STATUS EPILPTICO REFRACTARIO

STATUS EPILPTICO REFRACTARIOUnidad de Paciente Crtico PeditricoCLNICA SANTA MARA

1CASO CLNICOSexo masculino, 4 aosIngreso UPCP: 07/09/07

Previamente sano, antecedente de tratamiento con Fonoaudiloga por Retraso de lenguaje.

4 das antes de su ingreso comienza con fiebre hasta 38,5C: Adenitis aguda y se inicia Amoxicilina.

Evoluciona febril hasta 39C, decado. El da de ingreso amanece somnoliento, con episodio de desconexin del medio y sin reconocer a su madre. Por esto consulta en Hosp Stero del Ro, donde impresiona deshidratado, febril, orientado.

Exmenes: Hemograma: 4500 GB por mm3, predominio linfocitario, recuento plaquetario 145000 por mm3, PCR y VHS bajas, gases, ELP, glicemia y pruebas hepticas normales.

Se solicita su traslado a UPCP CSM para monitorizacin y manejo.CASO CLNICO (7/09)Ingresa en Glasgow 15, cooperador, hemodinamia estable, labios enrojecidos y enantema, en manos con eritema y algo de descamacin.

Dg de ingreso: Obs Encefalitis viral, Obs Kawasaki.

PL da salida a LCR normal. EEG normal.

Se inicia Aciclovir y se completa por 14 das.

Ecocardiografa descart compromiso coronario, pero dado cuadro febril, con algunos signos sugerentes se administr GGEV 2 gr/kg en 24 horas.Hemograma con GB 2200 por mm3, plaquetas 140000 por mm3 con 12 horas de diferencia.

3Caso Clnico2 HORAS DE INGRESO: Episodio de ausencia y mov tnicos de MI izquierdo: Midazolam 0,2 mg/kg, carga FNB 20 mg/kg.

RM de cerebro con Angiorresonancia horas despus de su ingreso resultan normales.

14 HORAS DE INGRESO: Nuevo episodio convulsivo de MS izq que se maneja con Midazolam 0,2 mg/kg, persiste convulsin ms compromiso de conciencia, se decide su conexin VM.

EEG: Actividad irritativa parieto-occipital der.

Status convulsivo (8/9)Presenta fijacin de la mirada y parpadeo, HTA y taquicardia, a pesar de infusin de Midazolam a 0,4 mg/kg/hora. 2carga con FNB 20 mg/kg, Fenitona 15 mg/kg por 2 veces.

EEG monitoreo continuo, con actividad irritativa de hemisferio der. ms generalizacin ocasional y persistencia de taquicardiaComa barbitrico con Thiopental 3 mg/kg hasta 7 mg/kg/hr.

EEG: estallido/supresin (a las 3 horas de Thiopental), con persistencia de foco der.

Pruebas hepticas, cido lctico, amonemia, gases, glicemia, normales.8/09/07 EEG continuo

Status Convulsivo (9-12/9)A las 48 horas, disminucin de Thiopental y reaparicin de foco temporal der. por lo que se mantiene a 4,6 mg/kg/hr. Sin convulsiones clnicas.

Se inicia su suspensin al 3 da, quedando con FNB y FNT 5 mg/kg/d ms Midazolam en infusin continua.

Niveles FNB en 26 u/ml, subteraputicos de FNT. (se carga en dos oportunidades)

Se aumenta dosis de FNT a 9 mg/kg/da. Inicio Clonazepam

2 RNM de cerebro normal.

Status Convulsivo (14/09)Comienza a despertar. Aparecen episodios tnicos de MS y MI, con desviacin de la mirada a izquierda, autolimitados algunos, algunos con marcha jacksoniana.

EEG con persistencia de foco descrito, que se generaliza.

SPECT: Hipoperfusin temporal anterior y mesial izquierda.

Nueva carga de FNB y FNT 15 mg/kg.

cido Valproico bolo de 3 mg/kg y luego infusin a 30 mg/kg/da.

EEG continuo/ 14 Sept Desorganizado y lentoActividad epilptica focal alternando entre regin temporal derecha e izquierda, con generalizacin 2

Status Convulsivo (15/09)Present en forma concomitante hiponatremia, se logr aumentar niveles de 120 mEq/lt a 135 mEq/lt en 24 horas.

