Shock en la guardia

2010

Emergentología

Hospital Universitario Austral

Dr. Jorge Alberto Bilbao

Jefe de trabajos pràcticos

ObjetivosDiagnòstico de shock

Conocer los parámetos clínicos y bioquímicos del shock

Diferenciar shock oculto y shock manifiesto

Diferenciar los 4 tipos de shock con parámetros clínicos : hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo

Concepto de la importancia del ecocardiograma/ecografìa al pie de la cama en el diagnòstico de shock no claro

¿Cuándo se completa el tratamiento del shock ?

Tarjeta roja

Enviar a la sala de rayos un paciente en shock

Comenzar el tratamiento del Shock por la C sin pasar por la A-B

Indicar inotròpicos a un shock hipovolèmico

Dar por finalizado el tratamiento del shock consiguiendo la estabilidad hemodinàmica ante la persistencia de marcadores de oxigenaciòn tisular no resueltos.

Clase de Shock

2008 UpToDate

General Evaluation and differential diagnosis of shock in adults

David Gaieski MD, Scott Manaker , MD, PhD Hospital of the University of Pennsylvania

Shock es un estado fisiológico caracterizado por una significativa hipoperfusión tisular resultado de un aporte disminuido de oxígeno. Los efectos de inadecuada perfusión tisular son inicialmente reversible, prolongada deprivación de oxígeno lleva a una generalizada hipoxia celular y daño de procesos bioquímicos que incluyen:

Disfunción de la bomba iónica a nivel de la membrana celular .

Edema intracelular

Leak del contenido intracelular dentro del espacio extracelular

Inadecuada relgulación del PH intracelular

Perfusión tisular inadecuada, incapaz de mantener una adecuada función y

estructura celular

Shock no es sinónimo de

hipotensión arterial

TA normal NO excluye la presencia de hipoperfusión

Shock

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV PERDIDA HEMATICA

< 750 ml 750 - 1500 ml 1500 - 2000 ml > 2000 ml

% de VOLEMIA < 15 % 15 - 30 % 30 - 40 % > 40 % FRECUENCIA CARDIACA

< 100 100 - 120 120 - 140 > 140

T. ARTERIAL (mmHg)

NORMAL NORMAL DISMINUIDA MUY DISMINUIDA

PRESION DEL PULSO

NORMAL O AUMENTADA

DISMINUIDA DISMINUIDA MUY DISMINUIDA

FRECUENCIA RESPIRATORIA

14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35

DIURESIS (ml/hr) > 30 20 - 30 5 - 15 ANURIA ESTADO MENTAL

LEVEMENTE ANSIOSO

MODERAD. ANSIOSO

ANSIEDAD, CONFUSION

CONFUSION, ESTUPOR

FLUIDOTERAPIA (Regla 3 :1)

CRISTALOIDES CRISTALOIDES CRISTALOIDES Y SANGRE

CRISTALOIDES Y SANGRE

CLASES DE HEMORRAGIACLASES DE HEMORRAGIA

•Taquicardia•Taquipnea•Hipoperfusión

•Vasoconstricción•Piloerección•Palidez

•Alt. Relleno Capilar•Alt. Conciencia

•Hipotensión Arterial (Tardía, > 30% volemia)

•Ritmo Diurético: •Tardío

Ideal para monitorear la respuesta al Tto

•Adultos: 0,5 - 1 ml/k/h•Niños: 1 ml/k/h

Shock

Diagnóstico

Signos Clínicos

Inadecuada Oxigenación tisular Global

Saturación arteria de Oxígeno: menor de 90%

Acido Láctico: mayor de 2 mOS

Exceso de base negativo: ej -3-7-10 (acidosis metabólica)

Saturación venosa de oxígeno: menor de 70% (cateter central )

Saturación venosa mixta ( arteria pulmonar) menor de 75% ( arteria pulmonar en SWAN GANZ)

DO2 = VM x hemoglobina x 1.34 + PO2 x 0.00031

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1,0 1,5 2,5 4,5 7,0 12 20 30

Sobrevida

Nivel de acido láctico y sobrevida

Shock: Deuda de Oxígeno

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 5 7,5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

VO2

MAP

Hemorragia

VO2MAP

Minutos

VO2 = VM x dif A-V

SHOCK Evolución Tiempo

NoxaInicial MuertePreshock Shock FOM

SHOCK

Cardiogénico Distributivo Hipovolémico Obstructivo

IAM Sepsis Politrauma TEP

Angioplastia

A-B-C

Tratamiento definitivo

ATB y/o cirugía Fluídos y/o cirugíaTrombolíticos

FC Yugulares TA PielPulmòn

Hipovolèmico

Distributivo

Cardiogènico

Obstructivo

Shock

No ingurgitaciòn

No ingurgitaciòn

SIingurgitaciòn

Siingurgitaciòn

No rales

No rales

No rales

Si rales

Fría

Fría

Fría

Caliente

¿Signos de hipoperfusión ?

