Universidad de La FronteraFacultad de MedicinaFonoaudiologa

Revisin BibliogrficaDisfluencia Normal

IntroduccinCeldrn y Zamorano, en su documento de Trastornos de la comunicacin y el lenguaje, resaltan que el lenguaje se adquiere de forma natural, sin que los padres o cuidadores, lleven ningn mtodo sistemtico de intervencin. Este principio, nos puede llevar a una idea errnea, que el proceso de adquisicin es simple. Sin embargo, es un proceso muy complejo y que requiere de mltiples funciones y sistemas que interactan hasta desarrollarlo. A continuacin se presentan las distintas bases y de otras reas del desarrollo, que se encuentran implicadas en su elaboracin: Bases neurofisiolgicas. Zonas de la corteza cerebral del hemisferio izquierdo, sensoriales y motoras (Wernicke y Broca) y zonas colindantes. Procesos centrales y perifricos para la codificacin y decodificacin lingstica. Bases sensoriales. Sensaciones y percepciones auditivas, visuales, tctiles, olfativas, gustativas, as como percepciones propioceptivas y cinestsicas para la captacin e interpretacin de los estmulos externos. La audicin resulta imprescindible para captar el lenguaje del entorno y aprenderlo, mientras que las dems percepciones llenan de contenido las palabras odas. Bases anatmicas y funcionales. Aparato respiratorio, fonatorio, articulatorio, resonador y su funcionalidad para producir el habla. Desarrollo cognitivo. Desarrollo de las funciones mentales bsicas implicadas en el desarrollo del lenguaje. Desarrollo afectivo, emocional y social. Influencia del medio. Que propicia la estimulacin exterior y regula los intercambios entre el nio y el adulto como forma de aprendizaje, a travs del feed-back correctivo. Dentro de las alteraciones del lenguaje, la tartamudez ha sido considerada tradicionalmente una de las ms problemticas en cuanto a su tratamiento y pronstico, debido a la dificultad de trasladar los avances conseguidos en la sesin, a la vida cotidiana del individuo, de manera que los resultados se mantengan durante un tiempo prolongado (Santacreu y Fernndez Ziga, 1994).Suarez, Moreno y Martnez, en Trastornos de la fluidez verbal (Madrid, 2003), definen la tartamudez, tambin denominada disfemia, que es una alteracin funcional de la comunicacin verbal sin anomalas en los rganos de la fonacin. No es un trastorno de la competencia lingstica, si no de la actuacin lingstica del individuo. Se puede decir que la tartamudez disminuye con la edad y aumenta en la edad escolar, principalmente al inicio de la escuela, aunque parece ser que este dato no se constata en caso de las nias.En general, la disfemia tiene una aparicin temprana, a los 3 aos de edad aproximadamente y por eso se la considera un problema evolutivo. Su evolucin es variable segn los sujetos. Es frecuente encontrar nios con ciertos titubeos y prolongaciones a los 3 aos de edad, pero no todos los que manifiestan los primeros sntomas acaban tartamudeando. La tartamudez suele aparecer entre los 2-5 aos (Johnson, 1959; Van Riper, 1982) y generalmente despus de haber iniciado el lenguaje y haber sido fluido, etapa que se denomina como tartamudez temprana. Durante los primeros aos pre-escolares el trastorno tiene una tendencia clara a desaparecer espontneamente y en un alto porcentaje de casos el problema remite a lo largo del ao siguiente de su aparicin, sin intervencin profesional (Stark Weather, 1987).Los estudios indican que el riesgo de consolidacin aumenta de los 14 a 18 meses desde su comienzo (Curlee y Siegel, 1997).

Trastornos del hablaHablar, es expresar a travs de mecanismos fsicos y fisiolgicos todos los procesos de lenguaje interior (lxico-semnticos, morfolgicos-sintcticos, fonolgicos y pragmticos). Para hablar, necesitamos de un flujo de aire en la espiracin que al pasar por las cuerdas vocales, las hace vibrar y producir el sonido, las posiciones y movimientos de los rganos de la articulacin (labios, mandbula, lengua, paladar) as como, la forma en que se emite el aire (oral o nasal), y, como resuena en las cavidades orales y nasales, es lo que permite producir el habla. Se considera como trastornos del habla a aquellas dificultades para la articulacin o para la produccin clara y fluida, que restan inteligibilidad a la expresin oral. Celdrn y Zamorano, en su documento presentan la siguiente distribucin:Clasificacin: Alteraciones que afectan a la articulacin: Alteraciones que afectan a la fluidez verbal y el ritmo en la expresin: o Disfemia. Tartamudez temprana Tartamudez cronificada Disfluencias normales Alteraciones de la voz.