Carga Propofol 2 mg/kg y luego infusin de 7 mg/kg/hr que es necesario aumentar hasta 10 mg/kg/hr ya que persisten descargas temporales der. que se generalizan 2. E/S

Monitorizacin diaria de gases, triglicridos, pruebas hepticas y CK, normales.

15/09mantiene cuadro convulsivo focal izq y der. alternante con respuesta a Lorazepam bolos.Bolos de Lorazepam efectiovs por cierto tiempo10Status Convulsivo (16-18/09)16/09 : Urticaria y niveles de FNT persisten bajos y se suspende.

Se sube dosis de FNB a 10 mg/kg/da para aumentar niveles 100 u/ml.

Se agrega Levetiracetam con aumento progresivo de 15 a 40 mg/k/da en 48 horas.

3 da de Propofol, reaparecen descargas temporales der. que se generalizan y se acompaan de convulsiones de MS por lo cual se decide su suspensin.Status Convulsivo (18-25/09)18/09: Se inicia Isoflurano inhalatorio a 0,5% y se aumenta hasta 2,5%.

Se logra estallido/supresin a las 4-6 horas.

Se mantiene con Isoflurano inhalatorio 2% por una semana, sin crisis.

Alteracin de GOT y GGT y tendencia a neutropenia: suspensin de Valproato.

Se inicia Oxcarbamazepina 48 mg/kg/da

Se aumenta FNB a 15 mg/kg/da.

Administracin de Isoflurano

Administracin de Isoflurano

Status Convulsivo (25/09-4/10)Se intenta suspender, pero por reaparicin de convulsiones clnicas y elctricas subintrantes se reinstala hasta el 4/10/2007 Se inicia Topiramato 6 mg/kg/da va enteral.

Niveles de Oxcarbamazepina teraputicos.

Inicia Bromuro de Potasio 56 mg/kg/da vo

Fondo de Ojo el 21/09 normal.Status Convulsivo (4-11/10)Luego de suspensin de Isoflurano: sin crisis.

Impresiona desconectado del medio, con movimientos atetsicos, difcil diferenciar compromiso por cuadro de base y por drogas utilizadas.

Niveles teraputicos de FNB, Oxcarbamazepina y bromuro de potasio, sin nuevos episodios convulsivos.

11/10, luego de intento de extubacin frustro, ms compromiso neurolgico (movimientos respiratorios descoordinados y ausencia de deglucin) se realiza Gastrostoma y Traqueostoma.EvolucinEvoluciona con lenta recuperacin de vigilia y conexin con el medio, disminucin progresiva de movimientos coreoatetsicos, en rehabilitacin motora.

RM cerebro 27/10:Esclerosis hipocampal bilateral, surcos prominentes y ventrculomegalia.

11/Nov: traslado a Clnica Los Coihues.

Posteriormente ha presentado nuevos episodios convulsivos que han motivado nuevas hospitalizaciones (ltima en Abril/08) que han suspendido temporalmente su rehabilitacin.

RM cerebro 27/10

Alta seal en T2 eco spin y alteracin morfolgica de los hipocampos.18EvolucinVHS persistentemente alta (80 90) durante el primer mes de hospitalizacin que luego se normaliz. Aparicin progresiva de Trombocitosis hasta 1.200.000 por mm3 el primer mes, normalizacin progresiva.

A su ingreso, si bien no haba evidencias de infeccin bacteriana : se inicia Claritromicina , Cloxacilina y Cefotaxima.

A las 48 horas de intubacin aparece foco neumnico con derrame laminar izquierdo, cultivo traqueal tomado al intubar + para 106 colonias de Pseudomona fluorescens: se cambia Cefotaxima por Ceftazidima ms Amikacina, complet 21 y 14 das de tratamiento respectivamente. (Test del sudor normal)Estudio EtiolgicoDos punciones lumbares: LCR normal.

LCR: PCR para Herpes 1, 2 y 6, CMV, Enterovirus y Micoplasma negativas, Cloruros normales, ADA negativo.

IgM Micoplasma y VEB, PCR para Parvovirus B19 en sangre negativas.

IgM para Bartonella + leve que a los tres das se hizo negativa.

PCR West Nile negativa

C3 C4, Inmunoglobulinas normales

IVX normal

ComplicacionesSndrome perdedor de sal Florinef hasta 0,3 mg/da ms infusin de sodio hasta 7 mEq/kg/da.Disminucin progresiva de prdidas de sal por orina logrndose suspender aporte extra de sodio ev y Florinef.

