SINDROMES FISICOS PULMONARES

PROFESOR: DAVID URRUTIA AYUDANTE : JAIME BRAVO TAPIA ASIGNATURA: PATOLOGA UNIDAD RESPIRATORIO ESCUELA DE KINESIOLOGA UNIVERSIDAD SANTO TOMS LA SERENA

SINDROMES FSICOS PULMONARESLas distintas afecciones pleuropulmonares determinan modificaciones en el examen fsico torcopulmonar. La combinacin de alteraciones en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin conforman diversos sndromes fsicos pulmonares que permiten al clnico, en un numero importante de casos, hacer un diagnostico de la patologa de base (dg sindromatico).

Sndrome es un conjunto de sntomas y signos asociados a determinadas alteraciones funcionales y morfolgicas que, a su vez, son comunes a un nmero limitado de condiciones patolgicas. La identificacin de un sndrome permite:focalizar la investigacin diagnstica en unas pocas enfermedades, evitando exmenes innecesarios. iniciar tratamientos capaces de modificar las alteraciones funcionales y morfolgicas presentes o tratar las etiologas mas frecuentes del sndrome, aun cuando no se haya identificado especficamente la condicin o la enfermedad causal, situacin que puede ser transitoria o definitiva. comunicar en forma breve el conjunto de sntomas y signos encontrados en un paciente.

Sndrome de condensacin por relleno alveolarMecanismos: Se debe a la ocupacin alveolar por exudado inflamatorio (neumonas infecciosas, qumicas, inmunolgicas), lquido (edema pulmonar, aspiracin de agua de mar o agua dulce), tejido tumoral (cncer bronquolo-alveolar), sangre, etctera. Anamnesis: No es especfica de condensacin. Examen fsico: Matidez, broncofona, respiracin soplante o soplo tubario. Las crepitaciones no son constantes ni especficas. Rx de trax: Aumento de la densidad de la zona comprometida, con o sin broncograma areo, borramiento de las siluetas normales de los rganos adyacentes. El volumen pulmonar puede ser normal, levemente aumentado o ligeramente disminuido. Estudio funcional. La espirometra puede mostrar un patrn restrictivo. Los gases arteriales muestran hipoxemia por trastorno V/Q sin retencin de CO2.

ESQUEMA 11 Comentario placa 11: Se observa una condensacin no homognea que compromete el lbulo superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la condensacin es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), ms oscuras en la placa, que corresponden a un broncograma areo.

1. Sndrome de Atelectasia pulmonarAunque etimolgicamente atelectasia significa expansin insuficiente y el termino es particularmente aplicable a la falta de expansin pulmonar en el recin nacido, en clnica de adulto se reserva para el colapso pulmonar, o sea, a la ausencia de aire en una zona previamente aireada. Esta puede afectar a un segmento, a un lbulo, o ms rara vez a todo un pulmn. La causa ms frecuente es la obstruccin bronquial, que puede ser intrnseca (secreciones espesas, cuerpos extraos o tumores intramurales) o extrnseca (compresin por los ganglios tuberculosos o cancerosos). Las zonas ms frecuentes afectadas son las bases pulmonares (especialmente el postoperatorio de intervenciones abdominales) y el lbulo medio del pulmn derecho (casi siempre por compresin de ganglios TBC). Este ltimo origina un grupo de signos conocidos como sndrome del lbulo medio. La signologa depender de la extensin de la zona colapsada. Inspeccin: puede revelar disminucin de la expansin respiratoria y cierta retraccin del hemitrax correspondiente. Palpacin: adems de confirmar lo anterior, demuestra disminucin o abolicin de las vibraciones vocales. Percusin: Matidez (aunque no parablica) de la zona correspondiente Auscultacin: Abolicin del murmullo vesicular y silencio respiratorio Radiologa: Adems de la sombra en placa del rea colapsada, revela elevacin del diafragma correspondiente, estrechamiento de los espacios intercostales y desplazamiento de la trquea y mediastino hacia el mismo lado de la lesin. Es relativamente frecuente la confusin de atelectasia con derrame pleural. Por eso en caso de duda, el medico esta autorizado para practicar una puncin pleural exploratoria.

ESQUEMA 17 COMENTARIO PLACA 17 DETRS DEL CORAZN SE DISTINGUE UNA SOMBRA TRIANGULAR PARAVERTEBRAL QUE CORRESPONDE AL LBULO INFERIOR DERECHO COLAPSADO. AUNQUE NO SE VIERA ESTA IMAGEN DIRECTA DEL LBULO RETRADO, LA EXISTENCIA DELA ATELECTASIA SERA DETECTABLE POR EL DESPLAZAMIENTO DEL CORAZN HACIA LA DERECHA Y EL ASCENSO DIAFRAGMTICO.

