SEMIOLOGIA DE LA SEMIOLOGIA DE LA COLUMNA.COLUMNA.

DRA. CARMEN ROJAS CASTILLO.DRA. CARMEN ROJAS CASTILLO.PROFESOR ASISTENTE.PROFESOR ASISTENTE.

MEDICINA INTERNA-REUMATOLOGIA.MEDICINA INTERNA-REUMATOLOGIA.DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MEDICAS.DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MEDICAS.

UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA.UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA.

ANAMNESIS.ANAMNESIS.Algunos datos personales del paciente pueden orientar al diagnóstico, entre los que destacan:

edad,

sexo

y profesión.

En el recién nacido siempre se debe investigar malformaciones congénitas:

hemivértebras

y mielomeningocele.

En la infancia predominan:

los defectos posturales

y los procesos infecciosos,

pero raras veces se encuentra escoliosis (desviación lateral de la columna vertebral).

En la preadolescencia hay mayor ocurrencia de:

desviaciones posturales, especialmente entre las mujeres;

la escoliosis idiopática (común en esta edad)

y el dorso curvo (acentuación de la cifosis dorsal).

Del segundo al cuarto decenios de la vida, principalmente en el cuarto y en trabajadores manuales, período en que ocurren con mayor frecuencia:

hernias de disco y procesos degenerativos (espondiloartrosis).

trastornos posturales,

y espondilitis anquilosante (no es raro encontrar también )

En la edad avanzada son comunes:

la osteoporosis senil

y las metástasis de neoplasias malignas (en la mujer neoplasias de mama; en el hombre de próstata).

El tiempo de evolución de la enfermedad es otro dato fundamental.

Algunas enfermedades ocurren por: brotes otras en forma continua.

En la osteoporosis y en la espondiloartrosis la evolución es uniforme y la sintomatología inicial persiste durante toda la enfermedad,

La hernia del disco, por ej., los síntomas aparecen por brotes episódicos.

La evaluación de los antecedentes patológicos personales ayuda al diagnóstico de enfermedades infecciosas específicas (como la tuberculosis) o inespecíficas, destacando las infecciones piógenas.

Una historia previa de artritis, incluso de localización inicialmente periférica, puede aclarar el diagnóstico de espondilitis anquilosante, sobre todo cuando se trata de pacientes varones entre los 20 y 40 años de edad.

Cuando se observan enfermedades como fractura y hernia de disco siempre hay que investigar la posibilidad de traumatismo antes de iniciar el examen clínico.

SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS

Los principales síntomas son:Los principales síntomas son: dolor dolor y rigidez musculary rigidez muscular, además de las , además de las

manifestaciones sistémicas.manifestaciones sistémicas. DOLOR.DOLOR.El dolor en la columna vertebral puede localizarse El dolor en la columna vertebral puede localizarse

en:en: uno de los segmentos (cervical, dorsal, uno de los segmentos (cervical, dorsal,

lumbosacro) lumbosacro) o en toda su extensión. o en toda su extensión.

Este síntoma debe analizarse respecto de los Este síntoma debe analizarse respecto de los siguientes aspectos:siguientes aspectos:

Intensidad

Duración

Localización

Irradiación

Factores agravantes, precipitantes y

Dolor referido.

INTENSIDAD: Dolor de pequeña a mediana intensidad: los

procesos degenerativos (osteoartrosis) y metabólicos (osteoporosis) casi siempre producen este tipo de dolor.

Dolores intensos: por ejemplo en las enfermedades por compresión (hernia del disco y neoplasia) y las infecciones.

DURACION.a) Los dolores agudos de corta duración son

característicos de afecciones compresivas o infecciosas piógenas,

b) dolor prolongado: corresponden a las afecciones degenerativas o inflamatorias

LOCALIZACION.

La localización del dolor en un segmento de la columna puede ser característica:

a) En la artritis reumatoide juvenil se localiza en el segmento cervical,

b) En la espondilitis anquilosante del joven predomina en las regiones dorsolumbar y sacroilíacas.

c) Los procesos degenerativos y metabólicos tienen localización múltiple (cervical, dorsal y lumbosacra).

