La Consejera de Salud de Andalucía, Mª Jesús Montero, con Luc Dirck, Presidente del Instituto Roche,Jaime del Barrio, Director del Instituto Roche e Ignacio Para, Director de la Fundación Bamberg

En la situación actual, se apunta a laBiomedicina como un sector estratégico,que puede y debe erigirse en motor de laeconomía y en sector clave para eldesarrollo de la Medicina Individualizada,que pretende diseñar y aplicar protocolosde prevención y tratamiento más adaptadosa la singularidad genética y molecular decada paciente y de cada enfermedad.

Para el Dr. Jaime del Barrio, DirectorGeneral del Instituto Roche, “el desarrollode la Medicina Individualizada casaperfectamente con los objetivos de lasautoridades políticas y sanitarias (y tambiénde los gestores) de controlar los gastossanitarios sin menoscabar la eficacia delos tratamientos.

Implantación de la MedicinaIndividualizada

Jaime del Barrio,Director del Instituto Roche.

Situación actual de la MedicinaTraslacional

Áurea Bordóns Ruiz,Directora General de AsistenciaSanitaria del Servicio Andaluz deSalud.

SUMARIO

Shomi Bhattacharya,Director del Centro Andaluz deBiología Molecular y MedicinaRegenerativa.

Luis Paz-Ares,Jefe del Servicio de OncologíaMédica del Hospital UniversitarioVirgen del Rocío.

Sandra Flores,Directora de la Agencia deEvaluación de Tecnologías deAndalucía.

La Medicina ómica y la nuevaeconomía

Natividad Cuende,Directora Ejecutiva de la IniciativaAndaluza en Terapias Avanzadas.

Fernando Peláez,Director de Programas deBiotecnología del CNIO.

Javier Arias,Subdirector General de TerapiaCelular y Medicina Regenerativadel Instituto Carlos III.

Gustavo Ferrer,Director de la Of ic ina deTransferencia de Tecnología delSSPA.

Una apuesta clara y decidida

Mª Jesús Montero,Consejera de Sanidad de la Juntade Andalucía.

Ciclo Medicina Individualizada, Innovación Sanitaria y Desarrollo Económico

Revista nº 3

"La Biomedicina puede ydebe erigirse en motor de laeconomía y en sector clavepara el desarrollo de laMedicina Individualizada".

También ofrece a clínicos e investigadores,la oportunidad de desarrollar y aplicarabordajes más innovadores y eficaces.

Y, por último, responde a las exigencias dela población, que demanda una asistenciasanitaria más eficaz, segura, predictiva ypreventiva”.

pág.2

pág.4

pág.6

ANDALUCÍA APUESTA POR LAINVESTIGACIÓN BIOMÉDICA

Y POR LA MEDICINAINDIVIDUALIZADA

pág.3

a aprovechar sinergias, a reorganizarestructuras y crear otras nuevas (comograndes plataformas tecnológicas degenómica, de nanotecnología, biobancos),y a incorporar redes de investigacióncooperativa”.

Durante esta reunión se dieron a conoceralgunos datos que reflejan la posición deliderazgo que está ocupando Andalucíaen la investigación biomédica y suaplicación en la asistencia clínica. Así loseñaló la máxima responsable de lasanidad andaluza, María Jesús Montero,durante la conferencia que ofreció en esteforo.

Jaime del Barrio, Director de Instituto Roche, destacó que la consolidación de la investigación traslacionalestá obligando a incrementar la competitividad, y optimizar la capacidad científica y el desarrollo profesional.

2

Andalucía apuesta por la investigaciónbiomédica y la Medicina Individualizada

Implantación de laMedicina Individualizada

En los últimos cinco años la MedicinaIndividualizada ha empezado a ser unarealidad en nuestro país, impulsada portres fenómenos bien definidos: el avanceen el conocimiento científico y, enparticular, en las bases genéticas ymoleculares de las enfermedadescomplejas, gracias a los trabajos derivadosdel Proyecto Genoma Humano y a lapuesta en marcha de numerososproyec tos a n ive l mund ia l dec a r a c t e r i z a c i ó n d e l g e n o m a ;paralelamente, se ha progresadoenormemente en la simplificación yabaratamiento de tecnologías clave queestán acelerando el descubrimiento denuevos biomarcadores y dianasmoleculares, como los microarrays y lasecuenciación; finalmente, el auge actualde la Medicina Individualizada tiene unclaro componente económico, ya quesupone una alternativa coste-efectiva parala I+D farmacéutica y para la atenciónsanitaria.