PLACA 18 QUE CORRESPONDE AL MISMO PACIENTE UNAS POCAS HORAS DESPUS DE HABERSE ASPIRADOBRONCOSCPICAMENTE UN GRAN TAPN MUCOSO QUE OCLUA EL BRONQUIO DEL LBULO INFERIOR DERECHO. OBSERVE LA DESAPARICIN DE LA CONDENSACIN RETROCARDACA Y LA CORRECCIN DE LOS DESPLAZAMIENTOS DEL DIAFRAGMA Y MEDIASTINO.

LA OPACIDAD GENERADA POR UNA ATELECTASIA TIENE UNA SITUACIN Y FORMA CARACTERSTICA SEGN LOS LBULOS O SEGMENTOS COLAPSADOS. EL SIGNO DE LA SILUETA PUEDE ESTAR PRESENTE Y PUEDE OBSERVARSE BRONCOGRAMA AREO, SIEMPRE QUE LA ATELECTASIA NO SE DEBA A UNA OBSTRUCCIN BRONQUIAL CON REABSORCIN DEL AIRE HACIA DISTAL. EN OCASIONES, LA ATELECTASIA PUEDE DETECTARSE POR LA SOBREINFLACIN COMPENSATORIA DEL PARNQUIMA VECINO.

Sndrome de obstruccin bronquial difusaMecanismos. La reduccin del calibre bronquial puede deberse a broncoconstriccin, engrosamiento difuso de la pared de las vas areas por inflamacin o fibrosis, secreciones espesas en el lumen, prdida del soporte elstico de los bronquios o a una combinacin de mecanismos. En el asma bronquial predominan los mecanismos reversibles, mientras que en la limitacin crnica del flujo areo, los escasa o nulamente reversibles. Anamnesis. En general, existe disnea de intensidad relativamente proporcional a la magnitud del trastorno. Muchos pacientes relatan sensacin de pecho apretado o sibilancias. Las caractersticas de cada sntoma suelen ser diferentes en cada enfermedad. Examen fsico. Aumento del dimetro anteroposterior del trax, tiraje y signo de Hoover en casos extremos. Suele haber hipersonoridad a la percusin. Generalmente hay respiracin ruidosa y el murmullo pulmonar suele estar disminuido. Hay roncus y sibilancias que varan segn las caractersticas de la pared bronquial que vibra y del flujo areo. En casos con obstruccin muy marcada y flujos bajos, puede no haber sibilancias. Si la obstruccin es marcada es posible encontrar pulso paradjico sobre 10 mmHg. Rx de trax. Existe hiperinsuflacin pulmonar, con descenso y aplanamiento de los diafragma y aumento del espacio areo retroesternal. Puede apreciarse una disposicin ms horizontal y separada de las costillas.

Estudio funcional. La espirometra revela un patrn obstructivo con diferentes grados de variabilidad. En los gases en sangre arterial suele haber aumento de la diferencia alvolo-arterial de O2, con hipoxemia. En los casos leves o medianos puede haber hipocapnia por hiperpnea compensatoria y, a medida que la obstruccin aumenta o se fatigan los msculos respiratorios, se observa un incremento de la PaCO2.

Sndrome de compromiso intersticial difuso.Mecanismos. El engrosamiento del intersticio puede deberse a edema, inflamacin de la pared alveolar, infiltracin neoplsica o fibrosis. Puede coexistir algn grado de relleno alveolar. Anamnesis. Lo caracterstico es la disnea de esfuerzos y la tos seca. Examen fsico. Hay taquipnea con volumen corriente pequeo y tiraje. Puede haber hipocratismo digital. El pulmn suele ser pequeo, con ascenso de las bases. Existen crepitaciones finas de final de inspiracin especialmente en las zonas ms dependientes del pulmn. Rx de trax. Se aprecia un pulmn disminuido de volumen con alteraciones parcelares o difusas de velamiento homogneo (vidrio esmerilado), microndulos mltiples, lesiones lineares intersticiales (lneas de Kerley A, B, C) o patrn reticulonodular. Estudio funcional. En los gases en sangre arterial hay aumento de la diferencia alvolo-arterial de O2, con hipoxemia, que se agrava con el ejercicio y mejora con O2. Generalmente hay hipocapnia.

