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Extubación segura

Dr. Uxio García Aldao Servicio de Anestesiología y Reanimación

Hospital Ruber Internacional. Madrid

SIMUVAD 2016 MÓDULO 1 TEMA 10

1

EXTUBACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO CON DIFICULTAD EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

U. G. Aldao

Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor Hospital Ruber Internacional -‐ Madrid

ÍNDICE

1. Introducción 2. Preparación para la extubación de una VAD

3. Estrategias de extubación: algoritmo de la DAS 2012

4. Bibliografía recomendada

¿ES REALMENTE LA EXTUBACIÓN ALGO QUE NOS PREOCUPE?

Hasta hace relativamente poco tiempo era escasa la literatura dedicada a la

extubación. Mientras durante los últimos años ha crecido enormemente el interés

por el manejo de la vía aérea difícil (VAD) y, en particular, el manejo de la

intubación en estos casos –se han publicado innumerables artículos, se han

organizado jornadas, cursos, simposios, grupos de trabajo e incluso sociedades

científicas dedicadas exclusivamente a su estudio-‐, solo en los últimos años se

observa un interés creciente por lo relacionado con lo que sucede después de

“colocar el tubo en la tráquea”: LA EXTUBACIÓN DEL PACIENTE CON VÍA AÉREA

DIFÍCIL. Si hacemos una búsqueda en Pubmed observaremos como, no solo la

literatura relacionada con la intubación es unas 15 veces superior, si no que la

dedicada a la extubación está prácticamente toda publicada en los últimos años.

2

La preocupación por el correcto manejo de la VAD ha llevado hace

relativamente pocos años a la publicación de guías y algoritmos que nos ayudasen

a simplificar la toma de decisiones en momentos críticos, siendo el primero y más

conocido el publicado por la American Society of Anesthesiology (ASA) en el año

1993(1). A partir de ese momento no solo la ASA ha ido actualizando sus guías, casi

todas las sociedades científicas han publicado sus propias guías de manejo de la

VAD. En todas el contenido relacionado con el momento de la extubación es escaso,

apenas unas líneas de recomendaciones. No es hasta el año 2012 cuando se

publican por primera vez unas guías de manejo de la extubación en el paciente con

VAD(2) por la inglesa Difficult Airway Society (DAS). Cabe recordar que a día de

hoy continuamos sin disponer de evidencia científica que soporte la poca

bibliografía disponible en este campo, basándose prácticamente toda en opiniones

de expertos.

A lo largo de este capítulo revisaremos las definiciones de extubación, su

incidencia en los distintos ámbitos, cómo reconocer y prepararnos ante casos de

extubación difícil y qué opciones tenemos para manejarla.

3

INTRODUCCIÓN

En los últimos años la ASA ha publicado de forma periódica en la revista

Anestesiology un análisis de las reclamaciones judiciales realizadas en los Estados

Unidos en el ámbito de la especialidad de Anestesiología -‐ Difficult Airway

Management, a Closed Claims Analysis (3). Resulta muy interesante observar la

diferencia entre los periodos analizados 1985-‐92 y 1993-‐99. Recordemos que en el

año 1993 se publicaron las primeras guías de manejo de la VAD(1). El número de

reclamaciones en las que existe muerte o daño cerebral en relación con la

anestesia en el momento de la inducción pasó de conformar el 62% a representar

un 35% del número total de reclamaciones. Se interpreta que la publicación de las

guías no solo consiguió modificar el manejo de la VAD por parte de los

profesionales, sino que consiguió de hecho disminuir la morbimortalidad durante

la inducción anestésica. Los datos son muy diferentes cuando observamos las

denuncias relacionadas con el momento de la extubación. En los mismos periodos

de tiempo, el porcentaje de reclamaciones relacionados con el momento de la

extubación en los que hay muerte o daño cerebral pasa del 100% al 83%.

Por otro lado, de acuerdo a lo publicado en el año 2011 en el estudio NAP4(4)

(Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth

Nationtal Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult

Airway Society), los problemas durante la extubación representaron la tercera

causa de complicaciones relacionadas con el manejo de la vía aérea.

4

NAP4

Entendemos por FALLO DE EXTUBACIÓN la necesidad de reintubación del

paciente en las 24-‐72h posteriores a la extubación programada. El éxito en la

extubación depende principalmente de dos factores que debemos diferenciar: la

capacidad de tolerar la respiración espontánea sin soporte ventilatorio y la

capacidad del paciente para mantener permeable la vía aérea tras la retirada del

tubo endotraqueal. El “fallo de extubación” se ha usado más frecuentemente para

definir la incapacidad para tolerar la retirada del tubo translaríngeo.

