MANEJO DEL PACIENTE EN SITUACIONES DE SHOCK

TENS GENERAL

Barbara Gac MEnfermera Docente

¿Qué es el Shock?

Es un síndrome clínico asociado

a múltiples procesos

Existencia de una

hipoperfusión tisular Ocasiona un

déficit de O2 en los diferentes

órganos y sistemas

Con un factor en común

Que es…..

Este déficit de O2 conlleva un

metabolismo celular anaerobio

Aumentando la producción de lactato y

acidosis metabólica.

• Agota los depósitos energéticos celulares

• Se altera la función celular, con pérdida de la integridad y lisis.

Sí se prolonga en el tiempo

Lo que en última instancia lleva a un deterioro multiorgánico que

compromete la vida del paciente.

Tipos de Shock

De forma práctica se suelen dividir las causas de shock en varios tipos:

• Hipovolémico

• Cardiogénico.

• Obstructivo.

• Distributivo.

Hemorrágico

No hemorrágico

FISIOPATOLOGÍA BÁSICA DEL SHOCK

• Los hechos distintivos del shock son la hipovolemia, que disminuye la presión de perfusión tisular y, como consecuencia de ello, la incapacidad de mantener un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos.

• En resumen, hipotensión e hipoxia tisular.

Shock hipovolémico

• Es el tipo de shock más frecuente.

• Ocurre por depleción del volumen.

• Los cambios hemodinámicos en el shock son causantes de que poca sangre llegue a todos los órganos como consecuencia de la disminución de volumen sanguíneo y la bomba cardiaca se vea afectada debido a esto.

• Se subdivide en 2 tipo: hemorrágico y no hemorrágico.

Shock Hipovolémico Hemorrágico

• Hemorragia, con perdida de volumen igual o mayor al 30% de la volemia normal de una persona.

• Disminución del Gasto Cardiaco (capacidad del corazón de mantener todos los órganos adecuadamente perfundidos), desde leve a total, que puede causar la muerte irreversible.

• Disminuye la presión de llenado de ventrículo izquierdo, por disminución del volumen sanguíneo (retorno venoso).

• Aumenta la Resistencia Vascular Sistémica

Causas:

1.-Lesiones traumáticas:a) Torácicas, directas como las heridas por armas blancas o de fuego e indirectas donde se lesionan grandes vasos o parénquima pulmonar (hemotórax). b) Abdominales, directa, como las anteriores e indirectas con lesión de órganos macizos o vasos mesentéricos. c) Óseas, sobre todo en los grandes huesos esponjosos (pelvis) o huesos largos con paquete vascular próximo que puede ser lesionado (fémur).

2.-Hemorragia gastrointestinal. 3.- Pancreatitis hemorrágica. 4.- Disección aórtica (desgarre de la intima que provoca salida de sangre, acumulándose entre las capas de la aorta)5.- Hemorragia de origen ginecológico (rotura de un vaso en un embarazo ectópico)

Signos y Síntomas

• Es de vital importancia establecer el diagnóstico de shock en su fase inicial para evitar el desarrollo de daño tisular. Los signos y síntomas precoces son:

– Pulso débil y rápido.

– Palidez y frialdad de piel y mucosas

– Se realiza el test de llene capilar disminuido, mayor de 3 segundos.

– La presión arterial no es de utilidad para un diagnóstico precoz

– Taquipnea.

Manejo del paciente en shock

1) Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, Garantizar ventilación adecuada, concentraciones de oxígeno a superiores al 35%, por mascarilla o a través del tubo endotraqueal.

2) Accesos venosos de grueso calibre, VVP 14 o 16G.3) Exámenes de laboratorio, kit completo.4) Si no existe pulso, deberán iniciarse las maniobras de soporte vital básico y avanzado lo antes posible. 5) Una vez asegurada la vía aérea y la ventilación eficaz, el objetivo es restaurar la circulación, controlando las hemorragias y reponiendo los déficit de volumen plasmático.

6) Control de la hemorragia:

A) Externa:

1.- Compresión directa sobre el punto de sangrado.

