seminario sobre erradicacion de treponematosis

SEMINARIO SOBRE ERRADICACION

DE TREPONEMATOSIS

(Excluyendo Sífilis)(Puerto Príncipe, Haití, 21-27 de octubre, 1956)

Publicaciones Científicas Mayo, 1957

No. 31

OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Oficina Regional de laOrganización Mundial de la Salud1501 New Hampshire Avenue, N.W.

Washington 6, D. C., E. U. A.

TABLA DE MATERIAS

PáginaINTRODUCCIóN ..................................................................... 411

DOCUMENTOS DE TRABAJO:

Extensión del problema de la frambesia en las Américas-Alfredo N. Bica y JorgeRomán ....................................................................... 413

Erradicación de las treponematosis con referencia especial a la erradicación de laframbesia en Haití-G. E. Samamé ............................................ 421

Las campañas de erradicación de treponematosis y su integración con otros pro-gramas de salud pública-Bichat A. Rodrigues ................................. 432

Supervisión del personal de campo-Pedro Freire Fausto ......................... 438Trabajo de encuestas para determinar la prevalencia de pian sintomático en Haití-José Morales G ............................................................... 441Evaluación de los programas de erradicación de la frambesia-C. A. Smith ....... 445Informe Final .................................................................. 452

NOTA EDITORIAL: .................................................................. 460

Dosis de penicilina indicadas en las campañas de erradicación de la frambesia.

ANEXO I-Programa

ANEXO II-Lista de participantes y observadores

Reimpreso del BOLETiN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Año 36, Vol. XLII, No. 5, mayo 1957

SEMINARIO SOBRE ERRADICACION DE TREPONEMATOSIS

(Excluyendo Sífilis)

INTRODUCCION

El Seminario sobre Erradicación de Tre-ponematosis se efectuó en Puerto Príncipe,Haití, del 21 al 27 de octubre, 1956, bajo losauspicios del Gobierno de Haití y de laOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Re-gional para las Américas de la OrganizaciónMundial de la Salud. Su objetivo principalfue proporcionar a los participantes ampliaoportunidad para discutir e intercambiarlibre e informalmente sus opiniones y ex-periencias acerca del problema de las tre-ponematosis y la forma más efectiva deabordarlo.

Durante las discusiones se dió especialatención a temas de interés general, comola extensión de los problemas de frambesiay pinta en las Américas, los objetivos, méto-dos y resultados de los programas de erra-dicación, la cooperación internacional en losprogramas de erradicación de treponemato-sis, y la posible extensión de estos programasa aquellos países que todavía no los tienen.Hubo además oportunidad de estudiar,incluyendo observaciones en el terreno, laorganización, métodos y resultados obteni-dos hasta ahora en el programa de erradicación de frambesia que se realiza en Haití.

Las reuniones de trabajo asumieron uncarácter informal, y cada participante pudoexpresar sus opiniones y puntos de vistadurante ias discusiones. Las presentacionesformales, reducidas a introducciones a cadauno de los puntos del Temario, fueron segui-das de discusiones de grupo, en las que huboparticipación activa de todos los asistentes.

Un comité de tres relatores, con la ayuda deotros participantes, preparó un sumario delas discusiones y de las conclusiones alcanza-das, el cual, una vez discutido y aprobadopor el grupo, constituye el Informe Finalque se publica más adelante.

Para facilitar las discusiones, se dispusode servicios de interpretación simultánea enfrancés, castellano e inglés, y de traduccióna dichos idiomas de los diferentes documen-tos de trabajo.

Además del presidente, vicepresidente yde los tres relatores del Seminario, se nom-braron directores de debate para cada unade las sesiones de trabajo. Dos distinguidosespecialistas, los Dres. Charles Rein y C. A.Smith, participaron en calidad de consul-tores especiales. Miembros del personal de laOSP/OMS intervinieron en las discusionesy asumieron las labores de secretariado delSeminario.

Entre los 48 participantes había especia-listas de Haití, Brasil, Colombia, Cuba,Dominica, Ecuador, Guadalupe, Granada,Jamaica, Martinica, México, Perú, Sta.Lucía, San Vicente, Trinidad y Venezuela,así como representantes de I. C. A.(E. U. A.), organismo de administración decooperación internacional que está prestandocolaboración a algunos de los países interesa-dos en eliminar las treponematosis comoproblemas de salud pública.

El Gobierno de Haití prestó al Seminariola acogida más entusiasta posible, y contri-

411

BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

buyó así en forma muy importante al éxitode la reunión. La sesión inaugural, efectuadaen el Palacio Nacional, se vió honrada conla presencia de Su Excelencia el Señor Pre-sidente de la República, de los Ministros deEstado, miembros de los cuerpos Legislativoy Diplomático, altas autoridades civiles y

militares, etc. Las sesiones de trabajo tuvie-ron lugar en el Palacio Legislativo. Losparticipantes fueron recibidos y agasajadosen reuniones sociales ofrecidas por Su Exce-lencia el Señor Presidente de la República,por el Señor Secretario de Estado de SaludPública y Agricultura y otras personalidades.

.4

412

DOCUMENTOS DE TRABAJO

EXTENSION DEL PROBLEMA DE LA FRAMBESIA EN LAS AMERICAS

DRES. ALFREDO N. BICA Y JORGE ROMAN

Del Servicio de Enfermedades Transmisibles de la Oficina SanitariaPanamericana, Oficina Regional de la OMS, Washington, D. C.

Al estudiar un programa continental deerradicación de la frambesia resulta indis-pensable conocer hasta donde sea posible laextensión de la endemia en los diferentespaíses de las Américas, así como los recursosde que se dispone para llevarlo a cabo.

Este conocimiento permite planificar elprograma a sabiendas de los diversos fac-tores que el asunto implica, tales como laimportancia local e internacional que elproblema tiene en cada país, y el acopio derecursos, humanos y financieros, para eldesenvolvimiento armónico de un programaexpansivo de erradicación de la frambesia enel Continente.

Desgraciadamente, los datos demográficoscon que se cuenta no son tan abundantes yprecisos como fuera de desear. El inventarioque vamos a hacer se debe en su mayor partea los esfuerzos y a la gentileza de los investi-gadores del problema en los distintos países,quienes nos enviaron datos, en generalinéditos. Muchos de estos investigadores seencuentran entre nosotros en este Seminario,y queremos aprovechar esta coyuntura paradar públicamente las gracias a todos los que,con notable generosidad y entusiasmo, hanhecho posible la redacción de este trabajo.

Aunque los datos recogidos no puedenconsiderarse completos, son suficientes, sinembargo, para formarse una idea bastanteaproximada de la magnitud y característicasdel problema que enfrentamos. No cabe dudaque uno de los resultados de esta reunión,y ciertamente, no el de menor importancia,será completar estos datos en la medida delo posible y, en particular, estimular a cadauno de nosotros, en su respectivo campo deacción, a que mejore la cantidad y exactitudde los datos relativos a la frambesia.

En este Hemisferio como en el resto delglobo, la frambesia existe en forma endémicaen los países situados entre los trópicos deCáncer y Capricornio. En consecuencia, nose encuentra en Canadá, Estados Unidos yMéxico, en el Hemisferio Norte ni en Argen-tina, Chile, Uruguay y Paraguay en el Sur.Conviene aclarar, desde luego, que aunqueen México la frambesia no existe, hay encambio otra treponematosis que alcanza unadifusión considerable: el mal del pinto opinta.

En Centro América la frambesia pareceser, en comparación con otras partes, pocofrecuente. Hace unos 20 años se describieronen Guatemala, focos endémicos en Ayutla,Mazatenango, Escuintla, Tiquisate, Quiri-guá, Livingston y Puerto Barrios. Sinembargo, los informes más recientes indicanque la enfermedad está poco extendida, yse limita más bien a la aparición de casosesporádicos.

No existe la frambesia en El Salvador, enHonduras y en el territorio de Belice, a juz-gar por los datos recibidos de las respectivasadministraciones sanitarias. Aunque no tene-mos datos precisos, entendemos que tampocoen Nicaragua esta enfermedad constituyeproblema. Algo parecido ocurre en CostaRica, donde, en los últimos cinco años, sehan notificado sólo seis casos de frambesia,todos ellos en localidades situadas cerca dela frontera oriental del país.

Hasta hace algunos años, la frambesiaalcanzaba en Panamá una incidencia rela-tivamente alta, particularmente en las pro-vincias de Darién, Veraguas y Chiriquí. Lostrabajos realizados por la campaña anti-frambésica, que abarcó virtualmente todo elpaís, han logrado dominar la enfermedad.

413

414 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

DISTRIBUCION DE LA FRAMBESIA EN LAS AMERICAS AL 31 DE DICIEMBRE, 1956

A A q ~-ANGUILLA

GUADALUPE- DOMINICA

SANTA LUCIA/ SAN VICENTE

GRANADATABAGO

TRINIDAD

COSTA

ECUADOF

-4


Actualmente quedan unos focos repartidosen las tres provincias mencionadas, pero loscasos que se notifican son pocos y aislados.

En la región del Caribe la frambesia hallegado a alcanzar una difusión considerable.Sin embargo, no se han denunciado casosde esta enfermedad en las Antillas Holande-sas (islas de Aruba y Curazao), en Barbada,ni en las Islas Bahamas. En Puerto Rico, senotificó un caso por año desde 1941 a 1945y a partir de esta última fecha la enfermedadparece haber desaparecido. En 1950 se hizouna campaña en masa contra las treponema-tosis y enfermedades venéreas en las IslasVírgenes estadounidenses, a raíz de la cualparece que la frambesia desapareció de esteterritorio. Durante una campaña similarhecha a comienzos de 1956 en las Islas Vír-genes británicas, sólo se encontraron unospocos casos de frambesia, los que fueronadecuadamente tratados.

En Jamaica, con una población de alrede-dor de un millón y medio de habitantes, laincidencia de frambesia ha sido gradual-mente reducida, gracias a esfuerzos sosteni-dos durante muchos años, a un costo bas-tante elevado. La incidencia actual varíade un distrito a otro, pero parece que nohay parte alguna completamente libre deella.

A causa de un número de factores rela-cionados con el diagnóstico y la notificaciónde frambesia, la información disponible essólo fragmentaria e incompleta. Duranteoctubre de 1955 un consultor de la OSP/OMS visitó Jamaica a fin de ayudaren la preparación de un plan de operacionespara la erradicación de la frambesia; coneste motivo la Administración de Salud envióun telegrama circular a los diferentes distri-tos, requiriendo informes sobre el númerode casosinfecciosos ynoinfecciosos, examina-dos durante dicho mes. Los distritos quecontestaron representan alrededor del 70 %de la población total de la Isla, y si los datosrecibidos se extrapolan a un año completo,parece que dichos distritos arrojarían aproxi-madamente unos 4.600 casos de frambesiainfecciosa y unos 3.900 casos de frambesia

no infecciosa, o sea un total de mnás de 8.500casos por año. A causa de las marcadas varia-ciones de la incidencia de frambesia en losdiferentes distritos, no sería, sin embargo,razonable aplicar estas cifras al resto de lapoblación.

Actualmente, y desde hace algunos años,el esfuerzo principal contra la frambesia enJamaica se halla a cargo de dos "unidadesantiframbésicas" móviles, y de cinco clínicasantivenéreas. Si se prosiguiera la acciónantiframbésica al mismo ritmo que hastaahora, no hay razón para concluir que sealcanzase la erradicación de la enfermedad.Por ello, las autoridades locales están intere-sadas en dar comienzo a una campaña deerradicación y es posible que para ello re-quieran la colaboración de las organizacionesinternacionales.

La población de la isla de Trinidad-si-tuada frente a las costasde Venezuela-ascen-día en 1953 a 680.000 habitantes, incluyendolos de la isla de Tabago. Entre 1945 y 1953,de las 242.109 personas que comparecierona consulta por primera vez en las clínicasdel Centro Médico del Caribe, a 9.808 (4 %)se les hizo el diagnóstico de frambesia. Entre1947 y 1953 se llevaron a cabo diversas cam-pañas en las áreas rurales, como consecuen-cia de las cuales se descubrieron 1.542 casosde frambesia, o sea el 13,4% de las 11.547personas examinadas por primera vez.

Ya desde 1898 el Gobierno de Trinidadha venido esforzándose en combatir la fram-besia, y la actual organización y efectividadde sus servicios fueron consideradas por unode nuestros consultores como las más adelan-tadas en su género en la región del Caribe.A pesar de ello, la frambesia sigue siendoaún endémica en algunos lugares aisladosen Trinidad y en todo Tabago. La poblacióntotal expuesta al riesgo es aproximadamentede unas 100.000 personas. El Gobierno deseaconvertir su actual programa de control enuno de erradicación y para ello ha solicitadoasistencia de las organizaciones internacio-nales. Se espera que, a comienzos de 1957,se pueda lanzar esta campaña, que debeeliminar la frambesia en Trinidad y Tabago.

Mayo 1957] 415


Del grupo de las Islas de Sotavento, sesabe que hay frambesia en Antigua, en SanCristóbal, en Dominica y en Guadalupe.

En Antigua, que tiene una población dealrededor de 52.000 habitantes, se notifi-caron 35 casos de frambesia en 1953, 70 en1954 y 46 en 1955.

En Dominica, cuya población calculadaes de 58.000 personas, la'frambesia consti-tuye la enfermedad de mayor prevalencia.En 1954 se trataron 1.469 casos de frambesiaactiva (el 3 % de la población total), y aun-que en 1955 el número de casos de frambesiavistos en las clínicas bajó a 1.031, todavíaesta enfermedad revestía un rango primor-dial. Hace unos doce años se inició una cam-paña de control de la enfermedad, despuésque una encuesta preliminar mostró quealrededor de 60 por mil de la población teníaframbesia infecciosa. Al parecer la campañaha conseguido reducir la prevalencia, aunquesin lograr acercarse a la erradicación. ElGobierno desea ahora iniciar, con la coopera-ción de las organizaciones internacionales,una campaña de erradicación de frambesia,la que se espera pueda iniciarse durante laprimera parte de 1957.

San Cristóbal, incluyendo las islas deNevis y Anguila, tiene una población dealrededor de 55.000 personas. A pesar deltrabajo de las clínicas contra la frambesia yenfermedades venéreas, la enfermedad semantenía a un nivel relativamente alto, comorevela el hecho de que, en 1953, dichas clíni-cas atendieron a más de 19.000 personas. Aprincipios de este año se inició una campañade erradicación, con asistencia internacional.Durante la primera fase de la campaña enmasa, se pusieron inyecciones de penicilinaa 46.539 personas (87,4 % de la población)y se examinó serológicamente a 4.296. Deéstas, 1.437 (33,4 % de los examinados) die-ron serología positiva al VDRL, lo quemuestra la alta prevalencia de las trepone-matosis en este territorio. La segunda fasede la campaña se ha terminado también, ylos resultados obtenidos pueden considerarsemuy satisfactorios.

De Guadalupe se sabe que, de 1950 a

1953, se notificaron alrededor de 100 casosde frambesia por año, y que sus tasas deincidencia anual son de más o menos 35 por100.000. Los casos que se descubren recibentratamiento en los dispensarios dependientesde la Dirección Departamental de Salud.

De las Islas de Barlovento, se sabe queexiste frambesia en Santa Lucía, San Vicentey Granada. En la primera se denunciaronalrededor de 700 casos nuevos por año desde1950 a 1953, y 578 en 1955. Como la pobla-ción alcanza a unos 87.000 habitantes, sepuede calcular una incidencia de alrededorde 660 por 100.000.

La isla de San Vicente tiene una poblacióncalculada en 65.000 personas. Durante unacampaña experimental hecha por el Gobiernoen una parte de la isla, se descubrieron 1.117casos, o sea el 22,5 % de la población corres-pondiente. En las diferentes clínicas setrataba cada año un promedio de unos 2.000casos, pero se sabía que muchos otros en-fermos no concurrían a las clínicas. Todo elloera indicio de que allí existía un problemade importancia, y reconociéndolo así, elGobierno inició durante el presente año unacampaña de erradicación, para la cual cuentacon la asistencia técnica y económica de lasorganizaciones internacionales. Hacia finesde junio de 1956, se había tratado ya conpenicilina un total de 57.444 personas du-rante la primera fase de la campaña. Lostrabajos siguen con muy buen éxito.

La presidencia de Granada, que com-prende la isla del mismo nombre y las deCarriacou, Petit Martinique y Granadinas,tiene una población total calculada de73.000 habitantes. La prevalencia de fram-besia se ha estimado en unos 5.000 casos, osea el 7 % de la población, con una incidencianotificada (1950-53) de más de 1.500 casosnuevos por año, o sea casi de 2.000 por100.000 habitantes. El problema revestíaconsiderable seriedad, y por reconocerlo así,el Gobierno inició este año una campaña deerradicación, para la cual ha recibido laayuda técnica y material de las organiza-ciones internacionales. Hasta junio de 1956,

416


habían sido tratadas 55.650 personas durantela primera fase de la campaña en masa.

En Cuba, la frambesia parece estar limi-tada a la provincia de Oriente, en el extremoeste de la isla. En el período comprendidoentre 1937 y 1953 se ha denunciado un totalde 1.682 casos, pero esta cifra comprendecasos descubiertos durante campañas espe-ciales. La lucha contra la enfermedadincumbía al principio a la Comisión de Fram-besia, cuyas funciones fueron luego incorpo-radas al Patronato contra la Lepra, Sífilisy Enfermedades Cutáneas. El total de casosexistentes en Cuba se desconoce, pero uncálculo hecho en 1953 lo pone entre dos ycuatro millares. Es interesante advertir quealgunos autores creen que la frambesia hasido introducida en Cuba por trabajadoresagrícolas estacionales procedentes de Haití,donde la prevalencia de esta enfermedadera entonces muy alta. Si esto fuese verdad,y el tráfico de trabajadores entre ambospaíses subsiste aún, cabría temer un procesoinverso, por cuanto la frambesia ha sido yapara el caso erradicada en Haití, mientrasque la situación en Cuba se mantiene esta-cionaria.

En la República Dominicana el problemade la frambesia parece haber alcanzado con-siderable gravedad. Entre el 1° de enero de1955 y el 29 de febrero de 1956, se notificaron3.827 casos nuevos, la mayor parte de loscuales en las provincias Trujillo, La Vega,Bahoruco y Espaillat, aunque prácticamentetodo el resto del país estaba representadoen esa estadística. Aunque se han hechodiversos cálculos acerca del total de casos quepodrían existir, ellos no permiten dar datosprecisos acerca de la prevalencia real deframbesia en el país, que tiene una poblacióntotal estimada de 2.463.000 (julio de 1956).

Desde 1953 el Gobierno, con asistenciatécnica de la OSP/OMS, viene desenvol-viendo una campaña de erradicación de laframbesia en las áreas rurales del país, envirtud de la cual, hasta agosto de 1956, sehabían tratado con penicilina 68.332 casosy 297.408 contactos, o sea un total de 365.740personas. Es de esperar que la intensificación

progresiva que está experimentando esteprograma conduzca a la eliminación de laframbesia de la República Dominicana.

Ya tendremos ocasión de escuchar lo quela frambesia había llegado a significar paraHaití y los éxitos obtenidos hasta ahora porla campaña de erradicación iniciada en 1950.Baste por ahora decir que la prevalencia enlas comunas rurales, que había llegado a al-canzar cifras tan altas como 40 y aún 60 %,bajó a 0,5 % o menos, y que hay ciertas co-munas donde se ha logrado ya consistente-mente el objetivo del 0 %.

En la América del Sur se encuentra fram-besia en las Guayanas, en Colombia, Vene-zuela, Brasil, Ecuador, Perú y Bolivia. Res-pecto a las primeras, los datos con que secuenta son escasos y no hay ninguno sobreSurinam. En la Guayana Francesa se denun-ciaron sólo 8 casos en 1954, mientras queen la Británica se notificaron 65 casos en1952, 25 en 1953, 72 en 1954 y 38 en 1955.Aquí la frambesia parece ser prevalente sóloen el área del río Pomerron, del condadoEssequibo.

En Colombia la frambesia se encuentraprincipalmente en una franja, de unos 150Km. de ancho, que sigue toda la costa delPacífico. La población de las áreas endémicasse estima en unas 500.000 personas, de lascuales 374.950 viven en la zona donde, desdehace 6 años, se está llevando a cabo unacampaña contra la enfermedad, con la coope-ración del SCISP. Al iniciar esta campañase hizo una encuesta preliminar en un árearestringida de una de las cinco zonas detrabajo, la cual arrojó una prevalencia dehasta 75 %. Tres años después, el promediode prevalencia había descendido al 0,36 %.Sin embargo, según informes recibidos, sevienen produciendo aún en Colombia unos2.000 casos nuevos por año.

En Venezuela, las diferentes medicaturasrurales notificaron en el quinquenio 1951-55,10.236 casos de frambesia, procedentes decasi todas las entidades federales, con laexcepción del estado de Nueva Esparta. Lamayor parte de los casos notificados (3.505)

Mayo 1957] 417


correspondían al estado de Miranda, perolos estados Sucre, Yaracuy, Cojedes y Cara-bobo, figuran también en dicha estadísticacon un buen número de casos (1221, 1021,858 y 834 respectivamente).

La población de las áreas de endemia fram-bésica se ha estimado en un poco más de unmillón de personas, en su mayor parte de losestados Carabobo, Miranda, Sucre, Trujilloy Yaracuy.

Desde 1946 el personal especializado dela Sección de Lucha Antibubosa, con lacooperación de los médicos rurales, vienerealizando en Venezuela una campaña siste-mática contra la frambesia. En un comienzose utilizaron arsenicales y bismúticos, peroen 1948 se empezó ya a usar penicilina. Desde1950 en adelante se utiliza PAM, a dosis de600.000 unidades para los adultos, dosisproporcionalmente menores para los niños yde 300.000 unidades para los contactos. De1946 a 1955, el personal de la campaña hatratado a un total de 26.072 casos, de loscuales 12.634 eran infectantes. El númerode casos vistos y tratados por año ha dismi-nuído gradualmente de 4.492 en 1947, a 794en 1955.