La incidencia varía dependiendo del ámbito en el que nos encontremos (y

con él, el diferente perfil de paciente). En unidades de cuidados críticos la

necesidad de reintubación puede llegar al 25% de los pacientes extubados(5),

debido principalmente a las características de éstos: el estado neurológico, la

insuficiencia respiratoria, la dificultad para movilizar secreciones, la alteración de

la mecánica ventilatoria, la debilidad o el aumento del espacio muerto, entre otros.

En cambio, el fallo de extubación es menor en quirófano o unidades de

recuperación posanestésica (URPA), con una incidencia del 0.09-‐0.19%, si bien el

riesgo aumenta hasta el 1-‐3% en cirugías de cabeza y cuello, torácica, abdominal

alta y en las panendoscopias.

5

PREPARACIÓN PARA LA EXTUBACIÓN DE UNA VAD

De manera común, estamos preparados para una intubación difícil. Lo

estamos mucho mas cuando es prevista, aunque parece claro que la mayoría de los

anestesiólogos lo están también para una intubación difícil imprevista. Para lo que

no siempre estamos tan preparados es para enfrentarnos a la reintubación

imprevista de un paciente. Y la situación se complica si la vía aérea -‐tanto si lo era

desde el principio como si no-‐ es difícil. La razón es multifactorial. Habitualmente

porque no contamos con tener problemas con la vía aérea al final de la

intervención (éstos los solemos relacionar mas con la inducción), porque no

tenemos el material preparado (aunque si lo teníamos en la inducción), porque no

tenemos personal con cerca que nos pueda ayudar (¡se han ido todos!)… Además, a

diferencia de la inducción, ahora el paciente está agitado, se está desaturando, no

colabora, sangra… Una intubación que podría ser difícil en otras condiciones pero

bien manejada no sería problemática, se convierte así en una situación

potencialmente catastrófica. Veamos que podemos mejorar en nuestra práctica

para evitar estas situaciones.

Hace pocos años Jubb, en búsqueda de evidencia científica, realiza una

revisión sistemática sobre todos los aspectos publicados hasta la fecha en relación

con la extubación en quirófano(6). Destacan las siguientes recomendaciones:

ü El uso de neuroestimulador reduce la incidencia de complicaciones

posoperatorias y relacionadas con la VA. GRADO B.

ü La extubación con el paciente en decúbito lateral izquierdo y

trendelemburg es la menos asociada a broncoaspiración, por tanto la

indicada en pacientes que han sido anestesiados sin ayunas. GRADO

B.

ü Previamente a la extubación se debe administrar oxígeno 100%.

GRADO D.

ü En anestesia pediátrica, la incidencia de tos y laringoespasmo

posoperatorio es similar tras la extubación profundo o despierto.

GRADO C.

6

ü En adultos, para redurcir la incidencia de tos posextubación, debe

considerarse la extubación con el paciente dormido. GRADO D.

ü La extubación debe realizarse al final de la inspiración. GRADO D.

ü La administración de lidocaína inmediatamente antes de la

extubación puede reducir la incidencia de laringoespasmo. GRADO B.

ü En cirugía programada, la sustitución del tubo endotraqueal por una

mascarilla laríngea antes de la extubación puede reducir la

incidencia de complicaciones relacionadas con la vía aérea y la

respuesta cardiovascular. GRADO B.

ü La lidocaína tópica se puede usar para disminuir la tos y la respuesta

cardiovascular a la extubación, si bien se debe valorar el riesgo de

pérdida de reflejos de la vía aérea, ya que su efecto dura hasta dos

horas. La lidocaína alcalinizada intravenosa o intracuff también se

pueden usar, aunque son menos efectivas. GRADO B.

Algoritmo “VSS+4S+2S” propuesto para recordar fácilmente los requisitos para la realización de la extubación. Publicado en la revista Anesthesiology News(7).

7

ENTONCES… ¿QUÉ SITUACIONES SON CONSIDERADAS DE RIESGO PARA LA EL

FALLO DE EXTUBACIÓN?

Un manejo de la vía aérea complicado desde el inicio del procedimiento

anestésico debe siempre tenerse en cuenta al final del procedimiento quirúrgico a

la hora de tomar decisiones en lo que a la extubación se refiere. La intubación

traumática, con múltiples intentos o dispositivos, o paso a ciegas de tubos

endotraqueales o gúias de intubación son un factor de riesgo importante para la

aparición de edema o daño laringotraqueal. También el adecuado uso del material

de vía aérea (correcto número de tubo, presión del neumo sobre la mucosa

traqueal…). Además, de acuerdo con Cavallone(8), la obesidad, la apnea

obstructiva de sueño, la cirugía de cabeza y cuello, la vía aérea obstétrica y los

procedimientos en columna cervical implican un riesgo elevado de fallo de

extubación y están de manera frecuente asociados a vía aérea difícil.

