solicitud de inscripción directa … · nueva solicitud cambio (si la solicitud debe ser usada...

BCBSKC-DIRECT-9/16-Spanish

FECHA DE ENTRADA EN

VIGOR SOLICITADA:________

POR FAVOR MARQUE UNA: □ Nueva solicitud□ Cambio (Si la solicitud debe ser usada para indicar un cambio, por favor indique abajo el tipo de cambio):□ Nacimiento □ Muerte □ Matrimonio □ Divorcio □ Domicilio □ Adopción/colocación□ Cambio de beneficios □ La cobertura obtenida debido a la orden judicial □ Fin de la política del año nocalendario □ La elegibilidad para el cambio Avanzada bonificación sobre el Impuesto o Reducción de costoscompartidos □ Pérdida de la cobertura esencial mínima (excepto terminación por falta de pago de primas ocon causa) □ Otro (Por favor llame al Servicio al Cliente al 888-989-8842.)Fecha del suceso: ________________

NÚMERO DE CUENTA

BlueKC.com • One Pershing Square, 2301 Main, P.O. Box 419169, Kansas City, MO 64141-6169 • 816-395-2222

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Solicitud de inscripción directa

I1. APELLIDO NOMBRE DE PILA INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE 2. FECHA DE

NACIMIENTO3. NRO. DE SEGUROSOCIAL

4. *DOMICILIO (Nombre la calle, número y nro. de apartamento)

5. CIUDAD 6. ESTADO 7. CÓDIGOPOSTAL

8. CONDADO

5. *DOMICILIO ALTERNATIVO (Por favor, marque sólo uno): Sólo para facturación Para facturación y toda la correspondencia

10. CIUDAD 11. ESTADO 12. CÓDIGOPOSTAL

13. CONDADO

14. NRO. DE TELÉFONODURANTE EL DÍA

15. NRO. DE TELÉ-FONO DE LA CASA

16. CORREO ELECTRÓNICO Blue Cross Blue Shield of Kansas City (Blue KC) puede usaresta dirección de correo electrónico para proveer documentos, materiales y otras notifi ca-ciones relacionadas con la cobertura.

* Domicilio denota la dirección legal permanente del solicitante y debe completarse. El domicilio alternativo debe ser marcado si las facturas,tarjetas de identifi cación de miembro, etc. deben ir a una dirección diferente de la del domicilio legal.

Información del solicitante

II Selección de cobertura: médicaTIPO DE COBERTURA DESEADA: □ Individual □ Familiar

First Saver Standard SafetyNet Basic **Preferred-Care Blue

BlueSelect ***

Preferred-Care Blue

BlueSelect *** Preferred-Care Blue

Preferred-Care Blue

BlueSelect *** BlueSelect ***

□ Oro

□ Plata

□ Bronce

□ Plata

□ Bronce

□ Oro

□ Plata

□ Bronce

□ Oro □ Oro

□ Plata

□ Bronce

□ SafetyNet □ SafetyNet □ Plata

□ Bronce

Para los residentes de Kansas sólo: Los planes EPO cubren únicamente servicios de atención médica cuando son proporcionados por un médico o centro que participa en la red. Si usted recibe servicios de un médico u otro proveedor de atención médica que no pertenezca a la red, tendrá que pagar todos los costos de los servicios, excepto los servicios de emergencia y ciertos servicios específi cos que serán cubiertos independientemente de que sean brindados por un proveedor participante.

*** Los productos de la red BlueSelect sólo están disponibles si los solicitantes residen en los condados de Wyandotte o Johnson en Kansas o los condados de Jackson, Platte o Clay en Missouri.

1 Kansas Off-Exchange

Información del solicitante (Por favor provéala nuevamente para ayudar en caso de que las hojas se separen)APELLIDO: NOMBRE: NÚMERO DE SEGURO SOCIAL:


Si lo desea, marque un Plan Base Dental PPO. Si lo desea, marque también la(s) opcio(nes) de mayor cobertura:

Dental PPO Base Plans (Marque uno.)

Detalles del plan estándar Opciones de mayor cobertura: (Marque si lo desea. Entienda que cualquiera de estas opcio-nes puede aumentar el costo del seguro.)