IRRADIACIÓN. Si el dolor en la columna vertebral,

principalmente en los segmentos cervical y lumbosacro, se irradia a los miembros superiores o inferiores sugiere la posibilidad de afección radicular, cuya etiología puede ser:

degenerativa (artrosis) o compresiva (hernia del disco o neoplasias).

FACTORES AGRAVANTES, PRECIPITANTES O ATENUANTES.

En enfermedades inflamatorias (espondilitis anquilosante) es típico el dolor que mejora con los movimientos y empeora por la noche.

En la hernia del disco se observa dolor continuo, incluso en reposo, que se agrava mucho con los movimientos,

En la osteoporosis y la espondiloartrosis el dolor mejora con el reposo, empeora al iniciar los movimientos, pero mejora en el transcurso de dichos movimientos.

DOLOR REFERIDO. El dolor se percibe en la columna vertebral, aunque su origen no se encuentre en ella. Esto caracteriza al dolor referido. Ejemplos importantes son:

a) El dolor de la pancreatitis aguda, que se siente en la columna toracolumbar.

b) El de origen renal, en la columna lumbar.

c) Y el de las afecciones ginecológicas, en la columna lumbosacra.

Signos y síntomas.Signos y síntomas. RIGIDEZ.RIGIDEZ.La rigidez después del reposo, generalmente La rigidez después del reposo, generalmente

matinal, casi siempre ocurre en enfermedades matinal, casi siempre ocurre en enfermedades inflamatorias y degenerativas. Sin embargo, hay inflamatorias y degenerativas. Sin embargo, hay una diferencia entre las mismas. una diferencia entre las mismas.

La rigidez de origen inflamatorioLa rigidez de origen inflamatorio es más persistente, es más persistente, o sea, el paciente se levanta con dolor y rigidez en o sea, el paciente se levanta con dolor y rigidez en la columna, que persiste por bastante tiempo, la columna, que persiste por bastante tiempo,

En los procesos degenerativosEn los procesos degenerativos el paciente a veces el paciente a veces se levanta con rigidez, pero esta es fugaz, se levanta con rigidez, pero esta es fugaz, pasajera, y desaparece casi de inmediato.pasajera, y desaparece casi de inmediato.

Signos y síntomas.Signos y síntomas. MANIFESTACIONES SISTEMICAS.MANIFESTACIONES SISTEMICAS.Se debe investigar la presencia de fenómenos sistémicos Se debe investigar la presencia de fenómenos sistémicos

que acompañan a los síntomas vertebrales:que acompañan a los síntomas vertebrales:a)a) fiebre,fiebre,b)b) anorexia,anorexia,c)c) y pérdida de peso. y pérdida de peso. Estos síntomas son comunes en:Estos síntomas son comunes en: la tuberculosis, la tuberculosis, la espondilitis anquilosantela espondilitis anquilosante y las neoplasias, y las neoplasias, y están ausentes en la espondiloartrosis y osteoporosis y están ausentes en la espondiloartrosis y osteoporosis

idiopáticaidiopática..

EXAMEN FISICO.EXAMEN FISICO. Después de la anamnesis y antes de pasar a la práctica Después de la anamnesis y antes de pasar a la práctica

de alguna prueba complementaria (Rx, TAC etc.) la de alguna prueba complementaria (Rx, TAC etc.) la exploración física constituye exploración física constituye “un acto clínico”“un acto clínico” de gran de gran transcendencia, solamente comparable a la de propia transcendencia, solamente comparable a la de propia anamnesis.anamnesis.

