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CUENTA DE GASTOS FLEXIBLE

¡Aumente su salario de bolsillo y ahorre dinero en sus gastos!

CANTIDAD DE ELECCIÓN ANUAL: la cantidad total en dólares que elige poner en su FSA al comienzo de cada año del plan.

DEPENDIENTE: una persona cuyos gastos son elegibles para un reembolso a través de la FSA del empleado. Un dependiente también incluye a cualquier hijo/a de un participante que no haya cumplido 27 años antes del último día del año calendario actual. Visite nuestro sitio web www.padmin.com para obtener más información.

GASTOS ELEGIBLES: los artículos que son reembolsables conforme al plan de la FSA se clasifican como “gastos elegibles” de acuerdo con las reglas del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS). Para obtener una lista detallada de lo que es elegible, consulte la página 10.

FICA (Ley de Contribución al Seguro Federal, Federal Insurance Contributions Act): impuestos recaudados para los beneficios del Seguro Social y Medicare.

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLE (Flexible Spending Account, FSA): un plan de beneficios previo a impuestos que le permite al empleado ahorrar entre un 30 y un 40 % en gastos elegibles. Al inscribirse en este plan, el participante ahorra en impuestos estatales (excepto en Nueva Jersey), federales y de la ley FICA.

PERÍODO DE GRACIA: una disposición elegida por el empleador que le brinda dos meses y medio después del final del año del plan para hacer gastos elegibles, siempre que esté inscrito/a activamente hasta el último día del año del plan.

FSA DE SALUD CON TRANSFERENCIA: una disposición elegida por el empleador que permite transferir hasta un máximo de $500 de fondos no utilizados de la FSA para gastos de salud al próximo año del plan.

INSCRIPCIÓN ABIERTA: un período designado, antes del comienzo del año del plan, durante el cual los empleados pueden inscribirse en el plan de la FSA y cambiar sus elecciones de beneficios.

AÑO DEL PLAN: por lo general, un período de doce meses durante el cual la elección anual es efectiva.

PLAZO MÁXIMO: período después de que finaliza el año del plan durante el cual los participantes pueden presentar recibos por los gastos efectuados durante el año del plan o el período de gracia.

REGLA DE COBERTURA UNIFORME: le permite acceder a toda su elección anual para la FSA de salud inmediatamente después del comienzo del año del plan. Todas las demás cuentas son de “pago por uso”. Esta regla solo se aplica a la cuenta de gastos flexible de salud.

REGLA “USAR O PERDER”: una regla del IRS que establece que los empleados deben gastar cualquier saldo restante en su FSA al final del año del plan. Si no gasta el dinero, lo pierde.

GLOSARIO SOBRE LA CUENTA DE GASTOS FLEXIBLE

¡Cuántos acrónimos, jerga y términos técnicos! ¿No sabe bien lo que significa cierta palabra? Busque en nuestro glosario las definiciones de palabras de uso común.

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Cómo funcionaSegún este plan, puede usar dinero previo a impuestos para pagar hasta cuatro tipos diferentes de gastos, que incluyen sus gastos médicos, dentales y de cuidado de la vista que no están cubiertos por su seguro; el costo de cuidar a un dependiente mientras usted trabaja; el costo del seguro dental, de la vista y accidentes no proporcionado por su empleador; y el costo por adoptar un niño.

Mejoran sus beneficiosLas FSA están diseñadas para reducir los costos predecibles mientras aumentan su salario de bolsillo. Maximice cada dólar aprovechando esta elección de beneficios. Disminuya los altos gastos de bolsillo inscribiéndose en un plan que funcione para usted.

¿De quién son los gastos elegibles?

Según el plan, solo los gastos de un participante, su cónyuge o sus dependientes reúnen los requisitos para el tratamiento previo a impuestos. Si no sabe bien si una persona reúne los requisitos como dependiente elegible, consulte el sitio web de P&A para obtener una definición más detallada.

El 26 de junio de 2015, la Corte Suprema dictaminó que el matrimonio entre personas del mismo sexo es legal en todo Estados Unidos. De aquí en adelante, los gastos que reúnen los requisitos y que sean efectuados por un cónyuge del mismo sexo serán elegibles para el reembolso en su cuenta de gastos flexible.

¿QUÉ ES UNA FSA?

Una cuenta de gastos flexible (Flexible Spending Account, FSA) es un programa previo a impuestos que patrocina su empleador y que le permite ahorrar impuestos federales, estatales y del Seguro Social (Ley de Contribución al Seguro Federal [Federal Insurance Contributions Act, FICA]) en gastos elegibles. Cuando se inscribe en una FSA, aumenta su salario de bolsillo y mejora sus ganancias netas.

Cuando se inscribeCuando se inscribe, usted determina la cantidad de gastos que anticipa para el próximo año. Los beneficios que elige se pagan con dólares antes de los impuestos que se deducen de su cheque de pago cada período de nómina. Estos dólares se restan de sus ganancias brutas antes de deducir los impuestos.

Aumentan sus ingresos disponibles Cuando elige beneficios previos a impuestos conforme a un plan de beneficios flexible, reduce sus ingresos imponibles en el formulario W-2; por lo tanto, paga menos impuestos y aumenta sus ingresos disponibles. Según su categoría impositiva, este plan puede ayudarlo/a a ahorrar del 30 % al 40 % en gastos que reúnen los requisitos.