□ BlueDental 1000Preventivo (Tipo I)Básico (Tipo II)

Deducible: $50 for Tipo IIPPO Coseguro: 100% (I) / 80% (II)Choice Coseguro: 85% (I) / 70% (II)Máximo por año calendario: $1,000

□ BlueDental Plus 1000Preventivo (Tipo I)Básico (Tipo II)Mayor (Tipo III)

Deducible: $50 (Tipo II) / $200 (Tipo III)PPO Coseguro: 100% (I) / 80% (II) / 50% (III)Choice Coseguro: 85% (I) / 70% (II) / 50% (III)Máximo por año calendario: $1,000


Deducible: $50 (Tipo II) / 150 (Tipo III)PPO Coseguro: 100% (I) / 80% (II) / 50% (III)Choice Coseguro: 85% (I) / 70% (II) / 50% (III)Máximo por año calendario: $1,200


Deducible: $50 (Tipo II) / $200 (Tipo III)PPO Coseguro: 100% (I) / 80% (II) / 50% (III)Choice Coseguro: 85% (I) / 70% (II) / 50% (III)Máximo por año calendario: $1,500

□ SÍ □ NO

¿Usted o cualquiera de las personas que solicitan cobertura han tenido previamente cobertura de otro plan de seguro dental? Si la respuesta es sí, proporcione la siguiente información. Por favor, considere lo siguiente: la cobertura debe haber estado en vigencia durante los últimos 6 meses sin interrupciones para poder omitir todo período de espera aplicable para los servicios Tipo 2.Nombre(s) de las personas cubiertas: ________________________________________________________________Nombre(s) de la compañía de seguros: _______________________________________________________________Número(s) de identificación de la póliza: ______________________________________________________________Fecha(s) de entrada en vigencia: ____________________________________________________________________Fecha(s) de término: _____________________________________________________________________________

2

III Selección de cobertura dental

IV Información del solicitante/familia – Si necesita más lugar, por favor use y adjunte una solicitud adicional:MARCAR EL CASILLERO ADECUADO

NRO. DE SEGURO SOCIAL

APELLIDO NOMBRE INICIAL DEL MEDIO GÉNERO FECHA DE NACIMIENTO

MARCAR LACOBERTURA

DESEADA

□ Nuevo□ Cambio

EMPLEADO □Masculino□ Femenino

□Médica□ Dental

□ Nuevo□ Cambio

CÓNYUGE □Masculino□ Femenino


□ Nuevo□ Cambio

MENOR □Masculino□ Femenino


□ Nuevo□ Cambio



□ Nuevo□ Cambio



□ Nuevo□ Cambio



Kansas Off-Exchange


Pido cobertura bajo el Contrato de Inscripción Directa (“contrato”) emitido por Blue Cross and Blue Shield of Kansas City (“Blue KC”). Entiendo que los servicios estarán disponibles sujetos a las exclusiones, limitaciones y benefi cios descritos en el/los Contrato(s). Entiendo que Blue KC se apoya en la veracidad de mis respuestas y declaraciones y que el Contrato depende tanto de la veracidad de la información que he provisto en el mismo y en todos los asuntos revelados en el mismo permanecen sin cambio hasta la fecha de entrada en vigor del contrato. Si cualquier información cambia o si me doy cuenta que alguna información es diferente de la que proveí en esta solicitud, acepto proveer esa información adicional inmediatamente a Blue KC. Reconozco que si yo o cualquiera de mis dependientes resulta empleado, dicho empleador no contribuye al costo de esta cobertura. Entiendo que cualquier declaración falsa en este formulario de solicitud o no proveer información adicional sobre cambios previos a la fecha en que este Contrato es emitido, puede resultar en una re-emisión de la prima o cancelación de la cobertura. Entiendo que si en algún momento Blue KC determina que cometí un acto, práctica u omisión que constituye fraude o que realicé declaraciones falsas sobre algún dato esencial sobre alguna de las personas contenidas en el mismo, Blue KC tiene el derecho de rescindirle la cobertura a esa persona o a todas las personas de la solicitud y recuperar el pago de benefi cios de dicha persona o personas. Entiendo que ninguna declaración que haga volverá nula mi cobertura o reducirá mis benefi cios a no ser que mis declaraciones sean esenciales con respecto al riesgo asumido y contenido en mi declaración escrita.Al tildar la opción “Sí”, usted da su consentimiento y solicita que Blue KC, nuestros asociados y quienes actúen en nuestro o su nombre puedan llamarlo o enviarle mensajes mediante un sistema telefónico de marcado automático o un mensaje pregrabado. Puede recibir llamadas o mensajes con publicidades o mensajes de telemarketing en relación con nuestros benefi cios y servicios o los de nuestros asociados. Usted comprende que este consentimiento no es una condición de compra. □ Sí □ NoThe translation is for informational purpose only, and the English version will be controlling unless the language in the other language version is shown to be a fraudulent misrepresentation.La traducción está para el propósito informativo solamente; y la versión inglesa controlará a menos que la lengua en la otraversión de la lengua se demuestre para ser una mala representación fraudulenta.

(PARENT OR GUARDIAN SIGNATURE REQUIRED FOR MINORS UNDER THE AGE OF 18.)Applicant’s Signature:

Printed Name:

Date:

□ SÍ □ NO1. ¿Usted o alguno de sus dependientes fumó o consumió productos de tabaco alguna vez, incluidos cigarrillos y cigar-ros o masticó tabaco más de 4 veces en promedio por semana en los últimos 6 meses, sin incluir usos ceremoniales oreligiosos? Si la respuesta es sí, numere _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ SÍ □ NO 2. ¿Sólo responda esta pregunta si está solicitando SafetyNet: ¿El mercado de seguros de salud alguna vez le ha otor-gado un certifi cado de exoneración debido a difi cultades? Si la respuesta es Sí, es posible que se le requiera enviar sucertifi cado.

