airecaliente.

Otras superficies:

• Camas/armazones ortopédicos: actúan ayudando al cambiode posición manual del paciente o rotando e inclinándolomediante un motor.

• Cojines para silla de ruedas: pueden ser adaptables y, porconsiguiente, reducir las presiones por contacto alaumentar la superficie de contacto, o mecánicos, p.ej. depresión alterna.

• Cobertores de la mesa de operaciones: como los anteriores.• Protectores de extremidades: almohadillas y cojines de

diferentes formas que protegen las prominencias óseas.

Tipos de medidas de resultado

Resultados primarios:1. Incidencia de nuevas úlceras por presión.Muchas evaluaciones simplemente han medido la presión sobrediferentes partes del cuerpo en contacto con la superficie deapoyo (presión por contacto). Sin embargo, la presión porcontacto es una medida de resultado intermedia o alternativaque tiene graves limitaciones como un sustituto del resultadoclínico, ya que el proceso que lleva al desarrollo de una úlcerapor presión casi con certeza incluye la interacción compleja devarios factores. Lamentablemente, porque se puede medir deuna manera relativamente sencilla, rápida y de bajo costo, lamayoría de las evaluaciones sólo comparan la presión porcontacto. En esta revisión, sólo se consideran los ensayos queinforman la medida de resultado clínico de la incidencia de lasúlceras por presión.


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Algunos estudios, al informar los resultados de lasintervenciones para la prevención, no diferenciaron entre laspersonas que contrajeron úlceras de grado 1 (en las cuales lapiel está sana) y los que desarrollaron úlceras más graves. Losestudios que comparan la incidencia de las úlceras por presiónde grado 2 o mayores tienen mayor probabilidad de serconfiables (ver detalles del sistema de clasificación acontinuación); sin embargo, se incluyeron todos los estudiosindependientemente de si las úlceras de grado 1 se describieronpor separado.

2. Grados de nuevas úlceras por presión.En los ensayos sobre úlceras por presión se utiliza una variedadde sistemas de clasificación de úlceras por presión. Acontinuación, se presenta un ejemplo de un sistema declasificación usado con frecuencia:GRADO 1: Decoloración persistente de la piel, incluido eleritema persistente; decoloración azul/morado/negro.GRADO 2: Pérdida parcial del espesor de la piel, que incluyela epidermis y la dermis.GRADO 3: Pérdida total del espesor de la piel, que incluye eldaño o la necrosis de los tejidos subcutáneos, pero no a travésde la fascia subyacente y no se extiende al hueso, al tendón nia la cápsula articular subyacentes.GRADO 4: Pérdida total del espesor de la piel con destrucciónextensiva y necrosis tisular, que se extiende al hueso, al tendóny a la cápsula articular subyacentes.

Resultados secundarios:además, se consideraron los siguientes resultados cuandoestuvieron disponibles:

• Costos de los dispositivos• Comodidad del paciente• Durabilidad de los dispositivos• Confiabilidad de los dispositivos• Aceptabilidad de los dispositivos

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en el Registro de EnsayosEspecializado del Grupo de Heridas hasta enero de 2004; esteregistro se mantiene mediante búsquedas regulares en lassiguiente bases de datos: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE yCINAHL y búsquedas manuales en resúmenes de congresos.Ver: estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión(Collaborative Review Group).

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (CENTRAL) (Número 3, 2004) mediantela siguiente estrategia:1. BEDS single term (MeSH)2. (bed or beds or bedding)3. mattress*4. cushion*5. foam or transfoam

6. overlay*7. (pad or pads)8. gel9. (pressure near relie*)10. (pressure near device*)11. (pressure near reduction)12. (pressure near reducing)13. (positioning* or repositioning*)14. ((low next pressure) and support*)15. ((low next pressure) and device*)16. (constant near pressure)17. (alternat* near pressure)18. (air near suspension*)19. (water near suspension*)20. clinifloat21. vaperm22. therarest23. maxifloat24. badana*25. hammock*26. (foot next waffle)27. silicore28. pegasus29. (cairwave near therapy)30. (turning near table*)31. (kinetic near table*)32. (kinetic near therapy)33. (air next bag*)34. (elevation near device*)35. (static next air)36. (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10)37. (#11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or#19 or #20)38. (#21 or #22 or #23 or #24 or #25 or #26 or #27 or #28 or#29 or #30)39. (#31 or #32 or #33 or #34 or #35)40. (#36 or #37 or #38 or #39)41. DECUBITUS ULCER single term (MeSH)42. (decubitus next ulcer*)43. (bed near ulcer*)44. (bed near sore*)45. (pressure near sore*)46. (pressure near ulcer*)47. (#41 or #42 or #43 or #44 or #45 or #46)48. (#40 and #47)

Se estableció contacto con expertos en el ámbito de la atenciónde heridas originalmente para solicitar información acerca delos ensayos en curso y recientemente publicados en el ámbitode la atención de heridas. Además, se estableció contacto conlos fabricantes de los materiales de atención de heridas paraobtener detalles de los ensayos que están realizando. Esteproceso no se ha repetido para esta actualización. Se examinaronlas citas incluidas en las revisiones y en los documentosobtenidos para identificar estudios adicionales. No hubo


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restricciones con respecto al idioma en el cual se redactaron losinformes de los estudios, ni al estado de publicación.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Para esta actualización, dos revisores (EMcI, SB-S) evaluaronla relevancia de los títulos y los resúmenes de los resultados dela búsqueda, y se obtuvieron copias completas de todos losestudios potencialmente pertinentes. Un revisor (EMcI) tomólas decisiones sobre la inclusión final después de la recuperaciónde los documentos completos y un segundo revisor (RL) lasverificó; los desacuerdos fueron resueltos por discusión con untercer revisor (NC o SB-S). Un tercer revisor (SB-S o NC)verificó los estudios rechazados.

Extracción de los datosUn solo revisor obtuvo los datos de los ensayos incluidos entablas de obtención de datos previamente preparadas y unsegundo revisor los verificó. Se obtuvieron los siguientes datosde cada estudio:

• criterios de inclusión/exclusión de pacientes• contexto de atención• variables iniciales clave por grupo, p.ej. la edad, el sexo,

el riesgo inicial, la zona inicial de las úlceras existentes• descripción de las intervenciones y números de pacientes

asignados al azar a cada intervención• descripción de cualquier cointervención/atención estándar• duración y alcance del seguimiento• resultados (incidencia y gravedad de las nuevas úlceras

por presión)• aceptabilidad y confiabilidad del equipo, si se informa

Evaluación de la calidad metodológica y de los informesUn único revisor evaluó la calidad metodológica y de losinformes de cada ensayo y un segundo revisor la verificó. Seutilizaron los siguientes criterios de calidad:

• descripción de los criterios de inclusión y exclusión usadospara derivar la muestra de la población a la que estabadirigida la intervención

• descripción de un cálculo del tamaño de la muestra a priori• pruebas del ocultamiento de la asignación al momento de

la asignación al azar• descripción de la comparabilidad inicial de los grupos de

intervención• evaluación de los resultados informada como cegada• incidencia de las úlceras descrita mediante la clasificación

de la gravedad, así como la frecuencia (las úlceras de grado1 no son grietas en la piel y están sujetas a más variaciónentre evaluadores)

• descripción clara de las intervenciones principales.

Cuando faltaron detalles o información del estudio en losinformes, se intentó establecer contacto con los autores paracompletar la información necesaria. Si los estudios se publicaron

más de una vez, el informe más detallado se usó como base dela obtención de datos.

Síntesis de los datosPara cada ensayo, el riesgo relativo (RR) se calculó para losresultados categóricos como el número de pacientes quecontrajeron úlceras. Se incluyeron intervalos de confianza del95% (IC del 95%) cuando se proporcionaron detalles suficientespara permitir su cálculo. Los resultados de los estudios repetidosse representaron en gráficos y se trataron mediante la revisiónnarrativa. Las comparaciones únicas no se representarongráficamente y el riesgo relativo se informa en el texto. En lastablas estructuradas se presentan detalles de los ensayosindividuales (Ver tabla "Características de los estudiosincluidos"). Cuando más de un ensayo comparó dispositivossimilares mediante el mismo resultado (aunque posiblementecon diversas duraciones del seguimiento), se probó

heterogeneidad estadística para I2 (Higgins 2003). Ante la faltade heterogeneidad estadística significativa, los estudios concomparaciones similares se combinaron mediante un modelode efectos fijos. Si se observó heterogeneidad, se usaronmodelos de efectos aleatorios y fijos para agrupar los datos.Para el metanálisis se supuso que el riesgo relativo permanecióconstante para las diferentes duraciones del seguimiento; enconsecuencia, se combinaron los estudios que realizaron unseguimiento de los participantes durante diferentes períodos detiempo. Todo el análisis estadístico se realizó en RevMan(4.2.3).

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se identificaron 41 ensayos clínicos aleatorios pertinentes (Vertabla "Características de los estudios incluidos"). Veintiúnensayos incluyeron a pacientes sin úlceras por presiónpreexistentes (piel sana); cuatro incluyeron a pacientes conúlceras mayores que las de estadio 1; tres incluyeron a pacientescon y sin úlceras, y en 13 estudios el estado inicial de la pielde los participantes fue incierto.

Contexto de los estudiosCuatro estudios evaluaron diferentes superficies de la mesa deoperaciones (Aronovitch 1999; Nixon 1998; Russell 2000;Schultz 1999); seis evaluaron diferentes superficies en lasunidades de cuidados intensivos (UCI) (Gentilello 1988; Inman1993; Laurent 1997; Sideranko 1992; Summer 1989; Takala1996); ocho estudios limitaron su evaluación a los pacientesortopédicos (Cooper 1998; Exton-Smith 1982; Goldstone 1982;Hofman 1994; McGowan 2000; Price 1999; Santy 1994;Stapleton 1986) y uno se realizó en un contexto de un serviciode urgencias (Gunningberg 2000). Los restantes estudiosanalizaron una variedad de pacientes; por ejemplo, los de loshogares de cuidado (n = 8) y los que se encontraban en salasde atención de pacientes de edad avanzada, médicas yquirúrgicas.


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Tres ensayos evaluaron cojines, dos evaluaron el uso debadanas, y tres consideraron el uso de camasortopédicas/tratamiento cinético. Los restantes estudiosevaluaron diferentes colchones, cobertores y camas.

CALIDAD METODOLÓGICA

Un resumen del tamaño de la muestra y la calidad metodológicade cada ensayo se muestra en la Tabla 01.

Aunque la mayoría de los ensayos trató los criterios de inclusiónde los pacientes, sólo el 50% de los informes aproximadamenteproporcionaron información que indicó que los pacientes seasignaron al azar con asignación oculta.

La evaluación cegada de resultados se usa rara vez en losestudios de atención de heridas y con certeza fue así en estasevaluaciones de superficies de alivio de presión. Puede serdifícil o imposible disimular la superficie en la que está acostadoun paciente para la evaluación del resultado, y los pacientesestán a menudo demasiado enfermos para retirarse de la camapara la evaluación de sus áreas de presión. No obstante, algunosestudios reducen al mínimo el sesgo en la evaluación deresultado mediante un segundo asesor y mediante lapresentación de datos de confiabilidad entre evaluadores, o através de pruebas fotográficas del estado del área de presiónque luego puede ser evaluado por un asesor cegado altratamiento. Es posible asegurar que sólo en diez de los 41 ECAde esta revisión se utilizó una evaluación cegada de losresultados.

El pequeño tamaño de la muestra fue una limitación principalde muchos de los estudios; el tamaño de la muestra medianofue de 80 (rango 12 a 1166) y sólo 14 estudios describieron unaestimación del tamaño de la muestra a priori. Las elevadas tasasde deserción y la falta de un análisis por intención de tratar(intention-to-treat analysis) también fueron frecuentes. Para lamayoría de las comparaciones falta una duplicación.

En los estudios sobre prevención de úlceras por presión essumamente importante que los investigadores informen lacomparabilidad inicial de los grupos de intervención para lasvariables importantes como el riesgo inicial. El riesgo de laaparición de úlceras por presión se informa generalmente comouna de diversas puntuaciones de riesgo, tales como Norton,Waterlow, Gosnell o Braden. Algunos de los estudiosexaminados aquí no presentaron tales datos iniciales.