La frambesia sigue siendo, por sus reper-cusiones económico-sociales, una de las ende-mias de mayor importancia en ciertasregiones del Brasil, en especial entre las pobla-ciones rurales de precarias condiciones devida y de escasa educación higiénica.

Aunque bastante dispersa, la enfermedadse encuentra en más de la mitad de los Esta-dos de la Federación, principalmente en lasregiones Norte, Nordeste, Este y Centro-Oeste. En la región Sur, no constituye pro-blema de importancia.

Debido a su gran extensión territorial, elBrasil presenta grandes variaciones climáti-cas. En general, la frambesia se presenta enzonas cuya temperatura media es de 20-25°

C. y que tienen una elevada humedad rela-tiva (80-85 %) y un índice pluviométricoanual de 800 a 2.000 mm. En el conjuntodel país, y en especial en los focos locales, lafrainmbesia muestra una clara preferencia porlas zonas boscosas o de vegetación abun-dante.

El campesino, y en general el trabajadoragrícola, es el afectado con mayor frecuencia.La enfermedad activa predomina por debajode los 15 años de edad.

En la Amazonia la población rural esmuy escasa y está muy esparcida, y por ellopresenta un obstáculo natural a la propaga-ción de la enfermedad. Sin embargo, comoexisten condiciones climáticas muy propiciasa la difusión de la frambesia, se registra allíun elevado índice de morbilidad, anque raravez se presentan grupos numerosos de pa-cientes, excepto en las pequeñas ciudades.

En el Nordeste y Este, de población másconcentrada, se encuentran núcleos pobla-dos con un 5, un 10 y hasta un 15 % de pa-cientes. Pero también hay grandes exten-siones que, aunque tienen un buen númerode habitantes, están libres de frambesia,porque las condiciones ambientales le sonadversas.

Se desconoce la prevalencia real de laframbesia en el país. De acuerdo con los datosque actualmente posee el DepartamentoNacional de Endemias Rurales, organismoa cargo de la lucha contra la frambesia, secalcula un total de 530.000 enfermos, lo querepresenta una prevalencia del 6 % de lapoblación de las áreas endémicas (calculadaen 8.804.081 habitantes, al 10 de julio de1956). La endemia abarca 235 municipios,cuya área total es de 2.146.950 Km2. Ladistribución de los casos por regiones seríala siguiente:-Norte, 48.565; Nordeste,295.546; Este, 158.581; Centro-Oeste,25.551.

Desde 1942 la frambesia se ha venidocombatiendo mediante la organización enlos focos conocidos, de clínicas o puestosespecializados. A pesar de estos esfuerzos,el número de enfermos se mantiene elevado,lo que ha decidido al Gobierno, en vista delos éxitos obtenidos en otros países mediantecampañas dinámicas, a planear una campañade erradicación, en la que se emplearánequipos móviles, que irán casa por casa tra-tando a los casos y a sus contactos con unadosis única de penicilina de acción duradera.

En el Ecuador, la frambesia se presentaen forma endémica en regiones relativamente

418

,r


aisladas de la costa y del Oriente del país, conuna prevalencia más alta en la costa, donde,en la provincia de Esmeraldas llegó a consti-tuir el más grave problema de salud pública.Se calcula que la población de las áreas afec-

* tadas llega a 100.000 habitantes en la regiónde la costa y a poco más de 50.000 en la deOriente.

Desde diciembre de 1954 a abril de 1956se habían visto y tratado 541 casos en Es-meraldas y regiones contiguas; 385 de elloseran casos nuevos. No hay datos suficientesacerca de los casos del Oriente, pero se estimaque debe haber cerca de 4.000, de los cualesun 70 % corresponden a formas infecciosas.

En la región de la costa, con la coopera-ción del SCISP, se ha venido realizandouna campaña de tratamiento penicilínico delos casos de frambesia y de sus contactos"abiertos", o sea con otras lesiones o in-fecciones de la piel. Desde agosto de 1950 sehan hecho nueve recorridos casa por casa.Además, se han establecido tres dispensariospermanentes para la atención de los pacien-tes que acuden voluntariamente en buscade tratamiento. En total, hasta marzo de1956, sehanencontradoy tratado 13.651 casosnuevos, en su inmensa mayoría (12.108) enlos primeros dos años y medio de la campaña.

En el Perú la frambesia está localizadaprincipalmente en la región tropical, sel-vática, de la hoya del Amazonas y de susafluentes el Ucayali y el Huallaga. Se pre-senta en grado menor en la hoya de los ríosMarañón, al norte, y Madre de Dios y Tam-bopata, al sur. La incidencia anual de fram-besia ha bajado desde 1.148 casos en 1951,a 555 en 1955; y se notificó un total de 4.510casos en dicho quinquenio. Los departa-mentos más afectados son los de Loreto ySan Martín. Se estima en 167.323 la pobla-ción de las áreas endémicas. Los esfuerzoscontra la frambesia se limitan actualmenteal tratamiento con PAM de los enfermosque se presentan, y no se inició una campañade erradicación propiamente tal por lasenormes dificultades que implica el entrar encontacto con la población de la selva.

En Bolivia la frambesia se encuentra cir-

cunscrita al parecer a un pequeño foco en eldepartamento de La Paz, provincias de Nory Sud Yungas y a parte de Larecaja, cuyapoblación total estimada es de 40.771 habi-tantes (1950). Durante 1946 se inició unacampaña parcial contra la frambesia, cuyaprevalencia estimada entonces alcanzaba a2,4 % de la población total del área afectada.Por diversas dificultades la campaña sesuspendió luego, y actualmente no se hacenada especial contra esta enfermedad.

En lo que precede hemos tratado de hacerun rápido inventario de la situación actualen lo que se refiere al problema que nosocupa. Aunque incompleto y adoleciendo devacíos, creemos que ofrece sin embargo, unabuena base para las discusiones subsiguien-tes.

Durante ellas habrá no sólo amplia oca-sión de enriquecer los datos, de salvar omi-siones y corregir errores, sino también, loque puede ser más importante, de ver quépuede hacer cada uno de nosotros para me-jorar nuestros informes fundamentales. Estobien merece los esfuerzos que pudieran sernecesarios para conseguirlo, ya que nadahay más útil en nuestra lucha que un sólidoconocimiento de los puntos débiles y fuertes,y de otras características del subrepticioenemigo que nos proponemos vencer.

Para terminar, quisiéramos referirnos muybrevemente a las actividades que la OSP/OMS está desarrollando en este campo.Como se ha dicho, ya desde 1950 está cola-borando con los Gobiernos del Hemisferioen sus esfuerzos para eliminar la frambesia,problema de salud pública de primera im-portancia por las grandes repercusiones eco-nómicas, sociales y psicológicas que estaenfermedad tiene. La XIV Conferencia Sani-taria Panamericana, celebrada en Santiagode Chile en 1954, reconociendo la gravedaddel problema y las posibilidades técnicas deerradicarlo, aprobó una recomendación en fa-vor de un programa continental de erradica-ción de la frambesia. En cumplimiento deeste mandato, la OSP/OMS está ampliandosu programa de colaboración en este campo,iniciado en Haití, y continuado en la Re-pública Dominicana, hacia las diversas islas

Mayo 1957] 419


del Caribe y el Brasil. Ya hemos visto quela campaña se ha iniciado en San Cristó-bal, San Vicente y Granada. Ya están traza-dos los planes para comenzarla en Jamaica,Trinidad y Dominica y se espera que en losprimeros meses de 1957 el Brasil inicie susactividades en el mismo sentido.

Es de esperar que el presente Seminariosirva para enfocar nuestra atención hacia lo

que aún falta por hacer y a los medios paraalcanzarlo. Nuestra Organización está, encumplimiento de sus obligaciones interna-cionales, lista para prestar a los Gobiernosinteresados la asistencia que le sea requerida,dentro de las limitaciones que le imponen suprograma y presupuesto, y de las instruc-ciones que recibe de sus Organismos Directi-vos.

,q

420

ERRADICACION DE LAS TREPONEMATOSIS CON REFERENCIAESPECIAL A LA ERRADICACION DE LA FRAMBESIA

EN HAITI*t

G. E. SAMAME, M.D., M.P.H.

Representante, Zona II, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laOrganización Mundial de la Salud, Mézxico, D. F.

INTRODUCCION

Hace algunos meses, en Costa Rica, el Dr.Fred L. Soper, Director de la Oficina Sani-taria Panamericana, nos mostró un librodel Dr. George Pinckard (1), en cuya página7 aparece un párrafo que quisiéramos citarporque nos coloca en situación mucho mejorde hacer frente a un problema de importanciaesencial en los trópicos.

"A la mañana siguiente me levanté tem-prano y antes de desayunar dí un paseo diri-giéndome al lugar llamado aquí Casa de laFrambesia, especie de hospital, alejado detodos los demás edificios, para albergue delos negros aquejados de la horrible y penosaenfermedad que es la frambesia. Pude ob-servar allí algunos de los más extraordi-narios ejemplos de miseria humana, tristesmotivos de compasión y repugnancia. Eraimposible no compadecerse de sus sufri-mientos, pero, carcomidos por la enferme-dad, su apariencia repulsiva crea un senti-miento de horror al contemplarlos. Entrelos más repelentes trastornos que puedenaquejar al cuerpo humano tal vez sea ésteel más horrible. Imagínese a un grupo denegros enjutos, de aspecto enfermizo, conlos huesos casi a flor de piel y el cuerpo cu-bierto de llagas purulentas y excrecenciasulcerosas, y se tendrá una idea de lo que sonlos desdichados moradores de una 'casa dela frambesia'. El hacinamiento de los enfer-

* Trabajo presentado en la Conferencia Inter-nacional sobre la Frambesia, celebrada en Nigeria,Africa, en octubre de 1955.

t Parte del contenido de este trabajo, con algu-nas adaptaciones, fue presentado por los Dres. G.Samamé, D. R. Nicol y R. Manrique, en el Semi-nario sobre Erradicación de Treponematosis, cele-brado en Haití, del 21 al 27 de octubre de 1956.

mos, el sufrimiento y la miseria en masa, sonespectáculos familiares a los ojos del médico;desde hace mucho tiempo lo son para mí y,sin embargo, el efecto de aquella escena fuedemasiado impresionante para poder bo-rrarlo de la imaginación. Algunos de aquellosseres, verdaderamente dignos de piedad, seacurrucaban alrededor de una hoguera;otros apenas si podían sostenerse sobre suspiernas ulcerosas; otros, apoyándose enlargos cayados, arrastraban sus emaciadoscuerpos de un lugar a otro, mientras mu-chos, débiles en demasía para levantarse,yacían, estremecidos y torturados por eldolor, sobre las tablas desnudas de unaplataforma de madera. Desgraciadamentepara la especie humana, este mal detestablees contagioso. Se transmite fácilmente de unapersona a otra y se resiste al poder de lamedicina. A veces persiste durante años, y sudesaparición se debe generalmente más aefecto del tiempo y de un régimen, que altratamiento médico. Cuando un negro sufreel ataque de esta cruel enfermedad, se lesepara de sus compañeros de esclavitud y sele envía a la 'casa de la frambesia', dondepermanece hasta que se restablece. Por logeneral transcurren seis meses, con fre-cuencia doce o más, antes de que puedavolver a la grey. Una dieta mejor, la lim-pieza, el aire puro y los baños de mar son loselementos que más contribuyen a su resta-blecimiento, de lo que se puede inferir quela suciedad y la insuficiencia de alimentosfiguran entre las causas ocasionales de la en-fermedad. Presenta esta dolencia ciertasemejanza con una enfermedad bien cono-cida en Europa. Se ha empleado el mercuriocomo remedio, pero, desgraciadamente, conmuy poco éxito."

421


ANTECEDENTES HISTORICOS

En diciembre de 1942 Mahoney diócuenta, por primera vez, de la acción tre-ponemicida de la penicilina, antibióticorecién descubierto entonces, y este fue elpunto de partida de un ataque en gran escalacontra la sífilis. Paso a paso se modificaron laslíneas convencionales de la terapéutica de lastreponematosis, y, al cabo de algunos años,pudo comprobarse que una sola inyección depenicilina basta para curar la sífilis y otrastreponematosis. Mientras tanto, prepara-ciones más eficaces de este antibiótico permi-tieron revisar los principios tradicionalesdel control de las treponematosis. Por otraparte, después de la segunda Guerra Mun-dial se registró en muchos países un aumentode las tasas de enfermedadesvenéreas, y así seplanteó, con carácter imperativo, la necesi-dad de dar una nueva forma al ataque contralas treponematosis.

La erradicación de las treponematosissurgió cuando la Oficina Sanitaria Panameri-cana empezó a preocuparse intensamente defomentar una acción sanitaria coordinada enel plano internacional, y se creaba al mismotiempo la Organización Mundial de la Salud.En estas circunstancias se estableció, seorganizó y se lleva a término, con éxito, elprograma de erradicación de la frambesia enHaití.

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA

FRAMBESIA EN HAITI

Haitíi, país antillano independiente, ocupauna tercera parte de la isla Santo Domingo.Su extensión es de 28.600 Km.2 y su pobla-ción de 3,5 millones de habitantes. La fram-besia ha existido en Haití desde hace muchosaños y varias administraciones de sanidadhan tratado, con mayor o menor intensidad,de encontrar solución a este problema. Sesabía ya en 1.949 que la frambesia, en mayorgrado aún que la malaria, la tuberculosis, lasenfermedades entéricas y la desnutrición,constituía un problema de salud pública demáxima importancia que era necesario re-solver antes de emprender otros programassanitarios esenciales para llevar a cabo un vi-

goroso plan de reconstrucción económica.Hubieran sido útiles ciertos datos, porejemplo, las tasas de incidencia y depre-valencia, así como un censo detallado, perose carecía de ellos. Sin embargo, segúnfuentes dignas de crédito, la prevalencia dela frambesia en Haití era de 40 % a 60 %.Tenemos el convencimiento de que, aun enel caso de haberse realizado costosas encues-tas, no podría hacerse hoy otra cosa que com-parar con una cifra básica desconocida losadelantos conseguidos en noviembre de 1955.Por otra parte, se habían publicado ya enaquella fecha ciertas informaciones sobre laframbesia en Haití. Strong (2) dice: "Se hacalculado que, en Haití, el 80 % de la pobla-ción rural está infectada, y durante variosaños se dió tratamiento colectivo a unos400.000 casos anualmente". McKinley (3) de-clara que "se habían notificado 100.000casos de frambesia, la mayoría en los distri-tos rurales". En 1943, se notificaron 48.759casos a las autoridades sanitarias; 32.195 en1944, y, 11.679 durante el período deenero-julio, 1945. Duvalier, en 1945, dacuenta de que "97.299 enfermos acudierona una clínica rural en Haití de marzo 1943 amarzo 1944" (4).

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

Objetivo

Un programa contra la frambesia no puedetener más que un fin: la erradicación. Porella entendemos la completa desaparición detodos los casos infecciosos en un país dado, yla no aparición de ningún caso primario au-tóctono una vez terminado el esfuerzo in-tensivo de la campaña, o, dicho en otraspalabras, la completa interrupción de latransmisión. Se puede lograr este fin me-diante el empleo de técnicas adecuadas, comose verá más adelante. Aunque las diferenciasentre un programa de erradicación y otro decontrol pueden parecer sólo de grado, unexamen detenido nos permitirá observar laenorme importancia, del primero para lasalud pública y la economía. En el cuadroNo. 1 podrán apreciarse mejor tales dife-rencias (5).

422

6


CUADRO NO. 1.-Diferencias entre un programa de control y un programa de erradicación (5).

Elementos

1. Objetivo

2. Esfera de actividades

3. Calidad mínima deltrabajo

4. Duración de lasoperaciones

5. Factores económicos

6. Descubrimiento decasos

7. Diagnóstico seroló-gico

8. Casos importados

9. Investigación epide-miológica de loscasos individuales

10. Evaluación adminis-trativa del pro-grama

11. Evaluación epide-miológica

Programa de control

Reducción de la morbilidad

Zonas accesibles; zonas de preva-lencia de la frambesia, de granimportancia social, politica yeconómica

Buena: disminución del númerode casos

Permanente

Medidas de tratamiento tomadasen los puntos cuya importanciaeconómica las justifique; losgastos deben continuar indefi-nidamente (servicio perma-nente

Programa de erradicación

Prevenir nuevos casos de frambesia

Todas las áreas en que haya casos

Perfecta: se deben eliminar todas lasposibilidades de infección (lo que su-pone el tratamiento de contactos) yponer fin a la transmisión

El programa termina cuando desaparecela frambesia infecciosa. Para que susresultados tengan éxito el pro-grama debe expandirse a fin de elimi-nar todos los focos posibles de rein-fección

Hay que aplicar las medidas de trata-miento a todas las zonas, y los gastosdisminuyen rápidamente; éstos repre-sentan una inversión de capital, enlugar de una carga permanente

Importante en todas las fases del Importante especialmente en las etapasprograma finales del programa

Importante en todas las fases (yademás costoso)

De interés relativo

Muy costosa y raras veces se rea-liza

Valoración de los resultados ob-tenidos (disminución de la mor-bilidad)

Descenso de las tasas serológicas

No es importante en la fase de tratamien-tos en masa

Vital evitarlos después de cesar el trata-miento en masa

Vital, a pesar del costo, especialmenteen el último período del programa;único modo de medir el grado de erra-dicación

Estimación de lo que falta por hacer

Desaparición de los casos primariosautóctonos, como lo demuestra elservicio de Información Epidemio-lógica de la Frambesia

Extensión del problema

Importa tener en cuenta los diversos fac-tores de un problema de frambesia, talescomo el número de casos, su distribución

geográfica, las características clínicas, etc.,al estudiar y preparar las medidas y proce-dimientos que conviene aplicar en una zonao país determinado.

423Mayo 1957]


En ciertos países el problema es de ínfimaimportancia y, por lo tanto, es fácil ajustara sus necesidades particulares el equipo depersonal y la extensión del campo de activi-dades; en otros países los casos de frambesiasólo se presentan en ciertas comarcas declima tropical a orillas de los ríos y, natu-ralmente, no tendría objeto someter a tra-tamiento a la población de todo el país.Existen, en fin, regiones con una elevada pre-valencia de casos no infecciosos de fram-besia, sin importancia para la salud pública,en las que deben emplearse métodos distin-tos. Todos estos factores han de ser cuidado-samente estudiados y evaluados antes deadoptar normas de acción que, si bien ade-cuadas en un lugar, pueden ser contraindi-cadas en otro.

Indagaciones antropológicas

Una vez determinada, con mayor o menorexactitud, la extensión del problema, es deprimordial importancia visitar el país enque se va a trabajar. Con frecuencia ocurreque los abundantes datos encontrados en laoficina central no se ven confirmados al in-vestigar la situación, paso a paso, sobre elterreno.

Desde un principio hay que tener encuenta las costumbres locales así como lascreencias y ciertas aversiones populares a finde adaptar a ellas los procedimientos ad-ministrativos del programa.

Hace algunos años el Dr. Soper advirtió alautor que no serían perdidas las horas quepasara sentado en la plaza del mercado decualquier aldea de Haití observando a lagente en sus quehaceres, idas y venidas. Enotra ocasión, también en Haití, el autorestaba dispuesto a recomendar el uso delápices de cera roja para identificar las casasde las aldeas, cuando un campesino le ad-virtió, que para la gente de la localidad, elcolor rojo era generalmente consideradocomo un signo de "mala suerte". Podríanmultiplicarse estos ejemplos de cómo unsimple descuido debido a insuficiencia de lasindagaciones puede ocasionar la ruina de unproyecto, por lo demás bien concebido.

Sistema de trabajo

En las campañas contra las treponemato-sis se emplean generalmente cuatro métodosde trabajo:

1) tratamiento en clínicas permanentes;2) tratamiento en dispensario ambulatorio;3) tratamiento en dispensarios móviles (lleva-

dos a remolque);4) tratamiento casa por casa.

Las clínicas permanentes representan elmétodo más antiguo de tratamiento; no selas instaló en Haití por ser poco adecuadaspara las zonas rurales, a causa de su elevadocosto de mantenimiento y de la resistenciade los campesinos a frecuentarlas.

El método del dispensario ambulatorio nose prestaba a la erradicación de la frambesiaen Haití, pues la prevalencia de la enferme-dad era demasiado elevada para atender deesta manera a toda la población.

El dispensario móvil (tipo remolque) esdemasiado costoso para esta campaña enmasa y, además, poco práctico en Haití,donde las carreteras son muy escasas.

El tratamiento casa por casa, que implicala visita de todas las viviendas y el examen ytratamiento de todas las personas, es elmétodo más eficaz y el único para conseguirefectivamente la erradicación y, en últimotérmino, el más económico, puesto que, unavez terminado el tratamiento de una zonaen su totalidad, las encuestas epidemiológi-cas de muestreo bastan para comprobar laaparición de algún nuevo caso.

Adiestramiento del personal

Este factor es indispensable para eléxito de todo programa de salud pública,pero en el trabajo de erradicación, cuando laperfección es la única norma aceptable, es deprimordial importancia que tanto el per-sonal de campo como el de la sede central,posean un adiestramiento adecuado. Elpersonal escogido y contratado ha de some-terse a un adiestramiento intensivo, que com-prenda:

1) la técnica de la inyección intramuscular;

424

.S

Mayo 1957] SEMINARIO SOBRE ERRADICACION DE TREPONEMATOSIS

2) la técnica mínima de la asepsia;3) el diagnóstico elemental de la frambesia;4) la educación sanitaria;5) la conducción de automóviles y montar a

caballo;6) la topografía general de la zona;7) la lectura de mapas; y8) la preparación de informes.

En la mayoría de los países el personaladiestrado no abunda y es necesario emplearpersonal subprofesional en casi todos losaspectos de las operaciones, bajo continua ycuidadosa supervisión.