OBESIDAD Y APNEA DE SUEÑO. Los pacientes obesos tienen una mayor incidencia

de ventilación con mascarilla facial, broncoaspiración, obstrucción de la VA y

rápida desaturación tras la inducción anestésica. Tanto en los Closed Claims de el

ASA, como en el NAP4 un 42% de las complicaciones ocurrieron en pacientes

obesos. Se ha descrito en pacientes con apnea de sueño sometidos a cirugía de vía

aérea superior para el tratamiento de la apnea una incidencia de complicaciones

relacionadas con la VA del 5%. Algunos aspectos importantes en el manejo

posoperatorio de estos pacientes son: 1) El aumento de la susceptibilidad a los

efectos depresores respiratorios de opioides y otros anestésicos 2) Aumento del

riesgo de hipoxia que precisa de tratamiento con presión positiva continuo 3)

Importancia de la posición del paciente 4) Importancia de la monitorización para

el diagnóstico precoz de complicaciones respiratorias o cardíacas.

CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. Se han publicado tasas de reintubación en series

de este tipo de pacientes de entre el 0,7 y el 11.1%. Los pacientes con patología de

cabeza o cuello, incluso aquellos que han sido operados o radiados tras una

neoplasia, tienen un elevado riesgo de complicaciones cuando son operados para

otro tipo de intervención. En su famoso estudio sobre predicción en la dificultad de

ventilación, Kheterpal encontró que los cambios post-‐radiación constituyen el

8

mejor predictor de ventilación imposible con mascarilla facial. Además, los

pacientes radiados sufren una importante alteración anatómica, que junto a la

rigidez cervical, hacen difícil la intubación y la realización de una traqueotomía

emergente. El edema postradiación –que empeora si se realiza linfadenectomía-‐ es

un factor de riesgo también para desarrollar obstrucción laríngea posextubación.

OBSTETRICIA. En un análisis sobre mortalidad materna en Michigan entre 1985-‐

2003, Mhyre describe como todas las muertes por obstrucción de VA o

hipoventilación tuvieron lugar durante tras la extubación, nunca durante la

inducción. La combinación obesidad + edema presente en este tipo de pacientes

sugiere considerarlas un grupo de riesgo.

ARTRITIS REUMATOIDE. La intubación traqueal traumática debido a la menor

movilidad cervical en estos pacientes se ha considerado una causa de obstucción

postoperatoria de la VA. Los pacientes con artritis reumatoide pueden tener

desviación de la laringe que lleve a una dificultad de intubación, artritis de las

articulaciones cricoaritenoideas y nódulos reumatoideos que pueden favorecer la

obstrucción tras microtraumas.

CIRUGÍA DE COLUMNA CERVICAL. La obstrucción de la VA tras cirugía de columna

cervical por vía anterior es una complicación conocida que puede llevar a fallo de

la extubación. Sabemos que el riesgo se prolonga hasta 48 horas tras la extubación.

En un trabajo con 311 casos, se describe una incidencia de complicaciones del 6%,

necesitando reintubar a un tercio de estas. Los autores describen como predictores

de complicaciones relacionadas con la VA: 1) Duración de la cirugía >5h 2)

Exposición quirúrgica de >3 vértebras que incluyan C2, C3 o C4 3)Pérdida

hemática de >300ml.

FACTORES DE RIESGO PARA FALLO DE EXTUBACIÓN Edad >70 años Duración de la ventilación previa a la extubación Anemia (Hb <10 gr/dl) Estado general del paciente previo a la extubación Uso de sedación intravenosa continua Necesidad de traslado fuera de la UVI Extubación no planeada

Modificado por Artime, de Rothaar(9)

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FACTORES DE RIESGO PARA EL MANEJO DE LA EXTUBACIÓN TRAQUEAL

1) INCAPACIDAD PARA TOLERAR LA EXTUBACIÓN

Obstrucción de la vía aérea Movimiento paradójico de las cuerdas vocales Daño postquirúrgico, hematoma, lesión nerviosa, tiroides, cabeza y cuello, carótida, cirugía cervical Traqueomalacia Trauma maxilofacial Uvulopalatofaringoplastia Descompresión medular cervical Apnea obstructiva de sueño Test de fugas negativo Enf. Parkinson, sarcoidosis Granulomatosis de Wegener, cricoaritenoiditis

Fallo de higiene pulmonar Depresión estado mental/neurológico Abundancia secreciones Alteraciones neuromusculares, debilidad, malnutrición

Síndromes de hipoventilación Efecto residual de medicación (anestésicos, analgésicos, relajantes musculares) Apnea de sueño central EPOC Disfunción diafragmática Hipoventilación relativa (aumento producción CO2)

Fallo respiratorio hipoxémico Concentración O2 inadecuada Alteraciones ventilación/pefusión Shunt D-‐I Aumento del consumo de O2 Alteración de aporte/difusión del O2

