shock

ShockDr. Jorge Ramiro Díaz Nogales

Definición

• Es un síndrome que aparece debido a una perfusión inadecuada de los tejidos, ocurren alteraciones en el metabolismo celular lo que conduce a disfunción celular, elaboración de mediadores inflamatorios y daño celular.

• La hipoperfusión hística es la hipoxia hística, en la cual las demendas de oxíge exceden al aporte del mismo

• El shock es un síndrome grave de origen múltiple donde la perfusión tisular disminuida lleva a un aporte insuficiente de nutrientes a la célula, a la incapacidad de retirar los productos de su metabolismo, provocando un complejo universo de respuestas que contribuyen a un metabolismo celular anormal, a una disfunción de su membrana y eventualmente la muerte.

Definición

FC Yugulares TA PielPulmòn

Hipovolèmico

Distributivo

Cardiogènico

Obstructivo

Shock

No ingurgitaciòn

No ingurgitaciòn

SIingurgitaciòn

Siingurgitaciòn

No rales

No rales

No rales

Si rales

Fría

Fría

Fría

Caliente

¿Signos de hipoperfusión ?

Vía aérea, ventilación, acceso venoso, ECG , Laboratorio y Rx torax

Valoración del estado volumétrico periférico ¿frío

o caliente ?

Inpacidad de valoración del estado de volumen considerar ecocardiograma y catéter en PA

Hipovolemia + periferia fría ( sospecha de pérdida oculta o evidente)

Hipovolemia + periferia caliente, ¿ signos de infección ?

Hipervolemia + historia subgestiva de un problema de bomba

Shock Hipovolémico Shock Hiperdinámico A-ShockCardiogénico

B-Shock obstructivoReemplazo de volumen Transfusión de sangre

Control de la pérdida

Cirugía o reoperación

Reeemplazo de volumen vasopresores , ATB, drenaje del foco infeccioso, corticoides, vasopresina, considerar proteina C activada.

A-Inotrópicos, balón de contrapulsación, trombolíticos revascularización B- Punción evacuadora

Intinsive Care Medicine 2004 P.M.Veiga C.

SHOCK

Cardiogénico Distributivo Hipovolémico Obstructivo

IAM Sepsis Politrauma TEP

Angioplastia

A-B-C

Tratamiento definitivo

ATB y/o cirugía Fluídos y/o cirugíaTrombolíticos

Shock

Cardiogénico

Miocárdica

Infarto del ventrículo izquierdo

Infarto del ventrículo derecho

Cardiopatía dilatada

Atontamiento miocárdico

Post by pass cardiopulmonar

Depresión miocárdica en sepsis

Contusión miocárdica post trauma

Mecánica

Isquemia, infarto o ruptura de musculo papilar o cuerda tendinosa.

Ruptura de tabique interventricular o de pared libre o aneurisma del VI

Insuficiencia aórtica aguda por disecsión AO.

Estenosis aórtica crítica

Shock

Cardiogénico

Arritmias

Fibrilación auricular o aleteo auricular

TV /FV

Bradicardia sinusal extrema

Bloqueos AV de alto grado

Obstructivos

Shock

Cardíacos

Trombosis protésica mitral.

Tumores cardíacos (mixoma)

Obstrucción al tracto de salida del VI secundario gradiente intraventricular

Coartación de aórta

Extra Cardíacos

TEP masivo

Neumotorax a tensión

Taponamiento pericárdico

Pericarditis constrictiva

Severa hipetensión pulmonar (Ensenmeger´s)

Auto PEEP (Crisis asmática)

Shock

Hemorrágico

Trauma

Sangrado digestivo alto y bajo

Ruptura de aórta

Ruptura de aneurisma ventricular

Pancreatitis hemorrágica

Fracturas

Pérdida de fluídos

Diarrea y Vómitos

Golpe de calor

Quemados

3 er espacios (obstrucción intestinal , pancreatitis o cirrosis)

Hipovolémico

Shock

Séptico

Sindrome de respuesta inflmatoria (trauma, quemados, pancreatitis)

Anafilaxias y reacción anafilatoide

Reacción a toxinas o drogas (picaduras de insectos, reacciones transfusionales

Shock Neurogénico

Post cirugía by pass cardiopulmonar

Infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico

Coma mixedematoso

Sindrome de shock tóxico por Streptococo

Insuficiencia suprarrenal

Distributivo

Shock Hipovolémico

• Concepto. Es una pérdida de líquidos corporales suficiente para causar depleción del volumen intravascular y cuando los mecanismos compensatorios no pueden restaurar la perfusión hística normal

• El Shock Hipovolémicoes el tipo más común de Shock encontrado en niños, dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada año.

• La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolémicoen niños en países en desarrollo es la diarrea.

Shock Hipovolémico

• El Shock Hipovolémicoresulta de la disminución de la precarga.

• Porque la precarga es uno de los determinantes del volumen de eyección, el débito cardíaco falla cuando la precarga cae.