La rápida transferencia del conocimientogenerado por la investigación básica y lainvestigación clínica hasta el entornoasistencial no sólo se ha convertido enun factor clave para el desarrollo de laMedicina Individualizada sino también enun sector estratégico en la sociedadactual. Como explicó Jaime del Barrio “laconsolidación de la investigacióntraslacional está obligando a incrementary optimizar la inversión en I+D biomédica,

“La consolidación de lainvestigación traslacional

está obligando aincrementar y optimizar lainversión en I+D biomédica,a aprovechar sinergias, areorganizar estructuras y

crear otras nuevas y aincorporar redes de

investigación”.

La Iniciativa Andaluza de Terapias Avanzadas es el paraguas bajo el que seejecuta esta estrategia de investigación, cuya línea de trabajo se dirige haciala Medicina Individualizada, una apuesta andaluza en tanto está considerada,tal y como comentó María Jesús Montero, como la “herramienta de futuro parael tratamiento de las enfermedades”. Un total de 120 millones de euros son losque invertirá la Consejería de Salud hasta 2013 en promover la realización deensayos clínicos en pacientes, al objeto de trasladar los resultados obtenidosen el laboratorio con células madre adultas al tratamiento de distintasenfermedades para las que aún no existe curación.En concreto, actualmentese están realizando nueve ensayos clínicos con células madre adultas centradosen diabetes, cardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada, ictus, enfermedadde injerto contra huésped, regeneración hepática en resecciones de hígado,Parkinson, esclerosis múltiple, procesos osteoarticulares y regeneración celularen pie diabético. Para poder realizar estos ensayos en condiciones de estrictaseguridad, se están construyendo un total de 12 salas GMP o salas blancasen 8 centros andaluces, con lo que Andalucía se dotará de la mayor red españolay mejor dotada de Europa.

Junto a la realización de estos ensayos clínicos, la estrategia andaluza impulsaráun modelo para generar terapias o fármacos innovadores que hagan accesiblea los pacientes las terapias validadas y que están encaminadas a obtener unaMedicina Individualizada, una línea en la que Andalucía ya ha iniciado suandadura a través del Plan de Genética y la inclusión del diagnóstico genéticopreimplantatorio en la cartera de servicios de la sanidad pública. Tal y comoindicó María Jesús Montero “Andalucía es la única comunidad autónoma queoferta esta técnica de reproducción asistida en el sistema público, poniendo alalcance de todos los ciudadanos los beneficios que aporta para evitar latransmisión de enfermedades de base genética de padres a hijos”.

Una apuestaclara y decidida

Durante la inauguración, Ignacio Para, Director de la Fundación Bamberg, Mª Jesús Montero,Consejera de Salud de Andalucía y Jaime del Barrio, Director del Instituto Roche.

3

Andalucía apuesta por la investigaciónbiomédica y la Medicina Individualizada

Además, se ha creado una red de infraestructuras sobre la que se sustenta elPlan Estratégico Investigador de la Consejería. Entre ellos destacan los cincoInstitutos de Investigación Biomédica que se están construyendo ligados ahospitales de Sevilla, Córdoba, Cádiz, Málaga y Granada; los centros deexcelencia investigadora (CABIMER en Sevilla –ya operativo-, GENyO enGranada y BIONAND en Málaga –ambos en construcción-) ligados a los tresprogramas de investigación de excelencia (Terapia Celular y MedicinaRegenerativa; Genética Clínica y Medicina Genómica; y Biotecnología yNanomedicina, respectivamente); y la creación de la red de Biobancos deAndalucía (Banco Andaluz de Células Madre de Granada; Banco Andaluz deCordón Umbilical de Málaga; la red de Banco de Tumores –ya operativos-; yel Banco Público de ADN previsto en Granada).

