revista nuevos tiempos - cohan.org.co · de la ley 1438 de 2011. durante el debate y el análisis...

Los autores son responsables del contenido de cada uno de los artículos.

Revista Nuevos TiemposVol 20. No. 2. Julio – Diciembre de 2012 ISSN 0212-137X

Editada porCOOPERATIVA DE HOSPITALES DE ANTIOQUIA – COHAN –Centro Colaborador OPS – OMS para el área de sistemas de suministros de medicamentos e insumos hospitalarios esenciales

Direccion:Jamel Alberto Henao Cardona

Editor:Doris Avendaño

Comité Editorial:Álvaro Franco Giraldo, Leopoldo Giraldo Velázquez, Luis Alberto Martínez S. Carlos Enrique Yepes D, Trinidad Santa Cardona

Comité Asesor Internacional: Enrique García Martinez (España), Nelly Marín Jaramillo (Brasil) Oscar Bastidas Delgado (Venezuela) Fernando León Medina Monsalve, Juan Alberto Rincón R, Jorge Castellanos (Colombia)

Coordinación editorial: Juan Carlos Arboleda Zapata

Revisión y Corrección gramatical:Fernando Alviar

Diseño e impresión:Manchas Litografía Carrera 53 No. 53 – 22 PBX: 511 [email protected]

Periodicidad:Semestral Correspondencia, suscripción y canje: Revista Nuevos Tiempos, Cooperativa de Hospitales de Antioquia – COHAN - Dirección: Carrera 48 24 – 104, Medellín, Colombia, PBX: 354 88 80, e-mail: [email protected].

Indexada en Lilacs

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EDITORIALJamel Alberto Henao Cardona

Nota aclaratoria

Marco regional de las Redes Integradas de Servicios de SaludOsvaldo Salgado

Experiencia en la implementación de redes de salud en Cuba Pedro López Puig

Abordaje de gobernanza, estrategia, organización y gestión de una red integral de servicios de salud experiencia en BrasilMaria José de Oliveira Evangelista

Una mirada a la gobernanza de las redes integradas de servicios de salud: el caso de ChileCleofe Molina

Asignación presupuestal en el sistema de salud de CubaPedro López Puig

Ámbito de aproximación al sistema de asignación e incentivos de las redes de salud en BrasilMaria José Oliveira Evangelista

Algunas reflexiones acerca de la asignación de recursos en el sistema de salud chilenoCleofe Molina

Organización y gestión: modelo asistencial de las redes integradas de saludPedro López Puig

TABLA DE CONTENIDO

68.

77.

81.

91.

98.

Ámbito de aproximación del modelo asistencial de las redes integradas de servicios de saludMaría José Oliveira Evangelista

Modelo organizativo de las redes de servicios de salud en ChileCleofe Molina

Política nacional frente a la implementación de redes de salud en ColombiaCarlos Mario Ramírez

Política departamental en la implementación de redes integradas de servicios de salud en AntioquiaHéctor Mario Restrepo

Algunas experiencias en la lógica de redes construidas en la ciudad de MedellínGabriel Jaime Guarín

Indicaciones para los autores

Cupón de suscripción

5

Editorial

Rev. Nuevos Tiempos Medellín - Colombia. Vol 20. No. 2. Julio – Diciembre de 2012

EditorialLas RISS un aporte de Cohan al desarrollo del

modelo asistencial en Colombia

Para la Cooperativa de Hospitales de Antioquia representa una gran satisfacción publicar en esta edición de la Revista Nuevos Tiempos el mate-rial generado en el Segundo Foro Internacional de Redes Integradas de Servicios de Salud, ce-lebrado en Medellín en el año 2012.

Las razones por las cuales Cohan se interesa en el tema de redes integradas de servicios se remonta a más de cinco años atrás. La Organi-zación Panamericana de la Salud OPS ha ve-nido trabajando en el tema de redes integradas de atención y de una manera más concreta des-de hace cinco años en el de redes integradas de servicios de salud. Ese trabajo de la OPS tuvo un momento intermedio en el año 2010 cuan-do presenta su primera propuesta de RISS, y la Cooperativa de Hospitales de Antioquia, que desde el año 1994 es centro colaborador de la OPS para la región de las Américas, conoció de cerca la intención de la OPS para promover esta estructura organizativa a los sistemas de aten-ción.

En el año 2009, y durante el primer semestre del 2010, el sector de la salud en Colombia vi-vió un periodo de crisis que desembocó en una emergencia social decretada por el gobierno na-cional, y cuya única consecuencia tangible fue el posterior estudio y tramite en el Congreso de la República de una reforma al sistema que con-cluyó algunos meses después con la expedición de la ley 1438 de 2011.

Durante el debate y el análisis de las propuestas de reforma, en el departamento de Antioquia se gestó un grupo de trabajo hoy muy reconocido en el país y denominado La Mesa Antioquia,

donde participaron diferentes actores como la academia, los aseguradores, los prestadores, los entes de vigilancia y control, y la Persone-ría de Medellín, entre otros. Dentro del trabajo realizado por la Mesa Antioquia se presentó un interés particular en el tema de redes y en el mo-delo de Atención Primaria en Salud, logrando colocar su discusión en la agenda no solo de la región sino también del país y del Congreso de la República a través de la participación de un grupo de congresistas antioqueños.

Expedida la ley 1438 de 2011, la Cooperativa de Hospitales de Antioquia tomó la decisión de promover el tema de las RISS en diferentes escenarios, con el objetivo único de facilitar su divulgación y generar una masa critica de co-nocimiento alrededor del tema. Con esa moti-vación, en el mes de abril del año 2011 Cohan organizó la primera versión del Foro Internacio-nal de Redes Integradas de Servicios de Salud con presencia como expositores de la OPS, del Consorcio de Cataluña, y se revisó la experien-cia local adelantada por Metrosalud.

Surgió posteriormente en la asamblea general de asociados de COHAN del mismo año 2011, un mandato para que la Cooperativa continuara en asocio con la Asociación de Empresas So-ciales del Estado – AESA – promoviendo el estudio de las RISS con los asociados, en la re-gión y el país en general. De este mandato nació un nuevo momento que se produjo a través de una alianza con la Facultad Nacional de Salud Pública Héctor Abad Gómez de la Universidad de Antioquia para realizar un curso taller que tuvo dentro de sus resultados la publicación por parte de COHAN del libro “Redes Integradas

Jamel Henao Cardona*

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de Servicios de Salud: una aproximación desde Antioquia”.

Estas actividades han tenido como eje la parti-cipación intersectorial, por cuanto en un sistema como el colombiano caracterizado por una alta fragmentación, involucrar a la mayor cantidad de actores es fundamental para lograr algún tipo de resultado positivo.

En esta edición de la Revista Nuevos Tiempos se incluyen artículos generados en las ponen-cias presentadas en el Segundo Foro Internacio-

nal de Redes Integradas de Servicios de salud realizado en el año 2012, y tiene el mismo ob-jetivo que hemos enunciado antes: aportar a la generación de conocimiento en torno a un tema que si bien no puede decirse que sea totalmente desconocido en Colombia, si se encuentra lejos de estar estructurado con los parámetros técni-cos suficientes y necesarios para que el modelo de las RISS verdaderamente impacten en el me-joramiento del sistema de salud y de todos los ciudadanos.

La presente edición de la Revista Nuevos Tiem-pos reúne las transcripciones de las ponencias presentadas durante el 2do FORO INTERNA-CIONAL EN LA IMPLEMENTACIÓN DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD – RISS realizado en la ciudad de Me-dellín, Colombia, en el año 2012

Los artículos han sido organizados de manera temática, en parte siguiendo los derroteros del Foro, pero además, aplicando un criterio de se-cuencia lógica para que el lector se ubique de manera sencilla en los temas abordados. En la primera parte se encuentran las ponencias cen-tradas en las descripciones generales de las RISS como concepto organizativo de los prestadores de servicios de salud, y las que tuvieron como ámbito de abordaje la gobernanza, la estrategia

del modelo, su organización y la gestión gene-ral de una RISS. La segunda parte de la revista incluye las presentaciones relacionadas con la financiación de las Redes Integradas de Servi-cios de Salud tanto en la asignación de recursos como el manejo de incentivos. El tercer ámbito tratado es el funcionamiento del modelo asis-tencial de una RISS desde las experiencias de los países invitados.

Al final se incluyen las presentaciones efec-tuadas en el Foro desde la experiencia Colom-biana, centrándose en las proyecciones que los gobiernos nacional, departamental, y local tienen de lo que debería ser la implementación de las RISS en el país..

Nota aclaratoria


Gestión Hospitalaria

RESUMEN

Colombia se encuentra en el proceso de transformar el sistema de salud hacia un enfoque de atención primaria y redes integradas de servicios de salud gracias a la reciente expedición de la Ley 1438, y, según el importante acopio de conceptos acumulados desde la experiencia, las condiciones podrían estar dadas para proceder a comenzar la implementación. El reto consiste en comprender rápidamente a qué nos referimos, porque al recorrer muchos lugares de Colombia surge la pregunta: ¿qué es atención primaria? Se obtienen varias respuestas, al igual que cuando se habla de redes integradas. Al entender que hay una carrera por implementar no puede ser menos importante disponer de conceptualizaciones porque, de lo contrario, difícilmente llegaríamos al objetivo que se desea.

PALABRAS CLAVE

APS, RISS, políticas públicas, fragmentación

ABSTRACT

Colombia is on a current process of transfor-ming its health system focusing mainly on pri-mary health care and integrated networks of health services on the basis of the recently issued Law 1438. According to the protruding amount of knowledge due to experience the appropria-te conditions to implement this transformation may be now available. The challenge consists of understanding this phenomenon in order to answer the question about what primary health care means in the specific context of Colom-bian diverse regions. Different answers arise in the same way when integrated networks are approached. Thus an increasing amount of con-ceptualization is welcomed if the process that has to be implemented is taken into account and the purpose of such an effort has to be achieved.

KEY WORDS

Primary health care (PHC), public policies, fragmentation

Marco regional de las Redes Integradas de Servicios de Salud

Regional framework of integrated networks of health services

Margaret Chan, directora de la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) señala cómo el mundo ha desarrolla-

do tantos avances en tecnología, y hoy en día es posible enfrentar tantos problemas de salud, y sin embargo, los sistemas de salud no ponen al alcance de la población las tecnologías, los desarrollos organizacionales ni todos los avan-ces que todavía se encuentran muy alejados de

buena parte de la población del mundo. Hay ahí una discordancia entre lo que es posible y lo que es real, y eso tiene que ver con algunos de los problemas que pueden identificarse, en-tre muchos otros, de lo que son los sistemas de salud. La fragmentación de los sistemas es uno de los principales, y viene a ser como el cáncer de los sistemas de salud, pues conlleva el uso ineficiente de los recursos, a una calidad insufi-

ANTECEDENTES GENERALES

Osvaldo Salgado *

* Médico de la Universidad de Chile, especialista en otorrinolaringología y en Gestión de Servicios de Salud. Delegado de la Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS en Colombia



ciente y un acceso deficitario de la mayor parte de la población, tanto a medicamentos como a otros servicios, a todo lo cual se suma que en muchos países la financiación es insuficiente y, por lo tanto, se genera así un acceso inequitativo a los servicios de salud que conducen a una baja cobertura real y a baja protección social.

La pregunta es entonces: ¿qué hacemos? Porque este fenómeno no es nuevo. La situación que se observa en la actualidad lleva fácilmente 30 o 40 años, y lo que se ha hecho hasta ahora no pa-rece dar respuesta. Esta parece que consiste en cambiar los modelos conceptuales sobre cómo debe organizarse un sistema y la organización misma; en otras palabras, replantear sobre cuá-les bases conceptuales ha de organizarse el sis-tema. Lo conceptual tiene que ver con el cambio de la mirada individual —la de los especialistas, que no deja de ser una mirada parcial— hacia miradas políticas con conceptos sociales. La sa-lud remite a una ciencia relacionada con lo so-cial y, al mismo tiempo, desde la perspectiva or-ganizacional deben encarnarse esos conceptos. O sea hay que cambiar conceptualmente, pero también hay que cambiar las organizaciones para que cambie la situación general.

Existen muchos antecedentes académicos sobre el tema: desde Alma Ata en 1978, la Declara-ción de Promoción de Salud de Ottawa, el traba-jo adelantando por la Comisión de Determinan-tes, la Comisión de Rio en 2011 y la Comisión de Macroeconomía han creado un cúmulo de información a disposición de la gente interesada que marca una tendencia hacia el imperativo de cambiar conceptual y organizacionalmente los sistemas de salud.

La Declaración de Alma Ata plantea cómo de-bería ser la atención primaria, pero también plantea que dicha atención se sostenga median-te un sistema integrado funcional y con sistemas de referencia que permitan un mejoramiento progresivo de la atención sanitaria integral. Esto muestra la necesidad de la integración declarada

ya desde Alma Ata, aunque probablemente des-de antes, porque allí lo que sucedió fue que se concentró el conocimiento que había; en Alma Ata no se inventó la APS, que provenía desde los años treinta en Inglaterra, sino que se con-ceptualizó la necesidad de tener tanto la APS como esta integración. En América, por su par-te, los ministros de salud definieron en el 2007 como importante la necesidad de desarrollar re-des de servicios de salud basadas en atención primaria.

Al hablar de la fragmentación, hay que recono-cer que este es uno de los principales problemas organizacionales del sistema. Basta con obser-var cualquier país de Latinoamérica que en con-junto muestra una estructura similar: coexisten hospitales de propiedad del ministerio o del go-bierno central, hospitales del seguro, hospitales universitarios, hospitales privados, programas verticales (el más típico es el del sida, pues cuando hay financiamientos específicos se desa-rrollan programas verticales desconectados del resto del sistema) y financiamiento fraccionado, entre muchos otros. Todo ello demuestra que, en general, hay una dispersión de prestadores y actores que no conversan entre sí, lo que frag-menta el sistema, como ya está suficientemente demostrado: se incrementan los costos, se ge-nera insatisfacción de la gente e insatisfacción en quienes trabajan en salud, así como dificul-tades de acceso, uso ineficiente de los recursos y, particularmente, baja calidad; y cuando hay débil rectoría e insuficiencia de los recursos hu-manos, el tema resulta peor.

Una de las razones por las cuales la fragmenta-ción es ineficiente y aumenta los costos es por la duplicidad de acciones; es un hecho que cuando a un paciente lo revisan en un centro sanitario y luego va a otro le repiten todo. La causa es que no hay manera de integrar las acciones; de ahí que la fragmentación sea uno de los problemas que hay que enfrentar desde el punto de vista organizacional.



Ahora bien, las causas de la fragmentación son muchas, y una de las principales es cuando el sistema se segmenta de modo que hay un siste-ma para cada determinado tipo de población: lo más típico es tener un sistema para la gente rica y otro para las personas pobres. La descentrali-zación no se encuentra bien organizada: en mu-chos países, una municipalización mal llevada fragmenta mucho la prestación de los servicios: cuando hay programas verticales y cuando se separa la prestación de la salud pública de los servicios individuales; en Colombia hay mucha presencia de este fenómeno: cuando los mode-los están centrados en la enfermedad, cuando hay debilidad en la rectoría. Hay que señalar aquí que la rectoría es un tema supremamente importante: si la autoridad no tiene la capacidad de regir el sector, los actores hacen lo que creen conveniente para sus intereses, sean estos lícitos o ilícitos: las deficiencias en la calidad y en la definición de roles, las responsabilidades no cla-ras, los problemas en las relaciones laborales, la multiplicidad de pagadores y de mecanismos de pago y las trabas jurídicas y administrativas; así como cuando hay cooperación de otros países que no se encuentra alineada con los objetivos nacionales o locales. Todas estas son causas de fragmentación, de modo que al revisarlas tanto en Colombia como en otros países, se advierte la presencia de varias de ellas.

La pregunta entonces es cómo enfrentar la frag-mentación. Surgen opciones, con convergencia interinstitucional, que se produce fundamental-mente con el fortalecimiento de la rectoría y la conducción del sistema: armonizar el financia-miento, alinear la cooperación, entre otras ac-ciones. Y es en la integración operativa donde aparece entonces la organización del sistema sobre la base de la atención primaria, a través de las redes integradas de servicios de salud, pero también integrando los programas verticales. Al hablar de redes integradas se trata obviamente de “redes” —parece de Perogrullo—, pero ¿qué es una ‘red’? De modo literal, se trata de tomar cordeles y hacer nudos de tal manera que lo

que fueran nudos sueltos adquieren una confi-guración y propiedades distintas. Si se mira de ese modo tan simple, puede decirse que los nu-dos pasan a ser las interfaces, y al trasladarlo a la realidad, se refiere al momento en que un paciente tiene que pasar de un lugar a otro. El nudo que se arme entre estos cordeles es proba-blemente lo más importante, porque cada centro puede estar haciendo las cosas perfectamente bien, pero se espera que el paciente no tenga que estar pasando de un lugar a otro; y es allí donde se encuentran las mayores dificultades, pues se les han impuesto todo tipo de barreras a los pacientes: administrativas, legales, de ac-ceso, financieras, entre otras. La cuestión es en-tonces en dónde ubicar los nudos: cómo, con qué características y en cuáles condiciones.

Al hablar de integración se observan varias etapas desde la autonomía completa; cada lu-gar hace lo que cree que le corresponde en la coordinación de una etapa superior don-de hay esfuerzos concertados para una ac-ción común. Pero la integración es una etapa superior donde se supone que todos forman parte de un todo, y la meta es que todos ca-minen hacia un lugar común.

La fragmentación ocasiona que unidades que podrían adelantar una gestión perfecta en los hospitales no conversan entre ellas; de ahí que la meta consista en que a través de la integra-ción se logre eficiencia global y mayor conti-nuidad en la atención, con una consecuente ma-yor equidad y mayor acceso, al tiempo que se resuelven los problemas que se han planteado.

Hay varias modalidades de integración; la fundamental podría llamarse clínica, pero en realidad es todo lo relacionado con lo clínico-asistencial, que incluye la prevención y la pro-moción, y que puede darse mucho antes que la integración administrativa o incluso financiera. Lo ideal es partir por la integración que tiene que ver con los pacientes: como se atienden y qué se les hace. Intégrese eso y abórdese des-pués la integración de las tareas de apoyo, ya



sea logístico, financiero o administrativo, para lograr que lo que se define como integración del ámbito asistencial efectivamente ocurra, tenien-do siempre claro que el continuo asistencial es una de las metas fundamentales por alcanzar.

Otro concepto es el de que los sistemas de sa-lud han sido y siguen siendo extremadamente jerarquizados; el hospital, paradigma de los sis-temas de salud, tiene dos orígenes: la iglesia y el ejército en la edad media. No se conocen dos instituciones más jerarquizadas que esas, de ahí que el pensamiento general es que quienes es-tán arriba mandan y quienes están abajo obede-cen. Y se ha demostrado que eso no sirve y no resuelve los problemas, pues estos son mucho más complejos. Actualmente hay en muchos puntos del sistema personas que toman deci-siones muy trascendentes, pero que están en distintos lugares geográficos y jerárquicos; y la toma de decisiones no necesariamente debe ser en la cúspide, sino que debe entenderse como en una malla, en una red, donde esas decisiones adquieran una lógica y marquen un horizonte y un objetivo. Se quiere entonces transitar de esa lógica piramidal a una lógica de red de sistemas más complejos.

Al hablar de sistemas complejos, las reglas que establecen este tipo de sistema determi-nan su funcionamiento; de no haber reglas, cada actor hará lo que quiere o lo que puede, de modo que la ausencia de dichas reglas ge-nera las dificultades.

Un beneficio ya mencionado es que el trabajo en red posibilita la equidad en la medida en que pone a disposición de los usuarios los recursos que son para todos, que puede ser por áreas, ya que no todas las redes serán iguales, finalmente, una red de salud mental no será igual a la de problemas cardiovasculares; sin embargo, obe-decen a una lógica común.

El tema de la integración se viene trabajando desde hace muchos años a partir de la necesi-dad de resolver los problemas de salud de tipo

crónicos y buscando la manera de integrar pro-cesos para que el resultado, principalmente en la atención de los crónicos, sea mejor. De ahí que haya una lista muy grande de experiencias de atención integrada que son un germen de lo que ahora se postula como sistemas integrados de salud, pero que tienen en su interior la lógica de cómo se van integrando procesos para que el resultado final tenga beneficios para el paciente.

Cuando se analizan las experiencias tratando de detectar las características básicas de lo que debe ser la organización de una red integrada, la primera es que cumplan objetivos comunes y que tengan visiones sistémicas. Todos los acto-res que estén en cualquier lugar de la red tienen en claro que hay un objetivo común, comparti-do, pero hay que entender que las redes integra-das de servicios de salud se refieren a redes de profesionales, y eso marca una diferencia muy importante con otras organizaciones donde lo que predomina es que el poder no se encuentra en el nivel de los profesionales. Aquí el poder si está en ese nivel y, por lo tanto, la capacidad para poner de acuerdo a los profesionales de la salud es clave a la hora de integrar.

Hay que hablar también de la complementarie-dad como necesidad de dejar de competir para pasar a una fase de cooperación sobre la con-fianza, y ese aspecto es imprescindible, porque si no se confía en quien está al lado, difícilmen-te se da la integración, mucho más en el sector de la salud. Este fenómeno se ve en todas las escalas: quienes trabajan en el área de urgencias de los hospitales no tienen la mínima confianza en lo que hacen los que están afuera, y los que están afuera no entienden por qué los de adentro no hacen lo que ellos creen que se tiene hacer; eso es falta de confianza.

Otro elemento importante consiste en llegar a unos acuerdos de gestión, lo que implica poner-se de acuerdo formalmente sobre un montón de cosas que permiten apuntar y trabajar de manera coordinada hacia el mismo objetivo.



Visión de la OPS

Hay varios mandatos desde la OPS que invocan a los países y han definido una orientación para trabajar en atención primaria bajo esquemas de redes integradas, en el concepto que se ha deno-minado sistemas de salud basados en atención primaria. Ese es el concepto mayor, a partir de una concepción de la OMS, que en el 2007 se-ñaló que la APS era más necesaria que nunca, y no solo para los países o la población pobre. Ahí hay una diferencia que debe comprenderse: la atención primaria no es salud para pobres ni de segunda clase, sino salud para todos, y este mismo concepto fue acuñado bajo el nombre de atención primaria en salud renovada por parte de la OPS en el 2005; de allí que haya una gran cantidad de documentos, resoluciones, y publi-caciones que están orientando el pensamiento hacía esa línea.

Un sistema basado en atención primaria es un enfoque amplio de la organización de los siste-mas de salud que hace que el derecho de alcan-zar los mayores niveles de salud sea un objetivo central al maximizar la equidad y la solidaridad. Debe trabajarse hacia un sistema de salud ba-sado en la atención primaria con atención inte-grada, integral y continua, en todo el ciclo de vida, con referencia y contrarreferencia, y que incluye desde la promoción y prevención hasta los cuidados paliativos. Este es el concepto ma-yor con un enfoque más holístico; pero también debe entenderse que los sistemas y la atención del primer nivel no alcanzan a ser suficientes para resolver todos los problemas y, por lo tan-to, hay que tener en ese primer nivel un respal-do en un sistema integrado; de no hacerlo así, se fracciona la atención y puede llegarse a una atención primaria fantástica, pero no se les pue-de decir a los pacientes que cuando se enferman y haya fallado la prevención y la promoción, no hay respuesta para ellos; eso no se puede hacer. La respuesta está entonces en cómo integrar el proceso de la prestación de servicios.

La OPS adaptó una definición que básicamente señala que una red presta —o hace los arreglos para prestar, o sea que si no los tiene los bus-ca— un conjunto coordinado de servicios de salud para una población definida. Este es un concepto muy importante: tener una población plenamente definida en un territorio, lo que implica que esta organización está dispuesta a rendir cuentas ante la población de ese territorio tanto frente a los resultados en salud como los resultados económicos.

Entonces, en el modelo conceptual grafico, hay una atención primaria ubicada en el primer ni-vel que está conectado a los problemas de las personas, las familias y la comunidad. Este pri-mer nivel de APS es por excelencia el encar-gado de atender todos los problemas de salud pública y del trabajo intersectorial, pero, al mis-mo tiempo, es el coordinador, el ordenador y el eje articulador hacia el resto del sistema don-de se encuentra la atención especializada, tan-to ambulatoria como de hospitalización, y las redes socio-sanitarias que también integran el sistema. Y hay un conjunto de apoyo que tiene que ver con los sistemas informativos, admi-nistrativos, de finanzas, de comunicación y las normas que está dadas por un sistema de go-bierno —llamado de gobernanza en la literatura especializada— que cuenta con algunas parti-cularidades que después se señalarán. Pero, en general, ese es un modelo de redes integradas de servicios de salud o RISS.

Los sistemas de salud basados en la atención primaria tienen una serie de valores —como el derecho a la salud, la equidad, la solidaridad—, valores nucleares hacia los cuales hay que en-focar el camino; pero tiene también principios, como son, por ejemplo, una orientación hacia la calidad, la rendición de cuentas, la justicia social, la sostenibilidad, porque puede diseñar-se un modelo excelente, pero si no se tiene en cuanta la sostenibilidad —de todo tipo—, se lle-ga al fracaso. Otros principios son la participa-



ción y la intersectorialidad. Al mismo tiempo se presenta, sin embargo, un grupo de elementos que hacen posible que estos valores y princi-pios sean reales. Uno de ellos es la promoción, así como los cuidados, la base familiar, la par-ticipación, el concepto de primer contacto y los recursos humanos. Este modelo conceptual de sumar valores, principios y elementos es lo que orienta el desarrollo de los sistemas de salud ba-sados en atención primaria y, por lo tanto, de las redes integradas de servicios.

Entendiéndolo así, la atención primaria, que es el eje, es precisamente esta estrategia integrado-ra, el conjunto de intersección entre los sistemas de servicios de salud y lo que es el intersector. Se sabe que la salud es un resultado social de la forma en que se desarrollan los procesos en la comunidad: si hay pobreza, si hay inequidad, se convierten en otros factores importantes que impactan en el estado de salud de las comuni-dades; a mayor desigualdad, peor salud, a peor educación y vivienda, está clarísimo que la ca-lidad de la salud disminuye; y lo que hace la salud como sector es recibir lo que la sociedad se encarga de maltratar; mirada así, la atención primaria es un eje articulador.

Con esa claridad, a través de una serie de análi-sis de experiencias se han ido definiendo unos atributos esenciales para estas redes integra-das, agrupados en lo que se llama el modelo asistencial:

Al tener una población y territorio a cargo de-finidos, una red tiene una definición geográfica y con una población asignada, lo importante es conocer las necesidades de esa población y las preferencias de salud que determinan la oferta de servicios. Si no se conoce bien esa población, si ella es incierta, ¿cómo puede conocerse su si-tuación de salud? Es posible que de un momen-to a otro llegue una gran cantidad de personas del territorio adyacente; hay que tener definida la población para tener un conocimiento abso-luto de su perfil epidemiológico, y montar un

sistema de oferta que satisfaga esas demandas potenciales debidamente analizadas.

Otro atributo es tener una oferta de servicios desde la salud pública, la promoción y la pre-vención, que abarque hasta los cuidados pa-liativos bajo una especie de paraguas único organizacional.

Contar con un primer nivel de atención bien definido, que incluya una clara capacidad de resolución, y que funcione como puerta de en-trada al sistema y como primer contacto, y este último concepto, entendido en el sentido de que cuando alguien de la población necesite llegar al sistema de salud, o el sistema quiere llegar a la población por asuntos de promoción, es la atención primaria el escenario, pero también es puerta de entrada porque significa que cuando alguien requiere los servicios del sistema, lo hace primero por la atención primaria, salvo las urgencias, obviamente.

Las redes deben tener también como atributo mecanismos de coordinación asistencial en el continuo de los servicios, centrados en las per-sonas, las familias, y la comunidad.

Deben contar con un sistema de gobierno, o gobernanza, y de estrategia común, con un go-bierno participativo, y cuando se habla de esto, la lógica es que las redes estén gobernadas por un sistema distinto, participativo, lo cual no significa que no estén definidas las responsa-bilidades. La responsabilidad de la salud y de las redes, a juicio de la OPS, debe recaer en la autoridad administrativa, el actor al cual le pa-sará la sociedad la cuenta cuando las cosas no funcionen; será al organismo administrativo, a menos que el país defina otro responsable. Otra forma es cómo se gobierna la red, en cuyo caso los gobiernos participativos parecen ser la me-jor alternativa.

La participación social amplia, así como el ac-cionar intersectorial sobre los determinantes de



la salud y la equidad, son dos atributos más de las redes que también deben tener un sistema de incentivos, los cuales son fundamentales. Cuando un sistema se encuentra organizado de manera perfecta, pero se analiza dónde se han dispuesto los incentivos, se puede prever que el sistema no funcione o, según donde se en-cuentren los incentivos —financieros o no—, si se paga de una manera determinada, los acto-res actuarán de esa manera. Si, por ejemplo, el pago es per cápita, pero no se le informa al que recibe ese pago per cápita que esa retribución depende del cumplimiento de metas sanitarias y lo que pasaría si no se cumplen, el comporta-miento será el de tratar de no hacer, pues el pago per cápita permite que mientras menos se haga, más recursos queden. Si, en cambio, se paga por prestación a los hospitales, pero no se les dice que a cambio deben demostrar mejoramientos en indicadores como mortalidad materna o leta-lidad hospitalaria, y que haya mejorado la cali-dad, entre oros, el comportamiento se inclinará a hacer muchas cosas, así no tengan nada que ver con el mejoramiento de la salud de la gente. De ahí que el tema de los incentivos financieros es fundamental dentro de los atributos. Si no se revisan ni se alinean los incentivos financieros en el sistema hacia los objetivos de salud, el sis-tema no funcionará, o lo hace, pero no como se quiere en el camino del mejoramiento de la salud de la población.

La organización, gestión y talento humano son componentes fundamentales dentro del grupo de atributos de las RISS; sin personas compro-metidas y capacitadas, que entiendan el concep-to, el sistema no resulta exitoso. En relación con ese entendimiento y compromiso, es importante señalar que si la gente no sabe para dónde se está cambiando y para qué, no se avanza; la gente no cambia si no percibe que va a ganar algo, ya sea estabilidad laboral o satisfacción profesional. El talento humano es fundamental y, por ende, el papel de las universidades también.

En la gestión integrada de los servicios como un atributo hay que considerar que actualmente la tecnología lo permite: por ejemplo, que haya un solo laboratorio donde se procesan millones de muestras. No se necesita tener laboratorios altamente dotados en todos los hospitales ni en todos los centros; eso sería un desperdicio enor-me; hay que avanzar hacia integrar la logística clínica: Los hemocentros son un ejemplo por-que cada vez hay que buscar más la integración de los apoyos tanto logísticos y administrativos, pero, a la vez, hay que tender también hacia sis-temas de información igualmente integrados. En la actualidad, sin información, un modelo es pura poesía. Pueden construirse cosas fantásti-cas, pero si no se tiene información que lo apo-ye, no sirve.

Sobre todas estas acciones fundamentales, lo primero es compartir una visión: puede tenerse gente que trabaja muy bien y otros que no tanto, pero puede observarse para lados distintos. La lógica de este proceso es hacer que todos miren para el mismo lado, y así habrá más posibili-dades de éxito; por eso, es claro que el rol de liderazgo que tienen los actores y las autorida-des resulta fundamental. El compromiso con los procesos, la capacidad de rectoría, la posibili-dad de convocar y liderar este proceso es insus-tituible; si no se hace así, es imposible sacarlo adelante. La comunidad por sí sola no es capaz de ordenar un sistema; tiene que estar necesa-riamente comprometida la autoridad. Entonces un sistema de salud basado en atención primaria tiene al modelo de redes como un modelo orga-nizacional operativo que cuenta con un modelo de atención y otro de gestión, que fortalece los servicios de salud tanto de la atención especia-lizada como de los de primer nivel; y cuando se entiende conceptualmente todo el modelo, sur-ge una nueva pregunta: ¿cómo se hace?

Lo que se ha visto de las experiencias de imple-mentación es que es necesario tener un análisis de la situación de salud: si no se sabe de qué se



enferma la gente, ¿qué modelo se puede armar? Los modelos de los años cincuenta se montaron para lo materno infantil, y el problema es que cuando se empezaron a resolver esos problemas y aparecieron con fuerza las enfermedades cró-nicas, el sistema no pudo responder. Esto ense-ña que hay armar los modelos y la organización del sistema dependiendo del análisis de la si-tuación de salud. Y precisamente por eso es tan importante tener una población definida.

Para definir un modelo de atención, es necesa-rio tener claro quiénes se integran, quiénes lo conforman y cómo se coordinan, pero simultá-neamente hay que definir la oferta, la demanda y las brechas. Si se conoce la situación de salud, puede determinarse cuál es la demanda expre-sada, la demanda potencial y la demanda ocul-ta, y puede hacerse un análisis comparativo con cuál es la oferta dentro de la red que tiene una situación geográfica especifica. Puede entonces detectarse la brecha, lo que permite comenzar a trabajar sobre ella; por ejemplo: si detecta que habrá 500 infartos al año, pero no se dispone de cardiólogo, la respuesta debería ser la de formar profesionales en ese campo, o comprar a terce-ros los servicios de cardiología y así cerrar la brecha de una demanda frente a la cual se tiene la certeza de que llegará.

Diseñar la red y configurar la atención primaria y los niveles de especialidades ambulatorias y de hospitalización; esta serie de atributos de las RISS significan que hay que definir cuáles ac-ciones se realizan en cada componente y qué se hace en el nivel hospitalario, y qué en el nivel de atención especializada ambulatoria, pero esas acciones se encuentran definidas: cada hospital no puede decidir que le convendría desarrollar un servicios de atención a quemados cuando en su mismo sector ya existe uno: ¿para qué habría de desarrollarlo?

La lógica del desarrollo tiene que ver con cerrar la brecha, dónde hacerlo, pero bajo la orienta-ción del conjunto de actores participativos que

van indicando el desarrollo de la red. Esta mis-ma dinámica en su lógica es la que se aplica para desarrollar los sistemas de apoyo. La integra-ción vertical no es mala en sí misma; depende de cómo se use. En Colombia existe integración vertical, pero en un modelo de competencia, y eso no es lo mismo. Países como Cuba, Chile y Brasil tienen integración vertical; de hecho, es más fácil integrar los sistemas cuando están integrados verticalmente. El asunto es en cuál modelo se habla de integración vertical.

Finalmente, la configuración de este sistema de gobierno participativo puede estar perfecta-mente definido, con todos los actores —desde la comunidad hasta los aseguradores—, pero teniendo en claro que hay mecanismos y áreas de coordinación que pueden ser clínicas, infor-máticas, financieras, administrativas, pero que son fundamentalmente relacionales; pero si la gente no quiere relacionarse con la gente, no sirve, por lo tanto, nuevamente el rol de lide-razgo es fundamental porque las personas hacen la integración. Si la información no la usan las personas, no sirve; si las normas y guías no las acatan las personas, no sirven. La voluntad de la gente en esto es fundamental.

Hay muchas experiencias de integración en América latina y en el mundo. Colombia ya está asumiendo el tema y hay legislación y normas que muestran mayores o menores avances; pre-cisamente elementos como los atributos señala-dos tienen que ver con la forma en que se han desarrollado estas experiencias en el mundo.

Lecciones aprendidas

Hay muchas lecciones aprendidas y de contex-tos diferentes, los cuales obviamente determi-nan resultados distintos, lo que quiere decir que no existe una sola forma de coordinarse o de integrarse. Las formas las encuentran los paí-ses de acuerdo con sus propias realidades, pero una consideración importante es que los éxitos mayores de integración de dan cuando obede-



cen a transformaciones más amplias, procesos de reformas estructurales, puesto que no bastan intervenciones aisladas o puntuales que termi-nan perdiéndose en el tiempo. Ejemplos hay muchos en la misma Colombia, pero cuando se efectúan en cuestiones puntuales no resuelven más allá de pequeños problemas.

Otro elemento relacionado con el éxito de las integraciones tiene que ver con los recursos: si no hay recursos, difícilmente habrá avan-ces; pero también con la existencia de marcos legales apropiados. La Ley 1438 fue expedida en Colombia en el 2012; con todas las dificul-tades que se le puedan atribuir —como que no es profunda ni estructural—, es, sin embargo, un marco favorable para la implementación de las redes integradas de servicios de salud; hace cinco años, este no era un tema que se discutiera en Colombia.

En cuanto a los equipos de APS multidiscipli-narios, estos implican una discusión sobre los equipos básicos; y al hablar de “equipos bási-cos”, la mayoría de las personas entienden que se habla de una cosa menor, o por lo menos de algo entendido como simple o sencillo. Se pien-sa en grupos conformados por promotores de salud, pero la atención primaria es mucho más que eso. En algunos países, como Cuba o Chile, el equipo de atención primaria está conforma-do por una cantidad de profesionales de muchas disciplinas; con esa multidisciplinariedad lo que se pretende es que la APS resuelva el 80% de los problemas de salud de las personas, y esos porcentajes y resultados no se obtienen con pro-motoras; hay que pensar en equipos que son bá-sicos porque se ubican en la base del sistema, pero no porque tengan limitadas sus acciones.

Estos equipos deben tener mecanismos de coor-dinación asistencial fundamentales y con prio-ridades, porque si bien la universalidad es el objetivo, la priorización es fundamental en la medida en que si un sistema de salud no priori-za, no tiene cómo resolver los problemas. Hay

que tener consciencia de que no se pueden re-solver todos los problemas de toda la población al mismo tiempo; algunos habrá que resolverlos primero, y eso es priorizar, y es mejor hacerlo con base en técnicas y políticas que por otras consideraciones, como posibilidades de acceso o capacidad económica. La priorización debe acompañarse de un enfoque en la persona que comienza con el autocuidado y la educación para la salud, y con una posterior medición de la satisfacción. Elementos como la intersecto-rialidad, la capacidad de innovación, la claridad objetiva de los roles y las diferencias culturales no pueden descuidarse como acciones en la vía correcta. Considérese que sería absurdo pen-sar que el modelo que se monte para la Guajira sea igual del de Medellín; el modelo finalmen-te tendrá que ser distinto, pero que obedezca a una lógica similar; los lineamientos pueden ser comunes, pero los mecanismos pueden ser dis-tintos porque se consideran elementos como las diferencias étnicas; sin embargo, en esencia la lógica es la misma.

En términos de gestión, puede decirse que mien-tras más sólida, responsable y transparente sea la administración de una red, los resultados son mejores. En cuanto al tamaño de la red, la esca-la es muy importante: una red conformada para atender mil personas no funciona, según parece, y estas cifras son variables y discutibles, pero algunos especialistas señalan que una red ten-drá un funcionamiento mejor si se trata de unas 400.000 personas; sin embargo, puede haber re-des menores; y esto es muy importante porque todo significa aprendizaje: hay que saber que existen mucho más ejemplos de intentos de con-formación de redes que redes conformadas. Hay muchos casos que se perdieron en su desarrollo y no llegaron a ningún puerto.