□ SÍ □ NO 3. ¿Alguna de las personas a su cargo es discapacitada? (Dé detalles en una página separada)

□ SÍ □ NO4. Actualmente o dentro de los siguientes 60 días, ¿usted o cualquiera de los dependientes listados en esta solicitudserán elegibles2 para Medicare, pero no se inscribirán1 ahí? Si la respuesta es sí, numere ______________________________________________________________________________________________________________________

□ SÍ □ NO5. Actualmente o dentro de los siguientes 60 días, ¿usted o cualquiera de los dependientes listados en esta solicitud seinscribirán1 en la Parte A y Parte B de Medicare? Si la respuesta es sí, numere _______________________________________________________________________________________________________________________________

□ SÍ □ NO6. Actualmente o dentro de los siguientes 60 días, ¿usted o cualquiera de los dependientes listados en esta solicitud seinscribirán1 solo en la Parte A de Medicare? Si la respuesta es sí, numere ___________________________________________________________________________________________________________________________________

□ SÍ □ NO7. Actualmente o dentro de los siguientes 60 días, ¿usted o cualquiera de los dependientes listados en esta solicitud seinscribirán1 solo en la Parte B de Medicare? Si la respuesta es sí, numere ___________________________________________________________________________________________________________________________________

□ SÍ □ NO8. Actualmente o dentro de los siguientes 60 días, ¿usted o cualquiera de los dependientes listados en esta solicitud seinscribirán1 solo en la Parte C de Medicare (Medicare Advantage)? Si la respuesta es sí, numere _________________________________________________________________________________________________________________

1. Inscribirán signifi ca que la persona es elegible y que realizó los pasos necesarios para inscribirse en un producto de Medicare (la Parte Acon prima, la Parte B o un plan Medicare Advantage (Parte C).

2. Elegible signifi ca que la persona cumple con los requisitos para inscribirse en la Parte A o la Parte B de Medicare o en un plan MedicareAdvantage (Parte C), independientemente de si se aplica a la persona a recibir los benefi cios de Medicare.


V General Information

VI Agreement


Notifi cación sobre la ley de derechos de salud de la mujer y del cáncer: Junto con los benefi cios detallados en su contrato y lista de benefi cios, sus benefi cios incluyen cobertura para (1) reconstrucción de los senos en relación a una mastectomía, incluida la reconstrucción de senos para producir una apariencia simétrica, (2) prótesis; (3) tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluso linfedema. Esta cobertura está sujeta a copagos, coaseguro y deducibles congruentes con otros benefi cios del plan. Esta notifi cación esta provista conforme a la Ley de Derechos de Salud de la Mujer y del Cáncer de 1998, una ley federal.

Notifi cación de resumen de benefi cios y cobertura:Si usted desea una copia del Resumen de benefi cios y cobertura (SBC) para el producto que usted está solicitando, por favor visite BlueKC.com. Una copia en papel también está disponible, libre de cargo, si llama al 1-877-410-6716.

Notifi cación relacionada con la protección de creencias religiosas y convicciones morales:La cobertura que usted solicitó no incluye cobertura de terminación electiva de embarazo.

La discriminación es ilegal

Blue KC cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina en función de la raza, color, nacionalidad, edad, dis-capacidad o género. Blue KC no excluye a la gente o la trata de forma diferente debido a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o género.

Blue KC:- Ofrece recursos gratuitos y servicios a personas con discapacidades para comunicarse de forma efectiva con nosotros, como:

• Intérpretes califi cados en lenguaje de señas, o• Información escrita en otros formatos (letra impresa grande, audios, formatos electrónicos accesibles, otros formatos);

- Brinda servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como por ejemplo:• Intérpretes califi cados, o• Información escrita en otros idiomas.

Si usted necesita alguno de estos servicios, llame al servicio de atención al cliente, 844-395-7126 (línea gratuita), [email protected].

Si considera que Blue KC no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado en función de su raza, color, nacionalidad, edad, discapa-cidad o género, puede presentar una queja en departamento de apelaciones, PO Box 419169, Kansas City, MO 64141-6169, 816-395-3537, TTY: 816-842-5607, [email protected]. Puede presentar dicha queja de manera personal, por correo postal o correo electrónico. Si necesita asesoramiento para presentar una queja, departamento de apelaciones está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles en la Ofi cina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos en forma electrónica en el Portal de la Ofi cina de Reclamos de Derechos Civiles, disponible https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, D.C. 202011-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamos están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/offi ce/fi le/index.html.


