Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda Pregrado de Medicina Gineco - Obstetricia

Shock hipovolmico en obstetricia.

1ShockEs un estado agudo de insuficiencia circulatoria con dficit de la perfusin capilar tisular, que lleva a las clulas a una situacin de hipoxia con graves consecuencias metablicas.

2CARDIOGENICOHIPOVOLEMICOSEPTICONEUROGENICOFALLO DE BOMBACARDIACAPERDIDA DE VOLUMENSANGUINEO PLASMATICOINFECCION MICROBIANA SISTEMICAPERDIDA DEL TONOVASCULAR. DAO MIOCARDICO INTRINSECO. . ARRITMIAS VENTRICULARES . TAPONAMIENTO CARDIACO. . OBSTRUCCION DEL FLUJO EXTERNO.. HEMORRAGIAS . PERDIDA DE LIQUIDO: QUEMADURAD TRAUMATISMO GRAVECUADROS INFECCIOSOS: . GRAM (-) . MICOTICAS . GRAM (+)ACCIDENTE POR ANESTESIA O LESIN DE MEDULA ESPINAL.CLASIFICACION3Es el estado resultante de una inadecuada perfusin tisular por una cada aguda del volumen circulante siendo este insuficiente para mantener el aporte acorde a la demanda celular, metablica y nutricional.

Dicho estado consta de 4 fases: - Fase 1: aguda, lesin inicial ocasionada por al hipoperfusin.- Fase 2: Inicial de respuesta a la resucitacin.- Fase 3: Fase hipermetabolica de reparacin inicial ocurre en las primeras 24 a 48 horas.- Fase 4 resucitacin limitada, esta es la fase en la que aparece la lesin sistmica con dao orgnico mltiple, y una respuesta inflamatoria generalizada.Shock Hipovolmico4Causas obsttricas del Shock Hipovolmico.Descartando los eventos hemorrgicos propios del embarazo y la cesrea, debemos vigilar los estadios de sangrado que tambin nos pueden llevar al shock:

5Efectos celulares de la isquemia:Alteracin del potencial de membrana y el equilibrio electroltico transmembranal condicionado por las bombas dependientes de ATP.Disminucin de ATP.

Respuesta inflamatoria al choque hipovolmico:Molculas de adhesin celular (selectinas, integrinas e inmunoglobulinas). Facilitan la interaccin leucocito-leucocito, leucocito-endotelio.Activacin del complejo (C3a, C5a, iC3b, iC5-9)Liberacin de citoquinas (IL1 y IL6) y FNTShock Hipovolmico: Efectos celulares y orgnicos de la hipoperfusin.6

Shock Hipovolmico:

Respuesta sistmica a la hipovolmia:

7CLASIFICACIN DE LOS ESTADOS DEL SHOCK HIPOVOLEMICOEN BASE A LA PRDIDA SANGUNEA Clase I Clase IIClase IIIClase IVHemorragia en mlHasta 750 750-15001500-2000>2000Prdida en vol. sanguneo15%15-30%30-40%>40%Pulso< 100>100>120>140Presin arterialnormalnormalbajabajaPresin pulso mm/Hg normal o bajabajabajabajaLlenado capilar bajodisminuidodisminuidodisminuidoFrecuencia respiratoria 14-2020-3030-40>40Diuresis ml/hr30 o +20-305-15mnimaEstado mentalansiedadansiedadansiedadconfusinconfusinletargo 8Estado de choque irreversible: Es aquel que tiene un largo periodo de duracin, cursa como mala respuesta a la reanimacin hdrica, con perdidas de 30% al 50%, y que al verse repuesto el liquido perdido no exista mejora franca del paciente.Esto se debe a la activacin de sistemas pro-inflamatorios, y la perdida de la autorregulacin de la microcirculacin, y a su vez a la perdida del tono vasomotor, con disminucin de la respuesta a catecolaminas circulantes Shock Hipovolmico9Manifestaciones clnicas.

