SALUD FETAL

SU EVALUACIÓN

En el año 1908 la madre era la paciente a quien se le administraba el cuidado y el feto era solo un órgano transitorio.

Durante las dos últimas décadas el notable desarrollo de la ciencia y el conocimiento del feto, logró que surja un fenómeno en obstetricia.

LA SALUD FETALSe basa en 3 pilares fundamentales 1)crecimiento

fetal; 2) madurez fetal; 3)vitalidad fetal

Al utilizar un procedimiento diagnostico hay que cuestionarse ? SI – SIEMPRE ?

Es mejor que los que utilicé anteriormente para evaluar la salud fetal ?

Es más fácil, rápido y sencillo ?Los resultados de la prueba modificaran mis

decisiones ?Los pacientes se verán beneficiados?Que cantidad de eventos mórbidos y de mortalidad

se pueden prevenir?

Crecimiento fetal

1) Medición de altura uterina , la cual es simple y se realiza en cada consulta.

2) Diagnóstico ecográfico para medición de biometría fetal.

Madurez fetal

Estudio sobre el liquido amniótico (amniocentesis )

*técnica

*inconvenientes

*complicaciones

*parámetros bioquímicos: existen 2 elementos

que son considerados los mas significativos para el diagnostico de madurez pulmonar fetal (fosfolípidos y creatina )

Vitalidad fetal

a) Movimientos fetales (MF)

b) Monitoreo fetal por cardiotocografía (NST)

c) Prueba de tolerancia a las contracciones (PTC)

d) Perfil biofísico ( score de Manning )

Monitoreo fetal

La validez del monitoreo fetal para predecir el resultado neurológico no se estableció en forma concluyente por su variable interpretación ínter observador.

Contrariamente a esto el monitoreo intraparto se estableció para detectar o preferiblemente prevenir el daño cerebral por asfixia

Fundamento : es evaluar las probables alteraciones del SNC , que regula la frecuencia cardiaca. Se solicita 1 vez por semana al termino y a partir de las 32 sem. en embarazos de alto riesgo.

Interpretación del NSTTaquicardia : cuando la fcf es en promedio mayor a

161 latidos por minutos.(ej. infecciones materna o fetal , anemia , uso de úteroinhibidores )

Bradicardia : cuando la fcf es menor a 109 latidos por minutos en promedio , su aparición se asocia frecuentemente con defectos de la conducción a nivel cardiaco fetal , también se produce por compresión de la cabeza fetal durante el trabajo de parto.

Variabilidad : es la irregularidad de la línea de base debido a cambios instantáneos, latido a latido. Tiene amplitud y frecuencia.

Aceleraciones : es el incremento brusco de la fcf y refleja la descarga de catecolamina ante un estímulo

Desaceleraciones : es el descenso brusco de la fcf el cual puede ser temprano , tardío o variable. Son los llamados Dip de tipo I-II-III.

DIP I

Corresponde a la disminución de la fcf simultáneamente con la contracción uterina.

Se manifiesta como una onda que empieza y termina con la contracción

Aparece con la compresión del polo cefálico fetal , ya sea por la pelvis , por partes blandas o por examen obstétrico , acentuándose si la bolsa esta rota.

DIP II

Es una desaceleración que no coincide con la contracción y que comienza con el pico de la misma o algo después (decalage).

Se clasifica en leve (<15 lat. x min.)moderada (entre 15 y 45 lat. x min.) y graves (>45

lat. x min.)La etiología es la insuficiencia útero-placentaria

aguda y es siempre patológica.

DIP III

Es el cambio periódico dado por una bradicardia de instalación y terminación brusca , con relación variable respecto a la contracción.

Se produce por una compresión del cordón lo que hace disminuir el flujo sanguíneo a través del mismo.

PTC

Fundamento : es evidenciar alteraciones de la fcf compatible con hipoxia.

Técnica : se debe realizar con contracciones, las cuales serán espontáneas o inducidas con ocitocina por infusión (EV). Se debe registrar en forma simultanea la contracción con la fcf.

Resultados : + ( con desaceleraciones tardías durante la contracción ) ; - ( sin desaceleraciones ) ; insatisfactorias ( si no se consigue la dinámica requerida o no se puede registrar )

Controversias

La mayoría de los casos con resultado fetal adverso exhibieron buena variabilidad

La baja variabilidad no es común en recién nacidos con resultado adverso

La variabilidad de la FCF fue menos confíable para la predicción de resultado fetal en los trazados tomados inicialmente en el trabajo de parto que en los tomados próximos al nacimiento

La variabilidad per se no predice resultado fetal bueno o adverso

PERFIL BIOFISICO

Es un método elaborado por Manning y col. para la evaluación de la vitalidad fetal.