Niveles de Cortisol disminuidos, aprox tres semanas con Hidrocortisona en dosis de stress (100 mg/m2/da), con disminucin lenta hasta su suspensin.Requiere apoyo vasoactivo.

Presenta hiperglicemia > 200 mg% con infusin de Insulina 0,01 a 0,3 u/kg/hr. Mejora en el momento de suspender Adrenalina.

21EEG pre alta

Diagnsticos-Encefalitis graveStatus convulsivo focal refractario (AERRPS)Dao neurolgico 2 Sndrome extrapiramidalEpilepsia parcial residualSndrome perdedor de sal recuperadoNeumona por Pseudomona fluorescensTraqueobronquitis por St aureus-Reaccin alrgica a FenitonaNeutropenia 2 a cido Valproico

Status Convulsivo Focal Refractario (AERRPS)Encefalitis agudaPersistencia de fiebre por > 2 sem, incluso semanas despus de resolucin de pleocitosisConvulsiones parciales repetitivas / Status epilptico

Necesidad de coma barbitrico por algunas semanas.Administracin de barbitricos en altas dosis y BDZ fueron parcialmente efectivas durante la fase aguda con dependencia de barbitricos en la fase crnica

Al reducir coma barbitrico: descargas parciales clnicas y subclnicasEEG mejor despus de mejora de la fiebre y convulsiones se haran menos frecuentes

RMC normal inicialmente. Posteriormente seales intensas en T2 y atrofia cortical difusa. (50%)Pronstico general: RDSM, Epilepsia refractariaSe sugiere un proceso inflamatorio prolongado.Shyu CS. Brain Dev May 2008; 30 (5): 356- 61Saito Y. Brain Dev Apr 2007; 29(3): 147-56Kramer U. J Child Neurol 2005; 20. 184 - 187Status Convulsivo Focal Refractario (AERRPS)

STATUS EPILPTICO REFRACTARIOSTATUS EPILPTICO: DefinicinClasificacin Internacional de Convulsiones Epilpticas: Aquella convulsin que dura ms de 30 minutos o convulsiones intermitentes de las cuales el paciente no recupera la conciencia por ms de 30 minutos.Posteriormente el lmite de tiempo fue acortado a 20 minutos Basados en modelos animales

Gastaut H: Classification of Status Epilepticus. Adv Neurol 1983: 34; 15 35Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations ofthe Epilepsy Foundation of Americas Working Group on StatusEpilepticus. JAMA 1993; 270: 85459.

STATUS EPILPTICO: DefinicinNo debera esperarse ms de 5-10 min para instaurar el protocolo de manejo del Status Convulsivo, ya que en la prctica la mayora de las convulsiones que duran entre 5 a 10 minutos no cesarn a menos que se traten.

Lowenstein DH. Its time to revise definition of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40: 120-122Treiman DM et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus: VeteransAffairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. N Engl J Med 1998; 339: 79298.Era necesario definir el momento en que las convulsiones deberan tratarse como si fueran a evolucionar como un status. En Richmond, Delorenzo en su trabajo con 157 pacientes demuestra que la mortalidad de las convulsiones que duran entre 10 y 29 min es menor (2-6%)que las que duran > 30(19%)40% de las convulsiones duran menos de 30 min28DefinicionesStatus convulsivo temprano: (5 30 min). Condicin caracterizada por estado convulsivo generalizado de al menos 5 minutos, o convulsiones focales por al menos 15 minutos o al menos dos convulsiones sin recuperacin de la conciencia entre ellas.

Status convulsivo establecido: aquella condicin aguda epilptica caracterizada por convulsiones continuas por al menos 30 minutos o por 30 minutos de convulsiones intermitentes sin recuperacin de la conciencia entre ellas.

Wasterlain CG. Definition and classification of status epilepticus. In Wasterlain CG, Treiman DM, eds. Status epilepticus. Cambridge, MA: MIT Press, 2006: 11-16