El examen físico de la columna vertebral, igual que el El examen físico de la columna vertebral, igual que el de otras estructuras del aparato locomotor, se efectúa de otras estructuras del aparato locomotor, se efectúa mediante:mediante:

inspección y palpación,inspección y palpación, la exploración de la movilidad la exploración de la movilidad y la exploración neurológica.y la exploración neurológica. Para el examen físico de la columna vertebral el Para el examen físico de la columna vertebral el

paciente debe vestir ropa adecuada.paciente debe vestir ropa adecuada. En varones, un traje de baño o ropa interior. En varones, un traje de baño o ropa interior. En mujeres se debe usar una bata que deje abierta la En mujeres se debe usar una bata que deje abierta la

espalda. También se pude efectuar con la paciente en espalda. También se pude efectuar con la paciente en brassiere y pantaleta o con una malla de dos piezas.brassiere y pantaleta o con una malla de dos piezas.

LA OBSERVACION DE LA COLUMNA:

Se debe practicar en tres planos: frontal (anterior y posterior) y sagital.

En el frontal sea anterior o posterior, hay que observar:

a) la simetría de la cintura escapular y pélvica,

b) el ángulo toracolumbar (cintura o talle),

c) la alineación de los miembros inferiores,

d) la orientación de las rótulas y

e) por último la posición de los pies.

El desnivel de las escápulas sugiere a veces desviaciones laterales (escoliosis).

El de la cintura pélvica, una discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores.

Si las rótulas presentan orientación interna (miran hacia adentro), sugieren alteración de la anteroversión del cuello femoral.

Los pies deben observarse respecto del alineamiento de los calcáneos (vista frontal posterior) y la presencia o ausencia de arcos plantares.

En el plano sagital o de perfil se debe observar el grado de lordosis lumbar y cervical, y de cifosis torácica. En este plano es importante utilizar una plomada para observar la vertical. Además de analizar las curvas en este plano, también se comprueba la posición de la pelvis.

En este plano también se debe investigar en los miembros inferiores la posible presencia de genu recurvatum, tan importante en las desviaciones de la postura. Por último, también se observan los movimientos en los tres planos.

El primer elemento que debe investigarse es la postura del paciente. Por ej., en la hernia del disco es común que el paciente adopte una posición antálgica, intentando obtener alivio del dolor.

INSPECCION.

Se debe practicar con luz natural, el paciente ha de estar de pie, de espaldas al explorador.

La posición recomendada es la siguiente: los pies separados unos 10 cm, pero paralelos; los brazos colgando bien relajados a los lados del cuerpo, y la mirada al frente. El examinador debe situarse a 2-3 pasos de distancia. Se debe observar si los hombros están a la misma altura y la posición de las escápulas. Con las manos apoyadas sobre las crestas ilíacas hay que comprobar si están a la misma altura ( es una forma de sospechar la existencia de una extremidad más corta).

Las alteraciones de la piel, como paquetes de grasa, manchas color “café con leche”, tumores pedunculados del tipo del neurofibroma, sugieren una patología ósea o reumatológica subyacente.

Hay que consignar: las alteraciones de las incurvaciones anteroposteriores: cifosis anormales:

• precisando si son angulares o armónicas,

• y su extensión (pequeñas, medianas o totales).

Hay que citar la vértebra que constituye el vértice de la cifosis: para situar esta se puede contar a partir de C7, cuya apófisis espinosa es prominente ( está situada en una línea de referencia que pasa por el vértice superior de los dos omóplatos) o a partir de L4 (situada en la línea de referencia que pasa por encima de las crestas ilíacas).

La observación de la lordosis lumbar es importante tanto por su rectificación o desaparición o por su aumento (hiperlordosis).

Respecto a las incurvaciones laterales, existen dos grandes grupos:

a) Las actitudes antiálgicas con desviación de todo el tronco hacia un lado, que prácticamente siempre traduce una patología discal, y

b) Las escoliosis o incurvaciones de la columna alrededor de su eje vertical; en este tipo de incurvaciones se describirán las curvas denominándolas por el lado de su convexidad (por ej., dorsolumbar derecha) y por la vértebra vértice de la curvatura.

PALPACION.

La palpación se debe efectuar con delicadeza, pues a veces se puede provocar dolor intenso, como en los casos de hernia de disco. Sus objetivos son:

a) Detectar puntos dolorosos,b) Comprobar el estado de la musculatura paravertebral

y c) Descubrir la existencia de deformidades o anomalías

morfológicas. Las masas musculares se palpan principalmente en

los surcos vertebrales, en busca de hipertrofia y de rectificación de la columna.

También es fundamental palpar las apófisis espinosas y los espacios intervertebrales en las afecciones inflamatorias y compresivas, pues estas causan dolor.

Palpación cervical.

Como mejor se realiza la palpación cervical es con el paciente en decúbito supino, con la cabeza apoyada cómodamente en la mesa de examen.

Debe anotarse cualquier trastorno de alineación, desplazamiento o prominencia anormal. Al palpar las masas musculares hay que tener en cuenta que la contractura muscular es por sí misma dolorosa, aún en ausencia de alteraciones vertebrales, y que los músculos cervicales responden con frecuencia a los estados de ansiedad y tensión emocional y a la sobrecarga física (postural o de esfuerzo).

Palpación dorsal.

Se realiza con el paciente en decúbito prono. La palpación de las apófisis es muy simple. La exploración se completa con la compresión lateral de la caja torácica y, si ésta produce dolor, con la palpación selectiva de la zona dolorosa y de todo el dermatoma y las costillas correspondientes.

Palpación lumbar. También se realiza en decúbito prono.

Hay que buscar zonas selectivas de dolor, deformidades (la existencia de un “escalón” entre una apófisis y la siguiente es sugestiva de espondilolistesis) o de un “hueco” (cuando falta una apofisis) por defectos congénitos o procesos invasivos. Es importante comprobar el tono de la musculatura paravertebral y el dolor a la presión sobre las espinosas.

EXPLORACION DE LA EXPLORACION DE LA MOVILIDAD VERTEBRAL.MOVILIDAD VERTEBRAL.

Exploración de la región cervicalExploración de la región cervical. El enfermo se . El enfermo se sienta en la camilla con los pies colgando. Es la sienta en la camilla con los pies colgando. Es la región que se explora con mayor facilidad. región que se explora con mayor facilidad.

Para explorar los movimientos de flexión, se Para explorar los movimientos de flexión, se pide al paciente que baje la barbilla hasta el pide al paciente que baje la barbilla hasta el manubrio esternal sin abrir la boca.manubrio esternal sin abrir la boca.

Para la extensión se indica al paciente que Para la extensión se indica al paciente que dirija la nariz hacia el techo y se mide en dirija la nariz hacia el techo y se mide en centímetros la distancia entre el mentón y la centímetros la distancia entre el mentón y la horquilla esternal. horquilla esternal.

Las rotaciones y las inflexiones laterales se Las rotaciones y las inflexiones laterales se miden en grados. miden en grados.

Un buen método para explorar las masas musculares y objetivar el dolor a la presión consiste en que el paciente deje la cabeza “fuera de la camilla” y el médico la sostenga; de esta forma se obtiene un mayor grado de relajación.

En las En las artrosisartrosis, la limitación es a expensas de , la limitación es a expensas de las inclinaciones laterales.las inclinaciones laterales. La afección predominante o exclusiva de las La afección predominante o exclusiva de las rotaciones indica una rotaciones indica una patología atloidoaxoídeapatología atloidoaxoídea. . Una limitación completa de los movimientos Una limitación completa de los movimientos cervicales sin dolor sugiere una cervicales sin dolor sugiere una hiperostosishiperostosis: el : el antecedente o la presencia de dolor sugiere una antecedente o la presencia de dolor sugiere una espondiloartritis.espondiloartritis. La cervicocefalea con movilidad cervical normal La cervicocefalea con movilidad cervical normal sugiere un sugiere un síndrome psicógenosíndrome psicógeno..

Exploración de la neuralgia cervicobraquial.

La neuralgia cervicobraquial es un síndrome que consiste en dolor en el territorio del plexo braquial, que presenta las características de los dolores radiculares.

El agujero de conjunción de las vértebras cervicales está limitado por el cuerpo vertebral, los pedículos y las apófisis articulares.

