SONDA ENDOPLEURAL

Miranda ValenzuelaPamela SotoMartha Soto

Carmen VazquezIsaias Nevarez

Septiembre 2014

TECNICAS QUIRURGICASDR. HECTOR GARCIA RODRIGUEZ

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE

DURANGOCAMPUS LOS MOCHIS

Sonda EndopleuralA. El espacio pleural contiene

normalmente una pequeñacantidad de liquido lubricante quepermite que se produzca elmovimiento pulmonar sinfricciones durante la respiración.

B. Es una Introducción de un tubo dedrenaje de goma o de plásticodentro de la cavidad torácica.

C. Operación fácil, sencilla, casi siempre con anestesia local

D. Objetivo: extraer aire o líquido de la cavidad pleural, logrando la salida continua del fluido y una pronta y afectiva expansión del pulmón.

HistoriaA. Hipócrates

A. 1ro en considerar el drenaje del espacio pleural cuando describió la incisión, cauterización y tubos de metal para drenar empiemas.

B. Hunter .en los 1860s desarrolló una aguja hipodérmica capaz de ser insertada en el espacio pleural para fines de drenaje.

A. Playfair: desarrollo un tubo de drenaje con sello de agua en 1872.

B. Hewitt : drenaje cerrado con tubo de un empiema en 1876.

A. Debido a problemas técnicos, el procedimiento no fue empleado ampliamente hasta 1917, utilizado para drenar epidemias de empiemas postinfluenciales.

A. Lilienthal 1922: tubos de tórax en la atencióntorácica postoperatoria.

B. Durante la 2da se utilizan Guerra Mundial se usaregularmente postoracotomía aunque latoracotomía de emergencia con tubo por traumaagudo no se convirtió en algo común hasta laGuerra de Corea.

PULMONES

A. Órganos esponjosos derecho e izquierdo.B. Pulmón derecho mas grande que el

izquierdo.

Pleuras

A. Membrana serosa que recubre a los pulmones.

PARIETAL VISCERAL

PARTE EXTERNA EN CONTACTO CON LA

CAJA TORACICA

PARTE INTERNA EN CONTACTO CON LOS

PULMONES

LIQUIDO PLEURAL

A. EN EL ESPACIO PLEURAL EXISTE UNA MINIMA CANTIDAD NORMAL QUE ACTUA COMO LUBRICADOR.

0.1- 0.2 ML/KG

A. la presión intratorácica y del espacio pleural es negativa debido a la tracción en sentido contrario que ejercen el pulmón y el tórax.

B. Al final de espiración en reposo, la presión media es de -5cm H2O.

DiafragmaA. Músculo impar que separa la cavidad torácica de la

cavidad abdominal.B. Es el principal músculo inspiratorio. Es responsable de

aproximadamente el 75% del cambio en el volumen intratorácico durante la inspiración.

DIAFRAGMA

DERECHO IZQUIERDO

ESTA SITUADO MAS ALTO QUE EL IZQUIERDO, ALCANZA LA

ALTURA DEL 4º. ESPACIO INTERCOSTAL

ALCANZA EL NIVIEL DE LA 5TA COSTILLA

SE ELEVA ALREDEDOR DE 1.3-2 CM EN CADA

INSPIRACION

A. AL CONTRAERSE EL DIAFRAGMA SE AUMENTAN LOSTRES DIAMETROS DEL TORAX:

DIAMETRO VERTICAL

DIAMETRO TRANSVERSO

DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR

CARACTERISTICAS DE EL TUBO ENDOPLEURAL

A. Son de plástico transparente de diferentes diametros, conmarcadores de distancia, fenestrados y con una bandaradioopaca, que describe el agujero de drenaje proximal.

A. Para mejor determinación de la posición en una Rxdespués de la colocación.

B. Son flexibles pero no lo bastante flexible para doblarse uobstruir el drenaje.

A. Diámetro interno: A. desde 20 hasta 40 French (5 a 11 mm) para adultos

B. 6 a 26 French (2 a 6 mm) para los niños.

B. El extremo proximal está ligeramente biselados y quemado para permitir la facilidad de conexión a los tubos accesorio.