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¿Cómo se pagan los beneficios?Cualquier beneficio que elija se paga con el dinero que se retiene de su salario. Estas deducciones salariales no cuentan como ingresos para el impuesto sobre la renta o para fines fiscales del Seguro Social. Esto significa que el Plan le permite usar dólares libres de impuestos para gastos que de otro modo tendrían que pagarse con dinero sobre el que ya ha pagado impuestos.

¿Cuándo me puedo inscribir?Los participantes pueden inscribirse en una cuenta durante la inscripción abierta. Es el período determinado por el empleador cuando los empleados pueden elegir sus beneficios y determinar cuánto dinero poner en una FSA.

¿Puedo cambiar mi elección de beneficios?Solo puede hacer un cambio en sus elecciones durante la inscripción abierta. Esto significa que no puede cambiar sus elecciones después del período de inscripción abierta, a menos que se produzca un evento que reúne los requisitos como los siguientes:

• un cambio en el estado legal (p. ej., matrimonio, fallecimiento de su cónyuge, divorcio, separación legal o anulación);

• un cambio en el número de sus dependientes debido a eventos como el nacimiento o la adopción;

• la finalización o el comienzo de un empleo de su cónyuge o dependiente; y

• un cambio en el lugar donde usted, su cónyuge o dependiente trabajan o residen.

Los cambios deben solicitarse dentro de los 30 días posteriores al evento que reúne los requisitos.

NOTA IMPORTANTE: Recuerde, a menos que se produzca una de las circunstancias limitadas que permiten cambios en las elecciones durante el año del plan, no podrá reducir ni aumentar las cantidades designadas en su formulario de inscripción, ni podrá cambiar cantidades de una cuenta a otra. Es por eso que se le recomienda que planifique con atención antes de inscribirse en este plan.

¿Mis beneficios del Seguro Social se verán afectados por mis contribuciones al plan? Sus beneficios del Seguro Social pueden reducirse en cierta medida porque, cuando se realizan las deducciones de su salario para cubrir sus beneficios conforme al plan, la cantidad de contribuciones que se hacen al sistema federal del Seguro Social para proporcionarle beneficios del Seguro Social también se reduce. Sin embargo, para la mayoría de los empleados, la reducción en los beneficios del Seguro Social será insignificante en comparación con el valor de pagar impuestos más bajos hoy.

INFORMACIÓN SOBRE LA INSCRIPCIÓN

La regla “usar o perder”

Según las pautas del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS), si contribuye a una cuenta de reembolso y no utiliza todo el dinero que deposita, perderá el saldo restante en la cuenta al final del año del plan. Solo contribuya con el dinero que esté seguro de que usará durante el año del plan para pagar los gastos que reúnen los requisitos.

Si su empleador selecciona la opción de agregar al plan la disposición de período de gracia o la disposición de FSA de salud con transferencia, se modificará la regla “usar o perder”. Verifique la Descripción resumida del plan (Summary Plan Description, SPD) para obtener detalles específicos de su plan.

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Cuenta de gastos flexible

Si usted es una persona sola, parte de un hogar de doble ingreso o una pareja en la que uno de los cónyuges trabaja, una cuenta de gastos flexible le brindará beneficios adicionales y más salario de bolsillo.

PERSONA SOLA En la siguiente ilustración, la empleada soltera gana $30 000. Usa el plan flexible para pagar los copagos y deducibles de su seguro de salud, y el seguro de la vista que compra por su cuenta. Al usar un plan flexible, aumenta su salario de bolsillo en $456. ¡Es más salario de bolsillo que puede usar para ella!

PAREJA QUE TRABAJA CON DEPENDIENTESEl marido y la mujer trabajan. Tienen dos niños. Él gana $30 000 y ella, $42 000 por año. Utilizan el plan flexible para ayudar a pagar la ortodoncia y el cuidado infantil de su hijo menor. La pareja también usa su plan flexible para pagar las primas del seguro de la vista para su hijo

GASTOS MENSUALES PERSONA SOLA

PAREJA QUE TRABAJA CON DEPENDIENTES

PAREJA EN LA QUE UNO DE LOS CÓNYUGES TRABAJA

Sin FSA Con FSA Sin FSA Con FSA Sin FSA Con FSA

Ingreso bruto mensual $2500 $2500 $6000 $6000 $4500 $4500

Menos beneficios no deducibles

Primas de seguro de la vista que no brinda el empleador $75 $150 $100

Gastos médicos/dentales $75 $150 $100

Gastos para el cuidado infantil $400

Ingresos mensuales totales sujetos a impuestos $2500 $2350 $6000 $5300 $4500 $4300

Impuestos federales y estatales mensuales* $255 $228 $348 $219 $140 $128

Impuestos mensuales del Seguro Social y Medicare $191 $180 $459 $405 $344 $329

Ingresos después de los impuestos $2054 $1942 $5193 $4676 $4016 $3843

Gastos después de los impuestos

Primas de seguro de la vista que no brinda el empleador $75 $150 $100

Gastos médicos/dentales $75 $150 $100

Gastos para el cuidado infantil $400

Ingresos disponibles mensuales $1904 $1942 $4493 $4676 $3816 $3843

Aumento anual del salario de bolsillo $456 $2196 $324

* Los impuestos federales y estatales reflejan las tasas de impuestos federales de 2018 y los impuestos estatales típicos con deducciones y exenciones estándar.

