sistemas especÍficos de vigilancia epidemiolÓgica · todos los sistemas de vigilancia en salud...

Diplomado en Salud Pública

3. Vigilancia de Salud Pública y respuesta a

alertas y emergencias

03. Sistemas Específicos de Vigilancia Epidemiológica 1 - 35

SISTEMAS ESPECÍFICOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Autor: Silvia Martínez Cuenca

1. PRESENTACIÓN Y OBJETIVOS

En este tema vamos a abordar algunos de los sistemas específicos de vigilancia epidemiológica que, junto con los sistemas básicos descritos, constituyen la Red de Vigilancia Epidemiológica.

Se explicará el funcionamiento del registro de casos de sida y el sistema de información de VIH, tema que se desarrollará específicamente en otra unidad de este módulo, el plan de erradicación de la poliomielitis, el plan de eliminación de la lepra, y del sarampión, rubéola y rubéola congénita.

Además se describirá el registro de las interrupciones voluntarias del embarazo y el funcionamiento de una red centinela sanitaria y las posibilidades de un sistema centinela en la vigilancia de problemas de salud pública o de investigación y planificación sanitaria.

Todos los sistemas de vigilancia en salud pública deben mantener un alto grado de coordinación, de tal manera que quede garantizada la obtención útil a través de un flujo ágil y el análisis oportuno para el inicio de la aplicación de medidas de prevención y control adecuadas a la situación.

En cada uno de los apartados se describen los sistemas de vigilancia para cada proceso o enfermedad y el procedimiento para su vigilancia y notificación. En las referencias y enlaces web de interés al final de cada apartado, se puede ampliar la información de cada uno de los temas y obtener datos actualizados con los últimos informes disponibles. Los objetivos de esta unidad son:

Identificar los principales sistemas específicos y registros especiales de Vigilancia

Epidemiológica en la Comunidad Autónoma de Aragón, así como otros complementarios al sistema básico de la red.

Conocer la situación epidemiológica de ciertas enfermedades y procesos vigilados

a través de estos sistemas.





2. INTRODUCCIÓN

Los Sistemas Específicos de Vigilancia Epidemológica1 están basados en registros de casos, encuestas de sero-prevalencia, sistemas centinela y aquellos otros que la Comunidad Autónoma, a través de la Dirección General de Salud Pública, considere necesarios en función de problemas específicos o como complemento de las intervenciones sanitarias para el control de las enfermedades.

Los sistemas específicos y registros especiales que forman parte de la Red de

Vigilancia Epidemiológica de Aragón son:

- El registro de casos de sida. - El Sistema de Información de Nuevas Infecciones de VIH. - Sistemas especiales de vigilancia de lepra, rubéola congénita, sífilis

congénita, y tétanos neonatal. - Registro de Interrupciones Voluntarias del Embarazo en Aragón. - Plan de Erradicación de la Poliomielitis. - Plan de Eliminación del sarampión, rubéola y rubéola congénita. - Registro de Encefalopatías Espongiformes Transmisibles Humanas. - Red Centinela de Aragón.

1 Decreto 222/96, de 23 de diciembre de 1998, del Gobierno de Aragón, por el que se regula la vigilancia epidemiológica en Aragón. El artículo 3, del capítulo I Disposiciones generales, establece que la Red de Vigilancia Epidemiológica de Aragón está constituida por: 1. El Sistema Básico de Vigilancia, integrado

por la notificación obligatoria de enfermedades, la notificación de situaciones epidémicas y brotes y la información microbiológica. 2. Los Sistemas Específicos de Vigilancia Epidemiológica, basados en

registros de casos, encuestas de sero-prevalencia, sistemas centinela y otros.





3. REGISTRO DE CASOS DE SIDA Y SISTEMA DE INFORMACIÓN DE NUEVAS INFECCIONES POR VIH

El Registro de Casos de Sida de la Comunidad Autónoma de Aragón se implementa en 1985. Recoge información sobre los casos que cumplen con la definición de caso adoptada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, para la vigilancia epidemiológica. La fuente de información de los casos son los médicos, tanto del sector público como del privado, que diagnostiquen al enfermo. La responsabilidad de la declaración corresponde al Director Médico del Hospital a través del Servicio de Medicina Preventiva si existe, y al Coordinador del Centro de Salud. El Registro ofrece información sobre la evolución de esta enfermedad en la Comunidad Autónoma. La incidencia de sida es un indicador de la frecuencia y evolución de los estados avanzados de la infección por VIH en la población. El indicador es clave para evaluar la efectividad de los tratamientos y las intervenciones que tienen mayor impacto en la evolución del sida tanto en el ámbito individual como comunitario. No aporta información sobre la frecuencia de nuevas infecciones por VIH en la población ni de su evolución reciente, pudiéndose dar el hecho de que aumenten las nuevas infecciones mientras los casos de sida siguen otra tendencia. La declaración, obligatoria, se realiza a la Dirección General de Salud Pública, en un cuestionario unitario y homogéneo que proporciona dicha Dirección. La vigilancia de casos de sida comienza en Aragón en el año 1985. Desde entonces, hasta el año 2012 han sido confirmados 1.651 casos de sida en residentes de la comunidad autónoma. La tasa de letalidad es de 57,7% (952 fallecidos). Los datos del registro de casos de sida de Aragón, y del resto de comunidades y ciudades autónomas se agregan y constituyen el Registro Nacional, en funcionamiento desde los años 80. La trascendencia sanitaria y social de la epidemia llevó al establecimiento de un Plan Nacional sobre el Sida, con una estructura orgánica nacional, autonómica y local en la que también colaboran y participan organizaciones no gubernamentales. En 1987 se creó la “Comisión Nacional de Coordinación y Seguimiento de Programas de Prevención de sida”, dentro del Ministerio de Sanidad, como estructura especial para el seguimiento de la situación epidémica y la valoración de programas. Esta Comisión se reorganizó por Real Decreto el 23 de abril de 1993. A partir de ella se crearon órganos intersectoriales a nivel regional. La Comisión la forman representantes del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Instituto de Salud Carlos III, Plan Nacional sobre Drogas) y de los Ministerios de Defensa (ejército), Educación, Cultura y Deporte, Interior y Empleo y Seguridad Social. Hay también representantes de las autoridades sanitarias de las 17 CCAA y ciudades autónomas, autoridades locales, organizaciones profesionales (medicina, enfermería, farmacia, dentistas) y organizaciones no gubernamentales relacionadas con el sida.





La Dirección General de Salud Pública puso en marcha en 2008 un Sistema de Información sobre Nuevas Infecciones de VIH (SINIVIH). De esta manera, se puede completar la información del registro de casos de sida y mejorar el conocimiento de la epidemia.

Los objetivos del Sistema de información son:

Cuantificar los nuevos diagnósticos de infección por VIH y su tendencia en el tiempo.

Valorar el retraso diagnóstico.

Conocer el perfil clínico y epidemiológico de las personas infectadas.

Realizar comparaciones nacionales e internacionales.

Evaluar la efectividad de las terapias antirretrovirales.

El SINIVIH está incluido en La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Real Decreto 2210/1995) y la Red de Vigilancia Epidemiológica de Aragón (Decreto 222/96). Los datos se incluyen en un fichero nacional gestionado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, creado específicamente para el sistema (Orden de 18 de diciembre de 2000).

En Aragón, los tres únicos laboratorios de microbiología en los que se realiza la prueba de confirmación, y que son la fuente de obtención de información del SINIVIH, son los de los siguientes centros: Hospital Universitario Miguel Servet, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y Hospital San Jorge de Huesca.