I represent that to the best of my knowledge all statements are complete and accurate. Blue KC Broker Number

___________________________________________________________________________________________________________________

PRINTED BROKER’S NAME BROKER SIGNATURE DATE_______________________

REQUIRED

___________________________________________________________________________________________________________________

TELEPHONE NUMBER E-MAIL ADDRESS


VII Broker Representation (if applicable)

VIII Notifi caciones




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NECESITA ESTA COMUNICACIÓN EN OTRO IDIOMA?

If you, or someone you’re helping, has questions about Blue KC, you have the right to get help and information in your language at no cost. To talk to an interpreter, call 1-844-395-7126.

1. Español: Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de Blue KC, tiene derecho a obtener ayuda e informaciónen su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al 1-844-395-7126.

2. Chino: 如果您，或是您正在協助的對象，有關於 Blue KC 方面的問題，您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息。洽詢一位翻譯員，請撥電話 1-844-395-7126。

3. Vietnamita: Nếu quý vị, hay người mà quý vị đang giúp đỡ, có câu hỏi về Blue KC, quý vị sẽ có quyền được giúp và có thêm thông n bằngngôn ngữ của mình miễn phí. Để nói chuyện với một thông dịch viên, xin gọi 1-844-395-7126.

4. Alemán: Falls Sie oder jemand, dem Sie helfen, Fragen zum Blue KC haben, haben Sie das Recht, kostenlose Hilfe und Informationen in IhrerSprache zu erhalten. Um mit einem Dolmetscher zu sprechen, rufen Sie bitte die Nummer 1-844-395-7126 an.

5. Coreano: 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이 Blue KC에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한 도움과 정보를 귀하의언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다. 그렇게 통역사와 얘기하기 위해서는 1-844-395-7126로 전화하십시오.

6. Laosiano: ຖ້າທ່ານ, ຫ ຼືຄົນທ ່ທ່ານກໍາລັງຊ່ວຍເຫ ຼືອ, ມ ຄໍາຖາມກ່ຽວກັບ Blue KC, ທ່ານມ ສິດທ ່ຈະໄດ້ຮັບການຊ່ວຍເຫຼືອແລະຂໍ້ມູນຂ່າວສານທ ່ເປັນພາສາຂອງທ່ານບໍ່ມ ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ. ການໂອ້ລົມກັບນາຍພາສາ, ໃຫ້ໂທຫາ 1-844-395-7126.

7. Árabe: ٕان اكن دلیك ٔاو دلى خشص تساعده ٔاسـئةل خبصوص Blue KC ، فدلیك احلق يف احلصول عىل املساعدة واملعلومات

الرضوریة بلغتك من دون ایة تلكفة. للتحدث مع مرتمج اتصل ب 1-844-395-7126.

8. Tagalo: Kung ikaw, o ang iyong tinutulangan, ay may mga katanungan tungkol sa Blue KC, may karapatan ka na makakuha ng tulong at impor-masyon sa iyong wika ng walang gastos. Upang makausap ang isang tagasalin, tumawag sa 1-844-395-7126.

9. Francés: Si vous, ou quelqu’un que vous êtes en train d’aider, a des questions à propos de Blue KC, vous avez le droit d’obtenir de l’aide etl’information dans votre langue à aucun coût. Pour parler à un interprète, appelez 1-844-395-7126.

10. Ruso: Если у вас или лица, которому вы помогаете, имеются вопросы по поводу Blue KC, то вы имеете право на бесплатноеполучение помощи и информации на вашем языке. Для разговора с переводчиком позвоните по телефону 1-844-395-7126.

11. Persa: اگر شام، اي کىس که شام به او مكک ميکنید ، سوال در مورد Blue KC ، داشـته ابشـید حق اين را دارید که مكک

و اطالعات به زابن خود را به طور رايگان درايفت منایید .7126-395-844-1 متاس حاصل منایید .

12. Serbocroata: Ukoliko Vi ili neko kome Vi pomažete ima pitanje o Blue KC, imate pravo da besplatno dobijete pomo� i informacije na Vašemjeziku. Da biste razgovarali sa prevodiocem, nazovite 1-844-395-7126.

13. Holandés de Pennsylvania: “Wann du hoscht en Froog, odder ebber, wu du helfscht, hot en Froog baut Blue KC, hoscht du es Recht fer Hilfun Information in deinre eegne Schprooch griege, un die Hilf koschtet nix. Wann du mit me Interpreter schwetze witt, kannscht du 1-844-395-7126 uffrufe.

14. Cuchita: Isin yookan namni biraa isin deeggartan Blue KC irratti gaaffi i yo qabaattan, kaffaltii irraa bilisa haala ta’een afaan keessaniinodeeffannoo argachuu fi deeggarsa argachuuf mirga ni qabdu. Nama isiniif ibsu argachuuf, lakkoofsa bilbilaa 1-844-395-7126 tiin bilbilaa.

15. Portugués: Se você, ou alguém a quem você está ajudando, tem perguntas sobre o Blue KC, você tem o direito de obter ajuda e informaçãoem seu idioma e sem custos. Para falar com um intérprete, ligue para 1-844-395-7126.

