secciÓn 125 cuenta flexible de gastos

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HOY!

Poniendo tu Dinero Donde Corresponde.

SECCIÓN 125 CUENTA FLEXIBLE DE GASTOS

Tarjeta de Débito

ÍNDICE

Información Importante................................................................................... 1 Cómo Funcionan las Cuentas Flexibles de Gastos ..................................... 2 Gastos del Cuidado de la Salud .................................................................... 3

Que califican para Reembolso Que Requieren Carta del Doctor Que no Califican para Reembolso Artículos sin Receta ........................................................................................ 4

Que Califican para Reembolso Que no Califican para Reembolso Hoja de Trabajo para la Cuenta de Gastos de la Salud ................................ 5 Ahorro de Impuestos....................................................................................... 6 Cuenta de Gastos de Personas a tu Cargo ................................................... 7 Mandando las Formas de Solicitud ............................................................... 8 La Tarjeta de Débito mySouceCardTM ............................................................ 9 Lista de Control para Productos Vendidos sin Receta ...............................11 Forma para el Reembolso de la Cuenta de Gastos de la Salud ................ 13 Forma para el Reembolso de Gastos de Personas a tu Cargo ................. 15 Forma para Depósito Directo ...................................................................... 17

SECCIÓN 125 FSA 2012 1

INFORMACIÓN IMPORTANTE ACERCA DE LAS CUENTAS FLEXIBLES DE GASTOS

Yo no utilizo la aseguranza de la empresa. ¿Aún así puedo ahorrar?

SI. Puedes separar dinero (antes de que te deduzcan los impues-tos) para el presupuesto de gastos calificados. Recuerda, un gasto calificado que se paga por medio de este plan no es elegible para pago por otro plan.

Si separo parte del dinero de mi sueldo ¿No ganaré menos dinero?

NO. Por cada dólar que separes para gastos calificados, ahorras FICA e impuestos federales. La cantidad que llevas a casa aumen-tará debido a los impuestos que ahorraste. Además, cuando pagas por un gasto calificado o recibes un reembolso, que es LIBRE DE IMPUESTOS. ¿Puedo cambiar mi contribución durante el año?

SI, pero sólo en ciertos casos. Para el Seguro de Salud FSA y Beneficios de Cuidado a Personas a tu Cargo, puedes cambiar tu elección si cambia tu estatus o hay un cambio en tu empleo o el empleo de tu cónyuge o persona a tu cargo. ¿Qué pasa si no uso todo el dinero en mi cuenta?

Por lo general, las contribuciones que no son utilizadas durante el año del plan se pierden y son devueltas a la empresa—es una cuenta de “la usas, o la pierdes.” Así que calcula cuidadosamente tus gastos calificados. Qué les pasa a mis cuentas si dejo el trabajo?

Puedes pedir remuneración de los gastos calificados incurridos antes del cese de tu empleo.

¿Qué es una Cuenta Flexible de Gastos?

La Cuenta Flexible de Gastos es un beneficio proporcionado por la empresa que te permite incorporar a una cuenta una porción de tu cheque de pago antes de pagar impuestos. Luego, durante el año, se pueden usar los fondos que hay en la cuenta para pagar gastos que califiquen, con dólares libres de impuestos. ¿Por qué debo participar en el plan?

Tu mayor beneficio es el ahorro de impuestos. Ahorrarás entre $25 a $40 en cada $100 de tu presupuesto para gastos califica-bles. ¿Que gastos califican para pago?

La mayoría de los gastos calificables son por productos o servi-cios que comprarías de todos modos. Incluye costos de cuidado de la salud tales como co-pagos, honorarios de doctores, medi-cinas vendidas con o sin receta, gastos dentales o de los ojos y gastos de guardería para personas a tu cargo, para que puedas trabajar. ¿Cómo sé cuánto hay disponible para gastar y cómo hago la solicitud?

Tu saldo y las formas de solicitud están disponibles 24/7 en la red en myRSC.com y todos los demás detalles están siempre disponibles en myRSC.com o también se puede llamar al 866-419-3519. Mandar las solicitudes es fácil. Sólo completa la forma e incluye una copia del recibo. Luego, mándanosla. En un corto tiempo, (por lo general menos de 72 horas,) recibirás tu reembolso LIBRE DE IMPUESTOS.

¿El dinero deberá ser depositado en mi cuenta antes de pagar gastos o mandar la solicitud?

NO. La cantidad anual que elijas para la Cuenta Flexible de Gastos de Salud (FSA) está disponible desde el primer día. Sin embargo, sólo la cantidad contribuída hasta la fecha estará dis-ponible para la Cuenta de Gastos de Personas a tu Cargo. (Cuidado de Personas a tu Cargo FSA) Yo ya tengo Seguro de Salud. ¿Por qué debo participar en el Seguro de Salud FSA?