AHORRO DE IMPUESTOS

que ya cumplió la edad que le permite estar cubierto por el plan de su compañía. El cuadro muestra que esta pareja aumenta su ingreso mensual de bolsillo en $183 al mes o un total de $2196 este año. Eso les deja dinero adicional para los gastos de emergencia que todas las familias tienen y les permite reservar algo de dinero para financiar un plan de jubilación adicional.

PAREJA EN LA QUE UNO DE LOS CÓNYUGES TRABAJACon hijos ya adultos y uno solo de los cónyuges trabajando, esta pareja no tiene gastos de cuidado infantil. El salario anual del cónyuge que trabaja es de $54 000. Utilizan el plan flexible para pagar la prima de la cobertura del seguro de la vista que no es del empleador, para cumplir con los deducibles de su seguro de salud y para pagar los gastos de atención dental. El plan flexible aumenta el salario de bolsillo del cónyuge en $27 por mes, o $324 por año, ¡un buen aumento para el presupuesto familiar!

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CUENTA DE GASTOS FLEXIBLE DE SALUD*Cubre gastos médicos, dentales y de la vista que solo están cubiertos parcialmente o no están cubiertos en absoluto por su seguro, incluidos los deducibles y copagos del seguro, y los medicamentos de venta libre con receta.

CANTIDAD DE ELECCIÓN ANUAL PARA LA FSA DE SALUDSi realiza una elección en virtud de la FSA de salud, la cantidad que elija se acreditará de inmediato a la cuenta a su nombre. A partir del primer día del año del plan, tendrá derecho a recibir un reembolso por los reclamos hasta la cantidad total elegida en cualquier momento durante el año del plan, incluso si las contribuciones totales de la deducción del salario que ha realizado a su FSA de salud son menores que la cantidad total de reclamos que ha enviado.

* La FSA de salud es la única cuenta donde los participantes tienen acceso a su elección anual completa de inmediato. Todas las demás cuentas acumulan la cantidad de elección según la deducción del salario.

CUENTA DE ASISTENCIA PARA EL CUIDADO DE DEPENDIENTESCubre las cantidades que paga en guarderías, programas después de la escuela, niñeras, cuidadores o cuidado de ancianos para que usted y su cónyuge puedan trabajar.

CUENTA DE REEMBOLSO DE PRIMAS INDIVIDUALESLe permite recibir un reembolso por las primas individuales por accidentes/cuidado de la vista/atención dental o las primas por discapacidad que no brinda su empleador.

NOTA: Si utiliza esta cuenta previa a impuestos para pagar el costo de su póliza de discapacidad individual, el beneficio que recibiría se gravará. El IRS no le permitirá usar dinero libre de impuestos y recibir un beneficio libre de impuestos por el mismo gasto.

CUENTA DE ASISTENCIA PARA ADOPCIÓNLe reembolsa los gastos razonables y necesarios que realice en el proceso de adopción de un/a hijo/a elegible, incluidos los honorarios de la agencia de adopción, los costos judiciales y los honorarios de abogados.

NOTA: Esta cuenta está sujeta a impuestos de la ley FICA. Usted ahorra solo impuestos federales y estatales sobre la renta.

OPCIONES DE CUENTA DISPONIBLES PARA USTED

Elija entre cuatro tipos diferentes de FSA para participar y ahorrar dinero en gastos elegibles. A continuación, se muestra un resumen de cada cuenta disponible para usted.

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¿Cómo me reembolsa P&A?La forma más rápida de recibir su dinero es mediante un depósito directo en su cuenta personal de cheques o de ahorros. Regístrese para el depósito directo iniciando sesión en su cuenta desde nuestra aplicación móvil (consulte la página 8 para obtener más información) o inicie sesión en su cuenta en www.padmin.com. Si no se inscribe en el depósito directo, recibirá reembolsos mediante cheques (enviados por correo postal a su domicilio). Una vez que esté inscrito/a en el depósito directo, todos los reembolsos se realizan con esta modalidad hasta que se nos notifique lo contrario.

¿Cuál es la cantidad máxima que se me puede reembolsar?Los gastos médicos, dentales y de la vista se reembolsarán según la cantidad total indicada en la solicitud de reclamo. Esta cantidad no debe exceder la cantidad total de su elección del año del plan.

Los gastos de cuidado de dependientes se reembolsarán en función de la cantidad indicada en la solicitud de reclamo hasta la cantidad total en su cuenta (nómina deducida) al momento de recibir el reclamo. Las cantidades totales no deben exceder la cantidad de su elección del año del plan y deben presentarse con la documentación adecuada para verificar la elegibilidad de los gastos.

• El reembolso mínimo por cheque es de $25.00.• El reembolso mínimo por depósito directo es

de ¢0.50.

