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Solicitud de Cambio para Suscriptores Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance CompanyTodos los cambios deben recibirse dentro de los 31 días siguientes a la fecha en que empieza a tener validez el cambio. Este formulario no puede usarse para cambiar de médico de atención primaria; para ello, el suscriptor debe llamar al número de teléfono del Servicio para Miembros que está en la parte de atrás de su tarjeta de identificación.

Identificación del empleado (se debe completar esta sección).N.º de identificación del suscriptor (en la tarjeta de identificación) Número de Seguro Social N.º de grupo (en la tarjeta de identificación)

Teléfono del trabajo Teléfono particular

Apellido Primer nombre

Dirección particular, ciudad Estado Código postal

Nombre del empleador/grupo (si corresponde) Correo electrónico

Cambios Sí No ¿Es un cambio o una corrección de la dirección?

Sí No ¿El cambio o la corrección de la dirección corresponde a un dependiente? (Nota: Si la respuesta es “No”, la dirección del dependiente se considerará la misma que la del suscriptor).

Si la respuesta es “Sí”, indique el nombre del dependiente y la nueva dirección: ________________________________________________________________________

Corregir mi número de Seguro Social de esta manera: _________________________________________________ (Se debe adjuntar una copia de la tarjeta del Seguro Social, una identificación con foto, una carta de verificación de la oficina del Seguro Social y una declaración escrita del motivo por el cual el empleado pide el cambio).

Este es un cambio hecho durante la inscripción abierta.

Transferir/agregar mi cobertura de salud a: Access+ HMO _______ Access+ HMO SaveNetSM _______ Local Access+ HMO _______ Trio HMO _______ Added Advantage POSSM _______ Full PPO _______ Active Choice * _______ Full PPO Savings Plus _______ Tandem PPO _______ Tandem PPO Savings ________

Transferir mi cobertura de beneficios de un plan de salud asociado a cuentas (ABHP, por sus siglas en inglés) a: Para Access+ HMO: HRA HIA FSA Para Local Access+ HMO: HRA HIA FSA Para Full PPO: HRA HIA FSA Para Full PPO HSA: HRA HIA FSA HSA LFSA

Transferir mi cobertura de beneficios especializados a: DHMO _______ DPPO _______ DINO _______Del grupo n.º _________ al grupo n.º _________ en el grupo de mi empleador. Nota: Si transfiere la cobertura a HMO, POS o DHMO, complete la sección A.

Cambiar la cantidad de la cobertura del seguro de vida grupal temporal básico o del seguro de vida suplementario y el seguro por muerte y desmembramiento accidentales (AD&D, por sus siglas en inglés) suplementario (indique la cantidad anterior de la cobertura y la nueva cantidad de la cobertura):

Cantidad anterior de la cobertura del seguro de vida grupal temporal básico: $ _________________ Nueva cantidad de la cobertura: $ _________________ Cantidad anterior de la cobertura del seguro de vida suplementario y/o del seguro AD&D suplementario: $ ____________________ Nueva cantidad de la cobertura: $ ____________________ (Si se compra la cobertura del seguro AD&D suplementario, siempre es por la misma cantidad que la cobertura del seguro de vida suplementario).

Corregir o cambiar el nombre de esta manera:

Corregir o cambiar el correo electrónico de esta manera:

Corregir o cambiar mi fecha de nacimiento de: ___________________ a: ___________________

Cambios o comentarios adicionales: ________________________________________________________________________________________________________________ Cancelación del suscriptor: Renuncio a la cobertura del plan de salud para mí (y los dependientes, si los hubiera) a partir del: _____________________ Participante de COBRA Situación calificante: ________________________________________________________________________________________________________________________________ Fecha de comienzo de la situación calificante indicada: ____________________________________________________________________________________________ ¿Es una cancelación? Si su respuesta es “Sí”, indique el o los nombres: _______________________________________________________________________________

Cambios en la cobertura del cónyuge, de la pareja conviviente o de uno o más hijos dependientesPara agregar un cónyuge, una pareja conviviente o uno o más hijos dependientes, complete la sección A. Fecha de comienzo solicitada para las adiciones: ___________________

Si agrega un cónyuge, indique la fecha de matrimonio: ___________________

Si agrega una pareja conviviente, indique la fecha de comienzo del acuerdo de convivencia en pareja: ___________________

Si obtuvo la custodia o la cobertura por orden judicial, indique la fecha y adjunte una copia de los documentos legales: ___________________ En caso de adopción, indique la fecha de adopción o de acogida para adopción y adjunte una copia de los documentos legales: ___________________ Dependiente discapacitado mayor de 25 años (adjunte el formulario de “Declaración de discapacidad para hijos dependientes que superan el

límite de edad” [C3674] o la confirmación de que su aseguradora de salud actual brinda cobertura para este dependiente discapacitado).