Shock Hipovolémico

• Pérdida de líquidosPérdida líquidos Causados:

• Diarrea

• Vómitos

• Golpe de calor

• Diuresis osmótica (Ej. hiperglicema)

• Quemaduras

• Insuficiencia suprarrenal

• Además, el “tercer espacio” debido a permeabilidad capilar aumentada, causa común de hipovolémia en pacientes con:

• Sepsis

• Pancreatitis

• Peritonitis

• Inflamación sistémica de cualquier causa.

Shock Hipovolémico no hemorrágico

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV PERDIDA HEMATICA

< 750 ml 750 - 1500 ml 1500 - 2000 ml > 2000 ml

% de VOLEMIA < 15 % 15 - 30 % 30 - 40 % > 40 % FRECUENCIA CARDIACA

< 100 100 - 120 120 - 140 > 140

T. ARTERIAL (mmHg)

NORMAL NORMAL DISMINUIDA MUY DISMINUIDA

PRESION DEL PULSO

NORMAL O AUMENTADA

DISMINUIDA DISMINUIDA MUY DISMINUIDA

FRECUENCIA RESPIRATORIA

14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35

DIURESIS (ml/hr) > 30 20 - 30 5 - 15 ANURIA ESTADO MENTAL

LEVEMENTE ANSIOSO

MODERAD. ANSIOSO

ANSIEDAD, CONFUSION

CONFUSION, ESTUPOR

FLUIDOTERAPIA (Regla 3 :1)

CRISTALOIDES CRISTALOIDES CRISTALOIDES Y SANGRE

CRISTALOIDES Y SANGRE

CLASES DE HEMORRAGIACLASES DE HEMORRAGIA

•Taquicardia•Taquipnea•Hipoperfusión

•Vasoconstricción•Piloerección•Palidez

•Alt. Relleno Capilar•Alt. Conciencia

•Hipotensión Arterial (Tardía, > 30% volemia)

•Ritmo Diurético: •Tardío

Ideal para monitorear la respuesta al Tto

•Adultos: 0,5 - 1 ml/k/h•Niños: 1 ml/k/h

Shock

Diagnóstico

Signos Clínicos

Perfusión tisular inadecuada, incapaz de mantener una adecuada función y

estructura celular

Shock no es sinónimo de

hipotensión arterial

TA normal NO excluye la presencia de hipoperfusión

Shock

• El trauma mayor es la causa más común de Shock hemorrágico.

• Otras causas menos comunes incluyen:

• Sangriento gastrointestinal

• Sangriento post cirugía

Shock Hipovolémico Hemorrágico

¿Cuándo un paciente esta en Shock Hipovolémico?

• Como principio práctico:

• “todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm

• Hg.) está en shock hasta que se demuestre

• lo contrario”

• El diagnóstico de shock puede ser extraordinariamente difícil de precisar en algunos pacientes y condiciones.

• Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el ámbito pre-hospitalario y de urgencia.

Existen varias situaciones en los que la sensibilidad y especificidad de estos parámetros son bajas. De éstas, considere que:

Hay un grupo importante de pacientes que estando en shock mantienen sus:•Signos vitales•Débitos urinarios•Conciencia


• Este grupo, “clínicamente estable”, tiene riesgo de desarrollar lesiones por hipo perfusión tardíamente en el curso de su hospitalización.


• Este fenómeno es particularmente frecuente en pacientes jóvenes cuya capacitancia vascular y arteriolas se vaso contraen intensamente.

• ►Estos pacientes permanecen normo tensos a pesar de grandes pérdidas de volumen; siendo frecuentemente el colapso circulatorio la primera manifestación objetiva de hipovolemia.


• El alcohol, frecuentemente asociado al trauma, modula la concentración de norepinefrinadespués de la lesión; bloqueando la respuesta vascular y moderando el efecto de la estimulación adrenérgica.


• Los ancianos frecuentemente no tienen la reserva cardiovascular para montar los mecanismos compensadores en respuesta al trauma.

• La mortalidad en este grupo de los “hemodinámicamente estables” con hipo perfusión no corregida, es particularmente alta.


• Hay que recordar que el flujo se distribuye de manera diferencial después de una pérdida aguda de volumen; pudiendo el flujo renal normal por ejemplo; mantenerse hasta con pérdidas del 40% de la volemia.


En resumen:

Los parámetros clínicos aunque son unicos útiles en la evaluación inicial ( 1-2 horas) tienen una baja sensibilidad y especificidad.

Hay que mantener una alta sospecha cl clínica en grupos de riesgo que aparentemente se encuentran estables y no retrasar una monitorización invasiva que permitan descartar un estado de hipoperfusión.


• ¿Cuánto volumen repongo?• La reposición de volumen implica una monitorización

cercana de sus efectos.• La cantidad de volumen a reponer dependerá de las pérdidas

estimadas y del fluido.• En general, la reposición con cristaloide se hará en una

relación 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrán tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados según necesidad.

• El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.


¿Qué vía uso para la reposición?

•La velocidad de infusión no depende de la vena que se escoja. Las venas son estructuras vasculares de capacitancia .

• La velocidad de infusión dependerá más bien del calibre y

•longitud del catéter venoso.