Abend N. Treatment of refractory SE: Literature Review and a proposed protocol. Pediatric Neurol 2008; 38: 377 - 390Definicin operacional, para definir el momento en que el cuadro convulsivo pudiera evolucionar como un status. Es un compromiso emprico dictado por las necesidades teraputicas, porque al llegar al status en que el dao neuronal y la farmacoresistencia tiempo dependiente ya se pudo haber producido. En el precoz deben usarse anticonvulsivantes ev, cuando hay fcosensibilidad. El establecido ya no responde. El promedio de las convulsiones dura < 2 min. 29Clasificacin Status Epilptico1967: Gastaut:Generalizado Convulsivo:Tnico-ClnicoTnicoClnicoMioclnicoNo convulsivoParcialSimpleComplejoIncidencia en EEUU,Inglaterra y Alemania entre 10 47/100000 hab /por aoCausasPronstico en adultos se relaciona con edades mayores, causa (hipoxia peor px), duracin30Status EpilpticoEtiologa (ILAE)Status epilptico No convulsivoAlteracin SNC (sintomtica aguda, progresiva, remota)Asociada a drogas (intoxicacin, suspensin o bajos niveles de drogas antiepilpticas)Criptognica/Idioptica SE que deja de convulsionar:14% tiene descargas EEG persistentes.48% descargas EEG intermitentesEn no comatosos > 50% tienen descargas EEG en la 1 horaEn comatosos 80% tienen descargas EEG en ms cerca de las 24 horas.Abou Khaled K. Updates in Management of seizures and SE in critically ill patients. Neurol Clin 2008; 26: 385-408FISIOPATOLOGA STATUS CONVULSIVONo es solo una convulsin prolongada.Representa una reconfiguracin de la red inhibitoria/excitatoria del tejido cerebral.

Sistema excitatorio NMDASistema Inhibitorio GABA

IONOTROPICOS:Estimulan directamente canales inicos, por lo tanto el potencial de accin. GABA: entrada de Cl con hiperpolarizacion. RNMDA: Unin glutamato-R:entrada de Na, K, Ca con despolarizacinMETABOTROPICOS: Cascadas de sealizacin intracelular.Protena G.Enzimas de membrana, segundos mensajeros, protein-quinasas, protein-fosfatasas, fosforilacin de defosforilacin.Alteran excitabilidad de membrana indirectamente al alterar la respuesta de la neurona a transmisores rpidos.Respuesta mas lenta pero mucho mas duradera.Glutamato-R: aumenta calcio intracelular, estimulacin segundos mensajeros y finalmente sin estimulo la neurona pierde la capacidad de entrar en reposo.

32FISIOPATOLOGA STATUS CONVULSIVOLas descargas elctricas producen cambios fisiolgicos y bioqumicos a nivel cerebral.

Primeros miliseg a seg. Fosforilacin proteica. Se abren y cierran canales inicos, se liberan NT y moduladores y se produce una desensibilizacin de receptores.

En seg a min. R GABA se mueven desde la memb. sinptica a endosomasR NMDA son movilizados desde donde se almacenan a la memb sinptica generndose cambios en la excitabilidad e inhibicin neuronal.

En minutos a horas Cambios maladaptativos que contribuyen a la hiperexcitabilidad (aumento de los neuropptidos excitatorios y disminucin de los inhibitorios

Finalmente en das, horas a semanas posteriores Cambios en la expresin gnica resultado de la muerte y reorganizacin neuronal.Por inhibicin de sntesis proteica cerebralMuerte neuronal por necrosis (dao mitocondrial) y/o apoptosis.Desde el siglo 19 Trousseau ya describe que algo ocurre en el cerebro que perpeta el status. La comprensin de los mecanismos que perpetan el status ayudar a evitar el SER. La iniciacin del SE se bloquea con muchas drogas, no as cuando ya se ha mantenido en el tiempo, en que dependera de mecanismos subyacentes independientes de la actividad descarga y solo es bloqueado por drogas que directa o indirectamente bloquean el glutamato. Las depend de GABA pierden potencia, se requieren dosis ms altas con mayores efectos colaterales: Farmacoresistencia progresivaEl trabajo de Meldrum demostr que las descargas, aun en ausencia de actividad convulsiva ocasionan prdida neuronal, Sloviter demostr que esta muerte neuronal es el resultado de una estimulacin neuronal excesiva travs de mecanismos citotxicos. Se observa atrofia cerebral, disminucin de la densidad neuronal en hipocampos de fallecidos de SE comparados con solo epilpticos. Se ha demostrado enolasa en el plasma de pac con SE (marcador de muerte neuronal), estudios con imgenes evidencian edema y atrofia postSE.

33Manejo del Status convulsivo TIME IS BRAINFinalizar actividad ictal aguda.