El seguro de salud FSA se utiliza para pagar gastos que la aseguranza no paga. Esto incluye co-pagos, medicinas sin re-ceta, lentes, lentes de contacto, ortodoncia, medicinas con re-ceta, solo por mencionar algunos.

EMPEZANDO EN ENERO 1, 2011: Todos los artículos sin receta requerirán receta del doctor una sola vez.

2 2012 SECCIÓN 125 FSA

CÓMO FUNCIONAN LAS CUENTAS FLEXIBLES DE GASTOS

Cuando se paga por estos gastos con dólares antes de impuestos, no se paga impuestos de seguro social ni tampoco impuesto federal de ingresos en las contribuciones. Los ingresos sujetos a impuestos y los impuestos son menores. Ejemplo:

El balance de tu cuenta y formas de reclamos están disponibles las 24/7 al conéctarte a myRSC.com Detalles en general están siempre disponibles en myRSC.com

o llamando a Flex Hotline al 866-419–3519.

Se puede disponer de la cantidad completa de $500 desde el primer día del año del Plan.

Digamos que ganas $25,000 al año. Se te paga quincenalmente, así que cada cheque es por com-pensación bruta de $1,041.67. Tienes primas de aseguranza y otros gastos elegibles para pago por medio del Plan de Salud FSA de $62.50 por período de pago (quincenal). A continuación se hace una comparación del cheque con ó sin el pago del Plan Flexible de Gastos .

Como puedes ver, cuando pagas por tus gastos con dólares antes de impuestos, tus ingresos netos ¡aumentan!

*****GANANCIA***** $33.58 Mensual $402.96 Anual

Ingreso Bruto $1,041.67 $1,041.67

Contribuciones al Plan -0- 62.50

Ingresos Sujetos a Impuestos 1,041.67 979.17

Menos Impuestos

FICA 79.69 74.91

Federal 105.42 93.41

Gastos Elegibles

$856.56 62.50

$810.85

$794.06 $810.85

Sin FSA Con FSA

Cuando incurres en un gasto médico, dental o de oculista, te será reembolsada la cantidad “total” del gasto en ese mismo momento hasta llegar al total anual de tu elección de contribución. Ejemplo: Vas a contribuír $500 en el Plan Anual – ($41.67 por mes). El 15 de enero vas al oculista y recibes un exa-men de la vista y lentes de contacto con un monto total de $200. Envías el recibo por medio de fax a Higginbotham & Associates y recibes un cheque de reembolso por $200 dentro de 24-72 horas, aún cuando no tienes todavía los $200 en tu cuenta.

GASTOS DE ORTODONCIA: Si estás actualmente dando pagos mensuales por un contrato de ortodoncia ya sea para tí mismo, tu cónyuge o tus niños, tienes la posibilidad de guardar esa cantidad en tu Plan de Salud FSA y ¡nosotros haremos el pago mensual directamente a tu ortodoncista! No tendrás que escribir el cheque cada mes; y además estás pagándolo con dólares “libres de impuestos.” Todo lo que ne-cesitamos es una copia de tu contrato o el libreto de pagos.


¡Reembolsos son tan fáciles como 1, 2, 3! Llena una solicitud de reembolso Provee la documentación requerida Mándala por correo o fax

Que Requieren Carta Médica Explicando Condición Médica que lo Hacen Necesario

Cuña y cojín de anillo

Impulsador / Asegurador pediátrico (Pediasure)

Cepillo de dientes eléctrico

Balneario para pies

Aparatos para dar masajes

Masajes

Oxígeno

Cirugía reconstructiva relacionada con defectos de nacimiento, enfer medad, o accidente.

Escuela especializada para niños discapacitados

Guantes terapéuticos de apoyo

Honorarios de programa para bajar de peso debido a una enfermedad específica Pelucas por pérdida de cabello causada por enfermedad

Que No Califican para Reembolso

Cirugía cosmética, procedimientos, y/o medicamentos

Blanquear los dientes

Restauración del cabello (procedimientos, fármacos, o medicamentos)

Membresía para club de salud o gimnasio para la salud

Asesoramiento matrimonial y familiar

Programas para perder peso por razones de salud o apariencia

Suplementos alimenticios para programas de pérdida de peso

Prescripciones por correo, que vienen de otro país

Primas que tú o tu cónyuge pagan por seguro (Primas deducidas del cheque de nómina, patrocinado por tu empresa, son elegibles únicamente bajo el “Premium Only Plan”.)