Incapacidad para proteger la vía aérea Incompetencia laríngea debido a traumatismo tras laringoscopia Depresión estado consciencia Debilidad muscular

2) INCAPACIDAD PARA RESTABLECER LA VÍA AÉREA

Vía aérea difícil Historia previa Alteraciones en la vía aérea (traumatismo, cirugía, fluidoterapia agresiva…) Existencia de obstrucción Artritis reumatoide Artritis cricoaritenoide

Acceso limitado a la vía aérea Bloqueo maxilar Limitación de la movilidad de la columna cervical (halo, collarín cervical, artrodesis cervical, anquilosis…) Cirugía mayor de cabeza y cuello, laríngea o traqueal Cirugía de carótida, maxilofacial, craneal, fosa posterior, estereotáctica cerebral, reconstrucción traqueal…

Personal con falta de experiencia en el manejo de la vía aérea Lesión de la vía aérea

Inhalación de humo o sustancias químicas Quemaduras Traumatismo en intubación previa

Modificado de Mort(10).

10

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DURANTE LA EXTUBACIÓN(2)

Algunas complicaciones se observan con mucha frecuencia durante o tras la

extubación, si bien las mas frecuentes son las que menos veces resultan peligrosas:

aumento de la tensión arterial, presión intraocular, presión intracraneal, tos,

taquicardia… etc. Las causas mas frecuentes de reintubación son el fallo en la

oxigenación y/o en la ventilación, la eliminación de secreciones respiratorias y la

incapacidad de mantener permeable la VA. En muchos casos el traumatismo

traqueal o laríngeo solo dará la cara una vez retirado el tubo de la tráquea.

LARINGOESPASMO. Frecuente causa de obstrucción tras la extubación,

sobre todo en niños. Algunos estudios lo responsabilizan del 23.3% de las

complicaciones posoperatorias. Su incidencia aumenta en cirugía urgente,

presencia de sonda nasogástrica, adenoidectomía, dilatación cervical, corrección

de hipospadias, gastroscopia o exéresis de lesiones cutáneas. Los desencadenantes

mas frecuentes parecen ser: estímulos de los nervios vago, trigémino, auditivo,

frénico, ciático y esplácnico, flexión o extensión cervical e irritación de las cuerdas

vocales con sangre, vómito o secreciones.

MACROGLOSIA. De etiología raumática, hemorrágica, vascular o

inflamatoria. Puede convertir la reintubación en imposible.

TRAUMATISMO LARÍNGEO. Constituye una de las complicaciones mas

frecuentes, hasta un 33% de las relacionadas con la VA en los Closed Claims de la

ASA. Puede ir desde ronquera hasta parálisis de las cuerdas vocales y podemos

encontrarlo incluso tras laringoscopias o intubaciones con fibrobroncoscopio

fáciles, siendo advertidas solo tras la retirada del tubo endotraqueal. De hecho

hasta un 80% de las lesiones en la laringe van precedidas de una intubación “no

difícil”.

PARÁLISIS DE LAS CUERDAS VOCALES. Tras la lesión del vago o alguna de

sus ramas (laríngeo recurrente o división externa del nervio laríngeo superior).

Debemos estar atentos tras cirugía de cabeza y cuello o torácica.

11

LESIÓN FARÍNGEA, NASOFARÍNGEA Y ESOFÁGICA. Como perforaciones,

laceraciones, contusiones e infección asociados a la dificultad de intubación. Pero

también al paso a ciegas de sondas nasogástricas, guías de intubación, catéteres de

aspiración o termómetros e incluso sondas de ecocardiografía transesofágica.

Complicaciones de la extubación según Mort(10).

12

ESTRATEGIAS DE EXTUBACIÓN:

ALGORITMO DE LA DIFFICULT AIRWAY SOCIETY 2012(2), (10)

En el año 2012, tras años de espera, la Difficult Airway Society inglesa

publica las primeras guías de manejo de la extubación. De fácil comprensión, las

guías se dividen en tres partes. Un primer algoritmo básico nos ayudará a

estratificar en riesgo en bajo o alto, llevándonos en cada caso a otro algoritmo

específico: el “low risk” y el “high risk”. Veámoslo a continuación.

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ALGORITMO BÁSICO

Postextubationcare

Perform extubation

Prepare for extubation

Plan extubation

FastedUncomplicated airwayNo general risk factors

Ability to oxygenate uncertainReintubation potentially difficult

and/or general risk factors present

Optimise patient and other factors

Assess airway and general risk factors

CardiovascularRespiratoryNeurologicalMetabolicSpecial surgical requirementsSpecial medical conditions

Known difficult airwayAirway deterioration (trauma, oedema or bleeding)Restricted airway accessObesity / OSAAspiration risk

LocationSkilled help / assistanceMonitoringEquipment

CardiovascularRespiratoryMetabolic / temperatureNeuromuscular

AnalgesiaStaffingEquipmentDocumentation

Safe transferHandover / communicationO2 and airway managementObservation and monitoringGeneral medical and surgical management

Difficult Airway Society Extubation Algorithm 2011

Se divide en 4 pasos:

PASO 1: Planear la extubación

En el momento de planear la extubación se nos pide que hagamos dos cosas:

1) Evaluar los factores de riesgo específicos de la vía aérea: dificultad conocida,

deterioro de ésta -‐por trauma, edema o hemorragia-‐, acceso limitado,

obesidad/apnea de sueño y riesgo de aspiración 2) Evaluar los factores de riesgo

generales: cardiovasculares, respiratorios, neurológicos, metabólicos y la

existencia de necesidades quirúrgicas específicas y/o condiciones médicas

específicas. Una vez revisado, podemos pasar al siguiente paso.

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PASO 2: Preparación de la extubación

Nos piden en este momento que optimicemos los factores corregibles, tanto

dependientes del paciente (cardiovasculares, respiratorios, metabólicos,

temperatura y neuromusculares) como no dependientes (donde estamos

localizados, valorar si tenemos la ayuda especializada que vamos a precisar, si

tenemos el equipamiento necesario y la monitorización adecuada). Y a

continuación, nos piden que hagamos una valoración del riesgo de la extubación.

ü Consideraremos un paciente que está en ayunas, no valoramos su vía

aérea como “difícil” y en el que no existen factores de riesgo

generales como DE BAJO RIESGO.

ü Consideraremos un paciente en el que no tenemos certeza de

nuestra capacidad para oxigenarlo, que valoramos como

“potencialmente difícil de reintubar” y/o con factores de riesgo

generales como DE ALTO RIESGO.

Y a partir de este momento, según el riesgo, nos dirigen a uno u otro

algoritmo.

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ALGORITMO DE BAJO RIESGO

PASO 3: Realizar la extubación

En este lado “fácil” del algoritmo nos piden que decidamos si queremos extubar al

paciente dormido o despierto. Nos recuerdan que para hacerlo dormido

necesitamos tener experiencia y debemos asegurar la monitorización hasta que el

paciente se encuentre totalmente despierto. Esta opción tendrá interés en algunos

grupos de pacientes. Nos dan en cualquier caso las indicaciones de cómo debemos

realizar la técnica:

Postextubationcare

Perform extubation


Plan extubation




Safe transferHandover / communicationO2 and airway managementObservation and monitoring

FastedUncomplicated airwayNo General risk factors

Preoxygenate with 100% oxygenSuction as appropriateInsert a bite block (e.g. rolled gauze)Position the patient appropriatelyAntagonise neuromuscular blockadeEstablish regular breathingEnsure adequate spontaneous ventilationMinimise head and neck movements Wait until awake (eye opening/obeying commands)Apply positive pressure, deflate the cuff & remove tubeProvide 100% oxygenCheck airway patency and adequacy of breathingContinue oxygen supplementation

General medical and surgical management




The technique described for awake extubation is a suggested approach.Practice may vary in experienced hands.

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PASO 4: Cuidados postextubación

Sea cual sea la opción de extubación, si ha tenido éxito nos piden que

continuemos los cuidados al paciente tras la extubación. Que nos aseguremos de

un correcto (y seguro) transporte, comunicación de órdenes, oxigenación y

patencia de la vía aérea. Que lo mantengamos monitorizado, aseguremos la

correcta analgesia y transmitamos lo realizado –y lo registremos-‐ correctamente.

También que nos aseguremos de la existencia de condiciones para la realización de

una eventual reintubación si fuese necesario.

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ALGORITMO DE ALTO RIESGO

PASO 3: Realizar la extubación

¿Creemos que es seguro extubar al paciente? Nos da dos opciones, dependiendo de

si creemos que es seguro o no extubar a nuestro paciente “difícil”:

ü Creemos que es seguro:

o Extubar al paciente despierto

o Recurrir a técnicas “avanzadas”:

§ Uso de mascarilla laríngea como “puente” antes de extubar

§ Uso de remifentanilo

§ Uso de una guía de extubación

ü Creemos que no es seguro:

o Posponer extubación

o Valorar realización de traqueotomía

Postextubationcare

Perform extubation

Plan extubation




Postponeextubation Tracheostomy

*Advanced techniques: require training and experience

1 Laryngeal mask exchange2 Remifentanil technique3 Airway Exchange Catheter

Ability to oxygenate uncertainReintubation potentially difficultand/or general risk factors present




Safe transferHandover / communicationO2 and airway managementObservation and monitoringGeneral medical and surgical management


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ALGORITMO DE EXTUBACIÓN DE ALTO RIESGO:

TÉCNICAS AVANZADAS DE EXTUBACIÓN

1. USO DE MASCARILLA LARÍNGEA COMO “PUENTE” ANTES DE LA EXTUBACIÓN

La sustitución del tubo endotraqueal por una mascarilla laríngea

previamente al despertar del paciente es un método fiable y seguro en

pacientes con vía aérea normal. Nos beneficiamos de las ventajas del

dispositivo extraglótico en cuanto a tolerancia por parte del paciente,

disminución de complicaciones respiratorias, respuesta hemodinámica, etc…

Además, se puede combinar con el uso de un fibrobroncoscopio para evaluar

visualmente la glotis. El mayor problema es que, en pacientes con obstrucción

laríngea, podemos “perder” la vía aérea en el momento en que retiramos el

tubo endotraqueal, sin posibilidad de recuperarla. Se ha descrito el uso

combinado con guías de extubación, que nos permitiesen rescatar la vía aérea

si fuese preciso. El uso de las mascarilla es una muy buena opción en casos en

los que sabemos que no existe obstrucción.

2. USO DE REMIFENTANILO El uso del remifentanilo en perfusión se ha descrito no sólo durante el

intraoperatorio, sino durante la educción anestésica, para aprovechar los

efectos que los opioides tienen sobre la tensión arterial, la presión intraocular y

la presión intracraneal, así como por el grado de sedación y el menor grado de

agitación del paciente. El anestesiólogo responsable debe tener experiencia en

19

su uso y titular cuidadosamente la dosis, evitando la depresión respiratoria.

Una vez mas, la “pérdida” de la vía aérea tras la extubación resulta el mayor

inconveniente de esta técnica, si bien resulta una buena herramienta en

combinación con otros métodos como la guía de extubación.

3. USO DE UNA GUÍA DE EXTUBACIÓN(11), (10), (12), (13), (14)

La idea de usar una guía de extubación la describen Bedger y Chang por

primera vez en 1986, basándose en la técnica de Seldinger. Antes de retirar el tubo

endotraqueal colocaban a través de éste una cánula de ventilación jet, que dejaban

en la tráquea una vez retirado el tubo. En caso de necesidad de reintubación del

paciente, usaban la cánula tanto para realizar ventilación jet como a modo de guía

para la colocación del nuevo tubo endotraqueal. A partir de ese momento se han

usado diferentes tipos de sistemas y materiales con el mismo funcionamiento,

siendo en la actualidad el mas usado la guía de intercambio de tubos

endotraqueales de Cook. De hecho, recientemente esta misma marca ha

comercializado un kit específico para la extubación. En los últimos años la difusión

de esta técnica y la publicación de diversos estudios con muy buenos resultados

han hecho estas guías de presencia obligada en cualquier carro de vía aérea difícil.

La guía de Cook (la que mas usamos habitualmente en nuestro medio) es

un catéter hueco de 83 cm de longitud (aunque hay varios tamaños), extremo

multiperforado y atraumático, con escala numerada y que se administra con un

adaptador llamado Rapid-‐Fit, que nos permite adaptar un ventilador jet, una

conexión de 15 mm o la sonda de oxígeno o capnografía. Está disponible en dos

diámetros pediátricos (8 y 11 Fr) y dos de adultos (14 y 16 Fr), y en varias

longitudes según el tubo sea normal o de doble luz.

Guía de intercambio de Cook con adaptador Rapid-‐Fit.

20

11

Referencia Se utiliza para:

C-CAE-8.0-45 (diámetro interior: 1,6 mm)

Para la sustitución de tubos endotraqueales con un diámetro interior de 3 mm o mayor.



C-CAE-11.0-100-DLT-EFC-CAE-11.0-100-DLT-EF-ST (diámetro interior: 2,3 mm)

Para la sustitución de tubos endotraqueales de doble luz o de tubos endotraqueales con un diámetro interior de 4 mm o mayor.

C-CAE-14.0-83 (diámetro interior: 3 mm)


C-CAE-14.0-100-DLT-EFC-CAE-14.0-100-DLT-EF-ST (diámetro interior: 3 mm)

Para la sustitución de tubos endotraqueales de doble luz o de tubos endotraqueales con un diámetro interior de 5 mm o mayor.



INDICACIONES El catéter de intercambio para vía aérea de Cook está indicado para el intercambio fácil y atraumático de tubos endotraqueales.El producto está concebido para que lo utilicen médicos con formación y experiencia en técnicas de tratamiento de la vía aérea. Deben emplearse las técnicas habituales de colocación e intercambio de tubos endotraqueales.