SELLO DE AGUA

A. Son sistemas de drenaje con sello bajo agua, que se conectan a un tubo o sonda de pleurostomía para extraer el aire o el liquido fuera del espacio pleural, evitando su retorno.

B. Para ello se utilizan tres mecanismos: A. Presión espiratoria positiva

B. La gravedad

C. La aspiración.

A. Existen varios tipos de drenajes, pero todos se basan en el tradicional sistema de las tres botellas, donde cada una de ellas tiene una función distinta.

A. Sistema de una botella:

A. La misma botella cumple lasfunciones de recogida deldrenaje y sello de agua.

B. Se conecta a la sonda torácicaa través de un tubo largo quese sumerge unos 2 cm. en elagua.

C. El otro tubo, más cortofunciona como respiraderopara igualar la presión delfrasco y de la atmósfera.

A. Sistema de dos botellas: A. 1ra botella: recolección del drenaje.

B. 2da botella: sellado del sistema, sumergiendo el tubo 2cm en el agua.

C. El sello actúa como una válvula en un solo sentido, salida del aire o liquido sin volver a él.

– El agua de esta botella debe fluctuar:

• Inspiración=> eleva, Espiración=> desciende

– Si no hay fluctuación =>sonda esta obstruida.

A. Sistema de tres botellas: A. 1er botella recolectar el drenaje procedente paciente.

B. 2da botella: sello de agua.

C. 3er botella: controla la presión de aspiración a través del tubo que esta sumergido, como máximo, 20 cm en el agua y que esta conectado al aspirador=< burbujeo

-La presión de aspiración aumenta o disminuye al sumergir mas o menos el tubo (15 - 20 cm de agua),

-Las tres botellas están conectadas entre ellas por tubos.

• Hoy en día, en los hospitales para ahorrar tiempo y riesgo de rotura de botellas se utilizan unidades de drenaje desechable comercializadas como:

A. Argyle de cuatro cámaras (dos de sello de agua)

B. Thora-Drain III de tres cámaras

• El más utilizado es el sistema Pleur-evac.

A. Sistema de drenaje Pleur- evac:A. 3 cámaras con sello de agua y aspiración. B. Todo en una maleta de plástico duro y transparente

de donde sale el tubo de conexión al catéter torácico.

C. Es un equipo desechable, basado en el sistema de drenaje de las tres botellas

A. Columna de la derecha.

B. 3 compartimentos que se van llenando progresivamente con una escala graduada para facilitar la medición del contenido

C. Capacidad 2500ml

1. Cámara recolectora del drenaje

A. Columna central.

B. Permite el paso del aire del tórax al exterior pero no a la inversa.

C. Nivel prestablecido de 2 cm de agua.

D. Solo en el caso que se este drenando un neumotórax es normal el burbujeo

2. Cámara de sello de agua o hidráulico

A. En el extremo superior de la cámara de sello de agua.

B. Impide el paso del agua hacia la cámara recolectora.

3. Válvula boya

A. Columna de la izquierda.

B. Limita la presión de succión

C. Escala milimetrada con un nivel de 20 cm de agua

D. En la parte superior tiene el orificio de llenado para su preparación y sale el tubo de conexión al vacuometro del aspirador.

E. En la parte posterior tiene un diafragma que permite el rellenado de la cámara.

4. Cámara de control de la succión o aspiración

A. Junto al tubo que se conecta al sistema de aspiraciones se abre automáticamente para eliminar el aire del interior de la cámara y evitar el aumento de presión

5. Válvula de presión positiva

Preparación del sistema:

Se necesita:A. jeringa de 50ml con catéter ( la lleva el equipo)

B. 500 ml de agua estéril o solución salina

C. seguir una estricta técnica de asepsia.

A. Pasos:

Rellenar el recipiente de sello de agua:

Colocar el embudo por la parte superior y verter agua hasta la línea que indica 2 cm. Observar que el agua se tiñe de azul.

Rellenar el recipiente de control de aspiración:

• Retirar el tapón de la parte superior de la cámara de control de succión.

• Llenarlo de agua según la presión prescrita.