GASTOS PARA EL CUIDADO DE LA SALUD Que Califican para Reembolso

NOTA: Únicamente los gastos para el cuidado de la salud que NO sean reembolsados por el seguro podrán ser reclamados en el plan de la Cuenta Flexible de Gastos.

Honorarios de cirujano (procedimientos cosméti cos no son elegibles) Honorarios de podiatra Medicinas prescritas Cuidados psiquiátricos Honorarios de psicólogo y psiquiatra Radiología Exámenes físicos de rutina y otros tratamien tos o servicios que no son de di agnóstico Medicinas sin receta para dejar de fumar Programas para dejar de fumar Honorarios de cirugía Medicinas sin receta para bajar de peso por nece sidad médica, con carta del doctor Programas para bajar de peso con carta del doc tor indicando necesidad médica Silla de ruedas Vitaminas, con carta del doctor Rayos X y RM

Honorarios de examen de la vista Cirugía de los ojos ( cataratas, LASIK, etc.) Aparatos para sordera y pilas Cuidados de salud en el hogar Cuentas de hospital Insulina Cuentas de laboratorio Cirugía de los ojos con rayos láser Visitas a la oficina del doctor Obstetricia y fertilidad Cirugía oral Honorarios ortodónticos Aparatos ortopédicos Honorarios de osteópata Medicinas vendidas sin receta que son médicamente necesarias como medicinas para la alergia, aspirina, o antiácidos. Oxígeno Honorarios de periodontista

Acupuntura (excluye remedios y tratamientos recetados por un acupunturista) Tratamiento de alcoholismo Ambulancia Miembros/dientes postizos Quiroprácticos Honorarios de médicos de CienciaCristiana Lentes de contacto y soluciones Co-pagos (doctor, dental, visión, farmacia) Costos de confinamiento por enfermedad física o mental Muletas Deducibles Honorarios dentales (procedimientos cosméticos no son elegibles) Dientes postizos Honorarios de diagnóstico Suplementos dietéticos y vitaminas con una carta del doctor aduciendo necesidad médica Medici nas y artículos médicos (jeringas, agujas, etc) Honorarios de endodoncista Lentes prescritos por tu doctor

MEDICAMENTOS SIN RECETA (Los Medicamentos sin Receta Requieren Receta Médica)

GASTOS SIN RECETA Medicamentos Que

No Requieren Receta Médica

Vendas , gasas o similares Aparatos para medir la presión sanguínea Kits y materiales para medir el colesterol Condones y anticonceptivos de góndola Soluciones para limpiar lentes de contacto Muletas, bastones, andadores, y sillas de ruedas Artículos para diabéticos, incluyendo Insulina Monitores de fertilidad Botiquines de primeros auxilios Aparatos para la sordera y pilas

Compresas calientes y frías Artículos para la incontinencia (Depends, Serenity) Guantes de látex Guardas oclusivas (para el rechinado de dientes) Jeringas orales Kits para predecir la ovulación Kits para prueba de embarazo Lentes para leer y otros lentes sin receta Termómetros


Aromaterapia Mamilas y tazas para bebé Aceite para bebé Toallitas húmedas para bebé Blistex/Chapstick Artículos para realzar el busto Cosméticos Palillos de algodón Hilo dental Desodorantes Artículos para el cuidado facial Fragancias para el cuidado femenino o

productos para el cuidado facial Productos para la higiene femenina Estimulantes para que salga cabello Plantillas Alimentos bajos en carbohidratos Alimentos de bajas calorías Enjuague bucal/Cuidado oral/Cepillos de

dientes Vaselina Shampú y acondicionador Productos para el cuidado de la piel Sales para el spa Clips para el sol Productos bronceadores

Que No Califican Medicamentos sin Receta Que Califican para Reembolso

Antisépticos Líquidos y pomadas para cortaduras y

raspones Enjuague bucal antiséptico Algodón de benzocaína Polvo de ácido bórico Toallitas limpiadoras de primeros auxilios Peróxido de hidrógeno Tintura de yodo Alcohol de fricción Polvo de azufre sublimado

Medicamentos para el Asma Broncodilatador / Pastillas expecto-

rantes / Inhalador bronquial

Medicamentos para el Resfriado, Gripa y Alergias Medicamentos para combatir alergias Medicamentos para el resfrío, la tos, o

la gripa (líquido, tabletas, o gotas) Medicamentos homeopáticos para la

sinusitis Ungüento medicado para el pecho Anticongestivo nasal (gotas, inhalador,

atomizador, o tiras) Medicamentos para la sinusitis, atomi-

zador nasal para la sinusitis y aler-gias

Parche de vapor supresor de la tos

El cuidado del oído / vista Protección para oídos en aviones Gotas para el oído para nadadores Auxiliares para secar el oído Gotas para remover la cerilla Pastillas homeopáticas para el dolor

de oídos

Auxiliares para la salud Tratamientos contra los hongos Adhesivos para dentaduras postizas Diuréticos y pastillas de agua Calmantes para hemorroides Artículos para la incontinencia Control de piojos Vendas medicadas Pastillas para el mareo Amoníaco estimulante para respirar Auxiliares para conciliar el sueño

Alivio del Dolor Calmantes del dolor de la artritis Tratamientos de juanetes y ampollas Calmantes para la comezón Orajel Alivio del dolor, con o sin aspirina Medicina para el dolor de garganta

Kits de Pruebas Personales Prueba de colesterol Prueba para cáncer colorectal

Prueba casera para drogas Indicadores de ovulación Pruebas de embarazo

Cuidado de la Piel Medicamentos para el acné Loción contra la comezón Medicamentos para fuegos / ampollas Medicamentos para remover callos Ungüentos para rosaduras de pañal Crema para la eczema Productos medicados para baño Medicamentos para quitar mezquinos

Cuidado del Estómago Antiácidos Goma de mascar antiácida Líquidos antiácidos Pastillas antiácidos Medicamentos para la diarrea Prevención de gases (líquido, tabletas,

gotas) Jarabe Ipecac Laxantes Tratamiento para parásitos Prilosec Medicamentos para el malestar estomacal

HOJA DE TRABAJO PARA LA CUENTA DE GASTOS DE LA SALUD

Es necesario tener un presupuesto preciso para gastos médicos que salen de tu propio bolsillo, que no son reembolsables o cubiertos por tu seguro para obtener un máximo beneficio de tu Cuenta Flexible de Gastos. Sólo gastos que sabes que tú o tu familia van a tener durante el año del Plan pueden ser incluídos en el programa. Debes considerar los costos de deducibles y co-aseguranza de tus seguros médico y dental al igual que todos los cos-tos que no sean cubiertos por tus seguros.

¡¡INCLUYE GASTOS DE TODOS LOS MIEMBROS DE TU FAMILIA

INMEDIATA!!

GASTOS MÉDICOS PROGRAMADOS

Gastos médicos anuales que ya conoces (aquellos gastos que no son cubiertos por tu segu-ro y en los que toda tu familia incurrirá durante el año del plan por los siguientes servicios):

Deducibles – Co-aseguranza Medicamentos y Visitas al Consultorio (CO-PAGOS) Medicamentos sin Receta Terapia por Medio de Masaje (Se requiere receta médica) Cirugía Óptica de Rayos Láser Equipo y Productos Médicos Terapista, Psicólogo, Quiropráctico Aparatos y productos para la Sordera Gastos de Laboratorio y Rayos-X

GASTOS DENTALES PROGRAMADOS (Tu Porción de estos gastos)

Deducibles Rellenos y Coronillas Extracciones, Dentaduras y Puentes Cirugía Oral Gastos de Ortodoncia

GASTOS ÓPTICOS PROGRAMADOS

Exámenes Lentes / Lentes para Sol con Receta Lentes de Contacto, Soluciones & Materiales

TOTAL $ Gastos totales ÷ ____ (Número de períodos de pago) = $

Ésta es solo una hoja de trabajo y es únicamente para tu uso personal. Favor de accesar nuestra página web myRSC.com

para más información.


NOTA:

¡La cirugía cosmética

será cubierta únicamente

si tienes una nota del

doctor que diga que la

cirugía es

MÉDICAMENTE

NECESARIA!

NOTA: Blanquear los dientes NO

es un gasto cubierto por la Sección 125.