Cuando se produce la intrusión en ese espacio de una masa procedente de cualquiera de las estructuras vecinas, la raíz nerviosa es irritada y comprimida y, en consecuencia, se desencadena un dolor cuyo trayecto corresponde a la zona de inervación sensitiva.

Si la lesión es intensa, se producen además alteraciones motoras que se manifiestan en la función muscular y en los reflejos dependientes de la raíz afecta. Por consiguiente, es necesario recordar la semiología radicular básica y conocer las maniobras que permiten diagnosticar este tipo de lesiones e incluso precisar su nivel

Síntomas útiles para identificar la Síntomas útiles para identificar la raíz cervical afectada.raíz cervical afectada.

Raíz afectadaRaíz afectada Espacio Espacio intervertebral intervertebral afectadoafectado

Topografía del dolorTopografía del dolor Reflejos Reflejos alteradosalterados

5a cervical5a cervical C4-C5C4-C5 Región anterior del Región anterior del hombro.Anteroexterna hombro.Anteroexterna del brazodel brazo

BicipitalBicipital

6a cervical6a cervical C5-C6C5-C6 Externa hombro. Externa Externa hombro. Externa brazo y antebrazo.brazo y antebrazo.Dedo pulgarDedo pulgar

BicipitalBicipitalEstilorradialEstilorradial

7a cervical7a cervical C6-C7C6-C7 Posterior, externa o Posterior, externa o interna brazo y interna brazo y antebrazoantebrazoDorso muñeca y manoDorso muñeca y manoDedos índice y medioDedos índice y medio

TricipitalTricipital

8a cervical8a cervical C7-D1C7-D1 Interna brazo y Interna brazo y antebrazoantebrazoDedos anular y meñiqueDedos anular y meñique

CubitopronadorCubitopronador

Las pruebas exploratorias más importantes, cuya posibilidad orienta hacia el origen radicular de la afección son las siguientes:

Prueba de Valsalva. Consiste en contener la inspiración forzada y aumentar la presión intraabdominal ( como en el esfuerzo para defecar). Con esto se incrementa la presión intratecal y, por tanto, el dolor irradiado cuando es de origen radicular o secundario a la ocupación del conducto raquídeo.

Prueba de Naffzinguer-Jones. Variante de la anterior, consiste en aumentar la presión intratecal mediante la compresión de las venas yugulares. De esta forma aumenta también el dolor de origen radicular.

Prueba de Spurling. Consiste en ejercer presión con las manos sobre la cabeza del paciente en sentido craneocaudal, con ligera inclinación de aquella sobre el lado afectado. El agujero de conjunción tiende a estrecharse y, en caso de afección radicular, se acentúa el dolor irradiado. También es característico que el dolor se alivie al realizar la maniobra inversa, es decir, al traccionar la cabeza hacia arriba manualmente o con el collar de Sayre.

Estiramiento del plexo braquial. Se realiza llevando el brazo hacia la abducción de 90% manteniendo el antebrazo vertical; en seguida se extiende el codo tirando ligeramente el brazo extendido hacia abajo y hacia atrás, a la vez que con la otra mano se inclina la cabeza ligeramente hacia el lado opuesto (remedia la maniobra de Lasegue para la radiculitis lumbar).

Exploración de la movilidad dorsal.

Dado que los movimientos de flexoextensión y lateralización en este segmento son mínimos, nos limitaremos a explorar las rotaciones, cuya amplitud alcanza el máximo a nivel de D7-D8. Para ello el paciente debe estar sentado, con ambas manos en la nuca y los codos separados del cuerpo. En esta posición se imprime una rotación hacia uno y otro lado. Hay que valorar bien la rotación raquídea y no dejarse engañar por el giro de los codos.

Otro parámetro de interés es la capacidad de expansión torácica. Se mide con una cinta métrica, rodeando con ella el tórax a la altura de los pezones en el varón y de los surcos submamarios en la mujer. Se toma en consideración la diferencia entre los valores obtenidos en inspiración y en expiración máxima. Esta medida suele superar los 4 cm., aunque varía con la edad, el sexo y la constitución. Cuando es inferior a 2,5 cm puede afirmarse que está reducida (espondiloartropatías inflamatorias)

Exploración de la movilidad lumbar. Con el paciente en bipesdestación se exploran la flexión, la extensión y las inflexiones laterales.

