Shock Shock Hipovolémico en Hipovolémico en

ObstetriciaObstetricia Dr. Hugo Camarena EstelaDr. Hugo Camarena Estela

Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal

Servicio de Emergencia – Unidad de Cuidados CríticosServicio de Emergencia – Unidad de Cuidados Críticos

DEFINICION

“Sindrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción

orgánica, fallo orgánico y muerte”.

Schuster DP, Lefrak SS, Shock.Civetta, Critical Care 1992, 2da ed. pag 407

“Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación tisular

inadecuada”.The American College of Surgeons ATLS

Cambios Hematológicos Cambios Hematológicos Normales Normales

Aumento del Volumen Sanguíneo entre el Aumento del Volumen Sanguíneo entre el 20 y 25 20 y 25 %.%.

La La resistencia vascular periférica total está resistencia vascular periférica total está disminuidadisminuida por la acción de la progesterona, de por la acción de la progesterona, de los metabolitos de las prostaglandinas y del oxido los metabolitos de las prostaglandinas y del oxido

nítrico.nítrico. El 25 % del gasto cardiaco El 25 % del gasto cardiaco vá a la placenta vá a la placenta

(500 ml /min.)(500 ml /min.) La madre está preparada para una La madre está preparada para una pérdida de pérdida de sangre de aproximadamente 1000 a 1500 mlsangre de aproximadamente 1000 a 1500 ml

que puede no ser reflejada por hipotensión ni que puede no ser reflejada por hipotensión ni taquicardia.taquicardia.

Como resultado de esos Como resultado de esos cambioscambios

En la mujer grávida En la mujer grávida pueden no aparecer pueden no aparecer signos clínicos de signos clínicos de

hipovolemia hasta que hipovolemia hasta que se ha perdido del 30 al se ha perdido del 30 al

35 % de la volemia35 % de la volemia..

Causa más común Causa más común

Pérdida masiva de Pérdida masiva de sangresangre

Embarazo Ectópico Roto.Embarazo Ectópico Roto. Aborto.Aborto.

Placenta previa.Placenta previa. Hematoma retroplacentario.Hematoma retroplacentario.

Hemorragia Potsparto.Hemorragia Potsparto.

Signos clínicos de Signos clínicos de HipovolemiaHipovolemia

HIPOPERFUSION TISULAR: Oliguria <0.5 ml/Kg/h Alt. conciencia: Obnubilación, estupor,

coma. Hipoperfusión cutánea. Llenado capilar

lento, frialdad distal. Disfunción celular: láctico/ EB.

Ac. metabólica

PAS < 90, PAM < 60 o PAS 40 mmHg

“La hipotensión acompaña al shock pero shock no es sinónimo de hipotensión

arterial”.“50 a 85% de los pacientes presentan

shock oculto”

Crit Care Med 1994; 22: 633 - 639

Clasificación de la Clasificación de la hemorragia según hemorragia según

intensidad de la pérdidaintensidad de la pérdidaClase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Pérdida sanguínea (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000% Volumen de sangre 15% 15 - 30% 30 - 40% > 40%Pulso (lat/min) < 100 > 100 > 120 > 140Presión arterial Normal Hipotensión Hipotensión Pres. diastólica

Ortostatica supina no medibleLlenado capilar (seg) Normal 1 2 >3Fcia. Respiratoria (resp/min) 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 40Diuresis (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 Anuria

Leve Moderada Severa LetargoEstado mental Ansiedad Ansiedad Ansiedad Coma

AgitaciónReemplazo de fluidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides

Paquete Gl. Paquete Gl. Advanced Trauma Life Support Course, American College of Surgeons; 1990

CLINICA SEGUN EL VOLUMEN DE SANGRE PERDIDO

Con pérdidas menores al 15% solo hay pérdida de la conciencia al incorporarse. Solo cuando la pérdida de la volemia

supera el 30-40% aparece hipotensión arterial y oliguria.

Para que haya colapso y evidencia clínica de hipoperfusión debe haber una

hipovolemia superior al 40%.El shock grado III es un shock I + II +

III

RELACIÓN  ENTRE  LA  IMPORTANCIA RELACIÓN  ENTRE  LA  IMPORTANCIA DE    LA  HEMORRAGIA LA PA  SISTÓLICADE    LA  HEMORRAGIA LA PA  SISTÓLICA

% del Volumen sanguíneo.% del Volumen sanguíneo.