Cambiar la cantidad de la cobertura del seguro de vida grupal temporal suplementario y del seguro AD&D del cónyuge o de la pareja conviviente (indique la cantidad anterior de la cobertura y la nueva cantidad de la cobertura): Cantidad anterior de la cobertura: $ ___________________ Nueva cantidad de la cobertura: $ ___________________

Para cancelar la cobertura de uno o más dependientes, complete la sección A. Fecha de comienzo solicitada para las cancelaciones: ___________________

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Inicial del 2.º nombre

2 de 3

Para cancelar la cobertura del cónyuge o de la pareja conviviente (elija el motivo de cancelación que corresponda e indique la fecha): Divorcio o fin del acuerdo de convivencia en pareja. Fecha: ___________________ Muerte. Fecha: ___________________ Otro motivo (especifique): _________________________________________________________________________ Fecha: ___________________

Para cancelar la cobertura de hijos dependientes (elija el motivo de cancelación que corresponda e indique la fecha): Muerte. Fecha: ___________________ Otro motivo (especifique): ___________________________________________ Fecha: ___________________

Nota: Para los niños recién nacidos, adoptados o acogidos para adopción, debe presentarse una Solicitud de Cambio para Suscriptores completa dentro de los 31 días siguientes a la fecha del nacimiento, la adopción o la acogida para adopción para agregarlos a su cobertura.

Asegúrese de enviar este formulario, ya que la tercera página contiene su firma, que es necesaria para procesar estos cambios.

Sección AComplete esta sección si agrega o cancela la cobertura para usted o sus dependientes. Brinde información del médico de atención primaria o del proveedor dental si el cambio corresponde a la cobertura HMO/POS/DHMO. Indique el beneficio al que corresponde el cambio:

Agregar Cancelar Datos personales

Dental Médico Vista Vida

básico/AD&D

Vida para dependientes Vida supl.† Vida supl./

AD&D†

Dental Médico Vista Vida

básico/AD&D

Vida para dependientes Vida supl. Vida supl./

AD&D

Apellido Primer nombre Inicial del 2.º nombre

Sexo

Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) ______________

Puesto/clasificación en el trabajo Ingresos anuales (sin incluir bonificaciones, horas extras, etc.) $ _______________

Si agrega un seguro de vida básico y AD&D, indique la cantidad solicitada: $ _______________ Si agrega un seguro de vida suplementario y/o un seguro AD&D suplementario, indique la cantidad solicitada: $ _____________Si agrega un seguro de vida para dependientes, indique la cantidad solicitada: $ _______________(Nota: El cónyuge y todos los hijos estarán cubiertos por la misma cantidad del beneficio).

Nombre del médico de atención primaria de HMO/POSNombre del médico: ________________________________N.º de proveedor: ___________________________________N.º del grupo médico/IPA: ___________________________

¿Paciente actual? Sí No

Solo Dental HMO: proveedor dentalNombre del proveedor dental:_________________________________________N.º de proveedor dental: _______________

Agregar Cancelar Cónyuge/pareja conviviente

Dental Médico Vista Vida supl.† Vida supl./

AD&D†

Dental Médico Vista Vida supl. Vida supl./

AD&D


Sexo


Si agrega un seguro de vida suplementario y/o un seguro AD&D suplementario, indique la cantidad solicitada: $ _____________




Agregar Cancelar Hijo/a


AD&D†


AD&D


Sexo


Si agrega un seguro de vida suplementario y/o un seguro AD&D suplementario, indique la cantidad: $ _______________ ($5,000 o $10,000) (Nota: Todos los hijos estarán cubiertos por la misma cantidad de la cobertura del seguro de vida suplementario y del seguro AD&D suplementario).

Si agrega un seguro de vida para dependientes, indique la cantidad solicitada: $ _______________(Nota: El cónyuge y todos los hijos estarán cubiertos por la misma cantidad del beneficio).






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Sexo







Toda la información que he brindado en este formulario es exacta y está completa. Entiendo que este formulario, junto con cualquier otro formulario de inscripción previo, la Evidencia de Cobertura/Certificado de Seguro y el Acuerdo/Póliza de Servicios de Salud, así como todas las garantías y anexos que correspondan a estos documentos, forman en conjunto el acuerdo de cobertura completo.

Firma del empleado ________________________________________________________________________________________ Fecha ___________________

Si envía este formulario por fax, guarde este documento.

Blue Shield of California/Blue Shield Life protege la confidencialidad y la privacidad de su información personal. La información personal y de la salud puede incluir información médica e información que lo identifica individualmente, como su nombre, dirección, número de teléfono o número de Seguro Social. No revelaremos esta información, excepto en la medida en que la ley lo permita.

Asegúrese de enviar este formulario, ya que la tercera página contiene su firma, que es necesaria para procesar estos cambios.

* Garantizados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

† Para el seguro de vida suplementario, debe presentarse el formulario de Evidencia de Asegurabilidad. Se debe recibir la aprobación para cualquier cobertura de seguro de vida suplementario que se agregue. La fecha de comienzo de la cobertura será el primer día del mes después de la aprobación.

Revelación: documento traducido

Tenga en cuenta que la versión en inglés es la versión oficial del documento y se adjunta a modo de referencia. Esta versión en otro idioma es únicamente para fines informativos.

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Subscriber Change Request Blue Shield of California and Blue Shield of California Life & Health Insurance CompanyAll changes must be received within 31 days of the effective date of change. This form cannot be used for primary care physician changes – subscriber must call the Member Services phone number on the back of their ID card.

Employee identification – this section must be completed.Subscriber ID number (from ID card) Social Security number Group number (from ID card)

Work telephone Home telephone

Last name First name MI

Home street address – City State ZIP code

Group/employer name (if applicable) Email address

Changes Yes No Is this a change/correction of address?

Yes No Is the change/correction of address for a dependent? (Note: Dependent’s address will default to subscriber’s address if ‘No’ is indicated here.)

If yes, please indicate dependent name and address change: _________________________________________________________________________________________

Correct my Social Security number to: _________________________________________________ (Copy of Social Security card, a photo ID, a letter of verification from the Social Security office, and a written statement of why the employee is requesting the change must be attached.)

This is a change made during open enrollment.

Transfer/add my health coverage to: Access+ HMO _______ Access+ HMO SaveNetSM _______ Local Access+ HMO _______ Trio HMO _______ Added Advantage POSSM _______ Full PPO _______ Active Choice * _______ Full PPO Savings Plus _______ Tandem PPO _______ Tandem PPO Savings _______

Transfer my ABHP benefits coverage to:

For Access+ HMO: HRA HIA FSA

For Local Access+ HMO: HRA HIA FSA

For Full PPO HRA HIA FSA

For Full PPO HSA: HRA HIA FSA HSA LFSA

Transfer my specialty benefits coverage to: DHMO _______ DPPO _______ DINO _______From Group # _________ to Group # _________ in my employer group. Note: If transferring coverage to HMO, POS, or DHMO, please complete Section A.

Change the amount of Basic Group Term Life or Supplemental Life and Supplemental AD&D insurance coverage: (provide prior coverage amount and new coverage amount)

Prior amount of Basic Group Term Life coverage: $ ____________________ New amount of coverage: $ ____________________

Prior amount of Supplemental Life and/or Supplemental AD&D coverage: $ ____________________ New amount of coverage: $ ____________________

(If Supplemental AD&D coverage is purchased, it is always in the same amount as the Supplemental Life coverage)

Correct/change name to:

Correct/change email address to:

Correct/change my date of birth from: ___________________ to: ___________________

Additional changes/comments: _________________________________________________________________________________________________ Subscriber cancellation: I decline health plan coverage for myself (and dependents, if any) effective: ___________________ COBRA participant Qualifying event: ________________________________________________________________________________________________________________ Effective date of above qualifying event: _______________________________________________________________________________________ Is this a termination? If yes, list name(s): __________________________________________________________________________________________

Spouse/domestic partner/dependent child(ren) coverage changesAdd spouse/domestic partner/dependent child(ren) – Complete section A – Requested effective date for additions: ___________________

Date of marriage if adding spouse: ___________________ Domestic partner – date of domestic partnership if adding: ________________

If court ordered custody/coverage, enter date and attach copy of legal documents: ___________________ If adoption, enter date of adoption or date placed for adoption, and attach copy of legal documents: ___________________ Disabled dependent over the age of 25 (Attach a ‘Declaration of disability for over age dependent child’ form (C3674) or confirmation that your

current health carrier is providing coverage for this disabled dependent.)

Change the Supplemental Group Term Life and AD&D insurance coverage amount of the spouse or domestic partner: (provide prior coverage amount and new coverage amount) Prior amount of coverage: $_________ _________ ______ New amount of coverage: $________________ _________

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Cancel dependent(s) – Complete section A – Requested effective date for deletions: ___________________

For cancellation of spouse or domestic partner: (select appropriate cancellation reason and provide date of event) Divorce or termination of domestic partnership: Date: ___________________ Death: Date: ___________________ Other reason (please specify): _________________________________________________________________________ Date: ___________________

For cancellation of dependent children: (select appropriate cancellation reason and provide date of event) Death: Date: ___________________ Other reason (please specify) ___________________________________________ Date: ___________________

Note: Newborn/adopted children or children placed for adoption require a completed Subscriber Change Request to be submitted within 31 days from the date of birth/adoption/placement for adoption to be added to your coverage.

Please be sure to return this form as the third page contains your signature, which is necessary to process these changes.

Section AComplete this section if adding/canceling coverage for yourself or your dependents. Provide primary care physician/dental provider information if the change pertains to HMO/POS/DHMO coverage. Please fill in which benefit the change applies to:

Add Cancel Self

Dental Medical Vision Basic Life/

AD&D Dep. Life Supp. Life† Supp. Life/

AD&D†

Dental Medical Vision Basic Life/

AD&D Dep. Life Supp. Life Supp. Life/

AD&D

Last name First name MI Sex

Social Security number: Date of birth (mm/dd/yyyy) ___________________

Job title/classification Annual earnings (not including bonuses, overtime, etc.) $ _______________

If adding Basic Life and AD&D insurance please indicate amount requested: $ _______________ If adding Supp. Life and/or Supp. AD&D insurance please indicate amount requested: $ _______________If adding Dependent Life, please indicate amount requested: $ _______________(Note: Spouse and all children will be covered for the same benefit amount)

HMO/POS primary care physician nameDoctor’s name: ________________________________Provider #: ___________________________________IPA/MG #: ____________________________________

Current patient? Yes No

Dental HMO only dental providerDental provider name:____________________________________Dental provider #: _______________

Add Cancel Spouse/domestic partner

Dental Medical Vision Supp. Life† Supp. Life/

AD&D†

Dental Medical Vision Supp. Life Supp. Life/

AD&D



If adding Supp. Life and/or Supp. AD&D insurance please indicate amount requested: $ _______________




Add Cancel Child


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If adding Supp. Life and/or Supp AD&D insurance please indicate amount: $ _______________ ($5,000 or $10,000) (Note: All children will be covered for the same amount for Supplemental Life and Supplemental AD&D coverage.)

If adding Dependent Life, please indicate amount requested: $ _______________(Note: Spouse and all children will be covered for the same benefit amount)




Add Cancel Child


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If adding Supp. Life and/or Supp AD&D insurance please indicate amount: $ _______________ ($5,000 or $10,000)(Note: All children will be covered for the same amount for Supplemental Life and Supplemental AD&D coverage.)




Dental HMO only dental providerDental provider name:____________________________________Dental provider No. _______________

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Add Cancel Child


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If adding Supp. Life and/or Supp AD&D insurance please indicate amount: $ _______________ ($5,000 or $10,000)(Note: All children will be covered for the same amount for Supplemental Life and Supplemental AD&D coverage.)





All information I have provided on this form is accurate and complete. I understand that this form, along with any prior enrollment form, the Evidence of Coverage/Certificate of Insurance and Health Service Agreement/policy, and any endorsements and attachments thereto, collectively constitutes the entire agreement for coverage.

Employee signature ________________________________________________________________________________________ Date ___________________

If faxing this form, keep this document for your files.

Blue Shield of California/Blue Shield Life protects the confidentiality and privacy of your personal information. Personal and health information which may individually identifiable information, such as your name, address, telephone number, Social Security number, and health information. We will not disclose this information, except as permitted by law.

Please be sure to return this form as the third page contains your signature, which is necessary to process these changes.

* Underwritten by Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

† Evidence of Insurability form is required for Supplemental Life. Approval must be received for any added Supplemental Life coverage. The effective date of coverage will be the first of the month following approval.

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La discriminación es contra la leyBlue Shield of California Life & Health Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles y las leyes estatales aplicables y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad. Blue Shield of California Life & Health Insurance Company no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad.Blue Shield Life:• Da ayuda y servicios gratis a personas con

discapacidades para que se comuniquen bien con nosotros; por ejemplo:

- Intérpretes calificados en lenguaje de señas. - Información escrita en otros formatos (incluso

letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos).

• Da servicios de idiomas gratis a personas cuyo primer idioma no es el inglés; por ejemplo:

- Intérpretes calificados. - Información escrita en otros idiomas.Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles de Blue Shield Life.Si cree que Blue Shield Life no le ha dado estos servicios o que lo ha discriminado de otra manera, ya sea por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad o discapacidad, puede hacer un reclamo en:Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (844) 696-6070 Correo electrónico: [email protected]

Puede hacer el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacer un reclamo, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición.También puede comunicarse con el California Department of Insurance (Departamento de Seguros de California) si cree que Blue Shield of California Life & Health Insurance Company no le ha dado estos servicios o que lo ha discriminado de otra manera, ya sea por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad o discapacidad. Además, puede hacer un reclamo en:

California Department of Insurance Consumer Communications Bureau 300 S. Spring Street, South Tower Los Angeles, CA 90013Teléfono: 1-800-927-HELP (4357) or TDD 1-800-482-4833Los formularios de quejas están disponibles en www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-helpSi cree que no le han dado estos servicios o que lo han discriminado de otra manera, ya sea por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, también puede hacer una queja de derechos civiles en la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica mediante el portal de quejas de dicha oficina, que está disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201(800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697Los formularios de quejas están disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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Blue Shield of California Life & Health Insurance CompanyAviso de información sobre los requisitos de no discriminación y accesibilidad

Blue Shield of California Life & Health Insurance Company50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

mailto:BlueShieldCivilRightsCoordinator%40blueshieldca.com?subject=mailto:BlueShieldCivilRightsCoordinator%40blueshieldca.com?subject=http://www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-helphttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357. English

Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación o al 1-866-346-7198. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguros de CA al 1-800-927-4357. Spanish

免費語言服務。您可獲得口譯員服務。可以用中文把文件唸給您聽，有些文件有中文的版本，也可以把這些文

件寄給您。欲取得協助，請致電您的保險卡所列的電話號碼，或撥打 1-866-346-7198 與我們聯絡。欲取得其他協助，請致電 1-800-927-4357 與加州保險部聯絡。Chinese

Các Dịch Vụ Trợ Giúp Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể được nhận dịch vụ thông dịch. Quý vị có thể được người khác đọc giúp các tài liệu và nhận một số tài liệu bằng tiếng Việt. Để được giúp đỡ, hãy gọi cho chúng tôi tại số điện thoại ghi trên thẻ hội viên của quý vị hoặc 1-866-346-7198. Để được trợ giúp thêm, xin gọi Sở Bảo Hiểm California tại số 1-800-927-4357. Vietnamese

무료 통역 서비스. 귀하는 한국어 통역 서비스를 받으실 수 있으며 한국어로 서류를 낭독해주는 서비스를 받으실 수

있습니다. 도움이 필요하신 분은 귀하의 ID 카드에 나와있는 안내 전화: 1-866-346-7198번으로 문의해 주십시오. 보다 자세한

사항을 문의하실 분은 캘리포니아 주 보험국, 안내 전화 1-800-927-4357번으로 연락해 주십시오. Korean

Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga dokumento. Para makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong nakalista sa iyong ID card o sa 1-866-346-7198. Para sa karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357 Tagalog