Colocar el sistema en el soporte de pie o colgado de la cama

INDICACIONES

A. NeumotóraxB. Neumotórax a tensión, postraumático y

postquirúrgicoC. Neumotórax iatrogénico D. Neumotórax espontáneoE. Derrame pleuralF. EmpiemaG. Hemoneumotórax traumáticoH. HemotóraxI. Quilotórax

CONTRAINDICACIONES

A. CoagulopatíaB. Diátesis hemorrágicaC. Insuficiencia cardíaca D. Ventilación mecánica a presiones elevadasE. Enfermedad cutánea en el punto de punciónF. Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin

repercusión respiratoria.G. Empiema tuberculoso: su evacuación aumenta el riesgo

de infección bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural.

COLOCACION

A. Todo el personal involucrado con la inserción de drenajes torácicos deben estar entrenados y supervisados.

B. Haber recibido la formación y haber completado la capacitación adecuada.

C. La inserción debe ser supervisado por un entrenador adecuado.

D. Con una instrucción adecuada, el riesgo de complicaciones y el dolor y la ansiedad del paciente puede ser reducido.

FORMACIÓN:

PRE-EVALUACIÓN DEL RIESGO DE DRENAJE

A. Riesgo de hemorragia:

A. Si es posible, cualquier coagulopatía o defecto plaquetario debe ser corregida antes.

B. El dx diferencial entre un neumotórax y enfermedad bullosa requiere una cuidadosa evaluación radiológica.

A. Diferenciar entre la presencia de colapso y un derrame pleural en la radiografía.

B. Pulmón densamente adherido a la pared torácica durante todo el hemitórax es una contraindicación absoluta para la inserción de drenaje torácico.

C. El drenaje de un espacio después de neumonectomía sólo debe ser llevada a cabo por o después de la consulta con un cirujano cardiotorácico.

Todo el equipo necesario debe estar disponible antes de comenzar el procedimiento:

Campos quirúrgicos: gorro,

bata, guantes y cubrebocas

estériles.

Antiséptico: isodine o

clorexidina

Compresas y gasas

Anestesia local, por ejemplo, lidocaína al

1% o 2%

Sonda de pleurostomía No. 16 a 20 Fr., 28 a 32 Fr

y 36 Fr.

Mango de bisturi

Portagujas.Pinzas de

disección con y sin dientes.

Pinzas Kelly(4).

Pinza de Rochester.

Pinza de anillos

(Forester)

Tijeras Mayo rectas.

Tijeras curvas Metzenbaum.

Separadores de Farabeuf.

Riñon

Suturas:

seda 0 ó 1.Jeringa de 10 ml. Agujas del 20 y 25

Sello de agua Agua estéril

Sistema de succión de pared

o de bomba eléctrica.

A. Antes de iniciar debe ser explicado al paciente la naturaleza, la técnica y los riesgos del procedimiento para así firmar un consentimiento informado.

A. A menos que existan contraindicaciones para su uso, se debe dar premedicación con benzodiacepinas u opiáceos para reducir la angustia del paciente.

Dolor de 9-10

1. La posición preferida es en cama, en decúbito dorsal ligeramente girado, con el brazo del lado afectado detrás de la cabeza del paciente para exponer el área axilar.

2. En la exploración física orientada por palpación identificar el quinto espacio intercostal a la altura de la línea axilar anterior.

3. Vestirse con la ropa estéril (gorro, cubrebocas, bata, guantes).

4. Asepsia y antisepsia del hemitórax

5. Medir la sonda pleural en el cuerpo del paciente antes de introducirla.

6. Preparar y cubrir la zona con los campos quirúrgicos. La inserción debe estar en el "triángulo de seguridad“

• Borde anterior del músculo dorsal ancho

• Borde lateral del músculo pectoral mayor

• Línea superior hasta el nivel horizontal del pezón, y un ápice por debajo de la axila.

1. Con lidocaína al 1 % o 2% se procede a anestesiar la zona iniciando con un botón en la piel infiltrando con aguja No. 25 y posteriormente se infiltra el área entera con aguja No. 20.