Para los servicios de TTY, llame 1-816-842-5607.

Kansas Off-Exchange

POR FAVOR GUARDE UNA COPIA DE ESTA SOLICITUD PARA SUS REGISTROS

¿Le gustaría eliminar el inconveniente de escribir un cheque cada mes para pagar su seguro de salud?

• Con la transferencia de fondos electrónicos, su costo mensual es deducido automáticamente de su cuenta corriente.• Su cuota será debitada automáticamente, a tiempo, cada mes.• Se le debitará de su cuenta en el día 5 de cada mes o al siguiente día hábil.□ Por favor debite de mi cuenta de banco una sola cuota de la prima por la cantidad de $____________________□ Por favor debite automáticamente de mi banco, todos los meses, el costo mensual de mi prima del seguro.

Sólo complete esta sección de abajo y fi rme.AVISO: Usted autoriza a Blue Cross y Blue Shield de Kansas City (azul KC) para iniciar recurrentes ACH / débitos electrónicos a su cuenta de la cantidad de su cuota mensual en o alrededor del primer día de cada mes. Incluso si su cantidad de la prima cambia en el futuro, este giro automático permanecerá en efecto hasta que notifi que azul KC para cancelar esta autorización. Para cancelar la autorización de transferencia electrónica de fondos, su pedido debe ser recibido 10 días antes de la fecha de deducción de transferencia elec-trónica. El pago de productos adicionales adquiridos por miembros actuales adoptará su opción de pago actual. Tenga en cuenta que la primera prima mes será procesada inmedi-atamente.

NOMBRE

NOMBRE DEL BANCO NOMBRE DEL TITULAR DE LA CUENTA

CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN BANCARIA (9 DÍGITOS) NRO. DE CUENTA DE BANCO

SÍ. QUIERO LA TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA DE FONDOS. FIRMA FECHA

AUTORIZACIÓN DE TARJETA DE CRÉDITO O DÉBITO: Ofrecemos la comodidad de pagar con tarjeta de crédito o débito. Se acepta el pago con tarjeta de crédito o débito para el pago de una o más cuotas. Para pagar con tarjeta de crédito o débito, elija una de las siguientes opciones (toda la información debe estar completa para poder ser procesada).

□ Por favor cargue mi tarjeta de crédito o débito con el pago de una sola cuota de la prima por la cantidad de $____________________□ Por favor cargue mi tarjeta de crédito o débito automáticamente cada mes el costo mensual de mi prima del seguro. Entiendo se le cobrará a mi tarjeta de crédito o débito en el

día 5 de cada mes o al siguiente día hábil.

Elija sólo una: □ Visa □ Master Card □ American Express □ DiscoverNRO. DE CUENTA CÓDIGO CVV FECHA DE VENCIMIENTO

NOMBRE DE LA CUENTA FACTURACIÓN DIRECCIÓN DE LA CALLE

FIRMA FECHA CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

AVISO: Usted autoriza a Blue Cross y Blue Shield de Kansas City (azul KC) para iniciar recurrentes ACH / débitos electrónicos a su cuenta de la cantidad de su cuota mensual en o al-rededor del primer día de cada mes. Incluso si su cantidad de la prima cambia en el futuro, este giro automático permanecerá en efecto hasta que notifi que azul KC para cancelar esta autorización. Para cancelar la autorización de transferencia electrónica de fondos, su pedido debe ser recibido 10 días antes de la fecha de deducción de transferencia electrónica. El pago de productos adicionales adquiridos por miembros actuales adoptará su opción de pago actual. Tenga en cuenta que la primera prima mes será procesada inmediatamente.

PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE - OFFICE USE ONLYDATE RECEIVED GROUP CLASS

SUB GROUP H PLAN

10/16

BCBSKC-DIRECT-9/16

REQUESTED EFFECTIVE

DATE:__________

PLEASE CHECK ONE: New Application Change (if application is to be used as a Change Form, please specify):

Birth Death Marriage Divorce Address Placement/Adoption Change in Benefi ts Coverage obtained due to court order End of non-calendar year policy Eligibility change for Advanced Premium Tax Credit or Cost-Sharing Reduction Loss of Minimum Es-sential Coverage (except for termination due to non-payment of premiums or termination for cause) Other (Please call Marketing at 888-989-8842.) Date of Event: _______________

LIST BILL NUMBER

BlueKC.com • One Pershing Square, 2301 Main, P.O. Box 419169, Kansas City, MO 64141-6169 • 816-395-2222

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Direct Pay Application

I1. LAST NAME FIRST NAME MIDDLE INITIAL 2. DATE OF BIRTH 3. SOCIAL SECURITY NO.