Herramienta de futuro

La consejera de Salud mostró la fuerteapuesta que está haciendo estaComunidad por la Medicina Individualizadacomo herramienta de futuro para eltratamiento de las enfermedades. Tal ycomo destacó, “el objetivo del Gobiernoandaluz es convertir a la comunidad enuna biorregión, con la intención deincrementar la competitividad, y optimizarla capacidad científica y el desarrolloprofesional”, propiciando la concentraciónde esfuerzos de tipo empresarial yaprovechando el entorno de promoción ysoporte que pueda proporcionar laadministración pública. En este sentido,recordó que “aproximadamente por cadamillón de euros que se invierten eninvestigación biomédica se espera unretorno para el conjunto de la sociedadde al menos 10 millones de euros”.

La Junta de Andalucía ha realizado unimportante esfuerzo inversor que tiene sureflejo en el incremento previsto para lainvestigación biomédica en el período2008-2011 (181 millones) respecto alrealizado entre 2004-2007 (70 millones),y que supone un aumento del 158%. A ellose suma, que la Consejería de Salud hamultiplicado por diez la ayuda directarealizada a proyectos de investigación enlos últimos cuatro años, pasando de800.000 a 8 millones de euros y queAndalucía ha incrementado en un 18,3%la producción científica en el último año,pasando de las 1.754 publicaciones de2007 a las 2.076 del año pasado.

Igualmente, se ha tratado de fomentar lamasa crítica, es decir, la generación yatracción de investigadores de talento.Para ello, se han desarrollado tres líneasclaves que pasan por captar ainvestigadores de excelencia nacionalese internacionales que contribuyan al avancede la ciencia andaluza, ofertar unaformación de excelencia gracias alintercambio con centros europeos yamericanos en materia de biomedicina, ya desarrollar una carrera investigadoracompatible con la práctica asistencial. Estasáreas de trabajo han tenido ya sus frutos,con la inclusión y colaboración en laestrategia andaluza de científicosinternacionales de reconocido prestigiocomo José Cibelli o Shomi Battacharya, ylas becas de formación con la Universidadde Michigan y los Institutos de Salud NIHde EEUU de las que están disfrutandosiete profesionales, y de las quepróximamente comenzarán a beneficiarseotros siete. Se trata de becas de ‘ida yvuelta’ que les permite formarse en elextranjero y poner en práctica en Andalucíalos conocimientos adquiridos, conveniosa los que próximamente se sumaránlafundación alemana Max Planck, el CNRSfrancés o la universidad de Harvard.

Fernando Peláez, Director de Programas de Biotecnología delCentro Nacional de Invstigaciones Oncológicas (CNIO)

4

Andalucía apuesta por la investigaciónbiomédica y la Medicina Individualizada

La Medicina ómicay la nueva economíaAdemás de la conferencia de María Jesús Montero, esta jornada se estructuró en dosmesas redondas. En la primera de ellas, moderada por Natividad Cuende, DirectoraEjecutiva de la Iniciativa Andaluza en Terapias Avanzadas, se habló sobre lasaportaciones de la Medicina Ómica en el ámbito económico e investigador. Tal y comoseñaló, “la Iniciativa Andaluza de Terapias Avanzadas pretende convertirse en unmotor económico para nuestra Comunidad. Con esta iniciativa estamos tratando deofrecer el soporte necesario para conseguir el máximo desarrollo de la investigaciónmultidisciplinar en el ámbito de las terapias avanzadas, con el propósito de trasladarlo antes posible la investigación básica a la práctica clínica, mediante la búsquedade alianzas entre el mundo académico, la instituciones investigadoras, los centrossanitarios, las asociaciones de pacientes y las empresas farmacéuticas ybiotecnológicas”.

El Dr. Fernando Peláez, Director de Programas de Biotecnología del Centro Nacionalde Investigaciones Oncológicas (CNIO), resaltó el beneficio que aporta la cienciaómica (o la biología a gran escala) en el desarrollo de nuevos fármacos. “Ante la crisisde la Industria Farmacéutica, ya que el aumento de inversión en I+D no se ha traducidoen un mayor registro de nuevos medicamentos, , las ciencias ómicas nos ofrecennuevas posibilidades en la identificación y desarrollo de nuevos agentes farmacológicos;sin duda, aportan un valor añadido para mejorar la productividad de la IndustriaFarmacéutica”, aseguró.

