status 2009

STATUS EPILEPTICUSSTATUS EPILEPTICUS

Guillermo Enríquez CoronelGuillermo Enríquez Coronel

NeurologíaNeurología

20102010

Status EpilépticasStatus Epilépticas

¿ ¿ Como se Como se definedefine? ? ¿¿Quién debe iniciar el Quién debe iniciar el tratamientotratamiento??

Urgenciologo, Neurologo,Internista, UCIUrgenciologo, Neurologo,Internista, UCI ¿¿En que momento podría En que momento podría pasar a UCIpasar a UCI ? ? ¿Es necesario enviarlo a un ¿Es necesario enviarlo a un tercer niveltercer nivel?? ¿Qué medicamentos pasar?: ¿Qué medicamentos pasar?: diazepam,diazepam,

lorazepam, midazolam, propofol, tiopentallorazepam, midazolam, propofol, tiopental ¿Por cual ¿Por cual víavía pasar? pasar? Oral, nasal, lV , lMOral, nasal, lV , lM ? ?

http://electroencefalografiadepuebla.com

Status EpilépticasStatus EpilépticasDefiniciónDefinición

Mas de Mas de 3030 minutos de una minutos de una continua continua actividad actividad de crisisde crisis, o , o DOS o MASDOS o MAS crisis crisis secuenciales secuenciales sin recobramiento de la sin recobramiento de la conciencia.conciencia.

Neurologic Clinics. Epilepsy May 2001|


Status EpilepticusStatus EpilepticusMorbilidad y MortalidadMorbilidad y Mortalidad

100,000 a 150,000100,000 a 150,000 casos anualmente en casos anualmente en USA.USA. 7 %7 % de los pacientes con epilepsia de los pacientes con epilepsia MortalidadMortalidad de status convulsivo es del de status convulsivo es del 20%20%

rango del rango del 3% - 35 %.3% - 35 %. Mas frecuente en Mas frecuente en muy jóvenes o muy viejosmuy jóvenes o muy viejos Pronostico peor , si dura Pronostico peor , si dura mas de 1 horamas de 1 hora.. TCE, tumor, anoxia,EVC, infeccion,toxicoTCE, tumor, anoxia,EVC, infeccion,toxico


Status EpilepticusStatus EpilepticusEtiologíaEtiología

Supresión de alcoholSupresión de alcohol Alteraciones metabólicasAlteraciones metabólicas HipocalcemiaHipocalcemia HipoglicemiaHipoglicemia HiperglucemiaHiperglucemia HiponatremiaHiponatremia Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática

http:electroencefalografiadepuebla.com

Status EpilepticusStatus EpilepticusEtiologíaEtiología

Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal Intoxicación: isoniazida, antidepresivos Intoxicación: isoniazida, antidepresivos

triciclicos, neurolépticos, estricninatriciclicos, neurolépticos, estricnina RadioterapiaRadioterapia Embarazo y parto ( en pac con epilepsia)Embarazo y parto ( en pac con epilepsia) Encefalitis y Meningitis.Encefalitis y Meningitis. En 50 % no hay historia previa de epilepsiaEn 50 % no hay historia previa de epilepsia


Status EpilepticusStatus Epilepticus

El daño Tisular es secundario aEl daño Tisular es secundario a::

A) Descarga A) Descarga eléctricaeléctrica neuronal repetitiva neuronal repetitiva B) Perdida de homeostasis del B) Perdida de homeostasis del calcio calcio C) Desequilibrio entre C) Desequilibrio entre aminoácidos aminoácidos excitadores excitadores

e inhibidorese inhibidores



La descarga neuronal per se, es el primer La descarga neuronal per se, es el primer mecanismo de muerte neuronal en S.E.mecanismo de muerte neuronal en S.E.

Se afecta mas: El neocortex, estriado, Se afecta mas: El neocortex, estriado, hipocampo, tálamo y cerebelohipocampo, tálamo y cerebelo



Aicardi y Chebrie mostraron Aicardi y Chebrie mostraron anormalidades anormalidades tanto tanto mental mental como como neurológicasneurológicas en el en el 57 %57 % de de niños con Status Epilepticus.niños con Status Epilepticus.

DiplejiaDiplejia CoreoatetosisCoreoatetosis S. CerebelosoS. Cerebeloso



En adultos la En adultos la muertemuerte se alcanza hasta el se alcanza hasta el 12%.12%. La mortalidad es mayor en quienes La mortalidad es mayor en quienes NONO han han

tenido previamente historia de epilepsia.tenido previamente historia de epilepsia. OxburyOxbury reporto reporto 55 de de 4747 pacientes con pacientes con

deterioro neurológico post S.E.deterioro neurológico post S.E. Aminoff SimonAminoff Simon reportaron 7 de 84 pac.,con reportaron 7 de 84 pac.,con

deterioro intelectual post S.E.deterioro intelectual post S.E.