Otra lección aprendida es saber que la falta de financiamiento no se resuelve a través de la aplicación de la estrategia de atención primaria ni con la conformación de redes. Si faltan recur-



sos, por muy coordinados que se encuentren los prestadores, no se resuelve el problema y, por lo tanto, no se pueden esperar ahorros importantes inicialmente por la aplicación de economía de escala que sí traerá ahorros importantes, pero en un plazo mayor. En un primer momento, cuando se les dice a las autoridades que se montará una RISS, estas piensan que se ahorrarán una gran cantidad de recursos, pero eso no sucede así: por lo menos al principio se va a gastar más o se va a orientar el gasto en otro sentido.

La integración de los datos es fundamental para un buen funcionamiento de las redes, así como la gestión desconcentrada y flexible, en la medi-da en que las respuestas hay que darlas en con-cordancia con las necesidades de la gente, aun-que, por supuesto, que con base en la rendición de cuentas y con medición de resultados que se vinculan a la forma de pago para que operen los incentivos positivos.

No existe una única forma de integrarse y en un mismo sistema pueden darse distintas formas de integración. En relación con los procesos, la gradualidad es una condición a tener en cuenta. Este tema, en Colombia, por ejemplo, no estará resuelto en un año. Quienes piensan que por te-ner ya una ley podrá implementarse en un lapso corto se equivocan; y hay que saberlo desde el principio porque estos son procesos muy largos. Países que llevan decenas de años armando sus estructuras de atención primaria todavía están buscando la mejor manera de mirar cómo fun-cionan. Un ejemplo es Cuba, que lleva 50 años en ello o Chile que lleva otros 50, y que todavía buscan respuestas.

Se necesita tener estabilidad en las políticas y una participación amplia, por cuanto todas las partes del sistema tienen algo que decir; y aun-que se sobreentiende la presencia de una se-cuencia lógica en la implementación, a veces hay que partir desde la informalidad para des-pués ir agregando la formalidad al proceso.

La integración debe incluir tres esferas: lo clí-nico, lo gerencial y la gobernanza, pero ¿y por dónde comenzar? Puede ser de problemas de salud concretos, patologías como los trastornos respiratorios infantiles o el manejo de los hi-pertensos; y sobre esos manejos se va arman-do una red. Los mecanismos que se encuentren servirán después para otras cosas, y luego se le aplica la logística, el financiamiento y lo de-más. Lo curioso es que a veces la discusión en Colombia está al revés: cuando se propone tra-bajar sobre un tema puntual y en conjunto, la respuesta generalmente es que no se puede, ya sea porque la ley o la norma no lo posibilitan; pero si se quiere hacer una reforma y caminar hacia un modelo distinto, suele montarse el modelo y después se mira cuáles aspectos del contexto se tiene que resolver. Pero si se parte de las restricciones, probablemente no se llegue a las metas que se pretenden.

Hay que tener gran paciencia, dado que estos procesos son difíciles y de largo aliento. Pero mientras los actores más comprometidos tengan voluntad de cambio, con sentido de pertenen-cia en el proceso, confianza, credibilidad y edu-cación, mayores éxitos se obtienen porque de lo que se trata es de desarrollar relaciones de confianza entre las personas. Alguna literatura especializada señala que la aspiración de coor-dinar absolutamente todo para todos parece que no es posible en la medida en que algo se que-dará por fuera, pero esto lo que lleva a pensar es que hay que coordinarse, pero —como ya se señaló— priorizando.

Ahora bien, la integración tiene costos, pero si no nos integramos, quedaremos fragmentados. Un prestador o se suma al proceso o se queda por afuera, y no se puede integrar una clavija cuadrada con un agujero redondo. Tiene que ha-ber una lógica que permita amoldar las carac-terísticas de esos prestadores, que debe liderar quien integra y que a la vez tiene el poder; de ahí la insistencia en saber si las autoridades go-biernan las redes o si deben ser otros actores, por cuanto quien coordina adquiere poder.



Hay muchas barreras para alcanzar el objetivo de organizar redes integradas de servicios de sa-lud. Por señalar algunas: la incapacidad de rec-toría, la competencia excesiva, la precariedad laboral, los énfasis en los aspectos financieros, la existencia de grupos de interés; y frente a este punto, no hay que ser ingenuo: cuando se mon-tan cambios de esta magnitud hay intereses que se comprometen, como, por ejemplo, los de los especialistas, quienes tienen una lógica distinta, y los de la industria farmacéutica, que ven que gracias a la APS se reduce la demanda de me-dicamentos de alto costo, y disminuyen sus ga-nancias. Otra barrera es cuando se presenta una gran debilidad en los sistemas de información o también debilidad en el recurso humano.

Todo lo anterior son desarrollos que la Orga-nización Panamericana de la Salud ha venido planteando con el fin de avanzar hacia un norte definido; es partir del análisis de las experien-cias para saber cuáles son los atributos funda-mentales, cuáles maneras de implementación deben tenerse en cuenta, aunque no sean todas, pero sí para que se vea qué sirve de esto para implementar. Hoy existe una propuesta de la OPS para ver cómo integrar los hospitales en el concepto de APS y de RISS, porque para la lógica de la atención primaria, la integración es casi una consecuencia obvia, pero para el mundo hospitalario que ha vivido encerrado en cuatro murallas, este tema es amenazante, pues la lógica hospitalaria tiene un sistema de pro-ducción determinada, y eso es lo que hay que vencer porque si no se integran los hospitales, la APS no resulta. Ahora se quieren cambiar los hospitales de un modelo con un primer nivel de complejidad muy bajo y un nivel hospitalario robusto, donde la porción de lo ambulatorio es baja, donde predomina el ingreso a través de los servicios de urgencias, pues la gente se sal-ta otras opciones porque saben que en las ur-gencias, aunque tarde diez horas, finalmente la atenderán; y que en cambio de seguir los meca-nismos, esa atención puede convertirse en me-

ses; por lo tanto, los hospitales están atascados en las urgencias y, al analizar la fuente de los ingresos financieros de las instituciones, es muy probable que un alto porcentaje provenga de las urgencias; por lo tanto las hospitalizaciones electivas son menores y quien tenga un proble-ma electivo, espera.

De esta figura, lo que se quiere es pasar a una lógica distinta donde el centro de salud sea el robusto, que el hospital sea cada vez más peque-ño y especializado y que la gente que requiera hospitalizarse se limite a las personas que ne-cesitan acciones que no les pueden realizar en ninguna otra parte, como una UCI y alta tecno-logía; por supuesto que habrá otros hospitales de menor capacidad tecnológica, pero donde aparecen otras estructuras como para los casos de personas que no pueden estar en sus casas, pero que no tiene sentido que sigan en el hos-pital. En Europa —y en España particularmen-te—, hasta hace pocos años la mitad de camas que había eran socio-sanitarias, o sea que había igual número de camas que las hospitalarias y para allá va la tendencia.

Obviamente, las urgencias son importantes, pero la hospitalización adquiere mucho más es-pacio para lo electivo, y esto es lo que pasa en los hospitales. Si uno mira el flujo de pacientes cuando vienen del nivel primario, la APS les hace una cantidad de cosas, pero cuando tiene que pasar a un nivel más especializado, viene el problema porque los cupos son bajos, porque la lógica del especialista es mantener a los pa-cientes crónicos. Si se tiene un diabético, se le hace una receta nada más y se le revisa una vez al mes sin necesidad de hacerle nada más. Los pacientes se quedan entonces dando vueltas en este nivel y no pasan a ningún otro, y eso limita el acceso a nuevos pacientes. Ese es un escollo fundamental en el funcionamiento de la aten-ción especializada, pues no existe el concepto de dar de alta en ella. En algún momento el pa-ciente podría dejar de asistir si se transfiere al



primer nivel con una guía que explique cómo se trata su caso y cuando tenga determinados signos de alarma, se remite de nuevo al espe-cialista; de esta forma se deja el espacio para otros pacientes.

Hay algunas premisas para destacar: sin los hospitales, no hay redes integradas. Con los hospitales, pero con el statu quo de la cultura

actual, no hay integración. Y lo más importan-te: sin integración, no son viables los hospitales hoy en día. Cuando uno observa una red y se acerca, al final observa personas porque las re-des son de personas.



Experiencia en la implementación de redes de salud en Cuba

The experience of implementing health networks in Cuba

RESUMEN

El presente trabajo expone la estructura general de red integrada de salud de Cuba. Se explica el funcionamiento del sistema no solo desde un es-quema estructural, sino desde el punto de vista operativo. Se describen las bases conceptuales para trabajar un sistema de prestación de servi-cios de salud, que para este caso incluye la teo-ría de las redes integradas de servicios de salud, su diseño e implementación.

PALABRAS CLAVE

Desarrollo social, integración, red sanitaria

ABSTRACT

This paper presents the general structure of the integrated health networks in Cuba. The functioning of the system is not only explained from the structural point of view but also from the operational perspective. The conceptual ba-sis to manage a system providing health servi-ces are also explained, including in this specific case the theory of integrated health networks as well as their design and implementation.

KEY WORDS

Social development, integration, sanitary net-work

Pedro López Puig *

* Especialista de I y II grado en Medicina Familiar, Profesor Auxiliar en el Máster en Atención Primaria de Salud de la Escuela Nacional de

Salud Pública de Cuba e Investigador auxiliar

El primer aspecto que se debe abordar en el análisis de las bases conceptuales del sistema de salud cubano consiste en de-

finir qué se entiende por APS. En Cuba se la considera como una estrategia sanitaria para al-canzar el desarrollo social, y sobre esa base, se articula todo lo demás. A ese concepto se llegó antes de que se definiera la atención primaria en el mundo en 1978, debido a que en Cuba se comenzó a montar un sistema sanitario desde los años sesenta relacionado con la vinculación de los servicios a las necesidades de salud de la población y con el hecho de que la sociedad cubana, en su historia anterior a los siglos XIX y XX tenía bastante incorporado el valor de la salud como principio de valor social y para el desarrollo. De ahí que alrededor de la APS se

articulen los demás determinantes del estado de salud de la población y la red de servicios, y su lógica interna trata de seguir ese condicio-namiento; es decir, no se considera la atención primaria en salud como un nivel de prestación de servicios de salud, sino como estrategia para el desarrollo de la sociedad en su conjunto.

En el enfoque de la estrategia de APS en Cuba, se ha tratado de invertir la pirámide en el enfo-que de la atención para conducir al paciente por el sistema. Los sistemas piramidales tradiciona-les propician que los pacientes tiendan a escalar en el sistema, hasta llegar a un tercer nivel de complejidad después de un proceso de escala-miento, de sufrirlo y de pasar trabajos; en cam-bio, lo que pretende el sistema cubano es con-

INTRODUCCIÓN



ducir al paciente por el sistema, y que él tenga la percepción de que lo conducen a través de él; y que reciba servicios integrales en la medida en que lo conducen. Sobre esa lógica se articula no solo la provisión de servicios, sino también la gestión y el financiamiento de los servicios de salud.

Cuando surgió la teoría de redes integradas de servicios de salud, el primer paso que se dio fue trabajar los elementos conceptuales y las cuatro dimensiones que proponía la Organización Pa-namericana de la Salud. Se acondicionaron al lenguaje que los cubanos comprendían en cuan-to a las redes; y eso es muy importante porque una buena comunicación es vital para entender que busca expresar cada dimensión y los 14 atributos de la integración que la OPS proponía. Para esta adaptación, se aplicaron adecuaciones semánticas a los 14 atributos de la integración.

En la literatura especializada, se reseñan básica-mente tres modelos de redes integradas: los que integran solamente personal de salud y se ges-tionan a través de la integración del personal, los que integran personal y establecimientos de salud y los sistemas que integran el personal, los establecimientos y las aseguradoras; pero está también lo que se ha denominado el modelo cubano, que integra todo esto, pero también la formación del personal de salud, la información en salud y el apoyo logístico de salud; es decir, se pretende así integrar en la red todos los ele-mentos constitutivos y que todos estén bajo un mismo paraguas organizacional.

En Cuba se definió que la red trabajara sobre 13 áreas claves de desarrollo, que son las que se han impulsado y evaluado, derivadas de los 14 atributos de la red, pero también de la ló-gica interna del sistema. Las definidas fueron: asignación de población y territorio, oferta de servicios, desarrollo del primer nivel de aten-ción, entrega de servicios de especialidades, coordinación, integralidad en la prestación de los servicios, sistema de gobierno, participa-

ción social, gestión, recursos humanos, siste-ma de información, financiamiento e intersec-torialidad.

Gobernanza de las redes cubanas

La dimensión de gobernanza y estrategia para la implementación de las redes integradas de servicios de salud, en el caso cubano, las insti-tuciones que conforman la red del Sistema Na-cional de Salud tienen que ver con el respaldo y apoyo de los recursos humanos, los medica-mentos, los insumos clínicos, la logística, la in-formación y el respaldo financiero. Esto quiere decir que todos esos componentes están inte-grados dentro de la lógica de la red y generan un alto nivel de organización y de manejo de la información en sus aspectos de transmisión, generación, captación, y análisis de la informa-ción bastante integrado.

La lógica de integración de la red provino des-de la lógica de los servicios, y eso generó que para cada una de las necesidades que fueron surgiendo dentro de la red, se tuvieron primero en cuenta la cantidad de servicios que se tenían instalados y la carpeta de servicios que se esta-ban prestando. En el modelo de RISS cubano se incorporaron luego otros elementos: los de control de la red a partir de la integración de los directores dentro de la autoridad sanitaria nacional —que en el caso de Cuba es el Mi-nisterio de Salud Pública— con los gobiernos locales a los distintos niveles. Es así como el director de una dirección municipal de salud es también el vicepresidente del gobierno mu-nicipal y está en el consejo y la asamblea de gobierno municipal, y desde esas posiciones gubernamentales tramita y gestiona acciones intersectoriales que atañen a la red. Esa figura estructural se relaciona también con los siste-mas para la elaboración de presupuestos, con el manejo de la información y con la rendición de cuentas, y la red coordina, desde los diferentes niveles, cada complejidad cuando se enfrenta a un problema específico de salud.



Esta figura puede denominarse como forma de gobierno cooperativo de la red integrada. En el caso de Cuba, existen los Consejos de Dirección y los Consejos de Administración; y a partir de las decisiones que se toman en los Consejos de Dirección de los diferentes niveles de compleji-dad sobre los cuales opera la red, se implemen-tan las normas, regulaciones y procedimientos. Allí opera un estatus de centralismo normativo; es decir, es el Ministerio de Salud Pública el que norma, y para hacerlo toma en cuenta los crite-rios de gobierno, la red provincial y municipal y las áreas de salud, que son al final los elementos ejecutores básicos del primer nivel de atención y ejecutan de manera descentralizada, lo que significa que hay una descentralización ejecu-tiva en la red y una centralización normativa. Bajo esa base lógica funcionan las redes.

Las bases documentales para este modelo de gobierno son varias. La primera es el manda-to constitucional, luego la ley de salud y como tercer elemento normativo, se ha construido todo un cuerpo accesorio de leyes, normas y procedimientos que pasan por temas tan impor-tantes como el establecimiento de las funciones de cada uno de los actores. Ha resultado muy importante para el manejo de la red que los re-glamentos internos de funcionamiento sean cla-ros, al igual que los manuales o los sistemas de contratación estén alineados con la red así como los convenios colectivos de trabajo. Ello ha ge-nerado un alto nivel de organización en la con-ducción y en la toma de decisiones para la red.

Para entender la figura del gobierno cooperativo de la red cubana, hay que tener en cuenta varias cosas que se encuentran integradas: lo primero es que se encuentra integrado el sistema de go-bierno, el sistema político, el de políticas públi-cas y el de administración pública; y esto ha re-sultado muy importante al momento de alinear políticas públicas con políticas de gobierno, y con políticas dentro del Ministerio de salud Pú-blica hacia la red de servicios. Otro elemento

es la integración del sistema de prestación, ges-tión, financiación y gobierno, lo que causa que el sistema esté altamente presupuestado por el gobierno central.

Si se parte de que la integración es un proceso y no una meta, puede afirmarse que no hay un sistema que sea inmutable en el tiempo; y la red de servicios cubana, a pesar de su diseño y concepción integrado, ha pasado por lo me-nos por cuatro grandes periodos de transfor-mación. En la actualidad (2012) atraviesa uno de ellos dentro de la red sanitaria cubana que busca reorganizar los recursos humanos y los procesos de la red, focalizándose en la eficien-cia y en trabajar los indicadores de la red de manera diferente. Entonces, si bien el sistema cubano está presupuestado desde el gobierno central, hoy hay muchos esquemas de finan-ciación para muchos de los actores de la red, lo que no implica que ningún actor de la red que tenga un esquema de autofinanciamiento esté liberado de los procesos normativos y regula-dores que la propia red establece.

El sistema de salud cubano es de alcance na-cional, pero con desagregaciones en cuanto a la gestión de servicios y de casos para la pro-vincia y la nación. El ministro es nombrado por el Consejo de Estado y es miembro de la Asamblea Nacional del Poder Popular, a quien le rinde cuentas; pero simultáneamente, hay una rendición de cuentas por resultados en cada uno de los niveles. Esto quiere decir que cada uno de los niveles de prestación de servi-cios de la red rinde cuentas por los resultados de esta, desde un policlínico que trabaja en una zona de salud de alrededor de 40.000 habitan-tes, que es su población asignada, hasta el Mi-nisterio de Salud Pública, que las rinde con su red de alcance nacional.

En la estructura del Ministerio de Salud Públi-ca, se encuentran dos viceministerios muy par-ticulares: el de docencia e investigación, que obedece a la peculiaridad de que el Ministerio



de Salud Pública capta sus recursos humanos de pregrado, y los forma, pero también forma el recurso de posgrado; es decir, la formación del recurso humano para la red está completamente integrada a la lógica de la red; el otro viceminis-terio es el de economía, que trata los temas de las desagregaciones presupuestales, los análisis de eficiencia, con la planificación del capital humano de la red entre otras funciones. Sobre esta estructura se mueve el sistema de salud y por debajo de ella se encuentran varias direc-ciones que incluyen la parte asistencial y de epidemiología. Más abajo, en esa misma pirá-mide, se ubican unidades de la red con subordi-nación directa del Ministerio de Salud Pública, que ejerce control directo dentro de la red a las

Grafico 1: Estructura del Ministerio de Salud Pública de Cuba

El Ministerio de salud Pública, como máxima autoridad sanitaria, tiene dentro de sus funciones no solo la de proponer y garantizar la política de salud para que sea coherente con el gobierno nacional y con la Asamblea del Poder Popular, sino también la de regular y controlar la organización de la salud pública; es decir, no solo la prestación de servicios de salud, sino de la función de salud pública dentro del sistema sanitario cubano; y para eso establece acciones de coordinación con otros organismos.

Hay aquí un punto importante, y es que si bien se ha hablado de la tarea que cumple, y a que haya mucha descentralización en el gobierno del sistema, debe haber una imagen en espejo de la integración que vaya desde los niveles superiores a los inferiores. Algo así ocurre en Cuba, donde se da una relación interministerial que busca que el tema de la salud esté presente en todas las políticas, y no que haya solo políticas de salud; y sobre esa lógica se instrumentan acciones y desarrollos en salud, articulando e integrando desde el aparato ministerial hasta la base, de una forma coherente, todas las acciones en salud y la lógica de servicio.

El Ministerio de Salud Pública cubano

cuenta con muchas funciones de inspección, supervisión, auditoría y otras modalidades, que son de gran importancia para el funcionamiento de la red como un elemento denominado de control y ayuda. Este consiste en que el ministerio realice gran cantidad de inspecciones a unidades subordinadas de orden nacional y local, que buscan actualizar y contribuir a mejorar los servicios, y no tienen el carácter de simples auditorías punitivas.



Participación ciudadana

Las formas de participación de la población en la planeación y toma de decisiones se da, en términos generales, desde varios escenarios: el primero es el consultorio del médico de familia, que es el espacio poblacional más pequeño. Hoy atiende alrededor de 1.500 habitantes, pero no se restringe en sus responsabilidades a una actuación asistencial, sino que también está obligado a adelantar una tarea denominada de análisis de la situación de salud, que debe cumplirse una vez al año, que debe discutirse con la población y el plan de acción que de allí se desprende tiene que concertarse con los ciudadanos.

Hay otro elemento que representa una singularidad cubana: todos los trabajadores de la red son también usuarios de la red. En muchos contextos ocurre que la red funciona, pero quienes la operan no son usuarios de esa misma red: En el caso cubano hay un control indirecto o subversivo, y es que la crítica hacia la red ocurre desde el usuario que a la vez puede ser prestador en algún nivel. Este es un mecanismo que ha generado control porque a través de las discusiones en cada uno de los niveles se generan soluciones a los problemas que los propios directivos y prestadores perciben cuando ellos o sus familias asisten como usuarios a los servicios de la red.

Hay también una serie de espacios que son las asambleas provinciales, municipales y la nacional, así como los consejos populares de salud, donde la red tiene la obligación de mostrar y discutir tanto sus resultados como sus propuestas en salud con la población.

Tratamiento de los determinantes en salud

Básicamente, en Cuba hay cuatro áreas para tratar los determinantes de salud desde la red en el modelo que el país conduce hoy: una de ellos es la intersectorialidad en salud, que trata de implementarse en todos los niveles de complejidad donde la red esté operando;

otra área se ocupa de abordar la salud desde un diseño integrado del sistema, y como esa integración se presenta con todas las aristas posibles, el enfoque de los determinantes se facilita porque existen espacios para discutir los problemas de salud desde una óptica de determinantes. El hecho de que el director municipal de salud sea el vicepresidente del gobierno no es per se la solución de problemas de salud que están por fuera del marco de los servicios de salud para que sean resueltos; y eso implica un liderazgo técnico del área de salud y una capacidad de concertación y negociación con los demás actores; por ejemplo, un gobierno municipal, presupuesta en el sistema nacional cubano, no solo los sistemas de salud o la red municipal de salud, sino también los de la educación, los servicios comunales y la cultura. Entonces, a partir de esos presupuestos se articulan soluciones que actúan sobre los determinantes; los servicios de salud pueden aportarle a la población entre un 15 a 20% ciento de las soluciones a sus problemas de salud; el resto depende de otras condiciones que no están adentro de las esferas de acción del sector de la salud. Esta situación se trata de resolver a partir de la creación y aprovechamiento de esos espacios de debate y de toma de decisiones.

Otro elemento sobre el cual hay que detenerse es que la red trabaja las funciones esenciales de la salud pública desde su concepción y diseño, y en los programas que están establecidos para los diferentes ciclos de vida —y que tienen que aplicarse por niveles de complejidad— se trata que las funciones esenciales estén inmersas.

Un tercer aspecto que permite enfrentar los determinantes de la salud es la existencia de proyectos ramales y programas específicos. Cuba tiene programas y proyectos con instituciones internacionales como la Unicef, la FAO y la OPS, así como ONG´S que contribuyen a financiar la red y programas dentro de la red en áreas donde el ministerio presenta debilidades.



Es importante considerar que a partir del concepto de atención primaria en salud y del desarrollo de una red articulada alrededor de un concepto que está bien asumido por todos los participantes, se logra desarrollar una acción sobre los determinantes lo más orgánica posible; sin embargo, ello no está exento de problemas. La red no es de servicios, sino de personas que tienen que integrarse y, por lo tanto, deben dejar de lado cuotas de individualidad para participar todos de un producto común.

De eso se desprende que el tema de la fijación de metas en la red es muy importante; el tema de la articulación también, pero el tema de que el juicio valorativo de cada uno de los actores de la red en cada nivel de complejidad esté pensando con una visión de red y en una meta de la red como conjunto —si se llega a sentir agredido cuando otro sector fuera de su marco de acción no presenta buenos resultados— es muy importante para lograr acciones coordinadas y concertadas.

Determinar cuáles han sido los factores de éxito para la conformación de las redes de servicios integrados en salud en Cuba parte de la sumatoria de una serie de acciones, que no se pueden categorizar en un orden de importancia, y que ni siquiera se dieron en secuencias de tiempo y, por el contrario, muchos se dieron de manera simultánea y generaron la continuidad de la red en el tiempo, porque si bien las políticas hacia la red y sus regulaciones han estado cambiando, la filosofía ha sido la misma; de ahí que uno de esos factores de principal trascendencia es la estabilidad política y de gobierno en cuanto a la asunción del concepto de salud como producto de desarrollo social y no bajo la mirada de la salud como ausencia de enfermedad, ni siquiera bajo el concepto de salud como completo estado de bienestar físico, síquico y emocional, que fue el concepto impulsado por la Organización Mundial de la Salud en los años ochenta.

Otro factor consiste en un valor social incorporado dentro de la red, muy importante porque a la estructura de la red no la defienden solamente sus trabajadores posiblemente motivados porque reciben un salario por su participación; a la red la defienden sus usuarios. Ha sucedido que cuando se retiran servicios de la red; por ejemplo, cuando se desmontaron en el 2000 algunos servicios a raíz de la salida de un gran número de médicos que migraron a prestar servicios en lugares como Guatemala para ayudar a enfrentar al huracán Mitch, se generó un grave problema social porque a la gente le gusta la red en la cual participa, pero además defiende su participación en la red. Hubo que rediseñar toda la política de ayuda y colaboración médica de Cuba en el exterior para poder satisfacer las necesidades de los usuarios, que son los destinatarios hacia quienes está orientada toda la red.

Un factor adicional es la integración entre la regulación que tiene establecida la red y la modulación en ella de los procesos que ya están regulados. El haber adoptado como modelo de prestación de servicios de salud la APS ha sido otro elemento de sostenimiento de la red, puesto que es coherente con su base filosófica y conceptual; asimismo, la integración de la salud individual y la salud pública ha sido muy útil, entre otras razones porque un enorme porcentaje de problemas de salud se escapan del tema de la salud individual y pasan a ser atendidos por el tratamiento de las determinantes del estado de salud de la población. En países pobres como Cuba hay una gran cantidad de problemas de salud que parten de problemas familiares, de vivienda y de barrios insalubres; y eso tiene solución a partir del trabajo de la salud pública y no de los servicios de salud ni de la atención individual.

Otros elementos que se han integrado y que han sido de gran valor para el buen funcionamiento de la red en Cuba es la investigación integrada



de las necesidades de la red. Hay elementos externos de investigación en salud que le aportan a la red y también elementos internos de investigación, pero no solo a la solución de los problemas que la red ha tenido en su desarrollo y para el logro de metas, sino para darle desarrollo y garantizar que la red sea autosostenible en el tiempo. Un último factor es la integración de la financiación con la estrategia.

Diseño organizacional de las redes en Cuba

El diseño de la red de servicios en Cuba se puede definir como piramidal, de alta proactividad institucional, lo que en otras palabras quiere decir que la red de servicios cubana busca los problemas de salud y no espera que se le presenten. De hecho, la planeación financiera, logística y de recursos humanos de la red se monta sobre la identificación previa de los problemas. El hecho de tener una red de cobertura universal y de saber cuáles necesidades de salud hay en un territorio específico genera integración, debido a que se da una planificación con suficiente antelación y con su respectiva asignación de recursos.

Esta planificación se une con la centralización normativa y la descentralización de la gestión y ejecución, pero a esto se le suman un control central y un autocontrol, donde hay que rendirle cuentas al gobierno y a las asambleas y un autocontrol que se realiza en cada uno de los escalones de la red.

Los pilares de la lógica de red se encuentran entonces en la planificación estratégica, pero también en la planificación por objetivos y en establecer planes que se adecuen a la información existente, pero creyendo en esa información y en que la fuente del dato sea segura y verificable para que cuando se planifique, se haga bajo una lógica coherente con las necesidades de la población, verdadero foco de atención de la red.

En cuanto a la forma de organización, esta se estructura con base en niveles de complejidad, y su estructura pretende integrar verticalmente toda la red; por ejemplo, la dirección de un policlínico atiende un área denominada “área de salud”, correspondiente a una población de alrededor de 40.000 habitantes, unos 30 consultorios de médicos de la familia y dos grupos básicos de trabajo. En este conjunto, el proceso de planificación va de los servicios hacia los niveles de decisión y después retroalimenta la capacidad ejecutiva hacia los servicios; esto significa que hay un proceso de planificación circular que pretende eliminar las frustraciones.

Por lo general, los servicios, antes de que se aprueben los planes del año siguiente, conocen todas las propuestas que se hayan hecho según sus necesidades y cuales han sido aprobadas o rechazadas; las no aprobaciones se deben a que el financiamiento nunca será suficiente para la red, por cuanto las necesidades siempre serán crecientes; por lo tanto, planificar y priorizar de acuerdo con las necesidades de la red es importante.

Recurso humano

Actualmente, en Cuba, con una población de 11.300.000 habitantes, se maneja un personal de alrededor de 535.000 personas que laboran en el sector salud; de ellos, un poco más de 280.000 tienen perfil profesional en salud, lo que arroja una tasa de un trabajador de la salud por cada 39 habitantes. Es una red grande en recurso humano y que destina una gran parte del presupuesto nacional para atender en ese frente. El sistema nacional de salud de Cuba tiene 76.000 médicos, uno por cada 147 habitantes, y 36.000 más prestan servicios en el exterior (64 países); existen 13 universidades médicas, una por cada provincia, con 25 facultades de medicina.

En cuanto a la formación del recurso humano, en Cuba existen tres modelos para la enseñanza



de la medicina: el clásico, en el que los estudiantes permanecen dos años y medio en la universidad y de allí pasan al área clínica; en otro modelo se forman en el policlínico desde que comienza la carrera; y en un modelo intermedio están una parte del tiempo en la universidad y la otra en los hospitales. De los tres modelos, según los estudios que se han realizado en los últimos dos años, el de policlínico universitario es el que más ha consolidado la práctica que el médico ejecutará en su vida profesional con el proceso formativo. El sistema está sustentado sobre unos procesos de acreditación docente, estrategia sobre la cual se garantiza el recurso humano de la red.En 1963 Cuba tenía menos de 3.000 médicos; ahora la cifra es de alrededor de 120.000, de los cuales cerca de 76.000 son médicos de familia. Esta proporción se da porque para formar un recurso humano que respondiera a las necesidades de la red, lo primero fue apropiarse del valor histórico que la medicina y la salud ha tenido para la población cubana. Ahora bien, hay una integración del mercado laboral a la estrategia; no puede formarse un recurso humano para un sistema que filosóficamente se basa en la atención primaria en salud si no hay una respuesta del mercado laboral. Dicho lo mismo, en otras palabras, el mercado laboral fue jalonando la formación, pues en la medida en que se fueron creando servicios que llamaban a médicos generales y de familia, las necesidades de formación tendieron hacia ese mercado laboral; lo otro es que la red opera con una eficiencia terminal muy alta: alrededor del 70% de los estudiantes que ingresan a la carrera egresan titulados, situación diferente a la de muchos lugares donde quienes ingresan no logran titularse. Como el mismo Ministerio de salud Pública gestiona sus recursos humanos, la eficiencia y la integración del mercado con la estrategia es muy alta.

Otro elemento es que el personal se contrata de tiempo completo dentro del sistema, y es la

única modalidad de contratación para el personal de servicios; en cambio, otras modalidades de contratación, como por ejemplo, por horas, se dan para profesionales dedicados a la docencia, académicos o que ejercen otras funciones como la investigación; el resto del personal que entra al servicio se contrata de tiempo completo y, por lo tanto, tiene que responder al portafolio de servicios durante las ocho horas contratadas.

En Cuba surgió primero el nivel primario de atención servido por médicos generales; cuando ese nivel primario se extendió y alcanzó la cobertura universal, se pensó en formar un especialista que atendiera ese primer nivel de atención, dándole más protagonismo dentro del sistema, y se trató de que el recurso humano que estuviera allí recibiera un estímulo en la calificación posgradual. No se puede tener un recurso de medicina general en un área que presta servicios de salud a una población que no tenga una escalera de superación profesional que lo pueda estimular, no solo desde un punto de vista económico, sino también científico.

La proporción de los recursos humanos dentro del sistema nacional de salud para cada uno de los escalones se encuentra hoy dividida porcentualmente así: el personal directivo se encuentra entre el 4 y el 8%; es decir, en la última reorganización de la red se ha tratado de hacer más horizontales las estructuras y que el personal dirigente sea cada vez menor, teniendo en cuenta que hay una gran cantidad de médicos incluidos en la dirección de la red. En Cuba ocurre que los médicos gerencian, gestionan y dirigen la red, lo que genera que muchos médicos deriven del trabajo profesional en los servicios a un trabajo de dirección y que estén insertados en los tres planos del sistema: en la dirección de los sistemas de prestación, en la macrodirección de la red y en la dirección de los sistemas de gestión y de control.

Hoy se trabaja la cultura organizacional de la red desde varias herramientas tecnológicas, entre



ellas, el rediseño de los convenios colectivos de trabajo, los códigos de ética, los programas de valores, los reglamentos disciplinarios y manuales de procedimiento, los sistemas de gestión de la calidad y los sistemas de capacitación. Hoy se trabaja el talento humano a partir de capacitación y superación; y ahí se quiere agregar valor dentro de una red que es cada vez más eficiente, provocando que la gente haga más de lo que hace ahora porque está mejor capacitada para hacerlo.

Sistemas de información

La red trata de manejar toda la información que produce a través de integrarla en su totalidad con tecnologías propias y de sistemas de información que son aún muy primitivos. En Cuba, infortunadamente, en los consultorios de médicos de familia no hay computador, por lo tanto el reporte de hojas de cálculo y los reportes de acciones de salud siguen generándose en papel; y así se mueven hasta los policlínicos, donde ya hay informatización. Allí se tabula y se transmite a los municipios y a las provincias, pero buena parte de la información de la red se sigue moviendo por un sistema del siglo XIX, y aun así es un sistema que capta un dato primario de calidad y que mueve información en tiempo, y los sistemas de vigilancia tienen sistemas paralelos que logran mover el dato en 24 horas cuando hay que tomar una decisión importante.

Un gran problema que puede surgir es la existencia de espacios de estancamiento de la información que se establecen en las estructuras de dirección entre quienes recopilan la información y cómo se la distribuye en el sistema. Los espacios que se utilizan son los tradicionales: las reuniones, los despachos, los balances, los informes y los memos; son espacios donde la información que puede estar en algún despacho —como la vicedirección de docencia— se mezcla con información de asistencia médica. Esta es una situación por resolver.

Gestión de la calidad

Actualmente, en Cuba se trabajan los sistemas

de gestión de la calidad; en el país se ha presentado una situación particular, debido a programas como la Operación Milagro*, que tuvo que atender una gran cantidad de pacientes provenientes del exterior, lo cual impulsó la creación de un programa para su manejo. Se han tenido que manejar los sistemas de gestión de la calidad a partir de la lógica internacional; y así varias instituciones, como el Hospital de Cienfuegos, que se encuentra certificado, y así mismo otras entidades.

Por su parte, los procesos de evaluación de desempeño se establecen en cuatro espacios básicos: control anual del Ministerio de Salud Pública a las unidades asistenciales; control a las unidades de subordinación nacional; control a unidades adscriptas; control al sistema empresarial y el control al sistema de soporte logístico. Las evaluaciones se hacen por procesos y por resultados, donde se rinden cuentas en cada uno de los actores que tienen que ver con la toma de decisiones en la red: los políticos, el gobierno y los técnicos que trabajan en el ministerio.

La rendición de cuentas se trabaja bajo cinco dimensiones: la primera es el acceso por problemas de salud: cada uno de los indicadores está montando para generar una visión sobre la forma en que accede un problema de salud —no una enfermedad individual— a la red; lo otro es la equidad, la calidad, la eficiencia y la sustentabilidad de la red, ítem este último que no se consideraba hace diez años porque la red planificaba y el gobierno distribuía. Otra dimensión es la evaluación del desempeño y la transparencia y social. Para eso existen los espacios ya señalados, donde se rinden cuentas por parte de la red y la forma en que la red tiene que responder a los reclamos sociales y del gobierno en cuanto a su función; como los directivos de nivel intermedio son seleccionados por los gobiernos y por las direcciones del Ministerio de salud pública, cuando un directivo no cumple con las metas de la red, sencillamente se separa de su función.Este es, pues, un esbozo general del funcionamiento de las redes integradas de servicios de salud en la república de Cuba.

* Proyecto humanitario que inició el 8 de junio del 2004, liderado por los gobiernos de Cuba y Venezuela. Busca ayudar a personas de bajos recursos económicos para operarlas de problemas oculares. Es un plan sanitario que hace parte del plan de integración de América latina, y se integra dentro de los programas para lograr la unidad entre los pueblos: Alianza Bolivariana para las Américas (Alba).



El enfoque de gobernanza, estrategia, organización y gestión de una red integral de servicios de salud: la

experiencia en BrasilThe governance, strategy, organization and

management approach in an integrated health network: the Brazil experience

Maria José de Oliveira Evangelista *

RESUMEN:

Por mandato constitucional, el sistema de salud en Brasil es de carácter público, lo que no implica que el sector privado no tenga una participación importante, ante todo en la prestación de servicios. Asimismo, el mayor país suramericano durante muchos años se caracterizó por tener altos niveles de inequidad que generaron grandes brechas entre las demandas de salud y la oferta pública existente. En los últimos años, el país ha emprendido una reestructuración general de su sistema de salud, en que los conceptos de atención primaria en salud y las redes integradas de servicios de salud ocupan lugares preponderantes para lograr que se cierren las brechas y aportar a la disminución de las desigualdades sociales.

PALABRAS CLAVE

Desigualdad, financiamiento, perfil epidemiológico.

* Enfermera de la Universidad Federal de Sergipe; especialista en Salud Pública de la Escuela Nacional de Salud Pública (FIOCRUZ). Especialista en Administración Hospitalaria de la Facultad São Camilo de São Paulo, Especialista en Gestión de la Salud Colectiva del Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Federal de la Bahía; magister en Ciencias de la Salud de la Universidad de Brasilia. Asesora Técnica del Consejo Nacional de Secretarios de Salud de Brasil (CONASS)

ABSTRACT

According to the Constitution the Brazilian health system has a public character which does not affect an important participation of the private sector, mainly devoted to providing services. The major South American country has also been characterized by its high levels of inequality that caused big gaps between health demand and the public offer available. During the last years this country has begun a general restructuring of its health system. In this context, the concepts of primary health care networks become as protruding factors in order to close the gaps and contribute to reduce social inequalities.