RESULTADOS

MODO EN QUE SE PRESENTAN LOS RESULTADOS Y LOQUE SIGNIFICAN LOS TÉRMINOSLos resultados de las variables dicotómicas se presentan comoriesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.Se ha utilizado el riesgo relativo en lugar de los odds-ratios, yaque las tasas de eventos de estos ensayos son altas y los

odds-ratios darían una impresión exagerada de la magnitud delefecto (Deeks 1998). El riesgo relativo es la tasa de incidenciade las úlceras por presión en el grupo experimental divididapor la tasa de incidencia en el grupo control e indica laprobabilidad de la aparición de úlceras por presión en una camaexperimental en comparación con una cama de comparación.Por definición, el riesgo de contraer una úlcera en el grupocontrol es de 1, luego la reducción del riesgo relativo asociadacon el uso de la cama experimental es de 1-RR. El riesgorelativo indica el beneficio relativo de un tratamiento, pero noel beneficio real, es decir que no tiene en cuenta el número depersonas que habrían presentado úlceras de todas maneras. Lareducción del riesgo absoluto (RRA) puede calcularse al restarla tasa de incidencia en el grupo experimental de la tasa deincidencia en el grupo control. La RRA indica en qué medidala reducción se debe a la cama misma y su inversa es el númeronecesario a tratar o NNT. Por lo tanto, una tasa de incidenciade un 30% en un colchón de control reducida a un 15% con uncolchón experimental significa una RRA de 30-15 = 15% ó0,15 y un NNT de 7; en otras palabras, siete pacientesnecesitarían recibir el colchón experimental para prevenir eldesarrollo de una úlcera por presión adicional.

Los métodos para medir los resultados secundarios como lacomodidad, la durabilidad, la confiabilidad y la aceptabilidadno se desarrollaron bien. Cuando se presentaron datos, aparecenen la tabla "Características de los estudios incluidos", pero nose incorporan en el análisis.

Apoyos de presión constante de "baja tecnología"

Esta sección considera las comparaciones de los colchonesestándar de espuma para hospital con otros apoyos de bajatecnología y de baja presión constante (BPC). Los siguientesapoyos se consideraron dispositivos de BPC de baja tecnología:badana, apoyos de aire estático; apoyos de agua; apoyos deespuma moldeada o texturada; apoyos de gel; apoyos degránulos; apoyos de Silicore. Sin embargo, debe recalcarse queno hay definiciones internacionales de lo que constituye uncolchón estándar de espuma para hospital y en verdad esto varíacon el transcurso del tiempo dentro de los países e incluso dentrode los hospitales. Cuando se proporcionó una descripción delestándar, ésta se incluye en la tabla "Características de losestudios incluidos". Se ha supuesto que probablemente loscolchones estándar varíen menos dentro de los países que entreellos, por lo cual el análisis de subgrupos se realizó por país;sin embargo, esto no se especificó previamente.

Colchón estándar de espuma para hospital en comparación conotros dispositivos de BPC de baja tecnología

Siete ECA compararon colchones/superficies "estándar" conapoyos de "baja tecnología" para la prevención de las úlceraspor presión (Andersen 1982; Collier 1996; Goldstone 1982;Gray & Campbell 1994; Hofman 1994; Russell 2002; Santy1994).


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En comparación con los colchones estándar para hospital, laincidencia y gravedad de las úlceras por presión en los pacientesde "alto riesgo" se redujeron cuando los pacientes se colocaronen el colchón Comfortex DeCube (Hofman 1994) (RR 0,34;IC del 95%: 0,14 a 0,85); en la cama de gránulos Beaufort(Goldstone 1982) (RR 0,32; IC 0,14 a 0,76); en el colchónSoftform (Gray & Campbell 1994) (RR 0,2; IC 0,09 a 0,45); oen el colchón de agua (Andersen 1982) (RR 0,35; IC 0,15 a0,79). En un estudio británico no publicado sobre personasmayores con fracturas de cadera que ingresaron a salas detraumatismo ortopédico, los pacientes asignados a recibir uncolchón estándar de espuma del NHS (elaborado por Relyon)experimentaron una tasa de úlceras por presión más de tresveces mayor a la de los que usaron alguna de las diversasopciones de espuma (Clinifloat, Therarest, Transfoam yVaperm) (Santy 1994) (RR 0,36; IC 0,22 a 0,59). Otro estudioencontró una disminución significativa en la incidencia de lasúlceras de grado I del 26,3% al 19,9% (p = 0,0004) y unadisminución no significativa en la incidencia de las úlceras porpresión de grado II a IV del 10,9% al 8,5% en pacientesasignados al colchón/cojín de espuma de alta especificación(RR 0,73; IC 0,59 a 0,91) (Russell 2002). Ningún pacientedesarrolló una úlcera por presión en el ensayo de Collier 1996.Las comparaciones se consideraron demasiado heterogéneaspara agrupar estos siete estudios (Gráfico: Comparación 1,Resultado 1).

Los cinco ensayos que compararon las opciones de espuma conel colchón estándar de espuma para hospital (Collier 1996; Gray& Campbell 1994; Hofman 1994; Santy 1994; Russell 2002)

se combinaron mediante un modelo de efectos aleatorios (I2

=77%). La calidad de estos ensayos fue variable; todos ellosproporcionaron pruebas del ocultamiento de la asignación, peroninguno usó una evaluación cegada de resultados. Para evitarun doble recuento, los pacientes de control en los ensayos conmás de dos comparaciones y a falta de diferencias importantesentre los efectos de las diferentes espumas, las opciones deespuma se combinaron. Este enfoque mantiene la asignaciónal azar, pero los resultados se presentan en grupos decomparación de tamaño desigual. Este análisis produjo un riesgorelativo combinado de 0,40 (IC 0,21 a 0,74) o una reducciónrelativa de la incidencia de las úlceras por presión del 60% (IC26% a 79%) (Gráfico: Comparación 2, Resultado 1). Lainquietud acerca de la heterogeneidad en los colchones estándarpara hospital entre estos ensayos nos llevó a realizar otrometanálisis de los estudios realizados en el Reino Unido (dondela variación en el colchón estándar para hospital probablementesea menor). La agrupación de los cuatro estudios quecompararon apoyos de espuma alternativa con colchones deespuma estándar en el Reino Unido (Collier 1996; Gray &Campbell 1994; Russell 2002; Santy 1994) hizo que semantenga el beneficio significativo de la espuma alternativasobre la espuma estándar (RR 0,41; IC del 95%: 0,19 a 0,87)(Gráfico: Comparación 2, Resultado 2). Por consiguiente, lasopciones de espuma al colchón estándar para hospital puedenreducir la incidencia de las úlceras por presión en los pacientes

en riesgo, incluidos los pacientes con fracturas en el cuello delfémur.

Comparaciones entre colchones de espuma alternativa

Esta sección trata los resultados de los estudios que realizaroncomparaciones directas de productos de espuma de altaespecificación (es decir espuma moldeada, apoyos quecomprenden espuma de diferentes densidades). Cinco ECA(Collier 1996; Gray & Smith 1994; Kemp 1993; Santy 1994;Vyhlidal 1997) compararon las diferentes opciones de espumas.(Gráfico: Comparación 3, Resultado 1)

Santy 1994 y colegas compararon cinco colchones de espumaalternativa (Clinifloat, Vaperm, Therarest, Transfoam, espumaestándar del NHS) y encontraron reducciones significativas enla incidencia de las úlceras por presión asociada con Clinifloat,Therarest, Vaperm y Transfoam en comparación con loscolchones estándar; y en Vaperm en comparación con Clinifloat.Vyhlidal 1997 y colegas compararon un cobertor de espumade cuatro pulgadas de espesor (Iris 3000) con un reemplazo decolchón de fibra y espuma (Maxifloat) e informaron unareducción significativa en la incidencia de las úlceras porpresión (RR 0,42; IC 0,18 a 0,96) con el reemplazo decolchones; sin embargo, este ensayo pareció no haber usadoocultamiento de la asignación ni evaluación cegada deresultados. El RR se convierte en una reducción relativa de laincidencia de las úlceras por presión del 58% asociada con eluso del reemplazo del colchón de fibra y espuma de cincosecciones (una RRA de 0,35; o del 35% y un NNT de 3; o unaúlcera por presión adicional prevenida cada tres pacientes quereciben un reemplazo de colchón Maxifloat).

Ningún paciente desarrolló una úlcera por presión en el ensayode Collier 1996. Kemp 1993 comparó un cobertor de espumaenrollada con un cobertor de espuma sólida en sólo 84 pacientesy no encontró diferencias significativas en las tasas de incidenciade las úlceras por presión; sin embargo, esto puede ser un errorde Tipo 2, en otras palabras, el tamaño de la muestra pequeñopuede haber impedido la detección de una diferenciasignificativa. Gray & Smith 1994 compararon los colchones deespuma Transfoam y Transfoamwave; sin embargo, sólo unpaciente de cada grupo contrajo una úlcera.

Comparaciones entre apoyos de baja presión constante de "bajatecnología":

Esta sección trata las comparaciones directas de los siguientestipos de apoyo: espumas; apoyos de aire estático (incluida laflotación seca); apoyos de agua; apoyos de gel; apoyos deSilicore; elevadores de talón y badanas (Gráfico: Comparación4, Resultado 1).

Ocho ECA compararon diferentes dispositivos de BPC de bajatecnología para la prevención (Cooper 1998; Ewing 1964;Lazzara 1991; McGowan 2000; Sideranko 1992; Stapleton1986; Takala 1996; Tymec 1997). La mayoría de estos ensayosposeen poco poder estadístico o tienen otros defectosmetodológicos.


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Un ensayo de Finlandia (Takala 1996) comparó el colchón debaja presión constante Optima (Carital), que comprende 21bolsas de aire dobles sobre una base, con el colchón estándarpara hospital y halló que un 37% de los pacientes del colchónestándar contrajeron úlceras en comparación con ninguno delcolchón Optima (RR 0,06; IC 0 a 0,99). El informe de esteestudio no describió el ocultamiento de la asignación ni laevaluación cegada de resultados.

Un ensayo comparó un dispositivo de elevación de talónpatentado (Foot Waffle) que comprende una bota de viniloincorporada y realiza la elevación de los talones mediante unaalmohada de hospital (Tymec 1997). Más úlceras de talón sepresentaron en el grupo que utilizó Foot Waffle (seis versusdos), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa(el ensayo incluyó sólo a 52 pacientes).

Todos los ensayos restantes presentaron comparaciones únicascon poco poder estadístico y ninguna encontró diferenciasestadísticamente significativas entre las superficies probadas.

Dos ensayos estudiaron los efectos de las badanas sobre laincidencia de las úlceras por presión. El primero (Ewing 1964)que comparó el colchón estándar para hospital con y sincobertores de badana, se consideró demasiado pequeño y maldiseñado para detectar una diferencia. El segundo, que incluyóa 297 pacientes ortopédicos (McGowan 2000) halló que laincidencia de las úlceras por presión se redujosignificativamente en aquellos asignados a una badana médicaaustraliana (el RR para la badana en relación con el tratamientoestándar fue de 0,30 (IC del 95%: 0,17 a 0,52).

Alivio de presión de "alta tecnología"

Apoyos de presión alterna:Una gran variedad de apoyos de presión alterna (PA) se usa enlos hospitales y en la comunidad. La profundidad de las celdasde aire y la solidez mecánica varían entre los dispositivos yestos factores pueden ser importantes para determinar laefectividad. Vale la pena recalcar que la mayoría de los ECAsobre apoyos de PA no describieron adecuadamente el equipoevaluado, incluido el tamaño de las celdas de aire.

Se identificaron 11 ECA sobre apoyos de presión alterna parala prevención de úlceras por presión: éstos compararon apoyosde PA con colchones estándar para hospital en un estudio(Andersen 1982); dispositivos de PA y diversos dispositivosde baja presión constante en ocho estudios, como el agua(Andersen 1982; Sideranko 1992), aire estático (Sideranko1992; Price 1999), Silicore (Conine 1990; Daechsel 1985;Sideranko 1992), espuma (Sideranko 1992; Whitney 1984),varios (Gebhardt 1994; Laurent 1997); y con otros apoyos depresión alterna en tres estudios (Exton-Smith 1982; Hampton1997; Taylor 1999).

Presión alterna en comparación con colchón estándar parahospitalUn ECA (Andersen 1982) informó que el uso de superficies depresión alterna reduce la incidencia de las úlceras por presión

en comparación con los colchones estándar para hospital (RR0,32; IC 0,14 a 0,74). Este informe de este ensayo amplio, queincluyó a 482 pacientes en "alto riesgo" de contraer úlceras porpresión, no dio indicios de haber usado ocultamiento de laasignación ni evaluación cegada de resultados. (Gráfico:Comparación 5, Resultado 1)

Presión alterna en comparación con baja presión constanteOcho ensayos compararon dispositivos de presión alterna condiversos dispositivos de baja presión constante; sin embargo,hay pruebas contradictorias en relación con su efectividadrelativa. Un estudio comparó una variedad de apoyos de PAcon una variedad de apoyos de BPC en diversas especialidadesen ámbitos de atención aguda (Gebhardt 1994) e informósignificativamente más úlceras por presión en los pacientes delgrupo de BPC (34% en comparación con 13% del grupo de PA)(RR 0,38; IC 0,22 a 0,66). Este ensayo es difícil de interpretardebido a la gran variedad de superficies usadas dentro delestudio; actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar un"efecto de clase" para todos los dispositivos de presión alternay todos los dispositivos de baja presión constante.