El uso de anticonvulsivantes debe ser precoz y en dosis adecuadas, si en los primeros minutos puede haber desaparicin de los R GABA entonces las BDZ deben usarse precozmente

Si un anticonvulsivante falla entonces debe usarse otro precozmente, cuyo mecanismo de accin sea distinto: Fosfenitoina/Fenitoina/Acido Valproico

Si fallan en dosis adecuadas: SE REFRACTARIO34Manejo Status EpilpticoMantener homeostasis para prevenir el dao neuronalMaximizar el aporte de oxgeno y glucosa al cerebro Mantener el FSCDisminuir las demandas metablicas cerebrales e hipertermia.

El diagnstico EEG es importante pero no debe retrasar el manejo. Status Epilptico Refractario Persistencia de las convulsiones a pesar de tratamiento adecuado con dos anticonvulsivantes.

Definicin exacta poco clara.

Asociado a mayor morbimortalidad.

En adultos y nios: 10 70% .

En nios: > 1 hora 26 45%> 2 horas 17 25%> 4 horas 10%

Status Epilptico RefractarioMayor asociacin a etiologa encefaltica

Das a semanas

Edades menores

Sin antecedentes previos

Mayor morbimortalidad (hiponatremia, epilepsia posterior, ms das de UCI)

Holtlkamp M et al. Predictors and prognosis of refractory status epilepticus treated in a neurological intensive care unit. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 534 539Kramer U. Severe refractory status epilepticus owing to presumed encephalitis. J Child Neurol 2005; 20. 184 - 187Status Epilptico RefractarioEl impacto del retraso en el tratamiento no sera menor.

157 nios 1-16 aos con convulsiones de > 5 minDuracin 5-29 min: 39%, > 29 min 61%.Retardo del tratamiento en > 30 min afect la respuesta. (a diferencia del manejo antes de 30 min)

27 nios, tto de 1 y 2 lnea 86% efectivo si convulsin dura < 20 min, 15% si dura > 30 minEriksson K. Neurology 2005; 65: 1316-1318Lewena S. Emerg Med Aust 2006; 18: 45-50

Metas del Tratamiento del SERNo hay consenso entre los especialistas, al usar inductores de coma34% fin de las convulsiones63% fin de las descargas epileptiformes EEG69% Estallido/supresinHoltkamp M.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: 1095-1099

Metaanlisis: 193 adultos SER compara E/S con fin de las convulsionesE/S 4% / Abolicin de conv 53% de recurrencia de convMayor hipotensin (76% v/s 29%)Sin diferencias en mortalidad, necesidad de cambio tto.

Claassen J. Epilepsia 2002; 43: 146-153EEG Estallido/Supresin

Tratamiento Status Convulsivo RefractarioAbend N. Treatment of refractory Status Epilepticus: Literature Review and a proposed Protocol. Pediatr Neurol 2008; 38: 377 - 390

MidazolamRpida accin. Rpida penetracin BHE. Tiempo corto de accin

Mecanismo: Modulacin + de receptores tipo A de GABA, que suprimen la excitabilidad neuronal.

Metabolizacin heptica, eliminacin renal. Uso prolongado extiende vida media. Taquifilaxis

Distintos estudios sugieren bolo inicial de 0,1-0,5 mg/kg, seguido de infusin de 1-30 mcg/kg/min.

Dosis en aumento rpidamente progresivo controlaran SER, con mnimos efectos.

Mayor frecuencia de recurrencia de convulsiones.Similar eficacia con Diazepam(89%), Mayor recurrencia (57-16%) y mortalidad (38-10,5%)Efectos adversos con infusiones mayores (cardiovascular, depresin respiratoria)42PentobarbitalAnestsico ev que disminuye excitabilidad neuronal al mejorar la respuesta de los receptores GABA.

1 metabolito del Thiopental.

Con respecto a FNB: > rpida penetracin a la BHE, vida media ms corta, > solubilidad lipdica.

> asociacin a depresin miocrdica y respiratoria. Metaanlisis lo asocia a menos falla de tto en el corto plazo, > hipotensin (c/r a MDZ y propofol).

Meta: Estallido/supresin, en comparacin con Propofol y Midazolam (supresin de conv).

En SER: eficacia en nios 70-100%.

Carga 5 mg/kg; mantencin 1-3 mg/kg/hrDosis altas de FenobarbitalFNB disminuye la excitabilidad neuronal por igual mecanismo que Pentobarbital.

Tiene mayor vida media.

Droga de 1 lnea en manejo de SE en nios.

En SER dosis mayores seran efectivas. Niveles de > 100 ug/ml. 94% de efectividad.