¿Qué documentación necesito presentar para obtener el reembolso? PARA LA FSA DE SALUD:

• Declaración de la compañía de seguros o la Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB)

• Factura detallada del proveedor que muestra la fecha del servicio, los servicios prestados, el proveedor del servicio, la cantidad pagada y, si corresponde, la cantidad cubierta por el seguro

• Reclamos de recetas CON el recibo de la farmacia que incluya el número de receta (no se aceptan recibos de tarjetas de crédito)

PARA LA CUENTA DE ASISTENCIA PARA EL CUIDADO DE DEPENDIENTES:

Los reclamos deben incluir el nombre, la dirección y el número de identificación del contribuyente del proveedor de servicios de cuidado de dependientes. En el caso de una niñera, el número de identificación del contribuyente es el número de Seguro Social de la niñera. Si no puede enviar una copia de su factura/contrato, su proveedor de la guardería puede firmar su formulario de reclamo que luego puede cargar como su “recibo”.

PARA LA CUENTA DE REEMBOLSO DE PRIMAS INDIVIDUALES:

Cuando presente un reclamo para esta cuenta, debe incluir una copia del estado de cuenta de la compañía de seguros o de la factura de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA) por cuidado de la vista/accidentes/atención dental.

PARA LA CUENTA DE ASISTENCIA PARA ADOPCIÓN:

P&A debe tener evidencia de que ha comenzado una adopción. Para ello, presente una factura de una agencia de adopción o un documento de un tribunal que indique la naturaleza del procedimiento judicial. Además, P&A debe poder ver que los gastos como los costos de viaje están relacionados con su procedimiento de adopción.

RECIBA REEMBOLSOS MÁS RÁPIDOS. ¡INSCRÍBASE EN EL DEPÓSITO DIRECTO!Cuide el medioambiente con este proceso sin papel y disfrute de recibir su reembolso más

rápido, sin la molestia de un cheque.

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LOS RECLAMOS Y REEMBOLSOS

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P&A ofrece una tarjeta de beneficios MasterCard a los empleadores participantes que eligen esta opción para sus empleados. La tarjeta de beneficios es fácil de usar y funciona como una tarjeta de débito. Su tarjeta se activa automáticamente la primera vez que la usa. ¡Siga estos pasos rápidos para usar su tarjeta en todos los gastos elegibles de la FSA!

TARJETA DE BENEFICIOS DE LA FSA

¡Pase su tarjeta de beneficios y use fácilmente su FSA en productos y servicios elegibles!

¿No puede usar su tarjeta? Aún así puede acceder a los fondos de su FSA.

Si no puede usar su tarjeta de beneficios, aún puede recibir un reembolso por todos los gastos elegibles presen-tando un reclamo y la documentación de respaldo de sus gastos elegibles a P&A Group (consulte la página 7). P&A recomienda guardar los recibos de todas las compras en caso de que se solicite documentación. NOTA: La tarjeta de beneficios no se puede usar en un cajero automático para retirar efectivo.

Solicite una tarjeta nueva o tarjetas adicionales para sus dependientes

Su tarjeta de beneficios es válida durante tres años a partir de la fecha de emisión. Cuando llegue el momento de recibir una tarjeta nueva, se le enviará automáticamente a su domicilio en un sobre blanco normal. Se pueden solicitar tarjetas adicionales por Internet para su cónyuge o dependiente elegible, siempre que sean mayores de 18 años de edad. Para solicitar una tarjeta de beneficios por Internet, descargue nuestra aplicación móvil e inicie sesión en su cuenta. También puede iniciar sesión en su cuenta en www.padmin.com y hacer clic en Benefits Card Order Form (Formulario para pedir la tarjeta de beneficios) debajo de Quick Links (Enlaces rápidos).

1 Cuando realice un gasto elegible, presente su tarjeta de beneficios al proveedor de los productos o servicios que está comprando.

2 Pase su tarjeta en el punto de servicio y el gasto se deducirá automáticamente del saldo de su FSA.

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Aplicación móvil de P&A GroupDescargue nuestra aplicación móvil e inicie sesión en su cuenta para enviar sus reclamos. Seleccione Upload Claim/Documentation (Cargar reclamo/documentación) del menú y siga las indicaciones en la pantalla. Consulte la página 8 para obtener más información sobre la aplicación.

Envío de reclamo móvil de QuikClaim*Envíe un reclamo directamente desde su teléfono inteligente. Primero, capture una imagen del recibo u otra documentación de respaldo para su gasto elegible. Luego, inicie sesión en su cuenta en www.padmin.com en su teléfono inteligente. Seleccione Upload (Cargar) y siga las indicaciones en la pantalla.

Cargar reclamos desde su computadoraCargue el comprobante de compra de su gasto elegible (es decir, recibo de caja registradora, EOB) escaneando primero la documentación en su computadora. Luego, inicie sesión en su cuenta y seleccione Upload Claim/Documentation (Cargar reclamo/documentación).

Presentar un reclamo en papelLos reclamos también pueden enviarse por fax o por correo postal. Complete un formulario de reclamo (inicie sesión en su cuenta en www.padmin.com para acceder e imprimir el formulario) y envíelo por fax o correo postal a P&A Group, junto con el comprobante de compra de su gasto elegible (es decir, recibo detallado, EOB).Número de fax gratuito: (877) 855-7105Dirección postal: 17 Court Street, Suite 500 Buffalo, NY 14202

Se pueden presentar reclamos para el reembolso de los gastos que reúnen los requisitos efectuados durante el año del plan. Cada plan permite un plazo máximo al final del año del plan donde se pueden presentar los reclamos efectuados durante el año del plan. (Consulte el resumen de su plan para conocer el plazo máximo permitido).