Flexión. Se pide al enfermo que se incline hacia delante lo que más pueda sin doblar las rodillas. El movimiento se realiza en gran parte merced a las articulaciones coxofemorales, por lo que no depende sólo del raquis. Por ello, el valor de la distancia dedos suelo no puede considerarse una medida fiable de flexión lumbar. Lo importante es observar el comportamiento de la lordosis lumbar al realizar el movimiento de flexión.

En los individuos normales la lordosis llega a transformarse en una cifosis, describiendo la columna un arco regular de convexidad posterior. En los casos con limitación de la movilidad, la cifosis puede sólo insinuarse, no llegar a iniciarse o persistir la lordosis inicial.

La prueba de Schöber es útil: se dibuja una señal a la altura de la apófisis de L5 y otra 10 cm más arriba; con el raquis en flexión completa se mide la nueva distancia entre las dos señales, y la diferencia de ambos valores constituye una referencia útil de la flexión lumbar (debe ser mayor de 3 cm).

Extensión. Difícil de valorar, es de unos 30°.

En las inflexiones laterales la línea o el surco de las espinosas describe una curva regular de unos 40-50°. En los individuos laxos esta curva está netamente aumentada, y la región cervical y la cabeza pueden descender por debajo de la horizontal.En las inflexiones laterales no participan las caderas, por lo que en los pacientes con espondilitis anquilosante la limitación de la movilidad es más precoz o más evidente que la disminución de la flexión.

Exploración de la ciática radicular. La zona lumbar se caracteriza por un mayor diámetro del conducto raquídeo y la circunstancia anatómica de que la médula acaba a la altura de L1-L2; a partir de aquí el conducto está ocupado por un haz de nervios, que no son sino prolongaciones de las raíces, que descienden en busca de su orificio de salida.Esta disposición propicia que las lesiones puedan comprimir más de una raíz y den origen a síndromes mixtos.Al igual que lo que ocurre en el segmento cervical las raíces lumbares altas L1-L3 son menos ricas semiológicamente que las tres últimas L4, L5 y S1-S4

Semiología de las raíces lumbares Semiología de las raíces lumbares bajas y sacras.bajas y sacras.

L4L4 L5L5 S1S1

ClínicaClínica(Dolor y/o parestesia (Dolor y/o parestesia espontánea)espontánea)

Cara externa del Cara externa del muslo, rodilla y cara muslo, rodilla y cara interna de pierna y pieinterna de pierna y pie

Cara posterolateral del Cara posterolateral del muslo, externa de la muslo, externa de la pierna, dorso del pie y pierna, dorso del pie y dedos. Dedo gordodedos. Dedo gordo

Cara posterior del Cara posterior del muslo y pierna, muslo y pierna, planta y borde planta y borde externo del pieexterno del pie

ExploraciónExploraciónAlteraciones de la Alteraciones de la sensibilidad sensibilidad (hipoestesia, (hipoestesia, disestesia)disestesia)

Cara anterior de rodilla Cara anterior de rodilla e interna de pierna y e interna de pierna y piepie

Cara externa de pierna y Cara externa de pierna y dorso del pie y dedosdorso del pie y dedos

Cara posterior de la Cara posterior de la pierna, planta y pierna, planta y borde externo del borde externo del piepie

Alteraciones Alteraciones muscularesmusculares(debilidad, paresia)(debilidad, paresia)

Tibial anterior. Tibial anterior. CuadrícepsCuadríceps

Extensor del dedo gordo, Extensor del dedo gordo, ext. común de dedos, ext. común de dedos, glúteo medio.glúteo medio.Debilidad del dedo gordo, Debilidad del dedo gordo, > a la flexión dorsal> a la flexión dorsal

Peroneos laterales, Peroneos laterales, gemelos y sóleo gemelos y sóleo (junto con S2), (junto con S2), glúteo mayor.glúteo mayor.