Tomar ventaja del Seguro de Salud FSA y Beneficios de Cuidado a Personas a tu Cargo no cambia en nada el pro-cedimiento de lo que haces para declarar impuestos. Por el contrario, recibes una “devolución de impuestos” con cada cheque de pago después de elegir los beneficios, porque no pagas impuestos en el dinero que apartas cada día de pago. Tú decides cuánto poner en el plan y dónde y cuándo gastarlo. Es una gran forma de presupuestar. Una cantidad regu-lar es deducida de tu cheque de pago, pero la elección anual que hagas está siempre disponible para que la uses en gastos calificados desde el primer día del año del plan. Una vez que te hayas inscrito en el plan, todo lo que necesites lo puedes encontrar en la red, myRSC.com. Hasta puedes hacer tu solicitud de reembolso en la red. Luego solo imprimes la solicitud y la mandas con tus recibos detallados. Sólo toma unos momentos entrar a la red y familiarizarte con el plan de reembolso. Entregar una solicitud de reembolso es rápido y fácil. No te preocupes de que tus beneficios de Seguro Social se reduzcan porque los beneficios del Seguro Social se basan en tu historial de ingresos de toda la vida. Tus beneficios de Seguro Social podrían reducirse ligeramente al participar en el plan. Sin embargo, los asesores te dirán que los ahorros de impuestos de hoy serán mucho mayores que la reducción en los beneficios del Seguro Social. Las cuentas flexibles de gastos no son solo para personas que necesitan medicinas de receta y que tienen niños — todos tenemos gastos médicos, no solo las familias. Y con la nueva regla del IRS, cualquiera que compre medicinas sin receta (OTC por sus siglas en inglés) podrá ser reembolsado por el plan. El plan no es solo para medicinas con receta. Cosas como jarabe para la tos, pastillas para el dolor, medicina para alergias, etc. están incluídas. Es aceptable que tanto tú como tu cónyuge se inscriban en planes similares en el trabajo. No hay límite del IRS para la cantidad que se puede reembolsar por medicinas por familia. Cada empresa fija su límite anual para el plan FSA. No te preocupes de no completarte para separar más dinero de tu cheque de pago...¿Sabías que puedes sacar dinero del plan antes de ponerlo allí? Si te inscribes en el plan, puedes hacer que el plan pague tus cuentas de salud por entero a la hora que se te preste el servicio aún antes de hacer tu contribución. ¿Haces deducciones por gastos médicos en la Forma 1040? Si es así, solo podrás hacerlo si gastas más del 7½ de tu ingreso bruto ajustado. El primer dólar que pagues por gastos médicos no reembolsados no es deducible en la Forma 1040. Pero por medio del plan de Salud FSA, el primer dólar que gastes te dará de 25% a 40% en ahorro de impuestos.

SI EL PLAN ES BUENO PARA TI...

¿QUÉ ESTÁS ESPERANDO?


RAZONES PARA TOMAR VENTAJA HOY MISMO DEL AHORRO EN IMPUESTOS


CUENTA DE GASTOS PARA PERSONAS A TU CARGO

Tú y tu cónyuge deben estar empleados para poder participar, o uno de ustedes puede ser estudiante de tiempo completo, activamente buscando trabajo, o discapacitado.

El kinder no es reembolsable, a menos que pueda determi-

narse que la parte educacional es incidental y no puede separarse del costo del cuidado.

Campamentos para pernoctar no son elegibles — únicamente

campamentos diurnos pueden ser considerados. Servicios en el hogar son elegibles si parte del servicio es

para el cuidado de una persona que califique. Cuidado antes y después de escuela es elegible. La deducción máxima anual para flex por familia es de

$5,000.00 cuando hacen su declaración de impuestos juntos, o jefe de familia; y de $2,500.00 cuando están casa-dos y hacen declaración de impuestos por separado; SIN EMBARGO, el límite máximo del IRS para cuestiones de im-puestos es de $6,000 y $3,000—cualquier cantidad que no deduzcas de tu Cuenta de Gastos Flexibles, puedes deducir la diferencia (hasta $3,000 ó $6,000) en tu declaración de im-puestos.

La persona que provea los cuidados no puede ser una per-sona a tu cargo.

Cualquier cuidado para tus niños, a quienes pones como per-

sonas a tu cargo, de menos de 13 años es elegible. Una per-sona puede calificar sólo por una porción del año si cumple 13 años a mitad del año.

Cuidado para el cónyuge o personas a tu cargo quienes

están al menos 8 horas al día en tu casa y que están mental o físicamente imposibilitadas de cuidarse por sí mismas.

Respuestas a Preguntas Comunes

¿Existe algo negativo que debo saber?

Puesto que no pagarás impuesto de Seguro Social en la cantidad de ingreso bruto que separes para pagar gastos que califiquen, tus

beneficios de Seguro Social cuando de jubiles podrían ser ligeramente reducidos. Sin embargo, la mayoría de asesores de impuestos recomiendan tomar ventaja de las oportunidades para ahorrar impuestos como el Beneficio de Salud FSA y Cuidado de Personas a mi Cargo. Además, si el seguro de incapacidad se paga en una base de pre-impuestos, cualquier beneficio fu-turo que recibas causará impuestos.

Yo tomo un crédito por cuidado de per-sona a mi cargo en la Forma 1040. ¿Ahorraré más con la Cuenta de Gastos para Personas a mi Cargo?

Mientras más ganes, más ahorrarás. Además, también ahorrarás en impuestos del Seguro Social (FICA) con una Cuenta de Cuidado de Persona a mi Cargo. Así que no

esperes hasta abril 15 para tomar el crédito. Ahora puedes ahor-rar impuestos en cada cheque de pago. ¿Qué es mejor para tí? Visita myRSC.com y utiliza la fácil calcu-ladora bajo la tecla de empleados para determinar tus ahorros.

