Tendencias de manejo de patología manguito rotador

The thruhystory

Diagnostico: molestia que aumenta de noche, con signos de pinzamiento y

esquivar movimientos flexor rotador de hombro

Debemos diferenciar lo siguiente

• Recordar que la patología inicial es de tipo inflamatoria, me refiero a los cuadros agudos, que llevan poco tiempo y que responden al uso de AINES. (prueba diagnóstica y tratamiento) .

• En patología crónica (varios meses de evolución) en pacientes adultos mayores, DM, fumadores, (llega poca microcirculación al tendón en su unión al hueso) hay muerte celular (cementerio), no hay buena respuesta a los aines.

• Traumática ( post luxación de hombro en ancianos ) o trauma agudo brusco de alta energía en jovenes

Los cuadros agudos o microtrauma

Generalidades del tratamiento fases agudas.

• Ubicar por anamnesis el origen del mal, y por tanto evitarlo. Corregir posturas y condiciones ergonométricas laborales. Dejar en reposo por 14 a 21 días con cabestrillo, aines, no fumar, mejorar diabetes, etc. Se puede infiltrar un corticoide local si el cuadro es puramente inflamatorio. Indicar calor locar (bolsa de agua caliente 45 min 3 veces al día). También según intensidad se puede agregar knt

• Si el dolor no empieza a ceder a los 7 a 14 días, se pide ecografía para confirmar bursitis hombro, tendinitis o descartar cuadros de ruptura.

• Paciencia, dado que los tendones tienen irrigación límite y tardan en sanar, pasan de formar colageno 3 a colageno 1 y luego remodelan en 100 días.

Cambiar costumbres

Si el cuadro agudo es a repetición y la respuesta inflamatoria cesa, pasa que se

muere (degenera) el tejido• Pasamos de la inflamación ((-itis)) bursitis,

tendinitis, etc. A las 6 semanas empezamos con muerte celular o degeneración ((-osis) ) tendinosis que es una desorganización de las fibras de colageno y muerte celular en la unión del tendón al hueso, del cual se desprende progresivamente.

Tendinosis angiodisplasica

Fases del trauma tendinoso

• Fases del proceso de reparación

Las lesiones de sobrecarga en los tendones suelen surgir por acumulación de microroturas que el organismo intenta reparar. Algunas de las causas mecánicas son las siguientes:

- Sobreestiramientos continuados o excesivos debidos a que el músculo fatigado no puede soportar durante tanto tiempo la tensión, o a que la carga externa supera la capacidad de contracción muscular y el tendón "cede" y se microdesgarra,- Desgarros debidos a degeneración,-Fricción, como la que ocurre entre las vainas tendinosas de los dedos y las propias poleas y los bordes de las presas,-Atrapamiento, como ocurre en el pequeño espacio existente entre el tendón del supraespinoso y el acromio en el hombro,-Tracción repetitiva o excesiva de elevada fuerza muscular sobre una unión músculo-tendinosa o inserción ósea pequeña, como ocurre en el codo,-Repetición del mismo gesto durante mucho tiempo o con escasos reposos.

El proceso de reparación consiste en una sucesión de acontecimientos o fases que se van solapando unas a otras hasta llegar a la curación completa. Sabiendo que la fisiología de la curación y la rehabilitación no es una ciencia exacta y que los plazos que se sugieren dependen de múltiples factores, estas fases son:

a) Fase de Inflamaciónb) Fase de Proliferaciónc) Fase de Remodelación

Si la lesión es aguda o tendinitis (menos de 2 semanas) y la tratamos a

tiempo, el proceso seguirá el orden que exponemos a continuación

• Fase Inflamatoria y de reacción celular (hasta 5-10 días)La inflamación es el elemento característico de la lesión aguda (el de la crónica es la degeneración, lo que contribuye a su susceptibilidad a padecer lesiones por su debilidad)

Consiste en una secuencia de fenómenos químicos y celulares que suceden en cascada como respuesta a la microrotura del tejido afectado (Fantone, 1990).El fin de los mismos será intentar detener la hemorragia, limpiar de células muertas y eliminar agentes nocivos de la zona para establecer las condiciones óptimas y que se pueda desarrollar la siguiente fase.

Clínicamente, en esta fase la zona afectada presenta hinchazón, enrojecimiento, dolor, e incluso aumento de temperatura (Jurado y Medina, 2008)

Durante esta fase, o durante 3-10 días según la gravedad, los objetivos serán impedir que la zona se vuelva a dañar así como impedir una excesiva y duradera inflamación.Lo mejor será descansar y no tener actividad laboral u hogareña activa.