Por el contrario, siete ECA pequeños que comparan diferentestipos de apoyos de presión alterna y una variedad de dispositivosde baja presión constante como el cobertor de Silicore (Conine1990; Daechsel 1985; Stapleton 1986), un colchón de agua(Andersen 1982; Sideranko 1992), una almohadilla de espuma(Stapleton 1986; Whitney 1984), y colchones de aire estático(Price 1999; Sideranko 1992) individualmente no informarondiferencias en la efectividad, aunque muchos fueron demasiadopequeños para poder detectar diferencias clínicamenteimportantes como estadísticamente significativas. Secombinaron cuatro estudios que compararon dispositivos dePA con cobertores de Silicore o de espuma (Conine 1990;Daechsel 1985; Stapleton 1986; Whitney 1984). Para evitar undoble recuento de los pacientes del brazo de PA del ensayo deStapleton de tres brazos y a falta de una heterogeneidad evidenteen los resultados para Silicore y para la espuma, los brazos deSilicore y de espuma se combinaron contra el brazo de PA (semantuvo la asignación al azar, se evitó un doble recuento, perose obtuvieron grupos de comparación desiguales). En general,el riesgo relativo combinado de la aparición de úlceras porpresión para los dispositivos de PA versus los cobertores de

Silicore o de espuma (mediante un modelo de efectos fijos; I2

= 0%) fue de 0,91; (IC 0,71 a 1,17), lo cual no indicó diferenciasestadísticamente significativas entre los cobertores de Silicoreo de espuma y los dispositivos de PA. (Gráfico: Comparación6, Resultado 2)

Los estudios que compararon PA con colchones de agua estáticao de aire estático se consideraron juntos de igual manera(Andersen 1982; Price 1999; Sideranko 1992). El ensayo deSideranko también incluyó tres grupos de comparación y a losfines del metanálisis, los brazos de agua y aire estático de esteestudio se consideraron suficientemente similares paracombinarlos contra los dispositivos de PA para evitar un doblerecuento de los pacientes que recibieron PA. La combinación


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de estos tres ensayos para responder a la pregunta de si losdispositivos de PA se asocian con menos incidencia de lasúlceras que los colchones de aire o de agua mediante un modelo

de efectos aleatorios (I2 = 25,2%) arrojó un RR combinado de1,26 (0,6 a 2,61), lo que no indicó diferencias estadísticamentesignificativas (Gráfico: Comparación 6, Resultado 3).

Sin embargo, vale la pena recalcar que todos estos estudiosfueron pequeños y, aun cuando se combinaron, tuvierondemasiado poco poder estadístico para detectar diferenciasclínicamente importantes como estadísticamente significativasde la efectividad.

Los ocho ECA que compararon los diversos dispositivos deBPC con los dispositivos de PA se combinaron para tratar deresponder a la pregunta de si los dispositivos de PA son máseficaces que los de BPC en la prevención de úlceras por presión.Al igual que anteriormente, para los ensayos de Sideranko yStapleton se evitó el doble recuento. En vista de los diferentes

dispositivos evaluados en los estudios, el I2 del 45,3% y el jicuadrado de 12,81 (gl = 7), se aplicó un modelo de efectosaleatorios. Esto produjo un riesgo relativo general de 0,82 (0,57a 1,19) y no indicó diferencias estadísticamente significativasen las tasas de incidencia de las úlceras por presión de losdispositivos de PA versus los de BPC (Gráfico: Comparación6, Resultado 1). Se necesitan ensayos adicionales paradeterminar si los dispositivos de BPC y los dispositivos de PAse asocian con una diferencia clínicamente importante en elriesgo de la ulceración por presión.

Finalmente, un ensayo usó un diseño factorial complejo paracomparar diversas combinaciones de apoyos estándar, de bajapresión constante y de presión alterna en pacientes durante suestancia en unidades de cuidados intensivos quirúrgicos ydespués de ella. Este ensayo (que incluyó sólo entre 75 y 80pacientes en cada grupo) no identificó beneficios significativosasociados con el uso de la presión alterna en la UCI (Laurent1997) (Gráfico: Comparación 7, Resultado 1).

Comparaciones entre diferentes dispositivos de presión alterna

Los dispositivos de presión alterna difieren un poco en laestructura, p.ej. el tamaño de las celdas de aire inflables. Unestudio temprano de la prevención de las úlceras por presión(Exton-Smith 1982) comparó dos dispositivos de presión alternade celdas grandes (Pegasus Airwave y Large Cell Ripple)similares, con la única diferencia de que Airwave tiene doscapas de celdas. Los autores informaron que el sistema Airwavefue significativamente más eficaz que Large Cell Ripple en laprevención y reducción de la gravedad de las úlceras por presiónen un grupo de alto riesgo de pacientes ancianos. Sin embargo,la asignación no fue verdaderamente aleatoria y un análisis porintención de tratar (intention-to-treat analysis) no mostródiferencias estadísticamente significativas en la tasa de lasúlceras por presión (16% versus 34%, P >0,05).

Hampton 1997 comparó el colchón Airwave Pegasus con unnuevo sistema, Cairwave Therapy, del mismo fabricante en 75

pacientes. Ningún paciente contrajo una úlcera en ninguno delos brazos de este estudio.

Más recientemente, Taylor 1999 comparó el colchón de aire depresión alterna Pegasus Trinova de tres celdas combinado conun cojín redistribuidor de la presión (intervención) con uncolchón de aire de presión alterna de dos celdas combinado conun cojín redistribuidor de la presión (control). Este estudio tuvopoco poder estadístico para detectar diferencias importantes(22 pacientes en cada grupo) y aunque dos pacientes contrajeronuna úlcera superficial en el grupo control y ninguno en el otrogrupo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa(Gráfico: Comparación 8, Resultado 1).

Camas de baja pérdida de aire

Un ensayo mostró que las camas de baja pérdida de aire fueronmás eficaces en función de los costos de la reducción de laincidencia de las úlceras por presión en los pacientes en estadocrítico que una cama de UCI estándar (pero las descripcionesfueron deficientes) (RR 0,24; IC 0,11 a 0,53) (Inman 1993)(Gráfico: Comparación 9, Resultado 2). Un segundo ensayocomparó la hidroterapia con baja pérdida de aire con la atenciónestándar (algunos pacientes recibieron presión alterna en estegrupo); más pacientes contrajeron úlceras de grado 2 y úlcerasmayores en el grupo de hidroterapia con baja pérdida de aire(19%) que en el grupo de atención estándar (7%), aunque estono alcanzó significación (el ensayo incluyó sólo a 98 pacientes)(Bennett 1998) (Gráfico: Comparación 9, Resultado 1).

Camas de aire líquido versus flotación seca

Un ensayo pequeño realizado con pacientes después de lareparación quirúrgica plástica de las úlceras por presión nomostró diferencias entre una cama de aire líquido y un colchónde flotación seca Roho en las tasas de apertura espontánea delos tejidos después de la cirugía (Economides 1995) (Gráfico:Comparación 10, Resultado 1).

Otras intervenciones

Camas ortopédicas cinéticas

Las camas ortopédicas contienen motores que rotan e inclinanconstantemente al paciente, y se usan en contextos de cuidadosintensivos principalmente para prevenir la neumonía y laatelectasia. En un metanálisis del tratamiento cinético seidentificaron cuatro ECA (Choi 1992) sin embargo, sólopudieron obtenerse copias completas de dos de los ensayosindividuales para esta revisión sistemática (Gentilello 1988;Summer 1989). Los tamaños de la muestra en todos los ensayosfueron pequeños y no se detectó efecto beneficioso alguno deltratamiento cinético en la incidencia de las úlceras por presión(Gráfico: Comparación 11, Resultado 1).

Camas perfiladas

Un ensayo reciente (Keogh & Dealey 2001) que incluyó a 35pacientes en cada brazo no encontró úlceras por presión enninguno de los pacientes del grupo asignados a una cama


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perfilada con una combinación de cojín/colchón de espumareductor de la presión ni en los pacientes del grupo asignado auna cama plana con una combinación de cojín/colchón deespuma reductor de la presión/redistribuidor de la presión.

Cobertores para la mesa de operaciones

Cuatro ECA han evaluado diferentes métodos de alivio depresión sobre la mesa de operaciones. El primero comparó unaalmohadilla viscoelástica de polímero con un mesa estándar yencontró una reducción relativa de la incidencia de las úlceraspor presión después de la cirugía de un 47% asociada con eluso de la almohadilla de polímero para los pacientes que sesometieron a una cirugía mayor electiva general, ginecológicao vascular (supina o litotomía) (RR 0,53; IC 0,33 a 0,85) (Nixon1998) (Gráfico: Comparación 12, Resultado 1).

Dos ECA adicionales compararon el sistema alterno Micropulse(aplicado tanto durante como después de la cirugía) con unaalmohadilla de gel durante la cirugía y un colchón estándar

después de la cirugía. Se agruparon estos dos ensayos (I2 = 0)y se derivó un riesgo relativo combinado (efectos fijos) de 0,21;(IC del 95%: 0,06 a 0,7) a favor del sistema Micropulse(Aronovitch 1999; Russell 2000). No está claro a partir de estosdos ensayos si el efecto se debe al alivio de la presiónintraoperatorio, postoperatorio o a ambos (Gráfico:Comparación 13, Resultado 1).

Finalmente, un ensayo comparó un cobertor del colchón delquirófano con la atención habitual (que incluyó el uso deacolchado según fuera necesario; por ejemplo, almohadillas degel, colchones de espuma) (Schultz 1999). Las personas delgrupo del cobertor tuvieron más probabilidades de experimentarcambios en la piel después de la cirugía, y seis pacientes delgrupo del cobertor contrajeron úlceras de estadio II o más encomparación con tres personas con úlceras de estadio II o másen el grupo control. No se hicieron intentos para recopilarinformación sobre el cuidado postoperatorio de la piel delpaciente. Actualmente, se están intentando obtener detalles porparte de los autores en relación con el estadio de la úlcera porgrupo y del producto no nombrado. A falta de esta información,la importancia clínica de los resultados es difícil de evaluar.

Cobertor usado en las camillas de los servicios de urgencias

Gunningberg 2000 estudió los efectos del cobertor de uncolchón de camilla de espuma viscoelástica sobre 101 pacientescon una presunta fractura de cadera. No se encontrarondiferencias en la incidencia de las úlceras por presión entreaquellos pacientes asignados a un colchón de espumaviscoelástica al llegar a un departamento de Accidentes yUrgencias seguido de un cobertor de espuma viscoelástica enel colchón estándar de la sala y aquellos asignados a un colchónde camilla estándar y a un colchón de sala estándar. El númerode personas que desarrollaron una úlcera de Grado II a IV fueinferior en el grupo de intervención (4/48) que en el grupocontrol (8/53), pero esta diferencia no fue estadísticamentesignificativa.

Cojines para asiento

Tres ECA compararon diferentes tipos de cojines para asientopara la prevención de úlceras por presión; un estudio comparóla espuma en bloque con la espuma moldeada a medida y noencontró diferencias (RR 1,06; IC 0,75 a 1,49) (Lim 1988). Elsegundo estudio (Conine 1994) comparó un cojín Jay para sillade ruedas de gel y de espuma con un cojín de espuma en 141pacientes y encontró menos úlceras en el grupo de cojín Jay,aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (RR0,61; IC 0,37 a 1,00). El tercer estudio (Conine 1993) noencontró diferencias en la incidencia de las úlceras por presiónentre los pacientes asignados a un cojín de espuma en bloquey aquellos asignados a un cojín de espuma moldeada con uncorte posterior (Gráfico: Comparación 14, Resultado 1).

Resumen de los resultados.Las diferentes alternativas de espumas frente al colchón estándarde espuma para hospital pueden reducir la incidencia de lasúlceras por presión en las personas en riesgo.

Los méritos relativos de los dispositivos de baja presiónconstante y de presión alterna, y de los diferentes dispositivosde presión alterna para la prevención de úlceras por presiónestán poco claros.

Se ha mostrado que el uso de cobertores de alivio de presiónen la mesa de operaciones y en el período postoperatorio reducela incidencia de las úlceras por presión después de la cirugía,aunque hay pruebas de que ciertos cobertores de la sala deoperaciones pueden dar lugar a cambios en la piel después dela cirugía

No hay pruebas suficientes para concluir acerca del valor delos cojines para asiento, de los diversos dispositivos de bajapresión constante y de los cobertores de camillas de serviciosde urgencias como estrategias de prevención de las úlceras porpresión.

Hay resultados alentadores de un ensayo que investigó laefectividad de un producto de badana específico para laprevención de las úlceras por presión, pero este estudio requiereduplicación con un tamaño de la muestra más grande que useun producto similar.