CONSEJOS ÚTILES PARA HACER SOLICITUDES DE PAGO

Y EVITAR UN RECHAZO


Necesitamos saber la fecha del servicio para poder pagar una reclamación dental o médica, favor de NO MANDAR estados de cuenta con “saldo actual” o “saldo anterior.” En tus co-pagos de visitas al doctor necesitamos el recibo actual del doctor si el cobro es diferente de la cantidad del co-pago. Ellos te imprimirán un recibo. Necesitamos la fecha del servicio, la clase de servicio provisto, nombre del pa-ciente, etc. Si el recibo es rosa o amarillo, favor de hacer una copia oscura antes de mandarlo por fax—las copias rosa & amarillo no funcionan bien en el fax y no podemos leerlas. Para los recibos de medicinas vendidas sin receta asegúrate de que la fecha aparezca en el recibo y favor de circu-lar o marcar los objetos. NO USES MARCADOR porque aparecerá como mancha negra al mardarlo por fax. En las órdenes de “recetas por correo”- favor de mandar las tres copias del estado de cuenta que recibirás con tus recetas. Usualmente son 3 partes — necesitamos la fecha de la orden, el nombre del paciente, nombre de la medicina, y el precio. Cuando mandes un recibo para un co-pago del hospital, asegúrate de que en el recibo aparezca claramente la fecha del servicio, el nombre del paciente y el procedimiento y si éste es tu deducible o la cantidad de co-pago.

¡Mandar completa una solicitud de pago nos ayuda a pagar los reclamos elegibles en su totalidad y elimina correspondencia adicional requiriendo más información acerca del reem-bolso!

GRACIAS POR TU COOPERACIÓN EN LO

ANTERIOR

La tarjeta de débito es una manera rápida y fácil para pagar de tu Cuenta Flexible de Gastos los gastos que califiquen. No hay gastos de tu bolsillo — el dinero se obtiene directamente de tu cuenta. Además, no hay espera para el reembolso.

Ve a myRSC.com y solicita tu tarjeta de débito MySourceCard.

mySourceCard™

Acceso 24/7 a los documentos del plan, cartas, formas de avisos, saldos de cuentas, contribuciones, inversiones, y otra información sobre el plan o el plan de cafetería, arreglos para reembolsos de

salud y planes en tránsito Cambios de información personal/datos de censo, en la red Acceso a información sobre contactos y su administrador Acceso a la calculadora de impuestos 125

Empleado

Usa la Tarjeta de Débito al recibir el servicio (visitas al médico, hospital, farmacia, etc.)

Asegúrate de obtener un recibo por el servicio recibido

Recetas – Un recibo en la bolsa con la fecha del servicio, nombre de la medicina, nombre del pa-ciente y nombre del doctor

Visita al Doctor – Recibo del doctor que indique el código del procedimiento y el código del di-agnóstico, fecha del servicio, nombre del paciente y la dirección del proveedor.

Dental / Visión – Recibo con código de procedi-miento, fecha del servicio, nombre del paciente y nombre y dirección del proveedor.

Manda el recibo por fax cuando vengas a trabajar al:

817-882-9267

Puedes mandar por fax los documentos después de recibir el servicio O esperar a recibir una carta del plan requiriendo que mandes los recibos. NO recibirás una carta cada vez que uses la tarjeta—los co-pagos para las visitas al doctor y los co-pagos de medicinas deben pasar sin necesidad de carta. Sin embargo, cada vez que uses la tarjeta para una cantidad diferente a la cantidad del co-pago, deberás incluir el recibo detal-lado o una explicación de beneficios.

Muy Importante: Si no mandas la documentación por fax en un lapso de 60 días después de recibir la carta, entonces tu tarjeta de débito será suspen-dida hasta que mandes el comprobante apropiado.

Procedimiento para la Tarjeta de Débito


Uso de la Tarjeta de Débito del Nuevo Año Cuando Existe un Saldo del Plan del Año Anterior

Lo primordial para recordar es que si tu empresa tiene “extensión de gracia” en el plan del año anterior y tú tienes un saldo en tu plan del año “anterior”, y usas tu nueva tarjeta de débito - el sistema automáticamente “dará un vistazo” al plan del año anterior y aplicará estos gastos a ese año... Simplemente manda una reclamación en papel y anota que es para un reembolso del plan del año anterior.

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA TARJETA DE DÉBITO

Las siguientes situaciones son auto adjudicables:

a. Ciertas transacciones referentes a cantidades de dólares que son consistentes con un co-pago predeterminado bajo el plan.

b. Ciertos gastos recurrentes aprobados anteriormente. c. Ciertos cargos que son justificados al tiempo de la venta o si el vendedor participante está en el sistema de

información de inventario IIAS (por sus siglas en inglés).

Compras en farmacias y proveedores médicos que no estén inscritos en el IIAS son tratados como condi-cionalmente aprobados y se les paga a la hora del servicio; los recibos deben ser mandados por fax después de la compra para justificar que la compra fué por gasto que califica. Ejemplo:

a. Un dentista podría cobrar $200 por blanquear los dientes. Los $200 serían aprobados a la hora del servicio, pero el miembro debe entregar el recibo con la información requerida. Puesto que blanquear los dientes no es un gasto que esté cubierto, la reclamación sería negada y el miembro tendría que reembolsar al plan los $200.

b. Un doctor podría cobrar $150 por una consulta de cirugía estética. Los $150 serían aprobados a la hora de la compra, pero la cirugía estética no está cubierta y la reclamación no es elegible para reembolso de acuerdo al reglamento del IRS. La reclamación sería negada y el miembro adeudaría al plan los $150.

c. Un miembro paga $125 por un gasto médico que califica. Usa su tarjeta de débito, manda la forma con la información requerida y es calificada como elegible en el sistema.

¿Puedo usar mi Tarjeta de Débito para pagar por medicinas que se venden sin receta?

No. Debes proveer una receta firmada por un médico para medicamentos sin receta y entregar una solicitud para estos artículos y luego serás reembolsado.


Para Renovar tu Tarjeta de Débito Si tienes gastos que corresponden al plan del año anterior, favor de NO USAR la tarjeta nueva. Entrega reclamaciones de papel para los gastos del año anterior—de otra manera, si usas tu tarjeta, el sistema eliminará el plan del año anterior “automáticamente” antes de comenzar a aplicar los cargos de tu plan actual / nuevo. Si tu tarjeta se encuentra “suspendida” en el ultimo día del año de tu plan, tu nueva tarjeta no funcionará hasta que los gastos del plan del año anterior sean aclarados y justificados.

Tu tarjeta de débito actual seguirá funcionando por dos años. Si tu empresa tiene la “extensión de gracia” in-cluída al final de su plan anual y tú tienes un “saldo” del año anterior, ese saldo se “transferirá” a la tarjeta nueva de débito.

Nombre: ______________________________________ Compañía: __________________________________

Lista de Control de Medicinas sin Receta

**Por favor que el doctor marque los artículos que le recomienda que use. Medicinas para el Acné Medicamentos para la Alergia Antiácidos/Indigestión Medicamentos para la Diarrea Medicinas para la Comezón Tratamientos para los Hongos Anticépticos Medicamentos para el Asma Medicinas para el Resfrío/Gripa Medicamentos para Fuegos / Ampollas Removedores de Callos Ungüentos para Rosadura de Pañal Diuréticos/Pastillas de Agua Gotas para los Oídos, Ojos, Nariz Medicamentos para la Eczema Medicamentos de Primeros Auxilios Prevención/Alivio de Gas Calmantes para Hemorroides Jarabe Ipecac Laxantes Control de Piojos Vendas Medicadas Productos Medicados para Baño Medicina para el Mareo Calmantes para el Dolor Tratamiento para Parásitos Amoníaco Estimulante de la Respiración Auxiliares para Conciliar el Sueño Auxiliares para Dejar de Fumar Medicamentos para Quitar Mezquinos Vitaminas/Suplementos: **Favor de listar cada artículo**

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Otros: **Favor de especificar** __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma/Sello del Doctor: _____________________________________ Fecha: _________________________ Dirección del Proveedor: _____________________________________________________________________

Enviarlo a: Higginbotham & Associates Mandarlo por Fax a: 817-882-9267 o Atención: Flexible Spending Dept 866-419-3516 (fax gratuito) 500 West 13th Street Fort Worth, Texas 76102

CUENTA DE GASTOS DEL CUIDADO DE LA SALUD

Forma para Reembolso MARCA UNA:

Nombre de Empleador _______________________________________ LA SOLICITUD ADJUNTA ES PARA TARJETA DE DEBITO FLEX

Nombre del Empleado ____________________________________ LA SOLICITUD ADJUNTA ES PARA