Անվճար Լեզվական Ծառայություններ։ Դուք կարող եք թարգման ձեռք բերել և փաստաթղթերը ընթերցել տալ ձեզ համար հայերեն լեզվով։ Օգնության համար մեզ զանգահարեք ձեր ինքնության (ID) տոմսի վրա նշված կամ 1-866-346-7198 համարով։ Լրացուցիչ օգնության համար 1-800-927-4357 համարով զանգահարեք Կալիֆորնիայի Ապահովագրության Բաժանմունք։ Armenian

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ド記載の番号または1-866-346-7198までお問い合わせください。更なるお問い合わせは、カリフォルニア州保険庁、1-800-927-4357までご連絡ください。Japanese

برای .میتوانید از خدمات یک مترجم شفاھی استفاده کنید و بگوئید مدارک بھ زبان فارسی برایتان خوانده شوند .مربوط بھ زبان یمجانخدمات برای .تماس بگیرید 7198-346-866-1دریافت کمک،با ما از طریق شماره تلفنی کھ روی کارت شناسائی شما قید شده است و یا این شماره

Persian.تلفن کنید 4357-927-800-1بھ شماره ) اداره بیمھ کالیفرنیا( CA Dept. of Insuranceدریافت کمک بیشتر، بھ

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ਮੁਫ਼ਤ ਭਾਸ਼ਾ ਸੇਵਾਵਾਂ: ਤੁਸੀ ਂਦਭੁਾਸ਼ੀਏ ਦੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਹਾਸਲ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ ਅਤੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਨੰੂ ਪੰਜਾਬੀ ਿਵੱਚ ਸੁਣ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਕੁਝ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਤੁਹਾਨੰੂ ਪੰਜਾਬੀ ਿਵੱਚ ਭੇਜੇ ਜਾ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਮਦਦ ਲਈ ਤੁਹਾਡੇ ਆਈਡੀ (ID) ਕਾਰਡ 'ਤੇ ਿਦੱਤ ੇਨੰਬਰ 'ਤੇ ਜਾਂ 1-866-346-7198 'ਤੇ ' ਸਾਨੰੂ ਫ਼ੋਨ ਕਰੋ। ਵਧੇਰੇ ਮਦਦ ਲਈ ਕੈਲੀਫ਼ੋਰਨੀਆ ਿਡਪਾਰਟਮ�ਟ ਆਫ਼ ਇਨਸ਼ੋਰ�ਸ ਨੰੂ 1-800-927-4357 'ਤੇ ਫ਼ੋਨ ਕਰੋ। Punjabi

េស�កម��ឥតគិតៃថ�។ អ�ក�ចទទួល�នអ�កបកែ្រប�� និង�នឯក�រជូនអ�ក� ��ែខ�រ ។ ស្រ�ប់ជំនួយ សូមទូរស័ព�មកេយើងខ� � ំ�មេលខែដល�នប�� ញេលើប័ណ� សំ�ល់ខ� �នរបស់អ�ក ឬេលខ 1-866-346-7198 ។ ស្រ�ប់ជំនួយបែន�មេទៀត សូមទូរស័ព�េ�្រកសួង�� ប់រងរដ��លីហ� �រ�៉ �មេលខ 1-800-927-4357 Khmer

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Arabic .4357-927-800-1لوالیة كالیفورنیا علي الرقم اتصل بإدارة التأمین Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv ua lus Hmoob. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim yuaj ID los sis 1-866-346-7198. Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA lub Caj Meem Fai Muab Kev Tuav Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong

บรกิารทางภาษาอย่างไม่เสยีค่าใชจ้า่ย คุณสามารถรบับรกิารจากล่าม รวมถงึใหเ้จา้หนา้ทีอ่า่นเอกสารใหคุ้ณฟัง หรอืส่งเอกสารบางสว่นในภาษาของคุณไปหาคุณได ้หากตอ้งการความชว่ยเหลอื กรณุาโทรศพัทต์ามหมายเลขทีร่ะบุอยู่ดา้นหลงับตัรประจาํตวัของคุณ หรอื ทีห่มายเลข 1-866-346-7198 หากตอ้งการความชว่ยเหลอืเพิม่เตมิ โปรดโทรมาที ่กรมการประกนัภยัแห่งมลรฐัแคลฟิอรเ์นียทีห่มายเลข 1-800-927-4357 Thai

