solicitud de inscripción/cambio para empleados · entiendo y acepto que esta solicitud de...

Otra

/ / Fecha de vencimiento de la continuacin de cobertura:

Monto del seguro

Solicitud de inscripcin/cambio

para empleados Innovation Health Insurance Company Aetna Life Insurance Company

Instrucciones: Consulte las instrucciones al dorso antes de completar este

contrario, se le devolver y se retrasar el procesamiento. Usted es el nico responsable de que los datos sean exactos y estn completos.

Informacin de grupo de empleador (debe ser completado por el empleador)

formulario. Usted debe completar esta solicitud en su totalidad; de lo Control Sufijo Cuenta N. de plan

Nmero de grupo (IMO solamente) Cdigo de cliente (opcional)

Nombre del empleador Nombre completo de la empresa u organizacin

Direccin del empleador (calle, ciudad, estado, cdigo postal) Ubicacin principal de la empresa u organizacin

A. Tipo de actividad El empleado debe completar las secciones A - E. Completar con letra de imprenta legible.

Inscripcin Marque una opcin.

Nuevo inscrito/solicitante

Fecha de vigencia:

/ /

Fecha de contratacin:

/ /

Recontratacin/ reactivacin

Fecha de recontratacin/ reactivacin:

/ /

Cambio Marque todo lo que corresponda.

Agregar cnyuge

Agregar hijo dependiente Cambio de nombre

Otro

Control/sufijo/cuenta/plan:

Fecha del evento:

/ /

Razn:

Retirar o terminar Marque todo lo que corresponda.

Retirar cnyuge

Retirar hijo dependiente

Retiro/terminacin del empleado

Cancelar cobertura

Fecha de vigencia:

/ /

Razn:

Continuacin de cobertura, por ejemplo, COBRA, plan estatal No todas las opciones estn disponibles. Comunquese con el empleador para conocer las opciones disponibles. Cobertura de: Empleado Dependientes

Duracin de la continuacin (meses):

18 36

29 - Adjunte la determinacin de incapacidad de la Administracin del Seguro Social.

Fecha de prdida de cobertura: / /

Fecha del evento calificador: / /

B. Informacin del empleado N. de seguro social Apellido, nombre, inicial del segundo nombre Telfono particular Telfono laboral

Estado del empleado Activo Jubilado

Direccin particular N. de apto. Ciudad, estado Cdigo postal

Informacin de beneficiarios Completar solo si su empleador ofrece cobertura de seguro de vida de Aetna. Informacin sobre los ingresos Anuales $ Semanales $

$

Monto del seguro de vida suplementario $ Monto del seguro por AD&D

$

Designacin del beneficiario Nombre completo del beneficiario (primer nombre, segundo nombre, apellido). Si existe ms de un beneficiario, indquelo en Comentarios especiales (seccin D).

N. de seguro social del beneficiario Parentesco con el empleado

C. Opciones de planes Su empleador debe ofrecer el plan que usted elija.

Marque uno: Open POS II Open POS Plus Network Only Plus HealthFund PPO Indemnity Open Network Only Plus

En Virginia, Distrito de Columbia y Maryland, la cobertura del plan mdico es asegurada por Innovation Health Insurance Company. Fuera de Virginia, Distrito de Columbia y Maryland, la cobertura del plan mdico es asegurada por Aetna Life Insurance Company.

Si bien la Patient Protection and Affordable Care Act (Ley de Proteccin al Paciente y Cuidado de Salud Asequible) generalmente exige cobertura para hijos dependientes de hasta 26 aos de edad, es posible que su plan le brinde cobertura para hijos mayores de 26 aos. Consulte los documentos de su plan o comunquese con el administrador de beneficios. D. Personas cubiertas Enumere a las personas a quienes usted inscribe, agrega, cambia o retira de la cobertura.

Si rechaza la cobertura para sus dependientes, marque esta casilla. * Brinde informacin detallada si responde S a continuacin.

1 (A)gregar (C)ambiar _____ (R)etirar

Nombre del empleado - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre

Cdigo de relacin Suscriptor

Sexo (M/F)

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ / N. de seguro social Plan de seguro

anterior S*

Otra cobertura mdica

S*

Otra cobertura de medicamentos con receta

S*

Incapacitado

N/A

N. de identificacin del consultorio mdico primario

Paciente actual

S

Contina en la pgina 2

GR-68000-36 SP (2-13) 1 VA IH R-POD

En caso afirmativo, quin

D. Personas cubiertas (continuacin) Enumere a las personas a quienes usted inscribe, agrega, cambia o retira de la cobertura. * Brinde informacin detallada si responde S* a continuacin. Adjunte una hoja para incluir hijos adicionales.

2

(A)gregar (C)ambiar (R)etirar

Nombre del cnyuge - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre (Explique las diferencias de apellidos en la seccin Comentarios especiales).