Referencias bibliográficas y enlaces de interés

- Situación epidemiológica del Sida en Aragón. http://bit.ly/15fFtGY

- Situación epidemiológica del VIH en Aragón. http://bit.ly/1aLBNon

- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/home.htm

- Situación epidemiológica del Sida en España. Centro Nacional de Epidemiología. http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/InformeVIHsida_Junio2012.pdf

- Situación epidemiológica del Sida en Europa. Centro Europeo para la Vigilancia del Sida en Europa. http://www.eurohiv.org

- Situación epidemiológica del Sida en el mundo. UNAIDS. http://www.unaids.org/en/

- Piédrola Gil G. Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª Ed. Barcelona: ElSevier-Masson; 2008.

Más información en la unidad “Situación epidemiológica del sida/VIH y programa de prevención” del Módulo 3 “Vigilancia de Salud Pública y respuesta a alertas y emergencias”.

http://bit.ly/15fFtGY

http://bit.ly/1aLBNon

http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/home.htm

http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/home.htm

http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/InformeVIHsida_Junio2012.pdf

http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/InformeVIHsida_Junio2012.pdf

http://www.eurohiv.org/

http://www.unaids.org/en/





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1981 1984 1985 1994 1996 2008

Eventos históricos relacionados con el sida/VIH





4. REGISTRO DE INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DE EMBARAZO EN ARAGÓN Desde el 4 de Julio del año 2010, la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) está regulada legalmente en España por la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo de 2010 en sustitución de la Ley Orgánica 9/1985 de reforma del artículo 417 bis del código penal que reguló la interrupción voluntaria del embarazo en España hasta la entrada en vigor de dicha nueva Ley. En la nueva Ley Orgánica 2/2010 en el Capítulo I del TITULO II De la interrupción voluntaria del embarazo, se recoge las condiciones de la interrupción voluntaria del embarazo: Artículo 14. Interrupción del embarazo a petición de la mujer, dentro de las primeras 14 semanas de gestación sin necesidad de que concurra causa médica alguna. Artículo15. Interrupción por causas médicas cuando:

a) No se superen las veintidós semanas de gestación y siempre que exista grave riesgo para la vida o la salud de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención por un médico o médica especialista distinto del que la practique o dirija. En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante podrá prescindirse del dictamen. b) No se superen las veintidós semanas de gestación y siempre que exista riesgo de graves anomalías en el feto y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención por dos médicos especialistas distintos del que la practique o dirija. c) Cuando “se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida” y así conste en un dictamen emitido con anterioridad por un médico especialista, distinto del que practique la intervención, o cuando “se detecte en el feto una enfermedad extremadamente grave e incurable en el momento del diagnóstico” y así lo confirme un comité clínico.

De esta manera y a diferencia de la regulación anterior, más allá de la vigésimo segunda semana, la ley configura dos supuestos excepcionales de interrupción del embarazo (c), estableciendo un límite temporal cierto en la aplicación de la llamada indicación terapéutica, de modo que en el caso de existir riesgo para la vida o salud de la mujer más allá de la vigésimo segunda semana de gestación, lo indicado será la práctica de un parto inducido, con lo que el derecho a la vida e integridad física de la mujer y el interés de la protección a la vida en formación se armonizan plenamente. La Ley establece además un conjunto de garantías relativas al acceso efectivo a la prestación sanitaria de la interrupción voluntaria del embarazo y a la protección de la intimidad y confidencialidad de las mujeres. Así mismo se recoge la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios directamente implicados en la interrupción voluntaria del embarazo, que será articulado en un desarrollo futuro de la Ley.





Seguimiento y Evaluación de las IVE

El seguimiento y evaluación de las IVE se lleva a cabo a través de un sistema de vigilancia epidemiológica que recibe información de todo el Estado Español.

Cada una de las IVE practicadas, han de ser notificadas por el médico responsable de la misma a la autoridad sanitaria de la Comunidad Autónoma donde se llevó a cabo la intervención. En Aragón la unidad receptora de la información es la sección de vigilancia epidemiológica de la Dirección General de Salud Pública.

Los datos se introducen en una aplicación on-line realizada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Dada la sensibilidad de estos datos, tanto la información referida a la embarazada como la del centro en el que se realiza el aborto, es considerada confidencial. No se facilita información que no sea agregada y siempre por Comunidades Autónomas de residencia de la mujer que aborta. Todas las personas que en virtud de su de trabajo han de manejar esta información están sometidas a secreto estadístico además del profesional que en su caso corresponda.

La Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio contrasta y analiza la información notificada por las Comunidades Autónomas y elabora una publicación anual con las estadísticas correspondientes referidas al conjunto del Estado.

La Dirección General de Salud Pública emite informes periódicos de las IVE realizadas a mujeres aragonesas, tanto en Aragón como en otras Comunidades Autónomas.

Los objetivos de la vigilancia son conocer la evolución y tendencia de esta práctica sanitaria, así como caracterizar el patrón sociodemográfico de la mujer que recurre a una IVE, describir las características del servicio asistencial y social que se presta y servir de base para la planificación de los servicios asistenciales y de los necesarios programas de salud materno-infantil.

Los principales indicadores sanitarios utilizados para la vigilancia epidemiológica de esta práctica sanitaria son: - Tasa de abortividad en mujeres en edad fértil entre 15-44 años (TAMEF 15-44)

que corresponde al nº de IVEs por cada 1000 mujeres entre 15 y 44 años. - Razón de abortos por grupos de edad de la madre, que relaciona el número de

IVEs con los nacidos vivos a través del cociente nº de IVEs/Nacidos vivos x 1000.

Datos





Gráfico 1. Evolución de las IVEs en mujeres residentes en Aragón según CCAA de realización. Años 1987-2012 Este gráfico muestra la evolución de la IVE en Aragón, de los años 1987-2012. Son IVEs realizadas a mujeres aragonesas, en Aragón y en otras CCAA, salvo en el año 2012 en el que el dato de IVE realizado a aragonesas en otras CCAA está pendiente. Se observa que las IVEs presentaron una tendencia rápidamente ascendente en los primeros años tras la despenalización (1986-1990). En 1991 se estabilizó esta tendencia e incluso descendió ligeramente en 1993 para volver a aumentar, lentamente, desde entonces hasta la actualidad. Con respecto a la localización del centro sanitario donde se realizó la intervención se observa que hasta 1993 fueron realizadas fundamentalmente en centros sanitarios ubicados fuera de Aragón. Tras la apertura en 1994 de centros sanitarios privados en la comunidad autónoma se invirtió esta tendencia realizándose en la actualidad porcentajes superiores al 95% de las IVEs en centros sanitarios ubicados en Aragón. A nivel nacional, la práctica de la IVE presentó un rápido incremento hasta el año 1992 y desde entonces pequeños, aunque mantenidos, incrementos anuales. El mayor número de IVE se registró en 2008, disminuyendo progresivamente en los años siguientes, hasta el año 2012 en el que el número de IVE realizadas en Aragón a residentes es de 2.623.

* Dato de IVE realizadas a mujeres aragonesas en otras CCAA: pendiente





Gráfico 2. Evolución de la TAMEF en Aragón y España. Años 1987-2012 La Tasa de Abortividad en Mujeres en Edad Fértil (TAMEF 15-44) presenta en la actualidad valores cercanos a 10 IVEs por cada 1000 mujeres entre 15-44 años, regresando a valores similares del 2004. Desde 2009 se sitúa por debajo de la tasa nacional. En 2011 Aragón pasó a ser la octava comunidad con mayor tasa de abortos en España, decendiendo dos puestos respecto al año 2010 y situándose por detrás de Madrid, Baleares, Cataluña, Murcia, Asturias, Canarias y Andalucía.