Vía aérea, ventilación, acceso venoso, ECG , Laboratorio y Rx torax

Valoración del estado volumétrico periférico ¿frío

o caliente ?

Inpacidad de valoración del estado de volumen considerar ecocardiograma y catéter en PA

Hipovolemia + periferia fría ( sospecha de pérdida oculta o evidente)

Hipovolemia + periferia caliente, ¿ signos de infección ?

Hipervolemia + historia subgestiva de un problema de bomba

Shock Hipovolémico Shock Hiperdinámico A-ShockCardiogénico

B-Shock obstructivoReemplazo de volumen Transfusión de sangre

Control de la pérdida

Cirugía o reoperación

Reeemplazo de volumen vasopresores , ATB, drenaje del foco infeccioso, corticoides, vasopresina, considerar proteina C activada.

A-Inotrópicos, balón de contrapulsación, trombolíticos revascularización B- Punción evacuadora

Intinsive Care Medicine 2004 P.M.Veiga C.

Shock Oculto

75 años, Hta severa, IAM anteroseptal

Angor inestable, angina refractaria

CCG: lesión de severa en CD , CX, DA y DI, leve deterioro de la función ventricular

Motivo de ingreso a UTI:Post operatorio de cirugía de revascularización miocárdica (by pass)

Ma a DA , anastomosis con arteria radial a CX y DI (herradura) y puente venoso a CD sin complicaciones intraoperatorias.

Evoluciona estable , sin sangrado

TA 125/78 FC 100 por minuto, buen ritmo diurético, PVC 8 mmHg

Se realiza extubación sin complicaciones a las 5 horas de su ingreso

A las 8 hs del PO, oligoanuria sin respuesta a la expansión , FC 11O , TA 110/85, FR 32 por min

PH 7.29, PCO2 30.3, COH 21.2, EB -3 71, PO2 71, SAT 93%, Fio2 35%, PA/FI 203.

Acido lactico : 6 mmol

Creatinina 1.2 mg urea 72 mg, Na 139 K 4.6 HTO 23%

A las 8 horas del PO oligoanuria sin respuesta a la expansión, FC 11O por min, TA 110/90mmHg, FR 32 por min

PH 7.29, PCO 2 30.3, COH 21.2, EB -3 71, PO2 71, SAT 93%, Fio2 35%

PA/FI 203

Acido lactico : 6 mmol

Creatinina 1.2 mg urea 72 mg, Na 139 K 4.6 HTO 23%

Shock Manifiesto

• A las 10 horas episodio de bradicardia sinusal extrema asociado a hipotensión arterial que requiere Atropina 1 mg, intubación endotraqueal y Dobutamina 12 ug/kg

• Swan Ganz : VM 3.17 L, IC 1.8 L, Wedge 23, PVC 20mmHg, RVS 1536 dinas RVP 201 dinas

ARM durante 12 dìas

CATETER SWAN-GANZ

Presiónarteria

pulmonar

Presióncapilar

pulmonarSaturación

venosa mixta

Gastocardíaco

Presiónauricularderecha

El manejo del shock requiere temprano y agresiva intervención terapeutica en ordenar la corrección de la hipoperfusión tisular, evitando o minimizando la magnitud de la respuesta inflamatoria gatillado por el insulto inicial y revirtiendo la disoxia celular que lleva a la falla de órgano y muerte.

Intensive Care Medicine 2004 P.M.Veiga C

SHOCK

Pràctico

FC Yugulares TA PielPulmòn

Hipovolèmico

Distributivo

Cardiogènico

Obstructivo

Shock

No ingurgitaciòn

No ingurgitaciòn

SIingurgitaciòn

Siingurgitaciòn

No rales

No rales

No rales

Si rales

Fría

Fría

Fría

Caliente

Paciente de 80 años , deterioro del sensorio , TA 70/50 mmHg , FC 110, FR 35 , Dolor Abdominal desde hace 48 horas , distensiòn , yugulares colapsadas , buena entrada de aire bilateral, piel caliente

Paciente de 65 , FRC + tabaquista, dislipèmico , dolor opresivo , sudoraciòn , piel fria , yugulares ingurgitadas , disnea y rales crepitantes, FC 120 por min, TA 85/70 mmHg, saturaciòn 90%.

Paciente de 72 años , HTA, sufre sincope con caida de su propia altura evoluciona con suduraciòn , piel fria , palidez cutàneo-mucosa, yugulares colapsadas , taquipnea, FC 115 por min, TA 9070 mmHg.

