MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS

Solicitud de incorporación al Cuadro Médico para profesionalesFormulario

Junio 2018

Este documento es de uso exclusivo del personal de SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros.Queda prohibida su reproducción y divulgación sin autorización expresa

Índice1. Síntesis de contenido.....................................................................................................................3

2. Formulario......................................................................................................................................3

3. Descripción.....................................................................................................................................3

4. Anexo.............................................................................................................................................6

4.1. Unidad responsable e información sobre versión..................................................................6

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1. Síntesis de contenidoDentro del marco del proceso de Selección y Evaluación de proveedores, este documento describe los campos de detalle y el modo de uso del formulario para profesionales.

Este formulario recoge toda la información necesaria para la valoración, por parte de la Dirección Médica, de los proveedores sanitarios que soliciten su incorporación al Cuadro Médico de la Compañía. Debe ser cumplimentado por los profesionales sanitarios o centros/hospitales que soliciten el alta en el Cuadro Médico de la Compañía.

2. Formulario

3. Descripción

Campo Descripción

DATOS PERSONALES Y PROFESIONALES

Datos del Profesional que solicita incorporación a Cuadro Médico

Persona Física

Jurídica

Identificación del tipo de profesional que solicita el alta.

Obligatorio.

Marcar con una X para indicar si se trata de una persona física o jurídica (a efectos de facturación).

Nombre y apellidos /Denominación de la sociedad:

Nombre y apellidos del profesional sanitario (persona física) o de la sociedad ( si es jurídica)

Obligatorio.

Alfanumérico

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Campo Descripción

Fecha Nacimiento / Constitución sociedad

Fecha de nacimiento del profesional sanitario (persona física) o de la constitución de la sociedad ( si es juríca)

Obligatorio

dd/mm/aa

NIF / CIF: Número de NIF/NIE del profesional sanitario, o CIF de la sociedad.

Obligatorio.

Alfanumérico

Nº Colegiado: Número de identificación del profesional sanitario como inscrito en el colegio oficial correspondiente a su especialidad.

Obligatorio.

Numérico.

Especialidad / es: Nombre de la especialidad o especialidades para las que solicita el alta el profesional sanitario.

Obligatorio.

Alfanumérico.

Datos de contacto: Dirección, C.P., localidad, teléfonos, email y fax del domicilio particular o de contacto del profesional sanitario. En el caso de las sociedades es necesario además cumplimentar nombre y apellidos de una persona de contacto en el centro.

Obligatorio.

Alfanumérico

DATOS DE CONSULTA

Localización del centro / consulta Dirección, C.P., localidad, teléfonos, email y fax del domicilio de consulta del profesional sanitario o del centro donde realiza su actividad.

Obligatorio.

Horario Horario en el que permanece abierta la consulta o el centro.

Obligatorio.

Marcar los días que permanece abierta la consulta por la mañana y/o por la tarde, así como el horario

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Campo Descripción

Breve resumen de aspectos destacables de la consulta

Indicar los aspectos que el profesional considere que hacen de su consulta una opción interesante para la Compañía.

Opcional.

Ej. Situación geográfica

Facturación electrónica

Sí, en todas las especialidades

Sí, pero sólo en las siguientes especialidades:

No, pero dispuesto a implantarlo en 6 meses

No, sin posibilidad de implantarlo porque...

Indicar si el profesional sanitario/sociedad dispone de medios para facturación electrónica (TVS). Si no hay posibilidad de implantar facturación electrónica en la consulta / centro, indicar el motivo.

Obligatorio.

DOCUMENTACIÓN QUE APORTA

a) Profesional sanitario:

Licencia de apertura y autorizaciones de Sanidad.

Título académico (si el solicitante es extranjero debe solicitarse la homologación de los títulos correspondientes).

Carnet o certificado de colegiación del Colegio Oficial de Médicos.

Curriculum Vitae resumido.

DNI o permiso de trabajo y residencia si el solicitante es de otra nacionalidad.

Certificado de seguro de Responsabilidad Civil con cobertura y fecha de caducidad; se establece como cobertura mínima un importe de 300.000 €/año para medicina general, 600.000 €/año para especialidades médicas y 1.200.000 €/año para especialidades quirúrgicas y anestesistas.

Escritura de constitución de la Sociedad (sólo si la facturación se va a realizar a través de Persona Jurídica).

CIF de la sociedad (sólo si la facturación se va a realizar a través de Persona Jurídica).

b) Sociedad: deben presentar los documentos referidos para Profesional sanitario de cada uno de los

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profesionales que trabajen en la misma , y además la siguiente documentación propia de la sociedad:

Escritura de Constitución de la Sociedad.

Cartera de servicios de la sociedad (Especialidades, Profesionales y horarios de consulta).

CIF.

Certificado de Seguro de Responsabilidad Civil del Centro con cobertura y fecha de caducidad, con un importe mínimo de 1.200.000 €/año.

Fecha y firma Fecha y firma del profesional sanitario o responsable del centro que solicita el alta en cuadro médico de la Compañía

Obligatorio

Alfanumérico.

4. Anexo

4.1. Unidad responsable e información sobre versión Unidad responsable

Dir. Área Asistencial - Dpto. Prestaciones

Creación o motivo del cambio de versión

- Versión 01 – Septiembre 2013 – Migración

Motivo de la actualización: Actualización de formato.

- Versión 02 – Junio 2018 – Actualización

Motivo de la actualización: actualización formulario

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Fin de documento: document.docx

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