Los reembolsos se basan en cuándo se presta el servicio, no cuándo se factura o se paga el servicio.

* No todas las funciones de carga móvil de reclamos están actualmente disponibles en todos los dispositivos móviles o con todos los sistemas operativos. Se pueden aplicar tarifas de operador inalámbrico. Se necesita una cámara de al menos 2 megapíxeles.

ENVIAR UN RECLAMO

Cargue reclamos donde quiera que esté con nuestra nueva aplicación móvil. ¡Descárguela hoy mismo!

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Aplicación móvil: ¡ahora en tiendas de aplicaciones!Vaya a la App Store (en dispositivos Apple) o Google Play (en dispositivos Android) y busque “P&A Group” para obtener la aplicación.

Inicie sesión con la identificación táctil Con la aplicación móvil de P&A, puede iniciar sesión con la nueva tecnología de identificación táctil utilizando su huella digital. Simplemente active la opción de escáner de huellas digitales en la configuración de su teléfono y registre su huella digital en el perfil de su cuenta de P&A. Una vez activado, puede iniciar sesión en su cuenta de P&A con solo tocar su dedo o ingresar su nombre de usuario y contraseña.

Opciones del menú My Benefits (Mis beneficios)Después de iniciar sesión en My Benefits (Mis beneficios), sus planes se muestran en la pantalla. Haga clic en el ícono de menú para administrar su cuenta con opciones como cargar un reclamo, solicitar una nueva tarjeta de beneficios e inscribirse en el depósito directo.

Obtener acceso rápido y fácil a sus cuentas nunca ha sido tan sencillo. P&A Group ofrece herramientas móviles para una conveniente administración de sus cuentas.

APLICACIÓN MÓVIL

Reciba alertasRegístrese para recibir alertas útiles desde cualquier lugar, que incluyen las siguientes:

Sitio móvilEl sitio móvil de P&A Group le permite administrar su cuenta directamente desde su teléfono inteligente o dispositivo móvil. Con el mismo diseño que la aplicación móvil, el sitio móvil ofrece las mismas herramientas de navegación y administración de cuentas fáciles de usar. Desde verificar el saldo de su cuenta hasta ver el estado de su reclamo, puede acceder rápido a todos los detalles importantes de su cuenta.

Ingrese en www.padmin.com desde su teléfono inteligente o tableta para

acceder al sitio móvil.

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Opciones del Servicio al Cliente• Acceso a la cuenta las 24 horas al día, los 7 días a la semana, a través del sistema de

respuesta de voz interactiva (interactive voice response, IVR) al (800) 688-2611

• Información gratuita de la cuenta disponible en inglés y español

• Representantes de Servicio al Cliente disponibles de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 10:00 p. m., hora del este

• Chat en vivo en línea disponible durante el horario de atención al cliente

Teléfono: (800) 688-2611 Sitio web: www.padmin.com Dirección postal: 17 Court Street, Suite 500 Buffalo, NY 14202

¿NECESITA AYUDA? ESTAMOS AQUÍ PARA AYUDAR.

Obtenga el sitio móvil de P&A en su teléfono inteligente o tableta

visitando www.padmin.com.

Administrar su plan debe ser simple. Las herramientas están diseñadas específicamente para que pueda administrar sus cuentas de manera práctica y sencilla. Consulte el saldo de su cuenta o el historial de reclamos, cargue un reclamo electrónicamente, chatee con un representante de Servicio al Cliente y más, todo desde su cuenta de P&A.

Cómo iniciar sesión en su cuenta Inicie sesión en su cuenta por Internet a través de nuestro portal seguro en www.padmin.com. Seleccione Login (Iniciar sesión) en la parte superior de la página de inicio y elija Employees (Empleados) en el menú desplegable. Introduzca su nombre de usuario y contraseña en la casilla My Benefits Account Login (Iniciar sesión en la cuenta de mis beneficios). Si es la primera vez que inicia sesión, haga clic en el enlace de inicio de sesión por primera vez para crear su nombre de usuario y contraseña únicos. También puede administrar su cuenta a través de nuestra aplicación móvil.

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para administrar su plan o comunicarse con un

representante de P&A Group.

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GASTOS ELEGIBLES DE MUESTRA PARA REEMBOLSOS DE LA FSA

Gastos elegibles de la FSA de salud

Gastos elegibles de la FSA de salud solo con una receta o un formulario de carta de necesidad médica

• Anteojos (los planes o las garantías de protección NO son gastos elegibles)

• Atención terapéutica para drogadicción y alcoholismo recibida como tratamiento médico

• Cobertura médica deducible (cantidades que paga)

• Costo de atención domiciliaria especial para personas con discapacidad mental

• Costo de operaciones médicamente necesarias y tratamientos relacionados

• Dientes artificiales/dentaduras postizas

• Educación especial para personas ciegas

• Equipo de visualización de audio y televisión para personas con discapacidad auditiva