4. *HOME ADDRESS (Street Number and Name, Apt. Number)

5. CITY 6. STATE 7. ZIP 8. COUNTY

9. *ALTERNATE ADDRESS (Please indicate only one): Billing Only Billing and All Correspondence

10. CITY 11. STATE 12. ZIP 13. COUNTY

14. DAYTIME PHONE NO. 15. HOME PHONE NO. 16. E-MAIL ADDRESS Blue Cross and Blue Shield of Kansas City (Blue KC) may use thisemail address to provide documents, materials and other notices related to coverage.

* Home address denotes applicant’s permanent legal address and must be completed. Alternate address should be selected if billing, I.D.cards, etc. should go to a different address.

Applicant Information

II Coverage Selection: MedicalTYPE OF COVERAGE DESIRED: Individual Family

First Saver Standard SafetyNet Basic **

Preferred-Care Blue

BlueSelect ***

Preferred-Care Blue

BlueSelect *** Preferred-Care Blue

Preferred-Care Blue

BlueSelect *** BlueSelect ***

Gold

Silver

Bronze

Silver

Bronze

Gold

Silver

Bronze

Gold Gold

Silver

Bronze

SafetyNet SafetyNet Silver

Bronze

** For Kansas residents only: EPO plans cover health care services only when provided by a doctor or facility who participates in the network. If you receive services from an out-of-network doctor or other health care provider, you will have to pay all of the costs for the services, except that emergency services and certain specifi ed services will be covered regardless of whether they are delivered by a participating provider.*** BlueSelect network products are only available if Applicant resides in Wyandotte or Johnson counties in Kansas, or Jackson, Platte, or Clay counties in Missouri.


Member Information (Please provide again to assist in case pages become separated)LAST NAME: FIRST NAME: SOCIAL SECURITY NO.:

BCBSKC-DIRECT-9/16

If desired, check one Dental PPO Base Plan. Check Buy-Up Option if also desired.Dental PPO Base Plans:

Check one if desired. Standard Plan Details Buy-Up Options: Check if desired.

Any election may increase premium. BlueDental 1000

Preventive (Type I)Basic (Type II)

Deductible: $50 for Type II

PPO Network Coinsurance: 100% (I) / 80% (II)Choice Network Coinsurance: 85% (I) / 70% (II)

Calendar Year Maximum: $1,000

BlueDental Plus 1000Preventive (Type I)Basic (Type II)Major (Type III)

Deductible: $50 (Type II) / $200 (Type III)

PPO Network Coinsurance: 100% (I) / 80% (II) / 50% (III)Choice Network Coinsurance: 85% (I) / 70% (II) / 50% (III)










YES NO

Have you and/or any person applying for coverage been covered under a previous dental insurance plan? If yes, please provide the following information. Please note: Coverage must be in force for the past 6 months with no gap in coverage in order to waive any applicable waiting periods for Type 2 services.Name(s) of individuals covered: ___________________________________________________________________Carrier name(s): _______________________________________________________________________________Policy ID number(s): ____________________________________________________________________________Effective date(s): _______________________________________________________________________________Termination date(s): ____________________________________________________________________________

2

III Coverage Selection: Dental

IV Family Information - Applicant and Applicant’s Dependents to be Enrolled or Changed (attach sheet if necessary)CHECK

APPROPRIATE BOX

SOCIAL SECURITY NO. LAST NAME FIRST NAME M.I. GENDER DATE OF BIRTH

COVERAGESELECTION

New

Change

APPLICANT Male

Female

Medical

Dental

New

Change

SPOUSE Male

Female

Medical

Dental

New

Change

CHILD Male

Female

Medical

Dental

New

Change

CHILD Male

Female

Medical

Dental

New

Change

CHILD Male

Female

Medical

Dental

New

Change

CHILD Male

Female

Medical

Dental

Kansas Off-Exchange

BCBSKC-DIRECT-9/16


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YES NO1. Have you or any of your dependents, ever smoked or used tobacco products, including cigarettes, cigars, pipes, orchewing tobacco on average 4 or more times per week within the last 6 months, not including religious or ceremonialuse? If yes, name(s) _____________________________________________________________________

YES NO2. Complete this question only if you are applying for SafetyNet: Have you received a certifi cate of exemption due tohardship from a Health Insurance Marketplace? If yes, submission of your certifi cate may be required.

YES NO 3. Are any dependents disabled? (Give details on a separate page)

YES NO4. Currently or within the next 60 days, will you or any of the dependents listed on this application be eligible for2 but notenrolled in1 Medicare? If yes, name(s) ________________________________________________________________

YES NO5. Currently or within the next 60 days, will you or any of the dependents listed on this application be enrolled in1 Medi-care Part A and Part B? If yes, name(s) ________________________________________________________________

YES NO6. Currently or within the next 60 days, will you or any of the dependents listed on this application be enrolled in1 Medi-care Part A only? If yes, name(s) _____________________________________________________________________

YES NO7. Currently or within the next 60 days, will you or any of the dependents listed on this application be enrolled in1 Medi-care Part B only? If yes, name(s) _____________________________________________________________________

YES NO8. Currently or within the next 60 days, will you or any of the dependents listed on this application be enrolled in1 Medi-care Part C (Medicare Advantage) only? If yes, name(s) __________________________________________________

1. Enrolled in means the individual is both eligible for and has taken the necessary steps to enroll in a Medicare product (e.g., Premium Part Aor Part B).