Paciente de 78 operado de cadera por fractura hace 30 dias presenta dolor opresivo , sudoraciòn , piel fria , yugulares ingurgitadas , disnea y no rales, FC 100 por min, saturaciòn 89%, TA 100/70 mmHg

Shock

Hemorrágico

Trauma

Sangrado digestivo alto y bajo

Ruptura de aórta

Ruptura de aneurisma ventricular

Pancreatitis hemorrágica

Fracturas

Pérdida de fluídos

Diarrea y Vómitos

Golpe de calor

Quemados

3 er espacios (obstrucción intestinal , pancreatitis o cirrosis)

Hipovolémico

En politraumatismo: Shock Hipovolemico

Examen físico dirigido (inspección, palpación, percusión, auscultación)

En el Examen 1°:descarte entre la B y la C

Sangre en el Tórax ? (B) Sangrado Externoo inestabilidad de la pélvis (C)

NO

Hemorragia Abdominal

Hematoma Abdominal

Hematoma subcapsular hepàtico

Hemotòrax Izquierdo

Fractura de pelvis y shock

Shock

Cardiogénico

Miocárdica

Infarto del ventrículo izquierdo

Infarto del ventrículo derecho

Cardiopatía dilatada

Atontamiento miocárdico

Post by pass cardiopulmonar

Depresión miocárdica en sepsis

Contusión miocárdica post trauma

Mecánica

Isquemia, infarto o ruptura de musculo papilar o cuerda tendinosa.

Ruptura de tabique interventricular o de pared libre o aneurisma del VI

Insuficiencia aórtica aguda por disecsión AO.

Estenosis aórtica crítica

40 años. Ex TBQ, dislipémico, estrés Sin antecedentes cardiovasculares.Angor prolongado , inadecuada perfusión y TA 85/60 mmHg

Rx de tòrax : Congestion pulmonar

Shock

Cardiogénico

Arritmias

Fibrilación auricular o aleteo auricular

TV /FV

Bradicardia sinusal extrema

Bloqueos AV de alto grado

Fibrilaciòn Auricular e isquemia subendocàrdica

Taquicardia supraventricular de alta respuesta ventricular que causa shock

Bloqueo A-V 2° grado tipo Mobitz 2 Bloqueo A-V 2° grado tipo Mobitz 2 causa de shock cardiogènicocausa de shock cardiogènico

Shock Cardiogènico

Volumen minuto cardíaco = VM(VS x FC)  

Normal a)VM =VS 70 ml x FC 70 min VM = 4900 ml/ 5 litros/min/m2

 

Shock por bradicardia extrema

•

VM = VS 70 ml x FC 30 min VM = 2100 ml/ 2,1litros/min/m2

 

Obstructivos

Shock

Cardíacos

Trombosis protésica mitral.

Tumores cardíacos (mixoma)

Obstrucción al tracto de salida del VI secundario gradiente intraventricular

Coartación de aórta

Extra Cardíacos

TEP masivo

Neumotorax a tensión

Taponamiento pericárdico

Pericarditis constrictiva

Severa hipetensión pulmonar (Ensenmeger´s)

Auto PEEP (Crisis asmática)

Ecocardiograma: Trombo embolismo

pulmonar y Ventrìculo derecho dilatado

Ecocardiograma

Taponamiento cardìaco

Lìquido pericàrdicoCorazòn

Trombosis protèsica valvula mitral

Shock

Séptico

Sindrome de respuesta inflmatoria (trauma, quemados, pancreatitis)

Anafilaxias y reacción anafilatoide

Reacción a toxinas o drogas (picaduras de insectos, reacciones transfusionales

Shock Neurogénico

Post cirugía by pass cardiopulmonar

Infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico

Coma mixedematoso

Sindrome de shock tóxico por Streptococo

Insuficiencia suprarrenal

Distributivo

Fractura cervical

ConclusionesAnte los signos de hipoperfusión pensar en shock

El shock de causa desconocida mas grave, es el que no diagnosticamos a tiempo.

El retraso en su diagnóstico se asocia a mayor morbilidad y mortalidad

Extremar las medidas diagnósticas y terapeúticas revirtiendo la situación de shock en forma inmediata.

Respetar el orden del ABCDE de la resucitación

El sostèn respiratorio y hemodinàmico son medidas transitorias y en el tiempo si no se trata la causa no salvan al paciente.

Si la causa no es clara la ayuda de una imagen ecografia, ecocardiograma TT o TE al pie de la cama del paciente puede aclarar la etiología y hacer diagnóstico de patologías asociadas.

ObjetivosDiagnòstico de shock

Conocer los parámetos clínicos y bioquímicos del shock

Diferenciar shock oculto y shock manifiesto

Diferenciar los 4 tipos de shock con parámetros clínicos : hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo

Concepto de la importancia del ecocardiograma/ecografìa al pie de la cama en el diagnòstico de shock no claro

¿Cuándo se completa el tratamiento del shock ?

Tarjeta roja

Enviar a la sala de rayos un paciente en shock

Comenzar el tratamiento del Shock por la C sin pasar por la A-B

Indicar inotròpicos a un shock hipovolèmico

Dar por finalizado el tratamiento del shock consiguiendo la estabilidad hemodinàmica ante la persistencia de marcadores de oxigenaciòn tisular no resueltos.

Clase de Shock