Es necesario organizar cursos de repaso.sobre todos los puntos enumerados, asícomo frecuentes visitas del personal decampo a las oficinas centrales, para la revi-sión de las técnicas y procedimientos en uso.Deben organizarse además otros cursos paraque el personal subprofesional, apto parafunciones de supervisión, pueda adiestrarseen el desempeño de tareas más complejas ydifíciles.

Personal y administración financiera

Normalmente, una sola persona debe en-cargarse, en la sede central, de estos dos ser-vicios: personal y asuntos financieros. Lacomplejidad de los procedimientos relativosa los asuntos de personal y a los financierosdebe reducirse al mínimo compatible conla eficiencia de la labor de campo; sin em-bargo, se procurará ejercer siempre un ri-guroso control para evitar que se malgasteel dinero, se relaje la disciplina o se deterio-ren las relaciones con el público. Todoslosempleados han de familiarizarse, en cuantoles sea posible, con las normas fijadas paralos servicios de personal y de gestión finan-ciera con el fin de ajustar su conducta adichas normas. Esto es de especial im-portancia para los empleados que trabajanen puntos alejados de la sede central.

Administración de suministros y transportes

Este aspecto administrativo es asimismode importancia vital en la preparación yejecución de un programa de erradicación de

la frambesia. Bastará citar algunos puntosfundamentales:

a) preparación por anticipado de una listacompleta de suministros;

b) selección de suministros, de equipo y mediosde transporte adecuados al campo de operaciones;

c) establecimiento de un almacén central yadecuada catalogación de la mercancía almace-nada;

d) inventarios periódicos;e) establecimiento de almacenes regionales;f) garage central, con buen servicio mecánico;g) sistema conveniente de control del consumo

de combustible y lubricantes; yh) establecimiento de una línea de abasteci-

miento con controles apropiados a fin de evitartoda interrupción.

Suministros y medios de transporte sonfungibles y es extremadamente difícil,cuando no imposible, reemplazarlos en lospaises menos desarrollados.

Preparación de mapas y de estadísticas

El trabajo de los inspectores de trata-miento en el campo depende en gran partede un perfecto conocimiento de las rutas, dela situación de las aldeas y, en último tér-mino, de la exacta ubicación de las casas.Si hay que visitar todas las casas de un países necesario saber cómo localizarlas e identi-ficarlas. Se debe organizar en la sede centraluna sección de cartografía encargada deltrabajo inicial, pero el inspector jefe seráresponsable de la exactitud de los mapaslocales y de su reproducción y distribución atodos los inspectores de tratamiento.

Será necesario marcar y enumerar cadacasa para que, más adelante, el inspectorjefe y el personal supervisor puedan identifi-carla. A este respecto puede aprendersemucho de otros programas de erradicación,como la campaña contra el Aedes aegypti.

No es posible rectificar las estadísticasuna vez que han sido recopiladas errónea-mente por la unidad de trabajo. Es necesa-rio, por lo tanto, comprobar continuamentelos datos obtenidos por los inspectores detratamiento, inspectores jefes, inspectoresde enlace e inspectores generales.

425


Es importante también, como se explicamás adelante, que los datos sean enviados enfecha fija y con estricta puntualidad a lasede central, a fin de que ésta pueda prepararinformes estadísticos completos y amplios.

Informes

Alguien ha dicho que cuando se hace porsistema algo que vale la pena, valdrá tam-bién la pena informar sistemáticamentesobre lo que se ha hecho y, por lo tanto, losinformes de campo, hasta donde sea posible,deben reflejar los hechos de cada día, queen este caso particular son: nombre de lalocalidad y número de casas visitadas;número de casas que se han encontrado ce-rradas; número de personas que estaban encasa; número de personas ausentes; númerode personas tratadas como casos; número depersonas, tratadas como contactos, y canti-dad de penicilina empleada. Estos son, ensubstancia, los datos fundamentales quedeben reunirse día por día y compilarse,después, por semanas y por meses, de modoque en la oficina central se disponga siemprede un cuadro exacto de la labor que se rea-liza, de los lugares donde se opera y de lamarcha de las operaciones.

En la mayoría de los casos los informes nose utilizan lo bastante como instrumento deplanificación y control de las operaciones.Es indudable, sin embargo, que un estudiocuidadoso de los informes de campo permi-tirá a los directores de una campaña descu-brir fallas e imperfecciones eventuales en eltrabajo, así como cualquier representaciónfalsa de los hechos. Como resultado del análi-sis de los informes, podrán hacerse las recti-ficaciones necesarias.

Los informes se deben compilar de talmanera que resulte fácil hacer comparacionesentre los períodos sucesivos de la campaña,y se modificará su presentación siempre quela situación en el campo exija cambios quepermitan reflejar mejor el curso de la cam-paña.

Supervisión

En toda campaña de erradicación, ya seacontra el Aedes aegypti, contra la malaria o

la frambesia, es esencial ejercer una estrictasupervisión en todos los niveles.

Una de las diferencias entre la erradicacióny el control reside en la calidad mínima.exigida del trabajo. Para el control, untrabajo bueno podrá ser aceptable. Para laerradicación es indispensable un trabajoperfecto. En el trabajo de erradicación nohay término medio entre el éxito y el fra-caso total de la campaña. Es necesariodisponer, por lo tanto, de una organizaciónde forma de pirámide, de manera que ungrupo de inspectores de tratamiento (querepresentan la unidad administrativa in-ferior) esté supervisado por un inspector-jefe; tres o a lo sumo cinco inspectores-jefeestarán bajo la supervisión de un inspectorgeneral, y los inspectores generales estaránsupervisados por el inspector-jefe generalque, a su vez, dependerá del oficial médicoencargado de las operaciones de campo. Deeste modo queda definida la esfera de respon-sabilidad de cada uno.

Es importante inculcar al personal desupervisión las nociones de consejo, asesora-miento y ejemplo, más que la idea, aceptadacon frecuencia, de que la supervisión significainspección inquisitiva, acompañada de san-ciones si el trabajo no es satisfactorio.

Suministros y transporte

Una vez tomados en consideración todoslos factores administrativos, las actividadesde campo se deben organizar de tal maneraque el equipo, los suministros, el personal ylos enfermos se encuentren reunidos, conrigurosa puntualidad, en una vivienda daday en día y hora determinados. En otraspalabras, la administración de un programade erradicación de la frambesia gira en tornode la visita sistemática de todas las casas deuna colectividad, sin excepción, y del exa-men y tratamiento de todas las personas(casos o contactos).

Si se tolera una desviación cualquiera delas normas fijadas para el personal, para eltransporte y el material, resultará imposiblela visita a todas las casas y el tratamiento detodas las personas y, en consecuencia, no sehabrá logrado el objetivo que se perseguía.

426


En fin de cuentas, esas desviaciones demora-rán las visitas a las casas y a las colectivi-dades, retrasarán el calendario fijado y enalgunos casos será incluso necesario comen-zar de nuevo el trabajo en tal o cual colecti-vidad que no había sido totalmente tratada.Para evitar que esto ocurra deben emplearseinspectores de enlace encargados principal-mente de alimentar el canal de suministro y*de prevenir toda interrupción. No ha detolerarse ninguna deficiencia a este respecto.

Evaluación

En un programa de erradicación de laframbesia existen métodos de medir losadelantos de la campaña y determinar suterminación. La investigación epidemiológicade casos individuales es vital en la últimafase de la campaña de tratamiento en masa,cuando, por ser tan pocos los casos, es nece-sario localizarlos y confiar su tratamiento aequipos especialmente encargados de estatarea.

La misión principal del servicio de infor-mación epidemiológica en una campañacontra la frambesia consiste en descubrirtodos los nuevos casos para determinar si setrata de reinfecciones, de casos importadoso de casos autóctonos que pasaron inadverti-dos durante la campaña intensiva de trata-miento en masa. Este servicio se debe or-ganizar con carácter permanente hasta laterminación de la campaña, bajo la direcciónde un médico perfectamente familiarizadocon las técnicas de examen en campo oscuro.Asistido por un grupo de inspectores, elmédico visitará las casas al azar y deter-minará epidemiológica y clínicamente si setrata de casos autóctonos o importados.

CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS

Ha quedado plenamente demostrado quela penicilina es el agente terapéutico conocidode máxima eficacia contra las treponemato-sis. Si bien hace algunos años los estudiospiloto estaban justificados para determinarla dosis mínima de penicilina que había queemplear en el tratamiento de un caso infec-cioso de frambesia, se ha visto ya que, unainyección de 600.000 unidades de PAM

bastan para convertir en no infeccioso uncaso infeccioso de frambesia (6).

Muy recientemente, Hume da cuenta de-tallada, en un trabajo (7), de los resultadosdel estudio hecho en Bainet, Haití, despuésde más de 24 meses de observaciones clínicasy microscópicas, y llega a la conclusión deque, en el tratamiento de la frambesiainfecciosa, pueden obtenerse resultados muysatisfactorios con 600.000 unidades de PAMadministradas en una sola inyección intra-muscular.

En la mayoría de los programas se ha com-probado que la mitad de la dosis inyectada alos casos es suficiente para el tratamiento desus contactos (8). Debe hacerse constar asi-mismo que es de primordial importancia eltratamiento de todos los contactos de unafamilia dada, a fin de proteger a todas laspersonas que pueden no mostrar síntomaspor encontrarse la enfermedad en período deincubación o en estado latente.

PROGRAMA DE ERRADICACION DE

LA FRAMBESIA EN HAITI

Antecedentes

A principios de 1949 un representante delGobierno de Haití propuso al Director de laOficina Sanitaria Panamericana la organiza-ción de una campaña conjunta de erradica-ción de la frambesia, única manera prácticade resolver el más grave de los problemas desalud pública planteados en esa República.La Oficina Sanitaria Panamericana, enfebrero de 1949, sometió la propuesta a laconsideración del Comité de Programas delFondo de las Naciones Unidas para laInfancia (UNICEF). Antes de que comen-zara la ejecución de este programa, la OMSpasó a ser el organismo encargado de laaprobación técnica de los programas sani-tarios subvencionados .por el UNICEF, ycasi al mismo tiempo la Oficina SanitariaPanamericana empezó también a actuar deOficina Regional de la OMS para las Améri-cas. De este modo la Oficina SanitariaPanamericana, la OMS y el UNICEFaceptaron la propuesta de Haití, animadospor un solo propósito: la erradicación de laframbesia en dicho país.

Mayo 1957] 427


Además de una aportación del Gobierno deHaití, de $196.000 anuales, se obtuvo laayuda conjunta de la OMS, de la OSP y delUNICEF. Las actividades de campo comen-zaron el 20 de julio de 1950.

Adiestramiento del personal

A principios de 1950 se nombraron dosconsultores técnicos y se procedió seguida-mente a designar el personal subprofesionaly a proporcionarle adiestramiento intensivoen todas las materias enumeradas en lasección "Adiestramiento del personal".

Los inspectores designados habían fre-cuentado únicamente la escuela primaria;sabían conducir un automóvil y montar acaballo. Al terminar el período de adiestra-miento todos ellos podían identificar laslesiones superficiales de la frambesia y ad-ministrar inyecciones intramusculares.

Estudio terapéutico piloto

Al comenzar el proyecto se sabía, por cier-tos estudios inéditos hechos en Guatemala,que una pequeña cantidad de penicilinaacuosa era suficiente para convertir en noinfeccioso un caso infeccioso de frambesia y,por lo tanto, se fijó la dosis de 600.000 uni-dades de penicilina para el tratamiento dela frambesia en Haití. Para comprobar lavalidez de estos estudios se estableció uncentro terapéutico piloto en Bainet (en eldepartamento oeste de Haití). Los resultadosdel estudio en Bainet fueron concluyentes yse da cuenta de ellos en otro lugar (7).

Dispensario ambulatorio

Desgraciadamente no se siguió al principioel método de tratamiento casa por casa, sinoque se organizó, en su lugar, un dispensarioambulatorio. Se celebraban consultas dia-rias, localidad por localidad, y se aconsejabaa toda la población que acudiera a ellas pararecibir inyecciones de penicilina. Este mé-todo se empleó desde el 20 de julio de 1950hasta el 26 de octubre de 1951, y 600.000personas, aproximadamente, en su mayoría

de la región meridional de Haití, recibierontratamiento.

Plan de tratamiento casa por casa (9)

A mediados de 1951, el autor se trasladóa Haití, y el estudio de más de mediomillón de fichas le convenció de que habíaquedado sin tratar una gran parte de lapoblación de las localidades visitadas. Enrealidad, las cifras del censo de 1950, en-tonces publicado, demostraban claramenteque en ciertas regiones sólo se había tratado,de un 15-25 % de la población. Se organizóuna demostración piloto del sistema de tra-tamiento casa por casa en la zona de Mira-goane.

Una pequeña colectividad de 5.000 habi-tantes se dividió en tres sectores, cada uno acargo de un inspector de tratamiento. Seestudió cada uno de los sectores y se señala-ron las casas en mapas especiales, proce-diendo cada inspector a la visita sistemáticade su sector hasta tener la seguridad de quetodos sus habitantes habían sido tratados.

Se prepararon mochilas de suficiente ca-bida para los suministros de un día de tra-bajo. Se prestó especial atención al trata-miento de las personas ausentes de la casadurante la primera visita y se dieron instruc-ciones al inspector de que no abandonarael sector hasta tener la seguridad de quehabían sido tratados todos sus habitantes.El experimento duró tres semanas aproxima-damente y los resultados (91,9 % de personastratadas) se consideraron satisfactorios,especialmente teniendo en cuenta que se uti-lizó para el trabajo personal no familiari-zado con el método. Cuando se extendió latécnica de tratamiento casa por casa, losresultados fueron más satisfactorios aúnque en la demostración y ello a pesar de quelos inspectores no trabajaban bajo la inme-diata supervisión de oficiales médicos. Apartir del 27 de octubre de 1951, el métodode tratamiento casa por casa se aplicó deun modo general y con excelentes resultados;los porcentajes de tratamiento de 95-100fueron comunes. Se han tratado casi tresmillones de personas por este procedimiento.

428


CUADRo No. 2.-Resultado de las encuestas de muestreo realizadas en 1954-55 después del tratamientoen masa de la frambesia, con PAM, en Haití (11).

Departamento

Departamento del Sur......Bainet y Cótes de Fer......Departamento del Norte...Isla de La Gonave..........Saint Marc .................Hinche .....................Verretas y La Chapelle.....Departamento del Noroeste.Departamento del Oeste....

Total..

Población

740.17191.099

540.19626.91043.12836.52443.28152.49656.926

1.630.731

Porcentaje Tiempo trans-crat urrido entre elmienos tratamiento y la

encuesta (meses)

62,5*8,3**

96,599,097,295,198,597,699,1

301226161836192728

Promedio23,5 meses

Número depersonas

exa-minadas enla encuesta

38.7759.207

17.0042.8784.4934.0044.0255.0616.177

91.624

Población Número dePoblexaminada casos (infec-

ciosos y no% infecciosos)

5,210,13,1

10,710,411,09,39,6

10,9

5,6

30744552314306

1524

Preva-lencia

general

0,80,50,30,80,30,70,150,30,4

518 0,57

* Antes de la encuesta esta zona habfa sido tratada por el método de las consultas diarias en dis-pensarios móviles a los que la población era invitada a acudir. Después de realizada la encuesta, ciertossectores del "Department du Sud" fueron tratados de nuevo por medio del sistema de tratamientocasa por casa.

** Se estableció un dispensario especial de frambesia en la zona de Bainet-Cótes de Fer, del 17 defebrero de 1951 al 13 de junio de 1953 y durante este tiempo se trataron 35.497 enfermos. En julio de 1953,se aplicó en esta zona el método de tratamiento casa por casa y sólo se trataron aparte los casos yloscontactos manifiestos.

Encuestas epidemiológicas de muestreo

A medida que proseguían las actividadescasa por casa, pudo verse claramente quemientras se limpiaban ciertas comarcasaparecían en otras, a causa de los movimien-tos migratorios, algunos casos primarios,que en esta coyuntura podían clasificarsecomo importados de otros lugares. Se viótambién que algunas personas ya curadas, sehabían infectado de nuevo por exposición ocontacto con casos infecciosos. Se estimó en-tonces necesario establecer un servicio deinformación epidemiológica encargado deinvestigar y examinar todas las casas ypersonas de una zona previamente escogidaal azar entre las que podía suponerse trata-das insuficientemente. El inspector del ser-vicio de información epidemiológica visitótodas y cada una de las viviendas situadasdentro de cierto radio, y las personas, sinexcepción, que después de interrogadas yexaminadas superficialmente presentabanalgún signo de lesión cutánea eran llevadas

al médico y sometidas a un cuidadoso exa-men físico y de campo oscuro. Este servicioepidemiológico continúa funcionando enHaití, pero el número de los casos descubier-tos es cada día menor y las encuestas últi-mamente realizadas en la mayoría de laszonas no revelan la presencia de casos infec-ciosos y si, sólo de algunos casos tardíos noinfecciosos (véanse los cuadros Nos. 2 y 3).

Inspección final

En diciembre de 1954 toda la población deHaití (3.503.564 habitantes) había recibidotratamiento, y eran muy pocos los casos noti-ficados por el servicio epidemiológico. Porlo tanto, se consideró necesario modificar laorganización de las actividades de talmanera que el tratamiento quedó relegado asegundo término y se insiste, por el contrario,en la investigación epidemiológica de cadacaso, acompañada de tratamiento cada vezque resulta necesario. Con este fin se dividióel país en zonas, cada inspector se encargópersonalmente de la población de un sector

Mayo 1957] 429


CuADRo No. 3.- Resultado de las encuestas demuestreo realizadas en 1954-55 después del trata-miento en masa de la frambesia, con PAM, enHaiti: mostrando la prevalencia total y tasas de in-cidencia.

Total de casosPoblaci6n encontrados Prevalen- Núeroestudiada infecciosos y cia total infecciosos

no inecosinfecciosos

91.624 518 0,57 139 0,15

geográfico determinado. El inspector visitatodas las casas del sector siguiendo itinera-rios establecidos, e investiga la existencia deposibles casos. Si se descubre uno, se le tratacon penicilina, así como a los contactos de sufamilia y a las personas que viven en lascasas cercanas.

Es demasiado pronto todavía para poderdar cuenta de los resultados de este nuevosistema, pero, una vez más, puede decirseque el éxito de este tipo de trabajo dependede la estrecha supervisión a que esté some-tido el personal de todas las categorías.

Vigilancia

En un futuro próximo terminarán las ac-tividades de inspección final y entonceshabrá que seguir uno de estos dos caminos:a) los inspectores del tratamiento de la fram-besia que son, en Haití, los subprofesionalesmejor adiestrados en salud pública, continua-rán encargados de la indagación de casos,combinando estas actividades con las dealgún otro programa de salud pública, comola vacunación contra la viruela; b) los inspec-tores pasarán a formar parte de los servicioslocales de sanidad, y éstos se encargarán decombatir cualquier brote de frambesia, comoel que representaría un solo caso que apare-ciera por inmigración. Si esto ocurriera, elcaso de frambesia se trataría, como uno deviruela o de cualquier otra enfermedad cua-rentenable, sin recurrir al aislamiento, puestoque la penicilinoterapia convierte rápida-mente un caso infeccioso en no infeccioso.

Erradicación

Después de terminada la fase de inspecciónfinal y comenzada la de vigilancia, tal vez seaposible afirmar que se ha logrado la erradica-

ción de la frambesia, lo cual depende de queno se presenten casos autóctonos en el tér-mino de un año, puesto que la mayoría delas recaídas habrán de ocurrir durante losdoce meses siguientes al tratamiento.

EVALUACION DE LOS FACTORES

ADMINISTRATIVOS Y DE

FUNCIONAMIENTO

Los diversos factores administrativos y defuncionamiento a los que se acaba de echaruna ojeada general, especialmente en rela-ción con el programa de Haití, han servidosin duda de lección en el curso de los cincoaños últimos. Esta lección es aplicable en elmismo país a otros programas de erradica-ción como los de malaria y A. aegypti; algu-nas características merecen, sin embargo,especial mención.

Una de las más importantes es la evalua-ción atinada de los elementos que contri-buyen a crear el problema de la frambesia,con el fin de poder elegir técnicas de campoadecuadas para lograr el objetivo de la erra-dicación. Desde un principio el método detratamiento casa por casa fue el único ade-cuado para tratar, en su totalidad, a la pobla-ción de Haití, azotada por una verdaderaepidemia de frambesia. La utilizaciónadecuada, y con las debidas precauciones, depersonal subprofesional, es importante paraotros programas de salubridad. Si bien escierto que no puede confiarse a personal sub-profesional la ejecución de programasgenerales de salud pública de cierta cate-goría, la situación es distinta cuando setrata de campañas unilaterales en las que esepersonal ha de aplicar sistemáticamenteuna sola técnica bajo cuidadosa supervisión.Esto es especialmente importante para lospaíses menos desarrollados, donde no esfácil encontrar personal adiestrado; si paraemprender en estos países ciertos programasde salud pública hay que esperar hasta quese disponga de personal adiestrado suficiente,transcurrirán muchos años antes de quepuedan acometerse los problemas sanitariosmás urgentes.

La clave de la erradicación es una super-visión rigurosa, pero así y todo la erradica-.

430


ción nunca es fácil ni sencilla (10). Exigedinero, tiempo, autoridad, y, en los trópicos,sudor. Las lecciones aprendidas en Haitíse pueden aplicar a otras regiones del Caribe,en Sur América y en otros países del mundoentero, con los ajustes que sean necesariosen vista del carácter de cada situación.

RESUMEN

En este trabajo se exponen principios yconsideraciones generales relacionados con laerradicación de las treponematosis, conespecial referencia a los problemas funciona-les que se presentaron en Haití y la forma enque se resolvieron.

REFERENCIAS

(1) Pinckard, G.: Letters from Guiana, 1796-1797, Georgetown, Guayana Británica,1942.

(2) Strong, R. P.: Stitt's diagnosis, preventionand treatment of tropical diseases, Fila-delfia, 7a. ed., Vol. 1, pág. 392, 1944.