En el largo y costoso proceso dedescubrimiento y desarrollo de nuevosfármacos, las ciencias ómicas emergentespueden ayudar tanto en sus fases iniciales(en la identificación de dianas y desarrollode ensayos de screening) como en fasesmás avanzadas (la toxicogenonómica enestudios de seguridad preclínicos, laproteómica/metabolómica en la búsquedade biomarcadores o la Farmacogenómicaen el diseño de ensayos clínicos conhumanos). “La Genómica funcional va aser esencial en los próximos años parael desarrollo de más y mejorestratamientos farmacológicos, así comopara detectar precozmente la existenciade determinadas enfermedades”, declaróFernando Peláez; en este sentido,puntualizó que “la identificación yvalidación de dianas terapéuticas puedeser la principal aportación de este tipo de

Natividad Cuende, Directora Ejecutiva de la IniciativaAndaluza en Terapias Avanzadas, moderó

la primera mesa redonda

ciencias, ya que disponiendo de targets adecuados y precoceses mucho más fácil, ágil y eficaz el proceso de desarrollode nuevos y mejores fármacos”.

Pero las ciencias ómicas también presentan algunaslimitaciones: “son altamente dependientes de lainstrumentación, resultan caras, dependen sobremanera dela bioinformática, requieren una adecuada interpretaciónbiológica de los datos y precisan de muestras biológicas dealta calidad”, indicó el Dr. Peláez

Sobre este último aspecto centró su intervención el Dr. JavierArias, Subdirector General de Terapia Celular y MedicinaRegenerativa del Instituto Carlos III, quien defendió el papelde los biobancos y de las muestras biológicas de calidadcomo elemento clave en la investigación biomédica. “Hoydía una gran parte de la investigación biomédica se basaen la utilización de muestras de origen humano. Estasmuestras deben ser de calidad, no sólo en lo que se refierea sus condiciones de recogida y conservación, sino tambiénrespecto a su trazabilidad y la precisión y fiabilidad de losdatos clínicos asociados”, señaló. Y es que, según denunció,“con demasiada frecuencia aún se acometen investigacionesbiomédicas sobre muestras de escasa calidad, con lo quelos resultados son pobres, independientemente de la inversiónmaterial y el esfuerzo que se inviertan en la misma”.

La Ley de Investigación Biológica regula tanto la obtención,como la donación y utilización, así como el almacenamiento,de las muestras humanas, tratando de superar algunosproblemas que afectan habitualmente tanto a los derechosde los sujetos fuente como a los derechos de losinvestigadores. En cuanto a los donantes pretende garantizarel principio de autonomía y derecho a la información de estossujetos, de tal manera que se respeten sus derechos deconfidencialidad en lo que se refiere a su información genéticay datos de carácter personal, así como su facultad de decidirel destino de sus muestras en cualquier momento. Respectoal investigador, el objetivo es facilitar el acceso al mayornúmero de muestras y de la mejor calidad posible. A modode ejemplo, el Dr. Javier Arias indicó que “las muestrascorrespondientes a una enfermedad infrecuente suelen serirrepetibles en cada paciente y de un tremendo valor potencialpara la ciencia. Dichas muestras deben estar disponiblespara la comunidad científica, de tal manera que puedanusarse para los mejores proyectos, independientemente de

“La identificación y validación de dianas terapéuticas puede ser la principal aportaciónde este tipo de ciencias, ya que disponiendo de targets adecuados es mucho más fácil

y eficaz el desarrollo de nuevos fármacos”.

dónde se encuentren almacenadas”.Para Javier Arias, básicamente son tres los problemasfundamentales que se advierten en estos momentos enrelación con los biobancos y el uso de muestrasbiológicas:“que puedan prevalecer los fines investigadoressobre los asistenciales, que exista una salida incontroladade muestras desde los centros asistenciales a los biobancosy que se produzca una recopilación de muestras biológicaspara uso privado”. Por su parte, Gustavo Fuster, director dela Oficina de Transferencia de Tecnología del SistemaSanitario Público de Andalucía (SSPA), subrayó el papel dela transferencia de tecnologías como motor económico.Según explicó, “la transmisión eficiente de buenas ideas,resultados de investigación y capacidades de formamultilateral entre universidades, organismos de investigación,empresas y la comunidad permiten el desarrollo de nuevosproductos y servicios innovadores, que crean riqueza”.Además, recalcó que “la transferencia de conocimiento debegenerar un impacto positivo en la sociedad y un retornoeconómico sobre las inversiones públicas en el sistema deI+D”.