िनःशु� भाषा सेवाएँ। आप एक दुभािषया की सेवा प्रा� कर सकते ह�। आप द�ावेजो ंको पढ़वा के सुन सकते ह� और कुछ को अपनी भाषा म� �यं को िभजवा सकते ह�। सहायता के िलए, अपने ID काड� पर िदए गए नंबर पर, या 1-866-346-7198 पर हम� फ़ोन कर� । अिधक सहायता के िलए कैलीफोिन�या बीमा िवभाग (CA Dept. of Insurance) को 1-800-927-4357 पर फ़ोन कर� । Hindi

Doo b11h 7l7n7g0 saad bee y1t’i’ bee an1’1wo’. D77 sh1 ata’halne’doo7g7 h0l=-doo n7n7zingo 47 b7ighah. Naaltsoos naanin1h1jeeh7g7 shich’8’ y7idooltah 47 doodag0 [a’ shich’8’ 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Sh7k1 a’doowo[ n7n7zingo nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 ninaaltsoos doot[‘7zh7g7 bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866)346-7198j8’ hod77lnih. H0zh= sh7k1 an11’doowo[ n7n7zingo 47 d77 b4eso 1ch’22h naa’nil bi[ haz’32j8’ 1-800-927-4357j8’ hod77lnih. Navajo

ບໍ ລິ ການແປພາສາໂດຍບໍ່ ເສຍຄ່າ. ທ່ານສາມາດຂໍ ເອົ າຜູ້ແປພາສາໄດ້. ທ່ານສາມາດຂໍ ໃຫ້ອ່ານເອກະສານໃຫ້ທ່ານຟັງແລະ ສ່ົງເອກະສານບາງຢ່າງທີ່ ເປັນພາສາຂອງທ່ານ. ສໍ າລັບຄວາມຊ່ວຍເຫຼື ອ, ໃຫ້ໂທຫາພວກເຮົ າຕາມເບີ ໂທລະສັບທີ່ ມີໃນບັດປະຈໍ າຕົວຂອງທ່ານ ຫຼື ໂທຫາເບີ 1-866-346-7198. ສໍ າລັບຄວາມຊ່ວຍເຫຼື ອເພ່ີມເຕີມໂທຫາ ພະແນກ ປະກັນໄພຂອງລັດຄາລີ ຟໍເນຍໄດ້ທີ່ ເບີ 1-800-927-4357. Laotian

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Cancel Supp: Life - Child1: Off Life/AD&D $ - Spouse/domestic partner: Off Life - self: Off Life/AD&D - self: Off Life /AD&D - Child1: Off Life - Spouse/domestic partner: Off Life - Child 2: Off Life /AD&D - Child 2: Off Life - Child 3: Off Life /AD&D - Child 3: Off

Current patient - Child3: OffAdd Dep: Life - self: Off

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If adding Basic Life and/or Supp: AD&D insurance please indicate amount requested - self:

If adding Supp Life and/or Supp: AD&D insurance please indicate amount requested - self:

Current patient - self: OffCurrent patient - Spouse/domestic partner: OffCurrent patient - Child2: OffReset Button: Subscriber ID number from ID card: Social Security number: Group number from ID card: Work telephone: Home telephone: Last name: First name: MI: Home street address City: State: ZIP code: Groupemployer name if applicable: Email address: Yes - this is a change/correction of address: OffYes: change/correction of address for a dependent: OffYes: change/correction of address: OffNo: not a change/correction of address: OffNo: Not a change/correction of address for a dependent: OffIf yes please indicate dependent name and address change: Correct my Social Security number to: Correct my Social Security number: OffThis is a change made during open enrollment: OffTransfer my ABHP benefits coverage: OffAccess HMO: Access HMO SaveNet: Transfer/add my health coverage to: OffAccess+ HMO Checkbox: OffAccess+ HMO SaveNet Checkbox: OffLocal Access+ HMO Checkbox: OffLocal Access HMO: Trio HMO: Added Advantage POS: Full PPO: Active Choice: Trio HMO Checkbox: OffAdded Advantage POS Checkbox: OffFull PPO Checkbox: OffActive Choice Checkbox: OffFull PPO Savings Plus Checkbox: OffFull PPO Savings Plus: Tandem PPO plan type: Tandem PPO Checkbox: OffTandem PPO Savings Checkbox: OffTandem PPO Savings plan type: Access+ HMO - 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