el feto como paciente
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Dr. Manuel Ayala Tamés.
CONFORMIDAD
De acuerdo con los conceptos de ética personal y de las asociaciones a que
pertenezco; aclaro que: “No existeninguna relación económica con casascomerciales que este comprometido a
promocionar, y que tampoco me interesoen establecer conflictos Interpersonales”.
Los conceptos que puedan prestarsea controversia, amablemente y con objetividad
científica propongo discutir con interés educativo.
Objetivos
Presentar al Feto como personaje digno de diagnóstico y tratamiento.
Clasificar los tipos de diagnóstico utilizables hoy en nuestro medio.
Proponer metodología básica de estudio fetal.
Considerar formatos ideales de interpretación.
Evaluar el uso de algoritmos de manejo del feto sano y complicado.
Caso clínico 1
Femenina de 21 años, soltera, amenorrea de 13 semanas. G II, A I.
Dolor abdominal cólico, intermitente, moderado, en fosa iliaca izquierda.
Sangrado trans-vaginal menor a una menstruación, en reposo 3 días.
Usando progesterona, indometacina, ácido fólico, polivitaminas, etc.
Mastalgia, pirosis y cefalea.
Imágenes caso 1
Preguntas caso 1
Justifica un “Cerclaje”?
Tiene datos sugestivos de Trisomía 21?
Hay que hacer un cono cervical?
Hay que aplicar esteroides para inducir maduración pulmonar?
Tiene una “Gastrosquisis”?
Hay que darle óvulos para cervicitis.
Caso Clínico 2
Embarazada de 23 años. G III, A I, C I.
Amenorrea de 27 semanas.
TA 160/90, Edema acentuado generalizado, proteinuria 3 gramos por litro de orina, cefalea.
Fondo uterino de 30 centímetros.
Leucorrea blanca y pruriginosa.
Toma ácido fólico, ASPIRINA y complementos protéicos con Omega 3.
Imágenes caso 2
Preguntas caso 2
Que le trataria primero?
Cual es su pronóstico?
Le practicaría una amniocentesis?
Es sugestivo de Enfermedad Trofoblástica?
Es candidata a cesárea?
Tiene una vaginosis?
Requiere esteroides?
Caso Clínico 3
Femenina 33 años, G V, P II, C II.
Amenorrea 17 semanas.
Cursa con hiperemésis gravídica.
Fondo uterino de 23 cms.
FCF con Doptone audible.
Papanicolaou normal.
Consulta por aumento de síntomas neurovegetativos.
Caso clínico 3-B
HGC en sangre materna al triple de lo esperado.
Familiares directos con embarazos múltiples.
Embarazo “No deseado” pero Aceptado.
Esposo hipertenso y diabético tipo II.
Escasos recursos económicos.
Imágenes caso
3
Preguntas caso 3
Es un embarazo normal?
Hay que aplicar Metrotexate?
Debe de interrumpirse el embarazo?
Hay que sugerir “Ondasentron” (Zofran)?.
Que se aguante, ya se le pasara.
Enviarla a Oncología.
Inducir madurez pulmonar fetal ahora.
Caso 4
Secundigesta. Parto distocico previo, con aplicación de fórceps Simpson.
Embarazo de término, sin complicaciones, en trabajo de parto con 4 cms de dilatación, primer plano, cefálico, dorso derecho; bloqueo peridural con analgesia obstétrica.
Ruptura de espontanea de membranas de 4 horas, líquido amniótico teñido de meconio.
Cursó en escuela de Psicoprofilaxis. Se le pasa dosis en este momento de lidocaina
5 c.c. al 2 %.
Imágenes caso 4
DOSIS
LIDOCAINA
Preguntas caso 4: Opciones
Interrumpimos el trabajo de parto y hacemos cesárea?
Le ponemos en decúbito lateral izquierdo, puntas nasales de oxígeno y seguimos el trazo.
En cuanto este dilatación completa nuevos fórceps.
No hacemos nada.
CUESTIONAMIENTOS
Por que pensar en el feto y no solamente en la embarazada?
Que porcentaje de los embarazos son normales?
Si se enferma el feto, se enferma la madre?
Si se enferma la madre se enferma el feto?
Hasta donde podemos decidir el futuro de un embarazo?
Definición de feto
Producto de la gestación después de la novena semana de embarazo.
Estudios fetales Básicos:
Clínicos: Volumen uterino. Vitalidad fetal.
Bioquímicos: Hormonas. Genéticos.
Electrónicos: Ultrasonido. Cardiotocografía.
Estudios clínicos fetales
Fondo Uterino
Perímetro abdominal
Volumen total intrauterino
Estudios clínicos en embarazo
Palpación abdominal.
Auscultación de frecuencia cardiaca.
Medición de peso y tensión arterial.
Especuloscopía.
Peso / Tamaño fetal
ULTRASONIDO
Ultrasonido bases de utilidad
Para detección de embarazo temprano.
Seguimiento de crecimiento.
Determinación de algunas malformaciones congénitas.
Evaluación de complicaciones: retardo de crecimiento, implantación anormal placentaria, cuantificación anormal de líquido amniótico.
No es para ver feto ó para ver sexo.
Ultrasonido temprano(Primer trimestre)
Detectar embarazo intrauterino.
Corroborar vitalidad del producto.
Descartar complicaciones:
Anembriótico
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Ectópico
Embarazo múltiple
Ultrasonido “GENETICO”.
Luminiscencia trans nucal
Mas de .25 mm.
De 11 a 14
semanas.
Longitud céfalo caudal
Longitud
femoral
Diámetro biparietal
Ultrasonido intermedio(Segundo trimestre)
Edad gestacional acorde a amenorrea.
Seguimiento del crecimiento.
Localización placentaria y penetración de la misma.
Observación de órganos fetales.
Determinación de sexo fetal.
Vitalidad fetal.
Ultrasonido tardío(Tercer trimestre)
Presentación del producto
Localización y penetración placentaria
Cuantificación de líquido amniótico
Doppler de arterias: Vigilancia fetal
Fetometría para crecimiento
Cordón umbilical: Vasos, circulares
Desprendimiento placentario
Cardiotocografía(Vigilancia Electrónica)
Registro de actividad uterina y frecuencia cardiaca fetal.
Antes ó durante el trabajo de parto.
Evalúa “Reactividad Fetal” ó “Sufrimiento”.
Requiere de equipo, experiencia y HONESTIDAD.
RCTG: Ejemplo
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
ACTIVIDAD UTERINA
ESTUDIOS ESPECIALES
Estudios fetales “Especiales”:
Electrocardiografía fetal.
Análisis de líquido amniótico:
Sustancias.
Genético.
Estudios histopatológicos:
Vellosidades coriónicas.
HGC en sangre durante
embarazo
Alfa feto proteínas y Trisomía
21
Biopsia de Vellosidades
Coriales
Cariotipo fetal
Marcadores múltiples de malformaciones
AFP ( Alfa fetoproteinas).
HGC (Hormona Gonadotropina Coriónica)
Estriol libre.
LNT (Luminiscencia transnucal)
DECISIONES
Posibilidades de resultado DIAGNOSTICO:
El feto es aparentemente normal.
El Feto es un producto ANORMAL, con certeza.
No estamos seguros del diagnóstico.
Hay que hacer mas estudios o apoyarnos en alguien para tener una conclusión científica
y de certeza.
No sabemos que tiene.
Que hacer ante anormalidades:
Si hay detectada una anormalidad es realmente un diagnóstico de CERTEZA?
Usted puede hacer algo?
La paciente autoriza y conoce beneficios y riesgos?
Se puede apoyar en otro médico ó segunda opinión?
Esta la paciente consiente de RIESGOS?
Toma de decisiones: Ejemplo
Posibles decisiones
médicas
NADA
INTERVENIR
DERIVAROBSERVAR
En que momento se encontró una anormalidad
En una revisión rutinaria de consultorio.
En un estudio indicado.
En el trabajo de parto.
Que podemos hacer:
Actuar con bases firmes y planteamientos propuestos a la paciente.
Buscar una “Segunda” opinión.
Hacer como que “NO” encontramos nada anormal.
Buscar apoyo secundario, legal y de información consentida de la paciente y familiares.
Ultimas recomendaciones del “Tintero” Tomada una determinación ser firme.