Disfemia

La disfemia o tartamudez ha sido considerada como un defecto en el habla, caracterizado por repeticiones silbicas, dificultad en la produccin de algunos conjuntos silbicos, detenciones y espasmos en la fluidez del lenguaje (Perell, 1970).La tartamudez se caracteriza por repeticiones (aspecto clnico), prolongaciones (aspecto tnico) o ambas cosas de los sonidos del lenguaje (Rosenfield, Boller, 1985). A menuda la disfemia ha sido interpretada como un problema especfico en el aprendizaje del ritmo de produccin del lenguaje.Segn autores como Ardilla, Roselli y Matute, en su libro Neuropsicologa de los trastornos del lenguaje (Mxico D.F. 2005), describen que existen algunas variables intralingsticas que inciden sobre la tartamudez. Las reiteraciones y prolongaciones de fonemas y slabas tienden a aparecer en ciertos contextos lingsticos: son ms frecuentes en elementos nominativos que gramaticales, aparecen en las slabas iniciales y se relacionan con cierto tipo de fonemas. Las reiteraciones y prolongaciones fonmicas pueden acompaarse de movimientos asociados (sinquinesias), disnea y signos autnomos de ansiedad (sudoracin, taquicardia, etc.). La magnitud de la tartamudez tiende a disminuir durante la conversacin y a desaparecer en algunos contextos (como cuando el paciente se encuentra solo, cuando habla al unsono con el examinador o cuando sigue el ritmo de un metrnomo). El canto puede ser normal.

De manera general se considera que la tartamudez es un problema de ritmo o un problema de palabra (Van Ripper, 1973). Este autor considera la tartamudez como una palabra qu est mal organizada temporalmente, as como la reaccin de locutor derivada de la emisin de dicha palabra. En trastornos de la fluidez verbal, Surez, Moreno y Martnez, describen los sntomas ms caractersticos, los cuales son: Las repeticiones: el primero de ellos se caracteriza por una cantidad anormal de repeticiones de slabas, palabras o fragmentos de frases. Habitualmente, el nio repite la primera slaba de la primera palabra de una frase, aunque puede afectar otras palabras, as la base entrarles y finales. Los bloqueos espasmdicos: En segundo de los sntomas se caracteriza porque el discurso queda estancado en una palabra o slaba qu no sale. El nio queda completamente concentrado durante 1, 2, 3 o ms segundos en el esfuerzo que est haciendo, con la mirada baja o ladeada, ayudndose a menudo de ligeros movimientos de flexin de la cabeza o del trax. Se produce una obstruccin del flujo del aire por incapacidad de la persona para darse cuenta de la atencin que ha producido al prepararse para articular un sonido despus bruscamente se produce el desbloqueo y toda la frase o una parte de ella se emite sin dificultad. Segn algunas personas tartamudas las letras ms difciles de pronunciar son /p/, /t/, /k/, /l/, /r/ y vocales en posicin inicial en las palabras.

Los autores anteriormente mencionados, en su libro citan a Johnson, quien en 1959 al referirse al trmino tartamudez describe tres dimensiones alteradas: la lingstica, la social y la cognitiva. La dimensin social (las reacciones del entorno frente al tartamudeo del nio, valorndolo como indeseable, anmalo o inaceptable) y la dimensin cognitiva (las actitudes, creencias y expectativas de nio tartamudo frente a la reaccin de aquel que le escucha, su dificultad para hablar y la propia idea de persona tartamuda), pueden actuar como generadoras de determinados rasgos de personalidad en el nio ms o menos funcionales, dependiendo del caso.

Disfluencia tpica y atpica Muchos investigadores han propuesto variadas guas para diferenciar las disfluencias en el habla entre tpicas o atpicas para esclarecer dudas como por ejemplo cundo intervenir? A continuacin se presentan Criterios para su diferenciacin (A.Rodriguez Morejn 2001)

Tpica (normal) Atpicas (temprana y crnica)

Sntomas de tartamudeo duran escasas semanas hasta meses Sntomas duran ms de catorce meses

Disfluencia inconsistente Disfluencia consistente

No hay reaccin emocional Existe reaccin emocional

No hay conductas de evitacin Se evitan personas, situaciones, el habla, etc.

No realiza fuerza al hablar Aumento de fuerza y tensin al hablar

Repite palabras enteras. Ej: yo, yo, yo; mi mam, mi mam; es que yo, que yo. Periodos de bloqueo/pausa con tensinAlargamientos de vocales, repite slabas.