Gráfico 3. Evolución de la TAMEF por grupos de edad en Aragón. Años 1990-2012 Por grupos de edad, las mujeres con mayor TAMEF pertenecen al grupo de edad de 20-24 años y de 25 a 29 años.

Gráfico 4. Evolución de la Razón de abortividad en Aragón y España. Años 1987-2012





La razón de abortividad representa el número de abortos realizados en mujeres en edad fértil en relación al número de nacidos vivos, así en el año 2012 se realizaron 205,9 IVE por cada 1000 nacidos vivos en aragonesas. Desde 2008 la razón de abortividad en mujeres aragonesas tiene valores inferiores al total nacional.






- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:

https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/embarazo/home.htm

- Informe de Vigilancia de las Interrupciones Voluntarias en Aragón. http://bit.ly/10DcfDL

Legislación estatal

(Algunas CCA han elaborado legislación complementaria dentro de su ámbito competencial).

Legislación básica

Real Decreto 1663/2008 de 17 de octubre por la que se aprueba el Plan Estadístico Nacional 2009/2012 (B.O.E. de 15 de noviembre de 2008).

Ley Orgánica 2/2010 de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo (B.O.E. de 4 de marzo de 2010).

Real Decreto 825/2010 de 25 de junio, de desarrollo parcial de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo (B.O.E de 26 de junio de 2010).

Real Decreto 831/2010 de 25 de junio, de garantía de la calidad asistencial de la prestación a la interrupción voluntaria del embarazo (B.O.E. de 26 de junio de 2010).

Orden de 16 de junio de 1986 sobre estadísticas e información epidemiológica de las interrupciones voluntarias del embarazo realizadas conforme a la Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio (B.O.E de 3 de julio de 1986).

Resolución de 27 de julio de 2007, de la Secretaría General de Sanidad, sobre estadísticas e información epidemiológica de las interrupciones voluntarias del embarazo realizadas conforme a la Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio (B.O.E. de 14 de agosto de 2007).

Legislación complementaria

Ley 12/1989, de la Función Estadística Pública (B.O.E. de 11 de mayo de 1989). Real Decreto 1663/2008 de 17 de octubre por el que se aprueba el Plan

Estadístico Nacional 2009/2012 (B.O.E. de 15 de noviembre de 2008). Ley 16/2003 de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de

Salud (B.O.E. de 29 de mayo de 2003).



http://bit.ly/10DcfDL





5. SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA PARÁLISIS FLÁCCIDA AGUDA

Poliomielitis. Descripción de la enfermedad La poliomielitis es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la polio. La infección puede ser asintomática o cursar con diferentes niveles de gravedad, desde fiebre leve hasta meningitis aséptica o parálisis fláccida. Se reconoce un cuadro leve en un 10% de las infecciones, con síntomas como fiebre, malestar general, cefalea, náuseas y vómitos. Si la enfermedad evoluciona a la forma aguda, puede aparecer dolor muscular intenso y rigidez del cuello y la espalda, con parálisis fláccida. La parálisis de la poliomielitis suele ser asimétrica y se acompaña de fiebre al comienzo. La parálisis alcanza su punto máximo en un plazo corto, por lo común de tres a cuatro días. Los miembros inferiores son afectados con mayor frecuencia que los superiores. La parálisis de los músculos de la respiración o de la deglución puede ser mortal. Durante la convalecencia puede haber cierta mejoría de la parálisis, pero la que persiste por más de 60 días, por lo general es permanente. El único reservorio conocido es el hombre, particularmente las personas con infecciones subclínicas, sobre todo los niños. El mecanismo de transmisión es persona-persona, principalmente por vía fecal-oral y también respiratoria a partir de secreciones faríngeas. El poliovirus es un virus ARN perteneciente al género de los enterovirus del que existen tres serotipos (1,2 y 3). Desde 1999 se ha interrumpido la transmisión a nivel mundial del poliovirus salvaje tipo 2. El poliovirus tipo 1 es el que más se aísla en los casos de polio paralítica y además el que causa epidemias con más frecuencia. Los poliovirus son altamente infecciosos, con una tasa de transmisión secundaria en contactos susceptibles entre 73% - 96%. El periodo de incubación es de 7 a 14 días para los casos paralíticos, con límites notificados desde 3 hasta posiblemente 35 días. Los casos son más infecciosos durante los días previos y posteriores al inicio de síntomas. La susceptibilidad entre los no imnunizados es universal, la parálisis se presenta en 1% de las infecciones, aproximadamente. Se observa parálisis residual en 0,1 a 1% de los casos, según la virulencia de la cepa y, tal vez, factores genéticos.





Plan de acción para la erradicación de la poliomielitis en el mundo En 1988 la Asamblea Mundial de la Salud inició el Plan de acción para la erradicación de la poliomielitis en el mundo. “El concepto de erradicación hace referencia a la suma de esfuerzos en todos los países del mundo para interrumpir la transmisión humana del poliovirus salvaje. Una vez conseguida la erradicación podrá suprimirse la vacunación. Mientras tanto y ante la amenaza de reintroducción del virus, la vacunación deberá continuar en todos los países del mundo”.

En España, las actividades para la eliminación de la poliomielitis comenzaron en 1996 e incluía la puesta en marcha del Sistema de Vigilancia de Parálisis Fláccida Aguda (PFA) en menores de 15 años. La Región Europea de la OMS obtuvo el certificado de “Región sanitaria libre de polio” en Junio de 2002. Dos regiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) habían sido certificadas libres de polio unos años antes: la Región de las Américas en 1994 y la Región del Pacífico Occidental en el año 2000. “Cuando en un país o región sanitaria determinada, libre de casos de polio, se demuestra la interrupción de la circulación del poliovirus salvaje hablamos de eliminación de la polio y va seguida de la emisión por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la correspondiente certificación de país o región libre de polio”.

La posibilidad de erradicar la poliomielitis viene dada por su epidemiología y se debe fundamentalmente a: 1. Que es una enfermedad que sólo afecta a los humanos, no hay reservorio animal ni

portadores crónicos y además el virus sobrevive mal en el medio ambiente. 2. Existe una vacuna eficaz, segura y barata, y 3. La inmunidad es duradera para toda la vida.

Certificación en la cual se establece la interrupción de la transmisión

del virus de la poliomielitis en la región Europea de la OMS.





Los objetivos del plan de Erradicación de la Poliomielitis son: Mantener el territorio libre de polio y Evitar la reintroducción del virus en nuestro territorio. Para ello hay que:

1. Mantener elevadas coberturas de vacunación en todos los niveles geográficos y evaluarlas. Se debe alcanzar y mantener una cobertura del 95% en la serie primaria de vacunación en los menores de 2 años asegurando que todas las cohortes nuevas que nazcan sean vacunadas correctamente. En los países en que esto no sea posible, desarrollar pautas de vacunación suplementaria como “Días de Inmunización Nacional” o “Inmunización de barrido o puerta a puerta”.

2. Mantener activo un sistema de vigilancia de alta calidad, cuyo objetivo es

detectar y descartar de forma rápida y con criterios de calidad la existencia de casos importados de polio producidos por poliovirus salvaje, poliovirus derivados de la vacuna (VDPV) o poliovirus vacunales2. Los componentes de la vigilancia son:

o La vigilancia de la PFA en menores de 15 años es el componente

básico de la vigilancia, tanto en países endémicos como en países donde ya se ha eliminado la circulación del poliovirus.