DISCUSIÓN

La confianza con la cual podemos adoptar conclusiones firmesde los estudios detallados en esta revisión se ve atenuada engran medida por (a) la calidad deficiente de muchos de losensayos y (b) la ausencia de duplicación de la mayoría de lascomparaciones. La conclusión más clara que se puede adoptares que los colchones estándar para hospital han sidosistemáticamente superados en rendimiento por una variedadde colchones y cobertores de espuma de baja presión y tambiénpor camas y colchones de alivio de presión de "tecnología másalta" en la prevención de las úlceras por presión. Sin embargo,la aplicación de esta conclusión a la práctica clínica actual se


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ve obstaculizada por el hecho de que "estándar" se describióde manera deficiente en muchos de estos estudios, y lo estándarvaría según el hospital, el país y con el transcurso del tiempo.Este factor presenta dificultades mayores en la interpretaciónde los resultados de los ensayos y no se puede dejar de recalcarla importancia de descripciones claras de todas lasintervenciones en los estudios futuros. En vista de esto y porquese pensó que habría menos variación dentro de un país, serealizó un análisis de subgrupos de los estudios realizados enel Reino Unido; la ventaja de la espuma alternativa se mantuvo.Es más, los efectos del uso de colchones de espuma alternativason dignos de mención por su consistencia.

Ninguno de los ensayos revisados confirmó de maneraconvincente que un cambio de posición manual se hayaproporcionado por igual a cada grupo de participantes. Estoconstituye un posible factor de confusión, ya que losproveedores no se cegaron a la asignación del tratamiento enninguno de los ensayos, y pueden haber movido a los pacientesde un grupo con mayor frecuencia si percibieron que un colchónparticular era menos eficaz. Debido a la falta de pruebasexperimentales de la efectividad del cambio de posición manuales difícil afirmar qué impacto tiene esto.

Los resultados de tres de los cuatro ensayos que evalúan el usode los cobertores de alivio de presión en la mesa de operacionesindican que éstos son beneficiosos en la reducción de laincidencia posterior de la úlcera por presión en los pacientesquirúrgicos de alto riesgo. Estos tres ensayos fueron de calidadbuena o razonable; el ensayo de Nixon en particular tuvo elpoder estadístico adecuado con ocultamiento de la asignacióny evaluación cegada de resultados, lo que proporciona un valoradicional al resultado. Actualmente, el medio más eficaz dealivio de presión sobre la mesa de operaciones es incierto; Nixony colegas encontraron que un cobertor de gel fuesignificativamente mejor que una mesa de operaciones estándar,aunque un cobertor de gel en la mesa de operaciones fue menoseficaz que un cobertor de presión alterna durante y después dela cirugía (sistema Micropulse) en los otros dos ensayos. Losensayos de Micropulse tienen un factor de confusión que es laprovisión de un colchón estándar después de la cirugía en elbrazo del cobertor de gel, y un cobertor de presión alternadespués de la cirugía en el brazo de Micropulse. Por lo tanto,aunque hay una clara reducción de la incidencia de las úlceraspor presión asociada con el sistema de presión alterna, no estáclaro si éste es sólo un resultado del mejor alivio de la presiónpostoperatoria. El cuarto ensayo (Schultz 1999) indicó que loscambios en la piel después de la cirugía aparecieron comoresultado de un cobertor del quirófano particular, pero laimportancia clínica de esto es difícil de evaluar en ausencia dedetalles adicionales sobre los resultados y los productos.

Un estudio indica que las camas de baja pérdida de aire sonmás eficaces que las camas de la UCI de espuma estándar enla prevención de las úlceras por presión para las personasasignadas a las camas de la UCI; sin embargo, la cama de laUCI no se describió. No hay estudios que comparen el

tratamiento de baja pérdida de aire con las superficies de presiónalterna y otros apoyos de baja presión de "alta tecnología".

En los ensayos publicados a comienzos de los años ochenta,los colchones de agua y los colchones de gránulos se asociaroncon reducciones de la incidencia de las úlceras por presión encomparación con los colchones estándar de hospital. Sinembargo, los productos particulares evaluados ya no estándisponibles.

Hay indicaciones provisionales de que tres intervencionespueden ser perjudiciales. En primer lugar, los elevadores detalón Foot Waffle se asociaron con una incidencia tres vecesmayor de las úlceras por presión que no alcanzó significaciónestadística debido al tamaño de la muestra pequeño del estudio.En segundo lugar, la hidroterapia con baja pérdida de aire quese evaluó en un ensayo en el cual el 19% de los pacientes dehidroterapia con baja pérdida de aire contrajeron úlceras encomparación con el 7% de los pacientes de atención estándar;nuevamente la diferencia no fue estadísticamente significativaposiblemente debido al tamaño pequeño del ensayo (98pacientes en total).

Finalmente, Schultz 1999 investigó la efectividad de un cobertorde espuma alternativa usado en el quirófano. Los resultadosindican que los pacientes asignados a los dispositivos deintervención tuvieron significativamente más probabilidad deexperimentar cambios de la piel después de la cirugía (es decir,principalmente úlceras por presión de estadio 1). Sin embargo,es difícil separar el rol de la atención después de la cirugía ydel acolchado que se usó como intervención concomitante,cualquiera de los cuales puede haber causado los cambios dela piel (principalmente los encontrados en las nalgas y elcóccix). El Grupo Cochrane de Heridas está solicitando mayorinformación sobre el estudio y el producto al autor.

Pocas comparaciones se han repetido, y como la mayoría delos ensayos realizados no tienen el poder estadístico suficiente,hay poca información a partir de la cual adoptar conclusiones.Por ejemplo, el tratamiento con aire líquido como estrategia deprevención sólo se ha comparado con la flotación seca, y labaja pérdida de aire sólo se ha comparado con la atenciónestándar en un ensayo, como una intervención. Claramente haymuchos vacíos en la base del conocimiento y podríadesarrollarse un programa racional de investigaciones. Siemprees importante considerar el sesgo de publicación y su posibleinfluencia en la población de los estudios sobre un tema. Aunquelos fabricantes de equipo parecen haber contribuido con elfinanciamiento de muchos de los ensayos identificados, es difícilver cuál ha sido el impacto de esto. Por ejemplo, aunque nopuede descontarse un sesgo a favor de los resultados positivos,la mayoría de los estudios publicados no encontraron unadiferencia estadísticamente significativa.

Los defectos metodológicos frecuentes, que incluyen laasignación al azar abierta, la ausencia de comparabilidad inicial,las altas tasas de deserción, la ausencia de análisis por intenciónde tratar (intention-to-treat analysis) y la ausencia de una


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evaluación cegada de resultados, reducen todavía más laconfianza con la que podemos considerar a muchos de loshallazgos de los estudios individuales.

Los ensayos futuros deben abordar estos defectos y recopilarlos datos sobre los aspectos del rendimiento del equipo, comola confiabilidad. Se espera que los estudios futuros se informende acuerdo con las normas internacionales actuales relativas alos informes de los ensayos (Moher 2001).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

En las personas en alto riesgo de aparición de úlceras porpresión, debe considerarse el uso de colchones de espuma demás alta especificación en lugar de colchones estándar deespuma para hospital. Las organizaciones deben considerar eluso del alivio de la presión para los pacientes de alto riesgo enel quirófano, ya que éste se asocia con una reducción de laincidencia postoperatoria de las úlceras por presión. Las badanasmédicas se asociaron con una disminución en la aparición deúlceras por presión en un estudio.Los méritos relativos de la presión alterna y la baja presiónconstante de más alta tecnología para la prevención están pococlaros. Los cojines del asiento no se han evaluadoadecuadamente.

Implicaciones para la investigación

Se necesitan ECA independientes, bien diseñados,multicéntricos para comparar la efectividad clínica y laefectividad en relación con el costo de los diferentes tipos dedispositivos de alivio de presión para los pacientes en diferentesniveles de riesgo en una variedad de contextos. Algunos vacíosen particular incluyen comparaciones de:(a) dispositivos de presión alterna con otro equipo de "altatecnología" (como camas con baja pérdida de aire y de airelíquido) para la prevención en grupos de riesgo muy alto(b) colchones de presión alterna con cobertores de presiónalterna menos costosos(c) dispositivos de presión alterna con opciones de tecnologíainferior (como diferentes tipos de colchones de espuma de altaespecificación y otros dispositivos de baja presión constante).

A la evaluación de los dispositivos de presión alterna se le daimportancia, ya que éstos se consideran intervencionespreventivas estándar en algunas áreas y no en otras y puedenvariar ampliamente en el costo (de menos de £1000 a más de£4000).

Los resultados alentadores que surgen del ECA de BadanasMédicas Australianas requieren confirmación en otros estudios.

Se necesita investigación sobre métodos válidos y fiables dedetección del daño temprano de la piel que es pronóstico de laaparición de úlceras por presión y del impacto de las úlceraspor presión en la calidad de vida. La investigación futura debe

tratar los defectos metodológicos asociados con gran parte dela investigación descrita en esta revisión.

Los pacientes deben ser verdaderamente aleatorios (conocultamiento de la asignación), los ensayos deben ser de tamañosuficiente para detectar diferencias clínicamente importantes ypresentar criterios claros para medir los resultados queteóricamente deben evaluarse sin conocimiento de laintervención recibida (evaluación cegada de resultados). Lasintervenciones en evaluación deben describirse cuidadosa yclaramente. Debe alentarse a los investigadores a que desarrollenmedidas para evaluar las experiencias de los pacientes conrespecto al equipo de alivio de presión, p.ej. la comodidad. Losestudios también deben tener el seguimiento adecuado y elanálisis estadístico apropiado. La declaración CONSORT(Moher 2001) debe usarse como guía para los informes.

Dados los costos elevados asociados con la prevención de lasúlceras por presión en general y de las superficies de alivio depresión específicamente, en el futuro debe darse másimportancia a las evaluaciones económicas sólidas.

AGRADECIMIENTOS

La revisión original fue realizada por el Programa HTA de NHS(Cullum 2001). Los autores agradecen a Julie Glanville, alCentre for Reviews and Dissemination Information Service,por la colaboración temprana con la búsqueda, la ubicación yla obtención de la literatura; a Trevor Sheldon, Alison Fletcher,Fujian Song y Jon Deeks que participaron en las versionesanteriores de esta revisión. Nicky Cullum, Elizabeth McInnes,Sally Bell-Syer y Rosa Legood prepararon la revisiónactualizada Superficies de apoyo para la prevención de lasúlceras por presión.

Las versiones anteriores de esta revisión han aparecido comoun Boletín de Asistencia Sanitaria Eficaz y una revisiónCochrane (Cullum N, Deeks, Sheldon T, Song, Fletcher A.Camas, Colchones y Cojines para la prevención y el tratamientode las úlceras por presión. En: The Cochrane Library, Número2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Los autores agradecen a Margaret Harrison, David Margolis yGerben ter Riet que sometieron a una revisión por pares a larevisión actualizada y cuya retroalimentación (feedback)contribuyó en gran medida a su calidad final.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• National Health Service Research & DevelopmentProgramme UK


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• NHS Health Technology Assessment Programme UK

• National Institute of Clinical Excellence GuidelinesProgramme UK

Recursos internos

• Department of Health Sciences, University of York UK

SINOPSIS

Los colchones de espuma especial previenen las úlceras porpresión más eficazmente que los colchones estándar de espumapara hospital.

Las úlceras por presión (también denominadas escaras dedecúbito) son úlceras en la piel causadas por la presión o el roceen los puntos de apoyo óseos que soportan el peso de laspersonas inmovilizadas (como caderas, talones y codos). Seusan diferentes superficies que alivian las presiones (p.ej. camas,colchones, cobertores de colchones y cojines) para proteger laspartes vulnerables del cuerpo y distribuir la presión de lasuperficie en forma más pareja. La revisión halló que laspersonas acostadas en colchones de espuma estándar tienenmayor probabilidad de desarrollar úlceras por presión que lospacientes acostados en colchones de espuma de más altaespecificación. Se necesita más investigación que compare lasdiferentes superficies de apoyo.

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REFERENCIAS

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Andersen 1982Study

Prevention Trial: RCT with 10 day follow up. Method of allocation unclearMethods

Patients in acute setting at high risk of pressure ulcer development (Andersen scale),and without existing pressure ulcers

Participants

1. Standard hospital mattress (161)2. Alternating air mattress (AP) (166)3. Water filled mattress (air mattress for camping filled with water) (155)

Interventions

Incidence of pressure ulcers (skin examined on alternate days).Grade 2 or greater ulcers (broken skin):Alternating mattress: 4.2% (7/166); Water mattress: 4.5% (7/155); Standard mattress:13.0% (21/161)

Outcomes

118 out of 600 selected patients dropped out during first 24 hours. A priori sample sizecalculation.AP easily punctures and in this study was not always set at optimum pressure. Waterbed is heavy and time-consuming to fill. Patients more satisfied with ordinary bed:complained of the noise and pressure changes of AP

Notes

BAllocation concealment

Aronovitch 1999Study

Prevention Trial: 7 days follow-upMethods

18 years old; free of pressure ulcers; undergoing elective surgery under GA, of at least3 hours operative time. No significant differences between groups for age, sex, race,weight, height, smoking status at baseline but patients in conventional managementgroup were at greater risk of pressure ulcer development as defined by Knoll score

Participants

1. AP system intra and postoperatively (Micropulse) (112) Micropulse is thin pad withover 2,500 small air cells in rows; 50% cells inflated at any time.2. Conventional Management (105) Conventional management comprised use of a gelpad in the operating room and a replacement mattress postop

Interventions

1. MicroPulse system 1% (1/90) however ulcer due to foreign body and considered"not related to the bed"2. Conventional Management 9% (7/80) (7 patients developed 11 ulcers) Grade 1: 1Grade 2: 4 Unstageable: 6 P<0.005

Outcomes

1. MicroPulse system: Device was inadvertently turned off during treatments of 4patients. 4 patients asked to withdraw for various unreported reasons. 3 patientswithdrew due to back pain. 12 patients assigned to this group were placed on anothersurface postop for reasons unrelated to the surface.2. Conventional Management Group: 6 patients were placed on the MicroPulse postop.Analysis was on an intention-to-treat basis

Notes

DAllocation concealment

Bennett 1998Study

Prevention Trial: Follow up 60 days.Median length of follow up (days):1. 4 (1-60)2. 6 (1-62) P<0.017

Methods

Página 18




Acute and long term care patients who were incontinent of urine and/or faeces, in bed>16 hours per day, with pressure ulcers grade 2 or below (or none). If urinary catheterpresent, this was removed in the LAL group (not control group). Most commondiagnoses: sepsis; malignancy; fractured neck of femur; hypovolaemia; dementia

Participants

1. Low Air Loss Hydrotherapy (LAL Hydro) (42) Clensicair (SSI/Hill Rom). Permeablefast drying filter sheet over low air loss cushions (circulating air). Urine collection deviceintegral to bed2. Standard care (56) Standard care comprised standard bed or foam, air, alternatingpressure mattresses. Skin care not standardised

Interventions

Number of patients who developed any kind of skin lesion more than 1 day afterenrolment:1.27/42 (64%)2.10/56 (18%)Number of patients who developed pressure ulcers Grade 2-4:1.8/42 (19%)2.4/56 (7%) P=0.11; NSNumber of patients with non-blanchable erythema (Grade 1):1. 6/42 (14%)2. 0/56 P=0.008Only 26 ulcers present on enrolment, and only 3 of these were Grade 3 or 4 so nohealing data presented

Outcomes

The first 68 patients were discounted and a further 26 patients of 116 withdrew. Nointention to treat analysis. Nurses received special extra training for the LAL bed. LALpatients were interviewed about satisfaction, control patients were not. There weremany nurse complaints about the LAL; firmly held belief that it was associated withmore ulceration. 2 subjects in the LAL group developed hypothermia. Findings maynot relate to subsequent products since developed

Notes


Collier 1996Study

Prevention Trial: RCT comparing 8 different foam mattresses; length of follow up notclear but patients assessed weekly. Allocation as follows: mattresses assigned to bedsand coded numerically with only the principal investigator and ward link nurse awareof identity of each mattress. Mattresses then allocated to patients "as available"

Methods

Patients on a general medical ward; no further detail givenParticipants

Comparison of 8 foam mattresses:1. New Standard Hospital Mattress (Relyon) (130 mm) (9)2. Clinifloat (11)3. Omnifoam (11)4. Softform (12)5. STM5 (10)6. Therarest (13)7. Transfoam (10)8. Vapourlux (14)

Interventions

Incidence of pressure ulcers. Patients were assessed at least weekly throughout thehospital stay. No patient developed a pressure ulcer of any grade during whole study

Outcomes

Página 19




9 patients were allocated the Cyclone mattress however this group was withdrawn fromthe study at manufacturer's request and data not presented. All mattresses assessedfor "grounding", deterioration of cover and contamination of inner foam core, interfacepressures. No "grounding" of any mattresses during the evaluation period; softeningof the centre of the foam base in Standard and Omnifoam mattress on completion ofstudy (detected using a "fist test" of unknown reliability). All mattress covers remainedintact and inner foam protected

Notes

CAllocation concealment

Conine 1990Study

Prevention Trial: Sequential RCT with 3 month follow up. Method of allocation unclearMethods

Patients with chronic neurological diseases aged 18-55 years with no evidence of skinbreakdown for at least 2 weeks prior to the study. Patients in the 2 groups were wellmatched at baseline for key variables e.g. Norton score; sex; age;underweight/overweight; diagnoses; years as a wheelchair user; history of previouspressure ulcers; incontinence. Setting extended care facility for chronic neurologicalconditions

Participants

1. Alternating pressure overlay (72)10 cm air cells. Cycle time not stated, nor the make of overlay2. Silicore (Spenco) overlay (76)siliconised hollow fibres in waterproofed cotton placed over standard hospital mattress(spring or foam).All patients received usual care including 2-3 hourly turning; daily bed baths; weeklybath/shower; use of heel, ankle and other protectors

Interventions

Incidence of pressure ulcers (including Grade 1). Pressure ulcer status was checkedby another researcher blind to the study. Inter-rater reliability high.Included grade 1 ulcers:1. Alternating air overlay: 54% (39/72)2. Spenco overlay: 59% (45/76)The alternating air overlay group had a slightly lower than average 'Exton-Smith severityscore' (1.59 vs 1.69); a shorter than average healing duration (25 days vs 29 days),not statistically significant

Outcomes

Alternating air overlay needed frequent monitoring and expensive prolonged repairs.It was reported that the patients sank into the Silicore overlay and found it difficult tomove. Patients complained of bad odour build-up, instability (especially Silicore), andnoise of the alternating pressure motor. High dropout rate due to discomfort

Notes


Conine 1993Study

Prevention trial with 3 month follow upMethods

Extended care patients > 60 years; free of skin breakdown for at least 2 weeks priorto study; considered to be at high risk of pressure ulcers; sitting in wheelchair for aminimum of 4 consecutive hours; free of any progressive disease which could lead tobed confinement

Participants

1. Slab cushion bevelled at base to prevent seat sling (144)2. Contoured foam cushion with a posterior cut out in the area of ischial tuberositiesand an anterior ischial bar (144)

Interventions

1. Slab cushion 85/125 (68%)2. Contoured foam cushion 84/123 (68%)

Outcomes

Página 20




No intention to treat analysisNotes


Conine 1994Study

Prevention Trial: RCT of two wheelchair cushions with 3 month follow up. Method ofrandomisation unclear as patients were described as "randomly allocated by the principalinvestigator"

Methods

Elderly patients (mean age 82 yrs) in an extended care hospital deemed at high riskof pressure ulcers (Norton Score of 14 or less); sitting in a wheelchair daily for minimumof 4 consecutive hours; free of progressive disease likely to confine them to bed.Excluded if diabetic, had peripheral vascular disease; confined to bed for more than120 consecutive hours (except if to heal a pressure ulcer).There were no statistically significant differences between groups at baseline for Nortonscores; age; hours in bed/day; sex; diagnosis; sensory loss; history of previous ulcers;weight; nutritional status; oedema; incontinence; hours in wheelchair/day

Participants

1. Jay cushion (68)The Jay cushion is a contoured urethane foam base over gel pad2. Foam cushion (73)30kg per cubic metre density foam bevelled at the bottom to prevent sling effectBoth cushions fitted with identical Jay air-exchange covers of knitted polyester. Patientswere assigned to their specific wheelchairs by a seating specialist as per a local policyunaffected by the trial

Interventions

1. Jay Cushion 17/68 (25%)2. Foam Cushion 30/73 (41%)Pressure ulcer incidence data is presented as number of ulcers and number of affectedpatients for all grades of ulcer, but only as number of ulcers by Grade (and there werecases of multiple ulcers on the same patient). Therefore it is impossible to present theincidence data as number of patients affected by ulcers of Grade 2 or above

Outcomes

13% attrition; not analysed by intention to treatNotes


Cooper 1998Study

Prevention Trial: RCT with 7 day follow up. Allocation by consecutively numbered,sealed, opaque envelopes

Methods

100 patients aged over 65 years, with no pressure ulcers, from three 24 bedded mixedemergency orthopaedic trauma wards. All patients at risk of pressure ulcers withWaterlow Risk scores of 15 and above. Baseline variables similar for each group (age,sex, mobility, Waterlow scores).

Participants

1. Dry flotation mattress (Roho) (49) [Data supplied for only 43]2. Dry flotation mattress (Sofflex) (51) [Data supplied for only 41]

Interventions

Grade 2 and above: 1. Roho mattress: 2. Sofflex mattress: 1/51 (2%)Grade 1 ulcers: 1. Roho mattress: 5/43 (12%) 2. Sofflex mattress 2/41 (5%)

Outcomes

Roho mattress: 79% patients found it comfortable or very comfortable 5 found ituncomfortable. Sofflex mattress: 90% patients found it comfortable or very comfortable.Staff had difficulty setting the level of inflation correctly; this can now be doneautomatically. 16% attrition; no intention to treat analysis.

Notes

AAllocation concealment

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Daechsel 1985Study

Prevention Trial: RCT with 3 month follow up. Method of allocation unclearMethods

32 patients with chronic neurological conditions in a long term care hospital. All agedbetween 19 and 60 years, free from skin breakdown on entry, considered at high riskof pressure ulcers

Participants

1. Alternating pressure mattress (Gaymar Inc)(16)2. Silicore overlay (JW Westman Inc)(16)

Interventions

Included grade 1 ulcers:1. Alternating overlay: 25% (4/16)2. Spenco overlay: 25% (4/16)No statistically significant differences were found between the two groups with regardto location and severity of pressure ulcers

Outcomes

100% follow up. Patients' satisfaction was similar for both devicesNotes


Economides 1995Study

Prevention Trial: RCT with 2 week follow up. Allocation by sealed envelopeMethods

12 patients who had stage 4 pressure sores needing myocutaneous flap closure. 10out of 12 participants were paraplegic or quadriplegic. Groups appear broadlycomparable at baseline except the ROHO group seem to have slightly better nutritionalstatus (not tested for significance)

Participants

1. Roho dry flotation mattress (6)Bed overlay consisting of 720 air cells that conform to the body to provide maximumsupport area and a "floating" environment2. Air-fluidised Clinitron bed (6)Ceramic microspheres through which warm pressurised air is blown, covered by apolyester sheet. The bed forms a dry-fluid environment on which the patient floats sodistributing body weight away from bony prominences

Interventions

Wound breakdown: 2/6 on Roho vs 2/5 on Clinitron. No significant difference betweentwo support surfaces in the prevention of flap breakdown in the immediate post-operativeperiod

Outcomes

Do not appear to have had any withdrawalsNotes


Ewing 1964Study

Prevention and Treatment Trial: RCT with 6 months follow up. Mode of allocationunclear - stated as random selection

Methods

Elderly patients, average age 72.5 years, confined to bed, with reduced mobility in thelegs due to neurological disorder, or fixed joints, peripheral vascular disease. No baselinedata given and baseline comparability not described. Setting is the geriatric unit of aconvalescent hospital

Participants

1. The badanas were adjusted so that both legs were supported on the woolly fleece(18)2. Control, without badanas (18) All were submitted to the same 4-hourly routine skincare involving washing, drying, powdering, light massage of pressure areas, bed cradle

Interventions

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The study was too small and poorly designed to detect a difference. No reports ofwithdrawals

Outcomes

Notes


Exton-Smith 1982Study

Prevention Trial: RCT with 2 week follow up. Allocation by alternation and where thesurface of choice was not available the patient was given an available surface

Methods

Newly-admitted geriatric patients, with fractured neck of femur, and long-stay patients;without pressure sores of grade 2 or greater. Norton score <14 Patients were matchedin pairs for sex and Norton score.Where a match was not possible, the Airwave patientwas matched with a Large Cell Ripple patient with a higher risk score. Groups appearwell matched at baseline

Participants

1. Pegasus Airwave system (31) 2 layers of air cells; pressure alternated by deflatingevery 3rd cell in a 7.5 minute cycle. The mattress is ventilated with pinholes throughwhich air passes to keep the patient's skin dry2. Large Cell Ripple Mattress (31)Large cell ripple not described

Interventions

Grade 2 ulcer or greater1. Airwave (AWS): 16% (5/31)2. Large Cell Ripple (LCR): 39% (12/31)

Outcomes

During the trial period, no breakdowns with AWS, 10 breakdowns on LCR, 4 patientswithdrawn; 94% follow up

Notes


Gebhardt 1994Study

Prevention Trial: Allocation by case sheet numberFollow up mean 16 days

Methods

Newly admitted patients aged over 18 years with Norton score <14 and without existingulcers. Patients in ICU, oncology, medical, care of the elderly, orthopaedic wards.Groups well matched at baseline for age, Norton score, sex

Participants

1. Alternating pressure air mattresses [various] (115)2. Constant low pressure (foam, fibrefill, air, water, gel) supports [various] (115) Patientswith deteriorated ulcers were transferred to more sophisticated medium cost supportin the same group (e.g., Pegasus, Nimbus, Orthoderm, Convertible, Roho)

Interventions

Grade 2 or greater ulcer: 1. Alternating pressure: 16% (18/115)2. Constant low pressure: 55% (63/115)