2. Eligible for means the individual meets the requirements for an individual to enroll in Medicare Part A, Part B, or a Medicare Advantage(Part C) plan, regardless of whether the individual applies to receive Medicare benefi ts.

V General Information

VI AgreementI request coverage under the Direct Enrollment Contract (“Contract”) issued by Blue Cross and Blue Shield of Kansas City (“Blue KC”). I understand services will be available subject to the exclusions, limitations, and benefi ts described in the Contract(s). I understand that Blue KC relies on the truth of my answers and statements and that the Contract is conditioned upon both the truth of the information I have provided herein and on all matters disclosed herein remain unchanged until the effective date of the Contract. If any information changes or I become aware of information different from that provided in this application, I agree to provide that additional information promptly to Blue KC. I acknowledge that if I or any dependent is employed, such employer is not contributing toward the cost of this coverage. I understand that any misstatement on this enrollment application or failure to provide additional information about changes prior to the date on which the Contract is issued, may result in a re-rate of the premium or cancellation of coverage. I understand that if at any time it is determined by Blue KC that a person listed on this application did not meet the Contract’s defi nition of dependent, or I misrepresented any of the information contained herein, Blue KC has the right to re-rate coverage. I understand that if at any time it is determined by Blue KC that I committed an act, practice, or omission that constitutes fraud or that I intentionally made a material misrepresentation of a material fact about any person contained herein, Blue KC has the right to rescind coverage for that person or for all persons under the application, and to recover any benefi t payments for such person or persons. I understand that no statement I make will void my coverage or reduce my benefi ts unless my statements are material to the risk assumed and contained in my written application.

You agree that by checking “Yes” you consent and request that Blue Cross and Blue Shield of Kansas City, our affi liates, and those acting on our or their behalf, may call or text you using an automated telephone dialing system and/or a prerecorded message. The types of calls or texts you may receive include advertisements or telemarketing messages concerning our or our affi liates’ benefi ts and services. You understand that consent is not a condition of purchase. □ YES □ NOThe translation is for informational purpose only, and the English version will be controlling unless the language in the other language version is shown to be a fraudulent misrepresentation.

La traducción está para el propósito informativo solamente; y la versión inglesa controlará a menos que la lengua en la otraversión de la lengua se demuestre para ser una mala representación fraudulenta.

(PARENT OR GUARDIAN SIGNATURE REQUIRED FOR MINORS UNDER THE AGE OF 18.)

Applicant’s Signature:

Printed Name:

Date:

Kansas Off-Exchange

Notice of Women’s Health and Cancer Rights Act:Along with benefi ts detailed in your Contract and Schedule of Benefi ts, your benefi ts include coverage for (1) breast reconstruction in connection with a mastectomy, including reconstruction of the other breast to produce a symmetrical appearance; (2) prosthesis; and (3) treatment of physical complications from all stages of mastectomy, including lymphedemas. This coverage is subject to copayments,coinsurance and deductibles consistent with other benefi ts under your plan. This notice is being provided in accordance with the Women’sHealth and Cancer Rights Act of 1998, a federal law.

Notice of Summary of Benefi ts and Coverage:If you would like a copy of a Summary of Benefi ts and Coverage (SBC) for the product you are applying for, please visit BlueKC.com. A paper copy is also available, free of charge, by calling 1-877-410-6716. The information in the SBC is subject to change prior to your effective date.

Notice Relating to the Protection of Religious Beliefs and Moral Convictions:The coverage you have applied for does not include elective pregnancy termination coverage.

Discrimination is Against the Law:Blue KC complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disabil-ity, or sex. Blue KC does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

Blue KC:- Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:

• Qualifi ed sign language interpreters• Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats)

- Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:• Qualifi ed interpreters• Information written in other languages

If you need these services, contact Customer Service, 844-395-7126 (Toll free), [email protected].

If you believe that Blue KC has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can fi le a grievance with the Appeals Department, PO Box 419169, Kansas City, MO 64141-6169, 816-395-3537, TTY: 816-842-5607, [email protected]. You can fi le a grievance in person or by mail, or email. If you need help fi ling a grievance, the AppealsDepartment is available to help you. You can also fi le a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Offi cefor Civil Rights electronically through the Offi ce for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,or by mail or phone at:

U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, D.C. 202011-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/offi ce/fi le/index.html.