No hay movimientos asociados Hay movimientos asociados

Disfluencia normalDefiniciones: Segn Alio, Navarro, Lpez y Prez, en La edad preescolar como momento singular del desarrollo humano (2007), caracterizan el tartaleo fisiolgico por vacilaciones, titubeos, imprecisiones orales, repeticiones de sonidos, slabas y palabras, elongaciones de sonidos y contracciones musculares espasmoideas aisladas y pocas (tonus). Como su nombre indica, se trata de un proceso normal del desarrollo, que aparece hasta en el 90 % de los preescolares y, como la mayor parte de los problemas del habla propios del progreso de los infantes a travs del ciclo de vida, desaparece en meses. Sin embargo, algunos nios continan presentndolo durante un tiempo superior y en tal caso debe buscarse ayuda especializada. Se plantea que las nias aventajan a los varones en las tareas que involucran el lenguaje.Segn Figueras y Leiva, en Uso de la acupuntura en el nio tartamudo (2000), la espasmofemia funcional o tartamudez es un fenmeno psicofuncional, una disfluencia oral, considerada como una superestructura, que va sobre un desequilibrio deo-verbal (tartaleo fisiolgico). Comienza en la niez, caracterizada ortonus(contracciones espasmoideas de los rganos fonoarticulatorios) yclonus(repeticin de sonidos); con no poca frecuencia llevan al individuo a estados neurticos que afectan su equilibrio biopsicosocial.En Trastornos de la comunicacin y el lenguaje (Celdrn y Zamorano, Espaa), la disfemia o tartamudez se define como un desorden en la fluidez verbal, ocasionando por la incoordinacin de los mecanismos del habla (respiracin, fonacin, articulacin) con frecuencia acompaadas de respuestas fisiolgicas como alta tensin muscular, ansiedad, entre otras. La tartamudez fisiolgica o evolutiva suele aparecer con el inicio del lenguaje, entre los dos y cinco aos. Se explica por falta de ajuste entre el flujo de ideas que quiere comunicar y sus habilidades expresivas. Repite una palabra o slaba para darse tiempo a la organizacin mental del discurso y a su produccin. Desaparece en la medida que maduran sus aptitudes verbales.Dentro de su etiologa abarcan factores neurolgicos, genticos, ambientales, psicolgicos, dficit en la programacin del habla, error de retroalimentacin, entre otras.Una vez concluida la evaluacin y el anlisis funcional se informa a los padres y al nio, (si es mayor) de los resultados obtenidos, especificando como pensamos que se origino la dificultad, los factores ms importantes en el desarrollo y el mantenimiento del problema. Finalmente se explica el programa de tratamiento a seguir, se fijan los objetivos a llevar a cabo, tanto con el nio, como con los padres y el colegio (Santacreu y Fernndez Ziga, 1994).Epidemiologa: Cuatro de cada cinco nios/as que manifiestan signos de tartamudez evolucionan hacia un habla normal. La dificultad tiende a desaparecer a lo largo de la primera infancia, en funcin del desarrollo de las habilidades necesarias para organizar su lenguaje y utilizarlo adecuadamente en situaciones sociales. No existe en la actualidad ninguna prueba que permita predecir con seguridad si un determinado nio que manifiesta sntomas de tartamudeo durante sus primeros aos, mantendr o no su problema de tartamudez. Hay una incidencia mayor de este trastorno en el varn en el varn que en la mujer (por cada mujer cuatro hombres tartamudean), dato en el que coinciden la mayora de las investigaciones. Afecta aproximadamente al 1% de la poblacin general sin tener en cuenta la edad y del 3 al 5% en poblacin escolar hasta los 15 aos (Trastornos de la fluidez verbal, estudio de casos. Suarez, Moreno, Martnez).Prevencin (Le Huche 2006) Cmo actuar?Se ha podido observar que la adopcin de una actitud adecuada frente a estos accidentes puede ser suficiente para hacer desaparecer la tartamudez en casi la totalidad de los casos.a.