Reflejos (disminuidos o Reflejos (disminuidos o ausentes en el lado ausentes en el lado afectado)afectado)

Rotuliano disminuido o Rotuliano disminuido o abolidoabolido

NormalesNormales Aquíleo disminuido Aquíleo disminuido o abolidoo abolido

Maniobras para el diagnóstico de la ciática.

Para el diagnóstico de la ciática revisten gran importancia maniobras que se basan en el estiramiento o la tracción de las raíces.

Maniobra de Goldthwait. Con el paciente en decúbito supino, el examinador le levanta la pierna, tomando el talón del pie con la palma de la mano de forma que la pierna se eleve bien extendida, y coloca la otra mano en la región lumbar (con el fin de detectar el momento en que la columna comienza a moverse). Si el dolor aparece en esta zona en el momento en que se inicia su movilización pasiva, la prueba es positiva (el dolor es de origen mecánico vertebral y no radicular)

Maniobra de Lasègue.

Con el enfermo en la misma posición que en la maniobra anterior, se levanta la extremidad del lado afectado cogiéndola por el talón.

La maniobra se considera positiva si en algún momento de la elevación se reproduce el dolor en la extremidad. Si se alcanzan los 70° antes que se produzca el dolor, el signo es dudoso; pero si este sobreviene antes de este ángulo es positivo.

Si el dolor sólo se produce en la región lumbar o en la nalga no es valorable. Tampoco lo es la simple tirantez en la cara posterior del muslo al llegar a los grados extremos de elevación.

Si la maniobra de Lasègue que se realiza en el lado sano reproduce el dolor en el lado afectado, este signo es altamente significativo y sugiere hernia discal por debajo de la raíz ( signo de Lasègue contralateral)

En las radiculitis L4 el dolor aparece con el enfermo en decúbito prono al extender la extremidad con la rodilla flexionada (signo de Lasègue posterior). Las pruebas ya descritas para la región cervical (Naffinger-Jones y Valsalva) también son útiles para la región lumbar. Su objetivo es aumentar la presión intratecal.

Maniobra de Braggard. Se realiza la maniobra de Lasègue y, al llegar a la posición en que ésta se hace positiva, se retrocede ligeramente hasta que el dolor desaparece, entonces se imprime una acusada flexión dorsal del pie; si hay radiculitis el dolor reaparece.

Test de elevación con la pierna extendida (TEPE). Permite evaluar la compresión de las raíces nerviosas. Es positivo cuando existe compresión de las raíces del ciático. Con el paciente en decúbito dorsal, se flexiona la pierna sintomática con la rodilla en extensión.

El resultado positivo de la prueba reproduce los síntomas radiculares, con dolor irradiado desde los glúteos hasta la planta del pie y primer ortejo. Otra forma de ejecutar la misma prueba se realiza con el paciente sentado, se extiende la rodilla, lo que produce el mismo ángulo que en el TEPE. Esta maniobra debe reproducir los síntomas. Es frecuente que se realice en busca de fingimiento.

Test cruzado de elevación de la pierna extendida. Se aplica este término cuando un TEPE produce síntomas en la extremidad contralateral. Este signo también indica compresión de raíces nerviosas.

El signo de O’Connel es esencialmente igual al TEPE pero se realiza con el paciente en decúbito prono, se flecta la rodilla y se eleva la extremidad. Se considera positiva la aparición del dolor en el trayecto de distribución del nervio crural (cara anterior del muslo hasta la rodilla).

Maniobra de Lewin. Con el enfermo con los brazos cruzados sobre el tórax, se le sujetan los tobillos y se le indica que se incorpore lentamente hasta quedar sentado en la camilla (maniobra de Lewin I); luego se le pide que descienda el tronco hasta la posición inicial (maniobra de Lewin II). La aparición de dolor lumbar, en cualquiera de las dos maniobras, o en ambas, sugiere sufrimiento vertebral lumbar.

Exploración de las articulaciones sacroilíacas.