10 al 15 %10 al 15 % / 15 y un 30 %/ 15 y un 30 % / 30 y un 40 %/ 30 y un 40 % Más de un 40 Más de un 40

%%

PA PA sistólica( mm  Hg)sistólica( mm  Hg)

NormalNormal

ModeradaModerada 60 -80 60 -80 40 - 6040 - 60

OBJETIVOS   DE   LA  REPOSICIÓOBJETIVOS   DE   LA  REPOSICIÓ

N   DE   VOLUMENN   DE   VOLUMEN

Garantizar:Garantizar: Adecuado Volumen Circulatorio Adecuado Volumen Circulatorio

(Cristaloides)(Cristaloides) Optimo trasporte de Oxigeno Optimo trasporte de Oxigeno

(Paquete globular)(Paquete globular) Adecuada Hemostasia Adecuada Hemostasia (Plasma (Plasma

fresco y homólogo, concentrado de fresco y homólogo, concentrado de plaquetas y crioprecipitado)plaquetas y crioprecipitado)

....Manejo ....Manejo inmediatoinmediato

Resucitación inicialResucitación inicialSerie de intervenciones Serie de intervenciones terapéuticas destinadas a terapéuticas destinadas a

sostener el sistema cardiovascular sostener el sistema cardiovascular del paciente con sangrado activo del paciente con sangrado activo

lo suficiente para efectuar el lo suficiente para efectuar el control del origen del sangrado.control del origen del sangrado.

....Manejo ....Manejo inmediatoinmediato

Monitorear:Monitorear:

- Signos vitales y sangrado c/15’- Signos vitales y sangrado c/15’

- Administración de fluídos isotónicos - Administración de fluídos isotónicos y y diuresis horaria.diuresis horaria.

Dar oxígeno 5L/minuto x máscara de Dar oxígeno 5L/minuto x máscara de VenturiVenturi

Exámenes: hemoglobina, pruebas Exámenes: hemoglobina, pruebas cruzadascruzadas

Evaluar coagulación en la cabeceraEvaluar coagulación en la cabecera Manejar causa específica.Manejar causa específica.

........Manejo Manejo inmediatoinmediato

Dado que la muerte celular por Dado que la muerte celular por hipoxia es la vía final.hipoxia es la vía final.

Restaurar la oxigenación Restaurar la oxigenación tisulartisularORDERORDER ( (OOxigenar, xigenar, RRestaurar el volumen estaurar el volumen

circulante, circulante, DDrogas, rogas, EEvaluar respuesta a la valuar respuesta a la terapia y terapia y RRemediar la causa subyacente)emediar la causa subyacente)

Reconocimiento Reconocimiento precoz precoz

Terapia agresiva Terapia agresiva inmediatainmediata

Remplazar la Remplazar la pérdidapérdida

Detener el Detener el sangradosangrado

Objetivos de la Objetivos de la terapiaterapia

Presión sistólica 90 mm Hg. PVC = 5 mm Hg. Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora Lactato en sangre < 4 mmol / l Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l Estado mental normal. Eliminar el foco de la hemorragia Evitar sobrecarga de volumen que puede

llevar a edema agudo de pulmón

1. Colocar 2 catéteres intravenosos Nº 182. Paciente en decúbito dorsal 3. Infusión rápida de 2 litros de cristaloides en

forma de bolo o perfundir cristaloide hasta un ritmo de 6ml/kg/min

4. Reto de volumen 250 - 300 cc cada 20 minutos

5. Si no hay respuesta favorable, añadir al régimen líquidos coloides y hemoderivados.

6. Investigar y eliminar foco hemorrágico.La administración de concentrados de hematíes La administración de concentrados de hematíes puede reducir el flujo sanguíneo y agravar el puede reducir el flujo sanguíneo y agravar el

déficit de oxígeno en los tejidosdéficit de oxígeno en los tejidos

Manejo general

Fluidos de Fluidos de reposiciónreposición

Cristaloide Coloide

Beneficios Amplía componente extracelular

Menor aumento del agua pulmonar

Mejora función orgánica postoperatoria

Permanace en el componente intravascular

Reacciones anafiláctica mínimas

Se requiere menor volumen

Posible disminución de la morbilidad

Aumenta transporte de 02 a tejidos, contractilidad y gasto cardiaco

Más barato

Riesgos Predispone al edema Predispone al edema pulmonarpulmonar

..... ..... Fluidos de reposiciónFluidos de reposición

El cristaloide debería ser la opción de El cristaloide debería ser la opción de preferencia por que:preferencia por que:

Implica un menor riesgoImplica un menor riesgo Es baratoEs barato Está más ampliamente disponibleEstá más ampliamente disponible

Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid resucitation: a systematic review. Crit Care Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid resucitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200-210Med 1999; 27:200-210

La reanimación con coloides permite una La reanimación con coloides permite una expansión más efectiva del volumen expansión más efectiva del volumen

intravascular pero favorece la intravascular pero favorece la acumulación de proteínas en intersticio, acumulación de proteínas en intersticio, disminuye la filtración glomerular y se disminuye la filtración glomerular y se

asocia con un incremento de la duración asocia con un incremento de la duración de la ventilación mecánica en los de la ventilación mecánica en los

individuos que la requieren .individuos que la requieren .

Indicaciones para Indicaciones para transfusión componentes transfusión componentes

sanguineossanguineos Paquete globulos rojosPaquete globulos rojos Hb < 6 gr% Hb < 6 gr%

PlaquetasPlaquetas < 50.000 pmc < 50.000 pmc

Plasma fresco Plasma fresco TP y TTPa > 1.5 TP y TTPa > 1.5

congeladocongelado normal normal

CrioprecipitadoCrioprecipitado Fibrinógeno < 100mg/dlFibrinógeno < 100mg/dl

¿Qué debe realizarse en ¿Qué debe realizarse en el 1el 1erer y 2 y 2do do nivel de nivel de

atención? atención?