Clasificación:Clasificación:

Convulsivo:Convulsivo: generalizado primario, tónico generalizado primario, tónico clónico, mioclonicoclónico, mioclonico

No convulsivoNo convulsivo: ausencias, parcial complejo: ausencias, parcial complejo


Epilepsia parcial continuaEpilepsia parcial continuaSíndrome de KojewnikowSíndrome de Kojewnikow

En adultosEn adultos : lesión rolandica : lesión rolandica Isquemia, glioblastoma multiforme, angioma Isquemia, glioblastoma multiforme, angioma

venoso, venoso, cisticercosiscisticercosis En niñosEn niños: Encefalitis de Rasmussen: agente : Encefalitis de Rasmussen: agente

viral lento en niños y adolescentes viral lento en niños y adolescentes Niños de 2- 10 años de edad .Niños de 2- 10 años de edad . Retraso mental, parálisis mioclonicas y Retraso mental, parálisis mioclonicas y

Jacksonianas Jacksonianas http:electroencefalografiadepuebla.com

Fisiopatología-Status EpilepticusFisiopatología-Status EpilepticusFase 1Fase 1

Liberación masiva de adrenalina y norad.Liberación masiva de adrenalina y norad. Flujo sanguíneo cerebral incrementadoFlujo sanguíneo cerebral incrementado Incremento de niveles de lactato, acidosisIncremento de niveles de lactato, acidosis Cambios autonómicos y cardiovasculares.Cambios autonómicos y cardiovasculares. Aumento de la T.A., y F.C.Aumento de la T.A., y F.C. FiebreFiebre Sudoración, secreción bronquial, Sudoración, secreción bronquial, vomitovomito


Fisiopatología - Status EpilepticusFisiopatología - Status EpilepticusFase 2Fase 2

Edema cerebral cito toxicoEdema cerebral cito toxico HipoglucemiaHipoglucemia Arritmias cardiacasArritmias cardiacas Trastorno electroliticoTrastorno electrolitico Los sedantes deprimen la función cardiacaLos sedantes deprimen la función cardiaca Necrosis tubular agudaNecrosis tubular aguda Mioglobinuria Mioglobinuria Deshidratación, falla hepática, CIDDeshidratación, falla hepática, CID

http: electroencefalografiadepuebla.com

Fisiopatología- Status EpilepticusFisiopatología- Status EpilepticusFase 2Fase 2

DisminuyenDisminuyen los mecanismos compensatorio los mecanismos compensatorio HipotensiónHipotensión arterial, la cual aun baja mas por arterial, la cual aun baja mas por

la administración anticonvulsivala administración anticonvulsiva Se incrementan demandas metabólicasSe incrementan demandas metabólicas HipoxiaHipoxia cerebral y sistémica. cerebral y sistémica. Hipertensión pulmonar.Hipertensión pulmonar. EdemaEdema agudo pulmonaragudo pulmonar Hipertensión Hipertensión endocraneanaendocraneana


Status Epilepticus por absceso c.Status Epilepticus por absceso c.

Paciente con cefalea Paciente con cefalea que era catalogado que era catalogado como migraña. como migraña.

Crisis E. Crisis E. La TAC mostro absceso La TAC mostro absceso

cerebralcerebral Se opero y después Se opero y después

falleció falleció

Mortalidad por StatusE.Mortalidad por StatusE.

Alta mortalidad: anoxia, sepsis , falla orgánica Alta mortalidad: anoxia, sepsis , falla orgánica múltiplemúltiple

Mortalidad intermedia: EVC, tumor, infección Mortalidad intermedia: EVC, tumor, infección del SNC, traumadel SNC, trauma

Baja mortalidad: falla en la ingesta de los Baja mortalidad: falla en la ingesta de los antiepilepticos,toxicidad por drogas , supresión antiepilepticos,toxicidad por drogas , supresión de alcoholde alcohol

Management of Status epilepticus

Academia Americana de Neurologia 2005,Miami

Tratamiento del Status Tratamiento del Status EpilepticusEpilepticus

En niños y adultosEn niños y adultos


Status EpilepticusStatus EpilepticusTratamiento-PreHospitalTratamiento-PreHospital

2.8 Hrs en 384 pacientes2.8 Hrs en 384 pacientes ,antes de llegar al ,antes de llegar al servicio de Urgenciasservicio de Urgencias