Los objetivos específicos de la vigilancia de la PFA son:

Detectar precozmente todo caso compatible con poliomielitis paralítica con una rápida investigación epidemiológica y microbiológia que permita descartar o confirmar la presencia de poliovirus.

Adoptar rápidamente, si fuera necesario, las medidas de control adecuadas.

o La vigilancia suplementaria de enterovirus en muestras clínicas:

estudio de enterovirus detectados en otras patologías compatibles con infección por polio (especialmente meningitis asépticas y cuadros respiratorios) para descartar polio. Se realiza a través de la red de laboratorios de vigilancia de polio, coordinada por el Laboratorio Nacional de Referencia de Poliovirus del Centro Nacional de Microbiología.

2 - Poliovirus salvaje: poliovirus que presenta una diferencia >15% en la secuencia de nucleótidos de la

región VP1 con respecto al virus vacunal original del mismo serotipo.

- Poliovirus vacunal o Sabin like: poliovirus que presenta una diferencia <1% en la secuencia de

nucleótidos de la región VP1 con respecto al virus vacunal original del mismo serotipo.

- Poliovirus derivado de la vacuna (VDPV) poliovirus que presenta una diferencia entre 1% -15% en la

secuencia de nucleótidos de la región VP1 con respecto al virus vacunal original del mismo serotipo.





o La vigilancia medioambiental (vigilancia de poliovirus en aguas residuales) sustituye en muchos páises desarrollados a la vigilancia de la PFA. En España no está implantada la vigilancia medioambiental pero podría si fuera necesario realizar estudios de emergencias en cualquier lugar de España.

3. Mantener activo el plan de contención de poliovirus en los laboratorios para evitar reintroducciones accidentales.

Casos de polio en el mundo. Año 2013





Vigilancia de la Parálisis Fláccida Aguda Es el componente básico de la vigilancia de la polio y trata de descartar o verificar mediante pruebas microbiológicas la presencia de poliovirus en todas las enfermedades parecidas clínicamente a la polio. Aunque la PFA es un síndrome que puede tener múltiples causas, las más frecuentes, excluyendo las causas musculares primarias y las pseudoparálisis, son:

- Enfermedad paralítica aguda por lesión de motoneuronas de asta anterior causada por poliovirus u otros virus neurotrópicos (coxsacke virus, echovirus y enterovirus 70 y 71).

- Mielopatía aguda (mielitis transversa) sin pérdida sensorial. - Neuropatía periférica, fundamentalmente el Síndrome de Guillén Barré

(polirradiculoneuritis aguda). La OMS estima que el síndrome de PFA afecta anualmente a 1 de cada 100.000 niños menores de 15 años.

La vigilancia de la PFA incluye:

- La búsqueda retrospectiva mensual de casos de PFA: todos meses las unidades de epidemiología se aseguran de que en los hospitales de Aragón no han aparecido casos de PFA y se envía un informe de “0 casos” al Centro Nacional de Epidemiología.

- La notificación urgente de todo caso de PFA en un menor de 15 años en menos de 24 horas, a las unidades de vigilancia epidemiológica, y cada comunidad autónoma al Centro Nacional de Epidemiología.

- La búsqueda retrospectiva anual de casos de PFA: búsqueda de diagnósticos relacionados con PFA a través de registros hospitalarios (CMBD) de la comunidad autónoma, con diagnósticos relacionados con parálisis fláccida.

Si aparece un caso de PFA en un niño de edad igual o inferior a 15 años o se sospecha de poliomielitis a cualquier edad es necesario que sea investigado de forma inmediata. Esta investigación requiere:

- La recomendación de traslado a centro hospitalario si no estuviera ya. - La realización de la encuesta epidemiológica que incluye: datos de la

enfermedad, investigación de antecedentes de posibles exposición (viaje a país endémico en 2013: Afganistán, Pakistán y Nigeria o contacto con alguien que haya estado en país endémico3), factores de riesgo (estado

3 Para consultar países endémicos o con casos, consultar al página web:

http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring.aspx

http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring.aspx





de vacunación, inmunodepresión) para la identificación de casos prioritarios (hot cases4).

- Toma de dos muestras de heces obtenidas en los 14 días al inicio de la

parálisis y separadas entre sí al menos 24 horas, para su envío en menos de 72 horas a un laboratorio acreditado por la OMS para el análisis microbiológico de poliovirus.

- Cada caso de PFA deberá tener un diagnóstico clínico final.

- Se evaluará la existencia de parálisis residual a los 60-90 días del inicio

de síntomas, para cerrar la investigación del caso de PFA.

- Dada la situación epidemiológica de la polio en España sólo se realizará estudio de contactos ante un caso prioritario (hot case) de PFA.

A los contactos habrá que encuestar, revisar el estado de inmunización y vacunar si procede y recoger dos muestras de heces para cultivo de virus separadas 24-48 horas. Se elegirán de 2 a 5 contactos, preferiblemente niños muy cercanos al caso (hermanos, o compañeros-amigos que comparten tiempo con él).

Ante la detección de un caso prioritario (hot case) o el aislamiento de un poliovirus en una persona con o sin síntomas se activará la alerta de polio (nivel 1, 2 o 3) e implementarán las actuaciones correspondientes según el protocolo de Salud Pública.

La vigilancia de PFA debe cumplir unos indicadores de calidad en la notificación e investigación de cada caso. Entre estos, los dos más importantes son alcanzar una tasa de un caso investigado por cada 100.000 niños menores de 15 años y que el porcentaje de muestras de heces adecuadas obtenidas sea superior al 80% de los casos investigados. Otros indicadores buscan alcanzar unos estándares óptimos en la rapidez de investigación y obtención de resultados. La notificación de un caso de poliomielitis por poliovirus salvaje o derivado de la vacuna es una emergencia de salud pública. Requerirá su notificación urgente y la implementación de las acciones correspondientes de investigación del caso y sus contactos, toma de muestras, revisión del estado de vacunación de los contactos y vacunación cuando esté recomendada.

4 La OMS recomienda clasificar un caso de PFA como “caso prioritario” (hot case) en las siguientes

circunstancias:

- Caso de PFA de cualquier edad clínicamente sospechoso de ser un caso de poliomielitis.

- Caso de PFA en menor de 15 años con menos de tres dosis de vacuna de polio documentadas.

- Caso de PFA en menor de 15 años con antecedente de viaje a una zona en la que hay circulación

de poliovirus.

- Caso de PFA en menor de 15 años con inmunodepresión.

A un caso prioritario hay que concederle la máxima prioridad en el sistema de vigilancia a fin de poder

obtener resultados de laboratorio tan pronto como sea posible.






- Organización Panamericana de la Salud

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_joomlabook&Itemid=259&task=display&id=257

- Organización Mundial de la Salud http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_joomlabook&Itemid=259&task=display&id=257

- The Global Polio Eradication Initiative http://www.polioeradication.org/ - Piédrola Gil G. Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª Ed. Barcelona: ElSevier-

Masson; 2008. - Neglected tropical diseases http://www.who.int/neglected_diseases/en/ - The Principles of Disease Elimination and Eradication

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/su48a7.htm

Primer caso documentado de polio de la historia





http://www.polioeradication.org/

http://www.who.int/neglected_diseases/en/

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Fase final 2013-2018 del Plan Estratégico para la Erradicación de la poliomielitis Como consecuencia de los esfuerzos mundiales por erradicar la enfermedad, los casos de poliomielitis han disminuido en más de un 99%, de los 350.000 estimados en 1988 a los 223 notificados en 2012. En 2013, la poliomielitis sigue siendo endémica solo en tres países, en comparación con los 125 países endémicos que había en 1988. Esos tres países son Afganistán, Nigeria y Pakistán.