KEY WORDS

Inequality, financing, epidemiological profile

ASPECTOS GENERALES

Brasil es un país enorme, prácticamen-te un continente, con un territorio que abarca más de ocho millones de kilóme-

tros cuadrados, con una división territorial en 26 estados distribuidos en cinco grandes regio-nes y un distrito federal con la capital, Brasi-

lia. El país cuenta con 5.565 municipios y una población de casi 197 millones de habitantes en el 2009, según cifras del instituto de estadística (IBGE). De esa población, alrededor del 87% vive en áreas urbanas; el índice de desarrollo humano (IDH) es de 0,718.



Brasil es un país que, a pesar de ocupar un puesto importante en la economía mundial, todavía presenta grandes desigualdades, con la región norte como una de las zonas más difíciles para trabajar, puesto que cuenta con mucha dispersión en la densidad poblacional. Su geografía está surcada por muchos ríos y para dar una idea del territorio, existen municipios en que para llegar a la capital del estado a veces se tarda dos días de viaje en barco, y no siempre hay aviones disponibles para transportar a las personas. Puede entonces decirse que, si bien Brasil es un país muy grande, subsisten todavía muchas diferencias.

El sistema público de salud en Brasil es universal, por mandato de la Constitución nacional de 1988. Aunque todavía 25% de la población dispone de planes privados de salud, el 75% solo utiliza el sistema público; en realidad, toda la población lo utiliza, incluso aquellos que lo niegan, y la razón es que nuestro sistema tiene presencia en cada supermercado, en cada farmacia, por cuenta de la vigilancia sanitaria; y los servicios y acciones de alta complejidad como trasplantes y cirugías de alta tecnología, no lo cubren los planes de salud y, por lo tanto, son servicios prestados por el sistema público. Puede afirmarse entonces que el sistema de salud de Brasil es universal y aunque aún tiene muchas dificultades, atiende al cien por ciento de los brasileños.

Nuestro gran desafío actual surge del tamaño del territorio, con un 71% de los municipios con menos de 20 mil habitantes; son municipios sin todos los servicios, de modo que resulta necesario organizarse en la misma región; y la propuesta para el sistema sanitario es generar una organización en redes integradas de servicios de salud. Desde la Constitución de 1988 y la reglamentación legislativa posterior, se estableció que el sistema de prestación de servicios debe organizarse a través de redes, pero el concepto que surge desde la Constitución

habla de una red jerarquizada. Ahora se está trabajando en un cambio de una red jerarquizada a una estructura poliárquica, donde no se asuma que la atención primaria es la encargada de atender los asuntos menores y donde figure la alta complejidad como el gran atractivo para la población en general.

En la Constitución federal de 1988 (artículo 196), se asegura que el sistema de salud debe ser público y universal, y que el Estado tiene que asegurar a todos los ciudadanos brasileños su derecho a que todos tengan salud en forma integral. De ahí que desde una pequeña herida en un pie hasta un trasplante, el sistema tiene la obligación de ofrecer atención y soluciones a la población. La ley 8080 y la ley 8142 de 1990 establecieron la reglamentación para el ejercicio del control social; los mecanismos para que la población efectivamente participe en el control del sistema. Adicionalmente, hace relativamente poco tiempo, a comienzos del 2012, se publicó el Decreto 7508 que legítima la implementación de las redes de atención, que en otros países se llaman redes integradas de servicios de salud, y que en el Brasil asumió el nombre de redes de atención en salud. Ya en el 2010, antes de expedir el decreto señalado, el Ministerio de Salud publicó las directrices para la organización de las redes de atención en salud, en el ámbito del sistema único de salud.

Antes de continuar, hay que señalar que en Brasil existen tres niveles de gobierno: uno federal, el gobierno de los estados y el de cada uno de los 5.565 municipios. En cada nivel de estos hay representación de instancias gestoras para la salud; en el nivel federal es el Ministerio de Salud, cuya sede queda en Brasilia, pero en cada estado hay presencia del Ministerio a través de un núcleo; en el ámbito de los estados se encuentra el Consejo Nacional de Secretarios Estatales de Salud (Conass) y el Conasenis, representación de todos los municipios brasileños. En cada estado también hay una representación



denominada Cosens, conformada por todos los secretarios municipales de salud del estado, que se reúnen y tienen una representación que es el Cosens. Estas tres representaciones dirigen y hacen posible la gobernabilidad del sistema.

El control social del sistema de salud brasileño

Con relación al control social, en el nivel federal existe el Consejo Nacional de Salud, que no se encuentra jerárquicamente por debajo del ministro, sino en su mismo nivel. En los estados se encuentran los Consejos Estatales de Salud y en los municipios, los Consejos Municipales de Salud, pero en el nivel local también se tienen los Consejos Locales de Salud, lo que implica que cada barrio tiene un Consejo Local de Salud conformado en un 50% de representación de los usuarios, 25% por el gobierno y el 25% restante, por los prestadores de servicios de salud; son estos grupos de personas quienes hacen el control social del sistema, en todos los niveles.

Estos tres niveles de gobierno son autónomos e independientes: la presidencia de la república no manda sobre los gobernadores ni sobre los alcaldes; y cada uno tiene autonomía, de ahí que en Brasil se ejerza la gobernabilidad desde hace mucho tiempo, pues en cada municipio el alcalde se elige para garantizar el bienestar de su comunidad. Como se tiene más de 70% de municipios muy pequeños —y por lo tanto no hay como garantizar todo lo que la población necesita—, entra una nueva organización por regiones y la gobernabilidad se ejerce por comisiones.

En el caso del nivel federal, existen las comisiones intergestoras tripartitas, y una vez por mes se reúnen en Brasilia las representaciones del Ministerio de la Salud, del Conass y el Conasenis. Estas tres instancias discuten todas las políticas de salud y la designación y destinación de los recursos, y aprueban las direcciones en que han de trabajar. Las decisiones en estas reuniones no se toman por votación, sino por consenso,

lo que hace que no siempre sea fácil alcanzar acuerdos, en cuyos casos se deja la discusión para el mes siguiente; si no se logran los consensos, se devuelve el tema a la esfera de lo federal, lo estatal o lo municipal para que allí se resuelva.

A escala estatal se cuenta con la Comisión Intergestora Tripartita, que reúne a los representantes de la secretaria estatal y de los municipios y que se comporta bajo la misma modalidad de su figura homónima federal. En las regiones, que es donde se da la organización de las redes, la gobernabilidad está liderada por las Comisiones Intergestoras de los secretarios de salud de cada región, que opera bajo la misma estructura ya señalada, con reuniones mensuales, y que discuten manejo y asignación de recursos, indicadores y políticas en el ámbito regional.

A pesar de que el país es la sexta economía del mundo, no es mucho lo que gasta en salud, lo cual no deja de ser una paradoja; incluso, los actores privados gastan más que el sector público. Hay una lucha para aumentar los presupuestos de salud, de modo que actualmente en el país hay un gran movimiento, denominado de audiencia pública, mediante el cual la población recoge firmas para obligar al gobierno central a elevar el gasto en salud porque, dada la existencia de un sistema universal, sumado al aumento de la tecnología, resulta que las personas tienen un amplio acceso a la información, pero además tienen derecho a todo, y los recursos financieros destinados en la actualidad no alcanzan para cubrir la totalidad de lo que la población necesita.

El sistema de salud brasileño tiene aún muchos problemas de gestión, pero el financiamiento adecuado es el gran desafío para mejorarlo e implantar las redes de atención, que están basadas en las necesidades de los ciudadanos.

En Brasil, el nivel federal es el que más recauda



en impuestos, en donde recaen los rubros más importantes. Por su parte, el financiamiento del sistema de salud está definido por ley como tripartita, donde los tres niveles de gobierno deben participar, pero donde la instancia federal debería ser la que más aporta; sin embargo, al observar la evolución de los aportes del año 2000 en adelante, se observa cómo el federal ha gastado mucho menos y los municipios son los que han quedado con la mayor carga, a pesar de ser los que menos recaudan en impuestos.

Los municipios vienen recibiendo una gran presión por parte de los ciudadanos, puesto que se encuentran más cerca de los alcaldes y de los secretarios municipales de salud, y difícilmente pueden llegar de manera individual hasta el ministro, pero muy fácilmente se puede llegar hasta el secretario, generándole mayor presión sobre el funcionamiento del sistema.

Situación actual de salud en Brasil

Brasil atraviesa, como casi todo el mundo, una transición demográfica y epidemiológica, y el sistema soporta una gran carga de la enfermedad. En el periodo entre el 2005 y el 2030, el país doblará su población de enfermos, y si bien la población vivirá más, lo que es muy bueno, también ello traerá como consecuencia que la gente utilice más los sistemas de salud, que con pocos recursos disponibles, de hecho queda muy difícil ofrecer de todo para todos.

Las enfermedades crónicas en el Brasil afectan a por lo menos el 32% de la población, lo que equivale a 59,5 millones de personas, y casi el 6% tiene tres o más enfermedades de este tipo. Brasil está trabajando con el concepto que asocia las condiciones crónicas a enfermedades crónicas, entendiendo condiciones crónicas como cualquier situación en la cual una persona requiere atención continua en salud. Un ejemplo es el de la mujer embarazada que necesita una atención de nueve meses más un mes de licencia por maternidad; eso es una condición

crónica. Enfermedades infecciosas como la tuberculosis necesitan de un tiempo largo de atención, y califican dentro de este concepto, así como la persona enferma que aunque no esté grave necesita de una atención mayor. Esta carga es enorme, y ante el envejecimiento de la población, aumentan las condiciones crónicas que se convierten en su principal necesidad y que terminan volcándose hacia la atención en salud.

Estas características existen de manera simultánea con otros factores que aumentan la carga de la enfermedad, agravadas con incapacidades. Al revisar los años de vida potencialmente perdidos (AVPP), se observa que las infecciones, parásitos y la desnutrición general en Brasil alcanzan alrededor de 14,8% de la carga de la enfermedad; las causas externas llegan al 10,2%; las condiciones maternas y perinatales, 8,8%; y las enfermedades crónicas, un preocupante 66,2%. Esta situación muestra de hecho que en Brasil se tiene que salir de un sistema de atención que privilegia las condiciones agudas hacia un sistema que tiene que estar preparado para atender a esa gran población de personas con condiciones crónicas.

Brasil tiene una agenda no concluida de infecciones, que no está todavía completamente resuelta. Los países más desarrollados ya superaron ese estadio epidemiológico, y la causa para que Brasil no haya salido de este problema son las desigualdades sociales que ya se han mencionado, aunque innegablemente este tipo de patologías está disminuyendo; aún la gente sufre infecciones y gran desnutrición, que contrasta con una fuerte presencia de obesidad como epidemia y de problemas de salud reproductiva, puesto que Brasil muestra una mortalidad materna muy alta.

La fuerte predominancia de enfermedades crónicas con sus factores de riesgo, como el tabaquismo, determina que aunque Brasil tenga leyes que intentan impedir que las personas



fumen, por el hecho de ser un país democrático no se llega al extremo de prohibir que se fume. En cuanto al sobrepeso, el 50% de la población se encuentra por encima de su peso ideal, lo que se agrava con un gran sedentarismo. Existe un consumo excesivo de alcohol, principalmente entre los jóvenes, así como el de otras sustancias como la marihuana y el crack. Hay una alimentación inadecuada generalizada, y a todo esto debe sumarse una violencia urbana, muy preocupante en ciudades como Sao Paulo con sus doce millones de habitantes o Rio de Janeiro, ciudades donde la alta pobreza en los cordones de miseria lleva a un aumento de la violencia. A esto se une la cantidad de accidentes de tránsito que, incluso en municipios pequeños de unos 20 mil habitantes, se han visto exponencialmente incrementados por la migración del transporte individual hacia el uso de la motocicleta, impulsado por las facilidades económicas que implica acceder a este tipo de vehículos, lo que conlleva como consecuencia grave la cantidad de accidentes.

Esta triple carga de la enfermedad determina una agenda no concluida agudizada por enfermedades que han regresado, como el dengue; así, el mapa epidemiológico se conforma con la mezcla entre las enfermedades de la pobreza y las de la modernidad. Esta incoherencia representa el problema crítico del sistema de atención en salud en Brasil: entre el sistema que se tiene cuando se organizó para atender situaciones agudas, lo cual generó en la población la cultura de ir al hospital para consultar la urgencia y no a un centro de salud para atención primaria.

Otro problema presente en Brasil es la fragmentación del sistema, que opera de manera episódica y reactiva, especializado en la atención de los problemas agudos, como accidentes, o de las enfermedades crónicas, pero en sus estadios de agudización y que necesitan atención inmediata. Lo grave es que el país no

está preparado para atender esa gran demanda que hace parte ahora de lo que se denomina condiciones crónicas.

El sistema de atención en salud en Brasil aún tiene características que no corresponden al modelo de redes integradas, modelo que apenas se está tratando de implantar. Algunas regiones se encuentran más avanzadas; hay municipios que ya están muy bien, pero en la mayor parte del país se está implementando para que la población goce de sus derechos según los dictados de la Constitución.

En Brasil, el sistema de salud aún está organizado por componentes aislados: una APS que no se intercomunica con los segundos ni terceros niveles de complejidad, un sistema orientado hacia la atención de las condiciones agudas y de la agudización de las condiciones crónicas, un proceso de atención centrado en los individuos y no en la familia ni la comunidad, los sujetos del sistema conformados por los pacientes atendidos de manera reactiva con énfasis en las acciones curativas y rehabilitadoras y un sistema de entrada abierto y con un tipo de coordinación que no siempre se da por la atención primaria, como debería ser.

Aún se presentan situaciones en que, por ejemplo, si un médico no quiere atender a un paciente, no hay forma de lograrlo; la gestión del sistema se da por la oferta determinada por un PPI (programación pactada integrada), en que la oferta de los servicios se realiza de acuerdo con los recursos disponibles; la tarea consiste en pasar de esa gestión de oferta para llegar a una gestión de necesidad y dejar de pagar por procedimientos ejecutados, figura que resulta perjudicial para el sistema, puesto que incentiva que algunas veces se intente atender más para cobrar más al aumentar el cobro per cápita.



RISS como solución integral

La solución para las condiciones de salud que tiene Brasil, ante el panorama de transición demográfica y la inmensa carga de enfermedad que se presenta, conduce, como lo concluyen todos los expertos, a implementar las redes integradas de salud en el país. Esas redes serían sistemas organizativos de acciones y servicios, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas a través de sistemas de apoyo técnico científico y de gestión, buscan garantizar la integralidad del cuidado. Este es el concepto de red que está trabajando Brasil y que se encuentra plasmado en la normatividad a través de un decreto ley.

Los elementos de esas redes implican una organización previa; para tener redes debe tenerse una población y regiones de salud; no hay forma de integrar redes únicamente en municipios aislados —a no ser que se trate de un gran municipio, como Rio de Janeiro— y que cuenten dentro de su territorio con las condiciones para tener todas las posibilidades de servicios; fuera de eso, es imposible organizar una red. Por la característica de que en Brasil la gran mayoría de sus municipios son pequeños, resulta entonces imperativa una organización por regiones.

En Brasil, cada uno de los estados dividió su territorio y ha planteado un plan de regionalización: se definieron macrorregiones y microrregiones, y los 5.565 municipios tienen la obligación de garantizar y de cuidar el cumplimiento de la atención primaria, la cual es descentralizada y, por lo tanto, se torna muy cercana a los ciudadanos. No todos los municipios consiguen tener la atención del segundo nivel, entonces los municipios más pequeños no tendrán los recursos suficientes para organizarla, y la atención del tercer nivel de complejidad se organiza en la macrorregión. Es así como, según el tamaño del estado, pueden presentarse 5, 10 o 15 macrorregiones;

dentro de cada una pueden coexistir unas cinco microrregiones, dependiendo del tamaño, y en los municipios se descarga la responsabilidad de la atención primaria, mientras que la secundaria y terciaria se encamina a la microrregión y la macrorregión.

La estructura operativa para respaldar esa red consiste en tomar un modelo de atención específico; aunque hay varios modelos en la literatura especializada, Brasil adoptó uno de condiciones agudas y uno de condiciones crónicas.

En relación con la población, cada municipio mapea sus habitantes a través de la figura del agente comunitario de salud, responsable cada uno de un grupo de 750 personas que viven alrededor de su propio lugar de residencia, modo en el cual se determina la territorialidad. En un nivel superior se encuentra la estructura de área, conformada por 3.450 personas y encargada de un equipo conformado por un grupo de entre ocho a nueve agentes comunitarios de salud. Esa división a escala del municipio, sumada con las microdimensiones y macrodimensiones que le corresponden es lo que se denomina una región de salud, es decir, el espacio geográfico y poblacional donde se debe implantar cada red que garantice la atención de todas las necesidades de salud de la población.

Muy a menudo, la red puede tener características interestatales, debido las fronteras entre los estados, separadas solamente por una calle o un río; la población acude al lugar donde le queda más fácil ir, de modo que hay que tener en cuenta el flujo de la población en ese espacio, movilidad clave en el proceso de territorialización. En algunas oportunidades, en el caso de los estados ubicados al sur y al norte del país, personas provenientes de otros países también buscan atención en sus estados vecinos. En Mato Grosso del sur, por ejemplo, se cruza la calle para pasar a otro país, de modo que a los pacientes no se les deja de atender porque sean de otra nacionalidad; de ahí que



en la conformación de las redes trabajamos reconociendo la lógica organizativa de las gentes, sin limitaciones de barreras nacionales o interestatales.

En cuanto al registro de las familias, cuando cada municipio efectúa el mapeo de la población, todas las familias las inscribe el agente comunitario, con una clasificación de los riesgos comunitarios, incluidos sus niveles de pobreza. Se vinculan las personas a los equipos de atención primaria que les corresponden a cada subterritorio, se identifican también las subpoblaciones con factores de riesgo: quiénes fuman, presentan diabetes, entre otros, y se identifican también las condiciones de salud establecidas por niveles de riesgo; por ejemplo, una persona hipertensa puede quedar catalogada en uno de tres estratos: alto, medio y bajo riesgo porque hay que tratarla de forma diferente. Las evidencias apuntan a que si una persona tiene hipertensión o diabetes de bajo nivel, cuando va al especialista empeora; esa persona debe ser atendida en el ámbito de la atención primaria.

Entonces, para organizar las redes, lo primero es trabajar y conocer la población; y en la estructura operativa de la red, debe privilegiarse la atención primaria, pues es imposible hacerlo con base en los especialistas que trabajan en hospitales. En Brasil, todo apunta a seguir ese modelo de APS, pero fortaleciéndola, puesto que la existente aún es frágil y no resuelve los problemas como se debería. Los puntos de atención secundarios y terciarios son necesarios en la medida en que las personas requieren que se las remita a hospitales, todo esto cruzado de manera transversal por sistemas de apoyo, logísticos, informáticos y de gobernanza. Estos cinco son los componentes de la estructura operacional de las redes.

Ante la realidad fáctica que demuestra la imposibilidad de implementar todo el sistema de una vez y que responda a todas las necesidades de la población, Brasil optó por establecer

al principio unas redes temáticas. Las cuatro redes prioritarias son: la materno-infantil; la sicosocial, adoptada por la emergencia de grandes problemas de salud mental; la red de urgencias y emergencias y la red de deficiencias; una quinta red que se encuentra en discusión es la de enfermedades crónicas, pero las cuatro iníciales ya fueron pactadas en las comisiones que ejercen la gobernanza de los sistemas, y el país, como nación, está empeñado en implementar estar cuatro redes.

Esta transversalidad temática hace que el sistema de apoyo sea uno para todos, pero también genera un acceso regulado, pues si bien los alcaldes son elegidos para garantizar a su municipio —y no a su vecino— la atención primaria de su población, cuando se trabaja en una región hay que tener un sistema de regulación de acceso que garantice que las personas serán atendidas en otro municipio; para eso se utiliza el registro electrónico: no hay un solo municipio en Brasil que cumpla su registros en papel.

Todo esto se acompaña de otra acción transversal, que es el sistema de transporte de salud, originado en el hecho de que la gente se transporta de un municipio hacia a otro cuando la remiten a la microrred o la macrorred; hay que considerar la posibilidad de que muchas veces no disponen de dinero para hacerlo, entonces el sistema tiene que garantizar una herramienta de transporte sanitario que lleva a las personas de un municipio a otro.

Por su parte el sistema de apoyo se conforma con apoyos terapéuticos, asistencia farmacéutica, imágenes diagnósticas, teleasistencia y los sistemas de información, de los cuales hay más de 80 centrados en temas como mortalidad infantil y mortalidad materna, entre otros. Sin buena información, no hay manera de ejercer la gobernabilidad de la red.

Básicamente, el desafío de Brasil consiste en implementar todas estas redes temáticas con un



sistema de apoyo logístico que debe organizarse para atender a la población, aunque el gran propósito es contar con una sola red que atienda todas las necesidades de la población, el país optó por organizarse para comenzar el proceso con la creación de estas redes temáticas.

El sistema brasileño continúa fragmentado y jerarquizado; la APS se encuentra aún en un nivel inferior e, incluso, muchos la denominan como de atención básica. Y se entiende que cuando se habla de básica, ello equivale a decir menor en aspectos como capacidad tecnológica, lo que promueve que todos prefieran ser atendidos en los niveles de segunda y tercera complejidad. Se hace necesario migrar de ese modelo a uno poliárquico en que la APS se encuentre en el centro; y no porque ella sea más importante, sino porque debe ser el centro de comunicación y debe coordinar el cuidado del usuario dentro de los diversos puntos de atención.

Las diferencias entre el sistema fragmentado que se tiene y el que se quiere alcanzar en Brasil condiciona la esperanza de organizar un sistema con atención continuada y no por componentes aislados, al cual asisten las personas por su voluntad solo cuando lo necesitan; se busca que esté organizado de manera poliárquica y no por niveles jerárquicos, orientado hacia la atención de las condiciones crónicas y agudas y volcado hacia la población, sea esta de la microárea de competencia del agente comunitario, del área que corresponde al equipo básico de salud o de la microrregión o la macrorregión, y no como ahora, cuando solamente se ve y se atiende al individuo. Se busca que esa atención sea integral y no con énfasis en las acciones curativas; y se pretende que el usuario se vuelva proactivo, con trabajadores de la salud multiprofesionales.

Aunque Brasil lleva 15 años de haber implementado la figura del médico de familia, que cubre en un 50% a la población, aún el proceso se centra más en el médico que en el equipo de los profesionales que lo acompañan.

Se busca una gestión de la base poblacional en vez de centrarla en la oferta, como sucede ahora, y una financiación que pase del pago por procedimiento a un modelo de capitación o por ciclos completos de atención a una condición de salud determinada.

Es un desafío enorme salir de la gestión por oferta para pasar a la gestión por base poblacional, la cual debe entenderse como atención de salud basada en la población, donde existe la habilidad del sistema para establecer las necesidades de salud de una población específica según la estratificación de riesgos, para así implementar y evaluar las intervenciones sanitarias relativas a esta población y proveer el cuidado para las personas en el contexto de sus valores y sus preferencias.

Para adecuar la atención primaria, fuerte y resolutiva, hacia el trabajo en red, esta debe cumplir con unos atributos, sin los cuales no es posible lograr los resultados esperados. Esos atributos que debe cumplir la APS en los entornos de red se refieren a cumplir las acciones de generar el primer contacto, la longitudinalidad, la integralidad, la coordinación, la orientación familiar y comunitaria y la competencia cultural, y no habrá posibilidades de alcanzar la resolutividad si la atención primaria no se responsabiliza por esa población.

En Brasil existen dos tipos de atención primaria; la prioridad del país es implantar en todos los municipios los Programas de Salud de la Familia, pero este programa cubre poco más del 50% de la población, lo que hace que en la actualidad se tengan 32.809 equipos, conformados cada uno por un médico, una enfermera, uno o dos asistentes de enfermería y entre seis y ocho agentes comunitarios de salud; esta es la estructura mínima, pero según las necesidades de cada municipio, pueden agregarse otros profesionales. Ese equipo básico es el que financia el Ministerio de Salud y es el responsable de un área de salud, conformada por 3.450 personas. La estrategia se



encuentra implementada en 5.271 municipios, correspondiente al 94,7% de los municipios, con una cobertura de 103.600.000 habitantes (54,3% de la población). De estos equipos, no todos, pero sí la mayoría (21.508: 87,8%), incluyen equipos de salud oral, conformados por un odontólogo y un auxiliar de odontología.

Es posible también que los agentes comunitarios no formen parte de estos equipos básicos; hay municipios que incluyen a otros profesionales como pediatras, médicos clínicos, obstetras o nutricionistas, pero eso obedece a la decisión de cada administración local.

La única diferencia de la atención primaria en su función de coordinadora se presenta en la red de urgencias y emergencias; en esta red, la atención primaria deja de ser el eje central y la que ocupa su lugar es la central de regulación; debido a la complejidad de cada caso, y la puerta de entrada al sistema para estos casos debe estar abierta en el hospital o en el lugar donde haya las condiciones para atender cada situación.



Una mirada a la gobernanza de las redes integradas de servicios de salud: el caso de Chile

A look on the governance of integrated health networks: the case of Chile

Cleofe Molina *

RESUMEN

La gobernanza de las redes integradas de servicios de salud puede ser el punto de inflexión que permita que este modelo organizativo de los prestadores de servicios de salud fluctúe entre el éxito o el fracaso. Dentro de su estructura, más allá de la aplicación de una buena administración o de la misma coordinación adecuada de cada red, el elemento fundamental se encuentra en lograr un cambio de paradigma en la forma de afrontar la prestación de servicios de salud. Los cambios en los perfiles demográficos y epidemiológicos de la población obligan a los sistemas a migrar hacia otras formas de enfocar la salud, y es allí donde se generan los cuellos de botella.

PALABRAS CLAVE

Alineamiento estratégico, gobernabilidad, rendición de cuentas.

* Medico. Jefe División de Apoyo a la Gestión, Ministerio de Salud de Chile

ABSTRACT

The governance of integrated health networks may be the turning point that allows this organizational model of health service providers to fluctuate between success or failure. Going deeper into its structure beyond the application of a right management or even the appropriate coordination of every network, the main point is focused on achieving a paradigm shift in the way normally adopted to provide health care. Changes in the epidemiological and demographic profiles of people force the systems towards other ways to approach health, and there is in this point where bottlenecks show up.

KEY WORDS

Strategic alignment, governance, accountability.

La gobernanza de las redes integradas de servicios de salud es un tema revestido de bastantes complicaciones, y la prime-

ra puede plantearse desde una pregunta: ¿cómo sobrevivir entre la gobernanza y la estrategia? Asumir el desafío de abordar el tema hace re-cordar primero el riesgo de que el paradigma presente nos empiece a dominar, y al momento de ir cambiando, tengamos la misma reacción vertical y autoritaria del paradigma presente y tratemos específicamente de imponer la nueva

verdad. Y esto lo afirmo porque todo cambio de paradigma presume estar en lo cierto, y trata de imponer la nueva verdad. Comparto con Ernes-to Sábato cuando señala en su libro Uno y el universo: “La ciencia es una escuela de modes-tia, de valor intelectual y de tolerancia. Mues-tra que el pensamiento es un proceso. No hay gran hombre que no se haya equivocado. No hay dogma que no se haya desmoronado ante los embates de los nuevos hechos”. Eso es algo que vale mucho más: quiénes han, o hemos, lo-

INTRODUCCIÓN



grado avances importantes en los sistemas de salud de los respectivos países, de repente mi-ramos en forma poco humilde los aprendizajes que debemos hacer de la experiencia en otros sistemas de salud y en otro tipo de servicios; y esto contradice un principio central: mirar con derecho a la duda y jugando con las incerti-dumbres en forma permanente.

Dentro de los criterios generales de las redes integradas, y que se han difundido ampliamen-te, solo quiero recordar que el concepto central de las RISS es que son una red de organizacio-nes que prestan o hacen los arreglos para pres-tar servicios de salud, pero donde estos deben ser equitativos e integrales, para una población definida en un territorio preciso y que esté dis-puesta a rendir cuentas, no solo por sus resulta-dos clínicos y económicos, sino finalmente, y más importante aún, por el impacto en la salud de la población de su territorio.

La gobernanza, como uno de tantos otros pro-cesos implícitos en las RISS, formula visiones, misiones y valores de la organización, y espe-cifica objetivos y desarrolla las estrategias para conseguirlos; pero lo relevante de la gobernan-za es que requiere del alineamiento estratégico: pueden hacerse disquisiciones sobre los com-ponentes del concepto, pero se necesita alinear estratégicamente a los miembros si se quiere lograr efectivamente una gobernanza adecuada.

Para lograr ese alineamiento, las redes, funcio-nen con el nombre que quieran, deben pivotear sobre un sistema de gobernanza único; y en esto hay que distinguir la gobernanza para asegurar niveles óptimos de gobernabilidad que faciliten el ejercicio de las funciones de gobierno.

La gobernanza única tiene algunos objetivos que es necesario no olvidar: esencialmente tie-ne que garantizar la progresiva estabilización de la red basada en los resultados del pacto que tenemos que lograr entre los actores y el respeto de las reglas del juego y, por supuesto, de los re-

sultados. Los otros objetivos directos de esa go-bernanza se relacionan obviamente con asuntos que permiten la continuidad de su existencia en el tiempo bajo el cumplimiento de los objetivos específicos que cada red se haya trazado. Estos objetivos serían: la gestión de los conflictos de intereses, actuar bajo los principios de transpa-rencia y rendición de cuentas y generar y garan-tizar el cumplimiento de los pactos y acuerdos entre los actores

El caso chileno

En Chile, el sistema público de salud atiende al-rededor del 80% de la población, y se encuentra organizado en 29 servicios de salud que son las unidades básicas que operan en territorios espe-cíficos asignados y con una población a cargo; para responder por el funcionamiento de los ser-vicios se hace mediante una figura denominada gestor de la red asistencial. Este gestor trabaja en conjunto con la autoridad sanitaria que, en el caso chileno, se encuentran separadas en dos autoridades distintas, tanto a escala regional como nacional. Chile tiene un ministro y dos subsecretarios: el de salud pública y el de ges-tión de redes asistenciales.

En la articulación institucional lograda hasta ahora, ha cumplido un papel muy importante el último proceso de reforma al sistema de salud que aún está en implementación, y que básica-mente pone en el marco jurídico, en términos de ley, el reglamento de los servicios de salud que son equivalentes a las redes básicas, el estatuto de atención primaria, el cual es un marco regu-latorio para los funcionarios que trabajan en las redes de APS, y la ley del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que apunta a reconocerlo como El gran administrador del seguro público.

Los factores claves en la organización del sis-tema de salud comienzan con el hecho de que los directivos son nombrados mediante con-curso público. La alta dirección pública selec-ciona a los gestores luego del cumplimiento de



unos requisitos para las postulaciones, de esta manera se mantiene la confianza política, pero la elección se realiza de una terna que aprobó todo un proceso.

Un segundo elemento clave es que la relación de dependencia se da frente a la municipalidad en la mayoría de los establecimientos de primer contacto, solamente alrededor de 10% o máxi-mo el 20% de establecimientos aun dependen de la administración del servicio nacional de salud y algunos de ellos fueron devueltos des-de los municipios por condiciones geográficas y porque son municipios muy pequeños y sus características no permitían su administración directa por parte de la municipalidad.

Existe también una unidad programática clá-sica, histórica y tradicional, dedicada a priori-zar los temas materno-infantiles, y en ella, así como en las otras unidades, hay alguna partici-pación de la población en su planeación, pero realmente esa práctica de participación no está muy difundida. Sin embargo, algunos ejemplos interesantes son la existencia del Consejo de In-tegración de la Red Asistencial, organismo que acompaña al gestor de la red en sus funciones de priorizar, ordenar y analizar la realidad de cada servicio de salud especifico. Se han dado también experiencias de presupuestos partici-pativos en los cuales la comunidad, en por lo menos un caso, vota de manera directa por las propuestas que ya habían sido analizadas y dis-cutidas, y que ellos, a su vez, habían discutido luego de capacitaciones para que entendieran el componente técnico; otro caso similar se dio en un servicio de salud que lo hizo a través de representantes de la comunidad. En ambos ca-sos todo funcionó bien, y se lograron consensos como resultado de la consulta.

Existen también programas como Chile So-lidario y Chile Crece Contigo, que tienden a centralizar, coordinar y consensuar en medio de la concertación un conjunto de prestaciones que con los años se han ido sumando en cada

ministerio, pues con el paso del tiempo no se sabía con certeza cuánto se estaba gastando en ciertos programas. Para llegar a un consenso, en Chile Crece Contigo implicó dos años de trabajo, en los cuales se fueron coordinando y descubriendo todo lo que los otros programas estaban aportando.

El programa Chile Crece Contigo está centra-do en el crecimiento de los niños, y toma no solamente el componente sanitario, sino tam-bién el educativo, de barrio, de infraestructu-ra, pero, además, tiene una mirada integrada e integradora; incluso, ubica un par de profe-sionales en cada hospital del país, vinculados con los servicios de pediatría, con el objeto de facilitar el nexo entre el niño hospitalizado, la familia y la red social que lo va a recibir cuan-do se le dé de alta.

En Chile, el concepto de red es una antigua tra-dición que evolucionó desde las áreas territo-riales del Servicio Nacional de Salud en el año 1952. Cuando se creó el servicio, se hizo desde una unidad base que era el hospital base de área con su red de consultorios y ese hospital consti-tuía el área hospital, y el conjunto de áreas con-formaban una zona de salud. El Servicio Nacio-nal de Salud estaba formado por nueve zonas de salud que daban cuenta de todo el territorio nacional. Es por esa tradición en Chile de abor-dar la atención en salud desde redes como se genera que la discusión actual se enfoque en cómo descentralizar, traspasando competencias al nivel local para que de manera coordinada y consensuada se pueda mejorar la eficacia y efi-ciencia de la red asistencial.

La discusión actual para transformar la organi-zación de las redes se da también porque el país se encuentra en un proceso de reforma sanitaria en que lo visible para la población es el régimen de prestaciones de salud garantizado, mientras que lo visible para el mundo político es la ins-titucionalización de los cambios; pero el núcleo duro, el que será efectivamente el cambio de-



finitivo, es el cambio del modelo de atención donde hay que reconocer públicamente que el país se encuentra atrasado, pero que va avan-zando en esa dirección.

El camino de la reforma chilena partió desde los objetivos sanitarios, en términos de mejorar los logros alcanzados, asumir el cambio epide-miológico, disminuir las desigualdades y satis-facer las necesidades de la población; y esto fue así porque en el aspecto de la epidemiologia y la demografía, Chile está pasando a una etapa de transición demográfica avanzada, y en tér-minos de epidemiologia, la percepción es que más que transición epidemiológica, lo que se está viviendo es una acumulación de epide-miología de la pobreza y de la modernidad de manera simultánea, pero con una presencia del fenómeno focalizada en los sectores más vul-nerables de la sociedad.

Un requisito para que los objetivos sanitarios se puedan cumplir consiste en girar el modelo ac-tual hacia uno promocional preventivo, basado en la atención primaria con enfoque familiar e intercultural. Dicha interculturalidad se entien-de más allá de los pueblos originarios, ya que consideramos que también los sectores margi-nales de las grandes ciudades, así como la po-blación rural, tienen modelos propios de aten-ción en salud que abarcan desde la promoción hasta la curación, y que deben ser ya sea inte-grados o, por lo menos, conocidos y respetados.

La herramienta para lograr esta reforma del sis-tema de salud chileno es tener un régimen de garantías que asegure el acceso y la oportunidad a los usuarios, así como la protección financie-ra suficiente para que nadie quede en estado de pobreza o pase a la pobreza, debido a que tuvo que pagar su atención en salud. Para aplicar este principio se requirió perfeccionar la institucio-nalidad, y así como se diferenciaron las funcio-nes de rectoría y de regulación en las subsecre-tarias de salud pública y la autoridad sanitaria regional, asimismo la provisión de servicios

se dividió en la figura del gestor de las redes asistenciales, y el aseguramiento de la calidad se definió que lo prestara la Superintendencia de Salud a través de sus dos intendencias: la de prestadores y la de financiadores.

Los factores claves de la reforma que se vie-ne implementando es que se instauran derechos exigibles, se profundiza un cambio en el mode-lo de atención y se han generado cambios insti-tucionales para implementar las redes.

Ahora bien, cabe preguntarse por qué es tan im-portante el cambio en Chile y la respuesta sur-ge en parte de otro cuestionamiento: ¿qué es lo que vemos en el vecindario? ¿Quiénes muestran los mejores resultados sanitarios? Y ¿cuáles son las razones para que tengan buenos resultados? Cuando se observan los casos de Cuba, Costa Rica, Uruguay y Chile, se encuentran modelos políticos distintos, modelos económicos dife-rentes, sistemas de salud diversos. Y ¿dónde está el factor común que hace que estos países hayan llegado a tener buenos resultados? Lo primero, sin duda alguna, es la existencia de políticas pú-blicas sostenidas en el tiempo en estos países. Lo segundo es la gradualidad en la implementa-ción. Un tercer factor es que estos logros se al-canzan en función de la cultura nacional; y estos elementos que son comunes tienen que ayudar a los países para que en el desarrollo de las redes integradas apliquemos la realidad nacional y la experiencia nacional para dar cuenta de las va-riantes en cada uno de los países.

Si hacemos un compendio de las opiniones de varios especialistas, ellos afirman que el mo-delo de gestión organizacional está en crisis y que la forma mayoritaria de hacer las cosas produce resultados comunes, desaprovechan-do el potencial de creación de valor; genera efectos nocivos en las personas y sus medios y amenaza la sobrevivencia de las organiza-ciones en contextos complejos y competiti-vos. Y en esa misma línea de pensamiento, recuerdo que Albert Einstein afirmaba que la



locura es hacer lo mismo y pretender resulta-dos diferentes.

¿Cuál es la razón para que sean estos cuatro paí-ses lo que tienen los mejores resultados sin que se den puntos de encuentro en temas como los modelos de salud o de gestión ni las condicio-nes económicas o políticas? La respuesta es la existencia constante de políticas públicas cohe-rentes, pero todo esto con un elemento que no es accesorio: con buenos sistemas de información. Este es un elemento crítico porque si no se sabe lo que está pasando, la toma de decisiones se deja a la intuición, que ayuda, pero que no mar-ca la diferencia cuando hay ausencia de datos.

La forma de cómo lograrlo es ponerle sentido de urgencia a la generación de las alianzas es-tratégicas necesarias con una visión común, y mostrar algunos buenos resultados en el corto plazo para motivar que se vayan sumando los escépticos y vencer la resistencia al cambio.

Hay un pequeño detalle que no debe olvidarse y que se interpone entre el diseño y los resultados: la implementación. Esta debe discutirse y ana-lizarse, y buscar derroteros y caminos; hacerlo de forma que se adapte a la realidad y tomarse los tiempos necesarios. Es un proceso similar a una negociación, en que muchas veces es bue-no tener una pérdida aparente en el presente, a cambio de ganar un aliado para mañana; en esa medida hay que considerar la gradualidad y la urgencia, la visión común y las diferencias, por-que el sitio donde hay que terminar tiene que ser la confluencia de lo que todos los miembros quieran que se haga con la red, no lo que pro-ponga uno solo de los actores.