BCBSKC-DIRECT-9/16

I represent that to the best of my knowledge all statements are complete and accurate. Blue KC Broker Number

___________________________________________________________________________________________________________________

PRINTED BROKER’S NAME BROKER SIGNATURE DATE_______________________

REQUIRED

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TELEPHONE NUMBER E-MAIL ADDRESS


VII Broker Representation (if applicable)

VIII Notices


BCBSKC-DIRECT-9/16


5

Need This Communication in Another Language?

If you, or someone you’re helping, has questions about Blue KC, you have the right to get help and information in your language at no cost. To talk to an interpreter, call 1-844-395-7126.

1. Spanish: Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de Blue KC, tiene derecho a obtener ayuda e informaciónen su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al 1-844-395-7126.

2. Chinese: 如果您，或是您正在協助的對象，有關於 Blue KC 方面的問題，您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息。洽詢一位翻譯員，請撥電話 1-844-395-7126。

3. Vietnamese: Nếu quý vị, hay người mà quý vị đang giúp đỡ, có câu hỏi về Blue KC, quý vị sẽ có quyền được giúp và có thêm thông n bằngngôn ngữ của mình miễn phí. Để nói chuyện với một thông dịch viên, xin gọi 1-844-395-7126.

4. German: Falls Sie oder jemand, dem Sie helfen, Fragen zum Blue KC haben, haben Sie das Recht, kostenlose Hilfe und Informationen in IhrerSprache zu erhalten. Um mit einem Dolmetscher zu sprechen, rufen Sie bitte die Nummer 1-844-395-7126 an.

5. Korean: 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이 Blue KC에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한 도움과 정보를 귀하의언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다. 그렇게 통역사와 얘기하기 위해서는 1-844-395-7126로 전화하십시오.

6. Laotian: ຖ້າທ່ານ, ຫ ືຼຄົນທ ່ທ່ານກໍາລັງຊ່ວຍເຫ ືຼອ, ມ ຄໍາຖາມກ່ຽວກັບ Blue KC, ທ່ານມ ສິດທ ່ຈະໄດ້ຮັບການຊ່ວຍເຫ ືຼອແລະຂໍ້ມູນຂ່າວສານທ່ເປັນພາສາຂອງທ່ານບໍ່ມ ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ. ການໂອ້ລົມກັບນາຍພາສາ, ໃຫ້ໂທຫາ 1-844-395-7126.

7. Arabic: ٕان اكن دليك ٔاو دلى خشص تساعده ٔاسـئةل خبصوص Blue KC ، فدليك احلق يف احلصول عىل املساعدة واملعلومات الرضورية بلغتك من دون اية تلكفة. للتحدث مع مرتمج اتصل ب 1-844-395-7126.

8. Tagalog: Kung ikaw, o ang iyong tinutulangan, ay may mga katanungan tungkol sa Blue KC, may karapatan ka na makakuha ng tulong atimpormasyon sa iyong wika ng walang gastos. Upang makausap ang isang tagasalin, tumawag sa 1-844-395-7126.

9. French: Si vous, ou quelqu’un que vous êtes en train d’aider, a des questions à propos de Blue KC, vous avez le droit d’obtenir de l’aide etl’information dans votre langue à aucun coût. Pour parler à un interprète, appelez 1-844-395-7126.

10. Russian: Если у вас или лица, которому вы помогаете, имеются вопросы по поводу Blue KC, то вы имеете право на бесплатноеполучение помощи и информации на вашем языке. Для разговора с переводчиком позвоните по телефону 1-844-395-7126.

11. Persian: اگر شام، اي کىس که شام به او مكک ميکنيد ، سوال در مورد Blue KC ، داشـته ابشـيد حق اين را داريد که مكک

و اطالعات به زابن خود را به طور رايگان درايفت مناييد .7126-395-844-1 متاس حاصل مناييد .

12. Serbo-Croation: Ukoliko Vi ili neko kome Vi pomažete ima pitanje o Blue KC, imate pravo da besplatno dobijete pomo� i informacije naVašem jeziku. Da biste razgovarali sa prevodiocem, nazovite 1-844-395-7126.

13. Pennsylvanian Dutch: “Wann du hoscht en Froog, odder ebber, wu du helfscht, hot en Froog baut Blue KC, hoscht du es Recht fer Hilf unInformation in deinre eegne Schprooch griege, un die Hilf koschtet nix. Wann du mit me Interpreter schwetze witt, kannscht du 1-844-395-7126uffrufe.

14. Cushite: Isin yookan namni biraa isin deeggartan Blue KC irratti gaaffi i yo qabaattan, kaffaltii irraa bilisa haala ta’een afaan keessaniinodeeffannoo argachuu fi deeggarsa argachuuf mirga ni qabdu. Nama isiniif ibsu argachuuf, lakkoofsa bilbilaa 1-844-395-7126 tiin bilbilaa.

15. Portuguese: Se você, ou alguém a quem você está ajudando, tem perguntas sobre o Blue KC, você tem o direito de obter ajuda e informa-ção em seu idioma e sem custos. Para falar com um intérprete, ligue para 1-844-395-7126.

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