COMENTARIO PLACA 19 EN AMBOS PULMONES SE OBSERVA UN COMPROMISO DIFUSO CONSTITUIDO POR REAS IRREGULARES DE PREDOMINIOPERIFRICO Y BASAL QUE MUESTRAN ELEMENTOS LINEALES DE DIFERENTE GROSOR QUE FORMAN UN RETCULO IRREGULAR CON ESCASA IMGENES NODULILLARES POCO DEFINIDAS. LA OCUPACIN ALVEOLAR NO PERMITE DISTINGUIR EN ALGUNAS ZONAS ESTOS DETALLES. EN EL NGULO CARDIOFRNICO DERECHO SE ESBOZAN ALGUNOS ELEMENTOS AREOLARES DE PANAL DE ABEJAS. LA TAC EN ESTOS CASOS APORTA UNA MEJOR DEFINICIN MORFOLGICA. LAS POSIBILIDADES ETIOLGICAS SON MLTIPLES Y ES GENERALMENTE NECESARIO CONSIDERAR METDICAMENTE LOS ANTECEDENTES CLNICOS Y ALTERACIONES FUNCIONALES E, INCLUSO, LLEGAR A LA BIOPSIA PULMONAR PARA TENER UN DIAGNSTICO SEGURO.

Sndrome de derrame pleuralMecanismos. Acumulacin de exudado producido por inflamacin de la pleura; transudado por ultrafiltracin de plasma; sangre (hemotrax); linfa (quilotrax). Anamnesis. Variable segn la causa. Puede haber disnea y dolor pleural. Examen fsico. Disminucin o abolicin de la transmisin de la voz y del murmullo pulmonar. Matidez que suele ser ms alta en la regin axilar (curva de Damoiseau). Puede haber egofona y respiracin soplante en la zona superior del derrame. Rx de trax. Velamiento homogneo en las zonas dependientes del pulmn (derrame libre), que asciende hacia la pared costal lateral. En casos extremos puede haber una opacificacin total de un hemitrax. En los derrames masivos suele haber desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto. Estudio funcional. Espirometra restrictiva variable segn la cuanta del derrame. Trastornos V/Q por compresin del parnquima.

ESQUEMA 41 COMENTARIO PLACAS 41 Y 42: EN LA RADIOGRAFA FRONTAL SE APRECIA QUE EL NGULO COSTO FRNICOLATERAL IZQUIERDO HA DEJANDO DE SER AGUDO Y APARECE OCUPADO O BORRADO POR UNA SOMBRA HOMOGNEA. EN LA PLACA LATERAL SE VE EL MISMO FENMENO EN RELACIN AL SENO COSTO FRNICO POSTERIOR, DONDE SE HA ACUMULADO PRIMERO EL LQUIDO POR SU POSICIN MS BAJA.

Esquema 43 Comentario placa 43 En este caso se observa un velamiento homogneo total del hemitrax izquierdo y un desplazamiento del mediastino Y corazn hacia la derecha, todo lo cual indica un derrame pleural masivo.

Sndrome de neumotraxMecanismos. Entrada de aire al espacio pleural por ruptura del pulmn por diferentes causas, o herida penetrante de la pared del trax. Anamnesis. Generalmente hay dolor pleural y, frecuentemente, disnea de comienzo brusco. Examen fsico. Hay hipersonoridad, disminucin de las vibraciones vocales, disminucin o supresin del murmullo pulmonar. En los neumotrax a tensin hay signos de desviacin contralateral del mediastino y compresin de los grandes vasos. Rx de trax. En la zona marginal del pulmn afectado se observa una cmara area sin tejido pulmonar. CO2. En los gases en sangre arterial se encuentran alteraciones variables segn la magnitud del colapso parenquimatoso.

ESQUEMA 46

Al lado izquierdo especialmente al altura de los extremos anteriores de la tercera a quinta costillas, es posible ver el borde del pulmn separado de la pared costal por una zona de densidad area en que no hay dibujo pulmonar que es la cmara de un neumotrax. Este es de aproximadamente un 40% del volumen del hemitrax pero aparece menor porque la parte de la cmara que esta por delante y detrs del pulmn no se ve por estar sobrepuesta al pulmn retrado y corazn.