Cdigo de relacin

Sexo (M/F)


/ /

N. de seguro social (Si el dependiente no tiene n. de seguro social, escriba ninguno).

Plan de seguro anterior

S*


S*


S*

Incapacitado

S


Paciente actual

S

3


Nombre del hijo - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre (Explique las diferencias de apellidos en la seccin Comentarios especiales).

Cdigo de relacin

Sexo (M/F)


/ /



S*


S*


S*

Incapacitado

S


Paciente actual

S

4



Cdigo de relacin

Sexo (M/F)


/ /



S*


S*


S*

Incapacitado

S


Paciente actual

S

5



Cdigo de relacin

Sexo (M/F)


/ /



S*


S*


S*

Incapacitado

S


Paciente actual

S

6



Cdigo de relacin

Sexo (M/F)


/ /



S*


S*


S*

Incapacitado

S


Paciente actual

S

1. Si marc S en Plan de seguro anterior o en Otra cobertura mdica ms arriba, indique las fechas de vigencia, el nombre y n. de pliza de la compaa de seguros, HMO u otra fuente y su n. de identificacin de miembro.

2. Si marc S en Otra cobertura de medicamentos con receta ms arriba, indique las fechas de vigencia, el nombre y n. de pliza de la compaa de seguros, HMO u otra fuente y su n. de identificacin de miembro.

3. Alguno de los dependientes detallados anteriormente vive en una direccin diferente de la del empleado? S No es y cul es su direccin?

Comentarios especiales:

E. Raza/grupo tnico Opcional (Esta informacin tiene la finalidad de recolectar datos y no ser utilizada para determinar la elegibilidad, la clasificacin o el pago de reclamos).

Empleado

1.

Blanco 01 Afroamericano o negro 02 Hispano o latino 03 Asitico 04 Otro 05

Hijo

4.


Cnyuge

2.


Hijo

5.


Hijo

3.


Hijo

6.


GR-68000-36 SP (2-13) 2 VA IH

Condiciones de inscripcin

Reconocimiento y aceptacin del solicitante En mi nombre y en el de los dependientes nombrados en las pginas 1 y 2, estoy de acuerdo con lo siguiente: 1. Reconozco que al inscribirme en un plan mdico, la cobertura es asegurada o administrada por Innovation Health Insurance Company (denominada

Innovation Health). Aetna Life Insurance Company brindar cobertura mdica para los miembros o dependientes fuera de Virginia, Distrito de

Columbia y Maryland.

2. Autorizo a que se realicen deducciones de mis ingresos para las contribuciones requeridas para la cobertura y acepto realizar todos los pagos

necesarios y requeridos para dicha cobertura.

3. Entiendo y acepto que esta solicitud de inscripcin/cambio puede transmitirse a Innovation Health, Aetna o su agente de parte de mi empleador o su agente. Autorizo a todo mdico, profesional de la salud, hospital u organizacin para la atencin de salud (Proveedores) a brindar a Innovation Health, Aetna o su agente informacin sobre los antecedentes mdicos, servicios o tratamientos suministrados a cualquiera de las personas nombradas en este formulario de solicitud de inscripcin/cambio, incluso la informacin sobre salud mental, abuso de sustancias y VIH/sida. Adems, autorizo a Innovation Health o Aetna a usar esta informacin y divulgarla a los afiliados, Proveedores, pagadores, otras compaas de seguros, administradores de terceros, prestadores, consultores y autoridades gubernamentales con jurisdiccin cuando sea necesario para mi atencin o tratamiento, pago de servicios, funcionamiento de mi plan de salud o actividades relacionadas. Entiendo que esta autorizacin est estipulada conforme a la ley estatal y que no constituye una autorizacin segn se define en la Health Insurance Portability and Accountability Act (Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud). Esta autorizacin conservar su validez durante 30 meses desde la fecha en que la firme. En el caso de que la informacin antes mencionada se recopile en relacin con un reclamo mdico, esta autorizacin conservar su validez durante el perodo de la cobertura. En relacin con un reclamo de un seguro de vida, esta autorizacin conservar su validez mientras dure el reclamo. Entiendo que tengo derecho, as como mi representante autorizado, a recibir una copia de esta autorizacin cuando la solicite y que la fotocopia tiene la misma validez que el original.

4. Los documentos del plan determinarn los derechos y las responsabilidades de los miembros y regirn en caso de conflicto con cualquier comparacin de beneficios, resumen u otra descripcin del plan.

5. Entiendo y acepto que, con excepcin de Aetna Rx Home Delivery, todos los proveedores y prestadores participantes son contratistas independientes, y no son agentes ni empleados de Innovation Health ni de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC, es una subsidiaria de Aetna, Inc. No se puede garantizar la disponibilidad de ningn proveedor en particular y la composicin de la red de proveedores est sujeta a cambios. La notificacin de los cambios se brindar de acuerdo con las leyes estatales aplicables.