- Actitudes nocivas: Se describen a continuacin tres actitudes que conviene evitar en el momento de presentacin de los accidentes del habla del nio1.- Reproches, burlas, apelar a la voluntad del nio: lo primero que se debe evitar son los reproches y actitudes similares como burlas y apelar a la voluntad del nio, cuyos resultados sern igualmente prejudiciales. Ejemplos: Presta un poco mas de atencin cuando hablas! Fruncimiento de entrecejo y suspiros del interlocutor Repite eso correctamente! Si partimos de que la tartamudez se origina a partir de los esfuerzos de la persona por hablar mejor, se concibe fcilmente que estas actitudes agravarn los errores de fluidez2.- Consejos: Esta segunda actitud nociva de tipo: respira, piensa en lo que quieres decir, etc. se trata de una actitud llena de buenas intenciones y natural, ya que resulta evidente que bastara con que el nio se relajara para acabar con la tartamudez. Sin embargo no se puede pensar simplemente que basta con decrselo al nio para que esto se resuelva. Lo que se ignora con esta actitud es que existe una diferencia importante entre el habla espontanea y un habla voluntaria, vigilada y controlada por el interlocutor.3.- Falsa indiferencia: Esta es otra de las actitudes que debe evitarse aunque perjudicial, esta actitud es aconsejada frecuentemente. Consiste en que el interlocutor no haga caso de la tartamudez y actu como si todo fuera normal. Esta actitud, segn la experiencia, es desastrosa ya que el nio que se bloquea en una palabra comprende que su madre solo simula no notar que se ha bloqueado y que tiene que ser duro para ella permanecer de este modo sin reaccionar. Por ende se postula que se acabe con esta situacin difcil de fingir que no se nota el problema, ya que no es tranquilizante para el nio.b.- Actitudes idneas:Podra parecer pretencioso afirmar que no existe ms que una sola actitud correcta que adoptar en el momento en que el habla del nio se encalla. La actitud de interlocutor activo es la nica que resulta lgica cuando se admite la nocividad de las tres posturas precedentes. Sin embargo, la prueba que resulta ms convincente de su efectividad es que, cuando esta actitud es adoptada sin desfallecimiento por los padres, la tartamudez del nio desaparece, en la casi totalidad de los casos, en algunas semanas o meses. La nica condicin es que el nio no haya alcanzado an los 6 aos de edad, ya que posteriormente la tartamudez tiende a fijarse y se hace reversible ms difcilmente.El interlocutor activo debe de ser ante todo una persona que permanezca en su papel de interlocutor, que se interese primordialmente por lo que el nio tiene que decir y que evite actuar como juez de su habla. Debe dar prioridad, en suma, a la calidad de comunicacin. Lo esencial debe de ser, para l, comprender lo que se le est diciendo. La calidad formal del habla le interesa menos y, por esta misma razn, evita actuar tambin como consejero. Se abstiene, pues, la segunda de las actitudes nocivas, ya que alguien que acte como consejero del habla no puede ser al mismo tiempo un interlocutor. Resulta imposible hablar normalmente a alguien que est examinando continuamente nuestra manera de hablar y dicindonos cmo debemos de hacerlo.Tratamiento Disfluencias normales

