Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)

Pablo Delgado ZambranoUFRO, 2009

Tutora: Dra. Gloria Carreño

Introducción

• El STFF es una de las complicaciones más serias de los embarazos múltiples monocoriónicos

• Está asociado con un alto riesgo de mortalidad fetal/neonatal, y los fetos que sobreviven tienen un alto riesgo de desarrollar patologías cardíacas, neurológicas y del desarrollo severas.

Embarazos múltiples

• Gestación simultánea de 2 o más fetos• Son un porcentaje cada vez mayor en los

países desarrollados– 3.2% RNV en E.E.U.U. (2005)1

• Están asociados con altas tasas de casi todas las potenciales complicaciones del embarazo (salvo la macrosomía y el embarazo postérmino)2

1.- Martin, JA, Hamilton, BE, Sutton, PD, et al. Births: final data for 2005. National vital statistics reports, vol 56, #6, Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics, 2007. 2.- Spellacy, WN, Handler, A, Ferre, CD. A case-control study of 1253 twin pregnancies from a 1982-1987 perinatal data

base. Obstet Gynecol 1990; 75:168.

Embarazos múltiples

• El riesgo más serio es el del parto prematuro espontáneo.3

• Altas tasas de RCIU y anomalías congénitas

3.- Roberts, WE, Morrison, JC, Hamer, C, Wiser, WL. The incidence of preterm labor and specific risk factors. Obstet Gynecol 1990; 76:85S.

Cigocidad

Fetos dicigóticos (DZ) provienen de fecundación

de 2 óvulos, lo que siempre resulta en placentación

bicoriónica

Fetos monocigóticos (MZ) resultan de la fecundación de un solo óvulo, con una subdivisión

del cigoto. La placentación puede ser mono o bicoriónica.

Incidencia

4. Neira, J. Embarazo Gemelar. “Manual de alto riesgo obstétrico”. Disponible online en : http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/gemelar.html

Epidemiología• Incidencia mundial MZ:– 3-5 por 1000 partos

• Incidencia DZ muy variable por:– Uso de drogas estimulantes de la fertilidad5

– Edad materna avanzada6

– Raza/área geográfica7

– Paridad6

– Historia familiar8

– Peso y altura maternas95. Wright, VC, et al. Assisted reproductive technology surveillanceUnited States 2004. MMWR 2007; 6:1. 6.- Bulmer, MG. The Biology of Twinning in Man. Oxford, UK. Clarendon Press, 1970.7.- MacGillivray, I. Epidemiology of twin pregnancy. Semin Perinatol 1986; 10:4.8.- Hoekstra, C, Zhao, ZZ, Lambalk, CB, et al. Dizygotic twinning. Hum Reprod Update 2008; 14:379.- Reddy, UM, Branum, AM, Klebanoff, MA. Relationship of maternal body mass index and height to twinning. Obstet Gynecol 2005; 105:593.

Diagnóstico

STFF: Incidencia

• No es clara• 1:40-60 embarazos múltiples10

• 9-15% embarazos monocoriónicos (MC)11

10.- Martin, JA, Hamilton, BE, Sutton, PD, et al. Births: final data for 2005. Natl Vital Stat Rep 2007; 56:1.11.- Lewi, L, Jani, J, Boes, AS, et al. The natural history of monochorionic twins and the role of prenatal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:401.

STFF: Fisiopatología

• Anastomosis vasculares desbalanceadas– Presentes en todas las gestaciones MC– Sólo el 9-15% presentan STFF– Sólo en modelos computacionales

STFF: Fisiopatología

• Respuesta cardiovascular– Feto donante (FD) y feto receptor (FR)

Hipovolemia Anemia Oligoamni

os RCIU Hipoxia Muerte

Hipervolemia

Policitemia

Polihidroamnio

sHTA IC Hidrops Muerte

STFF: Clínica y diagnóstico

• Madre usualmente asintomática• Evidencia ecográfica de una placenta MC con

la secuencia PHA/OHA– <20 semanas: PHA >8 cm y OHA <2 cm– >20 semanas: PHA >10 cm– Apariencia de “stuck twin” del FD

STFF: Clasificación

STFF: Clasificación

STFF: Monitorización

• Ecografías seriadas

STFF: Manejo

Manejo expectante

Amniocentesis seriadas

Septostomía

Feticidio selectivo

Ablación láser fetoscópica de anastomosis vasculares

STFF: Manejo

• El manejo expectante resulta en una sobrevida fetal del 30%

• La amniocentesis seriada mejora la sobrevida, pero no tanto como la fotocoagulación láser.

• El feticidio selectivo podría ser la mejor opción cuando el STFF se complica con una anomalía que amenace la vida en uno de los fetos o despues de una ablación con laser fallida

STFF: Manejo

• Para pacientes con Quintero II-IV bajo las 26 s, se sugiere la ablación laser. Ésta otorga mayor prolongación de la edad gestacional, mayor sobrevida neonatal y mejor pronóstico neurológico a largo plazo. (Evidencia 2A)

• Para pacientes con Quintero I bajo las 26 s, se sugiere manejo expectante. (Evidencia 2C)

STFF: Manejo

• Para pacientes con más de 26 s, se sugiere amnioreducción o septostomía en vez de la terapia láser. (Evidencia 2C)

• Todas las pacientes se interrumpen a las 35 s debido al riesgo de muerte fetal inexplicable en el puerperio.

GRACIAS