Declaraciones falsas

Toda persona que, a sabiendas y con intencin de agraviar, defraudar o engaar a alguna compaa de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaracin de reclamo que contenga informacin esencialmente falsa o que oculte, con el propsito de engaar, informacin relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto de fraude, lo cual constituye un delito; consecuentemente, dicha persona est sujeta a sanciones penales y civiles.

Al marcar esta casilla, usted acuerda utilizar nuestro sitio en Internet de autoservicio para miembros, que le permite tener acceso a todo el material impreso futuro. Tambin entiende que puede elegir recibir los

Firma del empleado documentos impresos en el futuro. Para ver este material, vistenos en www.innovation-health.com.

Certifico que toda la informacin brindada en esta solicitud es verdadera y completa, a mi leal saber y entender. He ledo y estoy de acuerdo con las secciones Condiciones de inscripcin y Declaraciones falsas de esta solicitud de inscripcin/cambio para empleados.

Firma del empleado (obligatorio)

X

Fecha (mes/da/ao) Direccin de correo electrnico del empleado (opcional)

Primer idioma

GR-68000-36 SP (2-13) 3 VA IH

http:www.innovation-health.com

Instrucciones

Empleador Complete la informacin de grupo de empleador al comienzo de la pgina 1.

Empleado Complete las secciones A - E. Es posible brindar informacin adicional sobre dependientes y otros datos en una hoja aparte. Todos los adjuntos deben estar firmados y fechados.

Seccin A Tipo de actividad:

Marque las casillas que indiquen los motivos por los que se presenta esta solicitud de inscripcin/cambio. Indique las fechas de vigencia y las fechas de los eventos donde corresponda.

Seccin B Informacin del empleado: Complete toda la informacin para que su solicitud de inscripcin/cambio sea procesada. Designacin del beneficiario Completar solo si su empleador ofrece cobertura de seguro de vida de Aetna.

Seccin C Opciones de planes: Su empleador debe ofrecer los planes que usted elija.

Seccin D Personas cubiertas: Agregar/Cambiar/Retirar Use A, C o R para indicar si usted desea agregar, cambiar o retirar la cobertura para una persona. Escriba su nombre completo y el de sus dependientes en letra de imprenta, si corresponde. Indique el sexo, la fecha de nacimiento y el nmero de

seguro social de cada una de las personas. Cdigo de relacin Use SOLO: E=Esposo, Esa.=Esposa, H=Hijo, Ha.=Hija, Y=Empleado patrocinado, X=Empleada patrocinada. Si el

dependiente NO es su cnyuge o hijo biolgico o legalmente adoptado, indique la relacin con el empleado en la seccin Comentarios especiales.

Si usted o sus dependientes tenan cobertura con el plan de seguro de su empleador u otro plan de seguro anterior, o si en la actualidad tienen otra cobertura mdica, marque las casillas que dicen S e indique las fechas en que comienza y finaliza la vigencia, el nombre y n. de pliza de la compaa de seguros, HMO u otra fuente y su n. de identificacin de miembro del plan de seguro en el espacio proporcionado en el punto nmero 1.

Si usted o sus dependientes tienen otra cobertura de medicamentos con receta, marque la casilla que dice S e indique las fechas en que comienza y finaliza la vigencia, el nombre y nmero de pliza de la compaa de seguros, HMO u otra fuente y su n. de identificacin de miembro para el plan de seguro en el espacio proporcionado en el punto 2. NOTA: En algunos casos, su prestador de cobertura mdica ser distinto de su prestador de cobertura de medicamentos con receta.

Si un dependiente est incapacitado y depende econmicamente de usted, marque S y brinde prueba del estado de incapacidad expedida por el mdico tratante.

N. de identificacin del consultorio mdico primario: Obtenga el n. de identificacin del consultorio del mdico de atencin primaria a travs del directorio de proveedores correspondiente o del directorio de proveedores en lnea en www.innovation-health.com.

Si usted es paciente actual, marque la casilla que dice S debajo de Paciente actual. Seccin E Raza/grupo tnico (opcional): Seleccione el cdigo de raza/grupo tnico correspondiente a cada persona. Si su raza/grupo tnico es Otro,

escriba con letra imprenta la raza/grupo tnico de cada persona en el espacio proporcionado.

Condiciones de inscripcin/declaraciones falsas Firma del empleado:

El empleado debe firmar y fechar la solicitud de inscripcin/cambio para que puedan procesarse las nuevas inscripciones o los cambios de cobertura. Al marcar la casilla arriba de su firma, usted acuerda utilizar nuestro sitio en Internet de autoservicio para miembros, que le permite tener acceso a

todo el material impreso futuro. Tambin entiende que puede elegir recibir los documentos impresos en el futuro.

GR-68000-36 SP (2-13) 4 VA IH

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solicitud de inscripción/cambio para empleados · entiendo y acepto que esta solicitud de...

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