Debilidad: por la hipoxia y acidosis de los tejidos.

Sed: por la hipovolemia .

Palidez: por la vasoconstriccin y perdida de glbulos rojos.

Taquicardia: por el efecto de las catecolaminas sobre el corazn.

Taquipnea: como respuesta a stress, acidosis e hipoxia.

Diaforesis: por el efecto de las catecolaminas sobre las glndulas sudorparas.10Manifestaciones clnicas.

Disminucin de la diuresis: por hipovolemia.

Disminucin de los pulsos perifricos: por vasoconstriccin, taquicardia y perdida del volumen sanguneo.

Hipotensin: por hipovolemia, tanto absoluta como relativa.

Alteracin del sensorio (confusin, apata, inconsciencia) por disminucin de la perfusin cerebral, acidosis.

Paro cardiorespiratorio: por falla de rganos crticos, secundario a perdida de sangre y/o lquidos, hipoxia y ocasionalmente arritmias causado por estimulacin de catecolaminas.

11DiagnosticoPara lograr un diagnostico debemos aplicar la correcta semiologa, comenzando por la anamnesis, en la cual debemos revisar antecedentes de perdidas hematicas quirrgicas, y despus de valorar el paciente hacer un calculo estimado relacionando la clnica del grado de shock.Shock Hipovolmico12Exmenes de Laboratorio:- El dao multisistemico es cuantificable por esta va.- Valores de hemoglobina y hematocrito.- Grado de acidosis metablica en la gasometra arterial, (Ph menor de 7,36) + Valores de Hco3 menores de 22 mEq.- Disminucin de la presin arterial de Co2.- Acido lctico circulante. Mas de 10 mmol/L en circulacin se asocia a mortalidad del 95%.Shock Hipovolmico13Tratamiento

Instalar el principio ABC:Asegurar la va area.Asegurar la ventilacin alveolar.Iniciar el soporte circulatorio y monitorizar la funcin cardiaca.Notificar y organizar el equipo multidisciplinario.

Restaurar y mantener la adecuada perfusin tisular.Iniciar Reanimacin hdrica (Soluciones cristaloides o coloides).Reposicin sangunea. Valorar el uso de aminas vasoactivas.(Dopamina, Dobutamina, Adrenalina)Shock Hipovolmico

14Corregir el estado acido-bsico y los trastornos de la coagulacin.Corregir la acidosis lctica.Establecer el diagnostico de los trastornos de la coagulacin.Valorar la transfusin de hemoderivados:Concentrado de hematesHb < 7gr/dlPlaquetasSi < 50.000 y sangrado activo o ciruga

Detener la hemorragia.Valorar ligadura de arterias uterinas vs Histerectoma.De continuar hemorragia plvica (ligadura de arterias hipogastricas/Ovaricas)Shock Hipovolmico15Evaluacin de la respuesta al tratamiento y evitar la progresin del dao sistmico.

Monitoreo de la presin venosa central.

Monitoreo de la acidosis metablica.

Correccin de los tiempos de la coagulacin.

Monitoreo de la disponibilidad de oxigeno.

Vigilancia del estado de conciencia.

Control de hemoglobina, hematocrito y plaquetas.Shock Hipovolmico16 Complicaciones:Una vez superado el colapso vascular del shock, queda aun un reto, el cual es el mecanismo inflamatorio sistmico: el cual puede generar Insuficiencia renal aguda, sndrome de distres respiratorio del adulto, shock sptico por la predisposicin, por lo que se aplicaran antibitico de 24 a 48 horas. Y las mas temida de las complicaciones la falla multiorganica, la cual nos habla de dao en 6 sistemas:

Falla cardiovascularShock Hipovolmico17Falla respiratoria Frecuencia menor a 5 x min o mayor a 49 x min Falla renal Creatinina mayor a 3,5 mg/dl. Oliguria menor a 479 ml por dia.