5

Andalucía apuesta por la investigaciónbiomédica y la Medicina Individualizada

“Las ciencias ómicas nosofrecen nuevasposibilidades en laidentificación y desarrollode nuevos agentesfarmacológicos”.

Javier Arias, Subdirector General de Terapia Celular yMedicina Regenerativa del Instituto Carlos III

La doctora Áurea Bordóns subrayó lanecesidad de trasladar a los pacientes deforma rápida y efectiva los conocimientosque se generan en la investigación básica,

algo cada vez más factible gracias a unnuevo modelo de entender y aplicar la

Medicina.

Pero la labor de las Oficinas de Transferencia de tecnología se enfrentan a múltiples problemas; como reconoció el Dr.Gustavo Fuster, “nuestro sistema sanitario público es enorme, pero los recursos están escasamente identificados, lasactividades de investigación están diluidas y la visibilidad está comprometida en gran parte por la vinculación universitaria”.La principal consecuencia práctica de este problema es la escasez de patentes biotecnológicas; y más aún, la mayoríade las patentes en las que parecen investigadores pertenecientes o vinculados al SSPP no reconocen a éste como co-titular de las mismas.

6

Andalucía apuesta por la investigaciónbiomédica y la Medicina Individualizada

"La transmisión eficiente de buenas ideas,resultados de investigación y capacidadesde forma multilateral permiten el desarrollode nuevos productos y serviciosinnovadores, que crean riqueza".

Situación actual de la Medicina TraslacionalEn la siguiente mesa se efectuó un repaso exhaustivo sobrela situación de la Medicina Traslacional en Andalucía,exponiendo algunos ejemplos concretos. La Dra. ÁureaBordóns Ruiz, Directora General de Asistencia Sanitaria delServicio Andaluz de Salud, fue la responsable de moderaresta sesión, subrayando “la necesidad de trasladar a lospacientes de forma rápida y efectiva los conocimientos quese generan en la investigación básica, algo que cada vez esmás factible gracias a un nuevo modelo de entender y aplicarla Medicina”.

El Dr. Shomi Bhattacharya, Director del Centro Andaluz deBiología Molecular y Medicina Regenerativa (CABIMER),recordó el reciente descubrimiento efectuado por el HospitalVirgen del Rocío de Sevilla del gen de mayor tamaño en elojo humano, y que es el causante de la forma más comúnde la ceguera hereditaria: EYS (Eyes Shut, ojos cerrados).La identificación de este gen permitirá ofrecer consejogenético a las familias que padecen retinosis pigmentaria.El desarrollo de nuevos tratamientos es otra posibletransferencia a la práctica clínica que conlleva la identificaciónde EYS.El Dr. Shomi Bhattacharya mostró los resultados obtenidosen terapia génica en pacientes con una degeneraciónhereditaria de la retina que aparece en los niños y adultosjóvenes. En este caso, se ha comprobado que mediante unainyección subretinal con una copia del gen RPE65 (cuyaalteración es la causa principal de este trastorno) es posibledistribuir este gen entre la capa de las células fotorreceptorasy las células epiteliales del pigmento de la retina, siendo unprocedimiento eficaz y seguro. En general, según afirmó elDr. Bhattacharya, “la terapia génica está demostrando sercapaz de mejorar la visión en casos de degeneraciónavanzada de la retina”.

posibilidades de detección y de resolución de picos solapados. Así, los espectros de RMN de alta resolución sonextremadamente complejos, conteniendo en la mayoría delas ocasiones cientos o miles de señales

7

Andalucía apuesta por la investigaciónbiomédica y la Medicina Individualizada

“La terapia génica estádemostrando ser capaz demejorar la visión en casosde degeneración avanzadade la retina”.

Luis Paz-Ares, Jefe del Servicio de Oncología Médica delHospital Universitario Virgen del Rocío

También desde una perspectiva clínica, el Dr. Luis Paz-Ares,jefe del Servicio de Oncología Médica del HospitalUniversitario Virgen del Rocío, mostró algunos ejemplos dela aplicación de la Medicina Individualizada en Oncología,especialmente en el caso del cáncer de pulmón. Entre otrasaportaciones, habló sobre la firma genética y los perfiles deexpresión de microARN en carcinoma no microcítico depulmón. Gracias a una reciente beca recibida por parte deRoche Farma, este investigador está tratando de establecerla correlación entre el perfil molecular de los tumores y laevolución de los pacientes, construyendo una regla sólidade predicción que permita clasificarlos de una manera másprecisa en función de su pronóstico vital y, al mismo tiempo,permita individualizar la estrategia terapéutica para obtenerlos mejores resultados. De esta forma, identificando losmarcadores de riesgo para que un cáncer de pulmón vuelvaa aparecer, se podrá programar un tratamiento agresivo oconservador para cada paciente, minimizando ese riesgo yevitando tratamientos innecesarios.