ESQUEMA 47 OCASIONALMENTE, LA FISURA POR DONDE PENETRA EL AIRE SE COMPORTA COMO UNA VLVULA QUE PERMITE LA ENTRADA DE AIRE A LA PLEURA EN CADA INSPIRACIN, PERO NO SU SALIDA. CON ELLO, LA PRESIN INTRAPLEURAL SE VA HACIENDO PROGRESIVAMENTE POSITIVA CON COLAPSO TOTAL DEL PULMN IPSILATERAL Y, SI NO SE CORRIGE RPIDAMENTE PROVOCA DESVIACIN DEL MEDIASTINO Y COLAPSO DEL PULMN CONTRALATERAL. LA PLACA 47CORRESPONDE A UN NEUMOTRAX DERECHO A PRESIN EN EL CUAL EL PULMN DE ESE LADO EST COLAPSADO TOTALMENTE HACIA EL HILIO Y EL MEDIASTINO SE EST DESPLAZANDO HACIA LA IZQUIERDA.

Sndrome de hidroneumotoraxCorresponde a un neumotrax complicado de una cantidad ms o menos importante de lquido en la cavidad pleural este lquido puede ser pus (pioneumotrax) o sangre (hemoneumotrax). Es originado por las mismas causas que el neumotrax. Como el aire tiende a irse hacia arriba, mientras el liquido a seguir la gravedad, tendremos un sndrome de neumotrax en la parte superior y un sndrome de derrame pleural hacia la base. Las diferencias radican en que el lmite superior no tiene forma parablica a la percusin, sino que es estrictamente horizontal aunque se incline al paciente de un lado a otro. Auscultacin: tendremos disminucin del murmullo pulmonar. Radiografa demuestra ausencia de dibujo pulmonar en la parte y sombra densa y homognea en la parte inferior. El lmite superior es netamente horizontal y a la fluroscopia puede verse que forma ondulaciones al sacudir al paciente.

Sndrome de obstruccin de vas areas altasMecanismos. Puede deberse a compresin extrnseca, tumores de la pared, engrosamiento inflamatorio de la laringe o de la epiglotis, parlisis bilateral de cuerdas vocales o aspiracin de un cuerpo extrao. Anamnesis. Disnea. Examen fsico. Hay tiraje y cornaje. Rx de trax. Suele ser normal. Estudio funcional. Segn la intensidad, la espirometra puede ser normal o mostrar un patrn obstructivo. Si la lesin est ubicada en la va area extratorcica la curva flujo-volumen muestra un aplanamiento caracterstico de la fase inspiratoria; si la obstruccin es intratorcica se aplana la fase espiratoria, y si la de obstruccin es fija se aplanan ambas Los gases en sangre arterial son normales en los casos leves, existiendo retencin de CO2 con diferencia alvolo arterial normal en los casos avanzados.

Sndrome enfisematosoAunque el diagnostico de enfisema no puede formularse con seguridad si no ha sido demostrada histopatolgicamente distensin de los espacios areos distales y destruccin de los tabiques alveolares, en la practica aparece asociado a menudo con bronquitis crnica y tabaquismo. El aire residual est aumentado y la elasticidad esta disminuida. Esto explica Inspeccin: trax en tonel o en inspiracin permanente. Angulo xifoideo obtuso. Palpacin: expansin y elasticidad respiratoria disminuida y vibraciones vocales tambin disminuidas. Percusin: sonoridad aumentada y acartonada. Limites pulmonares descendidos Desaparicin de la matidez cardiaca Desaparicin o descenso de la matidez heptica en la lnea medioclavicular. Auscultacin: murmullo pulmonar disminuido. Espiracin prolongada Roncus y sibilancias diseminadas de acuerdo con el compromiso bronquial o el broncoespasmo asociado. Radiografa: Aumento de la claridad pulmonar. Costillas ms horizontales Espacios intercostales ms ensanchados Diafragmas descendidos y ms aplanados Silueta cardiaca alargada y estrecha, pero cuando se complica de cor pulmonale, se agranda

Descripcion de la imagen Datos de atrapamiento areo, con descenso del diafragma bilateralmente. Descripcion del caso Varn de 30 aos, con disnea de grandes esfuerzos desde la infancia como nica sintomatologa respiratoria.

GRANDES SD. FSICOS PULMONARES, PRINCIPALESHALLAZGOS SEMIOLGICOSInspeccin Sindrome condensacin pulmonar Palpacin Percusin Auscultacin Respiracin soplante Crepitaciones Broncofona Respiracin soplante Egofona MP disminuido o abolido

de Normal o expansin VV aumentada Matidez respiratoria levemente disminuida Sindrome de Normal o VV disminuidas o Matidez derrame pleural abombamiento del abolidas hemitrax afectado Neumotorax Normal o VV disminuidas o Hipersonoridad abombamiento del abolidas hemitrax afectado (excepcional)

Obstruccin bronquial difusa

Puede haber Normal elevacin de los hombros y respiracin paradojal

Normal Hipersonoridad

o Roncus y sibilancias