(3) McKinley, E. B.: A geography of disease,Am. Jour. Trop. Med., 15, suppl., 1935.

(4) Duvalier, F.: Contribution a l'étude du pianen Haiti. L'aspect médico-social et l'oeuvrede la Mission Sanitaire Américaine, UnionMed. Canada, 74:781-798, 1945.

(5) Adaptado de la Oficina de Coordinación delos Programas de Erradicación de la Ma-laria (COMEP) OSP Documento No. 1.

(6) Levitan, S.; Rodríguez, C.; Jacobs, J. C.;Petrus, E., y Durand, J. B.: The treatmentof infectious yaws with one injection ofpenicillin. En: First International Sym-

posium on Yaws Control, Ginebra, págs.55-75. World Health Organization: Mono-graph Series No. 15, 1953.

(7) Hume, J. C., y Facio, G.: The treatment ofyaws with a single injection of procainepenicillin G in oil with 2% aluminummonostearate. Bol. Of. San. Pan., pág. 1, eno.1957.

(8) Grin, E. I.: Epidemiology and control of en-demic syphilis: report on a successful mass-treatment campaign in Bosnia, Ginebra.World Health Organization: MonographSeries, No. 11, 1953.

(9) Samamé, G. E.: Haiti yaws eradication pro-gram. Evaluation study, OSP, documentointerno, 1951.

(10) Soper, F. L., y Wilson, D. B.: Species eradica-tion, Jour. Nat. Malar. Soc., 1:5, 1942.

(11) Velarde, T. J.: Special Report.

Mayo 1957] 431

LAS CAMPAÑAS DE ERRADICACION DE TREPONEMATOSIS Y SUINTEGRACION CON OTROS PROGRAMAS DE SALUD PUBLICA

DR. BICHAT A. RODRIGUES

Médico del Departamento Nacional de Salud, Río de Janeiro, Brasil

Como consecuencia de los notables re-sultados obtenidos en el tratamiento de lastreponematosis en Indonesia, en Tailandia,y particularmente en Haití, con penicilinaasociada al monoestearato de aluminio, lanoción de erradicación de esta endemia sefue abriendo paso en el espíritu de las au-toridades sanitarias, desplazando a laidea de control.

En un trabajo presentado a las discu-siones técnicas, celebradas durante la IXReunión del Consejo Directivo de la Or-ganización Sanitaria Panamericana, en lascuales se discutieron los "Métodos para laformulación de planes nacionales de saludpública", expusimos los criterios de priori-dad que deben tenerse en cuenta al esta-blecer dichos planes (1).

En primer término se colocaron las en-fermedades transmisibles y se individualizóla frambesia entre las entidades mórbidassusceptibles de ser erradicadas, y se enu-meraron varios puntos como requisitosbásicos para establecer prioridades, entrelos cuales se mencionan:

1) Existencia de recursos técnico-científicos2) Resultados inmediatos o en un futuro

próximo3) Interés conjunto de varios países4) Existencia de suficientes recursos para

ejecutar el plan.

Parece que los cuatro puntos ahora enu-merados coexisten en el caso de las trepone-matosis y, especialmente, de la frambesia.Este Seminario es una prueba evidente deello, puesto que aquí estamos reunidosjustamente para discutir y aprovechar lasenseñanzas acumuladas en la lucha para laerradicación de las treponematosis y enun-ciar conclusiones adecuadas para orien-tarnos sobre la mejor manera de efectuaresos trabajos con el máximo provecho.

Una lucha eficiente contra la frambesiaproporcionará a los trabajadores de saludpública uno de los mejores recursos paraatraer a la gente poco instruida y que, poreso mismo, no creen en la acción sanitaria,y se mantienen indiferentes a dicha lucha eincluso la obstruyen.

Las enfermedades transmisibles se pre-sentan especialmente en las regiones menosdesarrolladas, donde los coeficientes demortalidad son mayores y el abandonofísico del individuo llega muchas veces aextremos irremediables, como es el casode la ceguera por tracoma, el de la gangosa,las secuelas osteoarticulares en la fram-besia, la destrucción de las mucosas en laleishmaniasis brasiliense y de tantas otras.Por otra parte, en esas regiones es másdifícil el trabajo eficiente de salud públicapor dificultades diversas, entre las cualesresaltan los problemas económicos, la exi-güidad de los recursos técnicos y científicosy la falta de cooperación de los habitantes,incapaces, por escasa educación y pocodiscernimiento, de participar en un trabajoen que los resultados son a veces lentos.

Los nuevos recursos de lucha contra lastreponematosis, especialmente contra la

'frambesia, permiten considerar el problemade su erradicación sobre bases concretas y derepercusión trascendente, porque, a travésde resultados palpables para toda la pobla-ción, será posible ganar su confianza y esti-mular su interés en salud pública, obteniendoasí su participación y su colaboración enotros programas que se puedan efectuar.

La campaña contra la frambesia será labase de un esquema que se elaborará in-tegrando gradualmente los diversos proble-mas de acuerdo con las características yposibilidades locales en un plazo más o me-nos largo.

Es preciso considerar debidamente el

432


problema de la integración de los trabajosde erradicación de las treponematosis conotros de salud pública, a fin de evitar ladispersión de esfuerzos y medios y fracasosde consecuencias desastrosas.

Un aspecto preliminar de la mayor im-portancia es el que se refiere a la erradi-cación propiamente tal. Es imprescindibleque las autoridades sanitarias se percatende la importancia de erradicar la frambesiay no se dejen llevar por la idea de limitarsea un programa de control. Samamé (2),adaptando a la frambesia el esquema com-parativo entre erradicación y control demalaria, señala claramente la importanciaadministrativa y las ventajas del primermétodo sobre el segundo. Las enseñanzasrecogidas en experiencias anteriores realiza-das en Samoa Occidental, en Haití, enBrasil y en varias otras regiones, corroboraneste punto.

Una vez que se ha optado por la erradi-cación, resalta otro concepto de importan-cia, que es el del tratamiento total en masa.La indicación epidemiológica del trata-miento en masa es mayor que la de cual-quiera de los otros criterios adoptados yexperimentados, a saber: Tratamiento delos casos activos solamente; tratamiento delos casos serológicamente positivos; y losllamados tratamientos en masa de losjóvenes o de grupos seleccionados de pobla-ción.

Cuando un programa está dirigido haciala erradicación, la idea básica es que no sedebe dejar sin tratamiento a ningún in-dividuo que sea caso o contacto. Para estoel único medio es el método de visitas decasa en casa; es preferible inyectar peni-cilina a personas que no la necesiten quedejar de hacerlo a un contacto o a un casolatente (3). En un tratamiento en masa noes posible detenerse a pensar si se está anteun caso infectante (primario o secundario),o ante casos considerados no infectantes(terciarios). En el área de prevalencia de laendemia, todos los individuos a quienes seencuentre con lesiones deben ser tratadoscomo casos y recibir la dosis recomendada,

sin mayores consideraciones sobre la formay el estado de evolución del caso clínico.

El tratamiento en masa, una vez estable-cidas las bases y los planes de la erradica-ción, se dividirá en dos etapas distintas:

La primera, para mayor eficacia y paracubrir totalmente el área de trabajo, debelimitarse a las actividades contra la fram-besia. En el tratamiento inicial del áreaseleccionada será necesario que la atenciónse fije en las finalidades principales de lacampaña a fin de evitar dispersión deenergías o pérdida de tiempo que tendríarepercusión perjudicial para el buen éxitodel servicio.

Los equipos necesitarán concentrar almáximo sus esfuerzos y recursos para exami-nar, si no al 100 % de los habitantes de laregión, por lo menos un porcentaje muypróximo a éste.

Los factores que justifican la necesidadde no desviar la atención hacia otros proble-mas de salud pública, son, entre otros, lossiguientes: levantamiento del censo de lasviviendas y de los moradores, la aplicaciónde inyecciones a un número considerable dehabitantes (o sea a los casos de frambesiaactivos, infecciosos o no, a los individuoscon lesiones antiguas inactivas, o sin lesionesy aún más, a los contactos de tales casos), yel tiempo que se pierde en convencer y enhacer aclaraciones sobre las finalidades y lasventajas de la campaña a los habitantes dela región en que se trabaja (4).

Es preciso no olvidar que la educaciónsanitaria debe acompañar paso a paso eldesenvolvimiento de la campaña, procurandollamar la atención del hombre rural, que engeneral ignora la importancia del trabajo quese está efectuando y que, sin embargo, esbastante perspicaz para comprender loshechos o sus consecuencias, importantes parasí o para su familia. La educación sanitaria,es como refiere Nicol (5), uno de los mejoresmedios de obtener la colaboración de lagente y conseguir el progreso de las cam-pañas en masa, y debe constituir para lostrabajadores de salud pública, un medio de

433


conquista de la opinión pública, atrayendosu atención hacia la sanidad moderna.

A nuestro entender, pensando en laerradicación de las treponematosis, no sedeberá ejercer, durante la fase de expansióndel tratamiento en masa, ninguna otraactividad de salud salvo la de educaciónsanitaria. Es preciso ser realista y no olvidarque los recursos disponibles en áreas dondelas treponematosis constituyen un problema,no son lo suficientemente amplios comopara que pretendamos atender varios pro-yectos al mismo tiempo. Donde hay talesrecursos, es casi seguro que la frambesia noexistirá como problema.

Cambia completamente el panoramacuando se inicia lo que llamaremos segundaetapa, o fase de consolidación.

Terminada la encuesta de tratamientopreliminar, utilizando el método de casa encasa, que debe alcanzar a un mínimo del95% de las viviendas, deberá iniciarse larevisión, a intervalos de seis meses portérmino medio (6, 7). La cifra del 95 % esperfectamente alcanzable, si nos basamos enlos trabajos realizados en Haití, en los que,según Samamé (2), en ciertas zonas losvalores del 95 al 100 % fueron habituales.

En esta fase debemos considerar cuida-dosamente la integración de nuevos pro-gramas de salud pública con los trabajos deerradicación, puesto que así lo favorecen yjustifican varias condiciones:

1) Como consecuencia del tratamiento enmasa, los valores máximos de la prevalenciadeben quedar reducidos al 2 % de casosactivos y al 0,5% de casos infectantes, loque deja a los equipos tiempo disponiblepara atender otros asuntos de interés (4, 7).

2) A consecuencia de los resultados con-cretos del trabajo anterior, evidenciados porla desaparición casi total de la enfermedadque la afligía, la población es más receptivaa otras actividades.

3) Los inspectores, hasta entonces desti-nados exclusivamente a los servicios anti-frambésicos, podrán recibir adiestramientopolivalente, que los capacitará para otrasactuaciones.

4) Los equipos, en vez de ser supervisadossolamente por los jefes de grupo especiali-zados en treponematosis, serán tambiénasesorados por inspectores con pleno cono-cimiento de los nuevos programas quepasarán a formar parte de esas actividades.

5) Coexistencia, en el área de trabajo, deentidades mórbidas bien conocidas para lascuales se dispone de recursos prácticos yexpeditos de control, los que pueden seraplicados por el mismo personal utilizadoen la lucha contra las treponematosis.

6) Conocimiento de otros problemas querepresentan una base razonable para que seprocure buscarles solución, debido a su im-portancia epidemiológica, y a la mejoría quese puede obtener en las condiciones de vidade la población, a pesar de que necesiten unplazo más largo para ser resueltos.

7) Coordinación progresiva con los ser-vicios regionales y locales de salud, a fin depermitir la ampliación cada vez mayor delcampo de acción de los equipos-hasta en-tonces especializados-que deberán, poretapas, atender todos los aspectos con-cernientes a la salud dentro del área.

8) A medida que las revisiones sucesivasmuestren que se van alcanzando los obje-tivos de la campaña, la responsabilidad deltrabajo debe pasar a las autoridades sani-tarias locales, descentralizando el programa,por no ser necesario ya mantenerlo bajo con-trol rígido y exclusivo; desde entonces debeacentuarse la elevación del nivel de las con-diciones generales de salud, lo cual es larazón de ser y la finalidad de las organiza-ciones sanitarias.

9) Se dará por alcanzada la erradicacióncuando, tras rigurosas y continuadas en-cuestas epidemiológicas, haya pasado un añosin que se notifique un solo caso autóctonode frambesia. Para entonces se deberá habercompletado la integración de los equiposempleados en el plan de erradicación conotras tareas de importancia.

Verificamos así que entre el comienzo dela campaña de tratamiento total en masa yla obtención de la erradicación habrá unadisminución paulatina de la importancia

434


dada inicialmente a la lucha contra las tre-ponematosis, sustituyéndose, o mejor abar-cándose, entre las obligaciones de los equiposde trabajo, los diversos asuntos de interéssanitario que deben ser considerados por suimportancia y posibilidad de ejecución.Conquistado el campo de acción por laeliminación de las treponematosis cabe ocu-parlo ahora con nuevas e importantes acti-vidades.

La integración de nuevas actividadesvariará, por cierto, según las condicionesfinancieras, nosológicas, técnico-administra-tivas y aun regionales.

En la eventualidad de que la campaña deerradicación de treponematosis sea empren-dida concomitantemente en toda la exten-sión territorial de un país-lo que no siempreserá posible por dificultades financieras otécnicas-es evidente que, tratándose de unanación de gran extensión, como es el Brasilpor ejemplo, la integración con otros pro-blemas deberá presentar obvias variacionesregionales. En países más pequeños, los pro-blemas serán en cierto modo similares, pu-diéndose trazar el plan de integración parael conjunto, sin mayores dificultades.

Es necesario considerar que, así como lacampaña de frambesia podrá, durante suduración, atender o englobar otras variasactividades de salud pública, podrá ocurrir ala inversa que, en regiones en que haya otrosservicios de salud en actividad, éstos podránhacer la contribución inestimable de lasnotificaciones subsidiarias de casos de fram-besia, procedentes de los inspectores de talesservicios. Así, por ejemplo, los inspectoresde las campañas de erradicación de la malariay del Aedes aegypti, podrán adiestrarse en lapesquisa de casos de frambesia y llevar elresultado de los mismos al conocimiento delas autoridades competentes. En un trabajode erradicación, informaciones de estanaturaleza tienen un valor que es innecesariorecalcar.

El aprovechamiento en trabajos generalesde salud pública de un grupo de inspectoresexperimentados, seleccionados y probados enun trabajo intensivo, es una ventaja de

tanta importancia que justifica plenamentela necesidad de emplear, tan pronto comosea posible, a los equipos especiales en otrosmenesteres sanitarios. La preparación deeste personal ha costado dinero y trabajo; élha prestado un servicio a la causa sanitaria yno es razonable ni económico que se restrinjaa un solo servicio, sin prever las dificultadesque se producirían en el momento que hu-biera que despedirlo sumariamente, porfalta de trabajo, una vez alcanzada la erra-dicación.

El conocimiento de la región, de susmoradores, de su nosología peculiar y de lasdificultades de la acción, urgen el aprove-chamiento de este personal en muchos otroscampos de actividad en los cuales podrá serde la mayor utilidad, una vez que su adies-tramiento se haya ampliado conveniente-mente.

En Brasil tenemos ya una edificante ex-periencia de los buenos resultados que da elaprovechar funcionarios ya adiestrados,cuando se necesitó enfrentar el grave pro-blema del A. gambiae. Fueron los inspec-tores del servicio de fiebre amarilla los queconstituyeron la base de los equipos deerradicación del anofeles mencionado.Cuando, en otra ocasión, se creó el serviciode peste, fue entre los mismos funcionarios,además de los del servicio de malaria delNordeste, donde se reclutaron los elementosclave para organizar nuevas brigadas.

Vamos a presentar en seguida algunas delas actividades de salud pública que a nues-tro parecer deben integrarse en los pro-gramas de erradicación de las treponema-tosis, teniendo en cuenta las prioridadeslocales y las condiciones técnico-administra-tivas vigentes, tanto regionales como na-cionales.

1) La primera actividad al parecer másapropiada, sería la vacunación, específi-camente la antivariólica y la antiamarílica.Los productos liofilizados permiten trans-portar los antígenos a zonas remotas, con-servando todo su poder inmunizante. Lainoculación del antígeno antiamarílico nosería problema para inspectores adiestrados

Mayo 1957] 435


en poner inyecciones y aprenderían fácil-mente los procedimientos de escarificación ode multipuntura. Paralelamente, se puedeemplear el BCG, de preferencia por vía bu-cal, debido a la ausencia de complicaciones,factor importante en medios poco desarrolla-dos.

2) Distribución de medicamentos especí-ficos indicados en regiones desprovistas derecursos; sería el caso, por ejemplo, dedistribuir medicamentos antimaláricos, oquimioterápicos y antibióticos para el tra-coma, así como ferruginosos en las zonas dealta prevalencia de verminosis.

3) Estudio de la nosología regional y deotros datos de interés: mientras se investigala existencia de casos de frambesia, el inspec-tor indaga otras enfermedades prevalentesen la región, hábitos alimenticios, etc.

4) Mejoramiento del saneamiento delmedio, destacando la construcción de pozosy letrinas, interesando a las personas demayor influencia en la región para queprestigien y auxilien esta campaña, especial-mente en las áreas de prevalencia de laesquistosomiasis.

5) Educación sanitaria: despertará en lapoblación, mediante todos los medios dis-ponibles, la noción del contagio y la impor-tancia del aseo individual en la mejoría delas condiciones de salud.

6) Asistencia médica en conexión con lasautoridades sanitarias departamentales omunicipales, fomentando la organización dis-trital, esbozando el establecimiento deactividades polivalentes con sede en enti-dades regionales fijas, complementadas porequipos móviles, a base de los antiguos inte-grantes de la campaña de erradicación.

Enorme sería la lista de las actividadesque se podrían mencionar como susceptiblesde ser incorporadas a los programas deerradicación de las treponematosis, con lacorrespondiente discusión sobre sus venta-jas.

Frente a los resultados obtenidos en lascampañas ya realizadas en varias regionesdel mundo, patrocinadas por la OMS y porsus Oficinas Regionales, como fue el caso de

Haití con la Oficina Sanitaria Panamericana,nos podemos lanzar, sin temor a fracasos,a la erradicación. La asociación de otrasactividades, como la vacunación, puedecumplirse sin mayores dificultades, puestoque las verificaciones experimentales y lasobservaciones clínicas demuestran que lapenicilina se puede asociar con compuestosquímicos o antibióticos, sin peligros y auncon ventajas.

Es importante y debe ser reiterado elpapel esencial de la educación sanitaria y deotros procesos de acercamiento a los ha-bitantes de zonas remotas, a fin de conseguirsu aceptación del programa y su participa-ción en él, sin herir las tradiciones o costum-bres locales, pues si así sucediera la campañaestaría condenada al fracaso. La manera deobtener la cooperación popular tiene im-portancia fundamental en la campaña deerradicación propiamente dicha, así comoen la integración con otros programas desalud (9).

Creemos muy apropiado el concepto emi-tido por Martikainen y Bogue (10) cuandoaconsejan "aplicar la experiencia adquiridaen las campañas de frambesia al fomento yconservación de servicios generales de saludintegrados en el total desenvolvimiento delos paises".

Las autoridades sanitarias y sus equiposnecesitan y deben conocer la importancia depasar de un problema a otro, siguiendo laevolución constante de la ciencia y de latécnica para proporcionar a la población, consus cuidados, el máximo de bienestar y desalud con el mínimo de recursos, echandomano para ello de todas las oportunidades.

En conclusión, se debe decir que la finali-dad inicial de las campañas de erradicaciónde las treponematosis es eliminar una en-fermedad como problema de salud pública.El objetivo mayor debe ser utilizar los frutosde la erradicación como recurso fundamentalpara la propaganda, instalación y desarrollode servicios de salud pública polivalentes,integrados y coordinados, con el objeto deelevar el nivel de vida de la población rural.

436

437SEMINARIO SOBRE ERRADICACION DE TREPONEMATOSIS

REFERENCIAS

(1) Rodrigues, Bichat A.: "Métodos para a elabo-

raçao de Planos Nacionais de Saúde",Trabajo presentado a las discusiones técni-

cas celebradas durante la IX Reunióndel Consejo Directivo de la Organización

Sanitaria Panamericana, 1956.

(2) Samamé, E.: Treponematoses eradicationwith special reference to yaws eradicationin Haiti, Documento WHO/VDT/199,nbre. 2, 1955.

(3) Rodrigues, Bichat A.: Ensino Médico e Saúde

Pública-Aula inaugural dos Cursos Médi-

cos na Faculdade de Medicina de Paraiba,Brasil, 1955.

(4) Some important aspects of yaws control,

Documento WHO/VDT/135, mayo 10,

1955.(5) Nicol, Ross D.: Planning for yaws control by

health administrations, Documento WHO/

VDT/172, sbre. 27, 1955.(6) The yaws campaign in Nsukka Division,

Eastern Nigeria (revisión preliminar por el

Dr. Albert Zahra), Documento WHO/

VDT/183, obre. 28, 1955.

(7) Second International Conference on Yaws

Control, Enugu, Eastern Nigeria, Novem-

ber 1955, Documento WHO/VDT/220,

jul. 3, 1956.

(8) Beaux, J. de: Effective combination of other

field activities with yaws campaigns, Docu-

mento WHO/VDT/145 Rev. 1, 25.

(9) Brumpt, V.: Notes on the practical possi-

bilities of coordination yaws-control with

other public health activities, Documento

WHO/VDT/161, sbre. 14, 1955.

(10) Huggins, D. R.: Methods for obtaining com-

munity cooperation, Documento WHO/

VDT/181, obre. 18, 1955.

(11) Martikainen, A. H., y Bogue, R. L.: Health

Education and Yaws Control, Documento

WHO/VDT/207, nbre. 2, 1955.

Mayo 1957]

SUPERVISION DEL PERSONAL DE CAMPO

DR. PEDRO FREIRE FAUSTO

Consultor de la OSP/OMS en Haiti

INTRODUCCION

La supervisión de los trabajos de campode una campaña de salud pública, muy enespecial si es de erradicación, es para laejecución de la misma lo que la policía espara el mantenimiento del buen orden en lasociedad actual.