• Esterilización (es decir, ligadura de trompas, vasectomía) y reversión

• Extractores de leche y suministros de lactancia

• Fontanería especial para personas con discapacidad

• Gastos de transporte para que la persona reciba atención médica

• Honorarios de enfermeros (incluida la junta de enfermeros y el impuesto del Seguro Social pagados por usted)

• Honorarios de psiquiatras y psicólogos

• Medias de compresión (30-40 mmHg o superior)

• Perro guía (incluida la compra, el mantenimiento)

• Queratotomía radial y cirugía ocular LASIK

• Remoción de verrugas, es decir, W Freeze Off (ciertos medicamentos para verrugas pueden requerir receta médica)

• Servicios o tratamientos físicos de rutina y otros no diagnósticos

• Teléfono especial para personas con discapacidad auditiva

• Tratamientos de fertilidad (fertilización in vitro, cirugía)

• Acupuntura• Ambulancia• Andadores• Aparatos de ortodoncia• Audífonos y baterías• Brazaletes de alerta médica• Cargos de la atención dental• Clases del método Lamaze• Compresas frías/calientes• Condones• Condroitina• Copago que paga• Coseguro que paga• Examen de detección del cáncer• Exámenes de la vista, cirugía ocular• Gastos obstétricos

• Glucosamina• Guantes de látex• Honorarios de laboratorio• Honorarios quirúrgicos• Insulina• Lentes de contacto y anteojos• Libros y revistas en braille• Monitores de presión arterial• Muletas• Ortesis• Oxígeno• Plan de información médica• Productos para la incontinencia• Programas para dejar de fumar• Pruebas de embarazo• Prótesis• Quiroprácticos• Radiografías• Servicios hospitalarios• Silla de ruedas• Soluciones para lentes de contacto• Suministros para diabéticos• Terapia del lenguaje• Termómetros• Tratamiento contra el alcoholismo• Tratamiento contra la drogadicción• Tratamientos para la infertilidad• Vacunas• Vendajes• Vitaminas prenatales

• Analgésicos para el dolor de dientes y la dentición

• Analgésicos, antifebriles, analgésicos (aspirina, ibuprofeno, acetaminofén)

• Animal de servicio (los perros guía son elegibles sin una carta de necesidad médica [Letter of Medical Necessity, LOMN])

• Antiácidos y alivio de la acidez estomacal

• Cremas contra la picazón y cremas de hidrocortisona

• Cremas para aliviar el dolor de la artritis

• Matrícula/comidas/alojamiento para la educación de personas con necesidades especiales

• Medicamentos para el resfriado, tabletas, jarabes, pastillas y píldoras para la tos

• Medicamentos para la alergia, aerosoles nasales Tratamiento del pie de atleta, cremas antifúngicas

• Zapatos ortopédicos (se permite el reembolso por la diferencia de costo entre los zapatos ortopédicos y los zapatos normales)

• Aerosoles y tiras nasales• Analgésicos menstruales• Anticonceptivos• Comadrona• Crema de primeros auxilios• Crema para quemaduras solares

(Solarcaine)• Gomas de mascar y parches de

nicotina• Hipnosis• Humidificador• Irrigadores bucales Waterpik• Kits para la remoción de la cera de los

oídos• Laxantes• Masoterapia, terapia de rolfeo• Medias de compresión (20-30 mmHg)• Medicamentos de venta libre• Medicamentos para aliviar el dolor

urinario

• Medicamentos para la infección por levaduras

• Medicamentos para la sinusitis • Monopatín eléctrico• Pastillas para el mareo• Productos para el alivio estomacal y

digestivo• Programas o equipo de ejercicio• Remoción de pintura a base de plomo• Rogaine®

• Suplementos de fibra• Suplementos dietéticos• Suplementos minerales• Tabletas de intolerancia a la lactosa• Terapia ocupacional• Tratamiento de venas varicosas• Tratamientos contra el eccema• Tratamientos contra las hemorroides• Tratamientos para la infertilidad• Ungüento para la dermatitis del pañal• Ungüentos antibióticos• Vaselina• Vitaminas

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• Cobertura individual para atención dental/cuidado de la vista/accidentes*• Primas individuales por discapacidad*

* NOTA: Si utiliza esta cuenta previa a impuestos para pagar el costo de su póliza de discapacidad individual, el beneficio que recibiría se gravará. El IRS no le permitirá usar dinero libre de impuestos y recibir un beneficio libre de impuestos por el mismo gasto.

GASTOS ELEGIBLES DE MUESTRA PARA REEMBOLSOS DE LA FSA

La elegibilidad de los gastos está sujeta a cambios. Si no sabe bien si un gasto es elegible para el reembolso, llame a P&A Group al (800) 688-2611 o chatee con el Servicio al Cliente en www.padmin.com. Para obtener una lista de gastos elegibles más extensa, también puede visitar www.padmin.com.

• Primas de la ley COBRA• Tarifas de servicio de conserjería:

solo los servicios médicos realmente prestados son elegibles para el reembolso; las tarifas de membresía para servicios de conserjería no son elegibles para el reembolso

• Productos cosméticos y cirugía estética (a menos que se repare el daño causado por una enfermedad o lesión)

No son elegibles nunca

• Pañales desechables• Alimentos para un programa de dieta• Cepillo de dientes eléctrico• Electrólisis• Productos de higiene femenina• Programas de acondicionamiento

físico*• Trasplantes de cabello*• Desinfectante de manos

• Ayuda en el hogar• Ropa de maternidad• Blanqueamiento dental*

* A menos que lo recete un médico para tratar una enfermedad o lesión existentes.