Los enormes progresos realizados por el programa de erradicación en 2012 han abierto la posibilidad de poner fin a la poliomielitis de forma definitiva. Así, la India, en febrero de 2012 cumplió un año sin un solo caso de parálisis infantil provocada por poliovirus salvaje. Además, a finales de 2012 el número total de casos de poliomielitis en el mundo había descendido un 66% con relación al año anterior. También ha disminuido o no ha habido casos en los países en los que se había restablecido la transmisión del poliovirus salvaje a consecuencia de su importación (Chad, Angola, República Democrática del Congo y Sudán) y se ha producido un notable aumento de la cobertura de vacunación.

Con estas últimas cifras, en mayo de 2012, la Asamblea Mundial de la Salud pidió a la OMS la elaboración y ultimación de un plan estratégico.

El Plan estratégico integral para la erradicación de la poliomielitis y la fase final 2013-2018 ha sido elaborado para poner fin de forma definitiva a la poliomielitis. Prevé lograr simultáneamente la erradicación del poliovirus salvaje y la eliminación del poliovirus de origen vacunal, y planificar, al mismo tiempo, la utilización de la infraestructura de la lucha antipoliomielítica para prestars otros servicios de salud a los niños más vulnerables del mundo, como vacunación frente al sarampión, suplementos de vitamina A o mosquiteros contra la malaria entre otros.

Más información sobre el Plan en: http://www.polioeradication.org/

6. PLAN DE ELIMINACIÓN DEL SARAMPIÓN Y RUBÉOLA Y

Objetivos del Plan Estratégico de Erradicación de la

Poliomielitis. Fase final.

http://www.polioeradication.org/





PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 1998, entre los objetivos de “Salud para todos en el siglo XXI” contemplaba la eliminación del sarampión en la Región Europea para el año 2007. Para ello se instó a los países miembros de la región a establecer planes nacionales de eliminación del sarampión autóctono. España (y Aragón) lo hizo en el año 2001, con el objetivo de eliminación puesto en el año 2005.

Sin embargo la Región Europea de la OMS tras la revisión de la situación del sarampión realizada por un grupo de expertos en el año 2003, retrasó la fecha de eliminación del sarampión autóctono de la región para el año 2010, ante las dificultades de algunos países de poner en marcha los planes nacionales de eliminación, e incorporó a dicho plan el objetivo de prevención de la rubéola congénita y últimamente la eliminación de la rubéola endémica en la región para ese mismo año.

En el año 2005 la mayoría de los países de la Región Europea ya había incluido en su programas de vacunación la vacuna frente la rubéola, y puesto que la eliminación de ambas enfermedades requieren estrategias e infraestructuras similares, se aprobó el “Plan Estratégico 2005-2010 de la región Europea de la OMS para le eliminación del sarampión, la prevención de la Infección Congénita por Rubéola (ICR) y la eliminación de la rubéola endémica”.

El comité Regional de la OMS-Europa, en 2010, a pesar de los progresos realizados, y ante el importante aumento de casos y brotes de sarampión en Europa central y occidental, retrasó la fecha para el objetivo de la eliminación del sarampión y rubéola al año 2015.

Estrategias para alcanzar los objetivos del Plan de Eliminación:

Las estrategias para alcanzar los objetivos de eliminación de la circulación endémica del sarampión y de la rubéola en la Región Europea de la OMS en el año 2010 recogidas en el plan estratégico de la OMS para 2005-2010 son las siguientes:

1. Alcanzar y mantener coberturas de vacunación ≥95% con 2 dosis de sarampión y al menos con 1 dosis de vacuna contra la rubéola, prestando especial atención a poblaciones que tienen riesgo de registrar bajas coberturas (inmigrantes, población marginal).

2. Ofrecer una segunda oportunidad mediante re-captación de susceptibles a sarampión (colegios, universidades, empresas, personal sanitario).

3. Ofrecer la vacuna de la rubéola a susceptibles: mujeres en edad fértil, niños y adolescentes.

4. Establecer la vigilancia de calidad con la investigación rigurosa de cada caso incluyendo la confirmación de laboratorio.

5. Mejorar la difusión de información a los profesionales sanitarios y al público en general sobre los beneficios de vacunar frente a sarampión y rubéola.





La estrategia de la vigilancia del sarampión y la rubéola en fase de eliminación tiene dos objetivos:

1. Detectar, investigar y caracterizar los casos aislados y los brotes con el objeto de:

a. Asegurar un adecuado manejo de casos y contactos.

b. Entender por qué está ocurriendo la transmisión de la enfermedad.

c. Conocer cuánto tiempo se mantiene la transmisión (tamaño y duración de los brotes).

d. Identificar las poblaciones a riesgo

e. Asegurar una respuesta rápida de salud pública.

2. Vigilar la incidencia de la enfermedad y la circulación del virus con el objeto de:

a. Proporcionar información para la planificación y puesta en marcha de programas preventivos y para evaluar las medidas de control.

b. Evaluar y documentar los progresos hacia los objetivos de eliminación.

c. Identificar cambios en los grupos de riesgo y en la epidemiología de la enfermedad.

d. Evaluar la circulación de los genotipos de los virus a nivel nacional, regional y mundial.

Actuaciones ante la detección de un caso sospechoso de sarampión o de rubéola

• NOTIFICACIÓN EN 24 HORAS a las Secciones Provinciales de Vigilancia Epidemiológica o al 112 fuera del horario laboral y cumplimentación de la encuesta epidemiológica que se encuentra disponible en www.saludpublicaaragon.com.

• RECOGIDA DE MUESTRA DE SANGRE para serología de Sarampión y Rubéola.

• RECOGIDA DE MUESTRA DE EXUDADO FARÍNGEO para cultivo o PCR de virus.

• RECOGIDA DE MUESTRA DE ORINA en frasco estéril, para cultivo o PCR de virus.

Actuaciones desde vigilancia epidemiológica en las 24 horas siguientes a la notificación (en cada caso de sarampión como de rubéola)

• Notificar el caso a Vigilancia Epidemiológica Regional y al Centro Nacional de Epidemiología.

• Recogida de información y cumplimentación de la encuesta epidemiológica

• Recomendar el aislamiento del caso.

• Control de recogida y envío de muestras para el diagnóstico de laboratorio y la confirmación del caso.

• Investigar caso índice/fuente de infección en los 7 a 18 días precedentes al exantema

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• Buscar contactos del caso en: ámbito familiar, escolar/laboral, social y sanitario. Constatar la edad de los contactos y sus antecedentes de vacunación para indicar medidas adecuadas de aislamiento o vacunación en cada caso.

• Siempre que sea posible se recomienda la exclusión de susceptibles del entorno donde se ha producido el caso.

Evaluación de las actuaciones del sistema de vigilancia

En un contexto de eliminación se considera que el sistema de vigilancia funciona adecuadamente cuando se notifica, al menos, 1 caso sospechoso por 100.000 habitantes y año (indicador de sensibilidad del sistema) y cuando los indicadores que miden la oportunidad de la notificación y de la investigación de los casos, la calidad del estudio de casos en el laboratorio, de investigación del origen de la infección y del estudio de brotes y genotipados alcanzan el 80%.

Criterios para evaluar la situación de Eliminación del sarampión y rubéola propuestos por la OMS

- Interrupción de la transmisión: ausencia de casos en un periodo de tiempo superior al máximo periodo de incubación de la enfermedad.