2. A nivel del 5to espacio intercostal realizar una incisión horizontal de 1.5 cm (la incisión

dependerá del calibre de la sonda)

3. Con la pinza Kelly se abre un trayecto subcutáneo.

4. Se introduce el dedo por el trayecto y se palpa el pulmón para garantizar la localización de la cavidad pleural y que no haya adherencias, si existen se disecaran con el dedo.

5. Colocar la pinza de Kelly en el extremo distal de la sonda de pleurostomía y en el extremo proximal se coloca una pinza de anillos y se procede a introducirla por el trayecto subcutáneo hasta llegar dentro de la cavidad pleural a nivel del 5to espacio intercostal.

6. Abrir las pinzas de Kelly y retirarlas teniendo cuidado de que la sonda permanezca dentro de la cavidad pleural.

7. Asegurar la sonda con sutura tipo jareta (con seda).

8. Conectar la sonda pleural al sistema de sello de agua.

9. Se coloca un vendaje (gasa o parche) y fijar la sonda con cinta adhesiva.

10. Confirmar la posición de la sonda mediante radiografía de tórax.

CONFIRMACIÓN DEL SITIO DE INSERCIÓN DEL DRENAJE

UTILIZAR IMÁGENES PARA SELECCIONAR EL LUGAR APROPIADO

PARA LA COLOCACIÓN DEL TUBO.

DEBE ESTAR DISPONIBLE UNA RX DE TÓRAX EN EL MOMENTO DE LA INSERCIÓN DE DRENAJE, SALVO EN EL CASO DE LOS NEUMOTÓRAX A

TENSIÓN

Guías complementarias al sitio de colocación del tubo:

FLUOROSCOPIA USG TAC

-EMPIEMA -DERRAMES LOCALIZADO EN -DIAFRAGMA Y LA PRESENCIA

DE LOCULACIONES O ENGROSAMIENTO PLEURAL.

SITIO DE INSERCIÓN DEL DRENAJE

A. Posición mas común: línea media axilar, "triángulo de seguridad".

A. A nivel del cuarto o quinto espacio intercostal.B. Lo más frecuente utilizado es el 5º espacio, pues en esta

área se evita el musculo pectoral mayor y solo hay quepasar a través del músculo intercostal y serrato mayor.

A. Menor riesgo para las estructuras cercanas como la : arteria mamaria interna y evita el daño a los tejidos musculares y de la mama.

ALTERNATIVA: 2º. ESPACIO INTERCCOSTAL.

ES MAS INCOMODO Y POCO ACCESIBLE.

TAMAÑO DEL DRENAJE

A. Son recomendados drenajes de diámetro pequeño ya que son más cómodos.

B. Drenajes de mayor calibre: se recomiendan para el drenaje de hemotórax agudo para controlar la pérdida de sangre.

HEMOTÓRAX AGUDO, TUBOS GRADES,

MÍNIMO (28-30 FR)

TÉCNICA ASEPTICA

A. La técnica aséptica debe ser empleado durante todo el procedimiento.

CON YODOPOVIDONA

ANESTESIA

SE REQUIERE DE INFILTRACIÓN CON ANESTESIA LOCAL O GENERAL ANTES DE

LA INSERCIÓN DEL DRENAJE. (LIDOCAÍNA)

AGUJA ESPINAL: PUEDE SER NECESARIA EN PRESENCIA DE UNA PARED

TORÁCICA GRUESA

EL USO DE LA ADRENALINA PARA AYUDAR A LA HEMOSTASIA Y LOCALIZAR

LA ANESTESIA

INSERCISIÓN DE SONDA ENDOPLEURALA. Se debe realizar sin fuerza sustancial ya que

corre el riesgo de daño a las estructuras intratorácicas esenciales.

B. Se puede evitar usando la técnica de Seldinger o por disección roma a través de la pared torácica y el espacio pleural

A. Sonda pequeña8-14 F (2.64 – 4.62 cms)A. Su inserción con guía no requiere disección roma.

B. Usualmente se colocan con técnica de Seldinger.

C. Se han utilizado con éxito para el neumotórax, derrames o empiemas loculados

A. Sonda pleural mediana 16-24 F (5.28 – 7.29 cms)

A. Puede ser insertada por técnica de Seldinger o con disección roma

B. El tamaño de la incisión debe permitirse un ajuste exacto alrededor del tubo torácico por lo que no es posible insertar un dedo para explorar la pleura

B. Sonda pleural grande >24 F (7.92 cms)A. Se debe realizar disección roma en el espacio

pleural antes de la inserción de un drenaje torácico de gran calibre.