Entre los retos actuales de la investigación oncológica, seencuentra el desarrollo de nuevas terapias másindividualizadas que puedan aplicarse en la práctica clínica.Posiblemente, estas soluciones procederán del avance engenética y bioquímica. En palabras del Dr. Paz-Ares, “enbase a las alteraciones moleculares individuales de cadatumor y el historial genético de cada paciente, será posibleel desarrollo de un tratamiento individualizado”.

En su opinión, el futuro de la investigación oncológica sedirige a “la optimización de los conocimientos acumuladossobre las bases moleculares del origen, mantenimiento yprogresión de los tumores”. Para este especialista “un mayorconocimiento nos ayudará a desarrollar medicamentos másselectivos y efectivos contra las alteraciones molecularesdescritas y no presentes en las células normales. Asimismo,en base a las alteraciones moleculares individuales de cadatumor y el historial genético de cada paciente, será posibleel desarrollo de un tratamiento individualizado, lo queaumentará el porcentaje de éxito”.Lo cierto es que existe un significativo aumento tanto delnúmero como de la calidad de las demandas sanitarias querealiza la población, pero los recursos disponibles sonlimitados. De ahí la importancia que están adquiriendo lasAgencias de Evaluación de Tecnologías (ATEs) en el accesoa las innovaciones de salud, más aún si se tiene en cuenta,

como expuso la directora de la AETs de Andalucía, SandraFlores, que “hasta el 20% del gasto sanitario se dedica aprocedimientos perjudiciales o ineficaces”; en el caso delos Estados Unidos, entre el 20-25% de los procedimientosrealizados están basados en indicaciones inapropiadas odudosas. Ante esta situación, es determinante introducircriterios racionales para la planificación y la ordenación delas nuevas tecnologías.Actualmente, las pruebas genéticas se considerantecnologías sanitarias con finalidad diagnóstica, con carácterconfirmatorio, de cribado o predictivo. La incorporación deestas nuevas pruebas genéticas a la práctica clínica, segúnla Dra. Flores “debería fundamentarse en la evidenciacientífica disponible sobre el buen funcionamiento de laprueba (validez analítica y clínica) y en los resultados ensalud de las intervenciones y decisiones que se toman conla información que aporta esta prueba (utilidad clínica)”.Según demandó, “es necesario establecer marcos y circuitosde evaluación de estas nuevas tecnologías”.

éticas, técnicas y económicas”, aseguró la Dra. Sandra Flores.

Andalucía apuesta por la investigaciónbiomédica y la Medicina Individualizada

Este marco, aunque comparte aspectos comunes con otros de evaluación detecnologías, debería introducir aspectos específicos que tengan en cuentalas peculiaridades de las pruebas genéticas.

Partiendo de esta realidad se ha desarrollado la guía GEN -la Guía para latoma de decisiones sobre incorporación de nuevas pruebas genéticas en elSistema Nacional de Salud-. Su principal objetivo es ayudar a la toma dedecisiones sobre la inclusión de nuevas pruebas genéticas en la ofertaasistencial de los centros del Sistema Nacional de Salud. Incluye una guíade usuarios, un cuestionario para proponer la incorporación de la pruebagenética, criterios para evaluar la propuesta y un glosario de términos. “Estaguía debe ser cumplimentada por los Servicios Clínicos y en ella debenaportar toda la información relativa a los datos de seguridad y efectividad delas nuevas tecnologías genéticas, teniendo además en cuenta las dimensiones

Sandra Flores, directora de la AETs de Andalucía, destacó la necesidad de establecermarcos y circuitos de evaluación de las nuevas tecnologías.

8

“La incorporación de estas nuevas pruebas genéticas a la práctica clínica debería fundamentarseen la evidencia científica disponible sobre el buen funcionamiento de la prueba”.