El dilema es si hacerse cargo de las brechas ne-gativas o utilizar lo que se hace bien para jalonar al sector. Puede darse el caso de que el pesimis-ta tuviera la razón, y lo que se tiene que hacer es asumir la corrección de las brechas, pero to-mando aquello que se hace bien para aprender de ello, extrapolarlo a lo que se hace mal y jalo-

nar al sector con esas buenas experiencias que harán avanzar el sistema.

En relación con la gestión de las redes, el mo-delo que orienta la organización se sostiene en la comunidad: es el usuario quien está arriba; incluso, en Chile se acostumbra una frase que dice que cuando alguien se enferma “cae” al hospital, no “sube” al hospital; y en esa medida parece ser conveniente poner al hospital en las pirámides organizativas en el lugar que mere-ce, no en la cúspide, sino debajo del paciente, en el lugar en que debe estar desde la mirada del usuario que lo necesita cuando sufre un ac-cidente cardiovascular; que sea una institución con muy buenas condiciones técnicas, eso sí, pero el eje del sector de la salud debe ser la pre-vención y la promoción desde la atención pri-maria, que es el primer nivel y la red integrada de servicios de salud.

Las funciones del gestor de la red en el mode-lo chileno son bien importantes. Su misión es que haya una población sana, que viva en un medio ambiente saludable y que logre satisfacer sus necesidades de salud a través de las accio-nes de las redes asistenciales. El gestor necesita garantizar atenciones integrales, humanizadas, equitativas y oportunas, y para ello debe hacer un conjunto de cosas.

El tema crítico aquí es quiénes constituyen la red. En la definición chilena, son los estableci-mientos de servicios de salud —que es la red básica—, los de atención primaria —que se en-cuentran bajo la administración municipal— y los demás, públicos o privados, que suscriban convenios, y que colaboren, se comprometan y se coordinen; que se relacionen sin dependencia jerárquica y que resuelvan las necesidades de salud de la población; con la reforma al sistema se ha agregado que estén acreditados.

La red ejecuta entonces las acciones de preven-ción, promoción, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos, y tiene dos áreas críticas



que son la organización y la gestión del sistema, y la capacidad de articular, comunicar y adaptar-se al cambio de las necesidades de la población.

El modelo de gestión en red incorpora a todos los actores que están en su composición para garantizar la integración de la red, asegurar el cumplimiento de las metas sanitarias y mejorar la satisfacción de los usuarios. Esto debe lo-grarse a través de la implementación de salud familiar, que aplican promoción de la salud y planeación de las enfermedades, diagnóstico y tratamiento precoz, rehabilitación, cuidados pa-liativos, mejoramiento continuo de la calidad y consentimiento informado.

Para alcanzar la meta, se requiere fortalecer más la estrategia de la atención primaria en componentes como lo preventivo, lo participa-tivo, lo ambulatorio e, incluso, en la utilización de los protocolos de referencia y contrarrefe-rencia, e informar a los usuarios en un idioma legible y entendible.

En el análisis chileno de cómo reformar el sis-tema para que fuera más eficiente, se determinó que el mercado de la planeación por precios no funcionaba y que las estructuras jerárquicas se estaban agotando; además, que en realidad las redes en términos de gobernación debían fun-cionar por medio de negociación y acuerdos en-tre pares. El eje es tener una mirada simultánea a los nodos para saber dónde están y cómo se relacionan entre ellos; una mirada secuenciada para saber de la gestión de los usuarios y esen-cialmente para saber por dónde van pasando las personas, para descubrir los puntos donde se quedan pegados y con una relación horizontal entre pares que buscan el bien común; aquí la herramienta de negociación, el liderazgo parti-cipativo y el análisis de la gestión del entorno y de los actores es fundamental.

El rol del gestor de la red asistencial es enton-ces, primero, conocer las necesidades de salud; segundo, elaborar respuestas eficaces y eficien-

tes; y tercero, satisfacer a las personas y a las comunidades mediante la mejor aplicación de las condiciones político-técnicas. Esto no es un trabajo solo de los tecnócratas, es también un trabajo político-técnico en que hay que asumir sus implicaciones positivas y negativas.

Para cumplir su papel, el gestor debe tener unos compromisos de gestión, dentro de los cuales algunos se proyectan a varios años y dos o tres se renuevan constantemente para ir incorporan-do nuevas tareas. En cuanto a la metas de pro-ducción de la red, es indispensable la goberna-bilidad y la gestión política.

En cuanto a la forma de solucionar las brechas entre la oferta y la demanda, hay que medir la demanda, medir la oferta, analizar las brechas, mejorar la gestión, invertir para desarrollar la oferta o comprar servicios y evaluar nuevas ne-cesidades de inversión. Esto se hace mediante una actividad de programación en red, en donde lo que se programa es la red misma y donde el gestor de red se entiende con los representantes de la atención primaria y con los hospitales, in-cluidos los más complejos que pueden incluso estar bajo la condición de autogestionados en red, y que son aquellos que no pertenecen direc-tamente a una red especifica.

Financiación de la prestación

La asignación de recursos para la atención pri-maria opera para el per cápita con base en los aportes municipales que en algunos casos es más del 50%, y los programas especiales que vienen desde las autoridades sanitarias centra-les. Pero aquí desempeña un rol fundamental conocer y trabajar con el portafolio de servi-cios, la programación en red y utilizando he-rramientas de negociación para alcanzar com-promisos por gestión, aunque si bien hay la obligación de producir unos resultados para el régimen de garantías, eso no significa que la producción histórica se pueda bajar; hay que mantenerla porque el régimen de garantía no



solamente es un derecho de las personas, sino que, además, su presupuesto viene negociado desde la planeación nacional.

Por otro lado, los recursos de operación para los hospitales provienen primero del pago por prestaciones institucionales, que es una caja de donde se paga el valor de prestaciones como día cama, y en general aquellas prestaciones que no se pueden empaquetar. En cuanto al pago por las prestaciones valoradas, se tienen paquetes de acciones esencialmente quirúrgicas que sí son empaquetables y a las que, por lo tanto, es más fácil efectuarles control y hacer más eficiente el proceso clínico; y al mismo tiempo, si se gene-ran ahorros, estos quedan para el hospital y no los pide el sistema fiscal como devolución. Los hospitales también reciben recursos de progra-mas especiales que se plantean por ejemplo del accionar frente a pandemias.

Los recursos para inversiones provienen de los fondos sectoriales, que es la figura que el Mi-nisterio de Salud estableció como programa bianual. Hay otros convenios que van hacia los fondos de las regiones, pues el 50% de la inver-sión pública en Chile se dirige a los gobiernos regionales, y allí el sector salud gestiona para lograr el traslado de un porcentaje importan-te de esos recursos de los fondos sectoriales. También existen fondos especiales destinados a atender problemas de salud específicos, y si se requiere extender las acciones, esos dineros se dirigen a los fondos sectoriales o a los regiona-les. Para obtener ese traslado de recursos, se re-quiere que los gestores de las redes hayan iden-tificado las brechas y estar vinculados con el sistema nacional de inversiones, y obtener una autorización regional, porque ambos sistemas, el nacional y el regional, tienen procedimientos para priorizar las inversiones antes de transferir los recursos al gasto.

El consejo de integración de redes lo preside el director del Servicio Nacional de Salud, orga-nismo asesor y consultivo para tomar decisiones

y efectuar la coordinación, integración y desa-rrollo; pero también lo integran representantes de los establecimientos públicos y privados que conforman las redes; incluso, algunos cuentan con representantes de la comunidad organizada.

Una experiencia interesante se dio en el área metropolitana de Santiago, donde se estableció un sistema de reuniones mensuales a las cuales asistían los representantes de la comunidad y, bajo una figura similar a un juego, se les pedía que se pusieran en los zapatos del director de la red, luego de lo cual se discutían los temas pendientes, se les instaba para que determina-ran cuáles cosas había que priorizar. De esa forma, se llegaba a un consenso para recomen-dar cuáles de las acciones que eran prioritarias para la comunidad se podían asumir antes y cuales después.

La planificación y programación de las redes tiene una orientación especifica que se deja plasmada en un documento renovado cada año, renovación que busca asumir e insertar com-ponentes que podrían faltar a los diagnósticos previos, así como añadir las cosas aprendidas; con una mirada desde el ministerio relacionada con el manejo de las inversiones. Por su parte, los compromisos de gestión son orientaciones enfocadas a afinar las tareas específicas dentro del papel de dirección de la red.

Cada servicio de salud de Chile es evaluado anualmente; y tiene que mostrar los resultados frente a los compromisos de gestión: cuál es la producción de servicios y cómo le ha ido con el régimen de garantías, y aspectos cualitativos como su entendimiento con el gobierno regio-nal, la gestión del territorio, la satisfacción de los usuarios y el clima de las relaciones labo-rales. En esta rendición de cuentas se incluyen también los análisis de elementos más tecnocrá-ticos, excepto las metas de la secretaria general de la presidencia, que son metas anuales que se le imponen a todo el sector público con las es-pecificidades de cada sector.



Los directivos de las redes son nombrados por la alta dirección de la gestión pública y los de los establecimientos de salud son subalternos del gestor de la red; mientras tanto, los esta-blecimientos ambulatorios del primer contacto tienen autonomía de gestión, de presupuesto y dotación propia, pero dependen del alcalde y no del gestor de la red, desde un punto de vista administrativo, aunque sí dependen del gestor desde el punto de vista técnico.

Otro elemento clave es que los recursos huma-nos se contratan bajo tres modalidades: la ley médica que ofrece algunos privilegios, el estatu-to administrativo que es común para toda la ad-ministración pública y, en el caso de la atención primaria, que tiene un estatuto independiente.

Existe un ciclo especial de destinación de los profesionales de la salud que busca que las ciu-dades alejadas y pequeñas reciban a los médicos durante un periodo de cinco años, y ellos pue-den después optar por una beca de especializa-ción si así lo deciden.

Desde la cultura de la organización, hay un pri-vilegio en las prestaciones materno-infantiles, inmunizaciones y alimentación complementa-rias; sin embargo, esto se encuentra ya en la cul-tura del pueblo y en la cultura de las organiza-ciones; llegando incluso a soportar la reducción del presupuesto de la salud al 0,8% del total de la nación, como ocurrió durante la dictadura, y aun así los equipos de profesionales que subsis-tieron en el ministerio se enfocaron en el área materno-infantil, vacunación y alimentación complementaria, permitiendo que los indicado-res tradicionales continuaran mejorando.

Frente a la tecnología de la información, en Chi-le aún se tiene un bajo nivel de integración, pero hay una acumulación de avances que se han dado en los últimos cinco años; Hasta el 2015 estará el sistema con fichas electrónicas para todos los usuarios; sin embargo, el principal sistema chileno de información sanitaria reposa

en la responsabilidad del Departamento de Es-tadística e Información en Salud, dependencia del Ministerio de salud, y en la página web del Instituto Nacional de Estadística que registra todo el componente demográfico del país.

Otro elemento que se ha considerado como cla-ve es que la ley obliga a acreditar y certificar a los profesionales, así como a los estableci-mientos de salud públicos y privados, en sus procesos de calidad; esto era relevante hacerlo, puesto que en Chile hay que renovar el carné de conducir cada cuatro años, pero el título profe-sional era vitalicio, y no puede tener más rele-vancia manejar un vehículo que atender la vida de las personas.

El nuevo paradigma que se plantea ahora es cómo pasar de un modelo de administración je-rárquica a uno de administración no jerárquica, asumiendo que la negociación entre pares es un resguardo del bien común. Esa es la tarea y el proceso avanza, los resultados no pueden es-perarse como un acto de magia pero de lograr confluir todos en el mismo objetivo, se logrará un accionar más eficiente y productivo para el bienestar de la población.



Asignación presupuestal en el sistema de salud de Cuba

Estimated allocation in the health system in Cuba

RESUMEN

La financiación de los sistemas de salud es uno de factores críticos para alcanzar los logros en salud. Esta situación es especialmente crítica en Latinoamérica, si se considera que los países de la región, en la mayoría de los casos, no cuentan con grandes presupuestos estatales, lo cual ha llevado a que, incluso en oportunidades, se experimenten formulas en que el capital privado asume parcialmente en el riesgo financiero. En Cuba, si bien la financiación de la salud proviene del Estado, esta característica no elimina la necesidad de una planificación rigurosa que conduzca a un gasto razonable y una aplicación eficiente de los recursos.

PALABRAS CLAVE

Planeación, financiación, gasto en salud

Pedro López Puig *

ABSTRACT

The financing of health systems is one of the critical factors in the process of reaching achievements in health. This situation is particularly critical in Latin America provided that most countries in this region cannot afford major State budgets, thus allowing experimenting with formulas in which even private capitals may partially assume financial risks. In Cuba health is normally financed by the State, nevertheless this characteristic does not avoid a rigorous planning mainly focused on reasonable expenses and an efficient application of resources.

KEY WORDS

Planning, financing, expenses on health

* Especialista de I y II grado en Medicina Familiar, Profesor Auxiliar en el Máster en Atención Primaria de Salud de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba e Investigador auxiliar.

El modelo de política social de Cuba esta-blece que toda persona tiene derecho al trabajo, a satisfacer sus necesidades bá-

sicas, a recibir los servicios médicos y educati-vos de forma gratuita y a estar protegido contra el desamparo, a partir de una política de Estado. Estos principios fundacionales son importantes porque cualquier análisis del sistema de salud cubano surge de esa base conceptual. Adicio-nalmente, dentro de la política de protección so-cial del Estado, en Cuba hay cuatro eslabones:

la salud, la educación, la cultura y el empleo, que tienen prioridad en la asignación en recur-sos y a los cuales se dedican los mayores esfuer-zos, tratando siempre de conectar la asignación de recursos a las necesidades de la población.

En otras palabras, se pretende que no haya una ruptura entre la política de asignación de recursos y las asignaciones presupuestadas; para lograrlo, la planeación cumple una función tan importante en la asignación de recursos en

INTRODUCCIÓN



el Estado cubano, que los retardos en dicha asignación para solucionar problemas de salud se ocasionan a veces en el hecho de que no han sido planificados.

La planificación introduce un elemento fuerte para el control de la financiación, del presupuesto y el gasto; y otro elemento es la existencia de un gran aparato de regulación para el control del presupuesto y el gasto en virtud de la planeación realizada. Estos elementos generan tensión en el manejo de los presupuestos, en los servicios de salud y en la movilidad de los servicios cuando se requieren generar ágilmente soluciones a problemas específicos que pueden aparecer de manera inesperada.

La asignación de recursos para el sector de la salud en Cuba, en relación con el PIB en los últimos años, ha mostrado una variación significativa: hacia el año 2000 se invertía alrededor de 5,5% como asignación a la salud; ya en el 2011, ese porcentaje había aumentado al 11%. La asignación es centralizada y toma en cuenta dos elementos: la secuencia del gasto histórico y los componentes que hayan sido planificados.

Otro elemento de la organización del sistema y que infiere en la asignación de recursos son los tipos de planes establecidos desde la planificación estructurada del sistema de salud. Hay planes de corto plazo, que abarcan periodos de año en año y que planifican los gastos en recursos humanos, bienes y servicios y transferencia. Están también los planes quinquenales —que serían de mediano plazo— y, por último, los planes decenales de salud. Una constante de esta planificación es que mientras más se alejan de la realidad de la planificación inmediata, los planes se vuelven más inciertos. La explicación es que el mundo se mueve a gran velocidad; de ahí que las distorsiones que pueden presentarse en los planes siempre sean mayores que las situaciones que se presentan en los planes a corto plazo.

Para el manejo del presupuesto que asigna el Estado, el Ministerio de Salud Pública tiene una dependencia especial que es el área de economía, que cuenta con varias direcciones nacionales con la función de normar y controlar el presupuesto asignado a la salud. El control del presupuesto lo realiza el Ministerio de Salud Pública en coordinación con las distintas direcciones nacionales que, a su vez, tienen un sistema de evaluación planificado del presupuesto; cada una de esas direcciones tiene un área especial de evaluación del presupuesto para las entidades de subordinación nacional, como son, por ejemplo, los institutos de investigación, pero también la Contraloría General de la República, que opera como evaluador externo de la utilización del presupuesto que hace el sistema, ejerce un control de los recursos. Hay también un tercer control que es ejercido por parte del Ministerio de Finanzas y Economía. En resumen, hay tres entidades que controlan el presupuesto y que, en los casos del Ministerio de Finanzas y Economía y en el de la Contraloría, pueden ejercer acciones punitivas ante las acciones violatorias de lo legislado. En el Ministerio de Salud pública, por el contrario, se aplican medidas administrativas y de ayuda.

Hasta hace tres años no se tenía en Cuba una Contraloría General de la República y, en general, las violaciones o corrupciones en la utilización del presupuesto no tenían un aparato judicial detrás que, ante la violación de la ley, aplicara medidas fiscales severas o incluso la privación de la libertad. Actualmente esto ya está funcionando en Cuba; de hecho, hay un sector importante de personas que manejan el presupuesto, en las áreas de economía, administración o recursos humanos, que han cometido violaciones y que han recibido severos castigos mediante multas o incluso prisión, según la violación en que se hayan visto involucrados.



La asignación de recursos en el sistema de salud cubano se realiza con tres elementos tecnológicos básicos: el primero es el calificador de recursos humanos, que establece el salario a pagar según la categoría del empleado. Su manejo es extremadamente complejo, puesto que abarca todas las posibles profesiones y se homologa con el egreso de la universidad; en otras palabras, está estipulado que si se concluye determinada profesión u oficio, se ingresa a un calificador de recursos humanos que establece el salario básico para dicha profesión, relacionado con el salario mínimo nacional que determina el Ministerio de Finanzas; por lo tanto, es muy difícil efectuar violaciones del pago a las personas, por cuanto cada individuo que se contrata de tiempo completo o parcial tiene un calificador de cargo que regula el salario que recibirá.

Existen también las figuras del calificador por objetos de gastos y el calificador por grupos presupuestarios, que regulan de manera bastante rígida lo que se puede gastar para cada entidad, lo que está aprobado para gastar e, incluso, con quién puede celebrar contratos la entidad para generar gastos. Toda esta estructura de control se encuentra regulada, y la lógica que ha movido esa fuerte regulación sobre los gastos presupuestarios ha estado en la búsqueda del control de los recursos que se asignan y en la reducción de la posibilidad de corrupción, además de ayudar a la identificación rápida de los fenómenos que se dan dentro del sistema, por cuanto hay que reconocer que todo sistema que maneja recursos tiende a querer grados de libertad que están por fuera de la regulación.

El diagrama del sistema presupuestario cubano muestra que, del presupuesto del Estado, hay una parte que se desglosa a la provincias, cuyo monto depende de la planificación presupuestada que haga cada una de ellas, donde cada director provincial de salud negocia su presupuesto del año siguiente en coordinación

con su gobierno provincial y cada director municipal de salud (165 municipios y 15 provincias) negocia su presupuesto municipal con su respetivo gobierno; de ahí que sean los gobiernos municipales y provinciales los que reciban la carga presupuestada destinada a salud, y lo que estas hacen es ejecutar ese presupuesto asignado.

Dentro del presupuesto se pueden identificar tres partidas básicas: una destinada a la garantía salarial —lo que, de hecho, se encuentra muy bien controlado y los plazos se cumplen espléndidamente dentro de las convenciones colectivas de trabajo— y otra partida de gastos destinada para bienes y servicios, que busca mantener la dinámica de soporte logístico de toda la red; y hay un tercer rubro, dirigido a otros gastos, que por lo general son inversiones menores relacionadas con gastos para mantener operativa la red en asuntos específicos. Cualquier movimiento fuera de estos conceptos en las direcciones municipales o provinciales necesita niveles de autorización, incluso para la contratación de recurso humano nuevo que pueda ser necesario.

Dentro de esa realidad presupuestal hay que referirse a las instituciones hospitalarias, a hospitales de segundo nivel de complejidad, puesto que los institutos tienen asignaciones presupuestadas que vienen desde el presupuesto central del Estado, que maneja asignaciones presupuestales especiales para todo el aparato de alta investigación (inmunología, biotecnología, etc.). Los hospitales de segundo nivel, los policlínicos, que incluyen todas las áreas de salud (en Cuba hay 452 policlínicos diseminados en todo el territorio, que pretenden cubrir totalmente la atención de toda su población); y hay un bloque de asignaciones presupuestadas dirigidas a un grupo de estructuras que realmente se encuentran dentro de la organización municipal, y que pertenecen al primer nivel de atención, como hogares



maternos, clínicas estomatológicas, campañas antivectoriales, que disponen de una asignación presupuestal especial para asuntos como el dengue. Se ve que en la práctica se destinan cantidades iguales de recursos para el segundo nivel de atención como para el primero; esa es la realidad presupuestal de la asignación de recursos dentro del sistema.

La distribución del presupuesto, vista desde el objeto de gasto en Cuba, muestra que 37% se destina al recurso humano, todo conectado con la planta existente, la planificación de contratación y el calificador de cargos que fija salarios; además, se toman en cuenta los movimientos de personal; por su parte, los gastos de bienes y servicios llegan a 40%; a la transferencia se le asigna 21% y 2% va al gasto financiero.

En cuanto al manejo de los incentivos, existe un sistema que se desarrolla a través del pago en el modelo cubano. Las escalas salariales son diferentes: dentro de la calificación del cargo no gana lo mismo un especialista de primer grado que uno de segundo, y la diferenciación se basa en un elemento temporal; además, el profesional debe presentar un examen para acceder a un grado superior. Otra característica del sistema es que no estimula la segunda especialidad. Si un profesional, por ejemplo, se especializa en medicina general integral y luego lo hace en medicina interna, devenga lo mismo a pesar de haber invertido cuatro años más; en cambio, devengaría más ingresos si en vez de adelantar otra especialidad se somete un examen para ascender de grado como especialista en medicina general integral, examen que incluye una investigación y un trabajo de oposición. Sin embargo, el calificador de cargo, si establece diferencias, por ejemplo, en el distinto tipo de profesión, establece que no gana lo mismo el médico que la enfermera; por su parte, el personal de apoyo tecnológico tiene un calificador de cargos propio.

Otro componente de incentivo son los años dedicados a la docencia. El profesional no solo recibe ingresos en la medida en que aumenta en la escala de certificación, sino que puede tener pagos adicionales por los años de antigüedad en la docencia que se incrementa por la experiencia; pero también existen las categorías científicas a partir del título de magíster, las cuales, al lado de los cursos de especialización y diplomados, son gratuitos para el personal de la salud.

La categoría de profesional investigador en Cuba tiene una peculiaridad: dentro del calificador de cargo, esta es una profesión, lo que quiere decir que alguien puede ser contratado por un instituto de investigación bajo la categoría de investigador, categoría similar en cuanto a la retribución de la categoría de docente: un investigador devenga lo mismo que un profesor auxiliar; hay paridad en la remuneración.

En el campo de las responsabilidades administrativas, los profesionales dedicados a estas labores reciben un estímulo salarial con pagos adicionales relacionados con los niveles de complejidad de la responsabilidad desempeñada, sin que importe el lugar geográfico donde se encuentre ni la cantidad de población asignada.

Todo el tema de incentivos está muy conectado con la planificación anual del control de los recursos, y hay mecanismos de asignación que tienen que ver con el auto financiamiento. Si bien el sistema es altamente presupuestado, desde el año 2010 se establecieron mecanismos de autofinanciamiento de recursos a partir de convenios, principalmente con atención de personas de otros países. Se estableció un sistema intermedio de concertación para las entidades del Estado que permite incluir en cuentas especiales de las instituciones los recursos que reciben en moneda convertible, provenientes de las interrelaciones de trabajo y que les aportan capacidad de movilidad de recursos, a partir de estas cuentas, a las instituciones que lo tienen



aprobado. De todas maneras, existen niveles de aprobación, y en la medida en que se consiguen las autorizaciones, puede accederse a los recursos y planificar inversiones con ellos, que no vienen del presupuesto del Estado y que se ganan de otras fuentes, que pueden ser incluso por investigación, servicios de docencia, capacitación, asesoría técnica.



Ámbito de aproximación al sistema de asignación e incentivos de las redes de salud en Brasil

The scope of the approaching to the system of allocation of incentives in the health networks in Brazil

Maria José Oliveira Evangelista *

RESUMEN

A pesar de que Brasil es una de las diez economías más fuertes del mundo, los recursos para el sector salud continúan siendo deficitarios, puesto que las necesidades han sido crecientes. El cambio en los perfiles epidemiológicos ha llevado a que las enfermedades crónicas, que demandan más recursos de los sistemas de salud, estén consumiendo gran parte del presupuesto, sin que la presión de las patologías agudas haya disminuido, y que en aspectos como el de la accidentalidad vial hayan incluso aumentando.

PALABRAS CLAVE

Per cápita, infraestructura, atención prioritaria

ABSTRACT

In spite of the fact that Brazil is one of the ten major economies all over the world, resources aimed to the health system are still scarce because necessities continue to increase. The change in the epidemiological profiles has determined that chronic diseases that demands more resources from the State are also consuming a big part of the national budget, not even when the acute pathologies have not diminished nor the rate of road accidents have even increased.

KEY WORDS

Per capita, infrastructure, priority health service

La financiación de la salud en Brasil se hace de manera tripartita: por determina-ción de la ley, la nación debe participar

con 10% del PIB y los estados con 12%, mien-tras que los municipios deben destinar 15% de su PIB. Estos porcentajes se cumplen en el caso de todos los municipios, pero en el de los esta-dos, algunos no lo hacen por diversas causas, lo cual hace que exista un déficit de varios millo-nes y genera problemas en la implementación de las redes.

En el caso de la atención primaria los recursos se asignan partiendo de un per cápita fijo que se pasa directamente del Fondo Nacional de Salud a los fondos estatales y municipales de salud;

como es per cápita, el total del recurso girado depende de la población de cada municipio y varía de 21 a 25 reales por habitante por año.

Esta variable depende de lo que los municipios efectivamente implanten en su territorio, de ahí que haya recursos por metas; por ejemplo, para programas de mejora del acceso y la calidad de la atención primaria, que pueden incluso doblar el monto del incentivo mensual si los municipios han implementado cabalmente los programas de salud en familia o si cumplen con los indicadores que se hayan pactado.

Existen unas partidas especiales de recursos dirigidos a los municipios que crean programas

INTRODUCCIÓN

* Enfermera de la Universidad Federal de Sergipe; especialista en Salud Pública de la Escuela Nacional de Salud Pública (FIOCRUZ). Especialista en Administración Hospitalaria de la Facultad São Camilo de São Paulo, Especialista en Gestión de la Salud Colectiva del Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Federal de la Bahía; magister en Ciencias de la Salud de la Universidad de Brasilia. Asesora Técnica del Consejo Nacional de Secretarios de Salud de Brasil (CONASS



de los denominados academias de salud, que buscan incentivar a las personas para que realicen actividades físicas; mientras más se implementen en los municipios programas de este tipo de educación enfocada en la creación de hábitos de vida saludables, más dinero girará el Ministerio de Salud.

Otro rubro de recursos son los que se dedican a la construcción y reforma de las unidades básicas de salud, pero aún tenemos muchas infraestructuras cuyas condiciones son muy precarias, de ahí que se le dé una cierta prioridad para designar recursos para la construcción y adelantar reformas físicas y ampliaciones.

Una partida adicional de recursos se destina específicamente para el programa de Salud a la Escuela, por medio del cual los niños vinculados al sistema educativo en la etapa de enseñanza fundamental cuentan con un programa especial de salud que adelantan los equipos de atención primaria en salud, desarrollado entre la unidad básica y la propia escuela. Hace poco este programa se extendió con variaciones a los habitantes de la calle, especialmente drogadictos y alcohólicos. En este caso, los equipos de atención primaria acuden en vehículos adaptados para ese fin hasta los lugares donde ellos se mantienen, así, los municipios que implementan este tipo de programa reciben recursos adicionales.

Frente a los recursos destinados al talento humano en salud, el manejo salarial tiene diferencias, por cuanto cada municipio contrata a sus profesionales, y los estados también, de modo que prácticamente no existe personal que atienda directamente a los usuarios por fuera de la estructura estatal; a la vez, son muy pocos los que dependen del ministerio, debido a que todos los servicios están descentralizados en los estados y municipios.

En relación con el pago de las actividades de salud en el nivel de mediana y alta complejidad,

este se efectúa por procedimientos, aunque hay un techo para las tarifas cobrables en cada uno de los niveles: estatal y municipal, pero también hay recursos que se trasladan al Fondo Nacional de Salud y a los fondos municipales para cubrir los procedimientos sin techo tarifario.

Es importante señalar que en Brasil existen cuatro redes de atención prioritarias que son pactadas: una red dirigida a la atención materno-infantil, la red de urgencias y emergencias, la de ciclo social y una más para las personas con deficiencias. Esto implica que, además de los recursos destinados a la atención primaria en salud, hay unos recursos financieros de carácter nacional que se trasladan a las regiones que efectivamente implementan este tipo de redes. Dichos recursos se destinan al aumento de unidades hospitalarias, de terapia intensiva y de transporte de los usuarios que, por ejemplo en el caso de las mujeres en embarazo, incluye un recurso que ellas reciben a través de la Caja Económica Federal, banco que les proporciona una tarjeta para que retiren alrededor de 50 reales para transporte cuando requieran asistir a consulta de control o al médico especializado.

En los puntos de atención secundarios y terciarios, al vincularse en el modelo de la red se efectúa un diagnóstico de los elementos que se tienen y los que deben tenerse en el futuro para brindar una buena y suficiente atención. Luego del diagnóstico, según lo que se debiera tener, se otorga un aporte financiero para la construcción de infraestructura y adquisición de equipos biomédicos, y demás costos para la estructuración adecuada de la red.

Otro componente importante que cuenta con recursos especiales es la capacitación en telemedicina, debido a las grandes distancias geográficas en Brasil; de ahí que el Ministerio de Salud creó una secretaría específica encargada de vigilar el desarrollo de esta metodología asistencial, así como de la preparación del recurso humano necesario para su funcionamiento.



Algunas reflexiones acerca de la asignación de recursos en el sistema de salud chileno

Some reflections on the allocation of resources in the Chilean health system

Cleofe Molina *

RESUMEN

Un motivo de queja permanente es la disponibilidad de recursos financieros para la salud; y en el caso del manejo de los recursos, lo que se necesita es conocer las líneas presupuestarias y las asignaciones y, además, entender que muchas veces la disponibilidad es un juego equilibrado en que todas las autoridades sanitarias, económicas y políticas tienen que llegar a un cierto equilibrio y consenso en la asignación de gran escala, pero también en correspondencia con la forma en que se responde por las asignaciones en pequeña escala en cada establecimiento.

PALABRAS CLAVE

Planes de beneficio, planificación, per cápita

ABSTRACT

A very permanent claim in the field of health systems is the lack of enough financial resources for health. In the case of resources management it is mandatory to know the main budget lines and their allocations. It is also necessary to understand that most of the times availability is a matter of balance among the different sanitary, economical en political authorities in order to achieve a certain degree of stability and agreement in terms of the allocation of large scale. This has also to be accomplished according to the way in which allocations are assumed at a small scale in each establishment.

KEY WORDS

Benefit plans, planning, per capita.

El manejo de los recursos financieros del sistema de salud chileno comienza en la planeación, y esta a su vez comienza en

el gestor de la red asistencial, quien tiene que conocer las necesidades en salud de su pobla-ción y territorio asignado y brindarles respues-tas. Dicho funcionario, además, tiene que cum-plir con una serie de funciones relacionadas con la asignación presupuestaria, no solamente en función de cumplir el presupuesto, sino de dar cuenta de las emergencias e incertidumbres que se pueden presentar cada año en términos sa-nitarios; por lo tanto, debe conocer no solo la

programación del gasto, sino que ha de tener la capacidad de asumir otros gastos generados por nuevas emergencias que deben resolverse.

En el caso del sistema de salud chileno, cada trabajador cotiza 7% de su sueldo, recursos que se destinan al Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que es el seguro público, o a las instituciones de salud provisional (Isapre), que es el administrador privado de la cotización obligatoria. En ambos casos, Fonasa o isapre, los dineros se constituyen en la bolsa para asignar el presupuesto. En el caso de Fonasa,

INTRODUCCIÓN




el 7% aportado por los cotizantes no alcanza a cubrir el 40% del gasto que el Fonasa tiene, de ahí que el resto de los recursos provienen de aportes fiscales de la nación, generados por impuestos generales. El Fonasa, por definición, es un seguro solidario y por lo tanto recibe financiamiento a través de impuestos generales. En el caso de las isapres, tiene su bolsa propia con los dineros recolectados, que son el mismo 7% de las cotizaciones de los trabajadores, pero, además, algunos pagos de sobretasa de los cotizantes que voluntariamente deciden mejorar sus planes de beneficios, por cuanto el 7% aportado no les garantiza un plan único, sino que garantiza, en el caso de las isapres, lo que alcanzan a comprar; si el usuario quiere algo mejor, debe pagar más de su bolsillo.

En el caso de Fonasa se responde por los servicios en el sistema público, con cobertura del 80% de la población. Esos dineros se asignan anualmente por medio de la ley de presupuesto, lo que implica una negociación previa por parte de los distintos ministerios. Ese presupuesto tiene dos líneas claras para su elaboración: una primera línea de continuidad, compuesto por el gasto de operaciones e inversiones plurianuales, esencialmente, y los nuevos gastos, que pueden ser nuevas inversiones o nuevos programas que pueden vincularse o no a un mayor gasto en recursos humanos o insumos.

En la línea de gran escala, la planificación de los recursos termina en el Ministerio, que adelanta previamente un proceso de negociación con los servicios de salud para revisar el cumplimiento de los compromisos de gestión de salud del periodo anual anterior, pero además el resto de la estimación de los presupuestos depende de esas mismas conversaciones, de donde generalmente surgen acuerdos sobre la bolsa de dineros que se asignarán en correlación con el conjunto de metas que se acuerdan para cada uno de los servicios de salud. Estos, a su vez, deben entrar en una etapa de negociación con

sus establecimientos adscritos en el caso de los hospitales.

Por otro lado, la asignación de recursos para la atención primaria se calcula de manera independiente y centralizada; es una asignación con un monto único per cápita estructurado en cuatro direcciones determinadas, luego de estudiar las condiciones demográficas y epidemiológicas de Chile. La primera de esas direcciones incluye una asignación un poco mayor dirigida a la población rural y pobre; una asignación menor para la población urbana y no pobre. Las otras dos direcciones de la asignación se dirigen a la población urbana pobre y no pobre, y rural pobre y no pobre. Esta clasificación permite la existencia de cuatro valores distintos para la asignación de los recursos per cápita destinados desde el nivel central para cubrir el funcionamiento de la atención primaria, pero esto se hace a cambio de mantener a la población sana. Ese es el concepto, porque en la practica la atención primaria no solamente mantiene sana a la población, sino que también atiende personas enfermas, pues las fronteras entre población sana y enferma son poco nítidas.

En el presupuesto para la atención primaria se distingue el componente per cápita, que es lo que el nivel central del Estado paga, y dadas las condiciones sanitarias y socioeconómicas y la capacidad económica de cada municipalidad, existen otros aportes que van desde muy poco hasta aportes mayores, que llegan a sobrepasar el 50% del gasto corriente de atención de salud. Hay que distinguir lo que sucede con algunas comunas muy pequeñas, donde el número de personas inscritas o registradas en la localidad es tan pequeño que la transferencia del componente per cápita no alcanza a cubrir el gasto de la administración; en estos casos se aplica una asignación fija, que es más del componente per cápita que le corresponde y que tiene como fin cubrir un cierto volumen de prestaciones, además del gasto de administración para la



forma administrativa que cada localidad haya decidido adoptar, ya sea por corporaciones o por un departamento de salud municipal o un departamento de salud y educación.

Una tercera fuente de recursos son los que provienen de programas especiales; por ejemplo: en temporadas de invierno se asignan fondos para campañas y hay algunos programas especiales que pueden extenderse por varios años.

Todo esto se encuentra vinculado con un paquete de prestaciones que incluye el control de salud, la alimentación complementaria, un programa de inmunizaciones y otro de las morbilidades más habituales y de menor complejidad, puesto que lo demás se traslada para ser atendido en el hospital más cercano.

Los recursos operativos para el funcionamiento de los hospitales tienen varias modalidades de distribución y de planificación. Lo primero es distinguir entre las prestaciones empaquetadas o valoradas, conjunto importante de prestaciones susceptibles de estandarizarse y de costearlas por unidades, hasta el punto de que pueda determinarse que una apendicetomía se pague en determinada cantidad. Existe otra categoría en la que esos conceptos no son fáciles de estandarizar, y para no caer en arbitrariedades, dichas prestaciones se pagan bajo la modalidad de prestaciones institucionales, que incluyen acciones como día-cama, consulta médica y las intervenciones quirúrgicas cuando estas no se empaquetan.

Asimismo, existen programas especiales en los que se incluyen fondos adicionales para cubrir acciones no programadas; por ejemplo, la pandemia de AH1N1. En ese caso se invirtió a través de fondos adicionales provenientes del Ministerio de Hacienda y, además, se distribuyeron antivirales en los establecimientos públicos y privados, y los recursos necesarios no podían salir de los

dineros de financiación propios y planificados para la operación de los hospitales, sino de este tipo de programas especiales.

El financiamiento incluye un rubro para cumplir con el portafolio de servicios, reconocida por el gestor de red y negociada en conjunto, con los paquetes de acciones acordados que se prestarán durante un periodo normalmente establecido en lapsos de un año.

En cuanto al tema de las inversiones, hay que señalar que al haber espacio para las inversiones menores —que también las hacen los establecimientos y los municipios—, las inversiones mayores se realizan a través de la definición con el gobierno regional cuando son intermedias o las mayores, que son de decisiones nacionales y que son plurianuales, pensadas en la reposición de hospitales, proceso que puede extenderse varios años y que por lo tanto conlleva una lógica de asignación presupuestal, que da cuenta de lo que se estima que se invertirá hasta entregar el nuevo establecimiento sanitario.

La asignación presupuestal para inversión en los fondos sectoriales, y también en los regionales, pasa previamente por el Ministerio de Planificación. Son decisiones no exclusivas del sector salud, aunque si bien salud decide y justifica, pero sus propuestas entran al sistema nacional de inversiones y tienen que cumplir algunas etapas que incluyen una evaluación económica y otra social. Para contar finalmente con el visto bueno del Ministerio de Planeación, se negocia con el Ministerio de Hacienda para definir en qué momento se asignan los recursos, bien para la construcción de obras o para la compra de equipamientos.