2.- El uso del TNAS (Traje Neumático Antishock) es discutido; se aplica en presencia de fracturas de extremidades inferiores y pelvis, siendo útil como medio de inmovilización, mas que de antishock.

3.- Las medidas de última elección son la aplicación de untorniquete o pinzamiento para ligadura vascular, reservándose estas últimas para caso de extremidades con amputaciones traumáticas, que de otro modo sangrarían incontroladamente. 4.-Intervención quirúrgica.

B) Internas:

1.- Intervención quirúrgica.

2.- Lavado salino en hemorragias del tracto gastrointestinal superior.

Este tipo de hemorragia es la mas difícil de estimar en la atención prehospitalaria, ya que se requiere métodos diagnósticos que, generalmente, implican el uso de la equipos y aparatos básicos y/o avanzados de imagenología que solo se encuentran en centro de atención de alta complejidad.

7) Reposición del volumen intravascular:

- Transfusion de globulos Rojos, si no se cuenta con clsificacion de grupo, iniciar con Rh-.

Una unidad de sangre = 500 ml con un 40% de Hto.

Una de glóbulos rojos = 300 ml con un Hto de 70%.

Ambas poseen una capacidad equivalente de mejorar el transporte de O2 .

La transfusión se iniciará con 2 unidades de concentrado de glóbulos rojos en

casos de pérdida sanguínea menor a 1500 ml, pues se evita la administración

de mediadores de la respuesta inflamatoria presentes en el plasma.

• La mantención de la volemia se logrará con el aporte agresivo de soluciones cristaloides y/o coloidales guiado por la condición clínica del paciente.

8) Sonda Foley, útil para valorar la perfusión renal.

9) Sonda Nasogastrica, para prevenir las aspiraciones o valorar la presencia de sangre.

10) Diuresis horaria: es un buen indicador de la reposición adecuada de volumen al ser un reflejo del flujo sanguíneo renal.

11) Tratamiento definitivo, detener la hemorragia con hemostasia quirúrgica.

Stop¡

Causas:

• Hemorrágico • Perdida volumen de sangre, mayor a un 30% de la volemia total

• No hemorrágico: Quemaduras Peritonitis Perdida de agua y electrolitos Diaforesis extrema Vómitos Diarreas Uso excesivo de diuréticos

Shock cardiogénico:

• Lo produce un fallo de la función miocárdica.

• La causa más frecuente es el infarto agudo de miocardio, siendo necesario al menos la necrosis el 40%-50% de la masa ventricular izquierda para provocarlo y la mortalidad suele ser superior al 80%.

• Hemodinámicamente el shock cardiogénico cursa con un GC bajo, una presión venosa central (PVC) alta, una presión de oclusión de arteria pulmonar alta y las RVS elevadas.

Causas:

• Infarto agudo de miocardio

• Insuficiencia cardiaca grave de cualquier etiología

• Lesión miocárdica post cirugía cardiaca

• Factores cardiacos mecánicos

• Insuficiencia aortica o mitral agudas

• Rotura del tabique interventricular

• Arritmias, taquicardias o bradicardias graves.

Shock obstructivo:

• La principal característica de un shock obstructivo es la obstaculización de un llenado cardiaco adecuado.

• El perfil hemodinámico se caracteriza por disminución del gasto cardiaco, aumento de la resistencia vascular sistémica y presión de llenado ventricular izquierdo variable.

Causas:

• Embolia pulmonar masiva • Taponamiento cardiaco: Cuando se sospecha taponamiento

cardiaco, un signo importante es una disminución de más de 10 mmHg de la presión arterial sistólica durante la inspiración (pulso paradójico).

• Aneurisma disecante de aorta • Disfunción de prótesis cardiacas (trombos)• Obstrucción de cavas • Neumotórax a tensión • Mixomas (tumor cardiaco primario)

Shock Distributivo:

• En el shock distributivo el tono vascular se pierde por diferentes causas, y el efecto es una hipovolemia relativa.

• El perfil hemodinámico habitualmente incluye un gasto cardiaco normal o aumentado, resistencia vascular sistémica disminuida y presión de llenado ventricular izquierdo normal o disminuida.