• Fase Proliferativa o de reparación (desde 1º día hasta 3ª-6ª semana)

La primera fase de este proceso empieza a las 24 horas de la lesión y puede durar hasta el 4º día.Se caracteriza porque distintas células reparadoras proliferarán y migrarán hacia la zona defectuosa con el fin de rellenarla (fibroblastos, macrófagos, leucocitos, fibrocitos, y células endoteliales) y formar el tejido granular junto a nuevos capilares y la matriz extracelular (la imagen de la izquierda corresponde al desarrollo de esta fase en una herida de la piel, que tiene lugar de la misma manera)

A partir de este momento y hasta los 14-21 días, los fibroblastos irán produciendo colágeno, que al principio será de tipo III (inmaduro, fino, y débil) y al final de esta etapa será progresivamente reemplazado por tipo I, más fuerte y resistente a la tensión, aunque aún desorganizado y desorientado.

La organización y orientación del colágeno, se irá consiguiendo gracias a movilización, y a la adecuada y progresiva rehabilitación a partir de esta fase Esos será los objetivos de la rehabilitación durante esta 2ª etapa:

Algunos médicos recomiendan ejercitar muy poco a poco la zona a partir de los 10 días mediante ejercicio suave isométrico y movilidad articular en los casos leves, y otros, y sobre todo en casos más graves y zonas más sensibles (dedos o codos), prefieren asegurarse y empezar a ejercitar la zona solo a partir de las 3 o 6 semanas.

Pero por el contrario, la aplicación de excesivo estrés mecánico durante esta fase, impedirá la maduración del colágeno y llevará al principio de la fase, con la aparición de nuevos fibroblastos que tal vez nunca podrán madurar a colágeno tipo I si seguimos sometiendo a esfuerzo a la zona...y todo ello llevará al consecuente debilitamiento del tendón y la tendinosis (mirar también el gráfico anterior del proceso de representación esquemática del desarrollo clínico de una lesión crónica).

Por qué no mejora el paciente

• Esto es lo que ocurre en las continuas recaídas que sufrimos cuando nos confiamosa mitad de la curación porque ya no sentimos dolor ni entumecimiento (fase de vulnerabilidad: normalmente entre 3ª y 6ª semana), y volvemos a entrenar –trabajar-tareas domésticas como si nada.Fumar y diabetes y corticoides retardan esta fase.

• El colágeno aún no estaba maduro, ni organizado, ni fuerte, y el proceso de curación vuelve a empezar: volvemos a la casilla de salida y podemos entrar en el círculo vicioso que lleva a tendinosis.

• Fase de remodelación y maduración (3 semanas a años)

Esta es una fase de larga duración, pudiendo extenderse a 1 año o más.Desde el 6º-10º día, comienza la maduración del colágeno hasta que alcanza su efectividad a las 8 semanas de la lesión. El colágeno aparece ya más denso, sus fibras están mejor organizadas, es casi exclusivamente de tipo I, y en consecuencia, proporciona mayor fuerza tensil al tendón.

En esta fase, el objetivo será aumentar la elasticidad y la fuerza con un plan de ejercicios muy progresivo e impedir la formación de adherencias.

• Si la lesión es crónica o tendinosis (evolución de más de 6 semanas), que es la lesión de sobrecarga más común, uno de los problemas que tendremos será que no sabremos en qué fase de curación estamos, ya que posiblemente:

- No sepamos cuándo se inició,- O la llevamos sufriendo mucho tiempo a lo largo de diferentes episodios entre los que se han ido alternando épocas de menor y mayor molestia debido al fenómento que explicaremos posteriormente. También lo favorece el que hayamos seguido entrenando bajo los efectos de algún analgésico que ha enmascarado el dolor.

Según la mayoría de autores, la mayoría de las lesiones crónicas están en la fase proliferativa o de reparación

Patología cronificando o no responde

• Pensar que no ha hecho el reposo prescrito, que se nos esté pasando otra patología. Que compró aines copias (piratas), que no deja de tender ropa, malas condiciones laborales, etc.

• Ante la duda yo pido una nueva ecografía a las tres semanas y confirmo si la lesión está mejor, igual o peor. Y pido que se la haga el mismo examinador y la compare con la previa.

