solicitud de inscripción o cambio para empleados de florida · solicitud de inscripción o cambio...
TRANSCRIPT
Otro
Clase 1
COBRA Plan de continuación estatal para: 18 meses Otro
Solicitud de inscripción o cambio para
empleados de Florida (para grupos de 1 a 50 empleados)
Los planes Aetna VisionSM Preferred, los planes Managed Choice® de Aetna y los planes PPO de Aetna están asegurados por Aetna Life Insurance Company. Los planes HMO de Aetna y POS de Aetna están asegurados por Aetna Health Inc. Los planes dentales de Aetna son proporcionados o administrados por Aetna Life Insurance Company. Para la cobertura de la visión, algunos servicios de administración de reclamos son proporcionados por First American Administrators, Inc., y algunos servicios de administración de la red son proporcionados por medio de EyeMed Vision Care, LLC (“EyeMed”).
INSTRUCCIONES: Usted debe completar esta solicitud de inscripción en su totalidad. De lo contrario, se le devolverá y se retrasará el procesamiento. Usted es el único responsable de que los datos sean exactos y completos. Si desea rechazar la cobertura, debe completar la sección B. Use solo tinta negra para completar esta solicitud.
N.° de grupo
N.° de identificación de miembro de Aetna (si está disponible)
Nombre de la compañía: Fecha de entrada en vigor
Fecha de contratación
Período de espera de beneficios* Clase 2
* Solo se requiere cuando suempleador tiene dos períodos deespera de beneficios.
Nueva contratación
Recontratación/reactivación
Nueva inscripción de grupo
Inscripción tardía
Renuncia
Inscripción abierta
Pérdida de cobertura
Agregar cónyuge
Agregar pareja
Agregar hijo dependiente
Cambiar cobertura
Cambiar nombre
Fecha de finalización del empleado:
Retirar cónyuge
Retirar pareja
Retirar hijo dependiente
Cancelar cobertura
Empleado Dependiente Duración de la continuación: 36 meses
Hecho habilitante Fecha original del hecho habilitante Fecha de pérdida de la cobertura
A. Información del empleado. Usted debe completar esta sección.
N.° de Seguro Social Apellido, nombre, inicial del segundo nombre Cargo
Dirección particular N.° de apto. Ciudad, estado Código postal
Dirección laboral Ciudad, estado Código postal
Teléfono particular
( -)
Teléfono laboral
( -)
Idioma primario (opcional) Cantidad de dependientes que se inscriben en la cobertura médica, incluido el cónyuge o la pareja
Cantidad de horas que trabaja por semana
Marque una opción: Tiempo completo
Medio tiempo
1099 Estacional COBRA
Jubilado Temporal Sindicato
GR-69204-4 SP (4-16) 1 FL R-POD
Otro
Hijos:
Rechazo la cobertura. Firma del empleado: X
Aetna HNOnly (HMO OA) Opción de plan:
Aetna HNOption (POS OA) Opción de plan:
Aetna Savings Plus (HMO GK) Opción de plan:
Aetna Managed Choice Open Access Opción de plan:
Aetna PPO Opción de plan:
Otra Opción de plan:
Número de control/grupo
Planes no voluntarios: N.° de plan: Nombre del plan:
PPO
Planes voluntarios: N.° del plan: Nombre del plan:
PPO
/ /
Soltero
B. Rechazo de la cobertura. Marque todo lo que corresponda.
Comprendo que soy elegible para solicitar esta cobertura a través de mi empleador; sin embargo, rechazo la cobertura que marco a continuación.
Empleado: Médica Dental
De la visión
Motivos por los que se rechaza la cobertura
Cobertura de grupo de los padres
Cobertura de grupo del cónyuge o de la pareja
Medicare
Medicaid
Cobertura para jubilados
Cobertura según COBRA
Seguro por medio de otro trabajo
Cobertura militar/TRICARE
Cobertura individual (a través del mercado de seguros)
Cobertura individual (por fuera del mercado de seguros)
Otro plan de grupo brindado por mi empleador
No deseo cobertura
Cónyuge o pareja:
Médica Dental
De la visión
Médica Dental
De la visión
Certifico que se me ha dado el derecho de solicitar esta cobertura; sin embargo, rechazo la cobertura como se menciona anteriormente. Al rechazar esta cobertura de grupo, entiendo que es posible que mis dependientes o yo tengamos que esperar hasta el próximo aniversario del plan para inscribirnos en la cobertura de grupo.
Firma del empleado SOLO en caso de rechazar la cobertura para el empleado o los dependientes. Fecha (mes/día/año)
Nombre del empleado EN LETRA DE IMPRENTA:
C. Selección de la cobertura. Completar con letra de imprenta legible. (Las casillas superiores son solo para uso del empleador y Aetna).