Causas:

• Sepsis: la forma más común de este tipo de shock es el Shock séptico• Perdida del tono vasomotor (Shock Neurogénico) • Anafilaxia: el shock anafiláctico, ocurre cuando un individuo sensible a alguna

sustancia por previo contacto con ésta, reacciona violentamente ante unas dosis o contacto. Es la forma más severa de una reacción alérgica. La reacción aparece cuando al entrar en contacto con un agente extraño, el organismo activa el sistema de defensa de manera exagerada, liberando histamina (un potente vasodilatador)

• Insuficiencia suprarrenal aguda• Fármacos (vasodilatadores, barbitúricos).• Lesión medular • Dolor

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

• Enfermedades crónicas degenerativas

• Pacientes inmunocomprometidos

• Edades extremas de la vida

Diagnostico del Shock

• A través de criterios clínicos, hemodinámicos y de laboratorio:

• Valoración estado general.

• Exámenes de laboratorio.

• Control de signos vitales.

• Examen Físico

• Anamnesis.

Signos tempranos de shock:

– Taquipnea

– Taquicardia

– Pulso periférico débil

– Retraso del relleno capilar mayor de 2 segundos

– Piel pálida o fría

– Presión de pulso reducida (es la diferencia entre la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD), y es un índice de la distensibilidad arterial)

– Oliguria

Signos tardíos de shock:

• Deterioro del estado mental

• Pulso central débil o ausente

• Cianosis central (labios, lengua, mucosa oral)

• Hipotensión

• Bradicardia

Aunque no son específicos, los datos del examen físicos en conjunto son útiles para valorar los

pacientes en shock:

Shock moderado:

• Piel: fría, pálida y con retraso en el relleno capilar.

• SNC: intranquilidad, ansiedad, nerviosismo.

• Cardiovascular: taquicardia con PA normal o disminuida.

• Respiratorio: taquipnea.

• Renal: oliguria (diuresis menor a 500 cc/24 horas)

Shock Grave:

• Piel: fría, pálida, cianótica y con livideces en las extremidades.

• SNC: Somnolencia, confusión, coma

• CDV: Hipotensión, taquicardia, arritmia.

• Renal: Oligoanuria (diuresis menor 100ml/dia)

• Respiratorio: Taquipnea/bradipnea.

• Metabolismo: acidosis metabólica, hipoglucemia.

TRATAMIENTO

• Al igual que en otras situaciones criticas de salud el Shock, independiente del tipo que sea, se require,

– Soporte ventilatorio

– Soporte Circulatorio.

– Y una vez hecho el diagnostico, el tratamiento especifico.

• Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva.

Medidas generales

• Colocar al paciente en decúbito dorsal con las piernas elevadas (posición de Trendelenburg)• Administrar suero salino mediante una vía endovenosa periférica N° 16 ó 14 a 30 gotas/min.

y reajustar el flujo de infusión según evalucion.• Oxigenoterapia a 5 lts/min x MAF según gravedad, o MRC a 10 lts/min. si el cuadro critico

es severo.• Monitorizar las funciones vitales:

-PA-FR-FC-T°-Duiresis horaria (S. Foley)

• Si persiste el estado de descompensación hemodinámica e identificada de ser posible la causa del shock, el paciente debe ser referido a un establecimiento de mayor capacidad de resolución con asistencia de un médico durante el transporte.

Tratamiento especifico:

• Oxigenoterapia a alta concentración mediante una máscara con reservorio 15 lts/min. y de persistir la hipoxemia cuantificada mediante el análisis de gases arteriales o pulsioximetría se procederá a intubación endotraqueal y uso de ventilación mecánica.

• Fluidoterapia: administración de SF o SRL inicialmente 500 ml/hora.

• CSV horario o según indicación.

• En S.U. o UPC de acuerdo con la respuesta hemodinámica inicial debe instalarse un CVC para la administración de la fluidoterapia adecuada. Se administrará por cada dos litros de Soluciones cristaloides una unidad de coloides o expansoressanguíneos: 500 ml en 2 – 3 horas.

• Fármacos inotrópicos: si continúa la inestabilidad hemodinámica a pesar de la fluidoterapia mediante el uso de cristaloides y coloides, debe iniciarse la administración de fármacos vasoactivos: