Víctor M. Ortega JiménezEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria

UCG Estepa

… a la PRESCRIPCIÓN RAZONABLE y RAZONADA!

Las Guías Clínicas tratan de enfermedades…

nosotros tratamos pacientes con sus

circunstancias y comorbilidades.

Evidencia y sentido común!

Premisas para una prescripción razonable

Cada paciente tiene una ‘cargaterapéutica’ que está dispuesto

a asumir por encima de la cual

disminuye la adherencia

Evitar el maquillaje clínico

Tratamos cifras o personas?

Daño sí hará!

Todas nuestras intervencionestienen efectos secundarios

O de como los procesos agudos tienden a solucionarse sinintervención y los síntomas de los procesos crónicos fluctúan hagaslo que hagas…

Beneficio terapéutico

marginal

Cuanto más lejos del objetivo mayor oportunidad de mejora

Efectos secundarios

Beneficio terapéutico

Todo fármaco debe ser prescrito con un objetivo…

Raz

on

able

y b

asad

o e

n s

u

efec

tivi

dad

Evaluable y cuantificable

Superior al daño posible

Prescripción razonada

Define el problema del paciente

Especifica objetivo terapéutico

Elige el tratamiento ‘P’ (personal)

Prescribe e informa

Supervisa…retira

Guía de la Buena Prescripción (OMS, 1998)

Inhibición irreversible la enzima H+/K+-

ATPasa de las células parietales de la mucosa

gástrica disminuyendo la secreción ácida.

Semivida: 1-2 horas… efecto máximo a los 3días de iniciar tratamiento.Tomar por la mañana en ayunas.Efecto más prolongado hasta síntesis denuevas bombas de protones.

¿Por qué?

Justificación solo clínica?

¿Por que?

Objetivos?Gasto farmacéutico?

gestionar unos recursos finitos!

Uso racional del medicamento

Ley 29/2006, de 26 de Julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

Fármacos indicados… dosis adecuadas…el tiempo necesario… al menor costeposible (OMS)

¿Por que?

Lo primero…NO HACER DAÑO!

… y el principio ético de NO MALEFICIENCIA!

Diarrea y otros síntomas digestivos…

Hipergastrinemia y pólipos glandulares fúndicosque desaparecen al suspender el tratamiento.

IBP + Helicobacter pyloriGastritis atróficagástrica y metaplasia intestinal [grado derecomendación B].

Efecto rebote de hipersecreciónácida al retirar incluso en sanos

Aumento del riesgo de neumonías dela comunidad (nivel de evidencia B)

Aumento del riesgo de déficit de vitamina B12 en ancianos frágiles y en

pacientes con tratamientos prolongados por el síndrome de Zollinger-Ellison [grado derecomendación B].Thomson A, Sauve M, Kassam N, Kamitakahara H. Safety of the long-term use of proton pump inhibitors. World JGastroenterol. 2010 May 21;16(19):2323-30.

FDA, 2 de marzo de 2011

… tetania, arritmias, convulsiones…

Fractura de cadera en mujerespostmenopáusicas, sobre todoen fumadoras.

BMJ, 31 de enero de 2012

En personas de edadavanzada después delalta de hospitales deagudos se asocia a un

aumento de lamortalidad

Jama Intern Med 2013; 173:518-23

Diarreapor Clostridium difficile

Am J Gastroenterol 2012;107:1001-10; Am J Gastroenterol 2012;107:1011-19

La alteración del pH gástrico puede disminuir la absorción de

ketoconazol, itraconazol… y aumentar la absorción de

digoxina, furosemida, ácido acetilsalicílico y nifedipino*.

La metabolización hepática de los IBP a través de los citocromos CYP2C19 y CYP3A4

puede prolongar la eliminación de fenitoína, el diazepam,

algunos antagonistas de la vitamina K (como la warfarina o el

acenocumarol) y benzodiacepinas con metabolismo hepático por el citocromo

p450 (como el lorazepam).

El rabeprazol y pantoprazol son los fármacos del grupo con menor riesgo teórico deinteracción, aunque el impacto clínico de las interacciones es probable que se hayaexagerado*.

Interacciones…

*Madanick R. Proton pump inhibitor side effects and drug interactions: Much a do about nothing? Cleve Clin J Med.

Jan 2011;78(1):39-49.

¡Protégete del PROTECTOR!

Molestias digestivas y diarrea

Si tomas protectores deestómago tipo OMEPRAZOLconsulta a tu médico y evitariesgos innecesarios!