Outcomes

Analysis by intention to treat. Mechanical unreliability and poor management ofalternating pressure supports was a problem

Notes


Gentilello 1988Study

Prevention Trial: RCT though method of allocation unclear. Duration of follow up unclear.Trial primarily not a pressure sore trial; kinetic treatment tables used to prevent chestinfection in immobile patients

Methods

Página 23




Critically ill patients in surgical ICU immobilised because of head injury, spinal injuriesor traction. Groups well matched at baseline for demographic and pulmonary riskfactors; patients in the conventional bed group had higher incidence of cigarette smoking

Participants

1. Kinetic Treatment Table (27)Rotates through an arc of 124 degrees every 7 minutes. Nurses were instructed toleave the bed rotating except when vital signs being recorded and treatments given. Ifa patient developed a serious complication as result of KTT, they were moved ontoconventional bed2. Conventional beds (38)Patients turned in conventional fashion every 2 hours. If a patient in this group developeda chest infection and positioning thought to be a factor the patient was moved onto aKTT

Interventions

Primary outcomes were:Incidence of pulmonary complicationsOther outcomes measured included Incidence of pressure ulcersKinetic Treatment Table 30%Conventional: 26%

Outcomes

1 patient withdrew and was not included in the analysisNotes


Goldstone 1982Study

Prevention Trial: Patients allocated alternately to one of 2 alternative surfaces. Followup not clear

Methods

Patients (>60 years) with femur fracture. (Mean Norton score 13) Groups comparableat baseline for age, Norton Score

Participants

1. Beaufort bead bed system which includes bead-filled mattress on A&E trolley;bead-filled operating table overlay; bead-filled sacral cushion of operating table;bead-filled boots to protect heels on operating table (32)2. Standard supports in A&E, operating theatre, ward (43)

Interventions

Grading of ulcers was not given. Beaufort bed: 16%Standard surface: 49% Maximum width of broken skin (mean): 6.4 mm on Beaufortbeds vs 29.5 mm on Standard

Outcomes

Patients who were found to be incontinent of urine (numbers not given) and in theBeaufort bead bed group were catheterised however it does not seem to be the samefor the control group.Patients were removed from Beaufort bed standard surfaces due to unknown reasons.Number of withdrawals unclear; no intention to treat analysis

Notes


Gray & Campbell 1994Study

Prevention Trial: RCT with 10 day follow up. Allocation by sealed envelopeMethods

Patients from orthopaedic trauma, vascular and medical oncology units without breaksin the skin (Waterlow score >15)Groups well matched at baseline for age, sex, Waterlow score

Participants

1. Softfoam mattress (90)2. Standard 130 mm NHS foam mattress (80)

Interventions

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Incidence of pressure ulcers. Skin condition assessed at 5 and 10 days; presumablyassessor not blind to treatment group.Grade 2 or greater ulcer:Softform: 7%Standard: 34%Rate of transfer to dynamic support surface: 19% in standard group vs 2% in Softformgroup

Outcomes

Impossible to calculate attrition rate as incidence reported as % only and unclear whatthe denominator is. Nurses were more positive and patients gave higher comfort scoresto Softform mattress

Notes


Gray & Smith 1994Study

Follow up 10 daysMethods

Patients admitted to a District General Hospital for bed rest or surgery, with intact skin,no other skin abnormalities, no terminal illness, weight <160 kg. Mean Waterlow scoreon admission: 1. 14 (3.6) 2. 13 (2.5)

Participants

1. Transfoam mattress (50)2. Transfoamwave (50) (both foam)

Interventions

1. 1 Grade IV ulcer2. 1 Grade II ulcer

Outcomes

95% follow up; intention to treat analysisNotes


Gunningberg 2000Study

Follow up until discharge or 14 days post-opMethods

Patients admitted with a suspected hip fracture via an A&E department who were >65years and did not have pressure ulcers

Participants

1. 10 cm visco-elastic foam mattress on arrival in A&E and visco-elastic foam overlayon standard ward mattress (48)2. Standard A&E trolley mattress and ward mattress (53)

Interventions

Grade II-IV incidence: 1. 4/48 (8.3%); 2. 8/53 (15%) Pressure ulcer incidence (all grades)1. 12/48 (25%); 2.17/53 (32%)Mean comfort rating 1. 4.2; 2.4.0All results non-significant

Outcomes

Only 44 participants completed the comfort questionnaireNotes


Hampton 1997Study

Prevention Trial: RCT but method of allocation not described. Duration of follow up toa maximum of 20 days

Methods

Very little detail; average age 77 years. No data regarding baseline status of patientspresented in the published paper therefore impossible to judge baseline comparability.Only limited information obtained on request: Number patients at high-very high riskAirwave Group = 31; Number patients at high-very high risk Cairwave Group = 27.Mean age A=79 Mean Age C=75

Participants

Página 25




1. Alternating pressure (Cairwave System) (36)3 cell, 7.5 minute cycle. Manufacturers claim that zero pressure achieved for more than20% of the cycle2. Alternating pressure (Airwave System) (39)Cells arranged in sets of 3 and are inflated in waves. 7.5 minute cycle; zero pressuresaid to be applied for 15% of the time

Interventions

Incidence of pressure ulcers.No patient in this study developed a pressure ulcer

Outcomes

Attrition unclearNotes


Hofman 1994Study

Prevention Trial: RCT with 2 week follow up. Patients randomised in blocks of 6 butmethod of randomisation not described

Methods

Patients with a femoral-neck fracture and risk score >8 (Dutch consensus scale).Excluded patients with pressure ulcers of grade 2 or greater on admission.Groups were similar at baseline for pressure ulcer risk; haemoglobin; total serum proteinand serum albumin

Participants

1. Cubed foam mattress (Comfortex DeCube mattress) (21)Allows removal of small cubes of foam from beneath bony prominences2. Standard hospital mattress (23)Standard polypropylene SG40 hospital foam mattress.Both groups were treated according to the Dutch consensus protocol for the preventionof pressure ulcers

Interventions

Incidence of ulcers of Grade 2 or greater at 2 weeks. Outcome assessment not blindto treatment group. Patients were examined 1 and 2 weeks after surgery by twoindependent observers; disagreement resolved by a 3rd observer.Grade 2 or greater ulcers: Comfortex DeCube: 24% (4/17); Standard: 68% (13/19)Maximum pressure ulcer gradings were significantly higher for the standard mattressthan the DeCube mattress at 1 and 2 weeks

Outcomes

78% follow up. No intention to treat analysis. DeCube mattress was not always usedcorrectly and its size was not optimum for all patients.A priori sample size calculation

Notes


Inman 1993Study

Prevention Trial: RCT with an average of 17 days follow up. Method of allocation unclearMethods

Patients aged over 17 years with an Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHE II) score greater than 15 who had an expected intensive care unit stay of >3days

Participants

1. Low-air-loss beds (49)2. Standard ICU bed (49); patients rotated every 2 hours

Interventions

Incidence of pressure ulcers reported in the trial as both ulcers per patient and patientswith ulcers. We have only extracted the incidence of patients developing ulcers.Grade 2 or greater ulcers: Low-air-loss beds: 12%; Standard ICU bed: 51% Patientswith multiple pressure ulcers: 2% on Low-air-loss beds and 24% on standard ICU bed

Outcomes

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A priori sample size calculation. 98/100 patients randomised completed the study (1lost from each group) as did not stay in ICU for 3 days; neither developed a sore.No ITT analysis

Notes


Kemp 1993Study

Prevention Trial: RCT with 1 month follow up. Allocation by random number tableMethods

Inclusion criteria were: aged over 65 years, inpatients, with a Braden Score of 16 orless. Age ranged from 65-98, 58 women, 26 men. Recruited from general medicine,acute geriatric medicine and long term care. All patients free from pressure ulcers onadmission.Groups similar for important variables at baseline

Participants

1. Convoluted foam overlay, 3 or 4 inches thick (45)2. Solid foam overlay 4 inches thick, sculptured (39)

Interventions

Incidence of pressure ulcers assessed by Research Nurse presumably not blind tointervention.Included grade 1 ulcers:Convoluted foam overlay: 47%;Solid foam overlay: 31%

Outcomes

All patients appear to have completed the studyNotes


Keogh & Dealey 2001Study

Follow up 5-10 daysMethods

Patients from two surgical and two medical wards who were: >18 years; Waterlowscore of 15-25; tissue damage no greater than grade 1

Participants

1. Profiling bed with a pressure reducing foam mattress/cushion (50)2. Flat-based bed with a pressure relieving/redistributing mattress/cushion (50)

Interventions

1. 0/352. 0/35Healing of existing grade 1 ulcers1.4/42.2/10

Outcomes

The extent of follow-up difficult to ascertain. No difference between the groups in termsof transferring in and out of bed

Notes


Laurent 1997Study

Prevention Trial: RCT with factorial design. Two pressure relieving mattresses usedeither in ICU (alternating pressure), or in post-ICU hospitalisation (constant lowpressure), or in combination and compared in each case with the standard surface.Randomised "by blocks" - method of allocation unclear

Methods

Adults over 15 years of age, admitted for major cardiovascular surgery, hospital staylikely to be at least 5 days, with a period on ICU.Little data provided regarding baseline comparability

Participants

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2 X 2 Factorial Design:1: Standard Mattress ICU; Standard Mattress Postop (80)2: Nimbus (AP) ICU; Standard Mattress Postop (80)3: Standard Mattress ICU; Tempur (CLP) Postop (75)4: Nimbus ICU; Tempur Postop (77)

Interventions

Incidence of ulcers of Grade 2 or above (partial or full thickness skin loss and worse):Group 1: 18% (14/80);Group 2: 13% (10/80);Group 3: 15% (11/75);Group 4: 13% (10/77) NS

Outcomes

A priori sample size calculation.No reports of withdrawals

Notes


Lazzara 1991Study

Prevention and Treatment Trial: RCT (allocation by random number tables) in elderlynursing home population with 6 month follow up

Methods

Nursing home residents at risk (Norton score greater than 15) of pressure ulcers. 9 outof the total 66 subjects had pressure ulcers on entry to the study

Participants

1. Air filled (SofCare) overlay (33 randomised; 2 ulcer on admission; 10/31 developeda new one).2. Gel mattress (33 randomised; 7 ulcer on admission; 8/26 developed a new one)

Interventions

Grade 2 or greater ulcers:1. Air overlay: 16% (5/31)2. Gel mattress: 15% (4/26)

Outcomes

Interventions not well described. Of the 74 who entered the study, only those whoparticipated for 4-6 months were included in the analysis (total of 66). 19 patients diedand were excluded from the analysis but these might be at highest risk. It was difficultto maintain inflation of the air overlay: it also punctured easily. During the trial, 110 airoverlays were used for 76 patients. Gel mattress was heavy

Notes


Lim 1988Study

Prevention Trial: RCT with 5 month follow up. Patients were "randomly assigned" butmethod of allocation not described

Methods

62 residents of an extended care facility; aged 60 or over; free of pressure ulcers; athigh risk of developing a sore (Norton score 14 or less); using a wheelchair for 3 ormore hours per day; without progressive disease or confined to bed.Groups well matched at baseline for sex, age, weight, Norton Score, Primary diagnosis,sensory status, time spent in wheelchair, mobility

Participants

1. Foam slab cushion (2.5 cm medium density foam glued to 5 cm firm chipped foam)(26)2. Contoured foam cushion (same foam as above; cut into a customised shape torelieve pressure on ischial tuberosities) (26)Both cushions fitted with identical snug fitting covers of knitted polyester

Interventions

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Included grade 1 ulcers:1. Slab foam: 73% (19/26);2. Contoured foam: 69% (18/26)Mean severity score was 1.9 in the slab and 1.7 in the contoured (P>0.05), and themean healing duration was 6.2 weeks in the slab and 5.4 weeks in the contoured group(P>0.05)

Outcomes

84% follow up.Notes


McGowan 2000Study

Prevention Trial:Discharge from hospital, transfer to a rehab ward

Methods

Orthopaedic patients aged 60 or over; assessed at low or moderate risk of pressureulcer development by Braden scale; intact skin; anticipated LOS greater than 48 hours

Participants

1. Standard hospital mattress, sheet and an Australian Medical Badana overlay; badanaheel and elbow protectors as required (155)2. Standard hospital mattress, sheet with or without other low tech constant pressuredevices as required (142) Badanas were changed as required (at least every 3 days)

Interventions

1. Badana Group 14/155 (9%) (21 ulcers) 7 developed 1 ulcer; 7 developed 2. Nonemore severe than stage I.2. Control Group 43/142 (30%) (67 ulcers) 25 developed 1 ulcer; 7 developed 2; 11three. 4 ulcers were stage II, 1 stage IV. Comfort was rated significantly greater inexperimental group. Limb protectors difficult to keep in place

Outcomes

One patient from each group withdrew prior to data collection. 6 patients in experimentalgroup withdrew because badana to hot or irritable; 7 in the control group withdrew plus3 in experimental group due to protocol violations (no intention to treat). Patients inexperimental group rated comfort significantly higher than controls (P=<0.0001)