No es extraño, sin embargo, que surjan de repente proyectos especiales; por ejemplo: el caso generado por una marea roja que contaminó un número importante de mariscos. Fue necesario instalar rápidamente laboratorios y otras acciones de apoyo para enfrentar la emergencia.



La primera fase de urgencia se cubrió con dineros extras aportados por el Ministerio de Hacienda, pero como el programa posteriormente debía continuar, pues el fenómeno podría repetirse, su financiación entró al sistema de operaciones corrientes con una línea presupuestaria para garantizar sus recursos.

Bajo esta mirada de asignación de recursos de inversiones para el sistema de salud en Chile, existen también una serie de requisitos que son importantes. Lo primero es que tiene que darse una fundamentación certera respecto de las condiciones de las redes asistenciales: cómo están respondiendo y demostrar cuáles son las falencias que tienen para justificar una inversión mayor; esta demostración se logra con la identificación de brechas y en un ejercicio de priorización regional y nacional, que tiene validez para la reposición de hospitales o consultorios.

Desde un punto de vista de la arquitectura médica, lo único novedoso es un cierto modelo de centros de salud familiar, que tienen actualmente características arquitectónicas que los distinguen del resto de los centros ambulatorios. Lo importante es que esta diferenciación arquitectónica tiene como objetivo facilitar los espacios de trabajo con los grupos familiares.

Incentivos en el sistema chileno de salud

Solamente se dan en Chile incentivos en atención primaria por el cumplimiento de metas; ahora bien, hay otros incentivos informales, pero que pueden convertirse en formales, como son los casos de cirugía mayor ambulatoria, que al no usar cama y estar incluida en el paquete de la intervención, haría pensar que en tales casos hay que recortar su pago y generar ahorro fiscal; pero no sucede así. Estos recursos sobrantes quedan en el presupuesto de salud bajo la idea de que estas estrategias de ahorro sean un incentivo para que se vire de la práctica generalizada de cirugía hospitalizada a la cirugía ambulatoria. Situaciones similares han ocurrido cuando se quiere iniciar proyectos nuevos, como el caso de la hospitalización domiciliaria, en que una de las barreras importantes ha sido la pregunta sobre cómo financiar el mayor esfuerzo y trabajo familiar de apoyar y atender al paciente. Al respecto, se han adelantado conversaciones en el Fonasa para analizar cómo pueden incentivarse financieramente este tipo de nuevas estrategias, pero el tema continua en estudio.



Organización y gestión: modelo asistencial de las redes integradas de salud

Organization and management: care model of integrated health networks

Pedro López Puig *

RESUMEN

Las redes integradas de servicios de salud tienen como principal objetivo solucionar las necesidades en salud de las comunidades; de ahí que las RISS deben organizarse y gestionarse partiendo de elementos básicos, como es el conocimiento amplio de la población asignada, así como de los determinantes que influyen en cada territorios para la sostenibilidad del Estado de bienestar. En el caso cubano, la georreferenciación ha sido fundamental para lograr que la puerta de entrada al sistema cumpla también una función de orientación oportuna dentro de todo el sistema de salud.

PALABRAS CLAVE

Georreferenciación, gestión, consultorios de familia.

ABSTRACT

The main purpose of the integrated health networks is to respond to the health necessities of the community, thus the integrated health networks should be organized and managed departing from some basic elements, for example, a proper knowledge of the population assigned as well as the determinants influencing on every geographical area in order to maintain the welfare state. In the case of Cuba, georeference has been fundamental when defining that the gateway to the system should also fulfill the function of proper orientation into the whole system.

KEY WORDS

Georeference, management, family medical clinic

* Especialista de I y II grado en Medicina Familiar, Profesor Auxiliar en el Máster en Atención Primaria de Salud de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba e Investigador auxiliar.

Para determinar las expectativas y necesi-dades de la población que se encuentra dentro del área de influencia de una red,

teóricamente en Cuba el 99 % de la población se encuentra bajo cobertura de la red; de ahí que la base para determinar las necesidades de sa-lud de la población se halle en el análisis de la situación integral de salud. Dicho análisis pue-de definirse como una tecnología que tiene su punto inicial en el consultorio del médico de la familia, pues los primeros niveles de atención y los consultorios cubren mediante un sistema

planeado con georrefenciación por isócrona a toda la población del territorio y, por lo tanto, al manejar grupos poblacionales que están en alrededor de 1.200 a 1.500 habitantes, puede llegarse a conocer toda la realidad en salud de la población.

Además de esta metodología, en Cuba se cuenta con una tecnología denominada dispensarización, que genera información de la totalidad de la población que está bajo cobertura. El fenómeno es que en Cuba, dentro del modelo asistencial de atención primaria que tiene que ver

INTRODUCCIÓN



con su estructura, se genera mucha información que le aporta a procesos como la planificación de servicios y a la solución de necesidades. La dispensarización implica que cada equipo básico de salud, en un consultorio de médico de la familia, determina proactivamente y califica las necesidades de salud de la población, desde las personas sanas hasta quienes se encuentren en rehabilitación, pasando por el riesgo y por quienes tienen algún tipo de enfermedad.

Después de este proceso, y de acuerdo con las normas internacionales y las cubanas, se clasifican las enfermedades utilizando la mejor referencia posible (hipertensión, diabetes, entre otras) y se propone un plan terapéutico para cada uno de los grupos; es decir: para los sanos se presenta un plan desde la promoción y la prevención; para los que se encuentran en algún tipo de riesgo —que en algunos casos ya constituye enfermedad (sedentarismo, por ejemplo), se propone otro plan; y para las personas enfermas, según la complejidad de la entidad clínica, se plantea un plan especifico.

A partir de toda la información recopilada en los consultorios, se construye un instrumento denominado análisis de la situación de salud, que se discute con la comunidad a fin de que aporte para que las soluciones relacionadas con los planes sectoriales sean las mejores. Dentro de este esquema, los consultorios se reúnen a través de una organización intermedia denominada grupo básico de trabajo, y se transmite la información a los policlínicos y estas entidades, que atienden alrededor de 40.000 habitantes, construyen un análisis de la situación de salud que se les transfiere al municipio y a la provincia e, incluso, a la nación. Al final de este ejercicio que se hace anualmente (antes era cada seis meses, pero era demasiada la carga de trabajo), se toman en cuenta las necesidades que aparecen por área, por territorio, por grupo poblacional, y desde ahí se efectúa la programación de servicios y la

cobertura de necesidades de la población.

La composición de la oferta de servicios que brinda la red asistencial cubana, según estadísticas, la conformaban 216 hospitales en el 2010; en el 2009 eran 215, pero ya en el 2012 la cifra es de 152 hospitales. La reducción obedece a un proceso de transformación de la red que busca eficiencia, recalificación y optimización de recursos, lo que ha impactado en el volumen total de hospitales, pues había unos que por su número de camas o su complejidad no cumplían con los criterios para existir en un territorio dado, o había duplicidad de instituciones en un territorio, lo que reducía la eficiencia de la red. Siempre que se mantuvieran los criterios de isócrona —es decir, que los pacientes puedan acudir a tiempo a buscar solución a sus problemas de salud en el segundo nivel—, los hospitales restantes fueron eliminados.

Hasta antes del proceso de reforma había 486 policlínicos, quedaron 452. Aquí hay que señalar que el policlínico es una estructura que maneja varias prestaciones; cubrió servicios de urgencias hasta el 2006 en cada municipio e incluso había algunos que tenían infraestructura para atender terapia intermedia, situación que hizo crecer mucho el gasto en atención a poblaciones en lugares que a veces no pasaban de 15 mil habitantes. Hoy esa estructura se ha reducido, así como se redujo la estructura de consultorios de médicos de familia, pues en algún momento se manejaban poblaciones de 650 o 700 habitantes, lo que generaba unos 16.000 consultorios de la familia. Hoy se trabaja sobre una base de unos 11.000 consultorios a los que se les garantiza la estructura de recurso humano, pues lo que ocurrió con la superestructura de 16.000 consultorios fue que algunos funcionaban con médico y enfermera; otros solo tenían enfermera y algunos más disponían de recursos especiales porque estaban en zonas muy alejadas, donde se asignaba recurso humano adicional para garantizar la



resolutividad del consultorio.

Actualmente se ha estandarizado y se garantiza a cada consultorio la presencia de una enfermera y un médico, que puede ser residente en medicina general integral o un especialista en la misma rama. De esta manera, se garantiza que funcione el equipo básico de salud, que es el nombre de ese binomio.

La estructura del hogar materno ha servido bastante para reducir la mortalidad infantil. El hogar materno se constituyó con el objetivo de estabilizar en el preparto a las mujeres con alto riesgo en su embarazo. En aquel momento se extendió en sus servicios hasta las de mediano riesgo. Estos hogares tiene varias modalidades de operación: servían para hacer internamiento completo, por ejemplo, de enfermedades de alto riesgo, caso en el cual la mujer era hospitalizada y solo hasta después del parto se le daba de alta, pero también prestaba la opción del manejo ambulatorio: la mujer asiste, se estabiliza y puede regresar a su casa y, bajo estricto control, puede afrontar el parto en mejores condiciones.

Los hogares maternos tienen una dotación de recursos humanos que incluye ginecobstetra, y manejan un número variable de camas que depende del tamaño poblacional, y de la complejidad de la población. Esta estructura también ha servido para luchar contra aspectos de la pobreza, como desnutrición materna, anemia materna, promiscuidad, malas condiciones familiares, maltrato, pues cuando el médico de la familia detectaba situaciones que podían atentar contra la buena calidad del proceso de embarazo, le propone a la gestante trasladarse al hogar materno. En términos generales, mientras más humilde es el hogar donde se proponía asistir a esta especie de hoteles donde se les atendería y estabilizaría el embarazo, mejor recibían la propuesta. En contextos diferentes al cubano se han observado experiencias muy variables, incluso de rechazo total al hogar materno, pero a Cuba le ha servido bastante, para mejorar la

calidad del proceso de gestación y que los niños tengan buen peso al nacer, además de eliminar los crecimientos intrauterinos retardados, entre otros.

En cuanto a la disponibilidad de camas en la red del sistema cubano de atención, hay una reglamentación especial: en los policlínicos, las camas no pueden utilizarse por más de cuatro horas; esas son camas que se utilizan para estabilizar pacientes. Aquí surge el tema clave de que los policlínicos manejan las urgencias y tienen protocolizada la atención. Anteriormente, en todas estas instituciones incluso se trombolizaba, o sea que había manejo de la urgencia cardiovascular con posibilidades de trombolizar al paciente, lo que resultó ineficiente por la cantidad de casos que se veían al año y que descalificaban recursos que se habían planificado para el proceso de trombilisis, pero que estaban presupuestados para prestarse a escala hospitalaria. En la actualidad, los policlínicos manejan un nivel importante de urgencias y de estabilización del paciente antes de trasladarlo a un segundo nivel de complejidad, en los casos en que no sea posible seguir manejándolo en el policlínico. El hecho de que la población que esté georrefenciada en una zona de salud insertada en un municipio se encuentre a unos 30 minutos del municipio, garantiza mucha movilidad del paciente en el tiempo, para que el sistema de salud lo capte pronto cuando hay un problema. Quien activa el sistema de urgencias de un policlínico es cualquiera: un paciente, o el médico de la familia, lo que ha acortado bastante los tiempos de reacción cuando una persona tiene un accidente o una urgencia, pero también facilita que su tránsito por el sistema sea escalonado y que llegue en las mejores condiciones posibles al hospital.

Algunos estudios muestran que esta estructura de la atención ha influido en asuntos como la mortalidad cardiovascular o la recuperación



de los pacientes con este tipo de patologías, y se observa que, en términos generales, los pacientes que han transitado por el sistema han llegado en mejores condiciones al hospital que los que han esperado a que responda el sistema y los lleve al hospital de referencia, que puede estar situado a una hora de distancia.

En el sistema de salud cubano, entonces, el modelo de red integrada utiliza el policlínico como centro de integración: a este va la dotación de camas de los hospitales y la capacidad de ingreso que tienen los hospitales, y van a través de la dirección municipal, que cumple la función en Cuba de centro coordinador de aspectos que se escapan del alcance municipal. Pero a los policlínicos van también los turnos hospitalarios asistenciales; es decir, que cada especialidad pone a disposición de los policlínicos (como los hospitales están georrefenciados por municipios) la capacidad que tienen de atender pacientes por consulta externa, o sea aquellos relacionados con especialidades y que no tienen proyección comunitaria de las especialidades.

Hay varias especialidades entonces que se atienden en su proyección comunitaria en los policlínicos, mejorando así la capacidad resolutiva de estas instituciones; pero se cumple también uno de los principios básicos de las RISS: que el paciente se atendido lo más cerca posible de su lugar de residencia, y que el sistema conduzca su problema de salud de la mejor manera, pero desde la mirada del paciente, no para el sistema, pues este debe acomodarse a la necesidad del paciente. Hay ahí un enfoque filosófico que propicia que se produzcan todas estas estrategias para acercar un poco todos los servicios de especialidades del segundo nivel a un primer nivel de complejidad, mejorando así incluso la coordinación de casos, puesto que si el especialista considera que el paciente necesita una cirugía, esta se la coordina desde el mismo policlínico, y no tiene que ir el paciente a buscar su cirugía. Como una especie de

consecuencia menor, pero también importante, la estrategia ayuda a descongestionar los servicios hospitalarios.

En este mismo sentido, el hecho de que los policlínicos manejen las urgencias descongestiona bastante los cuerpos de guardia hospitalarios, y mejora la resolutividad del policlínico en las urgencias básicas, la cual es bastante buena, es decir, las crisis hipertensivas se resuelven allí, así como las EPOC descompensadas, las descompensaciones de diabetes básicas, etc.; todo eso descongestiona bastante el nivel hospitalario, pero además disminuye la trivialidad de demanda de consulta, situación que ocurre generalmente en los hospitales. Frente a este último hecho, en Cuba la población está altamente medicalizada: un paciente con dolor de cabeza que pase por un policlínico va a que lo atienda un médico, y ese médico tiene que asumir una cantidad de prestaciones para ese paciente. Lo mismo ocurría antes con los hospitales, pero al tener ahora una red distribuida tan cerca de la población, se da una transferencia de demanda de consulta trivial hacia el policlínico; es así como las personas acuden a estas últimas instituciones a resolver sus problemas de gripes banales y digestivos; si no encontraran esta opción, acudirían a los hospitales, recargándoles los servicios y ocupando el recurso humano que se ve abocado a atender entidades que realmente pueden solucionarse en un nivel más bajo de atención.

Tecnologías

En la actualidad, a pesar de la racionalización de distribución estandarizada de tecnología, los policlínicos mantienen un aparato tecnológico que les garantiza un nivel de resolución de problemas de primer nivel de atención bastante bueno. Los estudios en Cuba de los niveles de resolución muestran que entre 60 y 80 % de los temas se resuelven en el primer nivel de atención; la variación depende del territorio, de las características poblacionales, de los



determinantes sociales que estén influyendo en un territorio específico. Sin embargo, hay que anotar que hubo un momento en el que se tenía un equipo de ultrasonido en cada policlínico, lo que no es sostenible en el tiempo; hoy se tiene un equipo de ultrasonido en los policlínicos que más casos históricos tienen de recibir pacientes con este requerimiento y se ha tratado de garantizar que el paciente tenga acceso a este tipo de tecnología sin importar dónde se encuentre en el territorio municipal; sin embargo, no hay equipos de ultrasonido en cada policlínico ni endoscopio en todos, como también sucedió ya que se hace muy complicado su sostenimiento en el tiempo.

Es fácil darse cuenta que las empresas dedicadas al desarrollo y comercialización de tecnología biomédica la venden a un precio inicial asequible; el problema es su sostenimiento, pues los elementos para ello son extremadamente costosos, de ahí que la llegada del equipo es sencilla, pero sostenerlo en el tiempo y garantizarle el mantenimiento y los recambios cuando ya se ha creado la necesidad se convierte en un problema. Entonces ha sido necesario aplicar la racionalidad en la medida en que la realidad económica y la planificación financiera demuestran que no es posible dotar con todo a todas las instituciones.

Sin embargo, hay que aclarar que esa racionalización en ningún momento limita las acciones de servicio que se adelantan en los policlínicos, que en líneas generales son: rehabilitación integral, electrocardiografía de urgencia y electivo, rayos X, ultrasonido, optometría, endoscopía, apoyo vital y trombolisis, traumatología, laboratorio clínico, planificación familiar, esterilización, estomatología, cirugía menor, inmunización, áreas intensivas municipales, atención integral al paciente con cáncer, y atención integral al adulto mayor.

En lo referente al portafolio de servicios de

un policlínico en Cuba, en líneas generales se basa en las actividades que se desprenden de la misma tecnología ya señalada, y de otras muy innatas a su razón de existencia, como son la consulta por demanda y proactiva, la consulta de especialidades no básicas (Pediatría, medicina interna, ginecología, psicología), ultrasonido, laboratorio clínico, rayos X, endoscopía, trombolisis, estomatología, oftalmología, rehabilitación, traumatología, alergias, cirugía menor, vacunaciones, consultoría para ITS y sida y planificación familiar. Sin embargo, hasta el 2003 no existían grandes servicios de rehabilitación en los policlínicos, pero a partir de ese año se adelantó un gran proceso de inversión en la infraestructura necesaria para que prestaran servicios de rehabilitación, lo que surgió de la necesidad, pues alrededor de 17 % de la población había envejecido, lo que la convierte en población que carga la demanda de servicios extraordinariamente, pero que además necesita muchos servicios de rehabilitación. Estos son servicios integrales y cuentan con un especialista que distribuye los servicios de acuerdo con la necesidad, pero a los servicios de rehabilitación de los policlínicos se accede bien sea por remisión desde los consultorios o desde los hospitales, pues cuando los hospitales reinsertan a la comunidad a los pacientes, utilizan los servicios de rehabilitación de los policlínicos, y solo quedan para el ámbito de rehabilitación hospitalario aquellos pacientes que no pueden ser rehabilitados en el primer nivel de complejidad.

Hay un punto de este proceso que ha mostrado un problema en Cuba: la disponibilidad del recurso humano técnico para rehabilitar, lo que se debe a que, en primera instancia, hubo gran desarrollo de formación y se abrió gran cantidad de plazas para formar rehabilitadores. Sin embargo, la rehabilitación es un proceso que pasa mucho por lo vocacional: no cualquiera es capaz de dedicarse a ellos, de modo que posteriormente ha habido una migración del



sector técnico del rehabilitador, cuyo nivel de exigencias es muy alto para el rehabilitador, lo que produce variabilidad en la disponibilidad del recurso humano.

Por su parte, una dirección municipal de salud cuenta con un portafolio de servicios que incluye coordinación de consulta hospitalaria, ópticas y receptoras, cirugía de mínimo acceso, red de farmacias, coordinación de urgencias, servicio de hemodiálisis, nefrología, ortopedia y ortopedia técnica, cardiología, genética médica, servicio de urgencia y unidades de cuidados intensivos municipales, entre otras actividades.

Así como señalábamos antes que hay una gran cantidad de servicios que no pueden solucionarse en el nivel primario de atención, y que incluso llegan al nivel terciario, allí es donde la coordinación para la gestión de clínicas en esos casos que ascienden a esos niveles superiores de complejidad pasa por las direcciones municipales de salud, que deben coordinar con las direcciones provinciales cuando los hospitales están dentro de estructuras provinciales o subordinados a ellas, las que en estos casos serían departamentales, o van directamente incluso hasta el Ministerio de Salud Pública, puesto que el municipio tiene un canal abierto para la gestión de casos específicos con el ministerio cuando son institutos de alta complejidad, y donde no hay transparencia en cuanto a su disponibilidad o resolutividad para atender los casos a escala nacional. Estas situaciones se coordinan desde las direcciones municipales, y lo mismo hacen las direcciones provinciales con los hospitales que tienen subordinados.

Hay que destacar el tema de la genética médica dentro de los servicios que ofrecen las secretarías municipales por cuanto en los últimos diez años este ha tenido un gran desarrollo en Cuba, e incluso existen consultas municipales de genética. Esto se debe a la toma de medidas de salud, pues una parte importante

de la mortalidad infantil en la isla se debe a trastornos genéticos, de ahí que se busque tener un diagnóstico temprano de esos problemas. Adicionalmente, las mujeres en Cuba están tomando la decisión de tener hijos a edad muy avanzada, alrededor de los 35 años, por lo tanto, los riesgos genéticos aumentan, además del problema ocasionado al constituirse en un país que ya está sin remplazo poblacional: se estima que en el 2015 no solo no habrá reemplazo, sino que comenzará a reducirse la población. Tener una población de edad avanzada superior al 17 %, hace que el movimiento de los servicios de salud se enfoque en lograr que los nacimientos sean de muy buena calidad y en estimular el embarazo entre la población femenina, y en todo esto los servicios genéticos han tenido mucha incidencia.

Puerta de entrada a la red

La puerta de entrada en un sistema como el cubano, teniendo una visión muy critica, puede definirse como poroso y desordenado. La alta distribución de servicios que hay en todos los niveles hace que la puerta de entrada al sistema sea para las personas el servicio que más cerca les queda; en ocasiones, incluso el concepto del usuario puede ser: “el que se prefiera”. Quienes viven al lado de un hospital hacen sufrir mucho al médico de la familia, puesto que esos usuarios pretenden no acudir al médico de la familia que les corresponde y buscan su atención para cualquier asunto en el hospital: primero, porque se ha criado en una cultura del hospital, pero también porque todavía existe la creencia que el laboratorio de un hospital es mejor que el de un policlínico, pero eso es no es cierto. La tecnología básica, por ejemplo para un análisis, es igual a la del hospital; lo que no hay en los policlínicos es la capacidad de resolución de algunas cosas, como los cultivos, pero en esencia son iguales.

Sin embargo, asumiendo el tema de la puerta de entrada al sistema de red de Cuba, en realidad



hay que mirar la influencia del programa del médico de la familia. Si se mira la existencia de una puerta de entrada desde la óptica de que el nivel primario de atención es proactivo y toca a todos los ciudadanos, se puede asegurar que la totalidad de los cubanos ha tenido como puerta de entrada al sistema al médico de la familia. Y la explicación se entiende porque él, incluso, ha atendido a las personas sanas cuando hace las fichas familiares de cada uno de los sanos, y cumple su estrategia de planificación en prevención e intervención para todo el grupo familiar. Entonces, quien ha tocado primero el sistema es el médico de familia y es el sistema de atención primaria.

Ahora bien, para la demanda de servicios la situación cambia un poco. Podría asegurarse que el 80 % de la demanda pasa por el primer nivel de complejidad, pero hay una parte de la demanda que va directamente al segundo nivel. Esto se debe a que una política de salud en Cuba establece que ninguno de los hospitales niega la atención, de ahí resulta el esfuerzo para que la puerta de entrada al sistema transite por el nivel primario de atención y facilite los procesos de gestión clínica para que las personas no sientan que pierden el tiempo acudiendo al primer nivel; transitan sobre todo en el convencimiento y la demostración de que se es eficiente, pero no porque se niegue el servicio en ninguno de los niveles de complejidad.

En este análisis hay que incluir también la existencia en Cuba de los grupos básicos de trabajo que garantizan una estructura más compleja e intermedia entre el policlínico y el consultorio del médico de familia, constituido por un especialista en medicina interna, uno en pediatría, otro en ginecología y obstetricia, un sicólogo y un estadístico. Este último funcionario maneja la información estadística de un grupo de diez consultorios de médicos de la familia, lo que representa unas 10.500 personas.

Este grupo básico de trabajo es un escalón intermedio que garantiza atención de segundo nivel de complejidad en las áreas de los especialistas que lo conforman y para los problemas de salud que así lo ameriten; y se coordinan acciones de salud entre este grupo y el consultorio del médico de la familia para tener alrededor de diez consultorios de médicos de la familia.

El otro aspecto relacionado con la puerta de entrada al sistema se relaciona con las intervenciones en salud familiar y comunitaria, en cuyo caso la puerta de entrada al sistema es el primer nivel de atención, en la medida en que se estructura desde una aproximación a las determinantes del estado de salud de la población, con los órganos de gobierno municipales y territoriales relacionados con la salud. Para esto, hay que decir que la distribución espacial de los territorios se corresponde con su división geopolítica. En Cuba, la división de gobierno y de política tiene que ver con una estructura denominada Consejo Popular, que es la figura más pequeña, y que va hacia las direcciones municipales de salud y tienen su ámbito de acción en los barrios; siguiendo esta misma dinámica, los consultorios tiene que ver con una distribución por barrios, los policlínicos tienen que ver con una distribución geográficamente condicionada por los consejos populares y las direcciones municipales corresponden a la existencia de los municipios. Este esquema de distribución busca facilitar la coordinación intersectorial y la generación de acciones en conjunto.

El modelo cubano de RISS

Puede decirse de manera resumida que el modelo cubano de RISS se basa en una estructura de organización vertical que tiene como base el policlínico, el consultorio y el grupo básico de trabajo como estructura funcional intermedia; que coordina acciones de salud con especialidades básicas en ese nivel y



que transmite y recibe información, a la vez que coordina la gestión de casos con el segundo y tercer nivel de complejidad en el momento en que sea necesario. De lo anterior se desprende que quien gestiona la red en el sistema de salud cubano dependa de la complejidad de cada caso particular, y algunas veces sea el mismo médico de la familia el que hace la gestión del caso, pero otras veces será la estructura municipal o la provincial.

La distribución de servicios de la red integrada de servicios es de carácter municipal, e incluye la red de farmacias, la cual tiene una farmacia principal que sobre todo maneja medicamentos de alta complejidad y para ingreso hospitalario, y acá hay que hacer un paréntesis para indicar que la experiencia del ingreso hospitalario en Cuba ha sido variable y ha dependido de los territorios pero está viva y activa. Están también las farmacias principales municipales que se encuentran desde el punto de vista tecnológico mucho más surtidas, pues son las que manejan los medicamentos para los procesos de internación

de pacientes en sus propias casas, pacientes que al cumplir unos criterios específicos se ingresan al proceso de hospitalización, pero en su propia casa, y es el médico de familia y el grupo básico de trabajo, o sea los especialistas que aportan a ese trabajo hospitalario, quienes hacen un monitoreo diario reportado por el médico de la familia y, por ejemplo, en el caso de los cuidados paliativos para pacientes en estadios terminales de cáncer, se manejan en gran proporción en las casas de los pacientes, así como para

otras patologías, haciendo que las estancias hospitalarias bajen y permitiendo controlar el costo de dicha estadía hospitalaria. Este modelo solamente se aplica siempre y cuando la familia lo pueda asumir, no hay en Cuba un sistema de estimulo paralelo para que las familias tengan pacientes ingresados en el hogar.

La estructura municipal de salud es compleja, tiene una gestión e integración que se subordina al municipio, que coordina la estructura municipal y al área de salud y al policlínico, y coordina la gestión del caso para los pacientes

RISS MUNICIPAL

HOGARES MATERNOS

INSTITUCIONES DE ASISTENCIA

SOCIAL Y ADULTO MAYOR

CLÍNICAS ESTOMATOLÓGICAS

POLICLÍNICOS

CONSULTORIOS MÉDICOS DE

FAMILIA: 14 671

CENTROS DE INFORMACIÓN DE

CIENCIAS MÉDICAS

FARMACIA PRINCIPAL Y LA RED

CLÍNICAS DE MNT

CENTROS DE HIGIENE Y EPIDEMIOLOGÍA

CENTROS DE ATENCIÓN DE

URGENCIA



que están dentro de la estructura del área de salud.

Al observar la organización de los servicios especializados en las redes integradas de servicios de salud, se detecta que hay una gran cantidad de servicios enfocados hacia una visión de RISS, que se manejan en general por programas. Un ejemplo es que existe un programa nacional de cáncer que integra desde el punto de vista conceptual y de indicadores toda la red que coordina la atención del cáncer, tanto desde el punto de vista asistencial como de apoyo de gestión logística, financiera e, incluso, de proyectos para el autofinanciamiento. Algo similar existe para el control del paciente con insuficiencia renal; en general, muchos servicios terminan integrados alrededor de los programas y hay muchas variantes de integración.

Obviamente, hay programas que están mejor integrados para toda la red y programas que tienen una dirección específica, como los relacionados con la alta tecnología; por ejemplo, anticuerpos monoclonales, y hay redes que atienden los problemas de salud que no representan al gran porcentaje de la población.

Una experiencia interesante fue la de desarrollar un ejercicio de detección de problemas de alta frecuencia y bajo costo, que tienen un conjunto garantizado de prestaciones y que se mueven por la red; pero también hay problemas de muy baja frecuencia, pero de muy alto costo, que se mueven a través de programas específicos que no tocan toda la red, sino que solo se relacionan con particularidades dentro de la misma.

Una situación similar se observa en la dinámica de las redes de servicios de las zonas municipales frente a los pacientes que viven en la comunidad con VIH/sida, para quienes existe una consulta municipal especial para esta patología, la cual se interrelaciona con la red de consultorios de médico de la familia, con la red de epidemiología del municipio y con la red de farmacias, porque los medicamentos se

colocan en la farmacia para que los pacientes lleguen allí y los reciban, así como con una red de apoyo sicológico.

Las redes son, en última instancia, asociaciones de personas, y el aprovechamiento eficiente de las personas informales que ofrecen líneas de apoyo y de ayuda, son muy importantes y se aprovechan así como el voluntariado. Es el caso de los pacientes que viven en la comunidad con VIH/sida, que son todos los pacientes diagnosticados que pasaron un proceso de internamiento previo de tres meses y que es voluntario, donde se les enseña a vivir con la enfermedad, pues esta patología se ha convertido en una enfermedad crónica. Su incidencia incrementa, la prevalencia se mantiene y la mortalidad es baja, dado que los tratamientos hacen que el paciente viva crónicamente con sida; entonces estas particularidades obligan a adelantar un proceso para enseñar a los pacientes a vivir con la enfermedad, pero también hay un proceso de enseñar a la comunidad a que vivan con el paciente y no lo rechacen, proceso bastante complejo.

Lo primero que sucedió cuando se descentralizaron los servicios para los pacientes con VIH/sida fue que los propios pacientes lo rechazaron porque no querían que las personas de su propia comunidad supieran cuál era su enfermedad, y al asistir ellos a las farmacias, recibían unos medicamentos que eran específicos para el sida. Eso obligó a trabajar mucho en la aceptación de la enfermedad tanto en la comunidad como por parte de los pacientes.

Coordinación e integración asistencial entre los diferentes niveles de atención y complejidad

La coordinación de las redes dependen del nivel de complejidad y del problema específico de salud; hay coordinaciones que se resuelven en el área salud, por ejemplo a escala del policlínico, y hay coordinaciones que tiene que resolverlas el Ministerio de Salud Pública. Hay un conjunto



no garantizado de prestaciones para problemas de salud; por ejemplo, si alguien tiene un neuroblastoma no operable en Cuba por alguna situación, y que necesite operarse en el exterior, dicha gestión la cumple el Ministerio de Salud Pública.

Cuba cuenta con un programa de operaciones en el exterior de fenómenos de salud muy particulares, que no es posible resolver dentro del país en el Sistema Nacional de salud. En esos casos, lo que se hace es una coordinación con el exterior. Para adelantar este programa se han establecido convenios con Italia y España que funcionan muy bien. En líneas generales, estos procesos son más lentos, pues requieren niveles de coordinación muy específicos, para lo cual existe un equipo de trabajo dentro del ministerio que se dedica exclusivamente a eso.

El método que se ha utilizado para incorporar enfoques apropiados según la diversidad de las poblaciones que atiende la red ha sido particular, dado que infortunadamente en Cuba la colonización española barrió y extermino a los nativos, no existe uno solo. De ahí que toda la población actual hable una lengua única y tenga una sola cultura, formada en el tiempo; sin embargo, aun así se dan fenómenos interculturales que, si bien no tienen que ver con grupos poblacionales específicos, se han solucionado con el enfoque intersectorial de los problemas de salud y con la participación comunitaria en la búsqueda de las soluciones. Si la comunidad participa en la resolución de sus problemas de salud y el acondicionamiento de los servicios sigue la lógica de las comunidades, cuando se les consulta a estas cómo acomodar sus servicios (para lo cual el análisis del estado de salud es muy importante en la medida que se discute con la comunidad), entonces la aproximación a los problemas de salud con un enfoque cultural se facilita bastante.

Evidentemente, ninguno de los procesos se encuentra exento de problemas: en cualquier

actividad humana estos ocurren, las debilidades aparecen y hay fenómenos entrópicos dentro de los sistemas que requieren la coexistencia de un sistema de vigilancia y monitoreo para detectarlos en el tiempo y que no generen una desarticulación del sistema. El sistema cubano lleva funcionando 40 años, lo que quiere decir que, a pesar de todos los fenómenos internos que han ocurrido y de los movimientos y adaptaciones que hemos hecho, el sistema ha demostrado que puede seguir funcionando y que tiene un plus que es el gran arraigo alcanzado dentro de la población.

Impacto del modelo cubano

Pero la organización, la estrategia, la gestión, la financiación, su tipo de estructura y cómo se ejecuta el modelo de salud que implementó Cuba hace ya más de 40 años no tendría mucho sentido si no hubiera impactado la salud de los habitantes de la isla.

Los indicadores sanitarios del 2011 muestran logros muy importantes tanto en la salud pública como en la atención en salud en Cuba; salud pública que además está integrada en la atención individual de los pacientes. Los primeros logros que pueden señalarse son la consolidación de una serie de criterios generales del sistema, como la creación y desarrollo del servicio médico rural, el control de enfermedades transmisibles e inmunoprevenibles, el perfeccionamiento de la atención primaria en salud, la constitución de una red nacional de servicios de salud, el desarrollo de los sistemas de información estadística, la creación de sistemas de vigilancia en salud de amplia cobertura, el desarrollo de nuevas especialidades sanitarias y asistenciales, la creación de institutos de investigación, la búsqueda de independencia tecnológica, la producción de medicamentos, vacunas y productos biotecnológicos y la constitución de universidades médicas.

Para profundizar en uno solo de estos criterios, que muestra el grado de integración del sistema



cubano, los institutos de investigación y el denominado Polo Científico —relacionado con la producción de alta tecnología en medicamentos, sean monoclonales, vacunas orientadas a problemas específicos, tratamientos de cáncer a través de vacuas o procesos inmunológicos complejos— se integran de manera profunda en el sistema a través de programas especiales.

La salud en Cuba ha desarrollado un sistema bastante sólido que ha garantizado sus recursos humanos y un nivel de salud de la población interesante, y que forma su propio recurso humano de pregrado y de posgrado. Algunos indicadores sanitarios del 2011 muestran por ejemplo una tasa de mortalidad infantil de 4,5 por mil nacidos vivos, mantenerla en ese nivel requiere un esfuerzo importante, puesto que vivimos en un país pobre con situaciones de desnutrición o de hacinamiento como las tienen otros países, y con diferencias entre las poblaciones, con regiones montañosas o apartadas. Tener esa tasa de mortalidad infantil es significativo, más cuando se detecta que algunas provincias terminan los periodos anuales con tasas de cero mortalidad infantil.

Otros indicadores muestran que la tasa de mortalidad en menores de cinco años es de 5,7, el índice de bajo peso al nacer es de 5,3, la esperanza de vida al nacer es de 77,7 años y la cobertura en salud alcanza el 99,9 por ciento.

Hay, por lo menos, 15 enfermedades infecciosas eliminadas del cuadro nacional: cólera 1871, fiebre amarilla 1908, viruela 1921, poliomielitis 1962, paludismo 1967 (sin brotes autóctonos 2008-2010), tétanos neonatal 1972, difteria 1979, síndrome de rubéola congénita 1989, meningitis posparotiditis 1989, sarampión 1993, tos ferina 1994, rubéola 1995, meningitis tuberculosa 1997, mal de chagas 2009-2010, virus del Nilo occidental 2005-2010. De este grupo, diez son evitadas gracias a la vacunación.

Precisamente, frente al programa de vacunación

en Cuba, hay que decir que es bastante sólido, y todos los indicadores sanitarios están certificados y verificados por la Organización Mundial de la Salud, lo cual avala los resultados en salud obtenidos con el modelo. Pero, además, lo que muestran los resultados es que el sistema sanitario cubano desde 1800 está trabajando en la población sobre una cultura de la salud; y lo más importante es que hay una población saludable que permiten alcanzar altas cuotas de desarrollo económico dentro del país. Hay muchos logros que se alcanzaron antes del año 1959 que dependían de un sistema sanitario que desde ese entonces se preocupaba por solucionar problemas que fueran superables, trabajando con mucha voluntad política y de gobierno.

La influencia de algunas otras enfermedades infecciosas también se controla por medio de vacunas, que ya no constituyen en Cuba problemas de salud dentro del cuadro de mortalidad nacional, como son tétanos, meningitis haemophilus influenza tipo B, hepatitis B, meningitis meningocócica, parotiditis, fiebre tifoidea, sida infantil, sífilis congénita, leptospirosis, lepra, brucelosis y rabia humana. Los indicadores muestran que frente a las enfermedades infecciosas, 27 han sido eliminadas o controladas y, de ellas, 18 ha sido gracias a los procesos de vacunación.

En cuanto al comportamiento de la mortalidad en Cuba por enfermedades infecciosas y parasitarias, la tendencia muestra un descenso absoluto y radical a partir del año 1970. Es imposible que desaparezcan las infecciosas, pero no caben dudas de que hay una estabilidad de los indicadores de mortalidad en los últimos diez años, lo que indica que se ha logrado bajar de cifras que, por ejemplo, incluso en 1995, cuando la isla se encontraba en el peor momento ocasionado por la caída del bloque socialista europeo, ya eran bajos; sin embargo, estos se movieron hacia una reemergencia de la tuberculosis, pero ya en el 2000 se estabilizaron todos los indicadores



Mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias: porcentaje del total de defunciones (1970 al 2010)

de enfermedades infecciosas, y la tuberculosis regresó a sus canales endémicos.

Al analizar las diez primeras causas de muerte en Cuba, hay que señalar la que en cuatro provincias del país ha pasado a ser la primera causa: tenemos un problema grave con el cáncer, sobre todo los de tráquea, pulmón y bronquios, pues es significativo su aporte a la mortalidad en Cuba. La cantidad de mujeres que actualmente fuman representa un problema, y ese aumento se da por su ingreso al mercado laboral, pues llega incluso a veces a cifras superiores a las de los hombres, lo cual va contra la mortalidad por cáncer. Esta realidad ha llevado a que se implemente una estrategia desde hace dos años para trabajar sobre la promoción de salud en contra de los malos hábitos.

El manejo de algunos de los tipos de cáncer en Cuba está sujeto a programas específicos, así que el hecho de que se presente mortalidad en este ámbito evidencia fallas en dichos programas.