Número de SS del Empleado _______________________________ REEMBOLSO

Dirección _____________________ Ciudad ________________ Estado ___________ Zona Postal ___________ Teléfono __________________________________ Correo Electrónico _________________________________ Nombre del Paciente y Parentesco con el Empleado ________________________________________________ ¿Tienes seguro médico? _____ Sí _____ No ¿Tienes seguro dental? _____ Sí _____ No (marca solo si someterás gastos dentales) Para la mayoría de los gastos, favor de incluír recibos que tengan la fecha del servicio, proveedor, monto del cobro, y des-cripción del servicio. Los recibos de tarjetas de crédito o débito son aceptados para el copago únicamente. Todos los de-más requieren ya sea una Explicación de Beneficios (EOB por sus siglas en Inglés) o un estado de cuenta detallado de los cargos. Las cantidades cubiertas no incluyen pagos de ningún otro de los programas de salud o programa, federal, estatal o del gobierno, compensación al trabajador o cualquier otra póliza o aseguranza de salud. Certifico que toda información anteriormente proporcionada es correcta de acuerdo a mis conocimientos y que cada gasto es elegi-ble para ser reembolsado. Certifico que estos gastos no han sido reembolsados y tampoco intentaré cobrarlos de un plan médico mayor o ningún otro plan de salud, tal como una póliza individual o de un plan de salud de mi cónyuge o persona a mi cargo. En-tiendo que el gasto que está siendo reembolsado no puede ser utilizado para reclamar ninguna deducción o crédito de impuestos federales. Autorizo a mi doctor, hospital, u otra organización o persona que tenga acceso a mis archivos, datos, o información con-cerniente a mi historial médico u otro seguro mío o de personas a mi cargo, a proporcionar dichos archivos, datos, o información según sea necesario y requerido a HIGGINBOTHAM & ASSOCIATES. Firma del Empleado:____________________________________________ Fecha: __________________________ Favor de enviar esta forma por fax o correo a:

Attn: Pam Hamlin c/o Higginbotham & Associates

500 W. 13TH Street Ft. Worth, TX 76102

Teléfono: (817) 347-7043 Fax: (817) 882-9267

Fax Gratuito: (866) 419-3516

CUENTA DE GASTOS PARA PERSONAS A MI CARGO

Forma para Reembolso Nombre del Empleador ________________________________________________ Nombre del Empleado ________________________________________________ Número de SS del empleado ____________________________________________ Dirección _______________________ Ciudad _______________ Estado _________ Zona Postal ________ Teléfono _____________________________ Correo Electrónico ___________________________________ Nombre del Hijo(s) ________________________________________________________________________ Fecha(s) de Servicio _________________________________________ Cantidad(es) __________________ Nombre y Dirección del Lugar o Proveedor _____________________________________________________ Número de Identificación para Impuestos o NSS del Proveedor _____________________________________ Firma del Proveedor: ________________________________________________________________ Los gastos por cuidados a persona a mi cargo aquí presentados para ser reembolsados por el Plan no han sido reembolsados y no serán reembolsados por medio de otro plan de cuidados a persona a mi cargo, inclu-yendo otros arreglos de gastos flexibles de cuidados a personas a mi cargo. Firma del Empleado _________________________________________ Fecha ______________________

Favor de enviar esta forma por fax o correo a:

Attn: Pam Hamlin c/o Higginbotham & Associates

500 W. 13th Street Ft. Worth, TX 76102

Teléfono: (817) 347-7043 Fax: (817) 882-9267

Fax Gratuito: (866) 419-3516

AUTORIZACIÓN PARA DEPÓSITO DIRECTO Cuenta de Reembolso Sección 125

Nombre del Empleador _________________________________________________________ Nombre del Empleado __________________________________________________________ Número de SS del Empleado _____________________________________________________ Autorizo por medio de la presente a HIGGINBOTHAM & ASSOCIATES a iniciar transacciones de crédito o débito en mi cuenta de cheques o cuenta de ahorros según se indica a continuación: Seleccione solo una: Cuenta de cheques Cuenta de ahorros Número de Ruta del Banco (ACH) ______________________________________ Número de Cuenta ___________________________________________________ Esta autorización estará vigente y en efecto hasta que HIGGINBOTHAM & ASSOCIATES reciba notificación mía por escrito solicitando terminar este contrato de tal manera que proporcione a HIGGINBOTHAM & ASSOCIATES el tiempo necesario y razonable para poner fin a dicha transacción. Firma del Empleado __________________________________ Fecha ____________________________

**UN CHEQUE CANCELADO DEBERÁ INCLUĺRSE CON ESTA FORMA** En caso de no tener un cheque disponible, tú eres responsable de obtener el número de ruta (ACH transit routing number) de tu institución bancaria.

FAVOR DE NO INCLUÍR UNA PAPELETA DE DEPÓSITO PUES NO SERÁ ACEPTADA.

Favor de mandar por correo a:

Atención: Pam Hamlin c/o Higginbotham & Associates

500 W. 13TH Street Ft. Worth, TX 76102

Teléfono: (817) 347-7043 Fax: (817) 882-9267

Fax Gratuito: (866) 419-3516

secciÓn 125 cuenta flexible de gastos

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