Así como en una sociedad ideal, en la cualcada ciudadano procediera con toda libertadsin herir los derechos de los demás, todosestos servicios de prevención y represiónserían innecesarios, la supervisión no tendríarazón de ser si cada inspector, la célulalaboriosa que en el campo ejecuta el plantrazado por la dirección, cumpliese estricta-mente el trabajo que le hubiesen asignadoy enviase a la misma todos los datos e in-formes para estudio y valoración.

Así, en la práctica, entre la dirección deuna campaña sanitaria y los inspectores, sesitúa la supervisión la cual actúa, de abajopara arriba, recogiendo informaciones delcampo-de los inspectores para la j efatura-;y, de arriba para abajo, fiscalizándosemutuamente sus componentes y auxilián-dose en la solución de las dificultades quevan surgiendo, a fin de obtener un trabajoperfecto. Por esto, dirección, supervisión einspectores deben formar un todo sincroni-zado, entusiasta, y consciente de la altamisión que deben cumplir.

Es de tal importancia la supervisión, queel programa más perfecto de una campañade erradicación fracasaría, eternizándose enuna labor de control, si dicha supervisión nose hiciere perfectamente.

Objetivo y normas de la supervisión

Objetivo.-La supervisión, además de lafinalidad de corroborar el riguroso y disci-plinado cumplimiento por el personal decampo de las normas de trabajo emanadasde la dirección del servicio, tiene la de sis-

tematizar las técnicas de trabajo, la de haceruna constante propaganda de la campaña,entre la población y las autoridades civiles,militares y religiosas, de las cuales recibeinformaciones, y la colaboración indispensa-ble para resolver las dificultades que se pre-senten. En consecuencia se logra que eltrabajo de los inspectores sea mejor y másrápido en cada sector, y se estimula a todos,supervisores y supervisados, llegándose aconstituir un equipo en acción.

Normas.-El supervisor debe ponerse siem-pre en el lugar del supervisado, tratarlo comoa un igual que ejecuta un trabajo cuya res-ponsabilidad incumbe a ambos, orientarlo,amonestarlo o imponerle sanciones cuandosea necesario, todo dentro de un rigor con-forme con la jerarquía y con el respeto de-bido a la dignidad humana, de manera queno haya jamás un elemento apático, o quehaya sufrido alguna injusticia, que puedaofrecer resistencia activa o pasiva, sino que,por el contrario, sea siempre un elementosatisfecho y un colaborador.

Para lograr una buena supervisión, en laoficina debe haber por lo menos: a) itinera-rios de los jefes, de los subjefes y de los ins-pectores en los cuales estén señaladas laslocalidades y los días de trabajo de cada unode ellos; b) mapas de] área asignada a cadainspector, y c) informes de los supervisores.En el campo son indispensables: a) los in-formes de los trabajos ejecutados en los díasanteriores; b) en cada localidad, el formula-rio correspondiente debidamente lleno; c) enlos puntos señalados en los itinerarios men-suales, los itinerarios del día, de los super-visores.

Según el momento en que se haga la super-visión se llama Fiscalización al trabajo encompañía del supervisado; y Revisión a laverificación del trabajo que el supervisadoha ejecutado en el mismo día o en días an-

438


teriores, rara vez en su compañía. En lafiscalización el supervisor tendrá ocasión deobservar y corregir la técnica de trabajo delsupervisado y de darle las instruccionesnecesarias. En la revisión anotará las fallasencontradas y las dudas surgidas para corre-girlas y aclararlas en el próximo contacto conel supervisado.

Personal e instrucciones

Personal.-La supervisión se distribuyepor clases jerárquicas superpuestas-super-visión piramidal-y está constituida por:un subjefe o inspector de enlace, responsa-ble del trabajo y de la disciplina decierto número de inspectores; un jefe, quetiene a su cargo una zona, constituida porcierto número de subjefes, de la cual pre-sentará informes a la dirección o al médicoencargado de la supervisión, por intermediodel controlador general, que dirige los tra-bajos de los jefes de su área.

Supervisores y supervisados deben sercompetentes en sus funciones para que hayala gran fuerza, aglutinante y constructiva,que es la fuerza moral.

La supervisión debe formar también untodo homogéneo con la dirección, y las dosestablecerán una estrecha colaboración conlos consultores, si los hay, para que jamás elpersonal pueda sentir el menor desacuerdoentre los grupos aludidos.

Instrucciones.-Las características dela supervisión son función de la naturalezade la campaña emprendida y de las basesde la misma; por eso, cada supervisor,además de las frecuentes y minuciosasinstrucciones verbales, deberá recibir lasescritas y específicas correspondientes a sucategoría, así como copias de las normas detrabajo de los inspectores y de los super-visores que puedan estar bajo su responsa-bilidad.

Las citadas instrucciones, siempre escri-tas, podrán ser impresas en un folleto o enforma de circulares, como el antiguo manualy las nuevas circulares Nos. 1, 2, 3, y 4,hechas en 1956 para la campaña de erradi-cación del pian en Haití.

Por medio de las citadas instrucciones lossupervisores recibirán: a) la técnica de tra-bajo que deben seguir los supervisores y su-pervisados bajo su responsibilidad; b) regis-tro de los itinerarios para que, en cualquierinstante, se pueda saber dónde se encuentracada funcionario de campo; c) relación de losinformes que deberán hacer y de la manerade presentarlos, con los datos especificados;d) medidas profilácticas con el objeto deconservar la salud de los funcionarios, paraque no contraigan las enfermedades habi-tuales en el campo, o sea malaria, disenteria,etc.; e) medidas de disciplina.

FACTORES INDISPENSABLES A

LA SUPERVISION

La supervisión debe ser lo más frecuenteposible, y por eso habrá que disponer debuenos y rápidos medios de transporte, deacuerdo con la función de cada cual, depreferencia vehículos propios, utilizando lostransportes públicos solamente en casosespeciales o de necesidad. Sin embargo,muchas veces el supervisor tiene que utilizarel medio de transporte disponible, por pre-cario que sea, para que la supervisión nopierda una de sus principales o la principalcaracterística, que es la "sorpresa".

FACTORES QUE FACILITAN

LA SUPERVISION

Además de los factores citados arriba,existen otros que, acercando unos a lossupervisores e inspectores y otros estimu-lándolos y elevando su moral, tienen acciónpositiva en la supervisión. Estos factores sonlos siguientes:

Perfecto adiestramiento: Mientras mejoradiestrado esté el inspector, mejor será lacalidad de su trabajo, más justa la compren-sión de las órdenes recibidas y menores lasfricciones con los compañeros, con el públicoy con sus superiores. Será además un ele-mento con iniciativa propia y por ellopodrá presentar buenos informes y suges-tiones.

Remuneración adecuada y gratificación defunción: Supervisores y supervisados ten-

Mayo 1957] 439


drán salarios que correspondan al trabaj o queejecutan, y, además, los primeros recibirángratificaciones mientras permanezcan comotales. De este modo estas gratificacionesserán deseadas por los que no las tengan, ysentidas por los que las pierdan por cual-quier motivo.

Promociones: Se harán a los cargos dejefatura entre los elementos más capaces delos diversos cuadros existentes.

Cualquier sistema distinto por ingerenciapolítica o personal, ha dado siempre desas-trosos resultados.

Trabajo en grupo o equipo: Para el trabajotan importante como fatigoso de inspección

casa por casa, es aconsejable la formacióndel grupo o equipo incluso en la fase final de"Vigilancia", en busca de los raros casos quepuedan existir aún, pues permitirá a losinspectores y jefes trabajar en áreas buenasy malas, sin exclusividad; y fomentar laemulación entre los compañeros del mismogrupo al reunirse semanalmente para estre-char los lazos de afecto entre ellos y elservicio, pues los elementos aislados sufrenmás los rigores del trabajo, y aun siendobastante fuertes moralmente para no olvidarsus deberes, la separación tiende a hacerdescender la calidad y el rendimiento deltrabajo.

BIBLIOGRAFIA

Bendel, E. G. H.: Field considerations in yaws Organización Mundial de la Salud, Sección de En-mass campaigns, Documento WHO/VDT/152, fermedades Venéreas y Treponematosis: Someagto. 26, 1955.

Maury, P. M.: Material and psychological factors important aspects of yaws control, Docu-in the preparation and operation of a mass mento WHO/VDT/135, mzo. 18, 1955.

campaign, Documento WHO/VDT/154, agto. Samamé, E.: Treponematoses eradication with

26, 1955. special reference to yaws eradication inNicol, D. Ross: Field personnel in yaws cam-

paigns, Documento WHO/VDT/171, sbre. 22, Haiti, Documento WHO/VDT/199, nbre. 2,1955. 1955.

440

TRABAJO DE ENCUESTAS PARA DETERMINAR LAPREVALENCIA DE PIAN SINTOMATICO EN HAITI

DR. JOSE MORALES G.

Consulator de la OSP/OMS en Haití

GENERALIDADES

El pian es una enfermedad eminentementerural cuya trasmisión está ligada a los si-guientes factores: a) número de personas quepresentan lesiones infecciosas; b) clima(grado de humedad, de calor, etc.); e) niveleconómico (carencia de zapatos y de ropa,hacinamiento de personas, etc.); d) nivelcultural (ignorancia de los principios hi-giénicos); e) alejamiento de los centros depoblación, y f) falta de comunicaciones.

Definiciones

Se puede definir la encuesta sobre piancomo el examen de la población o de unaparte de ella para descubrir los casos de estaenfermedad.

La prevalencia, es el tanto por ciento de lapoblación total que tiene pian en el momentoen que se efectúa la encuesta.

Propósito

Las encuestas se han hecho en diversaszonas del país para averiguar la prevalenciaen ellas de pian sintomático evolutivo, tantoen su período reciente como en el tardío, conel objeto de evaluar los métodos empleadosy para normar la conducta futura de acuerdocon los resultados obtenidos en las encuestas.

ORGANIZACION

La organización de las encuestas en elmedio rural recuerda a la organización delas campañas militares, pues hay que teneren cuenta los menores detalles para obtenerbuenos resultados.

Personal

Debido a las características del medio enque se realizan las encuestas, es necesarioque el personal que trabaja en ellas esté

formado, de preferencia, por personas jóve-nes. El salario debe ser adecuado y la disci-plina estricta.

La brigada de encuestas está compuestade un médico consultor, proporcionado porla Organización Mundial de la Salud, y decinco inspectores nacionales.

Los inspectores, antes de inciar sus la-bores, siguieron un curso de adiestramientoen el que se les instruyó sobre: el método detrabajo; cómo hacer los informes; la impor-tancia de la honestidad en la ejecución deltrabajo y en los datos que se comunican, ymedidas profilácticas que deben tomar paraevitar el paludismo y las enfermedades másfrecuentes en el medio rural.

El médico debe hacer los proyectos de lasencuestas, los itinerarios, el diagnóstico delos casos, la supervisión del equipo y deltrabajo de los inspectores, la tabulaciónpara determinar la prevalencia, y el informedel resultado de la encuesta.

Equipo y material

a. médico y de laboratorio:

1 microscopio, con condensador para campoobscuro, y lámpara de baterías, en sucaja con llave, y tornillo para fijarlo,

1 batería recientemente cargada y revisada,cables y conexiones necesarios,

1 foco de repuesto,1 frasco de aceite de cedro, de 100 cc.,1 bloque de hojas de papel cebolla,1 frasco con 200 cc. de xilol,

láminas portaobjetos,láminas cubreobjetos,

3 goteros,1 caja de aplicadores de madera,1 asa de platino,1 lámpara de alcohol,6 pares de guantes de hule,1 bote con talco,

suero fisiológico,alcohol,

441


gasa,algodón,

2 cajas de Doyen,2 bandejas de nmetal inoxidable,1 pinzas de disección,2 pinzas de Pean,1 pinzas para agujas y jeringas,1 tijeras rectas de 15 cm.1 tijeras curvas de 15 cm.6 docenas de agujas hipodérmicas calibre 18

y 114 de pulgada de largo,6 docenas de agujas de dos puntas para

tomas de sangre,mandriles,tubos con tapón de hule "vacumatic",

3 camisas portatubos B.D. para tomas desangre,

1 gradilla,1 centrífuga de mano,2 ligaduras,6 rollos de esparadrapo,1 esterilizador de agujas,1 esterilizador de jeringas,1 estufa portátil de petróleo,1 frasco con mertiolato,250 gramos de sulfatiazol en polvo,5 frascos de penicilina (PAM) de 100 cc.,6 toallas,2 mantas para cubremesa,1 bote con petróleo,1 caja de cartón para el transporte del

equipo,1 manta impermeable.

b. de escritorio:

6 carnets,12 lápices rojos,12 lápices tinta,12 lápices negros,12 lápices de cera para marcar las casas,6 gomas de borrar,

goma de pegar,100 hojas papel blanco,1 bloque de papel rayado,50 sobres oficiales sellados,6 cajas de sujetapapeles o "clips",1 rollo de papel engomado,

papel de envolver.

e. de informes:

formularios blancos Serpian T 1 para laspersonas mayores de 15 años.

formularios de color Serpian T 1 paramenores de 15 años,

formularios para informes diarios.

d. de información:

mapas físicos,mapas con las divisiones políticas y vías de

comunicación,mapas de las secciones rurales, con el cro-

quis de las localidades que las forman.

e. del personal:

literas de campaña,mantas,mochilas,cantimploras,linternas eléctricas,ropa de campo,impermeable,provisiones alimenticias,botiquín con pastillas de paludrina, bala-

zona, aspirinas,pastillas de sulfoguanidina, etc.

Transporte

Vehículos: El más apropiado es el lla-mado "station wagon", con doble diferencial,muelles posteriores reforzados y una placaque proteja el fondo del tanque de la gaso-lina contra los golpes. Los repuestos debenser los siguientes: una o dos ruedas con susllantas, un gato, una bomba de aire, unmedidor de la presión de las llantas, parches,un juego de espátulas, un martillo, un juegode llaves de tuercas, una llave inglesa, unaspinzas, un juego de destornilladores, unjuego de puntos para el distribuidor de co-rriente, una lima para platinos, cuatro bu-jías, una banda para el ventilador, un "dia-fragma" para la bomba de la gasolina, unmuelle delantero, un muelle posterior, undepósito extra de gasolina, 4 latas de aceitede un cuarto de galón cada una, una cuerdafuerte.

Animales: En el trabajo de encuestas, eltransporte entre las localidades, el 90 % delas veces, se hace por medio de bestias. Losanimales para el transporte de la brigada ydel equipo se solicitan con la necesaria anti-cipación a los jefes de sección. Como esdifícil que éstos sean propietarios del númerosuficiente de animales, con frecuencia tienenque solicitar a algunos de los particulares, porlo que, con el fin de evitar descontento entre

442


éstos y obtener su colaboración, siempre seles debe pagar el alquiler.

Embarcaciones: Siempre se hizo uso de lasdel servicio público.

Proyecto de encuesta

Las encuestas se han realizado por comu-nas, calculando examinar el 10 % de su po-blación rural, en muestras parciales de 250personas cada una, repartidas en el territoriode la comuna de acuerdo con la población decada sección rural.

Para seleccionar el sitio en que se hacen, seconsultan los mapas topográficos con que secuenta, donde están marcadas las casas dela región; con la ayuda de los mapas políticosse localizan las secciones rurales, y con losmapas de las secciones rurales en los queestán marcadas las localidades, que son lasdivisiones políticas más pequeñas, se lo-calizan los puntos en que se realizará laencuesta. Se procura seleccionar los puntosteniendo en cuenta todas aquellas varia-ciones que pueden tener importancia, talescomo su topografía, su situación (cercanía olejanía de los centros de población) y suscomunicaciones.

REALIZACION

Entrevistas y solicitud de colaboración

Con las cartas de presentación propor-cionadas por el director administrativo seentrevista a las autoridades civiles, religiosasy militares de la comuna por encuestar parainformarles del trabajo que se va a llevar acabo, y al mismo tiempo solicitar su colabo-ración. Se solicita del comandante que citea los jefes de las secciones rurales a una re-unión para que reciban instrucciones de susuperior sobre la colaboración que debenprestar; al mismo tiempo que el médicoencargado de la brigada obtiene de ellos losinformes necesarios para hacer el itinerariode trabajo, solicita con toda anticipación lasbestias de transporte, las casas para la ins-talación de la clínica y se contrata a losguías, conocedores de cada lugar, para queasistan a los inspectores en la localización delas casas durante el desenvolvimiento de su

trabajo. Hechas las solicitudes anteriores, acada jefe de sección se le entrega una notacon la fecha en que llegará la brigada a lalocalidad y se le indica que recomiende a losvecinos que no salgan de sus casas el día de laencuesta hasta que haya pasado el inspector.

La puntualidad en el recorrido del itinera-rio es esencial, pues en caso de no llegar en lafecha convenida se pierde el contacto con eljefe de la sección rural y toda colaboracióneficaz en lo que respecta a guías, medios detransporte y disciplina de los habitantes.

Instalación de la clínica y desarrollo de laencuesta

Es muy conveniente comenzar el trabajolo antes posible para obtener las siguientesventajas: a) encontrar mayor número depersonas en sus domicilios; b) tener menosdeserciones de enfermos; c) trabajar en lashoras de menos calor, y d) tener tiempo sufi-ciente para trasladarse al siguiente punto.

Instalada la clínica y tomando comocentro de la localidad la casa en que se ins-tala, se divide la localidad en cuatro sec-ciones, en cada una de las cuales debe traba-jar un inspector. El quinto inspector se quedacomo intérprete.

Labor de los inspectores:Cada inspector debe visitar tantas casas

de su sección como sean necesarias hastahaber examinado a 65 personas. Va mar-cando las casas que visita con un númeroprogresivo, su número clave, y una flechaque indica el rumbo de la siguiente casa. Enel interior de cada casa coloca en el lugaradecuado una ficha en la que hace las si-guientes anotaciones: el nombre de la locali-dad, el número de la casa, el nombre deljefe de la casa, el número de personas queexaminó, la fecha y su firma.

Con este sistema se facilita la supervisióndel trabajo de los inspectores y se localizafácilmente a los contactos de los enfermosenviados a la clínica.

A cada una de las personas presentes enel momento de su visita debe hacerle uncuidadoso examen y a todas aquellas quepresenten alguna manifestación de la piel,

Mayo 1957] 443


huesos o articulaciones, enviarla a la clínicapara que sea examinada por el médico; paratal objeto, llena dos fichas con los siguientesdatos: nombre de la localidad, número de lacasa, nombre del enfermo, su edad y la firmadel inspector, así como la fecha. Le entregauna ficha al enfermo, la cual presentará almédico, y se queda con la copia para compro-bar, al finalizar su jornada y reincorporarse ala clínica, que llegaron todas las personasque fueron enviadas. En caso de que algunano se hubiese presentado, se le manda allamar con el mismo guía que lo acompañódurante su trabajo.

Los inspectores de la brigada de encuestasno deben hacer diagnóstico, sino concen-trarse en el examen y enviar al médico atodas las personas que encuentren con al-guna de las manifestaciones citadas antes.

Para el informe de su labor diaria los ins-pectores van provistos de formularios enque van anotando las casas que visitan, laspersonas que viven en ellas, tanto presentescomo ausentes. En cada casa empiezan lalista con el nombre del jefe de la casa, conti-núan con la esposa y siguen con los hijos.Anotan si están presentes en el momento desu visita, si son mayores de 15 años si reci-bieron tratamiento.

Labor del médico:A todas las personas enviadas por los

inspectores, el médico les hace una brevehistoria clínica y un examen físico minucioso.Anota, en el reverso de la ficha que el en-fermo entrega, los datos encontrados, asícomo las pruebas que se le hicieron (investi-gación del treponema al campo obscuro,toma de sangre para serorreacciones).

Una vez que ha terminado de examinar atodas las personas enviadas por los inspec-tores, se localizan sus nombres en las listasde informes de los inspectores y se anota enel renglón correspondiente al nombre delenfermo, el resultado del examen. A conti-nuación se cuenta el número total de perso-nas vistas por los cuatro inspectores, el

número de las que habían recibido trata-miento, para obtener el porcentaje de losmismos y, posteriormente, el diagnóstico, ydeterminar la prevalencia encontrada en lalocalidad encuestada.

Una vez reunidos todos los datos de laslocalidades encuestadas, se suma el totalde personas examinadas y se determina, deacuerdo con el número de casos encontrados,la prevalencia total de la enfermedad en lacomuna.

Criterio diagnóstico:Como las encuestas han sido dirigidas a

determinar la prevalencia de pian sintomá-tico activo, tanto en su período reciente comoen el tardío, sólo se han tomado en cuentaestos casos.

A todos los casos sospechosos y clínica-mente evidentes de pian reciente sintomáticocon lesiones húmedas, se les hizo la investi-gación del treponema, tanto para hacer eldiagnóstico como para confirmarlo.

A los casos en que no se encontró trepo-nema, se les hizo toma de sangre para lacomprobación serológica.

A todos los casos de pian tardío sinto-mático se les tomó sangre para comprobaciónserológica.

Como no siempre es posible por distintascausas obtener el resultado de las serorreac-ciones, en los casos en que esto ha sucedidoel diagnóstico se hizo de acuerdo con laevidencia clínica.

Informes:Los informes de las encuestas de cada

comuna se hacen en forma de cuadro en elque se anota el nombre de la comuna, elnúmero de habitantes de su población rural,el número de casos encontrados, el númerode casos infectantes, el porcentaje de perso-nas examinadas, el porcentaje de personastratadas anteriormente y, además, en unmapa de la comuna se ubican los puntos enlos que se hicieron las encuestas con la pre-valencia encontrada.