Que muera una mujer por cáncer en Cuba no es justificable. Cuando se discuten los indicadores de salud en Cuba en los niveles municipales o provinciales y se detecta la muerte de mujeres por cáncer, se generan discusiones muy duras, porque el programa de detección temprana de cáncer —que pasa por el autoexamen de seno hasta el examen que tiene que hacer el médico de la familia— debería evitar la mortalidad por este tipo de cáncer, así como por cáncer de próstata y de cuello uterino, todos los cuales tienen programas específicos para su prevención.

Sin embargo cuando se detectan mortalidades importantes por estos temas, lo que se puede analizar es que el sistema no es perfecto, que tiene problemas y que sobre el sistema hay que estar trabajando porque lo manejan seres humanos, y estos tienen peculiaridades, se equivocan, y lo que no puede pasar es dejar de monitorear el sistema y tratar de resolver los problemas cuando aparecen.



PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN CUBA

En Cuba se ha seleccionado un grupo de áreas estrategias donde se hace un pesquisaje activo, orientado y sustentable: enfermedades maternas, afecciones del feto, afecciones del recién nacido, enfermedades transmisibles y enfermedades crónicas no transmisibles. Y cuando se dice que se hace un pesquisaje sustentable se alude a la búsqueda activa de enfermedades en las cinco áreas estrategias y a que hay una respuesta inmediata de servicios. En alguna época se desarrollaba un pesquisaje activo muy amplio y no se lograban respuestas de servicios, lo cual generó listas de espera para

solucionar algunos casos. Actualmente se ha orientado el pesquisaje activo a las capacidades de respuesta y capacidad de servicio.

Un ejemplo es el programa integral para el control del cáncer en Cuba, pero igualmente cualquier programa que se monte a escala nacional tiene un enfoque de los determinantes y está integrado y es integral.



Diagrama de la Estrategia Nacional Cubana para el Control del Cáncer

Sección Independiente para Control del Cáncer

Estructura funcional PICC. Componentes de la Estrategia

Policlínico

Hospitales/INOR/RNC

Biotecnología Otros sectores

Educación - Comunicación

Pesquisa

Seguimiento

Diagnóstico y Tratamiento

Cuidados Paliativos

Evaluación y calidad

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICAÁREA DE ASISTENCIA MÉDICA Y SOCIAL

RED OBSERVATORIO DE CANCER

Los programas especiales de atención generaron algunos problemas hasta el año 2000, entre otras cosas, porque los programas tienden a verticalizar, pero luego de la centralización de los fondos financieros de los programas, se redujo la sensación de “finca privada”. Pero también implica un trabajo de control muy fino para que no les falten recursos a los programas y evitar así fenómenos de corrupción, lo que a la vez ha generado una apertura de los responsables de los programas hacia la integración general del sistema.

Finalmente, hay que señalar que el sistema de salud cubano no se ha quedado solamente en la isla: actualmente se tienen 38.975 cooperantes en misión en el exterior, de los cuales 15.317 son médicos que prestan servicios en 66 países.



Ámbito de aproximación del modelo asistencial de las redes integradas de servicios de salud

Scope of the approaching to the model of the integrated health networks

María José Oliveira Evangelista *

RESUMEN

Son tres los elementos básicos relacionados con las redes integradas de servicios de salud, por lo menos desde la óptica que se viene aplicando en Brasil. Se parte de una población determinada asignada a una región de salud, apalancada en una estructura operativa; obviamente, también existe un modelo de atención. El modelo debe responder a las necesidades y características epidemiológicas de la población a cubrir, y para una buena información, es tan importante como la buena financiación del sistema.

PALABRAS CLAVE

Condiciones agudas, condiciones crónicas, gestores de salud.

ABSTRACT

There are three basic elements related to the integrated health networks, at least in the way this is being applied in Brazil. It should start with a very well defined population assigned to a health area on the basis of an operational structure. Of course there is also a model of health service which should respond to the necessities and epidemiological characteristics of the population covered. Finally, it is important to provide proper information, which is also as meaningful as the proper financing of the whole system.

KEY WORDS

Acute condition, chronic condition, health managers

Para implementar una red, es evidente que se requieren recursos financieros; sin em-bargo, este no es el elemento más impor-

tante: si fuese así, países como Estados Unidos se encontrarían muy avanzados en cuanto al manejo de la salud, pero eso no ocurre. Lo más importante en un sistema de salud es la orga-nización del modelo de atención que se adopta para organizar las redes,

Los modelos de atención son sistemas lógicos que organizan el funcionamiento de la red y que, al final de cuentas, conducen a que la población sea atendida en todas sus necesidades. Brasil

viene adoptando dos modelos de atención: uno, encaminado a la atención de las condiciones agudas y otro, enfocado hacía las condiciones crónicas, que es el que abordaremos acá.

Modelo para condiciones agudas

La lógica del modelo de las condiciones agudas se centra en la clasificación del riesgo, porque cuando una persona llega a un servicio de salud y se encuentra en una condición aguda, el tiempo es un determinante de primer grado para lograr salvar esa vida. En Brasil se ha adoptado una clasificación de riesgos que, aunque la hay

INTRODUCCIÓN

* Enfermera de la Universidad Federal de Sergipe; especialista en Salud Pública de la Escuela Nacional de Salud Pública (FIOCRUZ). Especialista en Administración Hospitalaria de la Facultad São Camilo de São Paulo, Especialista en Gestión de la Salud Colectiva del Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Federal de la Bahía; magister en Ciencias de la Salud de la Universidad de Brasilia. Asesora Técnica del Consejo Nacional de Secretarios de Salud de Brasil (CONASS)



Clasificación de pacientes según modelo de Manchester

de varios tipos en la literatura especializada, el adoptado por el país es el modelo de Manchester aplicado en el Reino Unido, pero después de haberlo adaptado debido a las diferencias entre los dos países.

Este modelo aplica como método una escala de colores relacionados con el nivel de gravedad del paciente. Bajo el color rojo se clasifican los pacientes cuyo tiempo de espera es prácticamente de cero y que requieren atención inmediata; el color anaranjado corresponde a casos muy urgentes, con espera máxima de diez minutos; las otras categorías son urgentes, poco urgentes y no urgentes.

En el estado de Minas Gerais, específicamente en la región de Montes Claros, confluyen unos 50 municipios donde ya existe una red funcionando plenamente y haciéndolo bien, es la red de urgencias y emergencias. En esta región, tanto en los hospitales como en las unidades de referencia, se ha adoptado el modelo de clasificación de riesgo de Manchester, pero también en las unidades primarias, situación que no sucede en el Reino Unido donde no se utiliza para la atención primaria. Sin embargo, la decisión de hacerlo así en Minas Gerais se acordó para generar mayor concordancia de lenguajes en toda la red y los colores utilizados son los mismos en todo la región; así se disminuyen las

posibilidades de conflicto en la comprensión. Quien hace la clasificación del riesgo es el enfermero, porque el médico hace el diagnóstico; y el asunto en la atención de los casos agudos no es tanto el diagnóstico, como sí el tiempo y la designación del lugar indicado donde la persona debe ser atendida.

Para hacer esta clasificación de riesgo y hacerla funcional, debe hacerse un trabajo con la comunidad, puesto que en general las personas están acostumbradas a exigir atención según el orden de llegada o ingreso a los servicios de salud; de ahí que un paciente busque ser atendido antes de otro bajo el simple concepto de haber llegado primero. Para enfrentar esta construcción cultural, hay que celebrar un pacto con la comunidad, así como adelantar un fuerte trabajo educativo. Por ejemplo, en la ciudad de Curitiba se produjo un manual de orientación para enseñar cómo funciona el servicio de atención de urgencias; e incluso en la sala de espera, las sillas corresponden a los colores de la clasificación. En ellas se ubican los pacientes según el triage; de esta manera, los usuarios saben que si están ubicados en las sillas azules o verdes pueden ser atendidos en un mayor tiempo que los que tienen un mayor nivel de urgencia, que serán atendidos de manera prioritaria.



Modelo para condiciones crónicas

En Brasil, el modelo para la atención de las condiciones crónicas es el resultado de una adaptación de modelos ya existentes en otras regiones del mundo. El modelo utilizado en los Estados Unidos, basado en la pirámide de riesgo, se unió con el de determinantes sociales, aplicado en otras naciones. Sabemos que la sociedad norteamericana es muy diferente de la europea y de la brasileña y latinoamericana; de ahí que no fuera conveniente solamente copiar el modelo de atención. Se tomaron elementos y se adaptaron a la realidad brasileña.

La población se subdivide en un grupo poblacional con condiciones crónicas muy complejas, y otra subdivisión con condiciones crónicas complejas y con factor de riesgo biosicológico y con comportamiento y estilos de vida. En el modelo se incluyen también las determinaciones sociales; la figura para Brasil se denominó modelo de condiciones crónicas.

No es fácil implementar un modelo: ello no se logra por la expedición de un decreto ni por divulgarlo ante todos para lograr su funcionamiento, pues es muy difícil producir cambios en el comportamiento de las personas, incluso si trabajan en el mismo sector de la salud, y no solo de los usuarios. Brasil trabaja mucho con la capacitación del recurso humano, pero es muy difícil lograr los cambios a través de cursos. Normalmente médicos y enfermeras asisten a capacitaciones, pero es como si de la información recibida quedara el conocimiento personal sin lograr cambios en la actitud.

Para lograr el cambio de actitud, hemos utilizado la metodología denominada andragogía, que permite trabajar con adultos que ya tienen una formación y que, por tanto, no cambian fácilmente sus actitudes. Bajo esta metodología llamada problematizadora, es desde donde estamos intentando en Brasil hacer las capacitaciones para que, efectivamente, los

profesionales de la salud cambien su actitud al regresar a sus territorios y que dichos cambios se reflejen en sus procesos de trabajo.

Antes de explicar la metodología, hay que señalar que es necesario recordar que los modelos de salud se centran en los profesionales médicos y revisar cuáles son sus fallas. En Brasil hicimos ese trabajo y se detectó que 50 % de las personas declaran que no comprenden la información suministrada por los médicos en la consulta, lo cual se agrava en los casos de pacientes en condiciones agudas debido a la característica de realizar consultas rápidas. En el mismo estudio se detectó que 50 % de las personas comprendieron equivocadamente las orientaciones; 50 % no fueron capaces de entender las prescripciones, de modo que al llegar a casa toman los medicamentos de manera equivocada. Hay que señalar allí otro problema que se presenta en la práctica: el caso de los médicos que interrumpen al paciente a los pocos segundos de que este haya comenzado a hablar. Se ha perdido la capacidad de escuchar por aplicar la rapidez de la atención que se utiliza frente al paciente agudo, debido a que lo que interesa es el tiempo para lograr una buena valoración y prescripción. Entre 60 a 65 % de los pacientes de diabetes, hipertensión y colesterol elevado en Brasil no son controlados y la causa de esa crisis obedece al modelo sobre el cual se trabaja de forma hegemónica.

Una conclusión del estudio señala que no necesariamente una mayor cantidad de consultas médicas conducen a mejores resultados en salud. La atención desordenada genera atención degenerada; está el ejemplo en Brasilia, donde cada año se observa incremento en los concursos para cubrir plazas para médicos; sin embargo, los problemas de salud no se resuelven porque la atención primaria es muy frágil y los pacientes terminan asistiendo a los hospitales, pese al mayor número de médicos que atienden más consultas y con más rapidez, pero sin impactar



en conjunto la situación general del estado de salud.

Son varios los desafíos que enfrenta el transito del modelo de salud brasileño y es importante conocerlos, por lo menos desde una enunciación, como un ejemplo para otras naciones. El primero es el financiamiento y la gestión. Una necesidad urgente es lograr una buena capacitación de los gestores. Se da el caso con muchos de los secretarios municipales de salud, que algunos tienen las capacidades suficientes, pero en otros casos eso no sucede, y resulta necesario capacitar a este grupo de funcionarios para que den buena cuenta de su oficio.

La falta de integración de la atención primaria con los demás niveles de atención es otra de las dificultades actuales. También se presenta el riesgo de la falta de continuidad de las políticas: las elecciones se realizan cada dos años —ya sean municipales, de estados o presidenciales—; cada proceso electoral produce un cambio de gestor y la realidad es que muchos nuevos mandatarios llegan con la idea de que el mundo empieza el día de su posesión, y destruyen todo lo que encuentran, generando un riesgo para la continuidad de los modelos de salud. Aunque evidentemente los procesos democráticos son saludables y pueden propender por el mejoramiento y el cambio, también abarcan este tipo de problemas.

El Consejo Nacional de Salud (Conasa) viene trabajando en el apoyo de una implementación efectiva de las RISS, teniendo en cuenta que este es un proceso que no se puede aplicar de un día para otro. No se puede tener demasiada prisa, y no por el solo hecho de que el ordenamiento legal se hubiera expedido se va a conseguir. Se ha venido desarrollando a través de la metodología de la andragogía una sesión de trabajo con duración de tres días que se adelanta con los gestores de los estados y de los municipios, con el apoyo de Conasens, que es la representación de los municipios, con las escuelas de salud

pública, que existen en todos los estados, y con profesores de las universidades. En estos talleres de tres días, aplicando una metodología innovadora, se discuten las situaciones de salud del país, de cada estado y cada región, y se formula un aporte teórico con lineamientos conceptuales sobre las redes abordadas. Del modelo de atención, de la estructura operacional de estas redes, enfrentamos problemáticas como la de la cultura muy arraigada de tener hospitales en cada municipio; y como en el país se tiene un gran número de municipios pequeños, hay que convencer a los alcaldes, las autoridades municipales y a los políticos y a la misma comunidad, de que un hospital demasiado pequeño gasta muchos recursos y de que no hay profesionales suficientes para trabajar en esos lugares. De allí se les plantean las ventajas de la economía de escala y se realiza un ejercicio de cómo se hace un modelo de redes aprovechando lo existente. Los servicios ya existen, pero nadie va a llegar a derrumbar un hospital aunque no sea muy bueno. Entonces lo que se hace es diagnosticar la situación de salud de la subregión y de la real capacidad instalada, y de ahí se plantea un diseño para el municipio, para la microrregión y para la macrorregión, y se diseñan los flujos por donde deben transitar los usuarios dentro de esa red a fin de atender sus necesidades de salud.

En cada estado se cuenta con un grupo conductor conformado por personas de la secretaria estatal de salud y de las municipales, que coordina la implementación de las redes en cada región. En el caso de las cuatro redes definidas como prioritarias en el país, el Ministerio de Salud cuenta con un grupo que apoya a los estados en la elaboración, diseño e implementación de la red. Para todos los actores comprometidos hay un consenso: no se tendrá éxito si la atención primaria no es efectiva, y la APS en Brasil, a pesar de los avances, aún no tiene las condiciones para cumplir la función de coordinación de la red. Todos sabemos que



quien tiene que coordinarla es precisamente la atención primaria, con excepción de la red de urgencias y emergencias.

Para lograr la cualificación que se necesita en APS, en Brasil, a la par de los procesos de capacitación de los gestores, se vienen desarrollando talleres de trabajo dirigidos a todos los profesionales vinculados con la atención primaria, y se hace en su mismo territorio. Estos talleres funcionan durante dos días, por cuanto no se puede quitar demasiado tiempo a sus labores. Se los convoca y se trabaja en los lineamientos de las RISS, pero con la misma información dada a los gestores, de esta manera se busca que todos hablen un mismo lenguaje. Dichos talleres cubren a todos los profesionales, médicos, enfermeras y el agente comunitario, porque si ellos no hablan el mismo lenguaje, no se logra la coordinación y comprensión que se necesita. Si el portero de una institución no conoce su funcionamiento ni conoce de que se le está hablando, orientará mal a los usuarios porque sigue anclado en los modelos anteriores, y esta realidad se extiende a todo el personal —en este caso, a quienes laboran en los procesos de APS.

En este proceso de ajuste del modelo a través de la capacitación de los actores comprometidos en la conformación de las RISS, se da un periodo de dispersión de aproximadamente dos meses, cuando todos los temas que hayan sido estudiados y discutidos durante los talleres regresan como información a los territorios y se ponen en práctica para garantizar que haya habido un cambio de actitud. Ese es el pacto que se establece: dos meses para comenzar la implementación y el cumplimiento de una agenda de tareas.

El primer trabajo de dispersión es realizar el diseño de la red: determinar de qué se dispone en cada municipio. Si se parte de que cada localidad tiene la responsabilidad de adelantar acciones de atención primaria, se busca detectar

cuáles son las acciones prioritarias en cada territorio; saber en qué se pondrá mayor énfasis; en cuales son las condiciones del municipio y cuál el diseño que debe haber para el usuario. Ese es el trabajo de dispersión de este primer taller.

Una segunda instancia es la atención primaria de la salud en el estado. Muchos profesionales, como no hay suficiente número de especialistas en medicina de familia, terminan capacitándose para el servicio de los programas de APS; de esta manera, se les dan las bases en talleres donde se les explican los atributos, como el de ser resolutivos, cómo aprovechar y ordenar la red, y se hacen ejercicios para verificar si la atención primaria está cumpliendo los atributos necesarios para que conforme una solución a los problemas de la comunidad.

Estos médicos, una vez capacitados, regresan a sus territorios y reflexionan en su entorno sobre la atención primaria; esta se aplica en todo el país; de allí que la figura del agente comunitario ya se ha posicionado entre la comunidad, pues por lo menos una vez al mes debe visitar cada familia, de donde surge un trabajo mancomunado entre agente comunitario y médico, entre el hospital y la casa.

La tercera instancia es la territorialización: no es posible conseguir buenos resultados en APS si no se logra la inclusión de los pacientes; es decir, que cada equipo de salud, si bien tiene la responsabilidad sobre unas 3.400 personas, en la práctica pueden darse casos de tener que atender más población; pero, además, los habitantes de un territorio se pueden ir del lugar original de residencia, volver, en fin, ellos manejan una movilidad que no es contenible por los sistemas de salud, pues obedece a otras condiciones de vida, lo que conduce a que en la práctica puedan presentarse equipos que atienden a más de cinco mil personas, dificultando que se preste la atención adecuada a todas ellas. Por esta razón, dentro del periodo de dispersión de



estos talleres se hace un proceso de adecuación de los territorios asignados a cada equipo; así, quienes incluso alcanzan las siete mil personas a su cargo, se les hace un nuevo mapeo para asignarle a cada equipo de salud su número apropiado de 3.400 personas.

Cada agente de salud debe visitar alrededor de 750 personas en por lo menos una visita; pero en los casos de las mujeres en embarazo el número de visitas aumenta y cuando el bebé nace deberá visitarlo mayor cantidad de veces: una todos los días durante la primera quincena de vida; de esta forma se orienta hacia la alimentación materna.

El cuarto taller se enfoca en la vigilancia en la salud, entendiendo por vigilancia los temas sanitarios, la vigilancia epidemiológica y la ambiental. En la práctica, hasta ahora, en Brasil no ha habido una integración muy buena entre la atención primaria y la vigilancia, por esa razón, en el cuarto taller se discute lo que es la vigilancia y cómo integrarla a la APS y en el trabajo de dispersión que le corresponde a esta capacitación, los equipos ponen en práctica la forma de integrar el personal de vigilancia y el grupo de atención primaria.

Una quinta instancia que se refuerza también a través de talleres es la organización de los procesos de trabajo en salud, que puede ser uno de los aspectos más difíciles, puesto que se le exige al profesional de la salud un cambio de actitud. De hecho, su cambio radica en salir de la cultura de efectuar una consulta rápida —costumbre adquirida por la atención de pacientes agudos— y pasar a una atención especializada de la población a través de la APS, que, debido a la transición demográfica y epidemiológica, se ha convertido en una atención más dirigida a atender las condiciones crónicas. De ahí la importancia en esta instancia de discutir la organización de los procesos de trabajo.

Una sexta categoría de talleres se dirige a la organización de la atención en salud en las

unidades básicas de salud: organizar la propia unidad, instancia donde en la mayoría de las oportunidades el director es un enfermero; algunas veces, también cumple funciones asistenciales, lo cual no es conveniente. En este taller se intenta organizar el personal para que un enfermero se encargue solo de la parte asistencial y otro funcionario se especialice en la organización de la unidad, pero teniendo pleno conocimiento del modelo que se está trabajando.

La séptima instancia de talleres se dedica a capacitar en el abordaje familiar y la historia clínica familiar, se revisa cómo es que se debe abordar a la familia en este modelo de atención para las condiciones crónicas, donde si bien en determinados momentos la atención es individual, en otros también debe ser familiar y se debe ubicar a la familia en las condiciones del entorno donde vive.

Una octava categoría es la organización de la asistencia farmacéutica, que dentro de la organización del sistema brasileño hace parte del sistema de apoyo, pero es importante que se tenga la farmacia clínica, donde el farmaceuta también visita a las familias para orientarlas en el uso de los medicamentos, ante todo cuando su utilización es continua. Es la unidad básica de salud y el propio Estado los que organizan la asistencia farmacéutica en los ámbitos departamental, municipal y local.

Una novena instancia se encarga de estudiar los sistemas de información y análisis de la situación de la salud. Generalmente, los profesionales que trabajan en la unidad básica de salud desconocen la situación de salud de su territorio, lo cual impide realizar una buena planeación. En estos talleres se aprende a manejar los sistemas de información y se diseñan y aplican laboratorios mediante el uso de internet, donde los médicos y demás profesionales pueden acceder para mirar la mortalidad y morbilidad de su región, todo bajo cifras oficiales. El sistema de información



permite comparar y reflexionar sobre la situación de salud de las familias en sus territorios: cuáles son los problemas mayores, de donde se puede avanzar hacia una planeación local.

La décima categoría de talleres se enfoca en los sistemas de apoyo diagnóstico y logístico, así como de monitoreo. En Brasil no se tiene aún una cultura de evaluación continua, y no hay como tener éxito en la implementación de las redes si no se evalúa lo que se está haciendo para corregir rumbos; pero, además, hay que tener un respaldo de diagnóstico terapéutico para la atención primaria. En el hospital se cuenta con una estructura mayor, sin embargo, en la atención primaria no sucede así, de ahí que haya que organizase porque los equipos de atención primaria deben trabajar de manera coordinada.

La última de estas categorías es la contractualización de los equipos, que es el incentivo que los equipos reciben por el cumplimiento de las metas. Al cumplir las metas pactadas, se otorga un estímulo que se refleja en los salarios para que, de esa manera, se mantenga la motivación.

El conjunto general de talleres, por más ágil que sea su ejecución, abarca alrededor de un año y medio, lo cual no quiere decir que todo el sistema quede completamente implementado al terminar este periodo. En la medida en que se hacen los talleres y sus respectivos trabajos de dispersión, simultáneamente se genera un movimiento en toda la región, dado que todas las personas quedan hablando del mismo tema y en el mismo lenguaje, y se deja una motivación mayor tanto en los profesionales como en la población; de este modo se cambia de hecho la actitud en el territorio.

Todo este esfuerzo se respalda con una serie de publicaciones que refuerzan los elementos teóricos, sin que se quiera con esto promover la simple copia de los parámetros e instrucciones

generales, pero sí es conveniente que este material exista a manera de apoyo adaptable a cada realidad.

El caso Curitiba

Un ejemplo de todo este modelo se encuentra en el municipio de Curitiba, ubicado en la región de Paraná, región grande con un área metropolitana importante donde desde hace tiempo se implementó una red materno-infantil denominada Red Madre Curitibana. El primer paso fue la construcción de un protocolo clínico que incluye líneas guías para que todos los profesionales lo adopten y hablen el mismo lenguaje. La ciudad de Curitiba tiene 107 unidades sanitarias, 53 con salud de la familia, y las 51 restantes bajo el modelo tradicional; sin embargo, todas tienen agente comunitario de salud. En la unidad básica se presta atención prenatal de bajo riesgo, y cuando se necesita un nivel diferente, se encaminan hacia los otros niveles de atención. Las unidades son amigables, acogedoras, con un buen ambiente, lo cual es importante tanto para la población como para los profesionales que allí laboran.

En la atención secundaria, cuando la mujer va a hacer el prenatal, se vincula en la unidad básica con la maternidad donde va a tener a su hijo; en el sexto mes de gestación, ella, acompañada de su marido, conoce las instalaciones de la maternidad, y en esa visita se familiariza con el lugar donde tendrá su parto, pero además, dichas instituciones están dotadas de todo el portafolio de servicios necesarios para la atención y seguimiento de la materna.

La red materna está dotada con registro electrónico de todos los procesos, de ahí que las mujeres no necesitan estar llevando papeles, pues toda su historia aparece electrónicamente registrada, incluidos los avances en las consultas prenatales, que deben ser por lo menos siete durante el embarazo.



Los sistemas de apoyo diagnóstico también se encuentran en red, incluido el laboratorio municipal. Ellos cuentan con una regulación de acceso que garantiza que los pacientes no queden deambulando. En el caso de las mujeres en embarazo, la coordinación es mayor para evitar perdida de oportunidad en sus exámenes. La historia clínica es electrónica y en la central de regulación los profesionales desde un computador coordinan los lugares donde cada mujer debe ser atendida en sus controles y se confirman los cupos de atención.

Los procesos claves en el programa Madre de Curitiba son el alto porcentaje de mujeres gestantes que son captadas precozmente; esto se logra por la labor de los agentes de salud que asisten a las casas e intentan identificar y detectar los embarazos desde los primeros momentos de la gestación, y así las encaminan a la unidades básicas para iniciar las consultas prenatales. Algunos números muestran que el promedio de embarazos en la ciudad es del 7,7 % por cada mil mujeres; puerperales de 1,32 %, y adolescentes 14,7 % (porcentaje que puede ser alto para el mundo, pero bajo en el contexto de Brasil), 82,3 % de las mujeres amamantan

exclusivamente hasta el sexto mes de vida a sus hijos y 33,6 % es la tasa de cesáreas, que puede ser alta en el mundo, pero baja en Brasil. La tasa de mortalidad infantil en Curitiba se encuentra en 8,9 %, una tasa baja en el país. Por su parte, la mortalidad materna en Brasil llega a 68 por cada 100.000, mientras que en Curitiba es de solo el 29,7 por ciento.

Los sistemas de salud predominantes en todo el mundo están fallando, puesto que no están consiguiendo acompañar la tendencia de la disminución de los problemas agudos frente al aumento de las condiciones crónicas. Cuando los problemas de salud son crónicos, el modelo de tratamiento agudo no funciona, y esto no quiere decir que nos dediquemos solo a los problemas crónicos. Tenemos el desafío de dar cuenta de todas las condiciones agudas, pero también de las crónicas. No hay país que aguante los gastos en salud, cada vez mayores, si no cambiamos la forma de atender. Si continuamos trabajando como hasta ahora, la gente termina copando los hospitales y generando grandes costos o muriendo sin atención de manera más temprana.



Modelo organizativo de las redes de servicios de salud en Chile

Organziational model of the integrated health networks in Chile

Cleofe Molina *

RESUMEN:

Entender el funcionamiento de las redes integradas en Chile requiere caracterizar lo más central del modelo de salud vigente y así poder describir los elementos que han permitido avanzar en un proceso de reforma que afecta al modelo de atención y al sistema de atención en salud. Chile tiene una experiencia de más de 50 años de organización en redes de su sistema sanitario, por lo tanto, puede afirmarse que existe una tradición de trabajar bajo el modelo de RISS. Sin embargo, esta estructura siempre estará sujeta a posibles modificaciones que la hagan más costoeficiente, y por ende, más productiva en cuanto a resultados en salud.

PALABRAS CLAVE

Gestor de redes, centro de salud familiar, flujo regulado

ABSTRACT

It is necessary to characterize the core of the current health system of Chile in order to understand the functioning of its integrated health networks thus allowing the description of the elements that have supported the reforming process concerning the health service model and the health service system. Chile has a long experience of more than 50 years organizing its health networks system, meaning that there is a long tradition of working under this model. Nevertheless, this structure will always be subject to eventual modifications making it more cost efficient and, additionally, more productive in terms of the results in the field of the health.

KEY WORDS

Networks manager, family health center, regulated flow

El eje del sistema de salud chileno viene siendo trasladado del establecimiento hacia el barrio y la comunidad organi-

zada; al parecer, su vinculación se dará a través de los centros de salud familiar. Actualmente (2012), chile tiene cerca del 50 % de centros que operan bajo esa lógica, con equipos de sa-lud familiar, así como una sectorización desig-nada y población a cargo. Estos centros tienen vinculación directa con los hospitales y los centros de referencia y salud, lo que permite

prestar atención continuada y progresiva a la población.

Lo ideal para el funcionamiento del sistema es que haya un flujo regulado y asegurado desde el barrio hacia el centro de salud familiar, que debería ser el primer punto de contacto y que, aunque no siempre, cada vez lo es un poco más.

A pesar de la existencia de los centros de salud familiar, se presenta otra instancia para

INTRODUCCIÓN




la atención prehospitalaria para los casos y las unidades de emergencias. Esta red especial ya tiene unos 14 años de estar funcionando en Chile, y lo hace de manera bastante adecuada, como centro regulador; es capaz, además, de activar bases ubicadas en distintos territorios, dependiendo del punto de origen de la llamada de auxilio.

Una realidad es que, pese a la presencia de los centros de atención prehospitalaria, las personas se los saltan en forma directa al buscar atención en las unidades de emergencia de los hospitales. Se estima que en Chile se presenta una tasa de 30% de consultas no pertinentes y que 20% de las consultas quedan bajo observación por orden del equipo médico; por lo tanto, casi se empatan las cifras entre quienes van por razones que no lo ameritan y quienes deben quedarse en observación. Estos datos son relevantes al momento de jugar con las descalificaciones que los equipos de salud hacen de las personas que efectúan consultas no pertinentes.

Entre el centro de salud familiar y el hospital, y entre los centros de salud familiar y los centros de referencia nacional, existen dos tipos de establecimientos distintos en el modelo de salud chileno. Uno es el centro de referencia en salud, que brinda atención de especialidades básicas y de algunas subespecialidades para la referencia que hay desde los centros de atención primaria; esto se presenta porque, si bien existen consultas de especialidades en los establecimientos de atención primaria, esta no es tan extendida. Por otro lado, se encuentra el CDT —centro de diagnóstico terapéutico de alta complejidad, pero ambulatorio—, que se encuentra adosado a un hospital de alta complejidad, solo con el objeto de que compartan el núcleo tecnológico por su alto costo y el resto de unidades de apoyo. Las acciones que se adelantan en los CDT son cirugías ambulatorias, diagnósticos por medio de escáneres (pues es allí donde están), además de los procedimientos que puedan ser de

hospitalización o ambulatorios, pero que están adosados para compartirlos.

Dentro de los centros de referencia nacional, algunos son hospitales generales con subespecialidades muy desarrolladas; además, hay tres institutos: el de tórax, para enfermedades tanto médicas como quirúrgicas; el Instituto de Neurocirugía y un instituto de enfermedades crónicas neuromusculares. Estos centros de referencia nacionales, cuando son institutos, son fáciles de ordenar dentro de los sistemas de apoyo y manejan una alta complejidad en su especialidad. Tienen como parámetro territorial toda la nación y, por lo tanto, se hace muy difícil controlar y conocer exactamente cuál será su demanda. Pueden aparecer dos o tres enfermedades que les demandan cien días de cama, y esto complica su planificación y programación.

La puerta de entrada del usuario al sistema chileno son los consultorios o los centros de salud familiar. En ambos casos efectúan los controles de salud, aplican vacunación y entregan la alimentación complementaria. Son alrededor de 600 en todo el país, cada uno de los cuales atiende entre 20.000 a 45.000 personas, excepto los centros de salud familiar, pues están más agotados en su crecimiento debido a que se alteraría el concepto de equipo de salud a cargo de un sector y de un determinado número de familias.

De manera separada a los centros de atención familiar, se encuentran las redes integradas de atención primaria de urgencias. Aunque algunos centros de salud tienen una unidad de emergencias que funciona en la tarde hasta la medianoche —con lo cual se descongestiona en parte la demanda hacia los centros de emergencia hospitalaria—, la verdad es que no se ha logrado bajar el volumen de consultas en las unidades de emergencias, lo que permite suponer que hay una demanda oculta que podría bordear los cinco millones de consultas anuales.



Los servicios de urgencias rurales están encaminados a atender a la población rural dispersa que tiene que desplazarse para asistir; estos centros se encuentran a cargo de un paramédico que en las horas diurnas se ocupa centralmente de visitar las casas de su zona y, mediante telefonía celular, controla con su presencia los casos que se le presentan.

En el modelo chileno existen dos redes más: la primera opera a escala nacional: el Ministerio de Salud, con sus dos subsecretarías y divisiones y sus departamentos, que cumplen la función de elaborar las normas y conocer lo que esté ocurriendo, así como la acción de supervisar. Junto con ellos opera el Fonasa, seguro público de salud, que según la última ley expedida se le otorgaron otros ámbitos de atribuciones. A la hora de comprar prestaciones en todo el país, las licita Fonasa con las bases técnicas que le entregan el Ministerio o los servicios de salud, cuando varios de estos son los que lo solicitan.

Tanto el ministerio como Fonasa son dos entidades que deben estar en permanente comunicación; lo mismo que el Instituto de Salud Pública, que desarrolla sus funciones en dos vertientes: por un lado está la supervisión nacional de la calidad de los laboratorios, pues cada laboratorio debe enviar muestras periódicas de sus exámenes; entonces el Instituto de Salud Pública le devuelve un informe donde señala si se ajusta a los parámetros de funcionamiento, de lo contrario, le aplica una auditoría e, incluso, podría eventualmente levantarle la acreditación de funcionamiento. La otra función del Instituto se relaciona con algo que apenas se está implementando en Chile: los estudios de bioequivalencia. Por ahora, su labor en este ámbito consiste en certificar que la información suministrada por el fabricante respecto de la calidad del producto que se distribuirá como medicamento o como insumo de uso médico cumpla con los requisitos establecidos en las buenas normas de fabricación.

Estas cuatro unidades más la Central Nacional de Medicamentos son establecimientos que deben funcionar bajo el modelo de red, labor que cumplen de forma permanente. La central es la responsable de comprar productos, y llega a adquirir hasta 30 a 40% de los medicamentos e insumos médicos que utiliza el país, para aprovechar así los procesos de economía de escala. En este último caso, no solo se trata de comprar insumos, sino incluso de analizar la viabilidad de las propias normas que el Ministerio expida. En más de una oportunidad ha ocurrido que la autoridad nacional, aunque haya adelantado muchos procesos de socialización, termina expidiendo normas que no son aplicables.

Un segundo nivel es el regional, donde se une el gobierno regional con el gestor de la red asistencial y con la autoridad sanitaria regional. En Chile existen 15 regiones, y cada una de ellas cuenta con un gobierno regional y una autoridad sanitaria regional que dependen tanto del intendente —que es quien ejerce el gobierno regional— como del ministro de salud, para efectos tanto de su nombramiento como de su trabajo, la autoridad regional se nombra de manera conjunta lo cual implica una negociación entre los dos funcionarios; su función es representar al ministro y a la salud pública y, al mismo tiempo, constituirse como interlocutor político dentro del gobierno regional del sector salud. Recientemente se ha unido a esa interlocución el gestor de la red asistencial, puesto que tiene un conjunto de funciones que lo vinculan con esa gestión.

En las regiones del país donde solamente hay un servicio de salud, tienen un gestor de red y solamente interactúan con el director de salud, pero hay regiones que alcanzan a tener seis servicios de salud —la metropolitana de Santiago con cinco—, así que en esos lugares hay presencia de más regiones para coordinar y se requiere un trabajo más arduo para alcanzar



el entendimiento entre todos y mejorar la calidad de la atención, la cobertura, la eficacia, la equidad y la eficiencia.

En este ámbito han sido interesantes varias experiencias, como la del Consejo de Integración de la Red Asistencial, cuyo papel es lograr la complementariedad entre los servicios de salud: entre lo que le falta a uno y la oferta que puede hacerle otro que sí pueda cumplir una prestación determinada.

Por otro lado, está el ejemplo de una estructura que depende del gobierno regional y que tiene que ver con las coordinaciones que debe cumplir la autoridad sanitaria como miembro del gobierno regional. Lo que allí entra en juego es el ámbito intersectorial, que ejerce más a fondo como elemento de acción la autoridad sanitaria; el gestor de las redes le demanda a la autoridad y después le corresponde ejecutar la parte del sector.

La modalidad de centros de salud familiar, que además disponen no solo de programas tradicionales como el del control de niños sanos, las inmunizaciones y alimentación complementaria, entre otros, sino que también desarrolla programas específicos, como, por ejemplo, la disposición en cada centro de salud familiar y consultorio de una sala o dos de hospitalización abreviada para programas de la vida, programa que cuenta con un técnico paramédico de tiempo completo, un quinesiólogo y un médico de medio tiempo, personal que se refuerza en la época de invierno, con el objeto de atender dentro de la zona del centro de salud la demanda de consultas por problemas respiratorios; sin embargo ello no es óbice para que quien se complique pase al servicio de urgencias del hospital y entre a la red.

Una red diferente y fundamental es la hospitalaria. Esta despliega su accionar dentro del hospital y entre hospitales, para compartir,

por ejemplo, recursos de camas básicas, intermedias e intensivas, dadas las falencias de disponibilidad suficiente de recurso humano en ciertas especialidades cuando hay que compartir pabellones quirúrgicos y especialistas. Pero la gestión del hospital es competencia de otra red, que es muy difícil de manejar y de gestionar: hay que hacer muchos esfuerzos para lograr los consensos o para comprometer a todos los miembros en los mismos procesos.

Lo anterior es un elemento crítico tanto para las redes de atención primaria como para las demás; son todas las competencias que algunos llaman blandas, pero que en realidad son duras por su dificultad, como liderazgo, negociación, trabajo en equipo, gestión de actores, gestión de entorno y, sobre todo, la gestión de sí mismas para que sean capaces de manejar, coordinar, conducir y dirigir un establecimiento, un equipo y una red.

Los conocimientos técnicos están en los libros y es factible sacar el tiempo para leerlos, pero las competencias duras, las relacionales, van con el individuo y no hay tiempo para preguntar cuándo se esté afrontado una crisis; de ahí que un elemento central en cualquier implementación de una red integrada de servicios de salud, donde se comparten responsabilidades con otras personas, es que tengamos buenas competencias relacionales porque esas residen en el disco duro de cada uno.

Desde el punto de vista de los resultados, lo central es que este sistema —y el que había previamente en Chile, diseñado en los años cincuenta— ahora se encuentra en crisis y está cambiando. Es un sistema que en lo esencial conserva el modelo de las redes creadas con el concepto de los cincuenta: verticales, complementadas con órdenes escritas, etcétera, muy diferentes de lo que se busca ahora; pero en lo esencial, era un concepto de redes en términos de ordenar el Servicio Nacional de Salud desde la dirección general, con zonas de



salud donde había varias zonas hospitalarias, cada una de ellas con un hospital de base y con establecimientos ambulatorios en la periferia.