5.8 Hrs de crisis subclinicas de 134 pac.5.8 Hrs de crisis subclinicas de 134 pac. DIAZEPAMDIAZEPAM: : iv,rectaliv,rectal Gel Gel DIASTATDIASTAT Estudios comparativos Diazepam ,Estudios comparativos Diazepam ,IV oIV o rectalrectal: :

efectividad efectividad 8181 %, %, 100100%, recurrencias %, recurrencias 30.830.8 para la forma rectal y para la forma rectal y 6060 % IV % IV


Tratamiento del Status EpilepticusTratamiento del Status Epilepticus

NoNo existe aun el existe aun el fármaco idealfármaco ideal.. La Droga ideal seria: La Droga ideal seria: rápidarápida, y , y efectivaefectiva contra contra

todostodos los tipos de los tipos de Status,Status, disponible por vía disponible por vía IV,IV, potente con potente con bajosbajos volúmenes volúmenes

NoNo producir producir depresión cardiorrespiratoriadepresión cardiorrespiratoria, , rápida entrada al cerebro, vida media larga, rápida entrada al cerebro, vida media larga, eliminación eliminación cortacorta


Tratamiento Status EpilepticusTratamiento Status Epilepticus

0: Valorar función cardiorrespiratoria0: Valorar función cardiorrespiratoria Instalar catater intravenoso y determinación de Instalar catater intravenoso y determinación de

niveles de: anticomiciales, glucosa, E.S. Urea , niveles de: anticomiciales, glucosa, E.S. Urea , creatinina, gases, arteriales, EEG, EKG.creatinina, gases, arteriales, EEG, EKG.

5: Solución salina IVcon tiamina 100 mgs.5: Solución salina IVcon tiamina 100 mgs. Infusión de 50 cc de glucosa al 50%. En Infusión de 50 cc de glucosa al 50%. En

niños la dosis es 2 mgs /Kg , al 25 % niños la dosis es 2 mgs /Kg , al 25 %



10-20:10-20: Diazepam .2 mgs /Kg ,máximo 2 mgs Diazepam .2 mgs /Kg ,máximo 2 mgs por minuto. Puede repetirse en 5 min.por minuto. Puede repetirse en 5 min.

21-6021-60:Fenitoina sódica 18-20 mgs /Kg de :Fenitoina sódica 18-20 mgs /Kg de peso, no mas rápido de 50 mgs / minuto en peso, no mas rápido de 50 mgs / minuto en adulto. En niño no mas de rápido de 1 mgs/Kg adulto. En niño no mas de rápido de 1 mgs/Kg por minuto.por minuto.

Monitoreo de función cardiaca y T.A.Monitoreo de función cardiaca y T.A. La fenitoina es incompatible en solución La fenitoina es incompatible en solución

glucosada glucosada http:electroencefalografiadepuebla.com


Fenobarbital Fenobarbital 20 mgs/Kg de peso, pasar a razón de 20 mgs/Kg de peso, pasar a razón de 100 mgs / minuto.100 mgs / minuto.

Use ventilador – intubaciónUse ventilador – intubación

TiopentalTiopental l gramo, en 500 de solución salina a pasar l gramo, en 500 de solución salina a pasar 4 ml por hora.4 ml por hora.

NONO se deben aplicar Esteroides se deben aplicar Esteroides


Status epilepticus: Protocolo adultsStatus epilepticus: Protocolo adultsColumbia University Comprehesive Columbia University Comprehesive

Epilepsy Center 2006Epilepsy Center 20060-5 Diagnostico, Oxigeno, ABC, via IV , EKG, QS ,magnesio, calcio fosfato , niveles de DAE, roponina, toxicología

6-10 Tiamina 100 mgs iV , 50 ml D50%,

Lorazepam 4 mgs lV en 2 min. Puede repetirse en 5 min.

si no hay via IV, aplicar Diazepam rectal o Midazolam 10 mgs intranasal , bucal, o lM.

10-20 Si persisten, dar Fosfenitoina, 20 mgs /kg lV , a 150 mgs/min

10- 60 Si persisten hay 4 opciones, INTUBACION necesaria, excepto valproato:

MIDAZOLAM IVC : 0.2 mgs/kg , repetir 0.2-0.4 mgs/kg en bolo cada 5 minutos hasta un máximo de 2 mgs/kg de peso.