444

EVALUACION DE LOS PROGRAMAS DEERRADICACION DE LA FRAMBESIA

DR. C. A. SMITH

Jefe del Programa de Enfermedades Venéreas, División de Servicios Especiales de Salud Públicadel Servicio de Salud Pública de Estados Unidos, Washington, D. C.*

La evaluación de una operación tan ampliay compleja como es un programa destinadoa erradicar la frambesia de un país, no es unprocedimiento sencillo. Son bien conocidaslas numerosas y complejas variables que sepresentan al abordar el problema de la eva-luación. Pero también se sabe que, para eva-luar los resultados de cualquier campañade salud pública, es esencial someterla a unestudio constante. Esta evaluación debe pro-porcionar un conocimiento básico de lamagnitud del problema y de su importanciadesde el punto de vista de la salud pública,de las ventajas y defectos de la técnica decontrol, con sus modificaciones, del efectode las característics sociales, económicas yculturales, de la influencia de los servicios deapoyo y, por último, la determinación deléxito y del esfuerzo de la integración de lasactividades de vigilancia en la estructura delos servicios permanentes de salud públicadel país. La valoración de las medidas adop-tadas para el éxito del programa de controlde la frambesia, tiene una importancia pri-mordial, puesto que el objetivo final de lascampañas contra esta enfermedad consisteen la erradicación, es decir, en que no quedeun solo caso infectante.

Hay dos hechos que me llamaron particu-larmente la atención al leer los informes deanteriores campañas contra la frambesia.El primero de ellos es la eficaz labor quepueden llevar a cabo dirigentes capacitados,secundados por buenos equipos, lograndoexaminar y tratar casi completamente unapoblación. Sabemos que tal labor es eficaz,porque los resultados de los programas lleva-dos a cabo en numerosas zonas han demos-

* A partir de febrero, 1957, Subdirector delCentro de Enfermedades Transmisibles, Atlanta,Georgia, E. U. A.

trado que, inmediatamente después de unacampaña de tratamiento en masa, la inci-dencia de casos infectantes de frambesiaqueda reducida al mínimo. El segundo hechoque me ha llamado la atención, especial-mente en relación con el primero, es el cortoperíodo que transcurre entre una campañaal parecer coronada por el éxito y la reapari-ción de la enfermedad en cuanto se reducenlas actividades.

Por consiguiente, me permitiría recomen-dar que se efectuaran ensayos y evaluacionesde varios métodos para la erradicación de laframbesia, aplicando normas previamenteestablecidas, que comprendan procedimien-tos de evaluación, para comparar los diver-sos aspectos del programa, si es posible entrepaíses distintos o bien entre distintas colecti-vidades del mismo país. Este es el únicomedio que permite elaborar, perfeccionar ydemostrar las técnicas de erradicación máseficaces en determinadas circunstancias.

No me refiero, en este caso, a cambiosfundamentales de las normas, sino más biena modificaciones dentro de la estructura delos planes generales ya establecidos para unprograma de lucha contra la frambesia.Estas modificaciones de los diversos ele-mentos del programa incluirían la verifica-ción y la evaluación de los siguientes aspec-tos:

1. Proporción de la población encuestada,teniendo en cuenta la prevalencia y la incidencia,así como el tiempo y dinero requeridos paraabarcar sectores mayores o menores de la pobla-ción.

2. Variaciones de las tasas de recaídas con ladosis total de penicilina, en función del costo dela droga y de los planes de tratamiento.

3. La eficiencia relativa de los diferentes in-tervalos de tiempo entre la primera encuesta de

445


tratamiento y las encuestas sucesivas, teniendodebidamente en cuenta los factores estacionales.

4. La posibilidad de confiar a un solo grupo depersonal adiestrado, asignado con carácter perma-nente a una zona, una labor continua y coordi-nada de tratamiento y encuestas; este grupoasumiría la plena responsabilidad de todas lasfases del programa.

Se pueden sugerir otras muchas modifica-ciones, no ensayadas todavía, pero que tienenvalor potencial.

Volviendo a los métodos de evaluación delos programas en curso, no cabe duda algunade que la determinación de la eficacia de losmismos no será más precisa de lo que permi-tan los elementos de juicio en que se base.En consecuencia, los que tienen la responsa-bilidad administrativa de la dirección generalde un programa y de su evaluación, tendránque determinar mediante una encuesta pre-via, o por los datos existentes, los siguientespuntos: 1) la incidencia y prevalencia de laframbesia por grupos de edad y zonas geo-gráficas, 2) las variaciones de reactividadserológica, por grupos de edad y zonas, 3)la proporción de la población que deberáencuestarse durante la campaña, 4) las zonasque corren peligro especial o que se enfren-tan con determinados problemas, tales comoconsiderable movimiento de población, in-accesibilidad, falta de cooperación, etc., y 5)los recursos esenciales mínimos que habránde destinarse a estudios encaminados a me-jorar la eficacia del programa y a ampliar losconocimientos básicos sobre la enfermedad,a fin de utilizarlos en programas de otrospaíses.

Una vez agotados todos los métodos dereconocimiento, incluso la encuesta previay el minucioso estudio de todos los antece-dentes conocidos, sería una lamentable omi-sión el dejar de obtener, como resultado se-cundario de la primera encuesta, o sea la detratamiento en masa, nueva información quecomplementase los conocimientos previosy que serviría para establecer una basesólida de datos indispensables para el tipode evaluación que permite planear y dirigir

las futuras operaciones. Sin estos datos fun-damentales no se puede determinar el pro-greso realizado en cada ataque contra la.enfermedad, ni se puede obtener la informa-ción epidemiológica necesaria para deterimi-nar la forma, tiempo y lugar en que se debeemprender el nuevo ataque, así como loselementos que habrá que movilizar para,alcanzar el objetivo.

Si las actuales fichas de censo familiar seamplían para anotar en ellas la edad, sexo yestado de la lesión de las personas examina-das, y la edad y sexo de las que no se hanexaminado, constituirán un registro muysencillo y útil para la evaluación. Con la.adecuada localización geográfica, la oficinacentral puede, después, tabular los resulta-dos de los exámenes físicos por sexo y edadcorrespondientes a cualquier zona geográ-fica que se desee. Tales detalles podrán pare-cer pesados, pero permitirán establecer endefinitiva una base firme para calcular lastasas específicas, por edad y sexo, de laslesiones de frambesia en el país o en zonasseleccionadas. Además, permitirán prepararmapas en los que se señalen las zonas que,en el futuro, puedan requerir especial vigi-lancia. Esta tabulación servirá también paradeterminar, de modo continuo, la extensiónde la proporción de población que se en-cuestó, lo que constituye una evaluación delas actividades del programa, así como delcontrol del personal. Por otra parte, esteregistro de personas por sexo y edad, pro-porcionará, como valioso resultado secunda-rio, un censo de la población que, de otromodo, quizás no se podría obtener.

En mi opinión, la prueba serológica puedeser de utilidad al programa de erradicaciónde la frambesia como lo ha sido al programa.de control de la sífilis, aunque de modo muydistinto. En el control de la sífilis, la pruebade sangre fue, y sigue siendo, un arma deataque. En el control de la frambesia, elmuestreo serológico se debe considerar comoun medio auxiliar de gran utilidad. Com-prendo que esta cuestión de realizar pruebasde sangre en una muestra de la poblaciónescogida al azar es una innovación en el pro-

446


CUADRO NO. 1.-Descenso en el porcentaje deparámetro para que tenga significación estadística,a un nivel del 5%.

(Parámetro en este caso es el porcentaje delesión de la línea base)

Parámetro p p pGrupo estudiado 15% 10% 5% 2.5%

100,000 -0.221 -0.188 -0.135 -0.09710,000 -0.71 -0.59 -0.43 -0.311,000 -2.21 -1.88 -1.35 -0.97

100 -7.10 -5.90 -4.30 -3.06

El descenso viene expresado por la fórmula

1,96 X I- donde N es el número de personas

del grupo estudiado.

grama de control de la frambesia, para laque se requiere cierta preparación por partedel personal. De todos modos, creo quelos miembros de los actuales equipos decontrol de la frambesia podrían aprenderfácilmente a obtener muestras de sangre,puesto que ya se les ha enseñado a ponerinyecciones intramusculares. En el controldc la sífilis no se permite, por razones ju-rídicas, al personal paramédico la adminis-tración de inyecciones, pero se le permiteextraer sangre, para lo cual ha sido adies-trado.

Por consiguiente, me permito proponerun método para relacionar el estado clínicocon el serológico en una muestra de la pobla-ción objeto del programa de control de laframbesia, mediante la obtención de unamuestra de sangre en cada "xa" persona tra-tada, anotándose la ubicación geográfica, laedad, el sexo y el estado de la lesión en unformulario que acompañe al especimen quese envíe al laboratorio. El intervalo "x"variará de un país a otro, según el volumende la población de que se trate, el grado deprecisión que se desee de la muestra y lanecesidad de obtener un número significa-tivo en cada grupo de edad. (El cuadro No. 1y la fórmula que se incluye serán de utilidadpara determinar el intervalo "x" en cual-quier campaña). El intervalo "x" podríadeterminarse dividiendo la población por elnúmero de muestras que se pueda examinar

en la práctica. La "xa" persona deberá serestablecida previamente, mediante algúnmétodo de selección al azar: un métodopodría ser empacar y marcar la penicilinaantes de distribuirla en el campo. Por ejem-plo, supongamos que se decide que el inter-valo "x" es 100, es decir, una muestra deluno por ciento. Si los frascos de penicilinacontienen 100 cc. y la dosis que se emplea esde 1.200.000 unidades, habría que marcarcada cuarto frasco. La primera personatratada con la penicilina contenida en elfrasco marcado sería la "xa" persona, y se letomaría una muestra de sangre, indepen-dientemente de su sexo o edad. Se sugiere esteprocedimiento de marcar los frascos depenicilina simplemente para facilitar laselección de la "xa" persona en las condi-ciones de campo.

El laboratorio recibiría la muestra desangre, efectuaría una prueba cualitativa yanotaría el resultado en la ficha de datospersonales (Formulario A) de que iría acom-pañada, y después enviaría la ficha com-pleta a la oficina central. En esta oficina setabularía la información de manera quepermitiera determinar las tasas específicas,por edad y sexo del estado de la lesión y lareactividad serológica por años de edad. ElFormulario B sirve para establecer este tipode tabulación. De esta manera se podríanalcanzar, por lo menos, dos objetivos: 1)La comparación de las tasas específicas delesiones, por edad, de la muestra, con las dela población total tratada; esto permitiríacomprobar la validez de la muestra, lo quefacilitaría la interpretación de los resultadosserológicos, y 2) la investigación de la rela-ción entre las lesiones y la reactividad sero-lógica. Para este fin no es necesario, aunqueresulta útil, realizar la prueba cuantitativa.Estas actividades continuarían durante laprimera encuesta de tratamiento, estable-ciéndose resúmenes y análisis periódicos o porzonas geográficas. Los resúmenes correspon-dientes a la totalidad del país no se podríanefectuar hasta haber completado la primeraencuesta.

Si la obtención de muestras serológicas en

Mayo 1957] 447

FORMULARIO A No. del laboratorio ............

PROGRAMA DE ERRADICACION DE LA FRAMBESIA

Ficha de Datos PersonalesUbicación geográfica ..............................................................................Nombre ...................................................... ........Fecha ........................................................................ ....................Edad: .... Sexo:Dl Masculino [] Femenino

Estado de la lesión: Estado serológico:Presente Reactivo []

Infectante [1 Débilmente reactivo LNo infectante [ No reactivo C]

Hiperqueratosis L]Tardía LI

Frambesia tardía inactiva E

Ausente [

FORMULARIO B

EVALUACION DEL PROGRAMA DE ERRADICACION DE LA FRAMBESIA

Cuadro sumario de las personas examinadas*

Reactivo No Reactivo

Frambesia activa Frambesia activa

Edd Inec No Frambesia Ausencia No FrambesiaEdad te infectante tardía de infectante tarda enciaTotal

Tardía inactiva lesiones Infec- Tardía inactiva de lesionetante

Hiper- Hiper-queratosis queratosis

M F M F M F M F M F tM F M F M IM F M F

Menos de1 año

123456789

101112131415

585960

Hasta la úl-tima edad enque hubo ca-sos

* Para uso exclusivo de la Oficina Central después de saber los resultados serológicos.

448


FIGs. 1 Y 2.-Comparación teórica de los resultados de la primera encuesta de tratamiento y laencuesta subsiguiente.

LESIONES INFECCIOSAS

5I

W I rRPRIMERA ENCUESTA DETRATAMIENTO

_ ENCUESTA SUBSIGUIENTE

C'l REDUCCION EN LA TASAlo DE ATAQUE

Io i5EDAD EN AÑOS

m-.~ -- <_20 25

SERORREACTIVIDAD

u / - a5

I PRIRE' /EI

NCI

.SI(!SI(

I

ON DE

iN SE

I

L

.O(

Io 15EDAD EN AÑOS

RA

IC,

MB

7

20

N\Tota: Estas gráficas presentan datos teóricos para discusión únicamente.

todos los grupos de edad resultara una labordemasiado pesada o costosa, dichas pruebasse podrían limitar a cada "xa" persona menorde una edad previamente establecida (porejemplo, 15 años). Pero el empleo de esteprocedimiento podría afectar la evaluacióngeneral, puesto que no facilita una base es-

tadística firme y completa que elimine losfactores desconocidos. Por ejemplo, no pro-porcionaría datos para comprobar las supo-siciones relativas a la prevalencia de laframbesia entre la población mayor de 15años de edad, ni permitiría determinar laszonas de elevada prevalencia, ni tampoco

-u,ow

zu,

o

w-J

30%

20%

10%

n o

100%

o

ua

o

.'

u

10o

80%

60%

40%

20%

25

- ' ' � � ' ' � ' ' �

El la s E | | la la |

Mayo 1957] 449

I

__r

._Ff


comparar la eficacia de la campaña según elgrado de prevalencia.

Los datos que hay que obtener en la se-gunda encuesta, o sea la de investigación, nodifieren mucho de los de la primera. Partimosdel supuesto de que la segunda encuesta seinicia en una zona un año después de haberseefectuado en ella el tratamiento original.Se examinarán todas las personas, pero sólorecibirán tratamiento los casos que no ofrez-can duda alguna, y sus respectivos contac-tos. A nuestro entender, la política deltratamiento en las encuestas subsiguientesdebe basarse en la prevalencia de casosactivos de frambesia que se observe en di-chas encuestas, independientemente deltratamiento que se haya aplicado con ante-rioridad. Sin embargo, descarto la posibili-dad de que no se alcancen importantesprogresos durante la fase de ataque colectivo.Una vez más, será preciso anotar la edad,sexo y estado de la lesión de todas las perso-nas examinadas.

Nuevamente se toman muestras de sangre,pero sólo en cada "xO" niño hasta una edadque sobrepase en tres años a la edad en quese encontró la más alta tasa de lesiones espe-cíficas, según los datos de la encuesta inicial.Sólo son necesarios los resultados cualitati-vos.

La Fig. 1 permite apreciar la eficacia de lacampaña, mediante la superposición de lastasas de lesiones halladas en la segunda en-cuesta, a las obtenidas en la primera. Porejemplo, suponiendo un intervalo de unaño: para mostrar una mejora, la tasa delesiones correspondiente a los niños de 7años de edad al efectuarse la segunda en-cuesta (es decir, la de investigación) debeser menor que la tasa de lesiones correspon-diente a los niños de la misma edad en losdatos básicos. Por consiguiente, si la tasacorrespondiente a los niños de 7 años deedad, al efectuarse la segunda encuesta, esmenor que la tasa para los niños de la mismaedad en los datos básicos, indicará que latasa de ataque se ha reducido.

La superposición de los resultados relati-vos a las pruebas serológicas revelará un

importante aspecto paralelo (Fig. 2). Si losniños de 7 años de edad presentan, al efec-tuarse la segunda encuesta, una tasa dereactividad menor que la correspondiente alos niños de 6 años de edad en los datosbásicos, ello indicará una posible tasa dereversión en las personas más jóvenes, enlas que la reversión serológica es más rápida.Una tasa más baja de reactividad puede sertambién indicación de una tasa de ataquemás reducida. La Fig. 2 muestra la formaen que se pueden dividir teóricamente estasdos partes de la tasa reducida de reactividad.Como lo único que nos interesa en este casoes la presencia o ausencia de reactividad, yno la eficacia de la penicilina en disminuirel título, no es necesario realizar la pruebacuantitativa. El cuadro No. 1 permite de-terminar la significación estadística de lareducción.

Después del tratamiento en masa, el ciclode inspección-tratramiento y análisis-serepite hasta determinar los grupos de edadeso zonas geográficas que exigen más atenciónque el país en su totalidad. Puede ocurrirque, después de haber completado por pri-mera vez la segunda encuesta del programa,los datos indiquen la necesidad de utilizardistintos métodos en las diversas zonas.También puede suceder que las actividadesde la segunda encuesta tengan que llevarsea cabo dos o tres veces, en cuyo caso lainformación obtenida en cada investigaciónse evaluará comparándola con la prece-dente, así como con los datos básicos.

En cualquier programa de control o deerradicación llega un momento en que laoperación en masa alcanza un punto derendimientos decrecientes, lo que da lugar auna fuerte inclinación a suspender las opera-ciones especializadas de control. En ese pe-ríodo, en que la población susceptible haaumentado considerablemente, debido altratamiento en masa que casi ha erradicadola enfermedad, los servicios de salud públicase enfrentan con la posibilidad de una súbitarecrudescencia de la enfermedad en un mo-mento en que se inclinan a limitar el pro-grama de control. De poco sirve haber redu-

450


cido una enfermedad a un nivel mínimodurante un período relativamente breve side un modo persistente se alza de nuevohasta un nivel de endemia. Por consiguiente,queda mucho por hacer en materia de eva-luación para poder determinar los factoresque intervienen en cualquier recrudescenciade la frambesia en una región o país.

Si existe alguna analogía entre nuestraexperiencia en el control de las enfermedadesvenéreas en los Estados Unidos y la obtenidaen los programas de control de la frambesiaen otros países, me parece que este ciclo de·control y reaparición de la enfermedad indicala necesidad de dedicar mayor atención ala epidemiología de la frambesia, a las activi-dades de vigilancia y a cierto tipo de servicios,de investigación de la enfermedad que fun-cionen cuando no se llevan a cabo programasde tratamiento colectivo. Esto no es incom-patible con el objetivo de la erradicación, sitenemos en cuenta la constante posibilidadde que la f rambesia vuelva a introducirseen una zona o en un país.

No se ha pretendido en el presente trabajomás que exponer, en líneas generales, algu-nas de las cuestiones que tal vez sea necesario

resolver para lograr la adecuada evaluacióndel control de la frámbesia, y sugerir algunosmétodos que podrían utilizarse para estefin. Las ideas expuestas se derivan de nues-tra experiencia ganada durante el programade control de las enfermedades venéreas delos Estados Unidos, y algunas o muchas deellas pueden no ser aplicables a los progra-mas de control de la frambesia. Esta exposi-ción, pues, ha tenido como objeto plantearproblemas y formular sugestiones. Sinembargo, tenemos el firme convencimiento,corroborado por experiencias anteriores, deque reuniendo nuestros conocimientos enmateria de salud pública, en las fases dediscusión y planificación durante la presentereunión, podremos determinar los problemascon que hay que enfrentarse todavía paravencer a la frambesia.

AGRADECIMIENTO

El autor reconoce y agradece la ayuda que leha prestado el Sr. James F. Donohue, Jefe de Es-tadística del Servicio de Enfermedades Venéreasdel Centro de Enfermdades Transmisibles, Geor-gia, sin cuya labor de acopio e interpretación dehechos y cifras no hubiera sido posible escribireste artículo.

451

INFORME FINAL

Los temas discutidos en las siete sesionesde este Seminario han sido agrupados bajocuatro encabezamientos generales. El In-forme Final es, por lo tanto, una síntesis delos trabajos presentados y de las discusionesque despertaron en las sesiones de trabajo.

I. CONSIDERACIONES GENERALES

1. Distribución de la frambesia

En las Américas, la frambesia se presentaen estado endémico en algunas áreas de laregión situada entre los trópicos de Cáncery Capricornio.

1.1 México: No existe frambesia, pero elmal del pinto es prevalente en ciertas áreas.

1.2 América Central y Panamá:

1.2.1 El Salvador, Honduras, Belice: Apa-rentemente no existe frambesia.

1.2.2 Guatemala, Nicaragua, Costa Rica: Seseñalan solamente casos esporádicos.

1.2.3 Panamá: Hay focos aislados en tresprovincias.

1.3 Región del Caribe:

1.3.1 Cuba: La prevalencia de frambesiase limita a la provincia de Oriente, dondeaparentemente existen algunos focos. No seestá realizando ningún programa en la ac-tualidad.

1.3.2 Bahamas, Puerto Rico, Islas VTr-genes de Estados Unidos, Montserrat, Barba-da y Antillas Holandesas: No se han noti-ficado casos en los últimos años.

1.3.3 Jamaica: Se han llevado a caboactividades de control sistemático contra laframbesia durante años, pero siguen exis-tiendo focos dispersos en ciertas parroquias.

1.3.4 Haití: La campaña de erradicaciónsigue aún y será descrita más adelante eneste informe.

1.3.5 República Dominicana: En 1953 seinició una campaña de erradicación de laframbesia.

1.3.6 Islas Vírgenes Británicas: La cam-

paña de tratamiento en masa reveló en 1956>muy pocos casos.

1.3.7 San Cristóbal, San Vicente y Gra-nada: La frambesia fue, hasta un períodoreciente, hiperendémica en ciertos distritosde estas tres islas. Las campañas de trata-miento en masa iniciadas en 1956 alcanzaronaproximadamente 95% de las poblaciones,y la segunda fase, en cada isla, revela unporcentaje muy bajo de casos activos.

1.3.8 Antigua: Entre 1953 y 1955 sólo sehan notificado unos pocos casos por año.No se desarrollan programas en masa contrala frambesia.

1.3.9 Antillas Francesas: La incidenciaanual en ambos departamentos ha descendidoconstantemente durante los últimos diezaños y llega ahora a una cifra muy baja,aproximadamente de 0,1 por mil en Marti-nica y de 0,2 por mil en Guadalupe. No serealizan programas en masa contra la fram-besia.