CONTRAINDICACIONES No se han descrito

ADVERTENCIAS• Debe tenerse cuidado para introducir el catéter en la vía área del

paciente a la profundidad adecuada y para asegurarse de que el tubo endotraqueal sustituto quede colocado correctamente en el interior de la tráquea. Las marcas del catéter de intercambio para vía aérea de Cook indican la distancia desde la punta del catéter. El catéter y el tubo endotraqueal no deben hacerse avanzar más allá de la carina.

• Compruebe que el tamaño del catéter de intercambio para vía aérea de Cook es adecuado para el interior de un tubo endotraqueal de doble luz . En caso contrario, es posible que durante la extracción del catéter de intercambio para vía aérea de Cook se corten y se desprendan pequeños fragmentos.

• Para evitar barotraumatismos, asegúrese de que la punta del catéter de intercambio para vía aérea de Cook esté siempre por encima de la carina, a poder ser 2-3 cm por encima de ella.

PRECAUCIONES Este producto no está indicado para uso intravascular.

REACCIONES ADVERSAS POSIBLES• Barotraumatismo• Perforación de los bronquios o del parénquima pulmonar

INSTRUCCIONES DE USO Uso del adaptador Rapi-Fit™ El adaptador Rapi-Fit adjunto permite utilizar un dispositivo de ventilación en cualquier momento del procedimiento de intercambio de tubos endotraqueales. 1. Para acoplar el adaptador Rapi-Fit, coloque el adaptador sobre el

catéter, empuje el anillo blanco hacia delante y fije el adaptador en posición.

2. Para retirar el adaptador, tire del anillo blanco hacia atrás para soltarlo y retire el adaptador del catéter.

Intercambio de tubos endotraqueales 1. Antes de hacer avanzar el catéter de intercambio para vía aérea

de Cook (CAE) en el interior del tubo endotraqueal que desee sustituir, asegúrese de que el tubo endotraqueal esté en la posición correcta.

2. Empleando el margen exterior de la boca o del orificio nasal del paciente como punto de referencia, observe la marca que hay sobre el tubo endotraqueal. Puede ponerse un trozo de esparadrapo u otro marcador sobre el catéter de intercambio para vía aérea de Cook a la distancia correspondiente desde la punta para facilitar la colocación correcta en el interior del tubo endotraqueal.

3. Haga avanzar el catéter de intercambio para vía aérea de Cook, con el extremo que tiene los orificios laterales primero, en el interior del tubo endotraqueal que desee sustituir. (Fig. 1)

NOTA: Se recomienda aplicar un lubricante estéril al orificio del tubo endotraqueal antes de la introducción del catéter de intercambio para vía aérea de Cook.

Tamaños y diámetros disponibles de las gúias de intercambio de Cook, información del fabricante.

Nuevo kit de extubación de Cook (información del fabricante).

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Los profesores Cooper y Mort son probablemente los dos autores que mas

han publicado sobre la extubación. Ellos recomiendan el uso de las guías, tanto

para dejar tras la extubación como para usar de rescate, de la siguiente manera:

TÉCNICA DE EXTUBACIÓN CON GUÍA 1. Paciente en ayunas, incorporado y monitorizado. Explicar el procedimiento

a realizar. Asegurarnos de que contamos con el material y equipo humano

preparado.

2. Administrar O2 100% y preparar el sistema para administración

postextubación.

3. Aspirar cavidad oral y tubo endotraqueal.

4. Preparar espadadrapo para fijar la guía, desinflar el neumo del tubo.

5. Insertar la guía lubricada hasta hacer coincidir las escalas del tubo y la guía

(para asegurarnos de que el extremo distal de la guía no toca la carina o entra

en alguno de los bronquios).

6. Extubar al paciente sobre la guía ya colocada, asegurándose de que no se

mueve de su posición.

7. Administrar O2.

8. Fijar la guía con espadadrapo alrededor de la boca.

9. Fijar el extremo distal de la guía en el hombro del paciente, para dar

estabilidad. Rotular para asegurarnos de que no se va a usar como vía para

alimentación parenteral.

10. Mantener al paciente en ayunas e intentar que comprenda lo que estamos haciendo.

11. Retirar la guía cuando esté indicado.

Ejemplos de colocación de guía de extubación en posoperatorio inmediato.

22

TÉCNICA DE REINTUBACIÓN A TRAVÉS DE GUÍA DE EXTUBACIÓN 1. Asegurarnos de que contamos con el material y equipo humano preparado. Paciente monitorizado. Administrar O2 de manera contínua (aunque habrá que interrumpirla en el momento del paso de tubo endotraqueal).

2. En caso de estridor, elegir un tubo endotraqueal de pequeño calibre (5,0-‐6,5 mm).

3. Sedar al paciente si creemos que es necesario y seguro.

4. Retirar el espadadrapo de fijación de la guía

5. Abrir la boca del paciente (puede ser necesaria la realización de maniobra de subluxación mandibular, incluso el uso de un laringoscopio para ayudar a apartar las estructuras hasta la glotis).