Falla hematolgica Leucocitos menos de 1000/uL, plaquetas menos de 20.000 /uL, hematocrito menor a 20%.Shock Hipovolmico18Falla neurolgica: Puntaje de Glasgow menor a 6 sin sedacin.

Falla heptica: Bilirrubina total mayor a 6 mg/dl, TP mayor a 4 segundos sobre el control.

Shock Hipovolmico19Shock sptico en obstetricia.

20INFECCION: fenmeno microbiano caracterizado por una repuesta inflamatoria debido a la presencia de microorganismos.

BACTEREMIA: presencia de una bacteria viable en la sangre.TERMINOLOGIA Y CRITERIOS21SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS)Presencia de 2 mas de:Hipertermia (+39) o hipotermia (-36)Taquicardia: de 100 ms x minutoRecuento de glbulos blancos elevados (+ de 15,000) o disminuidos (-2000)

TERMINOLOGIA Y CRITERIOS22SEPSIS: criterios de SRIS ms la certeza o la sospecha de una infeccin grave.

SEPSIS GRAVE O SEVERA: sepsis mas evidencia de rganos afectadosOliguria: menos de 30 cc por horaHipoxemia compatible con una lesin pulmonar. Cambio en el estado mental (disminucin de 2 puntos en la escala de Glasgow)Acidosis metablicaTrombocitopeniaResistencia vascular sistmica bajaCoagulacin intravascular diseminadaTERMINOLOGIA Y CRITERIOS23Es un grupo de sepsis grave/SRIS grave asociado a hipotensin a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos endovenosos, junto con disfuncin orgnica o anomalas tisulares. Los pacientes que reciben inotrpicos o vasopresores puede que ya no estn hipotensos cuando desarrollan la disfuncin orgnica o anomalas de la perfusin, pero se considera que padecen shock sptico. Shock Sptico 24SHOCK SEPTICO: criterios de sepsis severa que incluya la hipotensin.

DEFINICION: cuadro complejo caracterizado por hipoperfusin tisular, hipoxemia severa, lo que produce acidosis y posteriormente muerte tisular a pesar de los mecanismos compensatorios.TERMINOLOGIA Y CRITERIO25SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICAPresencia de funciones orgnicas alteradas en un paciente agudamente enfermo, de tal manera que la homeostasis no puede mantenerse sin intervencin.

Criterios:-Falla CV-Falla respiratorio-Falla del SNC-Falla Renal-Falla Heptica-Falla Hematolgica

26SEPSIS: Infecciones Urinarias

SHOCK SEPTICO DURANTE EL EMBARAZOETIOLOGA27GERMENES CAUSALES MAS FRECUENTES BACTERIAS G (-): 50%Escherichia Coli, Klepsiella, Serratia , Enterobacter

COCOS G (+): 30%Estreptococo B hemoltico Grupo A y B,Enterococos, Staphylococos aureus

ANAEROBIOS: 20%Bacteroides fragilis, peptoestrptococo, clostyridium perfringens, fusobacteriumETIOLOGA28Prevalencia de las diferentes causas de shock sptico en la embarazadaInfeccinPrevalencia %Endometritis poscesareaPielonefritisAborto spticoEndometritis posparto vaginalInfecciones de la heridaCorioamnionitisNeumonaSndrome de shock toxico 70_851_41_21_41_20,5_12Menor 1ETIOLOGAETIOLOGACausas bacterianas de sepsis en la paciente obsttricaPatogeno (s)Prevalencia %Bacilos gramnegativos EnterobacteriaceaeEscherichia coli Especies de klessiellaEspecies de serratia Especies de enterobacterCocos grampositivosStreptococcus pyogenes (grupo A)Streptococcus agalactiae (grupo B)Streptococcus faecalis (enterococcus grupo D)Anaerobios obligadosBacteroides fragilis Especies de Provotella spp (antes especies de bacteroides)Especies de peptostreptococciClostridium perfringensEspecies de fusobacterium 503020Sndrome de Inmunodeficiencia adquirida Uso de frmacos citotxicos e inmunosupresoresMalnutricinAlcoholismoEnfermedades MalignasDiabetes MellitusPacientes TransplantadosDeficiencias en el inmunocomplementos o inmunoglobulinasIncremento en la utilizacin de procedimientos invasivos en el manejo y diagnostico de los pacientesAumento de la resistencia de los microorganismos a los antibiticosFactores de Riesgo para Sepsis 31Bacteriemia por Gram. negativosEndotoxinaComplejo antgeno anticuerpo