Se realiza en un tiempo de 30´,con variables a estudiar como movimientos respiratorios. ; movimientos corporales ; tono ; tol. de LA y NST

En base a estas variables se otorga un puntaje máximo de 2 y mínimo de 0 a cada una

Actualmente hay autores que usan un score de 8/8 desestimando el NST.

Movimientos respiratorios

Dawes y col (1972) mostraron en ovejas , fluidos de liq. hacia adentro y fuera de la traquea lo que representaba movimientos fetales activos.

Johson y col. (1988) demuestra un movimiento paradójico en la pared torácica del feto que durante la inspiración se colapsa , notando protrusión del abdomen.

Esta evaluación surge a partir de que un grado de hipoxia leve redujo considerablemente o incluso hizo desaparecer los esfuerzos respiratorios (MR).

Las otras variables que reducen los MR son la hipoglucemia-APP-fcf-estimulación acústica

Paradójicamente el MF con aceleración cardiaca se asocia frecuentemente con el cese de los MR.

Movimientos fetales

Se perciben por primera vez entre las 16 y 20 sem. aproximadamente, siendo perceptibles después de estas semanas los que tienen una duración superior a los 20”

Sadovsky y Jaffe (1973) observaron una disminución de los MF antes de la muerte fetal , en embarazos que cursaban con insufuficiencia, placentaria debido a preeclampsia.

Hay que tener en cuenta que un importante determinante de la actividad fetal es el ciclo sueño-vigilia con intervalos que varían entre 20´y 2 hs.

Otros determinantes de la actividad fetal que influyen son la glucemia materna, el ayuno prolongado , los estímulos audibles, la posición materna y al liquido amniótico.

Los métodos para evaluar movimientos fetales son la tocometria , la ecografía y las percepciones maternas

Pearson y Weaver (1975) usaron recuentos maternos diarios de MF en 122 emb. patológicos y definieron la actividad como normal con al menos 10 MF en un tiempo de 12 hs.(en este estudio 5 de 14 fetos con mov. disminuidos nacieron muertos

Rayburn (1980) encontró que el 80% de los MF que se observaron durante la ecografía eran reconocidos por la madre.

Rayburn (1981) definió la percepción materna de los MF como tranquilizadora si se percibían 4 o mas mov. en una hora, considerándose como anormal 3 o menos mov. por hora durante 2 días consecutivos. En este estudio se produjo la muerte fetal en 16/46 fetos inactivos y solo 7/1155 fetos activos.

Moore y Piacquadio(1989)instruyeron a las pac. para que registraran el tiempo requerido para detectar 10 o mas MF, estudiando a aquellos que que necesitaron 2 o mas horas con otras pruebas disminuyendo la tasa de mortalidad fetal del 44 al 10%

Tono fetal

Es cuando se registra por medio de ecografía en tiempo real el movimiento de una extremidad desde la posición de flexión a extensión y rápido retorno a flexión.

Valoración de Liquido Amniótico

En un principio se utilizo la valoración impuesta por Vintzileos estableciendo como limite un bolsillo único de 2 cm. como mínimo , otorgándole 2 puntos por encima de ese valor y 0 por debajo.

La segunda modificación la estableció Pheelan modificando también la forma de medir el LA utilizando el metodo de ILA con valor limite de 5cm por arriba 2 puntos por debajo 0 puntos.

Manning 1980 `` la precisión de un método de examen fetal , mejora , cuantas mas variables fetales considera ´´

Vintzileos 1991 ``considera que el objetivo del PB fue detectar la asfixia fetal y proveer datos para una intervención a tiempo y mejorar el resultado perinatal , evitando la muerte fetal y algunas complicaciones neonatales debidas a hipoxia ´´

Clark y col. (1989) consideraron que como el perfil biofísico era laborioso y requería de personal altamente entrenado, utilizaron un perfil abreviado. Lo que se realiza específicamente es el NST y la valoración del LA 2 veces por semana considerando anormal un ILA menor a 5.

Naegeotte y col. realizaron un estudio similar en 2774 pacientes concluyendo que es un excelente método.