- Variabilidad de los genotipos circulantes.

- Tasa de Reproducción o número reproductivo efectivo R menor de 1.

El número reproductivo efectivo, R o número de casos secundarios generados por un caso primario en una población en la que hay inmunes y susceptibles puede estimarse a partir de la proporción de casos importados, distribución del número y tamaño de brotes y por el número de generaciones de casos de los brotes.

La OMS establece un número reproductivo efectivo R menor o igual a 0,7 como margen de seguridad para considerar eliminada la circulación endémica.

Enlaces de interés

- Instituto de Salud Carlos III http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/fd-enfermedades-prevenibles-vacunacion/plan-eliminacion-sarampion-rubeola-espana.shtml

- European Centre for Disease Prevention and Control

http://www.ecdc.europa.eu/EN/HEALTHTOPICS/MEASLES/Pages/index.aspx

http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/fd-enfermedades-prevenibles-vacunacion/plan-eliminacion-sarampion-rubeola-espana.shtml



http://www.ecdc.europa.eu/EN/HEALTHTOPICS/MEASLES/Pages/index.aspx





Cartel informativo sobre la vacuna triple vírica. Dirección General de Salud Pública.

Gobierno de Aragón. Año 2012





7. REGISTRO DE ENCEFALOPATÍAS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES HUMANAS Las encefalopatías espongiformes transmisibles (EET) o prionopatías son un grupo de enfermedades neurodegenerativas causadas por un agente patógeno transmisible (prión) que afectan tanto al hombre como a los animales. En humanos, este grupo de enfermedades incluye a la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), el kuru, el síndrome de Gerstmann-Straüssler-Sheinker (GSS), el insomnio familiar letal (IFl) y la variante de la ECJ (vECJ). La encefalopatía espongiforme bovina (EEB) del ganado vacuno y el scrapie o tembladera del ganado ovino y caprino representan las prionopatías animales más importantes. Según su etiología, las EET pueden clasificarse en tres categorías: esporádicas, hereditarias y adquiridas. Las prionopatías humanas adquiridas incluyen la ECJ iatrogénica, el kuru y la variante de la ECJ (vECJ). Las Encefalopatías Espongiformes Transmisibles Humanas (EETH) son objeto de vigilancia por las unidades de Salud Pública especialmente desde la aparición en 1996 de la Variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y su relación con la Encefalopatía Espongiforme Bovina. Es la manifestación humana de la EEB, como consecuencia de un salto de especie.

En España, la vigilancia de las EETH comenzó en 1995 y se reguló su declaración en febrero de 2001 (Orden Ministerial 21 de febrero de 2001 -BOE de 1 marzo- por la que se regula la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica en relación con las Encefalopatías Espongiformes Transmisibles Humanas), integrándolas en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica y haciendo su declaración obligatoria y urgente (antes de las 48 horas). El Registro Nacional, coordinado por el Centro Nacional de Epidemiología, funciona desde 1995 (Orden de 21 de octubre de 1996 del Ministerio de Sanidad (BOE nº 264, de 1 de noviembre de 1996) e incluye casos de esta enfermedad diagnosticados desde 1993, que se recogieron de forma retrospectiva. A su vez, España está integrada en la Red de Vigilancia Europea de la enfermedad (EUROCJD).

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III





Los principales objetivos de la vigilancia epidemiológica de estas enfermedades son: 1. Conocer el perfil clínico-epidemiológico de estas enfermedades. 2. Monitorizar su incidencia en España y estudiar su distribución. 3. Identificar posibles factores de riesgo. 4. Detectar la aparición de casos iatrogénicos. 5. Detectar la aparición de casos de variante de ECJ. La vigilancia de estas enfermedades requiere la detección de los casos sospechosos, su vigilancia y su investigación, de forma que el estudio sea lo más completo posible, para lo cual es fundamental la realización de autopsias en todos los casos de pacientes fallecidos con sospecha de esta enfermedad. En Aragón, desde 1993, se han notificado 49 casos de EETH, 14 de los cuales fueron descartados, 17 confirmados como ECJ, 17 casos probables de ECJ y 1 caso IFL. En españa se han confirmado cinco casos de variante de ECJ, ninguno de ellos en Aragón. Enlaces de interés

- European Creutzfeldt Jakob Disease Surveillance Network http://www.eurocjd.ed.ac.uk/

- Instituto de Salud Carlos III

http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/encefalopatias-espongiformes-transmisibles-humanas.shtml

- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/vacasLocas/jakob.htm

- Registro de casos de EETH en Aragón. Informe disponible en

http://bit.ly/17j5PdT

http://www.eurocjd.ed.ac.uk/






http://bit.ly/17j5PdT





8. SISTEMA ESPECIAL DE VIGILANCIA DE LA LEPRA La lepra o enfermedad de Hansen es una enfermedad bacteriana crónica causada por el Mycobacterium leprae. Afecta a la piel, los nervios periféricos y en ocasiones las vías respiratorias superiores. Las manifestaciones clínicas varían en un rango amplio pero se consideran varias formas clínicas:

a) Forma tuberculoide: escasas lesiones cutáneas, claramente demarcadas, asimétricamente distribuidas, hipopigmentadas y anestésicas, con bordes activos y en evolución, y un núcleo despejado. También puede haber agrandamiento o engrosamiento de nervios periféricos.

b) Forma lepromatosa: lesiones cutáneas polimorfas simétricamente

distribuidas, afectando a gran parte de la superficie cutánea. Afectación neural extensa y simétrica y afectación visceral

c) Forma dimorfa: inestable con cuadros cutáneos y neurológicos de ambas

formas tuberculoide y lepromatosa.

d) Forma indeterminada: lesiones precoces, usualmente máculas hipopigmentadas, sin desarrollo de lesiones de formas tuberculoide o lepromatosa.

Dependiendo de la carga bacteriana, los casos se clasifican en:

a) La lepra paucibacilar es una enfermedad leve, que se caracteriza por cinco o menos lesiones cutáneas características. b) La lepra multibacilar se asocia con múltiples lesiones cutáneas, nódulos,

engrosamiento de la epidermis, y en ocasiones, congestión nasal y epistaxis. A veces se produce afectación de los nervios periféricos, lo que es causa de discapacidad. Por este motivo es muy importante el diagnóstico precoz y el tratamiento de los casos.

Según el grado de discapacidad existen tres gradaciones para manos y pies y para ojos, en orden ascendente según la presencia y gravedad de las lesiones, desde 0 (no presencia de lesiones), 1 (presencia de lesiones) y 2 (lesiones más graves). El ser humano es el principal huésped y reservorio, aunque se han descrito reservorios animales, como los armadillos, y estudios que sugieren que existe transmisión de esta especie a humanos de forma natural. Lo más probable es que la enfermedad se transmita persona a persona, por inhalación de las partículas infecciosas. Las úlceras cutáneas y secreciones nasales en pacientes lepromatosos no tratados eliminan gran número de bacilos. Para la transmisión es necesario un contacto estrecho. Aunque el bacilo puede sobrevivir hasta siete días en las secreciones nasales secas, es poco factible la transmisión indirecta. En la mayor parte de los casos, la infecciosidad desaparece en el término de un día con el tratamiento combinado. El periodo de incubación varía desde 9 meses hasta 20 años, el promedio es quizá de unos 4 años para la lepra tuberculoide y del doble para la lepra lepromatosa.