En qu momento tengo que intervenir con este nio? Qu riesgos asumo al hacerlo? Estas son las preguntas que ms quebraderos de cabeza dan a un especialista en tartamudez, con el agravante de que cuanto ms jvenes son los nios (recurdese que hablamos siempre de nios menores de seis aos) ms complicada parece la respuesta. A pesar de las dudas y la proliferacin de criterios personales, las tendencias generales entre los clnicos se resumen en dos, claramente diferenciadas: los partidarios que prefieren seleccionar candidatos para la intervencin a la espera de que el problema remita y los que prefieren intervenir desde un principio y con todos los nios (Attanasio, 1999). Revisemos ahora los argumentos que respaldan cada una de estas decisiones.

A favor de esperar

Por supuesto, la alarma que la estadstica del 33% de incidencia pudiera generar, est fuertemente amortiguada por la existencia del fenmeno que conocemos como remisin espontnea o recuperacin natural (como les gusta definirlo a Packman y Onslow, 1999). El ndice de desaparicin del problema sin que se aplique ningn tipo de tratamiento es muy alto en tartamudez temprana, oscila entre el 75 y 85% de los casos (Yairi y Ambrose, 1992; Yairi, Ambrose y Niermann, 1993 y Yairi et al, 1996), aunque tambin haya autores que defienden que las tasas de recuperacin no son tan elevadas (Ramig, 1993). Una tasa tan elevada de desaparicin espontnea del problema sera por s sola razn suficiente para que nos resistamos a la presin de intervenir directamente con el nio. De hecho, la experiencia clnica parece apoyar que los resultados de la remisin espontnea son mejores que los obtenidos con tratamientos en nios ms mayores y se generalizan ms fcilmente (Curlee y Yairi, 1997; Finn, Ingham, Ambrose y Yairi, 1997). El segundo argumento de los partidarios de esperar tiene que ver con la conviccin expresada por algunos clnicos de que no supone ningn perjuicio esperar unos meses antes de intervenir. Tal conviccin nace de la creencia de que la eficacia de los tratamientos no decrece al postergarlos durante unos pocos meses, siempre teniendo en cuenta que estamos hablando de infantes que tienen entre 3 y 5 aos de edad (Curlee, 1999; Yairi, 1997). Este argumento es, sin embargo, discutido por autores como Ingham y Cordes (1998), quienes presentan datos que realmente dan que pensar: el 85% de los nios tratados antes de los 15 meses despus del inicio completan con xito el tratamiento, mientras que de los tratados despus de los 15 meses slo consiguen mejoras el 59,6%. Nuestra idea, mediando en la discusin, es que probablemente exista un plazo de tiempo a partir del cual la espera sea daina y que dicho plazo puede fijarse arbitrariamente entre los 12 y los 14 meses que propone Yairi (1997). La tercera de las razones se apoya en una serie de creencias que han guiado la prctica clnica de muchos de nosotros: el asumir que una intervencin temprana podra tener ms inconvenientes que ventajas. De entrada estaran los perjuicios ms soslayables de los costes econmicos, escolares y familiares que implican los tratamientos. Aunque lo que ms nos ha preocupado siempre es el peligro que entraa la intervencin: hacer que el nio preste mayor atencin sobre su habla con el consiguiente riesgo de que se haga consciente de sus disfluencias y la tartamudez se cronifique.