Dosis de 70 -80 mg/kg/daPropofolAnestsico general alkifenlico que modulara los receptores GABA.Rpida accin y fcilmente titulable.

Metabolizacin heptica, corta vida media, la que aumentara con administracin prolongada.

Estallido/supresin a los 35 min de inicio.

En nios: Sd infusin de Propofol, se relacionara con dosis altas, uso prolongado, bajo ndice de masa corporal, uso de catecolaminas y corticoides. Dieta ketognica.

Estudio en SER sera ms efectivo que Thiopental (64v/s 55% de desaparicin de convulsiones) Tiempo de uso 10- 264 horas (promedio 57 horas)

Dosis: 1-2 mg/kg, seguido de 1-5 mg/kg/hr.

No est establecido dosis ni tiempo de tto.Monitorizar TG, CK, GSSd infusin de Propofol: ICC, rabdomiolisis, acidosis metablica, IRA, muerte.Este sd tb se ha relacionado con dosis altas de Thiopental, pero tb podra estar relacionado con el SE en s ms la supresin farmcolgica de la actividad cerebral. 45KetaminaAntagonista no competitivo de receptores NMDAG, por lo que puede ser efectivo en etapas tardas de SER (independiente de receptor GABA)

Podra ser neuroprotectora al disminuir el dao mediado por NMDAG.

Metabolizada por citocromo P450.

Carga: 2 mc/kg, seguida de infusin max de 7,5 mcg/kg/min por 2 sem.

Toxicidad cerebelar con infusin prolongada

Revisin reciente de literatura no evidencia de aumento PIC. Incluso mejora FSC por aumento de PAMetabolito inactivo NorketaminaEstudios en animales no es efectiva en el tto precoz, deben ocurrir los cambios a nivel de R46cido ValproicoModulara canales de sodio y calcio y la transmisin de GABA.

Tendra una efectividad de 78-100% en detener SER

Carga 20-30 mg/kg y luego bolos si la convulsin se yugula o en BIC si se mantiene, a 5 mg/kg/hr.

Hepatotoxicidad (1/500 nios < 2 aos y con alt del metabolismo)

Ms frecuente en uso crnico

Podra inducir encefalopata independiente de niveles de amonio.Anestsicos inhaladosPotenciacin del receptor GABA tipo A postsinptico a nivel de vas talmo corticales.

Produce cambios EEG dosis dependientes que aumentaran la frecuencia y luego disminuyen el voltaje hasta llegar a Estallido/supresin.

Isoflurano por 1-55 horas logr E/S en 9/11 pacientes con SER, pero convulsiones reaparecen al discontinuarlo en 8/11, 3/8 sobreviven con dficit cognitivo.

Concentraciones 1,2-5%. Descrito hasta 26 das (x=11 das)

Hipotensin, ileo paraltico, trombosis venosa profunda.

Indicado frente a falla de otros anticonvulsivantesTopiramatoBloqueo de canales voltaje sensibles de sodio y calcio, modulacin de receptor GABA tipo A, modulacin de receptores de glutamato.

Al ser independiente de GABA sera til en etapas avanzadas de SER.

A dosis bajas sera efectivo en 3-6 das, y ms altas en 1 da.

Dosis en adultos 300-1600 mg/da/SNGLevetiracetamAccin a nivel de canales de calcio, receptores de glutamato y modulacin de GABA.

Neuroprotector en animales con SE y reducira efectos epileptognicos.

No se une a protenas plasmticas y no se metaboliza en el hgado, eliminacin renal, no tiene interaccin con otras drogas.

Bioequivalencia entre dosis oral y ev.

Dosis SNG: 500-3000 mg/da, control convulsiones en 12-96 horas. Uso < 4 das de SER sera mejor.PiridoxinaSe convierte a Piridoxal fosfato, cofactor de sntesis de GABA.

En perodo neonatal, las convulsiones dependientes de piridoxina en pacientes con alteracin autosmica recesiva responden a vitamina B6 100 mg ev por 5 dosis.

Sera til en nios menores de 2 aos con SER sin etiologa claraProtocolo Manejo Status EpilpticoAbend N. Treatment of refractory SE:Review and a proposed protocol. Pediatric Neurol 2008; 38: 377 - 390

Prehospitalario

SE precoz: : Midazolam oral o Diazepam rectalBenzodiazepinas: Lorazepam, 0.1 mg/kg ev, (max 5 mg) en 1 min. Diazepam, 0.2 mg/kg ev (max 10 mg) en 1 min.