Evaluar condición clínicaEvaluar condición clínica Permeabilizar 2 vías Permeabilizar 2 vías

venosasvenosas Permeabilizar vía aéreaPermeabilizar vía aérea Realizar monitoreo de Realizar monitoreo de

funciones vitalesfunciones vitales Estimar pérdida Estimar pérdida

sanguíneasanguínea Disminuir pérdida Disminuir pérdida

sanguínea según origensanguínea según origen

Posición anti shock (compresión neumática)

Iniciar con ClNa 0.9% Iniciar con ClNa 0.9% con 1 a 2 lt. en primera con 1 a 2 lt. en primera horahora

En gestantes mayores En gestantes mayores de 22 semanas posición de 22 semanas posición en DLI.en DLI.

Colocar sonda Foley (de Colocar sonda Foley (de ser posible)ser posible)

11erer Nivel de atención Nivel de atención

Mujer 60 kgMujer 60 kg1. Volemia 60 cc x 60 kg = 3600 cc1. Volemia 60 cc x 60 kg = 3600 cc2. Estadio shock III(2. Estadio shock III(FC: 128x’; PA: 60/30; FR: FC: 128x’; PA: 60/30; FR:

34x’; 34x’; llenado capilar > 2 seg) llenado capilar > 2 seg) perdió 40% perdió 40% de la volemiade la volemia. .

3. 3. PérdidaPérdida: 3600 x 40% = : 3600 x 40% = 1440 cc1440 cc4. 4. Reposición 1440 cc Reposición 1440 cc (Pasar a goteo (Pasar a goteo

rápido en 30 – 60’).rápido en 30 – 60’).

5. Estabilización. Control cada 20 minutos5. Estabilización. Control cada 20 minutos

Reposición de volumenReposición de volumen

ResumenResumen

Iniciar temprano la reanimación Iniciar temprano la reanimación agresivaagresiva

En la reanimación usar el enfoque En la reanimación usar el enfoque de acciones múltiples:de acciones múltiples:

La transfusión es solo una opción y debería La transfusión es solo una opción y debería utilizarse con cuidadoutilizarse con cuidado

Considerar fluídos de reposición alternativos, Considerar fluídos de reposición alternativos, siendo el cristaloide la opción de preferenciasiendo el cristaloide la opción de preferencia Tratar la causa específicaTratar la causa específica

En hemorragias menores de 20% no En hemorragias menores de 20% no suele haber indicación de suele haber indicación de

transfusión.transfusión. El uso de glóbulos rojos está El uso de glóbulos rojos está

claramente indicado en las pérdidas claramente indicado en las pérdidas superiores al 25 %.superiores al 25 %.

La administración de plasma, La administración de plasma, plaquetas y crioprecipitado está plaquetas y crioprecipitado está

indicada en presencia de indicada en presencia de coagulopatías. coagulopatías.

Su uso debe guiarse idealmente por Su uso debe guiarse idealmente por las pruebas de laboratorio, tomando las pruebas de laboratorio, tomando

como objetivo la corrección de la como objetivo la corrección de la alteración clínica y no la normalización alteración clínica y no la normalización

de las pruebas de laboratorio.de las pruebas de laboratorio. El uso profiláctico de estos productos El uso profiláctico de estos productos no ha reducido el riesgo de aparición de no ha reducido el riesgo de aparición de coagulopatías y conlleva los problemas coagulopatías y conlleva los problemas

inherentes a las transfusiones. inherentes a las transfusiones. La transfusión de plasma como La transfusión de plasma como

expansor plasmático está proscrita. expansor plasmático está proscrita.

Además…..Además…..

Implementar un esquema de Implementar un esquema de evaluación inicial rápidaevaluación inicial rápida

Instruir a TODO el personal a que Instruir a TODO el personal a que reaccione de la manera acordada al reaccione de la manera acordada al llegar al establecimiento una mujer llegar al establecimiento una mujer con shock hipovolémico de origen con shock hipovolémico de origen

obstétrico.obstétrico.

Practicar ejercicios clínicos o de Practicar ejercicios clínicos o de emergencia con el personal para emergencia con el personal para

asegurar una preparación adecuada asegurar una preparación adecuada en todos los niveles.en todos los niveles.

.... Implementar un esquema de .... Implementar un esquema de evaluación inicial rápidoevaluación inicial rápido

Asegurar que las vías de acceso Asegurar que las vías de acceso permanezcan habilitadas, que los permanezcan habilitadas, que los

equipos funcionen correctamente y que equipos funcionen correctamente y que el personal esté entrenado en su uso.el personal esté entrenado en su uso.

Desarrollar normas y protocolos que Desarrollar normas y protocolos que permitan identificar un caso de shock permitan identificar un caso de shock hipovolémico de origen obstétrico y hipovolémico de origen obstétrico y

reaccionar inmediatamente.reaccionar inmediatamente.