A favor de la intervencin temprana

Tres seran los argumentos de los partidarios de intervenir sin dilacin desde el inicio del problema. El primero de ellos tiene que ver con la creencia generalizada entre los clnicos de que cuanto ms temprana sea la intervencin, ms posibilidades hay de que sea exitosa (Curlee, 1999; Gregory y Hill, 1999; Onslow, Costa y Rue, 1990; Packman y Onslow, 1999; Starkweather, Gottwald y Halfond, 1990). Un segundo razonamiento a favor de tratar lo ms rpidamente posible es que una buena parte de los procedimientos de intervencin temprana con los que contamos en la actualidad han probado empricamente su eficacia (Onslow y Packman, 1999). El ltimo argumento, complementario con el anterior, es que parece que los tratamientos en s mismos no son potencialmente dainos, esto es, que difcilmente van a empeorar el problema (Onslow, 1992).A la vista de estos hechos la decisin parece fcil: ya que no hay riesgos y los procedimientos parecen eficaces, mejor ser intervenir, an asumiendo que en algunos casos no hubiera hecho falta, que arriesgarse a esperar y hacer que el tratamiento sea menos eficaz (Onslow, 1992). Por lo tanto el tratamiento aplicado en esta situacin es igual al de disfluencias tempranas, no existiendo evidencia emprica para saber si algn da se cronificar el patrn (Le huche). Siguiendo este patrn, la tartamudez se manifiesta de forma distinta en cada etapa de desarrollo del nio. Las circunstancias que lo rodean en cada edad son diferentes, como lo son las situaciones de comunicacin y, en consecuencia, la alteracin del habla en momentos evolutivos distintos tambin vara. Por esta razn, las estrategias teraputicas que se poner en prctica se modifican en funcin de tales circunstancias. En tratamiento de nios preescolares, abarca el periodo desde que se inicia el nio en el lenguaje fluido, es decir, cuando comienza a unir las primeras palabras y a hacer frases, hasta los cinco o seis aos aproximadamente.1) Devolucin de la informacin a los padresGeneralmente cuando los padres acuden a la consulta con un nio pequeo, es habitual que hayan detectado el problema hace poco tiempo y su nivel de ansiedad sea elevado, ya que no tienen informacin que les permita adecuarse a la dificultad del nio. Por lo tanto, una vez finalizada la evaluacin se comienza el tratamiento con la devolucin de la informacin obtenida, en donde es conveniente enmarcar los errores del nio dentro del desarrollo normal del lenguaje. Se les explica que un alto porcentaje de nios normales, durante esta etapa, tienen disfluencias del tipo de repeticiones de sonidos, palabras o frases.Los padres interpretan como problema en sus hijos, las faltas de fluidez que se dan cuando no encuentran la palabra adecuada mientras estn hablando, o las vacilaciones ante la pronunciacin de un sonido que les resulta difcil de articular.El nio est inicindose en el dominio de un sistema complejo en el cual tiene que compaginar, tanto aspectos cognitivos y motores, como emocionales e ideacionales y, por tanto, este tipo de disfluencias hacen referencia ms al proceso mismo de dominio de la habilidad verbal, que a una alteracin del lenguaje.Las dificultades de habla en los nios son leves, de escasa intensidad y frecuencia que suelen ir aumentando a medida que el nio crece.La actitud que tengan los padres y las personas que rodean al nio, hacia su forma de hablar, influye de forma importante en el nmero de errores. La preocupacin, las correcciones o la duda sobre su capacidad de hablar fluido pueden incidir negativamente en la evolucin del lenguaje del nio, crendole temor a comunicarse e inseguridad frente a ese tipo de situaciones. Por lo tanto, ste ser uno de nuestros objetivos prioritarios en la terapia.Con respecto al origen de la tartamudez, es conveniente dar una breve informacin sobre las diferentes teoras que tratan de explicar la gnesis, que ninguna de ellas es concluyente sobre el tema y, por tanto, excesivos datos sobre este tema puede generar confusin. Con tal objetivo, basndonos en nuestro modelo explicativo, seleccionamos los trminos adecuados en funcin del nivel de los padres.El factor de aprendizaje es importante, en el sentido de que el nio est comenzando a dominar una habilidad y la adquisicin de la misma vendr condicionada por la situacin en que el nio aprende: la presin con la que se da la comunicacin, la confianza que tenga en su capacidad, las consecuencias, agradables o desagradables, que produzca su lenguaje, etc.La ansiedad es otro aspecto relacionado con la tartamudez que el nio puede generar ante el habla, si su forma de comunicarse no es aceptada, se le dan recomendaciones de cmo hacerlo, se le engaa o se le presiona excesivamente exigindole un rendimiento mejor.Por lo tanto, se pretende transmitir la idea de que el lenguaje es un acto social, en el que se da un intercambio comunicativo entre un emisor y un receptor y tal proceso puede verse alterado por multitud de circunstancias tanto por parte del que emite la informacin como por el que la recibe. Es primordial que los padres entiendan que el xito de la comunicacin favorecer la adquisicin del lenguaje y el habla.Por otro lado, las interferencias o dificultades que puedan surgir en los intentos comunicativos iniciales del nio, como temor a no expresarse adecuadamente, consecuencia negativas por su forma de hablar, la prdida de la atencin de la otra persona, la amenaza o temor de que el mensaje se interrumpa, son diferentes situaciones estresantes para el nio que pueden causar vacilaciones en el habla. Lo otro importante es, que hablar con falta de fluidez no es en realidad un problema, sino que comenzar a serlo si es que los padres o alguna persona relevante para el nio empiece a preocuparse por ello, incidiendo, as en la calificacin del nio como problemtico en su expresin y se le d la consiguiente etiqueta de tartamudo, que es considerado por algunos autores un factor precipitante del trastorno del nio (Johnson, 1959).Adems se aborda los conceptos errneos que con frecuencia tienen los padres de la tartamudez. La idea de que el nio piensa ms rpido de lo que es capaz de hablar, o que no piensa lo que va a decir, es una idea muy frecuente y extendida. En ocasiones hay que insistir sobre este tipo de ideas irracionales en distintos momentos de la terapia, sobre todo, cuando se observa que estn muy arraigadas en los padres, y que interfieren en la buena marcha de la terapia.Despus de la informacin general nos centramos en detallar las peculiaridades que hemos observado en la evaluacin del nio. Les explicamos cuales son las dificultades especficas de su nio en cuanto al habla: Errores que produce, repeticiones, bloqueos, si la repeticin est alterada, si el nivel de ansiedad es alto, fluctuaciones con personas, temas, situaciones en donde se agudiza o disminuye, consecuencias del habla del nio: lo que ocurre cuando tartamudea y cmo le afecta, actitudes ante el lenguaje de su hijo que influyen negativamente en l, etc.