Notes


Nixon 1998Study

Prevention Trial: RCT with 8 day follow up. Telephone randomisation (i.e. full allocationconcealment) stratified by centre, and age

Methods

Patients aged 55 years and over, admitted for elective major general, gynaecologicalor vascular surgery in supine or lithotomy position and free of pre-op pressure damagegreater than Grade 1.Groups well matched at baseline for age, sex, Braden score, type of surgery, durationof surgery, length of preop stay, proportion of time hypotensive during surgery

Participants

1. Dry visco-elastic polymer pad on operating table (222)2. Standard operating theatre table mattress plus Gamgee heel support (224)

Interventions

Incidence and severity of pressure ulcers:Overall incidence of pressure ulcers of 16% (65/416)1. Dry visco-elastic polymer pad on operating table 11% (22/205)2. Standard mattress 20% (43/211) P=0.01 OR=0.46, 95% CI 0.26-0.82.56/65 episodes of skin damage were conversions from Grade 0 to Grade 1 ulcers.4/65 Grade 0 to Grade 2a conversions.5/65 Grade 0 to Grade 2b conversions. This data is not broken down by group

Outcomes

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A priori sample size calculation. 133 paired assessments by 94 nurses for pre-studyinterrater reliability assessments were undertaken. There was disagreement in only2.2% assessments and only 2 disagreements related to differentiating between Grade1 and Grade 2a ulcers (the remainder were Grade 0 and Grade 1). The majority wereassociated with heel assessments. In the recovery and ward area assessments, therewere discrepant assessments in only 8.5% cases and sensitivity analysis assessingthe impact of this level of misclassification on the overall result determined that theoverall difference between the mattresses remains.Main endpoint data reported for 416 patients; incomplete data for 30 patients (lost forms3; incomplete postop skin assessment 27).The patients with incomplete data were notreported by group

Notes


Price 1999Study

Follow up 14 days postoperativelyMethods

Patients with fractured neck of femur and Medley score of greater than 25 (very highrisk), aged over 60 years

Participants

1. Repose system (low pressure inflatable mattress and cushion in polyurethanematerial) (40)2. Nimbus III dynamic flotation plus TransCell cushion (40) All other care standard bestpractice including regular repositioning

Interventions

Blister + Grade II:1. At admission 1 + 1/40; preoperatively, 1 + 0/36;at 7 days, 2 + 1/32;at 14 days, 0 + 3/242. At admission, 0 + 2/40; preoperatively, 1 + 3/37;at 7 days 1 + 0/31,at 14 days, 1 + 1/26

Outcomes

80 patients were randomised; 50 in the final analysis i.e.. 38% attritionNotes


Russell 2000Study

Prevention Trial: RCT with 7 day follow up. Randomisation using sealed opaqueenvelope

Methods

Patients aged at least 18 years; undergoing scheduled cardiothoracic surgery underGA; surgery of at least 4 hours duration; free of pressure ulcers.Both groups comparable at baseline for pressure ulcer risk (modified Knoll); history ofprevious ulceration; disease status; sex; age; weight; height

Participants

1. MicroPulse System in the OR and post op (98)2. Conventional care (gel pad in OR, standard mattress post op) (100)

Interventions

Incidence and severity of pressure ulcers:1. MicroPulse System 2%* (2/98)2. Conventional Management 7% (7/100 patientsdeveloped 10 ulcers)Grade of Ulcers:1. MicroPulse: Grade 2: 22. Conventional: Grade 1: 2 Grade 2: 5 Grade3: 3*1/2 discounted by original authors from their analysis as thought to occur forreasons "not related to the use of the MicroPulse system"!

Outcomes

No equipment-related adverse events were reportedNotes


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Russell 2002Study

Median days in study presented by group by hospital. For the expt group median daysranged from: 8-14; control group 9-17.Central allocation at trials office/pharmacy, sequentially numbered or coded vials

Methods

Elderly acute, orthopaedic and rehabilitation wards; > 65 years; Waterlow of 15-20Participants

1.Visco-polymer energy absorbing foam mattress (CONFOR-Med)/cushion combination(562)2. Standard mattress/cushion combination (604)

Interventions

Development of non-blanching erythema or worse (including with and without blanchingerythema on admission to trial)1. 110/562 (19.9%)2. 161/604 (26.3%) P=0.005 Development of non-blanching erythema or worse1. 48/562 (8.5%)2. 66/604 (10.9%) Non-significantData for ulcers of Grade >1 not presented separately

Outcomes

Patient comfort scores non significant. NO adverse events reportedNotes


Santy 1994Study

Prevention Trial: RCT with 14 day follow up. Allocation by random number tables;degree of allocation concealment unclear

Methods

Patients aged over 55 years with hip fracture with or without pressure ulcers. Excluded:those with a pressure ulcer of grade 3 or 4 at entry.Patients in each group well matched for age and Waterlow Score at baseline

Participants

1. Clinifloat (87)Deep cut foam cubes in 3 sections with loose fitting cover2. NHS contract (150 mm) (64)Single block of high resilience foam. Zipped cover of PVC nylon3. Vaperm (116)Made from 4 layers of foam of varying density with holes for ventilation. Profiled heeland head sections and 2 part cover4. Therarest (136)3 layers of foam; extra soft top layer; middle layer claimed to absorb and dispersepressure; bottom layer prevents bottoming out5. Transfoam (102)150 mm thick layered foam with zipped cover of vapour permeable 2-way stretchmaterial. Very high density foam used with firm central core and firmed edge.

Interventions

Rates of removal from study due to skin deterioration:Clinifloat 9%NHS contract 27%Transfoam 10%Therarest 11%Vaperm 8%

Outcomes

Página 31




9% attrition. At interim analysis, Clinifloat and NHS Contract mattresses were removedfrom the study; Clinifloat due to superior performance and the NHS mattress due tohigh rates of pressure sore development. This explains why fewer patients on thesesurfaces. Omnifoam mattress showed foam collapse after six weeks and were withdrawnfrom use and replaced with Vaperm mattresses. Problems with mattress cover foundon two Therarest mattresses, three Transfoam mattress covers, and three times withthe Clinifloat mattress

Notes


Schultz 1999Study

Follow up 6 daysMethods

Patients admitted for surgery lasting at least 2 hours in lithotomy position, aged 18 orover; admitted with intact skin

Participants

1. Experimental mattress overlay in OR made of foam with a 25% ILD of 30 poundsand density of 1.3 (206)2. Usual care (padding as required, including gel pads, foam mattresses, donuts etc)(207)

Interventions

1. Experimental OR mattress overlay 55/206 (27%) 6 people had ulcers of Stage II ormore2. Usual care 34/207 (16%) 3 people had ulcers of Stage II or more.Total number of ulcers = 13915/139 ulcersGrade II or more severe (11%) p=0.0111

Outcomes

Experimental product caused post-operative skin changes. Authors contacted for moreinformation relating to grade of ulcer by group

Notes


Sideranko 1992Study

Prevention Trial: RCT with mean follow up of 9.4 days. Method of randomisation notstated though said to be "random"

Methods

Adult, surgical intensive care unit patients: SICU stay >48 hr, without existing skinbreakdown on admission. Groups broadly similar at baseline although water mattressgroup appear to be heavier and with shorter number of days in ICU (significance ofthese differences unclear)

Participants

1. Alternating air overlay - 1.5" thick Lapidus Airfloat System (20)2. Static air mattress - 4" thick Gay Mar Sof Care (20)3. Water mattress - 4" thick Lotus PXM 3666 (17)

Interventions

Grade of ulcers not reported.1. Alternating air mattress: 25% (5/20)2. Static air mattress: 5% (1/20)3. Water mattress: 12% (2/17)

Outcomes

The trial is primarily about interface pressure and patient position, therefore there isrelatively little detail about the incidence part of the study and no description ofco-interventions.No withdrawals reported

Notes


Stapleton 1986Study

Prevention Trial: Method of allocation - alternation. Duration of follow up unclearMethods

Página 32




Female elderly patients with fractured neck of femur without existing pressure ulcers,Norton score 14 or less. Baseline data presented and groups well matched for age andNorton score

Participants

1. Large Cell Ripple (Talley) (32)2. Polyether foam pad 2 ft x ft x 3 inch thickness (34)3. Spenco pad (34)

Interventions

Ulcers of Grade 2 or greater:1. Large Cell Ripple: 34% (11/32);2. Polyether foam pad: 41% (14/34);3. Spenco pad: 35% (12/34)Grade 3 and greater:1. Large Cell Ripple: 0%;2. Foam pad: 24%;3. Spenco pad: 6%

Outcomes

45 Large Cell Ripple mattresses required 50 motor repairs and 90 material repairsduring 12 month study. Patients did not like the feel of the ripples. No mention ofwithdrawals

Notes


Summer 1989Study

Prevention Trial: RCT - duration of follow up unclear. Randomisation by randomsequences of letters corresponding to treatment groups however level of concealmentunclear

Methods

Patients admitted to the Intensive Care Unit in diagnostic groups: sepsis-sepsissyndrome/pneumonia; respiratory. failure; drug overdose; metabolic coma;stroke/neuromuscular disease; adult respiratory distress syndrome. Groups comparableat baseline for Apache score; condition of pressure area at baseline not discussed

Participants

1. Kinetic Treatment Table (43)7 ft x 3 ft padded, vinyl covered platform on central rotating pivot which turns throughan arc every 1.7 seconds. Reported to be of value in respiratory failure2. Routine 2 hourly turning on conventional beds (43)

Interventions

1 patient developed small facial ulcer on Kinetic Treatment Table; none on conventionalbeds

Outcomes

3/86 (3%) patients lost to follow upNotes


Takala 1996Study

Prevention Trial: RCT with 14 day follow up. Randomisation influenced by mattressavailability therefore not concealed

Methods

Non trauma patients admitted to Intensive Care Unit who were expected to stay >5days.Treatment groups similar at baseline however not compared for degree of pressuresore risk

Participants

1. Carital Optima (21): constant low pressure mattress comprising 21 double air bagson a base.2. Standard hospital foam mattress (19): 10 cm thick foam density 35 kg/m3

Interventions

Página 33




1. No ulcers2. 7/19 patients (37%) developed a total of 13 sores P<0.005. 9 ulcers were Grade 1A(erythema), 4 were Grade 1B (superficial and limited to the dermis)

Outcomes

40% withdrawals; intention to treat analysis undertakenNotes


Taylor 1999Study

Prevention Trial:Discharge from hospital or death

Methods

Hospital inpatients aged 16 or over, with intact skin, requiring a pressure relievingsupport

Participants

1. Alternating pressure mattress with pressure redistributing cushion (Pegasus Trinova)(22)2. Alternative alternating pressure system (unnamed) with pressure redistributingcushion (22)

Interventions

1. TriNova 0/222. Control 2/22 (both ulcers superficial)

Outcomes

Study underpowered. Comfort data was not reported for control group. Nurseacceptability: Intervention: good to very good n=15; acceptable n=1; Controls: Goodto very good n=9; acceptable n=11

Notes


Tymec 1997Study

Prevention TrialMethods

52 patients admitted to selected nursing units of a large hospital with a Braden scoreof <16 (risk); intact skin on heels. 23 women and 29 men aged 27-90 years, mean age66.6±16.5 yrs. Mean Braden score on admission 11.8. 21 patients with respiratoryconditions, 6 with cancer, 5 with CVA

Participants

Factorial design evaluating effect of heel elevation device plus positioning and orderof positioning.1. Foot Waffle (FDA approved, non abrasive vinyl boot with built in foot cradle andinflated air chamber)2. Hospital pillow under both legs from below knee to the Achilles tendon. Unclear howmany patients in each group

Interventions

Number of pressure ulcers developed1. Foot Waffle, 62. Hospital pillow, 2 Denominators unclear

Outcomes

Do not appear to be any lossesNotes


Vyhlidal 1997Study

Prevention Trial: RCT with 10-21 day follow up. Allocation to surfaces achieved byinvestigator drawing assignment out of a hat therefore extent of concealment inadequate

Methods

Página 34




Patients newly admitted to a skilled nursing facility; estimated stay at least 10 days;free of pressure ulcers but at risk (Braden score <18 with subscale score of <3 insensory perception, mobility or activity levels)Diagnoses: musculoskeletal 45% cardiovascular 27.5% neurological 12.4% others15%Patients in the MAXIFLOAT group were younger though not significantly. Braden Scalescores (risk of pressure ulcer development) similar between groups at baseline Patientsin the MAXIFLOAT group were significantly heavier and stayed on the mattress longerthan the Iris group

Participants

1. IRIS 3000; 4" thick foam overlay with dimpled surface (20)2. MAXIFLOAT; mattress replacement in 5 sections (20). The mattress has awater/bacteria repellent top cover; is made of 1.5" thick antimicrobial foam with a centrecore of cut foam; has a nonremovable polyester fibre heel pillow and a water/bacteriaproof bottom cover.Subjects in both groups received standards of care according to the protocols of theorganisation