• Le agrego kinesiologo que con fisioterapia, recordar que el colágeno demora 100 días en recuperarse, pero podemos acelerar el metabolismo celular local y fabricación de colágeno con calor locar, ultrasonido local, ejercicios de elongación exentrica, dejar de fumar, no DM. No usar corticoides locales porque enlentecen y empeoran el cuadro en esta etapa.

Si la evolución no es buena

• Puede estar apareciendo un PASTA ( se sugiere derivar porque su tratamiento es controversial en que se debe reinsertar el tendón al hueso quirurgicamente y así mejorar su circulación local.

• Puede estar apareciendo una ruptura o desprendimiento franco del tendón en su inserción al hueso, las tendencias de los cirujanos de hombro es a la cirugía precoz antes de 6 semanas, porque después aparece atrofia-muerte celular o es irreparrable, es reinsertar el tendón para aumentar su microvascularización. Conclusión ante ruptura evidente se sugiere derivar

• Puede llevar largo tiempo el tendón degenerado-avascular-desprendido, la tendencia es cada vez más agresiva, porque aunque la cirugía no recobra del todo el paciente, la mayoría siente alivio y aumenta su rom. Se sugiere derivar.

Errores comunes

• Pensar que si el cuadro doloroso en patología superior a las 6 semanas disminuye, es que estamos bien. JE JE (ingenuos). Como evitar caer en la tentación: usar imagenología (ecografia o rnm)

• No tomar rx de hombro en búsqueda de otras patologías o de osteofitos acromioclaviculares y calcificaciones.

• Ojo con las banderas amarrillas en que el paciente busca licencia, compensación laboral económica, etc.

• Recordar que se asocia en adultos mayores a luxaciones agudas de hombro. Se evalúa a las 3 ó 4 semanas

• Recordar que la knt tiene su momento, una vez que se desprendió el tendón del hueso es inefectiva para el tendón mísmo, sí para soltar adherencias y evitar hombro congelado.

• No olvidar que los hombros congelados pueden tener causa en rmr

Malos resultado del tratamiento quirurgico

• Cuando se realiza en forma tardía y el paciente y su tendón pasó a punto sin retorno biológico.

• Fumar

• Dm descompensada

• Banderas amarrillas

• Pensar que la cirugía es la panacéa y el resultado es 100%

resumen

• Paciente con microtrauma laboral u hogareño, identificar el origen del mal, cambiar condiciones ergonométricas, dar aines buenos, reposo 14 a 21 días, calor local, cabestrillo, relajantes musculares para poder dormir mejor, vitaminas, etc. Reevaluar a los 7 días, verificar que paciente esta mejor, y continuar con reposo para que complete fase reparativa. Se puede agregar knt.

Si el cuadro persiste más de 6 semanas

• ¿habrá seguido las instrucciones y el reposo?• ¿habrá nuevos microtraumas, o estaremos con muerte

celular y desorden de fibras colagenas?• Pedir ecografia o rnm (en buenas manos el resultado es

similar), complementar con rx hombro para que no se nos pase patologia osea u osteofitos acromioclaviculares, etc

• Si hay inflamación (bursitis, tendinitis, -itis) dar aines, reposo, infiltrar corticoides, knt, calor ,etc

• Si hay tendinosis, o degeneración con muerte celular sin ruptura, insistir en reposo por 21 dias, knt, calor local, no fumar, manejo de DM, nueva ecografía a los 21 dias.

Mala evolución a las 6 semanas

• Ecografia o rnm, muestra ruptura supraespinosoparcial o total o desprendimiento del mismo de su lecho (PASTA), la tendencia actual es la reparación o reinserción para colocar en lecho vascularizado el tendón y así mejorar las condiciones biológicas. SE SUGIERE DERIVAR con examenes imagenológicos, para eventual intervención quirúrgica (aún controversial en etapas precoces). (cirugía abierta o mininvasivaartroscópica)

Si el paciente consulta tarde

• Meses con dolor hombro, principalmente nocturno, ha tomado aines y ya no responde…

• Apoyarse en imágenes (eco+rx)• Confirmar DM o Tabaquismo y uso Corticoides

que alteran microcirculación y reparación. Recordar que el colágeno puede demorar más de 100 días en repararse.

• Descartar cervicobraquialgias,inestabilidadhombro, atrapamientos neurologicos, metástasis, artrosis y fracturas.

• Evaluar ergonometria doméstica y laboral

Dg se hace por: clinica, ex físico y examenes seriados o no de su hombro, se hace con ecografía a los 21 días. Y

según ello decidir.