• (Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia)

• Es de elección la vía antecubital con el teflón de mayor grosor que se disponga o técnicamente pueda insertarse (14 o 16)

•De fallar esta aproximación puede accederse a la circulación central por la vía que el operador tenga mayor destreza y la situación del paciente permita.


Shock Distributivo

• El Shock Distributivo resulta de una

disminución en la resistencia vascular

sistémica (SVR), con distribución anormal

del flujo sanguíneo dentro de la micro -

circulación e inadecuada perfusión de los

tejidos.

• Puede llevar a hipovolemia funcional con

precarga disminuida.

• El shock distributivo se asocia generalmente

con un débito cardíaco normal o aumentado.

Shock Distributivo

Las etiologías del shock distributivo incluyen:

•Sepsis (lejos el mas común)

•Shock Séptico

•Shock Anafiláctico

•Shock Neurogénico

Shock Distributivo

Shock Cardiogénico

• Resulta de la falla de bomba, se manifiesta

fisiológicamente como una disminución de

la función sistólica y un débito cardíaco

disminuido.

• Es común encontrarlo luego de un IAM.

Otras causas incluyen:

• Ruptura de la pared septal

• Regurgitación Mitral Aguda

• Miocardiopatía dilatada

• Arritmias

• Taponamiento cardiaco

Shock Cardiogénico

EVITE

• Maniobras innecesarias mientras su paciente no esté reanimado, Ej. instalación de sondas, no le van a servir de nada.

• Retrasar la atención definitiva de su paciente por exámenes.

• Alejarse de su paciente, no lo deje nunca sólo, esto incluye el traslado tanto inter como intrahospital

•Olvidarse que el paciente viene acompañado por alguien que espera información.

Shock Cardiogénico

Shock Neurogénico

• Antiguamente denominado shock primario, shock séptico y anafiláctico, esta comprendido dentro del shock distributivo.

• En el campo de la cirugía ocurre ocasionalmente a anestesia espinal alta.

• Su fisiopatología se debe a un bloque simpático transitorio y/o simpatectomía transitoria.

• Se debe a la disminución de la resistencia del tono arterial y venoso produciendo un volumen y circulación inefectiva.

• Se produce por: descompresión brusca de órganos distendidos:

1. Distensión gástrica, obstrucción intestinal brusca, dolor severo, miedo intenso, un estrés emocional agudo.

Shock Neurogénico

Shock Anafiláctico

• Es un proceso autoinmune de anticuerpos IGE y otros péptidos responsables de las manifestaciones.

• El shock anafiláctico y la reacción anafilactoides, dos condiciones que se presentan sin previo aviso, son resultado de la respuesta en circulación de mediadores que inducen a un aumento de la permeabilidad vascular

Shock Anafiláctico

CLINICA•Edema Facial

•Edema generalizado

•Dificultad respiratoria

•Ronchas cutáneas

•Disneas sibilancias

•Estridor y edema laríngeo

•Paro respiratorio

•Hipotensión

Shock AnafilácticoTRATAMIENTO

•Posición del paciente

•Epinefrina

•Control de presión arterial

•Solución ringer lactato

•Hidrocortisona

•Aminofilina

•Inicio goteo de dopamina

•Intubación o traqueostomía

•RCP

ObjetivosDiagnòstico de shock

Conocer los parámetos clínicos y bioquímicos del shock

Diferenciar shock oculto y shock manifiesto

Diferenciar los 4 tipos de shock con parámetros clínicos : hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo

Concepto de la importancia del ecocardiograma/ecografìa al pie de la cama en el diagnòstico de shock no claro

¿Cuándo se completa el tratamiento del shock ?

Tarjeta roja

Enviar a la sala de rayos un paciente en shock

Comenzar el tratamiento del Shock por la C sin pasar por la A-B

Indicar inotròpicos a un shock hipovolèmico

Dar por finalizado el tratamiento del shock consiguiendo la estabilidad hemodinàmica ante la persistencia de marcadores de oxigenaciòn tisular no resueltos.

Clase de Shock

Inadecuada Oxigenación tisular Global

Saturación arteria de Oxígeno: menor de 90%

Acido Láctico: mayor de 2 mOS

Exceso de base negativo: ej -3-7-10 (acidosis metabólica)

Saturación venosa de oxígeno: menor de 70% (cateter central )

Saturación venosa mixta ( arteria pulmonar) menor de 75% ( arteria pulmonar en SWAN GANZ)

SHOCK Evolución Tiempo

NoxaInicial MuertePreshock Shock FOM

ConclusionesAnte los signos de hipoperfusión pensar en shock

El shock de causa desconocida mas grave, es el que no diagnosticamos a tiempo.

El retraso en su diagnóstico se asocia a mayor morbilidad y mortalidad

Extremar las medidas diagnósticas y terapéuticas revirtiendo la situación de shock en forma inmediata.

Respetar el orden del ABCDE de la resucitación

El sostén respiratorio y hemodinámico son medidas transitorias y en el tiempo si no se trata la causa no salvan al paciente.

Si la causa no es clara la ayuda de una imagen ecografía, ecocardiograma , al pie de la cama del paciente puede aclarar la etiología y hacer diagnóstico de patologías asociadas.

shock

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