Si persisten, cambiar a propofol o pentobarbital

Status epilepticus: Protocolo adultsStatus epilepticus: Protocolo adultsColumbia University Comprehesive Columbia University Comprehesive

Epilepsy Center 2006Epilepsy Center 2006 OO PROPOFOLPROPOFOL IVC : 1-2 mgs /kg , repetir 1-2 mgs /kg en bolo cada 3-5 minutos hasta IVC : 1-2 mgs /kg , repetir 1-2 mgs /kg en bolo cada 3-5 minutos hasta

que se detengan las crisis, hasta un máximo de 10 mgs/kg de peso. Iniciar IVC 2 que se detengan las crisis, hasta un máximo de 10 mgs/kg de peso. Iniciar IVC 2 mgs/kg/h .Si persisten cambiar a midazolam o pentobarbital.mgs/kg/h .Si persisten cambiar a midazolam o pentobarbital.

OO VALPROATOVALPROATO IV : 40 mg/kg en 10 minutos .Si persisten pasar adicional 20 mgs/kg IV : 40 mg/kg en 10 minutos .Si persisten pasar adicional 20 mgs/kg

en 5 minutos.Si persisiten cambiar a midazolam o propofol.en 5 minutos.Si persisiten cambiar a midazolam o propofol. O O FENOBARBITALFENOBARBITAL: 20 mgs /kg IV en 100 mgs/ min. Si persisten , cambiar a : 20 mgs /kg IV en 100 mgs/ min. Si persisten , cambiar a

MIDAZOLAM, PROPOFOL, O PENTOBARBITALMIDAZOLAM, PROPOFOL, O PENTOBARBITAL 6060: : PENTOBARBITALPENTOBARBITAL IVC . Carga 5 mgs / Kg , 50 mgs / min. Repetir 5 mgs / kg IVC . Carga 5 mgs / Kg , 50 mgs / min. Repetir 5 mgs / kg

en bolo hasta detener las crisis .en bolo hasta detener las crisis . IVC 1 mg/Kg /hora .Rango 0.5-10 mg/kg/hora IVC 1 mg/Kg /hora .Rango 0.5-10 mg/kg/hora EEG monitoreo EEG monitoreo

Status EpilepticusStatus EpilepticusLorazepamLorazepam

Estudios comparativos de Estudios comparativos de Diazepam y lorazepamDiazepam y lorazepam: : 78%78% detuvo las crisis y detuvo las crisis y 58 %58 % respectivamente. respectivamente.

Intubación con uso de lorazepam era de Intubación con uso de lorazepam era de 27%,27%, comparado con comparado con 73 %73 % con diazepam. con diazepam.

Limitacion de Lorazepam, es que requiere Limitacion de Lorazepam, es que requiere refrigeraciónrefrigeración

No se ha estudiado por No se ha estudiado por vía rectalvía rectal Se ha usado por vía Se ha usado por vía sublingual sublingual con buenos con buenos

resultados.resultados.



NASAL INTRAMUSCULAR

MIDAZOLAM

INTRAVENOSO BUCAL,SUBLINGUAL

RECTAL

Status EpilepticusStatus EpilepticusMidazolamMidazolam

Estudios comparativos Estudios comparativos diazepamdiazepam IVIV y IM, y IM, mejor con mejor con midazolammidazolam

MidazolamMidazolam sublingual a dosis de 10 mgs sublingual a dosis de 10 mgs Via rectalVia rectal 10 mgs 10 mgs Nasal Nasal .2 mgs por Kg de peso..2 mgs por Kg de peso.


http://electroencefalografia/

Status EpilepticusStatus EpilepticusPropofolPropofol

30 mgs en bolo cada 30 segundos30 mgs en bolo cada 30 segundos Intubación y ventilación mecánicaIntubación y ventilación mecánica I- 3mgs /Kg ,o 3- 5mgs/ Kg I- 3mgs /Kg ,o 3- 5mgs/ Kg 1- 15 mgs/kg / hr.1- 15 mgs/kg / hr. Contraindicado Contraindicado en: en: PoblaciónPoblación pediátrica pediátrica OcasionaOcasiona:: acidosis metabólica, lCC, acidosis metabólica, lCC,

rabdomiolisis,hipotension pulmonar, hipoxiarabdomiolisis,hipotension pulmonar, hipoxia Opistotonos,rigidez muscular,corea,mioclonus CC Opistotonos,rigidez muscular,corea,mioclonus CC


Status EpilepticusStatus EpilepticusTratamiento - MedicamentosTratamiento - Medicamentos

Antes de llegar al Hospital: ParamédicosAntes de llegar al Hospital: Paramédicos?? A) A) DiazepamDiazepam rectalrectal IntravenosoIntravenoso 0.2 mgs /Kg 0.2 mgs /Kg Gel Gel rectalrectal 0.2- 0.5 mgs /Kg. 0.2- 0.5 mgs /Kg. OPCIONES:OPCIONES: B) B) MidazolamMidazolam bucalbucal 2ml ( 10 mgs) 2ml ( 10 mgs) Intranasal Intranasal .2 mgs / Kg..2 mgs / Kg.