A. Incisión

A. La incisión de la piel debe de ser similar al diámetro del tubo que se colocará.

B. Disección roma

A. Previene daños en las estructuras intratorácicas esenciales

B. Usando una pinza Spencer-Wells o similar, se realiza una ruta a través de la pared torácica mediante la apertura de la pinza para separar las fibras musculares.

A. Para un drenaje torácico grande, esta ruta debe ser explorada con el dedo a través de la cavidad torácica para asegurar que no hay órganos subyacentes que podrían ser dañados

B. La tunelización facilita la inserción de drenaje sin fuerza

A. Posición de la punta del tuboA. Idealmente debería estar dirigida apicalmente de

un neumotórax o basalmente para fluido.

A. Asegurar el drenajeA. Incisiones grandes y medianas debe ser cerradas

por una sutura adecuada para una incisión lineal.

B. No deben ser utilizadas suturas en “jareta”

C. Dos suturas pueden ser utilizadas la 1ra para asegurar el drenaje y la 2da para ayudar cierre de la herida después del retiro del drenaje

• Son apropiados para una incisión lineal Puntos de colchonero ya que las jaretas porque convierten la incisión en circular y es doloroso para el paciente dejando una cicatriz antiestética.

A. Generalmente no se requiere sutura para tubos de calibre pequeño.

B. El drenaje debe fijarse después de la inserción para evitar que se caiga.

C. La sutura elegida debe ser gruesa y no absorbibles para evitar la rotura

D. Un apósito transparente permite visualizar el sitio de la herida para verificar haya fugas o infección.

E. Un apósito circular permite que el tubo se separe de la pared torácica evitando que se doble y haya tensión en el lugar de inserción

MANEJO DEL SISTEMA DE DRENAJEA. Sujeción del drenaje

A. El drenaje de un derrame pleural grande debe ser controlado para evitar la complicación potencial=> edema de reexpansión pulmonar.

B. En neumotórax, se debe evitar el pinzar la sonda.

A. Sistema de drenaje cerradoA. Todos los tubos torácicos se debe conectar a un

sistema de flujo único, ejemplo sello de agua

A. Indicaciones A. Mantener drenaje por debajo del sitio de inserción

en todo momento, en posición vertical, reevaluación diaria de la cantidad de drenaje debiendo ser documentada, preferiblemente en un gráfico de drenaje torácico.

B. Una radiografía de tórax se debe realizar después de la inserción de un drenaje torácico.

Indicaciones para retirar la sonda

A. Cuando el vol. Sea < 100mls / 24 hrsB. Ausencia de síntomas infecciosos y/o

respiratoriosC. No sea funcionalD. Finalizado el drenaje

A. Retiro de Sonda

A. Al retirar el paciente debe exhalar y realizar maniobra de Valsalva

B. En caso de neumotorax no pinzar antes de retirar

C. En las primeras 24 horas se debe tomar una Rx de tórax para verificar que no haya aire o líquido

COMPLICACIONES.A. Generalmente se deben a la colocación de

la sonda de manera anómala:

Reacción alérgica al anestésico

Salida accidental de la sonda o desconexión del sistema de sello de agua

Daño del nervio intercostal (Neuralgia o

neuritis)

Sangrado constante a nivel del sitio quirúrgico por daño de estructuras

vasculares (arteria o nervio intercostal)

Laceración diafragmática

Perforación pulmonar Laceración del hígadoPerforación de

estómago

Laceración esplénicaInfección del espacio

pleural

A. Otras complicaciones pueden deberse a la evacuación incompleta del espacio pleural debido a obstrucción de la sonda 2ria a:

CoagulaciónDoblez de la

sonda

Elevación del nivel de agua en el sello de agua