Esperar 5 min. Estabilizacin general: O2, va area, hemodinamia. HGT. Monitor ECG

A los 5 10 min

Repetir BDZ.Fosfenitoina 30 mg/kg ev, 2-3 mg/kg/min (max. 150 mg/min) o Fenitoina 30 mg/kg ev, 1 mg/kg/min (max 50 mg/min).

Si edad < 2 aos considerar bolo Piridoxina 100 mg ev.

HGT, LCR, Hemograma, Toxicolgico sangre y orina, ELP, Ca, P, Mg, Niveles plasmticos52Protocolo Manejo Status EpilpticoSi convulsiones continan despus de 10 min de Fosfenitoina, independiente del tiempo transcurrido se manejar como SER:

Levetiracetam 20-30 mg/kg ev, 5 mg/kg/min (max 3 g).

En su defecto y en ausencia de Hepatopata y Enf. Metablica:

Administrar Ac. Valproico 20 mg/kg a 5 mg/kg/min.

Si persisten convulsiones 5 min despus:

Administrar Fenobarbital 30 mg/kg ev a 2 mg/kg/min (max 60 mg/min).

Manejo UCI

Monitorizacin EEG para descartar descargas subclnicasProtocolo Manejo Status EpilpticoSi 10 min post infusin de FNB persisten convulsionesMidazolam bolo 0,2 mg/kg (max 10 mg, en 2 min), infusin 0,2 mg/kg/hr.

Si persisten convulsiones a los 5 minnuevo bolo MDZ, si persisten 5 min despus 3 bolo MDZ y aumentar a 0.2 - 2 mg/kg/hr.

Si persisten o intolerancia a infusin:Considerar Isoflurano, Pentobarbital, topiramato, ketamina, cido Valproico (si no se ha usado), o levetiracetam (sino se ha usado).

Mantener Coma por lo menos hasta 24 horas de la ltima convulsin, con EEG Estallido/supresinMantener EEG hasta tener niveles teraputicos.FNT: 20-30 g/mL; FNB 40-50 g/mLContinuar Levetiracetam at 40-80 mg/kg IV, dividido cada 6 hr, max 3 grProtocolo Manejo Status EpilpticoRetiro del coma:

Reducir Midazolam a 0,05 mg/kg/hr cada 3 horas, con EEG frecuente.

Si no aparecen descargas clnicas o EEG suspender. Continuar EEG al menos 24 horas post suspensin de infusin.

Si reaparecen, reiniciar Coma y Midazolam.

Agregar Topiramato 10 mg/kg por SNG, luego 5 mg/kg dividido en dos dosis

RM cerebro/ evaluar Ciruga.

Repetir retiro de MDZ a 0.06 mg/kg/hr cada 3 hr.

Si convulsiones persisten: SE refractario maligno:

Inducir coma con pentobarbital, Propofol o Anestsicos inhalados.

Agregar Levetiracetam, Topiramato, Ketamina, Valproato.Reconsiderar opciones quirrgicasSE precoz SE establecidoSE RefractarioPRE SU

Diazepam rectal 0,25 0,4 mg/kg

Midazolam oral 0,2 mg/kg

Fenitoina ev 20 mg/kg Si a los 5 min no respuestaRepetir 10 mg/kgEn < 2 aos Piridoxina 100 mgLorazepam 0,1 mg/kg Midazolam 0,2 mg/kgSi > 2 aos, sin enf metablica ni hepticaAc. Valproico 20 mg/kg. Si a los 5 min no respuesta Repetir 10 mg/kgSin resp a los 5 minFenobarbit20 mg/kg y/Midazolam 0,2 mg/kg por 3 veces 0,5 -2 mg/kg/hr Thiopental 3 mg/kg 1 -5 mg/kg/hr Propofol 2-5 mg/kg y BIC 1-10 mg/kg/hrIsoflurano0,5 2,5%Otras drogasHGT, LCR,Toxicolgico,Niveles DAE,GS,Phep,ELP,Ca,Mg/ VM-Monitor UCIEEG continuo5 min5 30 minConclusionesManejo precoz del sndrome convulsivo

Monitorizacin EEG continua en Status Epilptico por 24 48 horas

Uso de nuevos anticonvulsivantes

Faltan estudios en Pediatra para definir tiempo de coma, metas del tratamiento