La articulación sacroilíaca no suele ser directamente accesible a causas del voladizo posterior del ala ilíaca.

Las articulaciones sacroilíacas están dotadas de escasa movilidad. Son articulaciones profundas, cubiertas en su parte posterior casi en su totalidad por la cresta ilíaca y las espinas ilíacas posterosuperior y posteroinferior.

Su afección es sugerida por un cuadro clínico caracterizado por dolor en el cuadrante superointerno de la nalga, a veces con irradiación por la cara posterior del muslo e impotencia funcional con dolor nocturno (síndrome sacroilíaco).

Por ello es importante una exploración minuciosa que demuestre que el dolor proviene verdaderamente de la sacroilíaca. La inspección no aporta ningún dato, excepto en casos de absceso posterior por sacroileítis infecciosa (tuberculosa o piógena).

La palpación no es posible, excepto en un punto, el “punto sacroilíaco” de Forestier-Jacqueline-Rotés, sirtuado inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posteroinferior; en este punto, el pie de la articulación queda al descubierto y el dedo puede detectar la presencia de dolor, que traduce una sinovitis.

Se debe buscar con sumo cuidado y compararlo con el lado simétrico. Es doloroso con relativa frecuencia en todo tipo de sacroileítis y en algunos casos será el único signo positivo.

Se recomienda buscar este punto con el paciente acostado sobre el vientre, transversalmente sobre la camilla de exploración, con lo que el pie de la articulación quedaría al descubierto al máximo y sería muy fácil de palpar.

Maniobras sacroilíacas. Hay un sinfín de maniobras para movilizar las sacroilíacas y poder así comprobar si el cuadro doloroso depende de su afectación.

Maniobra de apertura. Compresión con ambas manos de las espinas ilíacas anteriores hacia afuera y abajo.

Maniobra de cierre. Sujetando con ambas manos la parte anterior de las crestas ilíacas, compresión o cierre de la pelvis.

Maniobra de Fabere (flexión, abducción, rotación externa) o del 4. Se coloca el muslo en abducción y rotación externa, de manera que el tobillo descanse sobre la rodilla opuesta, hasta que en ambas extremidades se dibuje un 4, en el caso que se explore la sacroilíaca derecha, y un 4 invertido si se trata de la izquierda. Con una mano se sujeta el ilíaco del lado opuesto, mientras con la otra se ejerce presión sobre la rodilla flexionada.

Maniobra de Laguerre. Se lleva el muslo a la máxima flexión y abducción, mientras con una mano se sujeta el ilíaco opuesto y se ejerce presión sobre la rodilla flexionada.

Maniobras de Cizalla:

• Hiperextensión del muslo. Se realiza con el enfermo en decúbito prono. Con una mano se sujeta el sacro y con la otra se sujeta la cara anterior de la rodilla flexionada y se fuerza la extensión.

• Hiperflexión del muslo. Con una mano se mantiene la pierna del lado opuesto sobre el plano de la mesa, mientras se ejerce presión sobre la rodilla flexionada sobre el tronco.

Ninguna de estas maniobras, dirigidas a detectar el dolor sacroilíaco, presenta una alta sensibilidad y especificidad. Para la realización de muchas de ellas, precisamente las más sensibles, es necesario que la cadera sea normal. Las otras dos, más directas y específicas, son menos sensibles.

Si estas maniobras provocan dolor, se debe preguntar al paciente dónde se localiza. Sólo si la refiere en la articulación sacroilíaca o como un dolor profundo en la cara posterior del muslo pueden considerarse positivas.

La exploración del raquis o de las articulaciones axiales permite:

1. Examinar el propio raquis en busca de cualquier anomalía morfológica o dinámica.

2. Detectar las repercusiones de estas anomalías en los elementos vulnerables más internamente relacionados (en especial la médula espinal nerviosa).

3. Estimar la influencia de cualquier anomalía sobre cada una de las funciones del raquis.

4. Comprobar el estado de las estructuras de cuya armonía depende la estática normal del raquis (en particular, la pelvis y las extremidades inferiores).