De ahí que en la actualidad trabajemos sobre el aspecto de cómo mejorar las redes que heredamos y cómo las podemos entregar en mejores condiciones a los que vengan en el sistema. Este modelo de buscar la integración y la integralidad en el manejo continuo del paciente y en una lógica de atención progresiva es lo que nos llevará a mejorar la gestión de la

red; y si a eso se le suman los componentes del nuevo modelo de atención —intersectorialidad, promoción y prevención e interculturalidad en un amplio sentido—, nos iremos acercando a un modelo mejor que durará algún tiempo y que otros mejorarán cuando corresponda.



Política nacional frente a la implementación de redes de salud en Colombia

National policy in the face of the implementation of health networks in Colombia

RESUMEN

En la reorientación del rumbo que ha emprendido el Ministerio de Salud de Colombia en la reglamentación y la política, no solo de las redes de atención como componente de la atención primaria, sino, en general, de todo el proceso de atención en salud, es importante mirar qué se ha hecho, con quien y cómo, así como los consensos a los que se ha llegado. Frente a las redes hay que aclarar los términos, y la necesidad normativa, tema en el cual en Colombia se sufre de un mal que podría definirse como fetichismo jurídico, que lleva a querer ver todo consignado en una norma, mientras que desde el gobierno central pensamos que hay unos elementos que obviamente hay que reglamentar, sin que esto sea lo fundamental, para poner en práctica el proceso de conformación de las redes, pero puede ser más importante la voluntad y la decisión política, tanto nacional como territorial.

PALABRAS CLAVE:

Plan de desarrollo, atención primaria, redes integradas, entes territoriales

ABSTRACT:

When the Colombian National Ministry of Health decided to redirect the regulation and the policy of the health service networks as a component of primary health care as well as the whole process of the health service, it is important to consider what has been done up to now, how it was accomplished and who were the partners in such a purpose and what consensus were reached. Talking about these networks it is mandatory to specify both the terms and the regulatory necessities. In this field, Colombia has undergone a wrong that can be defined as legal fetishism, that is to say a desire to confine everything into regulatory measures. Meanwhile, the central government does accept the necessity for regulation but not as something fundamentally needed to implement the networks because will and political decision become more important in terms of national and regional coverage.

KEY WORDS:

Development plan, primary health care, integrated networks, local authorities

Luego de recorrer durante años el país, lo que hemos venido haciendo durante el último año (2011-2012) ha sido reco-

ger experiencias internacionales que brindan la perspectiva de las problemáticas en los sistemas de salud en diferentes países; a pesar de la crisis que sufrimos en el sistema de salud en Colom-bia, no somos los únicos que estamos en ella,

pues esta es una situación que se presenta con relativa frecuencia sobre todo en América latina y el Caribe e, incluso, en algunos países desa-rrollados.

Hemos trabajado recogiendo experiencias y propuestas de las entidades territoriales colombianas. Algunas vienen de vieja data,

* Médico, viceministro de salud de Colombia 2012

INTRODUCCIÓN

Carlos Mario Ramírez



y quizás es porque la atención primaria es un hecho que se da más por voluntad política —generalmente de las autoridades territoriales, y ni siquiera desde dentro del sector—; y esas experiencias se vienen recogiendo con las obvias revisiones conceptuales y las recomendaciones de instituciones como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y las universidades. Al respecto, hay que recordar que el país viene adelantando el Plan Decenal de Salud, ruta con visión de largo plazo, elaborado por las cuatro principales universidades públicas: la Universidad Nacional, la Universidad del Valle, la Universidad de Antioquia y la Universidad Industrial de Santander (UIS); en ese proceso se encuentran en una aproximación participativa —como lo exige la ley— para las cinco grandes regiones del país.

Obviamente, recibimos con la mayor responsabilidad y estoicismo las críticas y aportes que se dieron al proyecto de decreto de ley que reglamentaba los temas de redes integradas de servicios de salud y de APS, que estuvo fijado por el Ministerio durante algunas semanas. Con esos elementos hemos iniciado el proceso que le corresponde a la rama ejecutiva, bajo la responsabilidad de regular, y, bajo esa función, frente a la atención primaria, hay que señalar que la responsabilidad no solamente es de la nación, sino también de las autoridades territoriales, de ahí que nos hayamos concentrado en un trabajo con los departamentos. En una segunda fase entrarán los municipios, siempre al lado de la academia, y luego se convocarán gremios y demás actores para tratar de enriquecer el proceso, pero con la claridad de que quien regula es el Estado. Sin embargo, a veces el afán de concertar no permite llegar a normas sanas porque la facultad de regulación es precisamente eso, lo cual no quiere decir que no se consulte, sino que en determinado momento hay que tomar decisiones. Creemos que esa debe ser una decisión del conjunto de departamentos, municipios, distritos y nación.

Las referencias internacionales y las recomendaciones de expertos han señalado que en el tema de atención primaria, lo que en general debemos generar es un documento marco de política con una visión de mediano y largo plazo, que ha de iniciar lo más pronto posible, pero dentro de la progresividad lógica de cualquier país, en el sentido de ajustar paulatinamente la teoría a su realidad. De ese documento saldrán algunos reglamentos específicos, pero para llegar el eje central de la consolidación, o de hacer realidad la atención primaria en salud en el país, si partimos de la base de que no estamos empezando de cero, sino que ya llevamos por lo menos tres lustros en decadencia del enfoque intersectorial y del manejo de los determinantes de la salud.

La reglamentación que se expedirá busca en lo posible evitar las limitaciones para actuar o, en otras palabras, que facilite la actuación de la atención primaria, cuyos protagonistas esenciales son los municipios, los alcaldes y los distritos, mientras en relación con las redes integradas, los protagonistas son los departamentos y los distritos; esta será una reglamentación que no solo se regirá por la Ley 1438 del 2011, sino por la actualización de leyes anteriores.

El Ministerio, después de reunirse con los gobernadores, acordó iniciar un proceso que conduzca a concretar algo que no quedó incluido en la Ley 1438: que el ministerio necesita un órgano asesor en vista de la desaparición del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Creemos que el mejor espacio sería un consejo conformado por los secretarios de salud departamentales y distritales, en la recuperación de ese nivel intermedio que se le perdió al país en muchos aspectos, pero que en el sector salud se perdió casi absolutamente durante los últimos dos lustros por dos razones esenciales: ante la no unificación de los planes de beneficios (POS), los departamentos, en su responsabilidad



de comprar servicios y auditar los servicios no incluidos en el subsidio a la oferta, terminaron dedicando su gestión especialmente a esos componentes y abandonaron a los municipios, a los hospitales, y la supervisión del sistema asó como la asistencia técnica, entre otros temas; y lo más importante: ese papel intermedio en el sistema de salud que incluye la Ley 715, y esto es lo primero que debemos recuperar.

Como, en parte, la recuperación del rol de los entes territoriales es un tema de política más que de reglamentación, hemos iniciado un trabajo con los secretarios de salud en tres comisiones: 1) de salud pública, en el entendido de que allí es donde fundamentalmente está el enfoque preventivo de los eventos de salud, pero en la recuperación de una salud pública que se vino a menos en el país y que es a través del nivel intermedio (entes territoriales) como la nación debe actuar; 2) una comisión específica de las redes integradas; 3) otra comisión de financiamiento; y 4) una última comisión, de información, que ya ha iniciado su trabajo y está generando servicios en términos de tener indicadores, pero con una utilidad mayor y práctica, porque si algo es claro en APS —y sobre todo en RISS— es que debemos centrarnos en trabajar desde la demanda y las necesidades de la población, y que se debe cambiar el enfoque de seguir midiendo la gestión de salud por esfuerzos o procesos y reorientar esas mediciones al aspecto de resultados.

Estas comisiones trabajan con base en la diversidad del país, enfocados en tres elementos: los seis departamentos más dispersos que reciben algunas prioridades en las leyes 715, 1122, y 1438; las capitales y conurbaciones, y el resto del país. Con las capitales y conurbaciones en la interlocución permanente con las secretarias departamentales de salud están incluidas también las seis principales ciudades. Para el resto del país, la preocupación especial se centra en los 400 municipios menos desarrollados

de Colombia, que requieren del apoyo de los departamentos, pero en ocasiones también de la nación, por las condiciones de debilidad que pueden tener los departamentos.

Los departamentos considerados especiales por su dispersión son Vichada, Guainía, Guaviare, Amazonas, Vaupés y Putumayo, con los cuales se está realizando un análisis interdepartamental. El planteamiento es que allí se encuentran debilidades de todo tipo, y si en algunos territorios se han perdido los recursos de la salud sin excepción —incluidas las unidades per cápita, generadas en el aseguramiento— es en estos departamentos donde la situación es más grave. A estos lugares a veces ni siquiera llegan los recursos girados: se pierden sin pasar por los bancos. Definitivamente allí hay que abordar un ejercicio diferente, como puede ser un mecanismo de operadores que generen un modelo alternativo porque es allí donde se encuentra la mayor crisis del modelo a través de las empresas promotoras de salud (EPS). La propuesta consiste en una acción entre municipios, departamentos, nación y los prestadores de la zona, o los que se lleven a ella; establecer una unificación de esfuerzos y recursos por medio de unas bolsas únicas que generen un aporte per cápita único con gran cantidad de acciones en lo referente al sector salud, y desarrollando sinergia con los recursos que tienen municipios, departamentos y nación en un tratamiento intersectorial.

Los mayores elementos del consenso frente a la atención primaria, ya sea esta vista como modelo, estrategia, o política, pero sin perder nunca el norte de que la APS es una estrategia de coordinación intersectorial, que se desarrolla de acuerdo a la realidad política, económica, y si se quiere socio-epidemiológica, y no solo de país sino de grandes regiones, el Plan Decenal de Salud se enfoca sobre las cinco grandes regiones territoriales en las cuales está definido el plan de desarrollo del país, que establece las



cinco regiones tradicionales y abre una sexta: la costa pacífica, región homogénea a pesar de que pertenece a cuatro departamentos. Sin embargo, hay que entenderlas en algunas situaciones como departamentos separados, y en otras circunstancias, como subregiones departamentales, con realidades diferentes en su interior, y obviamente dentro de cada municipio.

Asimismo, la APS está centrada en individuos, familias y comunidades, que deben ser partícipes de las decisiones que atañen a su salud, orientadas a garantizar el derecho desde la perspectiva de los determinantes sociales y que comprende la provisión sectorial y, como parte de ella, se incluye el aseguramiento.

Al aseguramiento por su parte no hay que sobrevalorarlo porque es parte de lo que puede llamarse la garantía de la provisión de los servicios; o sea que hace parte de ella y no debe ni reducirse en su dimensión por todo lo que maneja ni darle más posibilidades ni protagonismo del que merece; siempre lo más importante es la detección de las causas de la enfermedad a través de la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad, y mejorar así la salud en la creación de un ambiente saludable y sostenible.

La intersectorialidad y transectorialidad vienen a ser entonces en Colombia el eje de la estrategia de implementación de la APS, pero obviamente se encuentran también los servicios de prestación con una serie de cualidades, y la participación social, abordada en el sentido de que sea decisoria en aspectos generales que atañen a la salud de la población y, más aun, con el ingreso ahora de aspectos del autocuidado, los deberes y los derechos.

En relación con las redes, hay que aclarar varios elementos. La Ley 1438 trae tres términos o, si se quiere, tres acciones en relación con las redes, que son: la conformación de las redes, su organización y su articulación. Las tres acciones

son una responsabilidad y una competencia, y un deber indelegable del Estado. Sobre eso no puede haber duda alguna, no solamente porque la lógica así lo exige, sino porque existen leyes anteriores de mayor jerarquía jurídica que la Ley 1438 y la Ley 1122, que así lo obligan; de ahí que no podamos centrarnos solamente en lo que dice la Ley 1438 y en lo que fue su transcurrir legislativo, sino en las leyes de base de mayor jerarquía, como la Ley 715 y la Ley del plan de desarrollo.

El artículo 43 de la Ley 715 establece que los departamentos y los distritos son los competentes para organizar, dirigir, coordinar y administrar la red de instituciones prestadoras de servicios de salud públicas, en sus respectivos territorios. Ahora bien, actualmente se está pasando a un nivel de mayor avance, la facultad del Estado en la ley 715 quedó frente a las instituciones públicas, y tenía también una regulación o racionalización de la oferta como una facultad estatal, no solo con la red pública, sino también frente a la red privada; sin embargo, la capacidad frente a esta última fue demandada ante la Corte Constitucional porque va en contra de la libre empresa. Por eso, el Estado quedó solo con un accionar fundamental frente a la red pública, pero ahora, con la expedición de la Ley 1438 y el Plan de Desarrollo, tenemos que hablar de un enfoque desde el Estado no solo como norma, sino también como política de la red en su conjunto. No se debe soslayar la responsabilidad que como Estado tenemos con el futuro de la red pública, en el sentido de que es necesaria en un sistema de mercado, pero la red privada no está ausente de la reglamentación y de los procesos de dicha política.

El artículo 54 de la misma Ley 715 del 2001 determina las condiciones para la organización y consolidación de las redes, - lo que demuestra que este no es un término que haya nacido con la Ley 1438- , y que reza así: “el servicio de salud a nivel territorial deberá prestarse



mediante la integración de redes que permitan la articulación de las unidades prestadoras de servicios de salud, la utilización adecuada de su oferta, la racionalización de los costos, y la optimización de la infraestructura que la soporte”. Por lo tanto, el tema de las redes existe desde hace diez años; sin embargo lo que sucedió fue que no logró avanzar por dos razones: nuestro sistema de salud es como un reloj de arena cuya base es supremamente débil y en el nivel intermedio está la red mediana de complejidad. Porque si algo se había logrado consolidar en el modelo anterior, se perdió por dos razones: la municipalización del régimen subsidiado, que llevó a que los alcaldes se preocuparan únicamente de su hospital municipal frente al cual son responsables con los servicios básicos, y las EPS que no contrataron con el nivel mediano, sobre todo en las provincias, sino que lo hicieron con las IPS en las capitales, limitándole a los usuarios la accesibilidad y haciendo que los hospitales regionales que teníamos se vinieran a menos en temas como el flujo de recursos, lo que adicionalmente llevó a que se convirtieran en infraestructuras con una relativa buena dotación, pero sin las especialidades básicas. Este es un tema en el que el ministerio tiene que intervenir, pero no a través de reglamentaciones, sino a manera de política.

Los juristas opinan que si no hay un artículo dentro de un plan de desarrollo que sea contrario a un plan siguiente, este sigue vigente. En ese sentido, la Ley 1151 del 2007, plan de desarrollo del último cuatrienio del presidente Álvaro Uribe, establecía que los departamentos debían adoptar un plan de organización de la red de prestadores de servicios de salud. Algo similar se efectuó con el inventario y diagnóstico de las redes, lo que pudo acarrear problemas, pero constituye una base de la cual debe partirse para desarrollar el estudio de la realidad de las redes. La Ley 1450, plan de desarrollo del presente gobierno, incluye específicamente el artículo

156, que reitera la importancia del Estado en un programa territorial de modernización, rediseño y reorganización de las redes de empresas sociales del Estado como una responsabilidad asumida con la red pública. Este artículo señala que cada departamento deberá contar, como mínimo, con el diagnóstico de la situación de las instituciones públicas. Se trata de un tema por dónde empezar, pero que no nos exime, como gobierno, de la responsabilidad en las grandes ciudades y departamentos de incluir también en ese diagnóstico e inventarios a la red privada.

Debemos partir en ese inventario de un análisis del territorio, de la población que está en él, desde una perspectiva de la demanda, y esto no es nuevo en salud pública. Lo que sucede es que a veces nos quedamos en el análisis, pero en el país ya tenemos las condiciones para partir de la demanda, ya que la nación tiene una serie de bases de datos de información sobre las acciones de Estado y sociedad de los municipios, que en ocasiones funciona como inventario de información de determinantes sociales, aunque muchos municipios aun no lo tienen. Eso es lo que vamos a generar y poner a disposición de los entes territoriales para trabajar a partir de esas necesidades de demanda en términos de determinantes sociales, relacionados con la oferta como una respuesta de política pública —obviamente bajo la acción institucional del sector—, en la participación de la población y con un modelo de atención que incluye el POS; no podemos, no obstante, circunscribirnos a este di9agnóstico, pero sí podemos actuar en torno a su sinergia, con la responsabilidad de otros sectores, y —lo más importante— del Estado a través de sus planes de desarrollo y sus planes de intervenciones colectivas.

Si se plantea el tema de la atención primaria en su dimensión real, se llega a la conclusión de que para que la APS sea real, no se necesita mayor reglamentación porque desde enero del 2012 los alcaldes, los gobernadores y las



autoridades de salud adelantan los procesos de construcción y tramite de participación y de consenso; luego entraron en trámite ante los consejos y las asambleas sus planes de desarrollo socioeconómicos. La atención primaria en salud ya está reglamentada y ya se ha hecho en el país, en algunas ocasiones con mejores condiciones que en otras, pero de ahí es de donde se parte. Entonces esas políticas públicas hay que insertarlas dentro del tema de APS, y los secretarios de salud municipales son los protagonistas en lo referente al sector.

Hay que volver a lo que se hacía en la época de los noventa, cuando los directores de los hospitales cumplían la función de secretarios de salud; y no quiero demeritar la labor de los actuales secretarios de salud, pues entre ellos se encuentran verdaderos líderes en municipios pequeños que son muy conscientes del desarrollo social y de la atención primaria; sin embargo, su capacidad de gestión en estos municipios exige lo ya mencionado de los noventa, invitando a que los gerentes de los hospitales se desintitucionalicen, en el sentido de que la ley, en su sentido de la autofinanciación y en lo económico, llevó a concentrarse en los hospitales para pensar solo en la enfermedad y no en la dimensión de los determinantes; y recuperar esta función y sentido del accionar de los gerentes no va a ser posible solamente con el liderazgo de las autoridades municipales y territoriales de salud, si no hay en esos 500 municipios del país unos directivos de las empresas sociales del Estado con esa conciencia.

Se parte, pues, de una demanda con unas realidades de cada territorio y una priorización de las necesidades que debe partir del municipio. El proyecto de decreto que se había fijado en la web les asignaba a los municipios una responsabilidad en el diagnóstico y la gestión de las redes, y cuando se plantea recuperar la atención en el ámbito de lo comunitario, es el alcalde quien parte

ese inventario que se vuelve ascendente al ser retomado por los departamentos, y que debería trabajarse en algunas ocasiones con un sentido integral en salud, con unas prioridades que se han planteado sobre la base de un consenso, y que se están incluyendo en los planes de salud territoriales, como son la prioridad materno-infantil y las enfermedades crónicas no transmisibles, y no solamente por lo que implican en el gasto en salud en el país y por la situación de un PIB muy suficiente con un per cápita racional, pero con unos eventos del alto costo que se están llevando la mayor cantidad de los recursos de la salud, bajo un enfoque de muy baja costo-efectividad.

Los niveles de cuidado los hemos clasificado en: los cuidados comunitarios en primarios, secundarios y terciarios o especializados, con ámbitos de atención que deben atenderse en cada nivel. Si se logra que haya sinergia, entendida como la acción coordinada y articulada entre la responsabilidad del POS y del plan de intervenciones colectivas al grupo familiar en el ámbito de la vivienda, recuperaremos mucho de lo que se hacía hace unos 15 años en la denominada vigilancia epidemiológica integrada.

Las EPS no están respondiendo por el enfoque familiar de la salud ni por unas acciones que hay que desarrollar en el ámbito comunitario. Si bien esto no conforma toda la atención primaria, sí es el enfoque con el cual hay que empezar a recuperar lo perdido. No queremos caer en la visión reduccionista de aquella critica o análisis de hace algunos años se hacía y que señalaba que la atención primaria no es el nivel primario de atención ni es medicina barata para pobres; lo que se quiere decir es que hay que recuperar esa base del reloj de arena que se encuentra muy débil por falta de capacidad de resolución, a pesar de la gran cantidad de recursos que se invierten y que no están siendo los más efectivos.



En cuanto a los insumos de los procesos en relación con la prestación de los servicios, hay que incluir el tema del talento humano, - algunos aspectos serán de reglamentación - y no solamente en relación con las disciplinas básicas y en cómo llegar de manera gradual a médicos y profesionales generales para que tengan una mayor capacidad de resolución, pero siempre con las necesidades del abordaje familiar. En Colombia, la medicina familiar como especialidad no pasa de tener presencia en tres o cuatro universidades, y aunque todas puedan estar bien evaluadas, eso no satisface las necesidades, lo que implica que debe empezarse con procesos de capacitación en terreno, con mecanismos novedosos, de manera que se alcancen niveles básicos de especialización en medicina familiar, pero obviamente con la prioridad de unas especialidades básicas que hay que trabajar en términos de política con incentivos financieros, que no solo constituyan el pago oportuno de sus servicios, sino de una inversión del Estado —como se hizo hace muchos años— para formar especialistas no solo para las grandes zonas alejadas , lo que es una prioridad, sino también para las zonas difíciles de las grandes ciudades. La crisis de pediatría, por ejemplo en Bogotá, es real, los pediatras se encuentran concentrados en el norte de la ciudad, con grandes limitantes para prestar la atención en el sur. Ello requiere más que reglamentación, un cambio de política; sin embargo, sí hay que reglamentar unos mecanismos que le faciliten a las universidades acreditadas que si cuentan con esa condición, y a las cuales no se les debe pedir una serie de trámites para calificarse cada año para las residencias en estas especialidades básicas que deben ser prioritarias para el país.

En cuanto al modelo de atención, se viene trabajando con Colciencias y algunas universidades, las guías de atención integral con un modelo de atención basado en las redes. Asimismo, los resultados deben medirse en términos de la ganancia en salud y con algunos

elementos de procesos relacionados con el uso eficiente de los recursos.

Precisamente, frente a la búsqueda de esa eficiencia, el gobierno expidió una reglamentación de la gestión de las empresas sociales del Estado y sus gerentes. Esta evaluación está sustentada en tres grandes pilares: 20% corresponde a la gestión gerencial, 40% a la gestión frente a la calidad del servicio y la gestión clínica y el 40% adicional por el uso eficiente de los recursos, tema no circunscripto exclusivamente a la recuperación de la cartera. Aquí lo que se ha de medir es el uso eficiente de los recursos con unos referentes importantes en relación con precios de referencia que parten de las posibilidades con los precios de las negociaciones centralizadas que tienen las cooperativas de hospitales del país. Así quedó en la resolución. El despilfarro, el desvío que hay en los recursos de salud a través de la compra de insumos y medicamentos, no se ha dimensionado en el país y puede ser tan grave como el despilfarro y desvío que se le adjudica al modelo de aseguramiento a través de las empresas promotoras de salud.

Algunos temas de talento humano serán reglamentados y uno de infraestructura básica, denominado en los términos de las leyes anteriores como “complementada”. La capacidad de resolución del primer nivel no es un tema solo de oferta, sino de las normas de habilitación que no permiten que el médico general se desempeñe en todo su potencial. Hay aquí un tema que incluye tanto aspectos de política como de normatividad.

Cuando hablamos de tecnologías en salud, esta no se encuentra circunscrita solo a la datación, al aseguramiento como una gestión del riesgo no solo individual, como es hoy —si así puede llamársela—, sino familiar; el financiamiento y la información, debe partir de la interoperatividad. Debe haber prioridad en acciones con el Ministerio de las Tecnologías



y las Comunicaciones. Frente a esto, se espera que los municipios del país estén en dos o tres años conectados con fibra óptica. La garantía es que en los 400 menos desarrollados, la red llegará hasta las puertas de los hospitales: nos tocará hacer la conexión final para garantizar que los hospitales más básicos puedan generar la información y que los estemos apoyando, pero lo más importante es que esta conectividad debe servir para evaluar la gestión en términos de la ganancia en salud.

Algunos elementos sobre los cuales tenemos suficiente claridad son, por ejemplo, la necesidad de un enfoque diferencial, planteado porque la Ley 1438 establece un mandato de una situación diferencial y explícita para la atención de los niños. La CRES tendrá que ocuparse del tema, de manera que los planes de beneficios tengan una diferenciación en su prioridad y que eso pueda ser también evaluado de manera diferencial en cuanto al consumo o inversión de la unidad per cápita.

El Consejo nacional de seguridad social en salud desapareció con la Ley 1438, y durante el trámite de las primeras versiones de esa misma ley, se discutió sobre la continuidad de los consejos departamentales, municipales y distritales de salud y se propuso la creación de los concejos regionales y nacionales de atención primaria en salud. Desde el gobierno nacional, en el mismo debate, se planteó que este sería un espacio de los muchos que ya existen en los municipios y que, en cambio, lo que necesita el país es unificar los espacios de la intersectorialidad y de la misma gestión del sector a través de los Consejos Territoriales de Seguridad Social. Esta figura, con la voluntad de un alcalde o un gobernador, puede implementarse, pero el gobierno central sí quiere regularlos desde la política y un documento marco, e incluso con una reglamentación específica, para redimensionar estos consejos para que realmente se conviertan en el espacio de la aproximación intersectorial

y de las preocupaciones sectoriales; que tengan incluso características de asesoría y, si se pudiese, la capacidad de dar cierto aval, sin que eso limite la autonomía del gobierno territorial, pero no desde la perspectiva de un consejo de seguridad social en función del aseguramiento o de la vigilancia de las EPS, sino que se permita alcanzar además las dimensiones que la atención en salud necesita.

Es en ese espacio de los consejos territoriales donde se tiene que hacer el análisis de las necesidades en salud y de la red en términos de su conformación como una acción estatal, así como de su organización; pero es además el espacio donde se debe dar la articulación entre lo que es la prestación de los planes obligatorios y lo que es la prestación de los planes de intervención colectiva, de los programas preventivos y de los servicios de otros sistemas, como los de riesgos profesionales, para garantizar una acción efectiva desde lo público hacía el conjunto de la red, y desde la red en el ámbito comunitario, hasta la más alta especialidad.

La ley establece la creación de unos equipos básicos de salud que debemos reglamentar. La propuesta consiste en hacerlo desde lo básico, teniendo como referente las condiciones de los 400 municipios más pequeños del país, pero dejando actuar a las otras regiones. Creemos que la mejor acción que puede adelantar el gobierno nacional es dejar actuar y estimular la actuación. Cuando se pide constantemente una reglamentación, generalmente se produce una frustración más porque son pocos los que quedan satisfechos con las normas expedidas, y más cuando estas son objeto de mucho consenso. De ahí que nuestro planteamiento sea que la atención primaria y las redes integradas en Colombia son posibles de implementar con la legislación y la normatividad que ya se tiene, a la cual se debe sumar la claridad que la Ley 1438 introdujo como forma de recuperar la atención primaria en el nivel básico. La conformación



de los equipos básicos puede ser sectorial en algunas disciplinas de salud. En ocasiones, algunos municipios no tendrán la posibilidad de tener un profesional en alguna área especifica, pero también debe ser posible, de acuerdo con la voluntad territorial, que ese equipo básico sea un conjunto de actores de diferentes sectores que garanticen la intersectorialidad. Se encuentran en los municipios pequeños diferentes acciones que se adelantan a través de programas del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) o como los planteados desde la Ley de Víctimas —norma equitativa en la medida en que allí están incluidas las personas más pobres, pero que además fueron despojadas—; entonces, los criterios de conformación de las redes surgen como una acción del Estado que debe partir desde la acción municipal, lo que no debe ser responsabilidad solamente de las IPS públicas, así se inicie con ellas, con todas las condiciones en términos de niveles de complejidad y teniendo en cuenta la realidad con los departamentos vecinos como medida de complementariedad. Ese es el modelo que pensamos desde el gobierno central que debe trabajarse para los nuevos departamentos cuando son vecinos.

En cuanto a la seguridad asumida como criterio de conformación de las redes, hay que destacar la habilitación como medida que, a pesar de que hay un proyecto de norma nueva de que reforma el proceso de habilitación, debe trabajarse de manera que deje actuar para que favorezca la capacidad de resolución del nivel básico, y que estimule la consolidación, creación o fortalecimiento donde ya existe, del nivel mediano. Los prestadores aseguran que en términos económicos cuesta lo mismo habilitar un tercer nivel de complejidad que uno mediano, y por eso debemos actuar con normas que faciliten esa posibilidad.

Puede señalarse también la existencia de unos elementos de efectividad en relación

con las tecnologías, con temas longitudinales en términos de los médicos generales y los especialistas básicos. en cuanto al primer contacto de los usuarios, o puerta de entrada al sistema, se deben establecerse estrategias basadas en políticas que inician en el proceso vital con programas como el de Cero a Siempre, en el sentido de comenzar los procesos de atención desde el momento de gestación y durante los primeros mil días de vida, y que debe ser una prioridad del sistema.

A su vez, los criterios de articulación de las redes deben comenzar con la portabilidad en términos de que el acceso se facilite y, para lograrlo, se necesitan acuerdos entre las entidades territoriales y las empresas promotoras de salud y las mismas IPS; hay empresas sociales del Estado que no sueltan la capitación a pesar de que un ciudadano reside en un lugar más cercano a la ESE del municipio vecino, y ese fenómeno se presenta ante todo en los departamentos más desarrollados.

Es sobre todos estos temas en los que hay actuar con equipos de salud básicos, y aprovechar algunas figuras de mucho potencial incluidas en la Ley 1438, como las alianzas público-privadas. El artículo que así lo permite puede llevar a la conformación de redes, donde una IPS puede pertenecer simultáneamente a varias de ellas, lo cual puede facilitar el proceso. Los criterios de habilitación de la red estarían dados por factores como acceso y suficiencia, la seguridad, la coordinación y la integralidad, entre otros. En esa habilitación, que es un mandato de la ley, estamos trabajando para que la habilitación de las redes integradas tenga un propósito común, pero con un elemento de gran importancia: que no se tenga efecto sobre la propiedad de la IPS. Las instituciones prestadoras de servicios de salud, sean públicas o privadas, son de sus propietarios; ese es un tema constitucional, pero las IPS pueden constituir sociedades y alianzas para integrase en redes y lo que tiene que hacer



esta habilitación es estimular esa articulación y la eficiencia, que haya incentivos en los mismos propósitos que se traían en la Ley 715: que sean flexibles, que no limiten la accesibilidad y la venta de servicios porque no puede llegarse a unas redes a las cuales las EPS no les compren y digan que solo están interesadas en contratar con dos o tres de las IPS que las conforman. Hay que ser muy cautos en el tema de pensar que las redes tengan la figura de persona jurídica, porque eso tiene sus dificultades dentro de la lógica jurídica comercial y aun estatal.

Lo que sí hemos planteado desde el ministerio es que la constitución de redes puede ser ascendente, descendente e incluso horizontal. En algunos departamentos, de los nuevos, estamos proponiendo a prestadores públicos y privados que cuando la red de ese territorio sea muy débil (por ejemplo, Vichada, con una empresa social del Estado del nivel departamental y unas IPS indígenas, y todas con dificultades muy serias), se pueda llegar a tener hospitales y clínicas que se agrupen en redes y sean los operadores de la salud en ese departamento —o incluso en departamentos vecinos—, lo que favorece el desarrollo del nivel básico; o en otras ocasiones, cuando se tiene una empresa social del estado del nivel básico de gran capacidad, ella puede convocar de manera ascendente para articularse con otras y garantizar la red.

El hospital San Ignacio de Bogotá, con el respaldo de la Universidad Javeriana, empezó un trabajo en el departamento de Arauca que no es de los más dispersos; obviamente allí están las EPS, pero con un mecanismo, el hospital logra tener especialistas, no solo los básicos, en el mismo Arauca y por periodos de tiempo, de manera que se garantice con regularidad la prestación de los servicios. En el gobierno central estamos dispuestos a que el artículo de ley que favorece las alianzas, y la reglamentación de la habilitación, impulsen este proceso y no lo limite.

La ley señala que la facultad de reglamentar es del Ministerio de Salud, es decir, mediante resoluciones como actos legislativos; por esa razón hemos manifestado a los secretarios de salud que en consenso decidamos cuál debe ser la reglamentación de las RISS: si nos queda bien, el mérito será de todos, pero si nos queda mal, será descrédito de todos y no únicamente del ministerio.

Existen también unos criterios de evaluación de la red en cuanto al estado de salud de la población, de la protección financiera y, sobre todo, del acceso y suficiencia. Todas estas deben ser variables y cualidades que deben tenerse en cuenta en cualquier prestación de servicios.

La pandemia más grande y más grave que tenemos —y Colombia no es el único lugar donde se presenta— es la corrupción. Si no existe conciencia dentro de los directivos del sector salud, en que al respecto no puede haber contemplaciones, el futuro de la salud de los colombianos está comprometido, por lo menos en lo referente a la asistencia en salud. Afortunadamente, hay temas del desarrollo social y económico del país que no tienen la problemática que el sector de la salud tiene; pero lo que es la salud en cuanto a sus principales actores (empresas promotoras de salud, instituciones prestadoras, nivel territorial, nivel nacional) ha sido cooptada por la corrupción de un manera tal que ese es el primer factor sobre el cual hay que ponerse de acuerdo. Y un primer mecanismo es no perder ninguna oportunidad para denunciar los casos de corrupción.



Política departamental en la implementación de redes integradas de servicios de salud en Antioquia

Regional policy in the implementation of integrated health networks en Antioquia

Héctor Mario Restrepo *

RESUMEN

El departamento de Antioquia se ha caracterizado por contar con un buen sistema de salud desde el punto de vista de infraestructura y operatividad de la prestación, lo cual incluso ha generado fenómenos como la migración de pacientes desde otras regiones del país. Sin embargo, la actual dinámica del gobierno nacional le demandará al departamento efectuar algunas modificaciones a lo que se venía construyendo como proyecto de política departamental en salud; y un primer paso para ese viraje, parte de una discusión sobre lo que se debe hacer como autoridad sanitaria territorial. Dos temas fundamentales de los nuevos análisis son: la política de prestación de servicios con un primer avance de la propuesta que se ha tratado de desarrollar, y el ajuste conceptual sobre algunos puntos en relación con la redes y sus nodos, pero teniendo a la política de prestación de servicios como eje central.

PALABRAS CLAVE:

Calidad, habilitación, ámbito territorial

ABSTRACT:

Antioquia department has been characterized by its good health system in terms of its infrastructure and operation of the service. This has even encouraged some phenomenons as the patient migration from other regions of the country. Nevertheless, the current dynamics of the central government will demand the applying of some modifications to what has been implementing as the department public policy in health. The first step towards this change departs from the discussion about what the regional authority in health should perform. There are two main topics when considering the new analysis: the services policy, taking into account a step forward in the proposal being implemented, and the conceptual adjustment on some points related to the networks and their nodes, considering the service policy as the core axis.

KEY WORDS:

Quality, adaptation, regional domain

El marco de referencia para el accionar en salud de la entidad territorial del orden departamental en el modelo político administrativo colombiano está claramente definido en la Ley 715 y en la Ley 1438 de 2011. Es así como las funciones de los entes territoriales en el marco de la descentralización están definidas para

los departamentos desde la ley, además de una política nacional presentada desde el 2002 a través de un documento Conpes.

Considerando siempre como norte el tema de las redes integradas de servicios de salud, lo primero para considerar es que la política de prestación de servicios de salud en el país, que

INTRODUCCIÓN

Médico Cirujano de la Universidad de Antioquia. Especialista en Calidad y auditoria. Director administrativo de calidad y redes de la Secretaria Departamental de Salud

de Antioquia



debe acogerse y adecuarse al ámbito territorial del orden departamental, se desarrolla con ajuste fiscal como un elemento fundamental; la modernización de las instituciones prestadoras de servicios de salud y, en particular, las de tipo público, debe implementarse como lo expresa directamente el documento de política. Otro aspecto muy importante consiste en que se debe presentar en un entorno de competencia, elemento fundamental que dificulta en un momento dado el desarrollo y alcance de lo que deben ser las redes integradas de servicios de salud.

En el marco de la política pública, se deja claro que deben establecerse las condiciones y alternativas para posibilitar la operación de las RISS dentro de las reglas de mercado y resolver así los problemas que determinan las condiciones de ineficiencia en la gestión, la baja productividad y los altos costos de operación e ineficiencia en la capacidad resolutiva. Si bien estos parámetros se estipularon en el 2002, mucho de lo dicho sigue latente, como lo demuestran algunas cifras. En este momento (2012), en relación con la red pública, el departamento de Antioquia tiene dos instituciones intervenidas por la Superintendencia Nacional de Salud: los hospitales de los municipios de Turbo y Puerto Berrío, y 44 instituciones más se encuentran bajo convenios de ajuste institucional, algunos por parte del gobierno nacional y otros por el departamental; esa es la realidad presente en el marco de la red pública.

La política plantea dos tipos de temas fundamentales: los referentes a eficiencia y los relacionados con calidad. En calidad, los entes departamentales deben desarrollar una serie de estrategias circunscritas a dos ejes, en el marco de todo el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, que son los temas de habilitación donde deben estar inscritos todos los prestadores de servicios de salud; pero, además, con sus respectivas renovaciones,

situación que resulta problemática puesto que hay muchos prestadores que no cumplen las renovaciones y quedan deshabilitados, lo que conlleva a revocatorias y sanciones, y a que no puedan contratar con las EPS, por cuanto este es uno de los requisitos que se tiene para esa relación contractual. Este tema, que parece simple, tiene una implicación importante: cómo determinar con certeza el tamaño de la red del departamento. Hay una cantidad de “cifras mágicas”; el hecho claro es que —si se habla solo de los prestadores activos—, su número se acerca a los 8.000 prestadores habilitados, sin embargo existe otra cantidad grande de prestadores no habilitados, cuya ubicación depende del papel muy importante que tienen las direcciones locales de carácter municipal.

En este mismo ámbito de calidad, el otro elemento importante bajo la égida de los entes departamentales es el sistema de acreditación, que trataremos de acompañar, en el ámbito de su asistencia técnica, con diferentes estrategias.

En el aspecto de la eficiencia, la política del 2002 la plantea primero con la promoción de un modelo de atención en el que confluyan aseguradoras y prestadoras, con los objetivos de mejorar el acceso, reducir costos e incrementar la satisfacción de los usuarios y de los resultados en salud pública. De ese lineamiento se podría entonces deducir que cualquier discusión sobre redes, si no cuenta con las EPS ni con las direcciones territoriales, enfrentará limitantes de desarrollo; de ahí que haya que incluir a las aseguradoras en las discusiones sobre el tema, pero también es prioritario que el Ministerio de Salud defina cuál actor asumirá el manejo o la responsabilidad en el asunto de las redes en el marco de las EPS, las cuales tiene claras funciones en la organización de su red prestadora. En ello surgen una gran cantidad de complicaciones entre la figura del hospital público enfrentado a la posibilidad de cuatro o cinco redes simultáneas en un territorio, cada



una gobernada por una diferente EPS. ¿Cómo se logrará manejar esa situación desde los concejos territoriales de salud del orden municipal? Hay que preguntarse también cómo entrarán a funcionar las autoridades municipales en este juego.