Gastos elegibles de la FSA para el cuidado de dependientes

• Niñeras• Guarderías

• Jardín de infantes• Programas después de la escuela

• Campamento de día• Cuidado de ancianos• (Los campamentos nocturnos NO

son elegibles)

Gastos elegibles de la FSA de primas individuales

Gastos elegibles de la FSA de asistencia para adopción

• Honorarios de adopción razonables y necesarios

• Costos judiciales• Honorarios de abogados

• Gastos de viaje

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Compre sus necesidades de salud elegibles para la FSA a través de FSA Store, el proveedor asociado de P&A y la mayor selección de productos garantizados elegibles para la FSA.

Visite www.padmin.com/fsaextras y acceda de inmediato a excelentes ofertas y más, incluidos consejos para ahorrar dinero de un Centro de Aprendizaje, una lista de elegibilidad y otras funciones para ayudarlo/a a responder sus preguntas más difíciles de la FSA.

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Firme este formulario y envíelo a P&A Group Fax: (877) 855-7105 Dirección postal: P&A Group 17 Court Street Suite 500 Buffalo, NY 14202(800) 688-2611 | www.padmin.comHorario: de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 10:00 p. m., hora del este

Formulario de carta de necesidad médica

Ciertos artículos de la cuenta de gastos flexibles (FSA) son elegibles para el reembolso solo si se incluye una carta de necesidad médica. La carta debe incluir el diagnóstico de una afección médica y declarar que el gasto es necesario para tratar el diagnóstico médico. También debe incluir la duración del tratamiento. Los ejemplos de gastos que se consideran médicamente necesarios para tratar una afección médica (y, por lo tanto, son elegibles para el reembolso según el plan de la FSA) incluyen masajes, membresías de gimnasios y programas para adelgazar. Su médico debe completar y firmar el siguiente formulario, por el que reconoce que el gasto médico se está utilizando para tratar una afección médica.

INFORMACIÓN DEL EMPLEADO

DIAGNÓSTICO DEL MÉDICO Esta sección debe ser completada por el médico tratante para confirmar si el tratamiento es necesario para una afección médica específica.

Nombre de empresa Fecha de nacimiento del empleado

Apellido del empleado Nombre del empleado Últimos 4 dígitos del núm. del Seguro Social o núm. de identificación de miembro

Apellido del paciente (si es diferente del anterior) Nombre del paciente (si es diferente del anterior)

Nombre del proveedor de atención médica Núm. de licencia del proveedor

Núm. de teléfono del proveedor de atención médica

Fecha de diagnóstico (dd/mm/aaaa) Fecha de inicio del tratamiento (dd/mm/aaaa)

Fecha de finalización del tratamiento (dd/mm/aaaa)

/ / / / / /

Diagnostique la afección médica que se está tratando

Describa el tratamiento requerido

Afirmo que este tratamiento es médicamente necesario para tratar la afección médica específica mencionada anteriormente. Este tratamiento no está destinado de ninguna manera a fines generales de mantenimiento de la salud o cosméticos.

Firma del proveedor de atención médica: X Fecha: / /

LEA: Este formulario es válido durante un año a partir de la fecha de la firma. Todos los años se debe presentar un nuevo formulario de carta de necesidad médica. Este formulario no se debe utilizar para el reembolso de medicamentos de venta libre. Esos artículos requieren una receta médica como parte de la Ley de Reforma de la Atención Médica.

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I. INFORMACIÓN SOBRE EL USO O LA DIVULGACIÓN

Por la presente, autorizo el uso o la divulgación de mi información de identificación personal como se describe a continuación. Entiendo que esta autorización es voluntaria y que puedo revocarla en cualquier momento presentando mi revocación por escrito a la entidad que brinda la información.

Nombre del participante: Núm. de Seguro Social:

Personas autorizadas a recibir la información:

Relación con el participante, incluida la autoridad para la condición de representante:

☐ Autorizo toda la información compartida con las personas mencionadas anteriormente, con las siguientes excepciones:

A menos que se revoque de otro modo, esta autorización caducará el / /

Si no especifico una fecha, esta autorización caducará cuando deje de ser participante en este plan.

II. INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE SUS DERECHOS

He leído y entiendo las siguientes declaraciones sobre mis derechos:

• Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a la organización proveedora por escrito, pero la revocación no tendrá ningún efecto sobre las acciones que la entidad tomó antes de recibir la revocación.

• Puedo ver y copiar la información descrita en este formulario si la solicito.

• No tengo obligación de firmar este formulario para recibir mis beneficios de atención médica (inscripción, tratamiento o pago).

• La información que se usa o divulga de conformidad con esta autorización puede volver a ser divulgada por la entidad receptora. Tengo derecho a buscar garantías de las personas/organizaciones mencionadas anteriormente autorizadas para recibir la información de que no volverán a divulgar la información a ninguna otra parte sin mi autorización adicional.