Número de control/grupo Sufijo Cuenta Número de plan Código de clase
1. Cobertura médica
Sufijo Cuenta Número de plan
2. Cobertura dental Sí No Para inscribirse, ingrese a continuación el número y el nombre del plan.
Si elige FOC, marque: Managed Dental o
Si elige FOC, marque: Managed Dental o
Antes de hoy, ¿tenía usted cobertura con este plan dental del empleador? Sí No
Se puede tener en cuenta la cobertura acreditable en el caso de nuevos miembros que se inscriben en grupos de traspaso voluntario. Los empleados recién contratados deben marcar lo siguiente, si corresponde:
Empleados recién contratados que seleccionan un plan voluntario y cuyo plan de Aetna es un grupo de traspaso: En los últimos 90 días, ¿contó con un plan dental que incluyera cobertura básica y preventiva durante 12 meses? Se excluyen los planes de descuento para atención dental y aquellos que cubren solo la atención preventiva. Sí No
Número de control/grupo Sufijo Cuenta Número de plan
3. Cobertura de la visión Aetna VisionSM Preferred Sí No
D. Personas cubiertas. Lista de personas a quienes usted inscribe o agrega, cambia o retira de la cobertura. Agregue más hojas si esnecesario. NOTA PARA LA COBERTURA MÉDICA: Si bien la Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) exige cobertura parahijos dependientes de hasta 26 años de edad, es posible que su plan le brinde cobertura para hijos mayores de 26 años. Consulte los documentosdel plan o comuníquese con el administrador de beneficios.
1 Agregar
Cambiar
Retirar
Nombre del empleado (apellido, nombre, inicial del segundo nombre)
Sexo (M/F)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Estado civil
Casado Divorciado
Viudo Separado legalmente
Elije cobertura:
Médica Dental De la visión
N.° de identificación del médico de atención primaria (PCP)
Paciente actual
Sí
N.° de identificación del consultorio del proveedor dental
Paciente actual
Sí
Continúa en la página siguiente.
GR-69204-4 SP (4-16) 2 FL
Cónyuge Pareja
/ /
Hijo Hijastro Otro
/ /
Hijo Hijastro
/ /
Hijo Hijastro Otro
/ /
Hijo Hijastro Otro
/ /
D. Personas cubiertas (continuación)
2 Agregar
Cambiar
Retirar
Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Sexo (M/F)
N.° de Seguro Social
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Elije cobertura:
Médica Dental De la visión
N.° de identificación del proveedor PCP Paciente actual
Sí
N.° de identificación del consultorio del proveedor dental
Paciente actual
Sí
3 Agregar
Cambiar
Retirar
Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Sexo (M/F)
N.° de Seguro Social
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Discapacitado
Sí No
Elije cobertura:
Médica Dental De la visión
N.° de identificación del proveedor PCP Paciente actual
Sí
N.° de identificación del consultorio del proveedor dental
Paciente actual
Sí
4 Agregar
Cambiar
Retirar
Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre)
Otro
Sexo (M/F)
N.° de Seguro Social
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Discapacitado
Sí No
Elije cobertura:
Médica Dental De la visión
N.° de identificación del proveedor PCP Paciente actual
Sí
N.° de identificación del consultorio del proveedor dental
Paciente actual
Sí
5 Agregar
Cambiar
Retirar
Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Sexo (M/F)
N.° de Seguro Social
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Discapacitado
Sí No
Elije cobertura:
Médica Dental De la visión
N.° de identificación del proveedor PCP Paciente actual
Sí
N.° de identificación del consultorio del proveedor dental
Paciente actual
Sí
6 Agregar
Cambiar
Retirar
Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Sexo (M/F)
N.° de Seguro Social
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
Discapacitado
Sí No
Elije cobertura:
Médica Dental De la visión
N.° de identificación del proveedor PCP Paciente actual
Sí
N.° de identificación del consultorio del proveedor dental
Paciente actual
Sí
GR-69204-4 SP (4-16) 3 FL
E. Datos de los dependientes
Enumere a todos los dependientes de la sección D que tengan un apellido diferente o que vivan en otro domicilio.
Nombre Dirección
F. Coordinación de beneficios
¿Tendrá otro seguro de salud en simultáneo con esta cobertura?
No
Si respondió que sí, ¿la cobertura de Aetna que solicita reemplazará la cobertura que tiene ahora? Sí
Sí
No
Nombre de la persona Compañía de seguros Nombre de la persona Compañía de seguros
Condiciones de inscripción
En mi nombre y en el de los dependientes enumerados, estoy de acuerdo con lo siguiente y lo acepto:
1. Reconozco que, al inscribirme en los siguientes planes, la cobertura será brindada por las siguientes entidades (denominadas, en forma colectiva, “Aetna”): ● Planes de HMO y POS de Aetna: Aetna Health Inc.
● Planes de PPO y Managed Choice de Aetna: Aetna Life Insurance Company.
● Planes VisionSM Preferred de Aetna: Aetna Life Insurance Company; algunos servicios de adjudicación de reclamos y otros servicios administrativos son proporcionados por First American Administrators, Inc. (una filial de EyeMed Vision Care, LLC) o sus filiales.
● Cobertura dental y todas las demás coberturas de salud: Aetna Life Insurance Company.
2. Entiendo y estoy de acuerdo en que la solicitud de mi empleador determinará la cobertura, y que no habrá cobertura hasta que Aetna haya aprobado mi solicitud de inscripción y la solicitud del empleador.