1.3.10 Sta. Lucia: Una encuesta recienterevela una incidencia de 21 por mil, concasos procedentes de regiones endémicasbien determinadas. Se está planeando unacampaña de erradicación.

1.3.11 Trinidad y Tabago: En ciertas re-giones de ambas islas existen focos dispersos,pero la prevalencia general es más bien baja.Se planea una campaña de erradicación para1957.

1.3.12 Dominica: En 1955 se notificaron1.031 casos nuevos de frambesia, lo que dauna incidencia de 17,5 por mil habitantes.Se proyecta iniciar un programa de erradi-cación en 1957.

1.4 América del Sur:

1.4.1 Guayana Británica: El Gobierno estáemprendiendo la erradicación de la frambesiaen el condado de Essequibo, única regiónendémica restante.

1.4.2 Guayana Francesa: Se señalan ochocasos por año.

452


1.4.3 Surinam: No hay información dis-ponible.

1.4.4 Venezuela: Se lleva a cabo una cam-paña antiframbésica sistemática desde 1946.La región endémica tiene una poblaciónestimada en 1.000.000 de habitantes y laincidencia anual ha descendido constante-mente hasta llegar a la presente cifra, rela-tivamente baja.

1.4.5 Colombia: La población de la regiónendémica se estima aproximadamente en500.000 habitantes. Se inició en 1950 unacampaña que cubrió 380.000 habitantes yredujo considerablemente la prevalencia, quese estima actualmente en 0,36 %.

1.4.6 Ecuador: En la provincia costera deEsmeraldas (población 100.000) se trataron541 casos entre el mes de diciembre de 1954y el de abril de 1956. En la región del Este(50.000 habitantes) la prevalencia se estimaen 8 %. Nueve encuestas de tratamiento decasa en casa han sido llevadas a cabo en laregión costera solamente.

1.4.7 Brasil: El servicio correspondienteinforma que hay áreas de frambesia endé-mica e hiperendémica por lo menos en 235"municipios", con una prevalencia calculadadel 6 %, en una población de casi 9.000.000de personas.

1.4.8 Perú: La frambesia está limitada alas regiones selváticas tropicales, y en 1955se notificó un total de 555 casos.

1.4.9 Bolivia: Sólo hay frambesia en algu-nos focos en el departamento de La Paz.

2. El concepto de erradicación

2.1 Al considerar la evolución del conceptode erradicación, se recibió favorablementela siguiente definición:

"Erradicación significa la eliminacióncompleta de todas las fuentes de infección oinfestación, de modo que la enfermedad noreaparezca, aun en ausencia de toda medidaespecífica de prevención contra ella."

2.2 La erradicación de una determinadaenfermedad transmisible se debe considerarsolamente si le son aplicables los siguientescriterios:

a) La enfermedad tiene importancia eco-nómica y de salud pública,

b) La enfermedad puede ser fácilmente re-conocida e identificada,

c) La enfermedad es susceptible a métodosde control conocidos; y

d) Existen medios apropiados para impedir lareinfección.

Se considera que la frambesia y el mal delpinto cumplen con estas condiciones.

3. Establecimiento de prioridades

3.1 Al planear los programas nacionalesde salud, se necesitan ciertos criterios paradeterminar las prioridades que correspondena cada uno de los problemas de saludpública. En la IX Reunión del Consejo Di-rectivo de la Organización Sanitaria Pana-mericana, en septiembre de 1956, se estable-cieron los siguientes criterios:

a. La gravedad del daño-volumen de pobla-ción que afecta, número de muertes y enfermosque produce, etc.;

b. Posibilidades de evitar el daño sobre labase de los conocimientos existentes y las posi-bilidades de aplicarlos con los medios disponibles;

c. Costo que ocasiona el daño-el daño eco-nómico que resulta de no abordar el problemacontra el costo del programa;

d. Rendimiento que se espera obtener del pro-grama a largo y a corto plazo, directa e indirecta-mente;

e. Actitud de la comunidad-el apoyo o re-sistencia de la población a las medidas que esnecesario tomar, recordando que es función delos Servicios de Salud orientar a la comunidad;

f. Valor educativo general de los programas;g. Compromisos o conveniencias internaciona-

les o continentales; yh. Criterio político.

En muchos países, aplicando estos crite-rios, la frambesia alcanza una alta prioridad,y cumpliendo con el mandato de la XIVConferencia Sanitaria Panamericana, laOrganización está concentrando sus esfuer-zos con miras a proporcionar a los programasnacionales el estímulo y la cooperación ne-cesarios, de modo que se asegure su erradi-cación en escala hemisférica.

Mayo 1957] 453


4. Resumen

4.1 La frambesia existe en muchas áreastropicales y subtropicales del HemisferioOccidental.

4.2 La frambesia cumple con los criteriosestablecidos para considerar erradicable auna enfermedad.

4.3 En un número de países los programasde control han reducido la prevalencia a unbajo nivel, y la han limitado a algunos focosdispersos.

4.4 Unos pocos países han emprendidocampañas activas de erradicación y los re-sultados obtenidos hasta la fecha indican unprogreso satisfactorio; en otros países seplanean campañas que deben iniciarse en unfuturo próximo.

4.5 Aplicando los criterios de prioridadrecomendados por el IX Consejo Directivode la OSPA, la erradicación de la frambesiaocupa una alta prioridad en el planeamientode los programas internacionales de salud.En algunas áreas está indicada una intensi-ficación de los esfuerzos y, en muchos casos,la conversión de los programas de control enprogramas de erradicación.

II. EL PROGRAMA DE ERRADICACION DE

LA FRAMBESIA EN HAITI

La República de Haití, con una extensiónterritorial de 27.698 Km2 , tiene una pobla-ción de 3.111.700 habitantes (censo de 1950)y una densidad de 112,3 habitantes porKm2 . Dos tercios de su territorio son monta-ñosos y de comunicaciones difíciles. Lapoblación rural, que constituye el 87 % de lapoblación total, era la que estaba especial-mente afectada por la frambesia, y en añosanteriores se estimó que la prevalencia deesta enfermedad variaba entre el 40 y el50%.

En 1950, el Gobierno firmó un acuerdocon la OMS, la OSP y UNICEF para efectuaruna campaña de erradicación de la fram-besia.

1. Objetivo

1.1 La erradicación de la enfermedad,según se ha definido anteriormente en esteInforme (I,2.1).

2. Organización

2.1 Se estableció, bajo la Secretaría deEstado de Salud Pública y Agricultura, unaorganización compuesta del director médico,contador jefe, secretarias, estadístico, y elnúmero necesario de personal de campo.

2.2 Ciertos choferes recibieron adiestra-miento intensivo en las técnicas elementalesde asepsia y de inyección de penicilina.

2.3 Un equipo compuesto de un médicoy cuatro inspectores está dedicado a tiempocompleto a tareas de evaluación.

2.4 Cuatro asesores internacionales cola-boran en los aspectos técnicos de la cam-paña.

3. Métodos

3.1 En 1950-1951 se emplearon clínicasmóviles en la parte Sur del país usándose elmétodo de "clínicas diarias".

3.2 En 1951, al completarse el censonacional, se convirtió el programa procu-rando el tratamiento total en masa, me-diante el método de "casa en casa".

3.3 Se emplearon 600.000 unidades dePAM para todos los casos y 300.000 unidadespara todos los contactos.

4. Costos

4.1 Los gastos para 1950-1956 (en dólares)fueron:

Gobierno US$951.850UNICEF 630.000OMS y OSP 282.000

Total: US$1.863.850, oUS$0,51 por persona tratada.

sea un costo de

5. Resultados

5.1 En 1951, usando el método de clínicasdiarias, se alcanzó en la campaña a un pro-medio aproximado del 25 % de la población,en la parte Sur del país.

5.2 En 1951-1956, usando el método de"casa en casa" se alcanzó a un 95 % de lapoblación total, y se administró un totalde 3.700.000 inyecciones a casos y contactos.

5.3 Las encuestas de evaluación indicanque en 1956 se ha llegado a una prevalencia

454


promedio de 0,5 % (total de casos activossintomáticos), en comparación con una pre-valencia estimada de 40 a 50 % en 1950.

6. Resumen

6.1 Los resultados obtenidos por la cam-paña en Haití hasta la fecha, justifican elconcepto de que la erradicación es posibleutilizando los métodos y técnicas demostra-dos en esta campaña.

III. ASPECTOS GENERALES DE LOS

PROGRAMAS DE ERRADICACION

DE TREPONEMATOSIS

1. Objetivos

1.1 La erradicación, según se define en I,2.1, debe ser el único objetivo en los pro-gramas de treponematosis endémicas.

1.2 Con la información actualmente dis-ponible, parece razonable considerar que laerradicación se ha logrado cuando, despuésde la primera encuesta en la que no se en-contraron casos activos de frambesia, estanegatividad continúa por dos años comoplazo mínimo, siempre que en este períodose hayan efectuado, por lo menos una vez alaño, encuestas clínicas simples, pero cuida-dosas, de la población total.

1.3 Se reconoce que el mejoramiento delnivel de vida, incluyendo higiene y sanea-miento ambiental, debe ser el objetivo detodo programa de salud. Sin embargo, elmejoramiento del nivel de vida no consti-tuye condición indispensable para el éxitode una campaña de erradicación de fram-besia. La erradicación de esta enfermedades, por sí misma, un primer paso para conse-guir la elevación del nivel de vida, lo que asu vez contribuye a hacer imposible la rein-troducción de la infección.

2. Métodos

2.1 Se pueden emplear dispensarios fijosy móviles, pero las encuestas de tratamientode casa en casa han demostrado ser el mediomás efectivo de alcanzar a toda la poblacióncon el examen clínico y el tratamiento.

2.2 Se tratará a todos los casos activos, asícomo a sus contactos familiares y sociales;

esta política hace necesario que, en áreas dealta prevalencia, se trate en masa a toda lapoblación.

2.3 Deben efectuarse encuestas periódicasde la población completa a intervalos de6-12 meses, durante las cuales se trataráa todos los casos que se encuentren, así comoa sus contactos.

2.4 Se procurará establecer un sistemaeficiente de notificación de casos, utilizandolos recursos locales, particularmente los pro-fesionales médicos, las autoridades civiles,militares, policiales, etc. Los casos así des-cubiertos serán examinados por el personalde la campaña, y recibirán tratamiento, lomismo que sus contactos.

3. Adiestramiento de personal

3.1 Es un factor de vital importancia, ydebe incluir la asepsia, las técnicas de in-yección intramuscular, el diagnóstico "agrosso modo" de la frambesia, la educaciónsanitaria, etc.

3.2 Casi siempre tendrá que emplearsepersonal auxiliar, debiéndose ejercer el ma-yor cuidado en su selección.

3.3 Es importante organizar cursos perió-dicos para refrescar los conocimientos delpersonal.

4. Administración

4.1 Todo el personal, incluyendo el direc-tivo y el técnico, debe trabajar a tiempocompleto, dedicado exclusivamente a losobjetivos de la campaña.

4.2 En la oficina central una persona debeser responsable tanto del personal como delas finanzas.

4.3 Los procedimientos deben ser simples,pero es esencial que exista un buen controldel personal, líneas de abastecimiento, trans-portes, etc.

4.4 Todo el personal debe estar familiari-zado con todas las fases del proyecto.

4.5 Es importante que todo el personal dela campaña reciba una remuneración ade-cuada a su preparación, experiencia, respon-sabilidades y necesidades.

4.6 Cualquiera que sea la magnitud deuna campaña, el Dersonal de campo debe

Mayo 1957] 455


estar bien adiestrado, adecuadamente equi-pado y provisto de suficientes medios detransporte, como para permitirle el acceso atodas las áreas donde se desarrollan los tra-bajos.

5. Mapas y estadísticas

5.1 Debe organizarse una unidad carto-gráfica que proporcione mapas para los di-versos propósitos necesarios en la campaña.

5.2 Para su identificación futura, las casasdeben marcarse y numerarse como se haceen los trabajos de erradicación del Aedesaegypti.

5.3 Los informes diarios de los trabaja-dores de campo deben incluir los datos ne-cesarios para la identificación, el trabajoefectuado, la cantidad de penicilina gastaday cualquier otro detalle que fuere necesario.La información debe enviarse puntualmentea la oficina central para la preparación delos informes. Esta información se resumiráy se harán informes semanales y mensuales,con mapas y cuadros aclaratorios.

6. Logística

6.1 La organización de las operaciones decampo debe ser tal que lleve el equipo, losabastecimientos y el personal de campo hastalos pacientes en una casa específica y en unafecha definida. Cualquier desviación de estaregla significará el fracaso. Deben tomarseen consideración las condiciones climáticasestacionales, con el objeto de evitar la in-terrupción de los trabajos.

7. Terapéutica

7.1 La dosis mínima satisfactoria que serequiere para el tratamiento en masa enuna campaña de frambesia, no puede estarbasada en un criterio establecido rígida-mente. Aunque la campaña de erradicaciónde Haití demuestra que una campaña sepuede realizar con éxito usando una dosisde 600.000 unidades de penicilina G pro-caína en aceite, con 2 % de monoestearatode aluminio (PAM), se aceptó que seríaposible obtener aún mayor seguridad con el

uso de 1.200.000 unidades,* como lo reco-mienda el Comité de Expertos de la OMS.

7.2 No se ha encontrado hasta el momentoprueba alguna que indique que los trepone-mas se hacen resistentes a la penicilina, aúncon el empleo de dosis pequeñas.

8. Laboratorio

8.1 El laboratorio serológico no es indis-pensable para las campañas en masa, peroun laboratorio piloto sí es esencial para laevaluación y vigilancia.

8.2 No existe prueba de laboratorio cono-cida que pueda diferenciar la frambesia dela sífilis, pinta y bejel.

9. Educación sanitaria

9.1 Se considera esencial el desarrollo deactividades efectivas de educación sanitariaen relación con las campañas de erradicaciónde treponematosis.

9.2 En la fase de planeamiento hay dosmedidas que son importantes:

a) Debe designarse una o varias personas paraque asuman la responsabilidad de los aspectosespecíficos de educación sanitaria del programa,tanto al nivel nacional como local, y

b) Estas personas deben participar en elplaneamiento del programa desde el comienzomismo de la campaña.

9.3 La responsabilidad principal del per-sonal de educación sanitaria en una cam-paña de erradicación de treponematosis debeser la de adiestrar en las técnicas de educa-ción sanitaria a los funcionarios de campode todas las categorías, mediante cursos deorientación, de readiestramiento o en servi-cio.

9.4 Se debe disponer de personal de educa-ción sanitaria al nivel nacional, que proveaservicios consultivos al personal del nivellocal, permitiendo así mejorar o corregir

* Véase la nota editorial en la página 460 sobre"Dosis de penicilina indicadas en las campañas deerradicación de la frambesia". EDIT.

456


procedimientos educativos que estén pro-vocando resistencia.

10. Supervisión

10.1 La supervisión, en todos los nivelesde operaciones, es esencial para el éxito de]programa de erradicación. Además de conse-guir un riguroso cumplimiento de las normasde trabajo por parte del personal de campo,permite la sistematización de las técnicas detrabajo, asegura una constante propagandade la campaña dentro de la población yobtiene la cooperación de las autoridades ygrupos directivos de la comunidad. Pero,'sobre todo, constituye un estímulo constantepara el personal-supervisor y supervisado-logrando así que se forme un grupo uni-forme, armónico y entusiasta, perfectamenteconsciente de la tarea por cumplir.

10.2 La supervisión debe ser distribuidapor clases jerárquicas superpuestas-super-visión piramidal-teniendo cada individuoresponsabilidades bien definidas. Es impor-tante que el personal que ha recibido adies-tramiento más simple sea supervisado porlo menos diariamente.

11. Evaluación y encuestas de evaluación

11.1 La evaluación constituye un procesocontinuo, especialmente en los programasde erradicación de la frambesia.

11.2 Tal evaluación proveerá datos esen-ciales sobre los siguientes aspectos de unacampaña:

a) La magnitud del problema y su importan-cia desde el punto de vista de la salud pública;

b) La eficacia de las técnicas de trabajo y lasmodificaciones que puedan ser necesarias;

c) Las características sociales, económicas yculturales de la comunidad;

d) El efecto o la contribución de las agenciascooperadoras;

e) La integración subsiguiente de las activi-dades de vigilancia dentro de los servicios perma-nentes de salud pública.

11.3 Las encuestas de evaluación sonparte esencial de este proceso y pueden seguirlos métodos de muestreo parcial o al azar.

a) En el muestreo al azar, la técnica para ase-gurar muestras representativas deberá esta-blecerse con anterioridad al comienzo de las ac-tividades.

b) En el muestreo parcial, la informaciónprincipal que se necesita constituye la base paradeterminar los métodos a emplear y para evaluartales características como la densidad y distri-bución geográfica de la población, las normas deconducta social y cultural y la prevalencia de laenfermedad.

11.4 Las encuestas de evaluación debenser encomendadas a brigadas especiales,compuestas de personal bien preparado,bien equipado y con transporte suficiente.

12. Integración

En relación con la inclusión de otras activi-dades sanitarias en la campaña contra laframbesia, se recalcaron los siguientes con-ceptos:

12.1 Durante la fase inicial de tratamientoen masa, no debe realizarse ninguna activi-dad adicional, con la excepción de la educa-ción sanitaria.

12.2 Se considera aceptable la adición deotras actividades de salud pública a la cam-paña contra la frambesia, siempre que nointerfieran con la eficiencia de ésta.

12.3 La fase en la cual se deben añadirotros programas a la campaña antifram-bésica, debe determinarse a base de unareducción importante de las actividades delos inspectores, como consecuencia de undescenso muy considerable de la prevalencia.Los directores del programa deben estar ensituación de predecir cuándo llegará estafase, de modo que el personal pueda recibiroportunamente el adiestramiento adicionalnecesario.

12.4 En una fase aún más avanzada, pro-bablemente la de vigilancia, se deberá consi-derar la integración de los servicios de erradi-cación de frambesia en los servicios generalesde salud pública, con miras a obtener servi-cios sanitarios locales eficientes, polivalentes,integrados y coordinados. Esta integraciónse podrá hacer, según las circunstancias, con

457

J


servicios de salud pública pre-existentes, uorganizados a raíz del impulso dado por lacampaña de erradicación, o utilizando comobase los propios servicios de erradicación.

IV. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1) Se reconoce que en muchos lugares lainformación de que se dispone acerca de laprevalencia de frambesia y del pinto es inade-cuada.

Se recomienda que en tales sitios se reali-cen encuestas preliminares para determinarla prevalencia de la enfermedad, así como sudistribución geográfica y demográfica, paraplanear la campaña de erradicación y paravalorar su ejecución y resultado.

2) Se reconoce que los métodos de queactualmente se dispone hacen factible laerradicación de la frambesia.

En consecuencia, se recomienda que todoslos países que tienen un problema de fram-besia consideren la posibilidad de iniciarprogramas de erradicación, o de convertirsus programas de control a erradicación.

3) Reconociendo la magnitud y las impli-caciones del problema de la frambesia en lasAméricas, y de acuerdo con la ResoluciónXLI de la XIV Conferencia Sanitaria Pana-mericana (Santiago de Chile, 1954) se reco-mienda que los Gobiernos utilicen la coopera-ción de las agencias internacionales ybilaterales para planear y ejecutar sus pro-gramas de erradicación de esta enfermedad,y también que coordinen sus esfuerzos paraimpedir la reintroducción de la frambesiaen áreas que ya están libres de ella.

4) Reconociendo la importancia que enciertos países adquiere el problema de lapinta, se está de acuerdo en que las reco-mendaciones anteriores se aplican igual-mente a estos países, naturalmente con lasdiferencias inherentes a esta enfermedad.

5) Reconociendo los buenos resultadosobtenidos hasta la fecha en la campaña enHaití, se recomienda que se consideren cui-dadosamente los métodos y técnicas emplea-dos en esta campaña al planear actividadessimilares en otros países.

6) Reconociendo la importancia vital del.personal de campo en las campañas de erra-dicación, se recomienda que este personalsea convenientemente seleccionado, adecua-damente adiestrado para cubrir todas lasfases de sus actividades, justa y equitativa-mente retribuido y permanentemente super-visado.

7) Reconociendo que es altamente deseablepoder evaluar el progreso de las campañas endiferentes países, se recomienda que se reco-jan datos mínimos comparables y que se.empleen normas y terminologías similares.

8) Reconociendo la importancia de laspruebas serológicas en las encuestas de eva-luación y en la fase de vigilancia, se reco-mienda que las campañas de erradicaciónde treponematosis dispongan de las facili-dades de un laboratorio piloto para el sero-diagnóstico.

9) Reconociendo la importancia de la,educación sanitaria para el éxito de los pro-gramas de erradicación, se recomienda quedurante toda la campaña se incluya personalde educación sanitaria que participe en suplaneamiento y ejecución, así como en eladiestramiento del personal de campo.

10) Reconociendo la importancia de lasupervisión adecuada del personal de todaslas categorías, se recomienda que se dé consi-deración apropiada al establecimiento de unsistema piramidal de supervisión, con res-ponsabilidades individuales bien definidas,que cree una atmósfera que estimule laformación de un grupo homogéneo de fun-cionarios con "esprit de corps".

11) El Seminario reconoce con gran satis-facción la consideración e intenso interésexpresados con respecto a los tópicos deencuestas, evaluación e integración, y reco-mienda que estos temas continúen recibiendoatención especial, con referencia a la erradi-cación de frambesia.