III. FIRMA DEL PARTICIPANTE / /

Firma del participante Fecha

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓNLa Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) se promulgó para garantizar que su información de atención médica permanezca privada. Como empleado y titular de la cuenta de gastos, es posible que desee autorizar a alguien que no sea usted a tener acceso a su reclamo de P&A Group y a la información del plan. Por ejemplo, puede pedirle a su cónyuge que se comunique con P&A y pregunte por un reclamo. Por ley, nuestros agentes de Servicio al Cliente no pueden hablar con su cónyuge, a menos que usted haya autorizado la divulgación de información protegida de salud por escrito. Para que la transición de información sea lo más fluida posible, complete este formulario y envíelo a P&A. Tenga en cuenta que este formulario puede completarse electrónicamente iniciando sesión en su cuenta de P&A. También tiene la opción de enviar este formulario a P&A por fax o correo postal.

Fax: (877) 855-7105 Correo postal: 17 Court Street Suite 500 Buffalo, NY 14202

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Pautas para el cuidado de dependientes

INDIVIDUOS QUE REÚNEN LOS REQUISITOS

Los gastos de cuidado de dependientes se deben brindar a los individuos que reúnen los requisitos, los cuales se definen como cualquiera de los siguientes:

1. Una persona menor de 13 años que es su “hijo/a que reúne los requisitos” según el Código de Rentas Internas (el “Código”); es decir, (a) tiene la misma residencia principal que usted durante más de la mitad del año, (b) es su hijo/a o hijastro/a (por sangre o adopción), hijo/a adoptivo/a, hermano/a o hermanastro/a, o un descendiente de uno de ellos; y (c) no proporciona más de la mitad de su propio apoyo durante el año.

Si está divorciado/a o separado/a, debe ser el padre/la madre con custodia principal de su hijo/a para ser elegible para esta cuenta (independientemente de cuál de los padres puede reclamar una exención personal para el/la hijo/a en su declaración de impuestos federales). Los padres sin custodia pueden consultar con su asesor legal o fiscal para ver si se aplican reglas especiales que les permitan utilizar esta cuenta.

2. Su cónyuge si es incapaz física o mentalmente de cuidarse y tiene la misma residencia principal que usted durante más de la mitad del año.

3. Una persona que es física o mentalmente incapaz de cuidarse a sí misma, tiene la misma residencia principal que usted durante más de la mitad del año y es su dependiente a efectos de los impuestos según el Código (para este propósito, la condición como dependiente a efectos de los impuestos se determina sin tener en cuenta el límite de ingresos brutos para un “pariente que reúne los requisitos” y ciertas otras disposiciones de la definición del Código).

GASTOS ELEGIBLES

Los gastos elegibles se definen como aquellos que le permiten a usted (y a su cónyuge, si corresponde) tener un empleo remunerado* o buscar empleo. Incluyen lo siguiente:

1. Gastos para servicios prestados por un centro de cuidado de dependientes (incluido un campamento de día) que cumple con todas las leyes y regulaciones estatales y locales aplicables

2. Gastos para el cuidado de un individuo que reúne los requisitos o para servicios domésticos atribuibles en parte al cuidado de un individuo que reúne los requisitos

3. Gastos para servicios fuera de su hogar para el cuidado de un individuo que reúne los requisitos y que no sea una persona menor de 13 años que sea su hijo/a que reúne los requisitos, siempre que el individuo que reúne los requisitos pase con regularidad al menos ocho horas por día en su hogar

En el caso de cualquier gasto para servicios de cuidado de dependientes prestados por un/a hijo/a suyo/a, debe tener al menos 19 años al final del año en que se prestaron los servicios.

* Si su cónyuge es estudiante de tiempo completo o no es física o mentalmente capaz de cuidarse a sí mismo, se lo trata como si tuviera un empleo remunerado. Un cónyuge es “estudiante de tiempo completo” si está matriculado y asiste a una escuela por la cantidad de horas o clases que la escuela considera a tiempo completo. Su cónyuge debe haber sido estudiante durante una parte de cada uno de los cinco meses calendario durante el año.

GASTOS PROHIBIDOS

Los gastos por los que se prohíbe recibir un reembolso incluyen los siguientes:

1. Servicio de niñeras para eventos sociales

2. Gastos educativos

3. Cargos para un campamento nocturno

4. Gastos que tomará como crédito fiscal para el cuidado infantil en su declaración de impuestos

5. Gastos para servicios prestados por su cónyuge, por el padre/la madre de su hijo/a que reúne los requisitos y que es menor de 13 años o por una persona para la cual usted o su cónyuge tienen derecho a reclamar una exención personal en una declaración de impuestos federales

CONTRIBUCIÓN ANUAL MÁXIMA

La contribución anual máxima es de $5000 ($2500 si está casado/a y presenta declaraciones de impuestos por separado), pero no más que el menor de sus ingresos ganados o los de su cónyuge. Si su cónyuge es estudiante de tiempo completo o tiene una discapacidad, la elección anual máxima es de $3000 para un niño o $5000 para dos o más niños. (Cantidades sujetas a cambios debido a las pautas del IRS).

P&A Group 17 Court Street

Buffalo, N.Y. 14202www.padmin.com

(800) 688-2611072019V4

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