Cascada de cininasVasodilatacin arteriolarHipotensinpermeabilidad vascular aumentadaActivacin del complementoProduciendo perdidas continuas intravascular

La coagulacinFibrinolisisFISIOPATOLOGA32Manifestaciones clnicas:Insidiosas, Llamativas, Sistmicas, Locales

Signos y sntomas:Fiebre, escalofrosTaquipnea, disnea (SDRA)Nausea, vmitosTaquicardia (medicacin)Hipotensin, hipoperfusin (oliguria, anuria)Alterada situacin mentalPetequias, equimosis (CID)Especficos: segn localizacin de la infeccinManifestaciones Clnicas del Shock Sptico 33ClnicaFase inicial o precozDe 8 a 36 horas (Hipotensiva caliente) -consciente-fiebre, piel caliente, seca y sonrosada-Taquicardia moderada o frecuencia normal-Diuresis normal-Leucopenia neutropnica-Junto con hiperventilacin y alcalosis respiratoria.Fase hipotensiva Fra-Palidez, piel fra y hmeda, hipotermia-Cianosis-Pulso dbil y filiforme-Menos alerta y prdida de confusin u obnubilacin mental-Cada de la fiebre-Hipotensin, oliguria, taquicardia-Leucocitosis-Ictericia (de vez en cuando)Fase del shock secundario irreversible-Acidosis metablica-Elevacin de lactato en sangre-Anuria-Distrs respiratorio34ClnicoDatos de Laboratorio Etiologa HemodinmicoDiagnstico 35-Cuenta Blanca: Leucocitosis, predominio de segmentados-Hcto: -Alto: hemoconcentracin -Bajo: hemlisis, hemorragia-Glicemia: -Aumentada al inicio -Disminuda (disfuncin heptica grave)

EXAMENES DE LABORATORIO36FUNCION HEPATICA: +Bilirrubinas: elevadas+Transaminasas: elevadas+Fosfatasa alcalina: elevada-TP,TPT: prolongados (CID)-RADIOGRAFIA TORAX: Neumona, etc.-ULTRASONOGRAFIA, RM, TAC(no recomedada en infeccin abdominal)-Tincin de gram, cultivos secrecin (herida, esputo) cultivo de orina, hemocultivos

EXAMENES DE LABORATORIO37SOSPECHA DE INFECCION DE L.A. hacer estudios del Lquido amnitico1.- Tincin de Gram2.- Cultivo3.- Recuento de leucocitos: +50 GB x c4.- Glucosa menor de 15 mg/dl+Ante estos datos la causa del shock sptico es la infeccin del L.A.EXAMENES DE LABORATORIO381.- Penicilina+ clindamicina 900 mg IV c/ 8 hrs.+ aminoglucsido (Amikacina o gentamicina)2.- Cefalosporinas (cefoxitina 2 grs /6 hrs o Ceftizoxima 2 grs cada 8 o 12 hrs) +aminoglucsido3.- Sospecha de pseudomona incluir siempre un aminoglucsidoANTIBIOTICOTERAPIA

39Estabilizacin Inicial (A,B,C)Infusin de 250 a 2000cc de cristaloides o 500cc de coloidesBicarbonato en casos de ph