2) Los objetivos del tratamientoEl modelo teraputico para la fase incipiente se centra fundamentalmente en los padres, siendo para el nio un tratamiento indirecto.Los objetivos se establecen atendiendo a los datos de la evaluacin y al anlisis funcional realizado, siendo habitual que vayan dirigidos a los padres, para incidir secundariamente en la conducta verbal del nio, ya que en l an no ha surgido la preocupacin del problema, y sera fcil crersela, si hacemos referencia a una terapia especifica del habla.Los objetivos que se abordan frecuentemente en esta etapa son los siguientes:A) Modificar pautas conductuales relacionadas con la tartamudezSe pretende que los padres no muestren especial atencin al habla disfluente de su hijo, ni en sentido positivo ni negativo, ya que puede reforzar un habla vacilante o incidir negativamente creando tensin o temor a la situacin de comunicacin. Frecuentemente, los padres atienden a las disfluencias del nio de diversas formas: La mayor parte de las veces dicindoselo expresamente, corrigiendo sus errores, terminndole la frase, regandole, pidindole que hable de una determinada manera. Modificando en algn sentido su expresin no verbal, haciendo gestos de preocupacin, expresando tristeza en el rostro o dando muestras de ansiedad o tensin en el cuerpo como: retorcer las manos, mover la cabeza, etc. Los padres pueden producir algn cambio en la conducta, posterior al habla, como dejar de hacer lo que estaban haciendo, empezar a jugar con l, dar muestras de cario o coger al nio justo cuando ha tenido bloqueos o los est teniendo.En contraposicin, es preciso atender las demandas de comunicacin del pequeo, prestando atencin al contenido de la emisin, ms que a la forma en que se est produciendo, creando as una situacin de intercambio satisfactoria para el nio.Otro objetivo crucial en la terapia con los padres es la de reforzar expresamente el habla fluida, sin hacer referencia a posibles dificultades. En una situacin de interaccin verbal, el xito que el nio observa cuando establece adecuadamente la comunicacin, es el aspecto que ms poder reforzante tiene para l, y, lgicamente, controla el inters que el nio muestre en el futuro por ese tipo de actividades.Disminuir el nivel de ansiedad de los padres es otro aspecto primordial. Con la informacin dada al comienzo del tratamiento los padres suelen tranquilizar notablemente con respecto al problema de su hijo, sin embargo es necesario abordar expresamente este objetivo dentro de la terapia. Poder dar trabajo concreto para casa, les ayuda a enfrentar al problema, y no sentir sensacin de impotencia frente al mismo. Tareas tales como observar las situaciones en las que el habla es fluida; registrar cuntas veces elogian al nio o pasan un rato agradable o divertido con l, as como observar la anticipacin negativa de los errores del nio, son instrumentos tiles para cubrir el objetivo.Si a travs de los registros observamos, que la frecuencia de crticas, desaprobaciones y exigencias hacia el nio son elevadas, ser preciso mejorar la relacin del padre con su hijo. En el caso de requerir implantar comportamientos nuevos, es conveniente, planificar previamente en la sesin, el entrenamiento en este tipo de conductas, mostrndoles como pueden realizarse en casa, que variaciones introducir en su interaccin con el nio, etc. Para facilitar de este modo la comprensin de lo que les pedimos y las tareas posteriormente.

B) Modificar los pensamientos y actitudes sobre la tartamudezEtiquetar de tartamudo. En general, en ningn tipo de trastorno infantil es adecuado considerar como patologa, alteraciones que estn relacionadas con el mismo proceso de aprendizaje y que muchas veces tales manifestaciones desaparecen a lo largo de su evolucin. Con respecto al habla vacilante se pone especial hincapi en no transmitir la idea al nio de que su habla est alterada.Cambiar pensamientos irracionales de distinta ndole es otro objetivo fundamental, ya que sobre esos pensamientos descansa la base de multitud de actitudes perjudiciales para el lenguaje del nio.C) Entrenamiento en tcnicas de modificacin de conductaLa finalidad de este objetivo es que los padres conozcan los mecanismos de aprendizaje de los nios, y sepan cmo manejar distintos problemas que su hijo le plantea. Conociendo estas tcnicas, se pretende que sean capaces de controlar la conducta del nio, y tambin implantar conductas nuevas.D) Trabajo a realizar en el colegioLos nios pequeos son muy tolerantes con los errores del habla de sus iguales, y no suelen influir negativamente en el pequeo, por lo que es poco frecuente que sea el colegio el que remita problemas de este tipo. Sin embargo, es conveniente que los profesores tengan criterios diferenciadores de cuando enviar un alumno a consulta y cuando esperar. Los profesores pueden intervenir, sin alarmar a los padres, sobre los riesgos que un nio puede tener, si tiene establecidos criterios claros sobre el tema.El criterio que puede manejar el profesor es el de prevencin de un trastorno, nunca de una situacin patolgica confirmada. Enmarcando as el tema, dentro de la evolucin del lenguaje, se facilita esta visin, de falta de fluidez correspondiente a un retraso evolutivo, ms que a tartamudez o a un tipo de trastorno, permitiendo que los padres asuman una actitud similar.3) Estructuracin de las sesionesLa terapia para esta edad se centra fundamentalmente en los padres. Para desarrollar el programa de intervencin se suele citar a los padres con una periodicidad de una sesin semanal. Al nio lo citamos quincenalmente, con el fin de evaluar el habla y la modificacin de los aspectos que hayamos abordado con los padresA medida que vayamos observando que los padres cambian su actitud y que en el nio la frecuencia de las disfluencias disminuyen, hay que considerar el distanciamiento de las sesiones, ya que no es positivo interrumpirla de forma brusca. En un comienzo se prolonga la periodicidad quince das y posteriormente el intervalo entre citas es cada mes o ms tiempo.4) SeguimientoA partir de ese momento hacemos un seguimiento del caso, citndole en dos o tres ocasiones ms, y precisamente en aquellos momentos en los que la probabilidad de aparecer disfluencias sea mayor. Si contrastamos, en ese control, un mantenimiento de los objetivos alcanzados durante la terapia, daremos el alta definitiva.