Vigilancia de la enfermedad En España, hasta 1992, los datos disponibles sobre lepra se basaban en los casos nuevos notificados por sospecha a través del Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). En 1992 surgió el Registro Estatal de Lepra, coordinado por el Centro Nacional de Epidemiología (Instituto de Salud Carlos III). Se basa en una Ficha de Informe de Caso y un Manual de Procedimiento, basado en definiciones, clasificaciones y recomendaciones de la OMS. Con el Real Decreto 2210/1995, la lepra fue incluida entre las enfermedades declaradas anualmente por sistemas especiales, es decir, mediante registro, y se estableció que a nivel estatal se vigilarían solamente los casos activos (previamente se efectuaba seguimiento a los casos en vigilancia y a los discapacitados). Los casos activos se deben notificar al nivel central (Registro Estatal) por las unidades de vigilancia epidemiológica de la Comunidad Autónoma, especificando el motivo de alta en el Registro (caso nuevo, conviviente, traslado o recidiva).También se deben notificar las curaciones, traslados, defunciones y pérdidas en el seguimiento para dar de baja a los casos del Registro. Esta información se actualizará al menos con periodicidad anual, y se hará un informe a nivel central. Desde un punto de vista operativo, los casos de lepra se clasifican en los siguientes grupos: Casos activos, incidentes y prevalentes: pacientes que necesitan o están en

tratamiento. La pauta de tratamiento recomendada por la OMS es de 6 y 12 meses para casos paucibacilares y multibacilares respectivamente.

Casos en vigilancia: pacientes que necesitan o están bajo vigilancia clínica y

bacteriológica durante un periodo de dos o cinco años, después de haber terminado correctamente el tratamiento.

Casos discapacitados: personas que que habiendo seguido correctamente el

tratamiento multiterápico y habiendo superado satisfactoriamente el periodo de vigilancia clínica y bacteriológica, padecen alguna discapacidad permanente debida a una lepra pasada por la cual necesitan atención o asistencia.

El objetivo general de la vigilancia de lepra en España es facilitar el conocimiento del patrón de presentación de esta enfermedad en España, y potenciar el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de los casos para la disminución de la prevalencia e incidencia de lepra.

En el nivel internacional, la vigilancia de la lepra se realiza por la Organización Mundial de la Salud. Según los informes oficiales procedentes de 105 países y territorios, la prevalencia mundial de la lepra a principios de 2012 fue de 181.941 casos, mientras que el número de casos nuevos detectados en 2011 había sido de 219.075, frente a 228.474 casos en 2010. Todavía quedan focos de gran endemicidad en algunas zonas de Brasil, Filipinas, la India, Indonesia, Madagascar, Mozambique, Nepal, La República Democrática del





Congo y la República Unida de Tanzania. Los países que detectaron mayor número de casos en 2009 fueron India y Brasil. Aunque la incidencia de la lepra está disminuyendo mundialmente, debido a diversos factores como desarrollo económico, vacunación con BCG y la alta cobertura de la multiterapia, todavía existen focos de alta endemia en algunos países. La estrategia global de la OMS para el periodo 2006-2010 ha sido efectiva en la reducción de la carga de enfermedad en muchos países endémicos. Para el periodo 2011-2015, se ha desarrollado una estrategia reforzada, que pone énfasis en una atención de alta calidad al paciente y en reducir la carga de enfermedad, no sólo detectando nuevos casos precozmente, sino mediante la reducción de la discapacidad, el estigma y la discriminación, y en proporcionar apoyo a los afectados por la enfermedad. En la Región Europea, la lepra no se considera un problema de salud y los pocos casos que se registran anualmente son importados, al igual que ocurre en España. Datos En España, en 2012, se notificaron 9 casos incidentes. De ellos, 4 con clínica multibacilar y 5 paucibacilar. Los casos corresponden a 5 hombres y 4 mujeres. Por edad, 5 corresponden al grupo de 25-44, 3 al de 45-64 y 1 al de mayores de 64. En 8 casos, el país de origen es distinto de España: Brasil (3), Ecuador (1), Paraguay (1), Filipinas (1), India (1) y Marruecos (1). A 31/12/2012, había 56 casos prevalentes. Los datos de incidencia y prevalencia de la lepra en España han bajado respecto de años anteriores, lo que pone de manifiesto la importancia de la vigilancia de los casos y el seguimiento del tratamiento, así como la sospecha diagnóstica en personas procedentes de países endémicos de la enfermedad. En Aragón, en 2013 se va a continuar la vigilancia de dos casos que ya cumplieron correctamente la pauta de tratamiento indicados en años anteriores. Se trataba de un caso procedente de Brasil y otro de República Dominicana. Enlaces de interés y Referencias bibliográficas: - OMS. Programa de eliminación de la lepra: www.who.int/lep/en# - OMS. Weekly Epidemiological Report http://www.who.int/wer/2012/wer8734.pdf - - OMS. Lepra. Datos y cifras http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs101/es/ - The International Federation of Anti-Leprosy Associations, (ILEP): www.ilep.org.uk - Fontilles: asociación sin ánimo de lucro, declarada de utilidad pública:

www.fontilles.org - El control de las enfermedades transmisibles David L Heymann 18 ed. - Protocolo del CNE. - http://www.who.int/lep/mdt/en/index.html - http://revista.isciii.es/index.php/bes/article/view/779/886 - Heymann, DL. El Control de las enfermedades transmisibles, 18th Ed: APHA, 2005.

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9. SISTEMAS CENTINELAS

Antecedentes

Las primeras experiencias con redes centinelas se dieron en los años 50, en el Reino Unido. Otros países europeos pusieron en marcha redes centinelas como Holanda y Bélgica en los 70 o Suiza y Francia en los 80. En España la primera red, se crea en Castilla y León en 1989.

Existen varias modalidades de vigilancia centinela: médicos y servicios centinela, poblaciones centinela, encuestas centinela de prevalencia, escuelas y empresas centinela, entre otros. Todos tienen en común el acceso a información fiable y oportuna, de mejor calidad o más complejidad que en la generalidad del sistema de salud, permitiendo hacer inferencias sobre la población general por su representatividad.

Desde 1987 se han llevado a cabo diversos proyectos de cooperación entre las redes centinelas europeas. Los múltiples trabajos llevados a cabo por las redes europeas han dado consistencia y validez a la existencia de estas redes y destacan el importante papel que desempeñan los profesionales de atención primaria en el campo de la investigación.

Uno de los procesos en los que se ha mostrado la utilidad de las redes centinelas ha sido la vigilancia de la gripe.

Definición de una Red Centinela Sanitaria

Una Red Centinela Sanitaria es un sistema de información orientado a la vigilancia en Salud Pública e investigación epidemiológica. Está basada en la colaboración voluntaria de profesionales sanitarios de atención primaria, para el estudio de la frecuencia de enfermedades y los determinantes de salud.

Objetivos de una red centinela sanitaria

Los objetivos iniciales que tenían las redes centinelas sanitarias han ido cambiando a lo largo de los últimos años, adoptando nuevos métodos de trabajo y utilizando nuevas herramientas para su desarrollo. De este modo, las áreas de interés centradas en un principio en las enfermedades transmisibles se han ampliado al estudio de enfermedades crónicas, problemas de salud o factores de riesgo, todo ello englobado dentro del nuevo paradigma de la Vigilancia en Salud Pública.