La misma política consignada en el documento Conpes del 2002 dice que se crearán mecanismos que privilegien e integren la atención primaria en salud, la atención ambulatoria y la entrega de servicios de salud pública, teniendo en cuenta las necesidades regionales, los ámbitos espacio-poblacionales y las condiciones de salud poblacional en términos demográficos y epidemiológicos. Estas definiciones siguen siendo vigentes para el país.

En cuanto a la operación de los hospitales públicos en particular, la política señala que deben operar en un ámbito de mercado, y que deberán financiar su funcionamiento con la venta de servicios en un modelo de operación en equilibrio. Surge aquí una de las grandes discusiones en torno a la manera de conciliar el concepto de potestad sanitaria regulatoria que tienen los departamentos en el tema de redes integradas de servicios de salud y de la oferta disponible en términos de crecer o decrecer, así como la capacidad o autonomía que deben tener los hospitales, las clínicas o los prestadores de servicios públicos. En este sentido, creo que estudios de mercado articulados con propuestas de redes serán los puntos de unión y conciliación en un ámbito de discusión sana entre las autoridades municipales y departamentales, para decidir cómo se debe crecer o decrecer la oferta pública, de acuerdo con las condiciones de los ámbitos espacio-poblacionales, y teniendo en cuenta las particularidades de inequidad, dispersión y accesibilidad que tienen los diferentes municipios.

En el marco de la misma política, el tema de un sistema de evaluación y monitoreo de la oferta y la demanda, que sirva de base para identificar

excedentes o faltantes en relación directa con la existencia de brechas en la oferta y el modo de cerrarlas, ha significado un vacío que ha tenido el desarrollo de la política, pues el gobierno nacional no ha sido capaz de expresarla en alguna estrategia en forma clara. La primera versión del reordenamiento hospitalario que se dio hace unos cinco años debe tener otra fase y, además de trabajar el diagnóstico de la red —que debe ser un insumo fundamental para todos los actores, públicos y privados—, nuestra pretensión es crear en Antioquia un observatorio de la oferta de servicios de salud, entendida como infraestructura, dotación y recurso humano, y que sea útil a todos los actores para que accedan a ella y puedan hacer con mayor precisión aproximaciones a los análisis de mercado o aproximaciones en el ámbito del ordenamiento municipal en cuanto al alcance del tamaño que deben tener las redes de servicios de salud públicas.

En esta separación de funciones, la política circunscribe a la nación y al orden territorial el desarrollo de convenios de desempeño y propuestas de reorganización, modernización y ajuste; sin embargo, este tipo de acciones se quedaron cortas en la medida en que se limitaron a la intervención de la flexibilización de la oferta laboral que tenían estas instituciones, lo que se conoce como carga laboral, y eso ha limitado el otro componente que debía tener este modelo de ajuste, que es la transformación organizacional y tecnológica de todos los hospitales que se intervinieran.

Hay que resaltar que el documento Conpes que consignó esta propuesta de reorganización de la prestación de los servicios en el país señala que se deben incluir en el proyecto alternativas de capitalización y de administración de las IPS pública; y para ello plantea dentro de las opciones la transformación en empresas de economía mixta o solidarias, con la participación de los mismos trabajadores, y de las universidades



mediante el modelo, por ejemplo, del adoptado por la IPS Universitaria, además propone la intervención de entidades sin ánimo de lucro, como las cajas de compensación familiar, que ya intervienen en el ámbito del aseguramiento, ante todo del régimen subsidiado; pero hay que pensar en cómo dar el salto para que se integren a este modelo, respetando autonomías, pero también posibilitando integraciones. Además, el Conpes permite que se vinculen sindicatos de trabajadores, que tendrían bajo estos esquemas la posibilidad de funcionar como empresarios y para lo cual se impulsarían los contratos sindicales. Se incluyen también las opciones de adelantar programas de administración delegada que no fueron desarrollados, de IPS con instituciones externas bajo condiciones de eficiencia y calidad en la prestación de servicios.

Todos los elementos expuestos hasta acá son el referente de política vigente en el país y del trabajo de redes que vamos a desarrollar, así como de su organización, reorganización y modernización, tanto de las redes en su conjunto como de cada uno de sus nodos y su análisis particular.

La Ley 1438 desarrolla muy bien el tema de las redes integradas de servicios de salud y de atención primaria en salud, y establece también los equipos básicos de salud, triada que conforma los ejes referentes. Sin embargo, cabe recordar que el artículo 156 de la Ley 1450, que es el plan de desarrollo, le da un nuevo viraje a la propuesta de ajuste institucional y modernización y considera como mínimo la ejecución de dos elementos: un diagnóstico de la situación de las IPS y de la red de cada territorio. Este análisis de la red puede entenderse como el alcance de la cobertura de todos los jugadores en el escenario, lo que implica que el análisis de red, en el departamento de Antioquia, lo haremos con todos los actores, tanto públicos como privados, para recoger insumos de aproximación más objetivos al tipo de intervención.

Este programa considera aspectos como el acceso a la prestación de servicios de salud, eficiencia en la operación y sostenibilidad financiera, posibles efectos de la universalización y unificación de planes de beneficios, y aborda el financiamiento y operación, así como las fuentes de recursos disponibles, la definición y valoración de medidas y acciones que permitan fortalecer la prestación pública de servicios, ingresos, gastos y equilibrio financiero, incluidas medidas de ajuste institucional, fortalecimiento de la capacidad instalada, mejoramiento de las condiciones de calidad en la prestación y gestión institucional, con especial énfasis en el recaudo de ingresos por venta de servicios en el marco de la Ley 1438.

Este listado de elementos nos permite asegurar la claridad que tenemos frente a lo que quiere el gobierno nacional, quien nos han formulado una primera invitación para discutir el desarrollo de este tema. Los recursos que se generen los entendemos no solamente para adelantar un ajuste en el desequilibrio que genere una situación de mercado en una IPS pública, sino como la posibilidad para su mejoramiento, y la intervención sobre sus infraestructuras en un momento dado. Urabá, por poner solo un ejemplo, requiere la construcción de no menos de cuatro nuevas infraestructuras públicas de prestación de servicios: cuatro nuevos hospitales; lo mismo ocurre en la región del bajo Cauca, Nechí y El Bagre, necesitan un nuevo hospital. Entonces, después de entender ese alcance en el marco de la Ley 1438, un primer elemento fundamental consiste en desarrollar el diagnóstico de la situación de salud de cada región geográfica, que se cumplirá por subregiones, priorizando la periferia del departamento o el “anillo distal” de la accesibilidad, que tiene mayores inequidades, ineficiencias y capacidades de operación más limitadas.

Es interesante señalar que el mismo artículo 156 del Plan de Desarrollo se incluye un



parágrafo que abre la posibilidad de que los municipios puedan integrarse a los programas de saneamiento fiscal y financiero que trabaja la ley, y que les brinda la posibilidad a los municipios para su reordenamiento, lo que se convierte en un insumo de trabajo. Pero, además, esto tiene una connotación adicional: que la primera autoridad de salud de los municipios en Colombia es el alcalde, porque es el presidente de la junta directiva de los hospitales, organismos fundamentales que deben trabajar de manera integrada con las gerencias.

Una vez revisado el marco referente de política, hay que señalar también que el país se desenvuelve en un escenario de autonomías territoriales de descentralización, empoderamiento y responsabilidades territoriales; luego hay un quehacer pendiente muy importante con las direcciones territoriales de salud. Se ha desatado una gran discusión desde la Ley 715, en relación con la recertificación de las entidades municipales; mi posición es certificarlas a todas y que ellas asuman las responsabilidades en su espacio poblacional, que es el nodo o la célula básica del ordenamiento jurídico y político-administrativo del país. No hay que entrar en la discusión de cuántos municipios debemos tener; esa es otra discusión a la que deberemos llegar tarde o temprano.

Propuesta de plan para Antioquia

Tenemos claro que existen unos determinantes sobre los cuales el sector salud no tiene capacidad de intervenir; sin embargo, hay algunos sobre los cuales sí se puede actuar, a través de la organización de los servicios de salud como uno de los determinantes fundamentales que afectan la calidad de la atención y las condiciones de salud que puedan tener una sociedad o un individuo.

En nuestro territorio se presenta una gran cantidad de problemas, como son la transformación demográfica con persistencia de

grupos poblacionales que aún se enferman con patologías infecciosas y la coexistencia de las enfermedades crónicas; hay un crisol variado de la expresión de la enfermedad que nos demanda una particular forma de intervenir diferente para cada una de las regiones e, incluso, en cada uno de los municipios. Tenemos también una población que envejece rápidamente, a la par de la reducción importante de la natalidad, pero con un grave problema de mortalidad materno-perinatal.

En términos de la organización de servicios del sistema de salud, hay deficiencia en la rectoría, fragmentación, desarticulación, no asunción de competencias por parte de los actores, oferta deficiente de servicios, un modelo de atención con muchas falencias, además del grave cuello de botella que se presenta con el recurso humano frente a las necesidades de las poblaciones. Hoy tenemos incluso problemas delicados con la disponibilidad de médicos generales: muchos emigran del país a la vez que hay hospitales con dificultades para conseguir médicos generales. Ni qué hablar, por otra parte, del problema del servicio social obligatorio; poder armonizar esa brecha entre oferta y demanda de servicios ha sido un tema no resuelto aun; además, con respecto a los especialistas para las regiones, el asunto es peor.

La actual administración departamental tiene cinco grandes proyectos: el primero es la garantía del goce efectivo del derecho a la salud; un segundo proyecto es la salud pública como bien común; luego, el fortalecimiento institucional (el diagnóstico indica que hay que reordenar la Secretaria departamental de Salud para visibilizar la salud pública como prioridad, área que había desaparecido de la estructura organizativa); en cuarto lugar, el trabajo en equipo; y como quinto proyecto, la cogestión del plan o trabajo interdisciplinario e interinstitucional con las demás dependencias que lideran las otras líneas del programa de gobierno.



En términos de prestación de servicios de salud, es claro que el referente seguirá siendo la estrategia o modelo de atención primaria en salud —lo que hay que expresar de forma vívida y que se sienta en las comunidades—, con sus tres componentes: redes de servicios de salud, acción intersectorial y participación comunitaria. Sin estos tres componentes no hay atención primaria, pero, además, con intervención en la familia, en el ámbito laboral, en la escuela y, obviamente, en la misma comunidad.

En cuanto a la oferta de servicios, hay problemas frente a los cuales deben plantearse respuestas que no deben entenderse como de la Secretaria Departamental de Salud, sino de todos los actores sociales, incluidas autoridades, juntas directivas de hospitales, gerentes, EPS y los gobiernos locales y el nacional. Entre estos problemas, una constante sigue siendo la calidad de los servicios de salud; son muy incipientes los desarrollos en acreditación y la habilitación es uno de los grandes problemas en relación con la verificación de las condiciones de habilitación de la red pública. Hay que entender la historia de la evolución de la organización de servicios, donde hay un elemento muy importante; es decir, la forma como se adelantaba la construcción hospitalaria entes de la Ley 100 de 1993 y del Decreto 1011 del 2006: una falta de construcciones en las regiones más periféricas del departamento, que generaban una carencia absoluta o, por lo menos, una muy precaria construcción de instituciones de salud en dichas regiones. Asimismo, están las del nivel central; una gran mayoría —casi 95% de la red pública hospitalaria— no tiene condiciones de habilitación; de modo que día a día se afrontan asuntos como la circulación de limpios y sucios en áreas de restricción, lo que ha generado un gran cuellos de botella.

Se plantean tres estrategias para enfrentar este problema, y por ley nos corresponde hacer

las visitas de verificación de las condiciones de habilitación. Visitaremos, en el marco de la norma, todas las instituciones habilitadas y activas en el departamento, lo que haremos mediante la estrategia de contratación, como lo permite la ley, y porque no tendríamos la capacidad logística para hacerlo con recurso humano propio. Se cumplirá totalmente la atención de las quejas y reclamos por problemas de calidad en la atención de los servicios y, como consecuencia de eso, nos corresponderá adelantar las acciones de procesos administrativos sancionatorios que conllevan multas, cierres o llamados de atención a las instituciones que no cumplan con las condiciones de habilitación.

La habilitación es un componente muy importante de la calidad en la medida que es un acto con un sentido muy interesante donde se le dice al ciudadano, al empresario que aseguró, y ante la sociedad en general, que una institución cumple con unas condiciones de habilitación; la sociedad le cree y puede entonces empezar a prestar sus servicios. Nos corresponde, pues, a nosotros como ente departamental llegar en representación de la sociedad para verificar que se dijo la verdad y que se cumple con lo que consigna la norma; de ahí que sea muy importante ese seguimiento, que requiere todo el cuidado y la responsabilidad que ello amerita.

En cuanto a la oferta y la organización de los servicios de salud, la intención es apoyar los procesos de calidad en la categoría de acreditación; algunos hospitales públicos desean acreditarse y vamos a acompañarlos.

Frente a la red se servicios de salud y sus dificultades, planteamos tres estrategias: el fortalecimiento en general, pero, en particular, el mejoramiento del sistema de información y análisis de red; cumplir el diagnóstico de red que nos compete. El diagnóstico vigente es del 2004 y la dinámica del sector nos obliga a recoger elementos para que se cuente con información actualizada y sentar las bases para la creación



de un observatorio de la oferta de servicios en Antioquia, a la cual se pueda acceder en línea: saber cuántos consultorios hay, cuántos están habilitados, qué oferta de recurso humano hay, qué déficit se tiene. Este esfuerzo va más allá de contar con un diagnóstico cada ocho años, sino que abarca un sistema de observación que permita informar y retroalimentar sobre las necesidades que se tienen y conocer la dinámica de cada territorio.

El otro componente —también dentro del marco de lo que plantea el gobierno nacional— es el desarrollo del programa territorial de reorganización, rediseño y modernización de las empresas sociales del departamento, lo que implica, por ejemplo, dotación, aspecto en el cual puede afirmarse que toda la tecnología biomédica de los hospitales públicos es tecnología que va envejeciendo en la medida en que aumenta la distancia desde Medellín hasta Urabá, el Magdalena o el Cauca, y que demanda toda una reconversión tecnológica en dotación. Tenemos en ello que ser muy creativos en la selección del tipo de tecnología que debemos utilizar en esos lugares y con la cual debemos apalancar y apoyar, porque en el marco de la red, si el diagnóstico indica que hay que fortalecer en tecnología, el propósito es aportar recursos para que esos hospitales mejoren y cambien la suya. Una situación similar se da en el aspecto de reparación y construcción de nuevos hospitales: con la participación del orden nacional y departamental, así como de los municipios y todos los recursos de cofinanciación, hay que intervenir ese factor crítico en algunos hospitales porque allí existe una demanda potencial no cubierta y brechas claramente identificadas, y no hay una oferta privada que responda a las necesidades de las comunidades.

Obviamente se incluyen los programas de ajuste institucional de reordenamiento interno de la flexibilización de la relación oferta-demanda,

en términos de recursos disponibles en una dinámica de mercado y en que precisamente los estudios de mercado que presenten los hospitales serán referentes fundamentales e importantes.

Dentro de las líneas de acción del plan de gobierno departamental, se encuentra una denominada Antioquia Legal; el fortalecimiento de las instituciones incluye un componente de fortalecimiento del nivel de dirección de las empresas sociales del Estado. Para nosotros son fundamentales las juntas directivas, y vamos a capacitarlas y a acompañar a los gerentes y entregarles herramientas de gestión administrativa y gerencial, así como de seguimiento, para responsabilizarlos en las funciones que deben cumplir como responsables de esas juntas de las ESE.

Nos insertamos en el marco de la cultura de la legalidad, e invitamos siempre a construir y fortalecer capacidades en la sociedad y en las instituciones de prestación de servicios para su actuación pública y privada en los marcos de la mayor ética y legalidad posibles, con los más altos estándares.

Una realidad es que los recursos financieros para el tema de redes son muy limitados. La mayor parte del presupuesto se destinará a cofinanciación del aseguramiento universal y, por lo tanto, corresponde ser muy creativos para buscar fuentes alternativas de financiación.

Sin embargo todo esto es un abrebocas para generar espacios de discusión e interlocución. Bienvenidas las sugerencias sobre un tema que es todo un reto para el departamento de Antioquia y para toda la sociedad colombiana.



Algunas experiencias en la lógica de redes construidas en la ciudad de Medellín

Some experiences in the logic of the networks implemented in Medellín

Gabriel Jaime Guarín *

RESUMEN

La conformación de redes integradas de servicios de salud debe cumplir varios ciclos en el contexto de cada región, partiendo de la revisión del marco normativo, se deben adelantar reflexiones conceptuales que permitan acordar un lenguaje único que facilite la comprensión y reunión de los todos los actores del sistema de salud entorno a una sola propuesta. Si bien el tema de las RISS entró a la agenda del sector de la salud una vez expedida la ley 1438 de 2011, Medellín ha venido desarrollando varias experiencias que pueden visualizarse como pasos previos a la constitución formal de redes integradas.

PALABRAS CLAVE:

Plan nacional de desarrollo, atención prehospitalaria, microrredes

ABSTRACT:

The configuration of integrated health networks should fulfill some cycles in every regional context. Departing from the review of the regulatory framework, conceptual reflections should be approached in order to agree a unified language on a unique proposal facilitating the comprehension and gathering of all the actors involved in the health system. Provided the topic of the integrated health networks has been included in the agenda of the health sector after the issuance of the Law 1438/2011, Medellín has been developing different experiences that can be assumed as the initial steps to formally conform the integrated networks.

KEY WORDS:

National development plan, prehospital care, micro networks

En el país se han presentado oportunidades de oro en el marco normativo y regulatorio para aplicar el enfoque de redes en la organización de los prestadores de servicios de salud. Desde la Ley 715 se observa de manera muy expresa que las RISS eran una estrategia por aplicar. Vino luego la política nacional de prestación de servicios del año 2005, en que se crearon tres elementos importantes, y la accesibilidad marca una guía clave para el desarrollo de las redes: la Ley 1122, en su artículo 25, parágrafo 3, y,

más recientemente, el Decreto 4747 y la Ley 1438. Afortunadamente, por alguna razón, hasta el momento no había acatado la normatividad anterior, y la Ley 1438 disparó la atención sobre el tema y, en algunos de sus artículos, plantea una política clara en materia de redes.

Los relacionados específicamente con el tema: el artículo 62 plantea la conformación de las redes y el 61 expone las definiciones de las RISS, al igual que el número 60; pero además hay dos artículos particulares donde se visualizan los

INTRODUCCIÓN

* Médico cirujano de la Universidad Pontifica Bolivariana. Magíster en administración de la Universidad Eafit. Secretario de Salud de Medellín.



temas de salud mental y discapacidad con un enfoque de atención integral y de redes para el tema de salud mental. Si bien las RISS no se plantean para todos los programas verticales que existen en el país, en estos dos casos, salud mental y discapacidad, se empieza a tener una lectura específica para un tema puntual. Por su parte, el artículo 67 de la misma Ley 1438 se refiere a los sistemas de emergencias.

Toda esta legislación tiene una característica, que expresa que en los próximos seis meses o un año el gobierno reglamentará el tema, lo cual no sucedió, pero sí causó una especie de parálisis en el arranque de la implementación definitiva bajo la nueva normatividad. De aquí se desprende una primera conclusión: no puede esperarse que haya una reglamentación expedida desde el gobierno nacional. Hay que comenzar con iniciativas propias porque, de lo contrario, nos quedaremos esperando la expedición del decreto reglamentario; pero además, desde el ministerio se ha señalado que los recursos ya existen y que la reglamentación que se espera será de carácter muy general. Antes estábamos muy acostumbrados a normas muy específicas que incluían hasta el más mínimo detalle, lo que impedía la movilización proactiva, pero aparentemente eso no es lo que sucederá en esta oportunidad, pues hay un tercer factor que invita a la iniciativa propia: que en el tema de las RISS no existe una uniformidad. Lo general es que haya unas particularidades que obedecen al diagnóstico y a las especificidades de cada región.

La ley 1450 que genera el marco para el plan nacional de desarrollo, incluye en su artículo 156 el abordaje todo el tema de redes desde la perspectiva de las instituciones públicas. Simultáneamente, al leer las experiencias en el mundo y lo que ha desarrollado por ejemplo la Organización Panamericana de la Salud OPS, se hallan afirmaciones como que, por ejemplo, parte de la clave para el éxito de las

redes no pasa única y especialmente por las consideraciones de los elementos técnicos, sino que, por el contrario, pasa por los elementos que tienen que ver con las personas, puesto que aquí han de darse uniones e integraciones donde se requieren elementos como la confianza, la transparencia, el buen gobierno y la legalidad, todos componentes claves para lograr el trabajo en redes.

Una segunda consideración tiene que ver con la cooperación: ¿hay verdaderamente una filosofía de cooperación? Cuando esta se presenta, hay que tener en claro que el interés general prima sobre el interés particular, lo cual tiene unas características sociales que hay que aceptar y entender. En tercer lugar, hay que considerar que existen unas reglas y que hay que aprender a acatarlas. Es clave también saber que si las personas comprometidas en las experiencias de redes no comprenden, no comparten o no están motivadas, toda la estructura pierde su sentido.

Entre algunas consideraciones técnicas que han de tenerse en cuenta: la necesidad de un marco normativo muy general; unas líneas de política para poder dar un nivel de autonomía en el nivel medio de atención e, incluso, a escala local, porque, de lo contrario, volveríamos a unos centralismos y gigantismos que no están permitidos en el concepto de las redes. No se trata de juntar a muchos prestadores para tener poder arriba y gobernar, idea ya cuestionada en las experiencias exitosas de otros países en la implementación de las redes. Otra consideración a tener en cuenta es la presencia de liderazgo y la planificación de las autoridades sanitarias, entendida esa planificación en el campo del conocimiento de la oferta y demanda. Es preciso analizar las necesidades, observar capacidades, y no necesariamente hay que pensar que la autoridad sanitaria será quien ejerza la gobernanza de la red o quien la administre, pero sí tiene que haber un poder para convocar, unir y definir alrededor de unas reglas.



El tema de la gobernanza independiente también se encuentra muy recomendado en la literatura especializada, pero además hay muchas formas de integrarse; piénsese por ejemplo que se integren los hospitales, y un error que podría cometerse es que entre los hospitales se nombrara a alguien para que los gobernara a todos; en cambio deben buscarse actores ajenos e independientes para generar experiencias.

En cuanto al enlace, se observa que la teoría de las restricciones le ha aportado mucho al concepto de redes. Dicha teoría nace de un problema que le planteaba el Comité Olímpico de los Estados Unidos a la Universidad de Harvard, que consistía en una pregunta: ¿por qué no somos capaces de ganar en los juegos olímpicos la carrera de los cuatro por cien, si cada competidor, cuando corre solo, les gana a los demás países, pero los cuatro unidos no ganan? La pregunta se formuló a Harvard y la respuesta fue que el problema no se hallaba en que cada uno fuera fuerte, sino en la capacidad de entregar la posta, en la técnica del enlace. Y esa es la clave: fortalecerse hacia adentro no garantiza el resultado; la clave es la capacidad para entender la esencia de las redes.

En relación con los usuarios articulados a la red, ello tiene también un problema. Se analiza solo lo físico, pero no se ven los individuos. En España, en una de sus experiencias exitosas, se planteó una actividad de empadronamiento que llevó a que las personas casi que supieran al momento de levantarse en la mañana cual era su red predefinida en acaso de que le pasara algo; se plantea así una combinación entre las estructuras y las personas llevada a la lógica de generar un flujo donde el ciudadano no tenga la incertidumbre sobre dónde sería atendido por cualquier problema o dónde hacerse un examen.

Son estos primeros esquemas los que pueden denominarse elementos críticos de éxito; las siguientes son algunas experiencias adelantadas dentro de una lógica de red.

Experiencias en Medellín

Hay dos formas para que las personas entren al sistema de salud: las emergencias o urgencias y los procesos ambulatorios. Veamos lo que se ha avanzado en Medellín en su responsabilidad en el componente de urgencias y emergencias, y de atención prehospitalaria. Surgen elementos que posiblemente al inicio no estén pensados, pero que son componentes articuladores, como el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE) municipal, que sin ser una gobernanza, en la práctica ha asumido ese papel al articular unos sistemas de información y de responder a cuatro fenómenos específicos. El primero es el manejo de las emergencias y los desastres que ocurren en la ciudad, clave también que debe tenerse dentro de los códigos y acciones que faciliten el acceso, y al tener herramientas como el servicio del 123, lo ideal es utilizar este sistema y solamente adecuar su capacidad, pero generando una apertura mental para que el 123 no se quede en un tema de policía, sino que se pueda utilizar en sectores sociales como la salud. Efectivamente, hoy en Medellín, a través del servicio del 123, se desata toda la atención en emergencias y desastres, pero con una responsabilidad directa de la secretaria de salud: todo lo que tiene que ver con urgencias y toda la referencia y contrarreferencia hospitalaria, articulando el régimen subsidiado y los vinculados, esencialmente, con la red pública y organizado y coordinado por la ESE Metrosalud.

A la luz de entender el artículo 67 ya mencionado, la ciudad de Medellín contaba con una línea amiga para la salud mental con un número telefónico diferente; sin embargo, ante la necesidad de integrar, se reflexionó sobre la oportunidad de aprovechar esa estructura y tener un referente de redes para orientar y tomar decisiones en temas muy concretos, como los intentos de suicidio, la drogadicción y la salud sexual y reproductiva, que tendieran hacia una



especie de servicio del tipo del 123, de orden social y dependiente de la secretaria de salud.

El Centro de Regulación de Urgencias y Emergencias (CRUE) municipal ha tenido su evolución: actualmente tiene unas salas de crisis y otras situacionales, estas últimas con un concepto importante dentro del planteamiento de las RISS, por cuanto desde ellas se analiza la oferta y la demanda en un modelo dinámico. En el caso de las emergencias, cuando se presenta una situación excepcional, los comités de emergencias se centran y, como mando unificado, toman decisiones dentro de una estructura que ya está definida.

En el tema de situación se trabaja de manera periódica, no por crisis. Se analiza el comportamiento de la red en la ciudad de Medellín y se cuenta también con unos puestos de monitoreo visual que, si bien sirven para vigilar en temas de seguridad toda la ciudad, cada vez comienza a ser más útil y práctico para observar las emergencias e, incluso, para ubicar los sitios de accidentes de manera directa, cuando llega la ambulancia y se determinen las necesidades asistenciales; se pasa así de una comunicación radial a una de video. Actualmente se tienen 240 cámaras y próximamente, otras 120; la meta es alcanzar unas dos mil cámaras en toda la ciudad de Medellín. Este sistema de video tiene una particularidad: en cualquier momento lo que una cámara trasmite puede visualizarse en una pantalla completa del tamaño de un teatro, lo que facilita observar la totalidad del escenario al tiempo que genera gran cantidad de detalles.

En este escenario del CRUE es fundamental contar con la presencia de varias autoridades civiles; sin embargo, en casos como un intento de suicidio, además de la orientación sicológica, también puede necesitarse una intervención rápida de otros organismos, como bomberos, policía u otros; al estar todos presentes en el CRUE, es más fácil coordinar las acciones que se determinen como necesarias.

El CRUE no necesitó generar todo un marco de modelo; por el contrario, han sido iniciativas individuales que en la medida en que han avanzado, se les han agregado otras entidades con sus necesidades particulares. Así, el papel de la autoridad sanitaria dentro de este esquema ha sido de liderazgo, planeación, coordinación, dirección, pero no de administración, la cual ha quedado en cabeza de otras dependencias; eso sí, con fortalecimiento del recurso humano.

Operativamente, cuando ingresa una llamada, un clasificador la reorienta y llega al área de salud, donde se encuentran tres personas. Un tecnólogo de APH que sabe de recepción toma el código y relaciona el lugar, confirma la información y pasa inmediatamente el caso a un funcionario encargado de la regulación, con la suficiente información para que se prepare sobre las necesidades específicas del caso y se sepa con anterioridad, por ejemplo, qué clase de institución se ha de requerir. Este tecnólogo busca la IPS de referencia; además, se cuenta también con un médico para realizar acciones de asesoría. Otra ventaja es el encadenamiento de temas administrativos con el manejo del SOAT.

Experiencia de APS

En el programa de gobierno de la ciudad de Medellín se estableció la creación de una estrategia de APS denominada Salud en el Hogar. Su nombre corresponde al hecho de que se cree que es ahí donde comienzan las redes y, bajo esa lógica, es muy importante el trabajo intersectorial y unir lo que ya ha venido funcionando: APS en Medellín, Salud en el Hogar, casi que en un juego de conjuntos se integran dos programas que ya venían funcionando: Buen Comienzo y Medellín Solidaria, cada uno de ellos en sus lógicas, con unas estadísticas y caracterización propias. La clave de toda la estructura es la familia como unidad de medida, y por eso un equipo multidisciplinario estudia los datos recogidos en la casa, tanto los riesgos en salud



como los sociales, pero teniendo cuidado en que si bien en el hogar está la familia, sus miembros se van luego a colegios y escuelas, en el caso de los menores. Allí hay que hacerles seguimiento sin perder el foco; no es una visita a escuelas y colegios saludables desarticulada, sino que en la cabeza de los equipos se sabe que el individuo que está en un lugar hoy es parte de una familia; lo mismo sucede con el señor que sale a un trabajo probablemente informal, con ciertos riesgos laborales y que no tiene seguridad social; en tales casos hay que determinar cuáles intervenciones se han de trabajar.

La intención es tener una conjunción de escuela, vivienda, hogar, comunidad y trabajo, pero los equipos básicos multidisciplinarios aportan el componente de APS para unirlo a la atención primaria en salud, y de ahí en adelante a las redes, todo en cabeza de un médico de familia, que sería el líder del equipo sin medicalizar la atención. Sin embargo, sí se necesita que se le entregue a alguien toda esa visión integral y que, por ahora, y por la lógica del caso de Medellín, sería quien hoy cumple estas funciones en Metrosalud, que es el prestador natural y estructurado para cumplir el trabajo de territorio.

Otro elemento que hay que tener en cuenta en esta estructuración de los programas de salud familiar o médico de familia implica conocer más allá de los primeros niveles; tener presente de manera constante lo que pasa con un paciente cuando se lo atiende en un nivel de complejidad superior. Hay que poner el tema bajo una mirada humanista. Estos son modelos ya probados, lo único para resaltar es que no se trata de nada nuevo, sino de ser capaces de crear los enlaces y tener códigos de comunicación unificados, pero con financiación ante todo, la cual debe provenir de la Unidad de Pago por Capitación, UPC, y recursos del Sistema General de Participaciones, SGP, más recursos propios. La intención es que programas de este tipo lleguen al punto de que

no pertenezcan al sector salud, sino que sean de responsabilidad social integrada.

Metrosalud como red consolidada

Cuando se tienen en una ciudad 52 puntos de atención distribuidos en todo el territorio para atender a las personas, con algún sistema de organización, información y gobierno conjunto, se cuenta con toda una lógica de redes, que puede tener deficiencias, pero que al tener 52 IPS aglutinadas, carece de sentido buscar más. Lo que sucede es que suele pensarse que las redes solo se pueden hacer con otros, pero también pueden hacerse intrarredes y microrredes, y si con eso se solucionan los problemas para toda una ciudad, significa un avance importante. Metrosalud es la principal red que existente en cualquier ciudad de Colombia, por su número de puntos de atención y presencia territorial, y es, desde esa perspectiva, como hay que mirar la situación de la ciudad. Obviamente no es solo eso, pero no puede dejar de valorarse lo que se tiene.

Cluster de medicina y odontología

Cuando se plasmaron las ideas de lo que se necesitaba para conformar un cluster de la salud en Medellín, bajo una mirada de potenciar al sector como generador de desarrollo de la ciudad, se estaba creando una red, porque las redes no necesariamente se conforman solo con hospitales, sino que puede haber otros actores; y en estas construcciones no pueden dejarse a las universidades por fuera, a quienes suministran los equipos tecnológicos, a la industria farmacéutica, entre otros. El cluster hoy está integrado por 21 IPS que, incluso cuando la experiencia inició, fue necesario comenzar con un taller de varios días con los directores de todas las instituciones para así generar confianza y romper con una cantidad de esquemas mentales que se traían.

El cluster de la salud es hoy un patrimonio de la



ciudad y ciertamente responde a un interés muy particular, pero es que los intereses no están por fuera de las motivaciones para agruparse. El cluster en Medellín se enmarca dentro de la lógica de red y es un muy buen ejemplo de cómo funciona. Si se hace una lista de determinantes cumplidos en aspectos como gobernanza, planeación, construcción colectiva y ganancia de reconocimiento, se observa que se cumplen. La intención del cluster, cual es la de ganar para las instituciones miembros un reconocimiento internacional para prestarles servicios de salud a pacientes extranjeros, en el desarrollo interno generan una ganancia y desarrollo empresarial que se traduce en el beneficio de todos.

Ninguna institución sanitaria en el mundo, exceptuando algunas en Costa Rica, España e India, se construye solo para pacientes internacionales, pero en la lógica de juntarse para atender entre el 3 al 5% de pacientes provenientes del exterior, el porcentaje restante de la población, la local, gana. Un ejemplo sencillo: al acreditarse internacionalmente con instituciones como la joint comission, al lograr esos altos estándares de calidad, los más beneficiados serán los habitantes locales, puesto que una entidad de salud no cambia sus procesos y modelos de atención dependiendo del origen de los pacientes.

Estas son cuatro experiencias vigentes en la ciudad de Medellín; sin embargo, aún soñamos dos cosas grandes: el concepto de sala situacional queremos proyectarlo para tener un conocimiento sobre lo que pasa con la oferta y la demanda de manera constante y todos los días; que haya una forma de capturar información aprovechando los sistemas electrónicos, y que las IPS cuentan con tableros de camas que informan disponibilidades. Si se unen esos elementos y se conjugan permitiendo observar las condiciones de oferta y demanda —realidad que para visualizarse a través de estudios puede tardarse entre dos tres años para completarlos—,

se convierten en una herramienta diaria. Sería un diagnostico situacional en línea que permite tener posibilidades de actuación.

Este panorama permitiría resolver problemas concretos, como la disponibilidad de especialistas en tiempos como los de fines de semana; a veces no se sabe, y estos sistemas deben servir para que todos pongamos a la vez que se pueden adelantar situaciones. ¿Quién sabe si el próximo fin de semana la ciudad cuenta con un neurocirujano?; esos riegos hay que enfrentarlos.

Una realidad innegable es que en un espacio como Medellín somos un subnivel, y que todo lo que se proyecte debe tener un alcance, por lo menos en forma inicial, en el área metropolitana. Y si alguna vez se logra una articulación con estructuras mayores, sería mejor, pero entendemos que no se puede tener una mirada solo hacia adentro; además, Medellín ya no tiene límites de ciudad entre uno y otro municipio. Todo esto debe adelantarse buscando la seguridad del paciente, la atención con calidad y oportunidad, pero con un componente humano, y no puede sentirse como distorsionado hablar de lo humano, pues es importante volver a recuperar ese centro.

La otra expectativa es que al tema de las redes es necesario ponerle unos indicadores que muestren si vamos en la ruta correcta y verificar si, por ejemplo, se reducen las transacciones, o sea disminuir los trámites que se le ponen al acceso y que se convierten en barreras de acceso con un costo financiero muy alto; y el hecho de que aún no se haya podido eliminar la enorme cantidad de tramites del sistema obedece, entre otras razones, a que todavía prima la desconfianza, de ahí que sean necesarios nuevos elementos de cooperación y de confianza para trasladar ese costo o disminuirlo, ya que actualmente el costo de transacción y de la judicialización de la salud puede alcanzar un 20 o 30% del valor de la UPC, lo cual se puede ver como una alta ineficiencia.



Así como se fue crítico con el anterior sistema, hay que hacerlo del mismo modo con este.

Las Redes Integradas de Servicios de Salud son una apuesta lógica en sus principios para reducir costos, y habría que medir si se obtienen economías importantes en los costos generales de operación: debemos entender la aparición de microrredes, como una especie de capilarización que obedezca a los principios generales de cómo se construyen las cosas, no todo de una vez, sino juntando componentes más pequeños de la red, incluso con ciertas posibles anarquías iníciales.

Mucho se ha hablado de lo nefastas que pueden ser las alianzas verticales, pero esta figura funciona bien en muchas partes, y son más eficientes que las competencias y los distanciamientos. La competencia en el sector salud es muy cuestionada como generador de eficiencia y todo parece indicar que es mejor la cooperación y la integración: hagamos las alianzas horizontales, intrasectoriales, verticales, pero obviamente con indicadores que la gente sienta, que los usuarios puedan decir que los atienden más rápido, que sientan que no lo detienen en el acceso ni lo fragmentan en la prestación de servicios, esos son indicadores de percepción muy importantes, porque hoy se realizan muchas intervenciones que resuelven situaciones en 10 veces más de lo que se hacía antes: el número de consultas con especialistas son mayores, sería injusto decir que no, sin embargo, la percepción es que se fragmenta la atención y se pone al usuario a dar vueltas por el sistema.

La conformación de redes puede ser un proceso escalonado, de ahí que no sea correcto pensar que al montar una red hay que empezar desde arriba; las experiencias de muchos países muestran que se ha iniciado con pequeñas acciones de unión. Simultáneamente, los instrumentos de medición no pueden quedarse en un discurso y deben pasar a una etapa de recoger. Lo que hace que una red funcione tiene que ver con

una buena articulación, conectividad, sentido de cooperación, colaboración, liderazgo, confianza; son conceptos ya expresados, pero que deben pasar a la aplicación.

En cuanto a elaborar pilotos, no puede decirse cuál es la mejor fórmula. Si en el país se consulta por experiencias locales, son muchas las cosas que se tienen para mostrar, y eso es una ventaja porque no estamos arrancando de ceros. Pero una aclaración importante es que las redes no solo deben entenderse como una integración de hospitales; ese es uno de los actores llamados a conformarlas, pero se debe tener también la forma de acompañarse de una mirada integral de aplicación absoluta de la estrategia de APS, lo que obviamente permitirá la superación de las barreras de acceso; pero también hay que estar pendiente frente a posibles abusos, ante los cuales hay que establecer controles sociales que los eviten, pues eso no es razonable en medio de una lógica de finitud de los recursos financieros.

Al final, el interés no es un asunto de actores públicos o privados, sino de hacer prevalecer el interés de lo general sobre lo particular, y solo quienes tengan un verdadero interés por lo general podrán ser los convidados a construir redes para el beneficio de los pacientes.

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