Conclusiones

A nuestro parecer, la definicin ms general y tambin completa que existe sobre tartamudez es la propuesta por Perell en 1970, quin considera a la disfemia como un defecto en el habla, caracterizado por repeticiones silbicas, dificultad en la produccin de algunos conjuntos silbicos, detenciones y espasmos en la fluidez del lenguaje. sta no es solo una definicin a grandes rasgos que engloba las caractersticas de la tartamudez, sino que adems representa los grandes problemas que afectan a las personas que la padecen, haciendo entender a los lectores como una patologa con un carcter que posee cierto grado de dificultad no solo para quien la posee, sino tambin para el terapeuta que la trata.

La disfluencia normal no es muy considerada al momento de realizar revisiones, no se logr recabar mucha informacin acerca de ella, pero dentro de lo que enmarca la descripcin que realiza Celdrn y Zamorano sobre tartamudez fisiolgica, es la que ms se acerca. Claro, pues ambas aparecen dentro del mismo perodo que va desde los 2 a 5 aos de edad, y que se produce cuando el nio est comenzando a hablar o bien, aparece el inicio del lenguaje como lo exponen ellos. De acuerdo a esto podemos concluir que esta es una etapa habitual en la que los nios repiten slabas y palabras, especialmente al inicio de las oraciones. El nio tiene muchas ganas de comunicarse, pero su pensamiento es mayor que su fluidez verbal y cuando no recuerdan el nombre de un objeto, por ejemplo, pueden repetir slabas o una palabra hasta que consiguen encontrar el trmino adecuado (Qui-qui-qui-quiero tomar jugo). Adems debemos mencionar la gran implicancia que tiene el ambiente en el que el nio se desenvuelve, puesto que actitudes emocionales (muy contento o enojado), que le obliguen a que hable o tan solo el hecho de que se sienta cansado, son factores que desajustan el equilibrio existente haciendo ms frecuente o mayor la tartamudez.Por otro lado, existe el gran problema que se plantea a los clnicos de decidir ante cada nuevo caso las posibilidades que tiene de recuperarse o terminar padeciendo una tartamudez cronica, para establecer en consecuencia el tratamiento ms adecuado. En cuanto a la eleccin final de la metodologa de intervencin, como grupo nos inclinamos por la idea de disear un tratamiento a la medida de las personas, a la hora de elegirlo optamos adems por un criterio que combina la simplicidad y el bajo riesgo: elegir el mtodo de tratamiento ms sencillo que pueda ofrecer resultados eficaces. En este sentido se prefiere empezar con tratamientos destinados a crear condiciones ambientales que favorezcan la fluidez, bien para eliminar condiciones negativas que la estn afectando, y para que creemos entornos que sirvan para potenciar la rehabilitacion. Nuestra idea consiste en seleccionar como primera opcin metodos menos agresivos, dejando como segunda opcin los tratamientos que suponen generar conciencia del problema en el nio o trabajar de forma abusiva su capacidad articulatoria.Con respecto a la actidud del entorno y principlamente de la familia hacia el problema de fluidez del nio, no compartimos la opinin de Le Huche, que hace referencia a la actitud de falsa idiferencia; ya que creemos que los nios pequeos no tienen la capacidad de inferir las actitudes a este nivel, por lo tanto se espera que la actitud de los padres principalmente no sea de presin ya que esto empeorara la fluidez del habla del nio. Se destaca la clasificacin entre disfluencia tpica y atpica descrita por A. Rodrguez Morejn en el 2001, esto ya que consideramos de relevancia principal tener claro desde un principio si se debe intervenir o no y esto se decide segn el tipo de disfluencia. Finalmente se concluye que la tartamudez es sin duda una de las patologas ms complicadas a la hora de diagnosticar e intervenir ya que se modifica segn las caractersticas de cada paciente. Esto nos lleva a tener inters por futuras investigaciones y nuevas guas que establezcan tratamientos idneos para cada tipo de disfluencia.

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