Los resultados pueden ser variables, pero las determinaciones no.
Es mejor perder un paciente que una vida.
Las pacientes mas difíciles, son las mas cercanas familiarmente, profesional ó afectivamente.
La obstetricia es una acción de TODOS los médicos. Pero es de resultados IMPREDECIBLES.
CASOS
CLINICOS, RESULTADOS
Caso clínico 1
Femenina de 21 años, soltera, amenorrea de 13 semanas. G II, A I.
Dolor abdominal cólico, intermitente, moderado, en fosa iliaca izquierda.
Sangrado trans-vaginal menor a una menstruación, en reposo 3 días.
Usando progesterona, indometacina, ácido fólico, polivitaminas, etc.
Mastalgia, pirosis y cefalea.
Imágenes caso 1
Preguntas caso 1
Justifica un “Cerclaje”?
Tiene datos sugestivos de Trisomía 21?
Hay que hacer un cono cervical?
Hay que aplicar esteroides para inducir maduración pulmonar?
Tiene una “Gastrosquisis”?
Hay que darle óvulos para cervicitis.
Caso Clínico 2
Embarazada de 23 años. G III, A I, C I.
Amenorrea de 27 semanas.
TA 160/90, Edema acentuado generalizado, proteinuria 3 gramos por litro de orina, cefalea.
Fondo uterino de 30 centímetros.
Leucorrea blanca y pruriginosa.
Toma ácido fólico, ASPIRINA y complementos protéicos con Omega 3.
Imágenes caso 2
Preguntas caso 2
Que le trataria primero?
Cual es su pronóstico?
Le practicaría una amniocentesis?
Es sugestivo de Enfermedad Trofoblástica?
Es candidata a cesárea?
Tiene una vaginosis?
Requiere esteroides?
Caso Clínico 3
Femenina 33 años, G V, P II, C II.
Amenorrea 17 semanas.
Cursa con hiperemésis gravídica.
Fondo uterino de 23 cms.
FCF con Doptone audible.
Papanicolaou normal.
Consulta por aumento de síntomas neurovegetativos.
Caso clínico 3-B
HGC en sangre materna al triple de lo esperado.
Familiares directos con embarazos múltiples.
Embarazo “No deseado” pero Aceptado.
Esposo hipertenso y diabético tipo II.
Escasos recursos económicos.
Imágenes caso
3
Preguntas caso 3
Es un embarazo normal?
Hay que aplicar Metrotexate?
Debe de interrumpirse el embarazo?
Hay que sugerir “Ondasentron” (Zofran)?.
Que se aguante, ya se le pasara.
Enviarla a Oncología.
Inducir madurez pulmonar fetal ahora.
Caso 4
Secundigesta. Parto distocico previo, con aplicación de fórceps Simpson.
Embarazo de término, sin complicaciones, en trabajo de parto con 4 cms de dilatación, primer plano, cefálico, dorso derecho; bloqueo peridural con analgesia obstétrica.
Ruptura de espontanea de membranas de 4 horas, líquido amniótico teñido de meconio.
Cursó en escuela de Psicoprofilaxis. Se le pasa dosis en este momento de lidocaina
5 c.c. al 2 %.
Imágenes caso 4
DOSIS
LIDOCAINA
Preguntas caso 4: Opciones
Interrumpimos el trabajo de parto y hacemos cesárea?
Le ponemos en decúbito lateral izquierdo, puntas nasales de oxígeno y seguimos el trazo.
En cuanto este dilatación completa nuevos fórceps.
No hacemos nada.
Conclusiones I
El embarazo es una época fisiológica, que puedeconvertirse en PATOLOGICA sin manifestacionesimportantes previas.
Los fetos deben de evaluarse acorde a losantecedentes de cada persona.
Las COMPLICACIONES DEL EMBARAZO deben debuscarse intencionalmente para encontrarse.
Hay que tomar en cuenta los riesgos médicos yprofesionales siempre.
Conclusiones II
Los estudios que se indiquen deben de tomarse en cuenta: Costo, ayuda y entendimiento de la paciente.
No hay un estudio único que resuelva todos los problemas.
Los resultados deben ser “PERFECTAMENTE” bien entendidos, escritos y utilizados en bien de FETO y Madre.