VOTO DE GRACIAS

El Seminario sobre Erradicación de Trepo-nematosis,

458


Teniendo en cuenta la generosa hospitali-dad del Gobierno de Haití, las innumerablesatenciones recibidas de las autoridades yparticulares, así como las facilidades de

instalación ylos eficaces servicios que les pres-taron durante la reunión celebrada enPuerto Príncipe del 21 al 27 de octubre de1956,

RESUELVE:

Expresar oficialmente su agradecimiento: Agricultura, particularmente al personal delAl Excmo. Señor Presidente de la Re- SERPIAN, así como al de otras entidades

pública de Haití, al Secretario de Estado deSalud Pública y Agricultura, al Director nacionales e internacionales que aportaronSalud Pfiblica y Agricultura, al DirectorGeneral del Servicio de Salud Pública, al su colaboración y a las numerosas personasDecano de la Facultad de Medicina, al que con tanto entusiasmo contribuyeronpersonal de la Secretaría de Salud Pública y al éxito de los trabajos del Seminario.

Mayo 1957] 459

Nota Editorial

DOSIS DE PENICILINA INDICADAS EN LAS CAMPAÑAS DEERRADICACION DE LA FRAMBESIA

Al publicar el Informe Final del Seminariosobre Erradicación de Treponematosis, laOficina Sanitaria Panamericana cumple gus-tosamente con el deseo de los participantesen esa reunión internacional, expresado enun acuerdo especial, de dar al mencionadoInforme la mayor difusión posible. Confia-mos que, por intermedio de esta publicación,este importante documento llegue a todosaquellos que, directa o indirectamente, tie-nen la posibilidad de contribuir a la soluciónapropiada del grave problema que las tre-ponematosis representan para el ContinenteAmericano.

Este Informe Final se publica en la formaen que los participantes lo aprobaron, con losarreglos editoriales pertinentes. Sin embargo,se llama la atención sobre un punto en elcual la opinión de la Oficina discrepa de lamanifestada por los participantes en el Se-minario y que es de importancia aclarar porlas posibles repercusiones que pueda tener enel planeamiento de futuras campañas de erra-dicación de frambesia en el continente. Es elreferente a la elección de las dosis de penici-lina que se deben emplear en dichas campa-ñas. El Informe Final sugiere en su SecciónIII, párrafo 7.1, que con el empleo de 1.200.-000 unidades de penicilina G procaína enaceite, con 2 % de monoestearato de aluminio(PAM) sería posible obtener aún mayor se-guridad en los resultados de una campaña deerradicación de frambesia, que con la dosisde 600.000 unidades, si bien reconoce eléxito obtenido con esta última dosis enHaití.

No hay información disponible que con-firme esa supuesta mayor seguridad que seobtendría con el empleo de una dosis doblea la usada en Haitíi; por el contrario, al dupli-carse la cantidad de penicilina necesaria, ypor lo tanto su costo, sin ventajas comproba-das, podría ponerse en peligro la iniciación yel mantenimiento de campañas en países que,

como suele ocurrir en las áreas de endemiaframbésica, sufren severas limitaciones eco-nómicas.

Cuando en 1949 se estaban estudiando losplanes para la campaña de erradicación deframbesia que se iba a iniciar en Haití, seconsideró el empleo de 300.000 unidades dePAM, en dosis única, para el tratamiento delos casos de frambesia. La elección de estadosis se basó en los resultados que Levitan yCutlerl obtuvieron en Guatemala, en estu-dios cuidadosamente controlados, en el trata-miento de sífilis con dosis mínimas depenicilina.

Paralelamente, Abreu Arredondo 2 , traba-jando en Venezuela en el mismo año 1949,obtuvo excelentes resultados en el trata-miento de casos de frambesia recibnte, condosis únicas de 300.000 (19 casos) y de600.000 unidades de PAM (1.617 casos). Poresta misma época, el costo de la penicilinadescendió apreciablemente. Ello permitióintroducir un factor de seguridad, aumen-tando a 600.000 unidades la dosis de penici-lina que se recomendaba para el tratamientode los casos de frambesia en una campaña deerradicación de esta enfermedad.

A requerimiento del Gobierno de Haití,UNICEF se interesó en prestar ayuda a lacampaña que se efectuaría en ese país, pro-porcionando PAM, vehículos y otros abaste-cimientos necesarios. Las cantidades dePAM se calcularon a base de las recomenda-ciones hechas por la Oficina SanitariaPanamericana, o sea 600.000 unidades paralos casos y 300.000 unidades para los contac-tos. UNICEF ha continuado aplicando estarecomendación en la Región de las Américas,no obstante haber proporcionado dosifica-

1 Levitan, S., y Cutler, J. C.: Informe inédito.2 Abreu Arredondo, C.; La penicilina en la cam-

paña contra la buba (frambesia) en Venezuela,Bol. Of. San. Pan., 31: 365, 1951.

460


ciones mucho mayores para campañassimilares en otras Regiones.

Juntamente con las operaciones de lacampaña en Haití, se efectuó en el terrenomismo una experiencia muy bien controladapara evaluar los resultados a largo plazoobtenidos con la penicilinoterapia en casosinfecciosos de frambesia, comprobados porel hallazgo de T. pertenue en campo oscuro.Los resultados de este estudio, efectuado enla Clínica de Bainet, Haití, han sido publi-cados recientemente por Hume y Facio3 , yhan permitido concluir que un plan de trata-miento con dosis de 600.000 unidades dePAM, en una sola inyección, es altamentesatisfactorio en una campaña de erradicaciónde frambesia.

En cuanto al tratamiento de los contactosse decidió emplear en Haití 300.000 unidadesde PAM. La mayor parte de las campañashan demostrado que la mitad de las dosisusadas para los casos es satisfactoria parael tratamiento profiláctico de los contactos4 .

Se debe tener presente que en 1950 elComité de Expertos en Infecciones Venéreasy Treponematosis5 recomendó que en lascampañas en masa contra las treponematosisse usara una dosis total de 1.800.000 unidadesde penicilina, en dos inyecciones, justamenteen el momento en que se iniciaba el trabajode campo en Haití. En 1952, cuando tantoel estudio de Bainet como la campaña hai-tiana estaban confirmando lo adecuado de ladosis de 600.000 unidades, el mismo Comité6

3 Hume, J. C., y Facio, G.: Análisis de los re-sultados del tratamiento de la frambesia medianteuna sola inyección de penicilina procaína con undos por ciento de monoestearato de aluminio, Bol.Of. San. Pan., 42: 31, 1957.

4Samamé, E.: Treponematosis eradication,with special reference to yaws eradication in Haiti,Bull. World Health Org., 15: 897, 1956.

5 World Health Organization, Expert Commit-tee on Venereal Infections and Treponematosis:Minimum penicillin therapy in the treatment oftreponemal infections by WHO/UNICEF fieldteams, Documento WHO/VD/72, dbre. 1950.

6 World Health Organization, Expert Commit-

revisó su recomendación anterior, estable-ciendo que en campañas en masa contratreponematosis no venéreas, la dosis mínimatotal para las lesiones infecciosas tempranasno debe ser inferior a 1.200.000 unidades dePAM, en inyección única. Sin embargo, esnecesario tener presente que el estudio deBainet y, más importante todavía, los re-sultados de la campaña en masa en Haití,no muestran razón alguna que indique lanecesidad de aumentar las dosis allí usadas.El factor de seguridad que se busca seobtiene mejor dando dosis pequeñas, peroadecuadas, a un gran número de contactos,que dando grandes dosis a casos individuales.

Esta política de tratamiento, aplicadasistemáticamente en Haití, ha dado resulta-dos tan favorables que ya permiten prever acorto plazo la erradicación de la frambesiaen ese país. La organización y resultados dela campaña haitiana han sido descritos endetalle por Samamé 4, Petrus y Velarde 7 y porPetrus en su trabajo presentado al Semina-rio, y cuyo resumen se puede leer en elInforme Final (Cap. II). No es necesario,pues, insistir aquí en los resultados de estetrabajo de campo en gran escala, que justifi-can ampliamente la política que se aplicó.

A la luz de los presentes conocimientos yconsciente de sus responsabilidades, la Ofi-cina Sanitaria Panamericana no puederecomendar otra política de dosis que laque ha proporcionado tan felices resulta-dos en Haití, o sea la administración de600.000 unidades de PAM a los casos y de300.000 a los contactos, en todas las campa-ñas de erradicación de frambesia.

Es de sentir haber tenido que discrepar eneste aspecto de las conclusiones del Semi-nario, excelentes por tantas razones.

tee on Venereal Infections and Treponematosis:Fourth Report, Technical Report Series No. 63,mayo 1953.

7Petrus, E., y Velarde Thomé, J.: Cinco añosde campaña contra la frambesia en Haití, Bol. Of.San. Pan., 42: 22, 1957.

461

ANEXO I

PROGRAMA DEL SEMINARIO SOBRE ERRADICACION DE TREPONEMATOSIS

Puerto Príncipe, Haiti, octubre 21-27,1956

Domingo 21

9:00 a.m. Reunión preliminar del personalOSP/OMS

4:30 p.m. Visita a la industria haitiana6:30 p.m. Cocktail-buffet ofrecido por la

fábrica Barbancourt (Hotel Ibo-lelé)

Lunes 22

10:00 a.m. SESIÓN INAUGURAL (Palacio Na-cional)

1. Discurso de bienvenida por elSecretario de Estado de SaludPública y Agricultura

2. Respuesta por el Dr. AndréJulié de Guadeloupe

3. Elección de las autoridades delSeminario

3:00 p.m. PRIMERA SESIóN DE TRABAJO

(Palacio Legislativo)

Anuncios generales y explica-ción de los procedimientos delseminarioTópico I. Extensión del problemade treponematosis en las Améri-cas (Dres. A. N. Bica y J. Ro-mán)Tópico II. El concepto de erradi-cación en el control de las en-fermedades transmisibles (Dr.F. L. Soper)Tópico III. Los programas decooperación internacional (Dr.Gustavo Molina)

7:00 p.m. Recepción ofrecida por el Dr.Richard A. Prindle, DirectorInterino, SCISP (Hotel VillaCreole)

9:00 p.m. Primera Reunión del Comité deCoordinación

Martes 23

8:30 a.m. SEGUNDA SESIóN DE TRABAJO

Tópico IV. El Programa deerradicación de frambesia enHaiti (Dr. E. Petrus)

462

3:30 p.m. TERCERA SESIÓN DE TRABAJOTópico V. Programas de controlo erradicación de treponematosisen otros países.Discusión de mesa redonda conbreves presentaciones de Brasil,Colombia, Cuba, Dominica,Ecuador, Granada, Guadalupe,Jamaica, México, Perú, Sta.Lucía, San Vicente, Venezuela,Trinidad, MartinicaTópico VI. Consideraciones ge-nerales acerca de los programas deerradicación de treponematosisa) Objetivos, métodos de tra-

bajo, adiestramiento de perso-nal y administración (Dres.G. Samamé, R. Nicol y RManrique)

b) Aspectos terapéuticos (Dr. N.Guimaráes)

9:00 p.m. Primera reunión del Comité deRedacción

Miércoles 24

8:30 a.m. CUARTA SESIÓN DE TRABAJO

Tópico VI (Cont.)c) El rol del laboratorio (Dr. C.

Rein)

Tópico VII. Programas de erra-dicación de treponematosis enotras regiones (Dr. C. J. Hac-kett)

12:00 m. Recepción ofrecida por el Repre-sentante Residente de Asisten-cia Técnica de las Naciones Uni-das (Hotel Castel d'Haiti)

2:00 p.m. Segunda reunión del Comité deCoordinación

3:30 p.m. QUINTA SESIóN DE TRABAJOTópico VIII. Programas bila-terales de cooperación interna-cional (Dr. R. A. Prindle)


Tópico VI (Cont.)d) Rol de los programas de edu-

cación sanitaria (Sr. N. Crbig)e) Aspectos presupuestarios (Sr.

Georges Jean)

Jueves 25

8:30 a.m. SEXTA SESIÓN DE TRABAJO

Tópico VI (Cont.)f) Integración con otros pro-

gramas de salud pública (Dr.B. de Almeida Rodrigues)

g) Supervisión del personal decampo (Dr. F. Fausto)

h) Encuestas (Dr. J. Morales)

12:00 m. Recepción ofrecida por Su Exce-lencia el Sr. Presidente de laRepública en su residencia pri-vada

3:30 p.m. SÉPTIMA SESIÓN DE TRABAJOTópico VI. (Cont.)i) Evaluación (Dr. C. A. Smith)Tópico IX. Perspectivas paranuevos programas de erradica-ción de treponematosis en los

países de las AméricasDiscusión en mesa redonda

9:00 p.m. Segunda reunión del Comité deRedacción

Viernes 26

6:30 a.m.-Visita al terreno para observar el4:30 p.m. programa de erradicación de

frambesia en Haití

9:00 a.m.-Reunión especial del Comité de9:00 p.m. Redacción para preparar el in-

forme final del seminario.

Sábado 27

8:30 a.m. Visita a la "Caribbean ChemicalCorporation"

9-30 a.m. Lectura y discusión del informefinal preparado por los relatores

11:00 a.m. Sesión de clausura

7-00 p.m. Recepción oficial ofrecida por laSecretaría de Estado de SaludPública y Agricultura (HotelRiviera)

Mayo 1957] 463

ANEXO II

LISTA DE PARTICIPANTES Y OBSERVADORES

Participantes

Dr. Antonio Acosta Martínez (Director de De-bates, Sesión I)

Adjunto, Dirección General de Salud PúblicaCaracas, Venezuela

Dr. Darío ArgúellesMinisterio de Salud PúblicaLa Habana, Cuba

Dr. Felipe Aroca (Director de Debates, SesiónIII)

Jefe, Departamento de Enfermedades VenéreasGuayaquil, Ecuador

Dr. Athémas BelleriveDirecteur Général duService de la Santé PubliquePort-au-Prince, Haiti

Dr. Alfredo N. Bica (Relator Ayudante)Jefe, Servicio de Enfermedades TransmisiblesOficina Sanitaria PanamericanaWashington, D. C., E. U. A.

Dr. F. J. ClarkeSenior Medical OfficerSt. Lucia, B.W.I.

Dr. Gideon CordiceMedical Officer in charge of VD/Yaws ProgramSt. Vincent, B.W.I.

Dr. Kenneth O. Courtney (Relator Ayudante)Representante Zona VOficina Sanitaria PanamericanaRio de Janeiro, Brasil

Sr. Norman Craig (Oficial de Conferencias)Consultor en Educación Sanitaria, Zona IIOficina Sanitaria PanamericanaMéxico, D.F., México

Dr. Oswaldo J. da Silva (Relator Ayudante)Representante Zona IVOficina Sanitaria PanamericanaLima, Perú

Dr. Curtis L. FergusonMedical DepartmentGranada, B.W.I.

Dr. Sydney Ferreira (Director de Debates,Sesión IV)

Deputy Chief Medical OfficerKingston, Jamaica, B.W.I.

Dr. Pedro Freire FaustoConsultor Médico, Programa Haití-1Oficina Sanitaria PanamericanaPuerto Príncipe, Haití

Srta. Donna Geib (Relator Ayudante)Consultora en SerologiaOficina Sanitaria PanamericanaPort of Spain, Trinidad, B.W.I.

Dr. George H. K. Gentle (Relator)Superintending Medical Officer in charge of

Yaws and VDPort of Spain, Trinidad, B.W.I.

Dr. John D. Glismann (Relator Ayudante)Jefe de la Oficina de CampoOficina Sanitaria PanamericanaKingston, Jamaica, B.W.I.

Dr. José Amador GuevaraConsultor, Programa de Control de Enfermedades

VenéreasOficina Sanitaria PanamericanaCiudad Trujillo, República Dominicana

Dr. Nery Guimaraes (Vicepresidente)Coordinador Campanha de Bouba, Departa-

mento Nacional de Endemias RuraisRio de Janeiro, Brasil

Dr. C. J. HackettOficial MédicoSección de Enfermedades Venéreas y Trepone-

matosisOrganización Mundial de la SaludGinebra, Suiza

Dr. S. HyronimousInspecteur Départamental de la Santé, A.I.Fort-de-France, Martinique

Maitre Georges JeanSubdirecteur, Service d'Eradication du Pian

et deControle de la Syphilis RuralePort-au-Prince, Haití

Dr. André JuliéDirecteur Départamental de la SantéBasse-Terre, Guadeloupe

Dr. Levi LafetaDepartamento Nacional de Endemias RuraisBelo Horizonte, Minas GeraisBrasil

464


Sr. S. S. LestradeChief Yaws and VD ServiceDominica, B. W. I.

Dr. Gerardo López Narváez (Relator)Ex-Jefe, Campaña Nacional del PianActual Director, Instituto Superior de HigieneBogotá, Colombia

Dr. Romeo Manrique de LaraConsultor Médico, Programa Haití-1Oficina Sanitaria PanamericanaPuerto Príncipe, Haití

Dr. Gustavo Molina (Director de Debates, Se-sión VII)

Jefe, División de Salud PúblicaOficina Sanitaria PanamericanaWashington, D. C., E. U. A.

Dr. José Morales García (Relator Ayudante)Consultor Médico, Programa Haití-1Oficina Sanitaria PanamericanaPuerto Príncipe, Haití

Dr. Donald Ross Nicol (Coordinador local)Consultor Médico, Jefe, Programa Haití-1Oficina Sanitaria PanamericanaPuerto Príncipe Haití

Dr. Edouard Petrus (Director de Debates, Se-sión VI)

Directeur, Service d'Eradication du Pian et deControle de la Syphilis Rurale

Port-au-Prince, Haití

Dr. Lucien Pierre Noel (Relator)Doyen Ecole de MédecinePort-au-Prince, Haití

Dr. Juan Ponce de LeónJefe, Departamento de Enfermedades VenéreasLima, Perú

Dr. Richard A. PrindleActing Chief, Health and Sanitation Division,

USOM/ICAPort-au-Prince, Haití

Dr. José Ramón QuiñonesDepartamento de Enfermedades VenéreasCaracas, Venezuela

Dr. Charles Rein (Consultor especial)Associate Professor of Clinical Dermatology and

SyphilologyUniversity Post-Graduate Medical SchoolNew York, N. Y., E. U. A.

Dr. Luis Rodríguez Plasencia (Relator Ayu-dante)

Consultor en TreponematosisOficina de Campo

Oficina Sanitaria PanamericanaKingston, Jamaica, B.W.I.

Dr. Bichat de Almeida Rodrigues (Director deDebates, Sesión VIII)

Médico SanitaristaDepartamento Nacional de SaúdeRio de Janeiro, Brasil

Dr. Jorge Román (Secretario Técnico)Servicio de Enfermedades TransmisiblesOficina Sanitaria PanamericanaWashington, D. C., E. U. A.

Dr. Guillermo E. Samamé (Coordinador)Representante Zona IIOficina Sanitaria PanamericanaMéxico, D. F., México

Dr. C. A. Smith (Consultor especial)Deputy Chief, Communicable Diseases CenterAtlanta, Georgia, E. U. A.

Dr. Roger St. VictorMédecin en Chef du Bureau de Médecine RuralePort-au-Prince, Haiti

Dr. E. K. SutherlandMedical Officer in Charge of Yaws and VDKingston, Jamaica, B.W.I.

Dr. Saul Tavares MeloDepartamento Nacional de Endemias RuraisRecife, Pernambuco, Brasil

Dr. Adrián Torres MuñozJefe de la Campaña contra el PintoMéxico, D. F., México

Dr. Luis Eduardo VargasInstituto de Higiene SocialBogotá, Colombia

Dr. Jaime Velarde Thomé (Director de Debates,Sesión II)

Profesor AsistenteAdministración SanitariaEscuela de Salud PúblicaMéxico, D. F., México

Dr. Enrique Villalobos (Director de Debates,Sesión V)

Director, División de Enfermedades Transmi-sibles

Lima, Perú

Dr. Elie Sd. Villard (Presidente)Secrétaire d'Etat de la Santé Publique et de

l'AgriculturePort-au-Prince, Haiti

Srta. Yolanda ArnoldiJefe del equipo de intérpretes

Mayo 1957] 465


Oficina Sanitaria PanamericanaWashington, D. C., E. U. A.

Sr. Luis CaicedoOficial a cargo del equipo de interpretación

simultáneaOficina Sanitaria PanamericanaWashington, D. C., E. U. A.

Observadores

Sr. Franck BazinSecrétaire Général du Département de la Santé

PubliquePort-au-Prince, Haiti

Sr. Rémy BastienDirecteur des Affaires InternationalesCongrés et ConférencesPort-au-Prince, Haiti

Dr. Gérard BoyerMédecin attaché a l'Armée d'Haiti

Port-au-Prince, Haiti

Dr. Charles DambrevilleDirecteur-Administrateur du ServiceCampagne Contróle Insectes (CCI)


Sr. Francisco W. CarvalhoSanitarista, Programa Haití-1Oficina Sanitaria PanamericanaPuerto Príncipe, Haiti

Dr. Paul C. DesmanglesChef de la Division d'Hygiene Publique


Dr. C. Pierre-LouisPrésident de l'Association Médicale Haitienne


Sr. Joao B. de OliveiraSanitarista, Programa Haití-1Oficina Sanitaria PanamericanaPuerto Príncipe, Haití

El Comité de Coordinación estuvo formado por:

Dr. Antonio Acosta MartínezDr. Felipe ArocaSr. Norman CraigDr. Bichat de Almeida RodriguesDr. Sydney FerreiraDr. Nery GuimaráesDr. Gustavo MolinaDr. Donald Ross NicolDr. Edouard PetrusDr. Charles R. ReinDr. Guillermo E. SamaméDr. Jaime Velarde ThoméDr. Elie Sd. VillardDr. Enrique Villalobos

El Comité de Redacción estuvo formado por:

Dr. José Amador GuevaraDr. Alfredo N. BicaSr. Norman CraigDr. Kenneth O. CourtneyDr. Oswaldo J. da SilvaDr. George H. K. GentleDr. John D. GlismannSrta. Donna GeibDr. C. J. HackettDr. Gerardo López NarváezDr. José Morales GarcíaDr. Donald Ross NicolDr. Lucien Pierre NoelDr. Luis Rodríguez PlasenciaDr. Jorge RománDr. Guillermo E. SamaméDr. C. A. Smith

466

seminario sobre erradicacion de treponematosis

Documents