3. Entiendo y acepto que esta Solicitud de inscripción o cambio puede transmitirse a Aetna o a su agente por parte de mi empleador o su agente. Autorizo a todo médico, profesional de la salud, hospital u organización de atención de salud (“proveedores”), incluidas las farmacias o los administradores de la base de datos de beneficios de farmacia, a brindar a Aetna o a su agente información sobre antecedentes médicos, antecedentes de utilización de recetas, servicios o tratamientos suministrados a cualquiera de las personas nombradas en esta Solicitud de
inscripción o cambio, incluso información sobre salud mental y abuso de sustancias. Además, autorizo a Aetna a usar esta información y a divulgarla a filiales, proveedores, pagadores, otras compañías de seguros, administradores de terceros, prestadores, consultores y autoridades gubernamentales con jurisdicción cuando sea necesario para mi atención o tratamiento, pago de servicios, operación de mi plan de salud o actividades relacionadas. He analizado los términos de esta autorización con mi cónyuge o pareja y con mis dependientes adultos competentes y he obtenido su consentimiento sobre dichos términos. Esta autorización conservará su validez durante veinticuatro (24) meses. Entiendo que me corresponde recibir una copia de esta autorización cuando la solicite y que la fotocopia tiene la misma validez que el original. Puedo revocar esta autorización para divulgar información personal de salud y no pública en cualquier momento. Puedo revocarla completando y enviando a Aetna un formulario de revocación de autorización que Aetna me enviará cuando lo solicite. Aetna también aceptará un formulario confeccionado por mi empleador o mi solicitud por escrito para la revocación de la autorización. Sin embargo, el formulario del empleador o mi pedido debe incluir todos los datos que están incluidos en el formulario de revocación estándar de Aetna. Esta autorización es de carácter voluntario. No obstante, entiendo que si me niego a firmar este formulario de autorización, se puede ver afectada la posibilidad de que me inscriba en los planes descritos anteriormente. Tengo derecho a revocar esta autorización mediante una notificación por escrito a Aetna en cualquier momento, excepto en la medida en que mi información ya se haya utilizado o divulgado conforme a esta autorización. Sin embargo, debido a que esta información es esencial para la administración de los planes, entiendo que revocarla puede cancelar mi inscripción en los planes médicos antes descritos.
4. Los documentos del plan determinarán los derechos y las responsabilidades de los miembros y regirán en caso de conflicto con cualquier comparación de beneficios, resumen u otra descripción del plan.
5. Entiendo y acepto que, con excepción de Aetna Rx Home Delivery® y Aetna Specialty Pharmacy®, todos los proveedores y prestadores participantes son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC, y Aetna Specialty Pharmacy, LLC, son subsidiarias de Aetna Inc. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. La notificación de los cambios se brindará de acuerdo con las leyes estatales aplicables.
6. Entiendo y acepto que, con algunas excepciones descritas en los documentos del plan, los planes HMO y DMO® ofrecen solamente cobertura para los beneficios remitidos y que, para estar cubiertos, los servicios deben ser prestados por un médico de atención primaria o un dentista de atención primaria participantes, o por un especialista, un hospital, una farmacia, un dentista u otro proveedor participantes, conforme a lo autorizado por la remisión del médico de atención primaria participante.
GR-69204-4 SP (4-16) 4 FL
Condiciones de inscripción (continuación) Declaro que toda la información provista en esta solicitud es verdadera y completa a mi leal saber o entender. En mi nombre y en el de las personas elegibles nombradas en la presente, reconozco que he leído y comprendo esta solicitud en su totalidad y estoy de acuerdo con las condiciones relacionadas con la inscripción y las declaraciones falsas en esta Solicitud de inscripción o cambio para empleados.
Entiendo que, en caso de no firmar esta solicitud dentro de los 31 días posteriores a la solicitud de transacción anterior, o si por cualquier motivo Aetna no recibiera notificación de la solicitud de transacción anterior dentro de un período razonable posterior al hecho, mi elegibilidad y la de mis dependientes podría quedar afectada.
Soy empleado del empleador que se menciona en la Página 1. Trabajo a tiempo completo al menos 25 horas semanales para este empleador en su lugar habitual de trabajo. Autorizo a que se realicen deducciones de mis ingresos para las contribuciones requeridas para la cobertura y acepto realizar todos los pagos necesarios y requeridos para dicha cobertura.
Declaración falsa: Toda persona que, conscientemente y con intención de agraviar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros, presente una solicitud de seguro, una declaración de reclamo o una solicitud que contenga información falsa, incompleta o engañosa, será culpable de un delito grave de tercer grado.
Si desea recibir los documentos de manera electrónica, ingrese en su cuenta segura para miembros en aetna.com/individuals-families/aetna-navigator.html.
Firma del empleado SOLO en caso de solicitar cobertura para usted o sus dependientes.
Firma del empleado (obligatorio)
Correo electrónico del empleado Fecha (mes/día/año)
GR-69204-4 SP (4-16) 5 FL