Interventions

All Grades of ulcer1. IRIS 3000 60% (12/20)Grade 1: 25% (4/20)Grade 2: 40% (8/20)2. MAXIFLOAT 25% (5/20)Grade 1: 10% (2/20)Grade 2: 15% (3/20)P=0.025Time to ulcer:1. IRIS 3000 6.5 days2. MAXIFLOAT 9.2 days (NS)

Outcomes

No record of any withdrawals. The IRIS 3000 is an overlay which goes on an existingmattress resulting (in the trial) in a bed height of 29 inches. One subject refused theIRIS because of the height of the bed. IRIS is lighter at 6.9 lb than the MAXIFLOAT(25 lb) and easier to manipulate however the latter is still lighter than standard hospitalmattress (48 lb). IRIS can be sent home with patient. IRIS costs $38 cf. $260 forMAXIFLOAT

Notes


Whitney 1984Study

Prevention Trial: RCT with 8 day follow up. Method of allocation not stated - patientswere "selected at random" for each group

Methods

Patients on medical-surgical units who were in bed for 20 hours daily. Most patientshad relatively little skin breakdown. Ages ranged from 19 - 91 years; mean 63.2 years.Majority of patients were confused, lethargic, stuporous. Only 39% classed as mentallyalertBaseline data not presented

Participants

1. Alternating pressure mattress (25)Consisted of 134 3" diameter air cells. 3 minute cycle2. Convoluted foam pad (Eggcrate) (26)Patients in both groups were turned every two hours

Interventions

Changes in skin condition did not differ significantly between patients using thealternating pressure air mattress and the foam mattress (better: 20% vs 19%; same:60% vs 58%; worse 20% vs 23%)

Outcomes

Página 35




4 patients died. Analysis by intention to treat. Alternating pressure mattress: pumpmaintenance was costly, patients objected to the movement. The alternating mattresswas more easily cleaned and retained its original properties over several weekscompared to the foam which compressed and flattened

Notes


Notas:Allocation concealment rated as:A AdequateB UnclearC InadequateD Not used

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

No clinical outcomes, interface pressure only recordedAllen 1993

Not an RCTAndrews 1989

Data recorded was comfort data no pressure sore outcomesBallard 1997

Not an RCTBarhyte1995

Not an RCT. Patients were recruited to the trial based on their risk scoreBliss 1967

Whilst 8 surfaces were evaluated in this prospective trial, not all surfaces were in the trial atany time therefore the surfaces were not truly compared with one another contemporaneously.Furthermore it was possible for patients to be re-randomised back into the study, and thisoccurred frequently; there were a total of 457 mattress trials reported in only 238 patients.The data are not presented by patient; only by mattress trial.Duplicate citation of Bliss 1994

Bliss 1995

Healing and prevention outcome data not separatedBraniff 1997

Study of pressure measurementBrienza 2001

Not an RCT, Controlled clinical trial. Duplicate citation with Chaloner D 2000Chaloner 1999

Not an RCT, randomisation corrupted, authors report that randomisation compromised onthe basis of bed availability

Chaloner 2000

No clinical outcomes recorded, only transcutaneous oxygen tension measurements weretaken

Colin 1996

Not an RCTConine 1991

Does not compare surfacesDeFloor 2000

Outcome skin temperature and skin moiture level, no pressure sore outcomesFlam 1995

Not an RCTFleischer 1997

Patients were crossed over between intervention groups at 3 days. Outcome used was theassessment of patient comfort

Grindley 1996

Not an RCT. Study of risk calculation rather than preventionGunningberg 1998

Not an RCTHampton 1998

Not an RCT.Hawkins 1997

Comparison of a bed rental versus a bed purchase strategy not a comparison of surfacesInman 1999a

Página 36



Characteristics of excluded studies

Not an RCTJacksich 1997

Not an RCTJesurum 1996

Not an RCT, study of interface pressure in healthy volunteersKoo 1995

Not an RCTMarchand 1993

Quasi randomised trial designOoka 1995

N of 1 trial designPhillips 1999

This study reports an audit of pressure sore incidence after implementation of a comprehensivepressure sore policy; it is not a prospective RCT

Regan 1995

Not an RCTReynolds 1994

Not an RCTRosenthal 1996

Ongoing studyScott 1995

No clinical outcomes, healthy volunteer study of interface pressuresScott 1999

Not an RCT of beds and mattressesScott 2000a

Historical control groupStoneberg 1986

Controlled clinical trial which records only pressure measurementsSuarez 1995

Not an RCT, outcome measure of interface pressureTakala 94

Not an RCTThomas 1994

Interface pressure measurements only recordedWells 1984

Interface pressure measurementsWild 1991

Use of eggcrate foam as a heel pressure relieving device, intervention not a bed or mattress.Incidence of pressure sores not reported

Zernike 1997

Outcome incidence of pneumonia, no pressure sore outcomesdeBoisblanc 1993

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Quality Assessment of Included Studies and sample sizes

Interventwelldocum

Grade 1sore excl

Blindoutcomeassess

Baselinecomp

TrueRCT

A prioricalc

Samplesize(arms)

Clear Inc& Excl

Trial

noyesnoyesnoyes482(3)yesAndersen 1982

yesyesyesyesnono217(2)yesAronovitch 1999

noyesnoyesnono98(2)yesBennett 1998

yesn/anonoyesno99(9)noCollier 1996

noyesyesyesnono187(2)yesConine 1990

yesunclearyesyesunclearno288(2)yesConine 1993

yesyesyesyesnono163(2)yesConine 1994

yesyesnoyesyesno100(2)yesCooper 1998

yesnonoyesnono32(2)yesDaeschsel 1985

Página 37



Table 01 Quality Assessment of Included Studies and sample sizes

yesyesnoyesyesno12(2)yesEconomides 1995

yesnonononono30(2)noEwing 1964

yesyesnoyesonno66(2)yesExton-Smith 1982

yesyesnoyesnono230(2)yesGebhardt 1994

yesnonoyesyesno65(2)yesGentilello 1988

yesnonoyesnono75(2)yesGoldstone 1982

noyesyesyesyesno100(2)yesGray & Smith 1994

yesyesnoyesyesno170(2)yesGray &Campbell1994

yesyesyesyesyesyes101(2)yesGunningberg 2000

yesnonononono75(2)yesHampton 1997

yesyesnoyesnoyes44(2)yesHofman 1994

noyesnoyesnoyes100(2)yesInman 1993

nonoyesyesyesno84(2)yesKemp 1993

yesunclearunclearyesyesyes100(2)yesKeogh 2001

yesyesnoyesnoyes312(4)yesLaurent 1997

noyesnonoyesno74(2)yesLazzara 1991

yesyesyesyesnono62(2)yesLim 1988

yesnonoyesnoyes297(2)yesMcGowan 2000

yesyesyesyesyesyes446(2)yesNixon 1998

noyesnoyesyesyes80(2)yesPrice 1999

yesnonoyesyesno198(2(yesRussell 2000

yesnonoyesyesyes1166(2)yesRussell 2002

yesnonoyesyesyes505(5)yesSanty 1994

nonoyesyesyesyes413(2)yesSchultz 1999

nononoyesnono57(3)yesSideranko 1992

noyesnononono100(3)yesStapleton 1986

yesnonoyesnono83(2)yesSummer 1989

yesyesnoyesnoyes40(2)yesTakala 1994

yesyesnononoyes52(2)yesTymec 1997

yesyesnoyesnono40(2)yesVyhlidal 1997

nononononono51(2)noWhitney 1984

yesnounclearyesunclearyes44(2)yesTaylor 1999

Página 38



CARÁTULA

Superficies de apoyo para la prevención de úlceras por presiónTitulo

Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM, Legood RAutor(es)

NC concibió la idea original, redactó el protocolo, obtuvo y analizó los datos yredactó la revisión original, contribuyó a la actualización y es responsable dela edición final.EMcI tomó las decisiones de inclusión, obtuvo los datos, evaluó la calidad delestudio y colaboró con el texto, todo para esta actualización.SBS realizó la búsqueda, tomó las decisiones de inclusión, realizó el análisisy colaboró con el texto para esta actualización.RL tomó las decisiones de inclusión, obtuvo los datos, evaluó la calidad de losestudios y colaboró con el texto, todo para esta actualización.

Contribución de los autores

1998/3Número de protocolo publicadoinicialmente

2000/2Número de revisión publicadainicialmente

25 mayo 2004Fecha de la modificación másreciente"

20 mayo 2004"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

La revisión original: Camas, colchones y cojines para la prevención y eltratamiento de las úlceras por presión. Cullum N, Deeks J, Sheldon TA,Song F, Fletcher AW, se actualizó de manera significativa y ahoraconstituye la base de una revisión de prevención y otra revisión detratamiento. Esta revisión: Superficies de apoyo para la prevención deúlceras por presión ha sido preparada por Cullum N, McInnes E, Bell-SyerSEM y Legood R, e incluye sólo los ensayos que consideran lasintervenciones cuyo objetivo es prevenir las úlceras por presión. El títulode la revisión se ha cambiado para reflejar con mayor precisión el alcancede la revisión.La revisión: Superficies de apoyo para el tratamiento deúlceras por presión se está actualizando actualmente.

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

30 enero 2004Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Página 39



Nicky CullumDirector, Centre for Evidence Based NursingDepartment of Health SciencesUniversity of YorkArea 2 Seebohm Rowntree BuildingHeslingtonYorkYO10 5DDNorth YorkshireUKTélefono: +44 01904 321343E-mail: [email protected]: +44 01904 321383

Dirección de contacto

CD001735-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Wounds GroupGrupo editorial

HM-WOUNDSCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Apoyos de presión baja constante versus colchones de espuma estándar (CEE)

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

Totales noseleccionados

Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

01 Incidencia de las úlceras porpresión

02 Colchón de espuma alternativa versus colchón estándar de espuma


Nº deestudios

Resultado

0.40 [0.21, 0.74]Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%



1980402 Incidencia de las úlceras porpresión en los estudios del ReinoUnido solamente

03 Comparaciones entre apoyos de espuma alternativa


Nº deestudios

Resultado


Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%


04 Comparaciones entre los apoyos de BPC


Nº deestudios

Resultado




Página 40



05 Presión alterna versus colchón estándar de espuma


Nº deestudios

Resultado




06 Presión alterna versus baja presión constante


Nº deestudios

Resultado



0.91 [0.71, 1.17]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

331402 Dispositivos de PA versuscobertor de Silicore o de espuma


458303 Dispositivos de PA versuscolchón de agua estática o de aireestático

07 PA y BPC en la UCI/después de la UCI (Diseño factorial)


Nº deestudios

Resultado




08 Comparaciones entre dispositivos de presión alterna


Nº deestudios

Resultado




09 Cama con baja pérdida de aire versus cama estándar


Nº deestudios

Resultado






02 Incidencia de los pacientes quedesarrollan múltiples escaras

10 Tratamiento con aire líquido versus flotación seca


Nº deestudios

Resultado


12101 Tasa de apertura espontáneade las heridas

Página 41



11 Mesa de tratamiento cinético versus estándar


Nº deestudios

Resultado




12 Cobertor de gel de la mesa de operaciones versus ningún cobertor


Nº deestudios

Resultado

Subtotalesúnicamente



13 Sistema Micropulse para pacientes quirúrgicos


Nº deestudios

Resultado



14 Cojines para asiento


Nº deestudios

Resultado




Página 42



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Apoyos de presión baja constante versus colchones de espuma estándar (CEE)

01.01 Incidencia de las úlceras por presión

Fig. 02 Colchón de espuma alternativa versus colchón estándar de espuma


Página 43



02.02 Incidencia de las úlceras por presión en los estudios del Reino Unido solamente

Fig. 03 Comparaciones entre apoyos de espuma alternativa


Página 44



Fig. 04 Comparaciones entre los apoyos de BPC


Fig. 05 Presión alterna versus colchón estándar de espuma


Página 45



Fig. 06 Presión alterna versus baja presión constante


06.02 Dispositivos de PA versus cobertor de Silicore o de espuma

Página 46



06.03 Dispositivos de PA versus colchón de agua estática o de aire estático

Fig. 07 PA y BPC en la UCI/después de la UCI (Diseño factorial)


Página 47



Fig. 08 Comparaciones entre dispositivos de presión alterna


Fig. 09 Cama con baja pérdida de aire versus cama estándar


09.02 Incidencia de los pacientes que desarrollan múltiples escaras

Página 48



Fig. 10 Tratamiento con aire líquido versus flotación seca

10.01 Tasa de apertura espontánea de las heridas

Fig. 11 Mesa de tratamiento cinético versus estándar


Fig. 12 Cobertor de gel de la mesa de operaciones versus ningún cobertor


Página 49



Fig. 13 Sistema Micropulse para pacientes quirúrgicos


Fig. 14 Cojines para asiento


Página 50



superficies de apoyo para la prevención de úlceras … · cullum n, mcinnes e, bell-syer sem,...

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