Neurologic Clinics Epilepsy May 2002

Status EpilepticusStatus EpilepticusTratamiento - MedicamentosTratamiento - Medicamentos

Cuarto de EmergenciaCuarto de Emergencia A) A) LorazepamLorazepam: : IV IV 0.1 mg/Kg 0.1 mg/Kg B) B) Diazepam Diazepam 0.1-0.3 mg / Kg 0.1-0.3 mg / Kg oo C) C) MidazolamMidazolam IMIM 0.15 –0.30 mg/kg 0.15 –0.30 mg/kg D) D) Propofol Propofol bolo bolo IVIV 30 mgs cada 30 seg. 30 mgs cada 30 seg. E) E) FosfenitoinaFosfenitoina lM o lVlM o lV 18 mgs/kg 18 mgs/kg


Status EpilepticusStatus EpilepticusTratamientoTratamiento

En el estudio cooperativo V.A, En el estudio cooperativo V.A, 20 %20 % de de pacientes en quienes la actividad convulsiva pacientes en quienes la actividad convulsiva se había se había detenidodetenido farmacologicamente, farmacologicamente, tenían , tenían , persistentes descargas ictalespersistentes descargas ictales a a través del través del Electroencefalograma.Electroencefalograma.

Por lo que se requiere Por lo que se requiere OBLIGATORIAMENTEOBLIGATORIAMENTE su monitoreo su monitoreo EEG.EEG.

Epilepsia 36 ( suppl 4) : 46 , 1995


MONITOREO CON: MONITOREO CON: ELECTROENCEFALOGELECTROENCEFALOGRAFIARAFIA


Status EpilepticusStatus EpilepticusTratamientoTratamiento

Acido ValproicoAcido Valproico intravenoso intravenoso Un cuarto de la dosis total, a pasar en una Un cuarto de la dosis total, a pasar en una

hora cada 6 hrs.hora cada 6 hrs. 6 mgs/ kg/ min. Diluido 1 / 1 en dextrosa al 5%6 mgs/ kg/ min. Diluido 1 / 1 en dextrosa al 5% 15 mgs/ Kg a pasar 3 mgs / Kg / min.15 mgs/ Kg a pasar 3 mgs / Kg / min. Anteriormente se pasaba por Anteriormente se pasaba por via rectalvia rectal


Uso de Fosfenitonia en Status EUso de Fosfenitonia en Status E..

Hidrosoluble sin propilenglicolHidrosoluble sin propilenglicol Intramuscularmente 20 Mgs / Kg pesoIntramuscularmente 20 Mgs / Kg peso HidrosolubleHidrosoluble IV pasar a 150 mgs/ minutoIV pasar a 150 mgs/ minuto

http:electroencfalografiadepuebla.com

Status EpilepticusStatus EpilepticusRefractarioRefractario

NoNo responde el paciente a Benzodiacepinas responde el paciente a Benzodiacepinas fenitoina, y fenobarbital.fenitoina, y fenobarbital.

Se deberá aplicar Se deberá aplicar Tiopental, midazolam, Tiopental, midazolam, lorazepam, o agentes anestesicos comolorazepam, o agentes anestesicos como PropofoPropofol y pasarlo a U.C.Il y pasarlo a U.C.I


Status EpilepticusStatus EpilepticusErrores frecuentesErrores frecuentes

NoNo saber hacer el saber hacer el diagnosticodiagnostico Querer Querer enviarloenviarlo a tercer nivel a tercer nivel No suponerNo suponer que ha cesado el status al no que ha cesado el status al no

moverse el pacientemoverse el paciente Se requiere Se requiere SIEMPRESIEMPRE contar con monitoreo contar con monitoreo

de de EEGEEG Escribir Escribir en en ordenesordenes medicas al personal de medicas al personal de

enfermeriaenfermeria exactamente exactamente víavía, , tiempotiempo, y , y dosisdosis de aplicación de de aplicación de medicamentosmedicamentos

Primer curso epilepsia Hospital Primer curso epilepsia Hospital Ingles ABC y Cleveland ClinicIngles ABC y Cleveland Clinic

Mayo 2008

Dr. Mario Alonso VanegasDr. Paul Skurovich

Paciente –Status EpilepticusPaciente –Status Epilepticus

¿Preguntas?

status 2009

Health & Medicine