Los objetivos de una Red Centinela Sanitaria son:

1. El estudio y conocimiento de problemas específicos de salud.

2. El estudio de los determinantes de las enfermedades.

3. Servir de sistema de alerta en procesos bajo vigilancia.

4. La evaluación de las medidas preventivas, diagnósticas, terapéuticas y otras intervenciones sanitarias.

5. La promoción de la investigación epidemiológica en atención primaria.

6. La normalización de indicadores que permitan la comparación interregional e internacional.

Composición y modo de selección

De manera general, una red de médicos centinelas debe estar compuesta por médicos





y pediatras, así como por otros profesionales de atención primaria (enfermería, farmacia, planificación familiar, salud mental, etc.) de manera paralela o integrada.

La proporción de cada uno de ellos debe hacerse de manera que la población se ajuste, en su estructura de edad, a la población de referencia, de tal forma que la población cubierta por la Red sea representativa de la población de referencia.

Como en muchos tipos de estudios epidemiológicos existe una fase de muestreo y otra de participación voluntaria en el mismo (Ej.: No-respuesta o no-colaboración de parte de una muestra seleccionada al azar; perdidos de vista en un estudio de seguimiento; etc.)

La selección aleatoria de los participantes es la mejor opción, pero la fase de voluntariedad obliga a hacer ajustes en el diseño final de la muestra.

Procesos a vigilar

La frecuencia del proceso en estudio debería idealmente situarse en un término medio, ni muy infrecuente (no sólo no tendremos casos, sino que los participantes se desmotivan), ni muy frecuente (pérdida de fiabilidad de los datos y fatiga del participante).

Población de referencia

El denominador procede de los datos de usuarios consignados en las tarjetas individuales sanitarias (TIS) asociadas a cada médico de atención primaria. La revisión de la población se lleva a cabo una vez al año.

Periodicidad

La recogida de información se hace generalmente con carácter semanal, utilizando la semana epidemiológica como período estándar de desagregación temporal, si bien el proceso a estudiar puede permitir otra forma de recogida y envío de la información.

Comunicación y coordinación

Debe existir un sistema de retroinformación a los participantes en forma de boletines periódicos específicos, boletines epidemiológicos, páginas web, etc.

Y debe contemplarse la participación de los médicos y pediatras participantes en la dirección, coordinación y gestión de la red.





Vigilancia de la gripe

En 1992 se creó una red internacional, auspiciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y financiada por la Unión Europea (Proyecto CARE Telematics), que tenía como objetivo la vigilancia de la gripe, y que supuso uno de los primeros intentos de vigilar una infección respiratoria aguda mediante redes de médicos centinela con el apoyo de laboratorios. En 1995, finalizado este proyecto, la red mantuvo su funcionamiento y se convirtió en los que hoy conocemos como Sistema de Vigilancia de la gripe en Europa (European Influenza Surveillance Scheme, EISN), que en la actualidad integra a un total de 33 países (26 de la unión Europea, Noruega, Serbia, Suiza y Ucrania). Recoge información que sirve para detectar precozmente el inicio de la actividad gripal en el continente europeo y caracterízar los virus de la gripe circulantes. A partir del 1 de septiembre de 2008 la coordinación de la vigilancia europea de la gripe se lleva a cabo por el ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control).

En el Sistema de Vigilancia de la Gripe en España (SVGE) participan redes centinelas de 15 CCAA (excepto Galicia y Murcia) y de las dos Ciudades Autónomas. Además participan 18 laboratorios de microbiología con capacidad de aislamientos de virus gripales, tres de ellos Centros de Gripe OMS y una serie de unidades administrativas e institutos de Salud Pública. Este esfuerzo colaborativo permite una vigilancia integral de la enfermedad durante sus períodos de actividad (octubre-mayo), e incluso intertemporada.

La información local de vigilancia de la gripe se inserta semanalmente en una aplicación informática vía Internet del SVGE y está disponible en el nivel central en un período de 24-48 horas, tras la finalización de cada semana epidemiológica.

En el Centro Nacional de Epidemiología se realiza el registro de información y la explotación y análisis de los datos a nivel nacional. Así mismo, durante la temporada de gripe se publica semanalmente un boletín de vigilancia de la gripe en la página del SVGE (http://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do).

Dicho boletín está basado en la información generada por cada uno de los integrantes del SVGE y proporciona una visión detallada sobre la evolución de la actividad gripal en nuestro país y en cada una de las CCAA participantes.

La difusión de la información de vigilancia de gripe es rápida y se integra en la vigilancia internacional de la enfermedad, mediante el envío de la información semanal al EISN. La coordinación del SVGE se lleva a cabo en el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) y el Centro Nacional de Microbiología (CNM).

http://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do





Intensidad de la actividad gripal. Semanas 31-32/2013. EISN





Red Centinela de Aragón En Aragón, la primera red centinela nace en septiembre de 2000, y se afianzó desde entonces como el principal sistema en la vigilancia de la gripe a la vez que estudia otros procesos de importancia para la Salud Pública. La Red de Médicos Centinela de Aragón estaba compuesta por 70 médicos de Atención Primaria (médicos generales y pediatras) que cubrían aproximadamente el 6,5% de la población aragonesa.

El análisis de la distribución geográfica de la red centinela en Aragón se realizó buscando aquellas zonas sanitarias que fueran homogéneas con respecto a una serie de variables de tipo demográfico, social y asistencial y se considera representativa de la población aragonesa.

Desde sus inicios, en septiembre del año 2000, la Red Centinela de Aragón ha vigilado la gripe, varicela, accidentes infantiles, cuidados paliativos y de larga duración, caracterización sociosanitaria de los inmigrantes residentes en Aragón, crisis asmáticas, relación del consumo de antiinflamatorios no esteroideos con problemas renales en diabéticos, obesidad infantil, infecciones de transmisión sexual, otros procesos diarreicos y trastornos musculo-esqueléticos de codo, muñeca y mano.

En el año 2008, se hizo necesaria la realización de un nuevo muestreo de la red para garantizar la representatividad de la población cubierta por los médicos centinelas.

Metodología de selección de los centinelas: La elección de los integrantes debe asegurar la representatividad de la población.

En una primera fase se realiza un muestreo estratificado por

conglomerados de zonas de salud. Dichas zonas se caracterizan por variables demográficas, socio-laborales y culturales, con ello, se obtienen 6 agrupaciones homogéneas o clusters.

En una segunda fase se seleccionan por muestreo aleatorio simple los profesionales pertenecientes a los 6 clusters, a partir de esta agrupación y manteniendo una representatividad provincial se ha determinado el tamaño de la muestra, eligiéndose a los médicos y pediatras que representarán a cada cluster en la red.





La segunda red centinela de Aragón, formada por 43 médicos: 11 en Huesca, 12 en Teruel y 20 en Zaragoza. Se dividen en:

- 30 médicos. Representan el 2,8% de la población adulta, con 32.534 personas.

- 13 pediatras. Representan el 6% de la población menor de 15 años, 9.492 personas.

Población cubierta total: 42.026 personas, el 3,2% de la población de Aragón.

En Aragón se publica semanalmente el Boletín Centinela de gripe, en formato electrónico, al que cualquier sanitario puede suscribirse gratuitamente mandado una solicitud indicando su nombre y centro de trabajo a la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected] Enlaces de interés Sistema de vigilancia de la gripe en España http://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do European Influenza Surveillance Scheme http://www.eiss.org/cgi-files/bulletin_v2.cgi Dirección General de Salud Pública de Aragón (en Vigilancia Epidemiológica, Red Centinela de Aragón) http://www.saludpublicaaragon.es/

Muestreo Red Centinela Aragón.

Seis conglomerados. Año 2008

mailto:[email protected]

http://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do

http://www.eiss.org/cgi-files/bulletin_v2.cgi

http://www.saludpublicaaragon.es/

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