6. Avanzar el tubo a través de la guía.

7. Si encontramos resistencia al paso, retirar ligeramente y girar en sentido contrario a las agujas del reloj. Continuar avanzando. Si volvemos a tener resistencia valorar la necesidad de sustituir tubo por otro de menor calibre. Cuanto menor sea la diferencia de tamaño entre la guía y el tubo, más fácil será la inserción.

8. Confirmar la correcta posición del tubo endotraqueal.

9. Usar dispositivos de rescate en caso de fallo de la técnica.

Maniobra de reintubación del paciente con guía de extubación

Así, en caso de ser preciso, se coloca la guía como indicamos en la tabla. Si

necesitamos rescatar la vía aérea podemos usar la guía de intercambio para

recolocar el tubo endotraqueal. La tolerancia a la guía suele ser excelente

(especialmente las de menor calibre 11 Fr), resultando vital la correcta explicación

al paciente de lo que estamos haciendo.

23

¿QUÉ TAMAÑO DE GUÍA DEBEMOS USAR?

Aunque los expertos suelen usar las 11 y 14 Fr, la primera se suele tolerar mejor y

permite al paciente la fonación y deglución. Cuando pensemos que vamos a

necesitar un tubo de diámetro mayor en caso de rescate, debemos usar el 14 Fr.

¿CUÁNTO TIEMPO DEJAMOS LA GUÍA COLOCADA?

Aunque toda la bibliografía está basada en opiniones de expertos, actualmente se

recomienda distinguir entre dos tipos de pacientes: posoperatorio de cirugía

programada y paciente ingresado en unidad de críticos. En series grandes de

pacientes, la mitad de las reintubaciones sucedió en las primeras 2 horas, y la otra

mitad entre 2-‐10 horas tras la extubación. Así, en el grupo de pacientes de

quirófano con 60-‐120 minutos de colocación sería suficiente, mientras que en el

paciente crítico vale la pena dejar la guía colocada hasta 6-‐10 horas.

USO DE MANU-‐JET COMO RESCATE DE OXIGENACIÓN

El uso del canal de la guía de extubación para oxigenar al paciente mientras

recuperamos la vía aérea debe ser realizado con extrema precaución. Se han

reportado numerosas perforaciones bronquiales y traqueales, en muchos casos

porque la guía no estaba correctamente colocada. En caso de usarse debemos estar

seguros de que no existe obstrucción proximal a la guía (en cuyo caso

provocaríamos barotrauma) y debe ser nuestra última opción antes de la vía aérea

quirúrgica. Debemos ventilar con una frecuencia máxima de 1/segundo y con una

presión máxima de 25 psi. Si usamos la guía simplemente como fuente de

oxigenación mientras está colocada, debemos administrar un máximo de 2 l/min

de O2. Varios autores recomiendan evitar usar la guía para oxigenar y hacerlo a

través de una mascarilla facial.

24

Identificación de guía de extubación en una radiografía de tórax PA, para confirmar la correcta posición del extremo interno.

25

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 1993. pp. 597–602.

2. Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: M. Popat (Chairman), Mitchell V, Dravid R, Patel A, Swampillai C, Higgs A. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia. Blackwell Publishing Ltd; 2012 Feb 9;67(3):318–40.

3. Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2005 Jul;103(103):33–9.

4. Cook TM, Woodall N, Frerk C, on behalf of the Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. 2011 Apr 15;106(5):617–31.

5. Rudra A, Chatterjee S. Tracheal extubation in the difficult airway. Indian J Anaesth. 2006.

6. Jubb A, Ford P. Jubb: Extubation after anaesthesia: a systematic review -‐ Google Scholar. Update in Anaesthesia; 2009.

7. Roth R, Chowdhury F, Frost E. Extubation: Making The Unpredictable Safer. 2012 Aug 29;:69–75.

8. Cavallone LF, Vannucci A. Extubation of the Difficult Airway and Extubation Failure. Anesthesia & Analgesia. 2013 Feb;116(2):368–83.

9. Artime CA, Hagberg CA. Tracheal Extubation. Respir Care. 2014 Jun 2;59(6):991–1005.

10. Mort TC. Strategies for Extubation of the Difficult Airway. Anesthesiology News. 2008 Aug 1;8(2008):100–7.

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12. Mort TC. Tracheal Tube Exchange: Feasibility of Continuous Glottic Viewing with Advanced Laryngoscopy Assistance. 2009 Apr;108(4):1228–31.

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14. Dosemeci L, Yilmaz M, Yegin A, Cengiz M, Ramazanoglu A. The routine use of pediatric airway exchange catheter after extubation of adult patients who have undergone maxillofacial or major neck surgery: a clinical observational study. Crit Care. 2004 Dec;8(6):R385–90.

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