MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS

Solicitud de incorporación al Cuadro Médico para Centros Médicos y Hospitales Formulario

Junio 2018

Este documento es de uso exclusivo del personal de SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros.Queda prohibida su reproducción y divulgación sin autorización expresa

Índice1. Síntesis de contenido.....................................................................................................................3

2. Formularios....................................................................................................................................3

3. Descripción.....................................................................................................................................3

4. Anexo...........................................................................................................................................11

4.1. Unidad responsable e información sobre versión................................................................11

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1. Síntesis de contenidoDentro del marco del proceso de Selección y Evaluación de proveedores, este documento describe los campos de detalle y el modo de uso del formulario para Centros Médicos y Hospitales.

Este formulario recoge toda la información necesaria para la valoración, por parte de la Dirección Médica, de los proveedores sanitarios que soliciten su incorporación al Cuadro Médico de la Compañía. Debe ser cumplimentado por centros/hospitales que soliciten el alta en el Cuadro Médico de la Compañía.

2. Formulario

3. Descripción

Campo Descripción

DATOS ADMINISTRATIVOS DEL SOLICITANTE

Datos del Proveedor que solicita incorporación a Cuadro Médico

Nombre Comercial

Denominación de la sociedad

Nombre comercial de la sociedad solicitante

Obligatorio

Alfanumérico

Nombre de la sociedad, se identifica en las escrituras.

Obligatorio.

Alfanumérico

CIF: Número CIF de la sociedad.

Obligatorio.

Alfanumérico

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Campo Descripción

Pertenece a Grupo: Si/NO/ Grupo

Domicilio fiscal: Dirección, C.P., Localidad; Tfno1,Tfno2,Fax

Seguro de Responsabilidad Civil: Fecha de renovación

Persona de contacto/Cargo/e-mail/Tfno. Contacto

Se debe indicar si el Centro Médico u Hospital pertenece a un grupo hospitalario con Si o un NO según proceda. Y el nombre del grupo hospitalario si procediese

Obligatorio.

Alfanumérico

Se identificará estos datos de la sociedad a efectos de facturación.

Indicar la fecha de renovación del seguro, que figura en el contrato

Datos de contacto del representante de la sociedad

Se refiere a los datos del responsable que solicita la incorporación

Obligatorio

Alfanumérico

DATOS DE CONSULTA

Denominación/Localización de las consultas del Centro Médico u Hospital

Nombre del Centro Médico/Hospital, Dirección, C.P., localidad, teléfonos, email y fax del domicilio de consulta del profesional sanitario o del centro.

Obligatorio.

Horario Marcar los días que permanece abierta la consulta por la mañana y/o por la tarde, así como el horario en el que permanece abierta la consulta o el centro.

Obligatorio.

Alfanumérico

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Campo Descripción

Breve resumen de aspectos destacables del Centro Médico/Hospital

Facturación electrónica

Sí, en todas las especialidades

Sí, pero sólo en las siguientes especialidades:

No, pero dispuesto a implantarlo en 6 meses

No, sin posibilidad de implantarlo porque...

Indicar los aspectos que el responsable del Centro Médico/Hospital considere que hacen de su solicitud una opción interesante para la Compañía.

Opcional.

Ej. Situación geográfica

ESPECIALIDADES SANITARIAS

Se marcará con una X las especialidades que se solicitan su alta. Si la especialidad que se solicita no está identificada en dicho listado se podrá añadir escribiéndola en el apartado de OTRAS.

Para cada especial que se solicita el alta para el Centro Médico/Hospital se deberá marcar con una X la situación que tiene a nivel de la facturación electrónica.

Obligatorio

Indicar si el proveedor dispone de medios para facturación electrónica (TVS). Si no hay posibilidad de implantar facturación electrónica en la consulta / centro, indicar el motivo.

Obligatorio.

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Campo Descripción

Nº

Apellidos, Nombre, especialidad, DNI, Fecha de nacimiento, Nº de Carnet de colegiado

Idiomas: Inglés, Francés, Alemán

DATOS PROFESIONALES ASOCIADOS

Este número sirve para el conteo e identificación de cada profesional que se solicita la asociación

Para cada profesional sanitario se debe completar la información requerida.

Obligatorio

Alfanumérico

En este apartado el profesional deberá indicar con una X en el idioma/s que puede atender a un paciente. La selección puede ser múltiple.

Obligatorio

Fecha y firma

Firma y fecha del Director Médico y Delegado/ Director de Zona (Hospital)

Decisión SCA:

Admitida

No Admitida

Fecha y firma del responsable del centro/hospital que solicita el alta en cuadro médico de la Compañía

Obligatorio

Alfanumérica

VALORACION POR PARTE DE SCA

Si se acepta la solicitud deberá estar firmada por el Director Médico y el Delegado con fecha de las firmas. Ante la solicitud de una nueva incorporación o modificación deberá aportar el VºBª del Director de Zona.

Se deberá marcar con una X según proceda, si es aceptada la solicitud se marcará en Admitida y ni es rechazada marcará en No Admitida

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Campo Descripción

DOCUMENTACIÓN QUE APORTA

a) Centro Médico/Hospital

Licencia de apertura y autorizaciones de Sanidad.

Escritura de constitución de la Sociedad y poderes

CIF

DNI Representante legal de la sociedad

Certificado de seguro de Responsabilidad Civil con cobertura y fecha de caducidad; se establece como cobertura mínima un importe de 300.000 €/año para medicina general, 600.000 €/año para especialidades médicas y 1.200.000 €/año para especialidades quirúrgicas y anestesistas.

Cuestionario de Adecuación de Instalaciones y Servicios Sanitarios

Cartera de servicios: especialistas, especialidades, horarios, servicios, equipamiento

b) Profesionales asociados : deben presentar los documentos referidos para cada profesional sanitario que asociado al Centro Médico/Hospital

Título académico (si el solicitante es extranjero debe solicitarse la homologación de los títulos correspondientes).

Carnet o certificado de colegiación del Colegio Oficial de Médicos.

Curriculum Vitae resumido.

DNI o permiso de trabajo y residencia si el solicitante es de otra nacionalidad.

Certificado de seguro de Responsabilidad Civil con cobertura y fecha de caducidad; se establece como cobertura mínima un importe de 300.000 €/año para medicina general, 600.000 €/año para especialidades médicas y 1.200.000 €/año para especialidades quirúrgicas y anestesistas.

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4. Anexo

4.1. Unidad responsable e información sobre versión Unidad responsable

Dir. Área Asistencial - Dpto. Prestaciones

Creación o motivo del cambio de versión

- Versión 01 – Junio 2018 – Nuevo formulario

Nueva solicitud Incorporación de proveedores para Centros Médicos y Hospitales

Fin de documento: document.docx

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