… más motivos para una prescripción prudente…

1. IBP para periodos máximos de 8 semanas en:a) Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)b) Úlcera gástrica o duodenalc) Dispepsia no ulcerosad) Dispepsia no investigada (tras 8 semanas estudiar)

Precisan tratamiento de mantenimiento, con diagnostico endoscópico, las Esofagitis grado IIIy IV, Esófago de Barret y Sindrome de Zollinger Ellison.Si la sintomatología continúa o es recurrente, se aconseja ofertar IBP (ó antiH2 ó procinético)a demanda a la menor dosis posible. (Ejemplo tipo en Diraya: Omeprazol 20 mg cada 48horas durante 3 meses).2. Tratamiento erradicador de H. pylori.3. Profilaxis de sangrado por AINES o fármacos antiagregantes (AAS, clopidogrel, prasugrel)

en pacientes de alto riesgo.En caso de prescribir un IBP la primera elección es omeprazol (también con copidogrel?...Pantoprazol?) excepto paciente con sonda nasogástrica: Esomeprazol.Se desaconseja el uso de IBP:

Como tratamiento indefinido en el tiempo a dosis plenas Como “gastroprotección” inespecífica o por polimedicación Síntomas dispépticos menores controlables con antiácidos

Guía de prescripción de IBP

Factores de riesgo de complicaciones o eventos hemorrágicos: Edad mayor de 60-65 años. Historia previa de úlcera o hemorragia gastrointestinal. Terapia con AINE a altas dosis (más del doble de la habitual). El uso de AINEs o Inhibidores de la COX-2 junto con ácido acetilsalicílico/otros

antiagregantes, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,glucocorticoides o anticoagulantes.

Presencia de comorbilidad grave.

Algunas de las recomendaciones para reducir los efectos adversos gastrointestinales de losAINEs: Utilizar las dosis mas bajas posibles de AAS, AINE o COX-2. Emplear AINE de corta duración. Intentar no usar las formas “retard” o de liberación

lenta. Reducir o suspender (si es posible) el uso de varios fármacos que aumenten el riesgo de

sangrado a la vez. Tomar AINE después de las comidas. Evitar el consumo de alcohol y abandonar o reducir el tabaquismo. Usar preparados con cubierta entérica y no masticarlos, sino tragarlos enteros.

La RANITIDINAno es la solución!

Ningún IBP ha demostrado ser superiorsiempre que se use en dosis equipotenciales[grado de recomendación A].

Rostom A, Dube C, Wells GA, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J, Lanas A. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.:CD002296.Mora Herrera C, Ventura López P. Inhibidores de la bomba de protones: ¿cuál debo usar? BoletínFarmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2007; vol. VIII, nº 4.Boletín Farmacoterapéutico de La Rioja. Julio 2008; vol. 3, nº 1.

Paciente < de 60-65 años con tratamiento agudo con AINES

Depende de la presencia de factores de riesgo.

… y si es > de 60-65 años sin factores de riesgo?

Sí porque la edad es un factor de riesgo.

… y si indicamos inhibidores de COX-2 porque el paciente toma AAS?

Sí porque la asociación se considera factor de riesgo (también

para los COX-2)… se sugiere también si se asocia a ACO.

Paciente < de 60-65 años con tratamiento crónico con AINES

Depende de la presencia de factores de riesgo.

… y si es > de 60-65 años sin factores de riesgo?

Sí porque la edad es un factor de riesgo.

… y si indicamos inhibidores de COX-2 en paciente con AP de HDA?

Sí porque el AP es un factor de riesgo además de la edad.

… y si le indicamos METAMIZOL por tener antecedente de úlcera yHDA?

Sí

Paciente < de 60-65 años y tratamiento crónico con ANTIAGREGANTES?

Depende de la presencia de factores de riesgo.

… y si es > de 60-65 años sin factores de riesgo?

Sí porque la edad es un factor de riesgo, para copidogrel se puede

optar por antiH2.

… y si necesitamos añadir AINEs o COX-2 en < de 60-65 años?

Sí y cualquier otra asociación con CC, ISRS, ACO…

Paciente < de 60-65 años y tratamiento crónico con ANTIAGREGANTES o ANTICOAGULANTES?

Depende de la presencia de factores de riesgo.

… y si es > de 60-65 años sin factores de riesgo?

Sí porque la edad es un factor de riesgo, para copidogrel se puede

optar por antiH2.

… y si necesitamos añadir AINEs o COX-2 en < de 60-65 años?

Sí y cualquier otra asociación con CC, ISRS, ACO…

Paciente < de 60-65 años y tratamiento crónico con CORTICOIDES?

Depende de la presencia de factores de riesgo.

… y si es > de 60-65 años y necesitamos AINE 7 días?

Sí.

Paciente en tratamiento crónico con ISRS?

No salvo que existan factores de riesgo o se asocia a otros

fármacos gastrolesivos.

Polimedicados ‘per se’?

No

@OrtegaMyDoc (#stopomeprazol #sesionesMyDoc)