revencyt-redidiciencia.eficacia de la presión positiva
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Ramírez Rumbos Mayerly Josefina
Eficacia de la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP-N) en recién nacidos pretérminos
con dificultad respiratoria en la unidad de neonatología del hospital universitario Dr. "Pedro Emilio
Carrillo" Período Enero - Mayo 2011.
Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Puericultura y Pediatria. 2011. p.
139
Venezuela
Disponible en:
http://aq-
bie20.serbi.ula.ve/RediCiencia/busquedas/DocumentoRedi.jsp?file=39382&type=ArchivoDocumento&v
iew=pdf&docu=32026&col=5
¿Cómo citar?
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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA- EXTENSION VALERA
HOSPITAL UNIVERSITARIO "DR PEDRO EMILIO CARRILLO" POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
EFICACIA DE LA PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA (CPAP-N) EN RECIEN NACIDOS PRETERMINOS CON
DIFICULTAD RESPIRATORIA EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. "PEDRO EMILIO CARRILLO"
PERIODO ENERO-MAYO 2011.
AUTOR: DRA. MAYERLY J. RAMIREZ R. TUTOR: DRA. MARITZA BOLAÑOS.
ASESOR: LCDA. BELKIS GONZALEZ.
SER~BULA TuUio Febrras Cordero
VALERA, 2011
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EFICACIA DE LA PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA (CPAP-N) EN RECIEN NACIDOS PRETERMINOS CON
DIFICULTAD RESPIRATORIA EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. "PEDRO EMILIO CARRILLO"
PERIODO ENERO-MAYO 2011.
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PRESENTADO POR EL MEDICO CIRUJANO MAYERLY J. RAMIREZ RUMBOS, C.l. V-13.207.197, ANTE EL CONSEJO DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES, COMO CREDENCIAL DEL MERITO PARA LA OBTENCION DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN PUERICULTURA Y PEDIATRIA.
AUTOR:
TUTOR:
ASESOR:
COLABORADORA:
MAYERL Y J. RAMIREZ RUMBOS. Medico Cirujano. Residente del tercer año de postgrado de Pediatría y Puericultura, del Hospital Universitario "Dr. Pedro Emilio Carrillo".
MARITZA BOLAÑOS. Pediatra Puericultor. Neonatólogo. Medico Adjunto del Departamento de Pediatría, Servicio de Neonatología, del Hospital Universitario "Dr. Pedro Emilio Carrillo". Profesor Instructor (Contratado) Escuela de Medicina, Universidad de los Andes, Extensión Valera.
BELKIS GONZÁLEZ DE VALERY. Licenciada en Nutrición y dietética. Magíster Scientiarum en Docencia para Educación Superior. Nutricionista del Servicio de Nutrición y Dietética del Hospital Universitario de Va lera "Dr. Pedro Emilio Carrillo". Profesor Instructor (A Honores) Escuela de Nutrición, Universidad de los Andes, Extensión Valera. Profesor Instructor (Contratado), Eje de Investigación, Universidad Rafael Maria Baralt, Extensión Valera.
BEATRIZ A. BRICEÑO L. Pediatra Puericultor. Medico Adjunto del Departamento de Pediatría, Servicio de Pediatría, del Hospital Universitario "Dr. Pedro Emilio Carrillo".
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DEDICATORIA
A Dios Todopoderoso, gracias por la salud, inteligencia y constancia que me has dado en mis estudios como medico y hoy día como pediatra. iPermíteme gozar de mi triunfo!
A mis Padres: Nancy y Ernesto, mis columnas y fortalezas. ¡Gracias por su gran dedicación y apoyo, los Amo¡
A todos mis Pacientes, Sin ellos no hubiera sido posible llegar a donde estoy. ¡Gracias!
Mayerly J. Ramírez R.
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AGRADECIMIENTO
A la Dra. Beatriz Briceño, por su valiosa colaboración ¡Gracias, por estar siempre presente!
A mis Tutores, Dra. Maritza Bolaño y Lic. Belkis Gonzáles de Valery, por el apoyo prestado ¡Mil gracias!
A mis Compañeros, Colegas y Amigos, con quienes compartí momentos gratos e inolvidables.
A~ servicio de Neonatología, sitio sede de esta investigación.
A~ Dr, Rafael Santiago y los Lic. Carlos Valery y Luz Marina Marin, gracias por su colaboración en la validación del instrumento.
A~ Ptgo. Erasmo Velásquez y a la lng. Ma. Alejandra Pérez, quienes colaboraron en la elaboración de la estadística.
A~ departamento de Pediatria y Puericultura, Especialistas, Enfermeras, Secretarias y resto del personal, gracias por su apoyo, colaboración y amistad dada el día a día.
A la Universidad de los Andes, a la Escuela de Medicina, que me permitió crecer aun más como persona y profesionalmente.
Al Dr. Gomer Chiquito y a la Lic. Dayana Chapon, por su apoyo brindado incondicionalmente.
A todos Gracias.
Mayerly J. Ramírez R.
Vl
ÍNDICE DE CONTENIDO PÁGINA
DEDICATORIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v AGRADECIMIENTO.............................................................. vi LISTA DE CUADROS............................................................ ix LISTA DE GRÁFICOS............................................................ x RESUMEN........................................................................... xi ABSTRACT............... .................. ............ ............... ............. xii INTRODUCCIÓN.................................................................. 1 Planteamiento del Problema... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 !Formulación del Problema...................................................... 8 Objet¡vos de la Investigación... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
• Objetivo General... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 • Objetivos Específicos..................................................... 9
Justificación......................................................................... 1 O Delimitación y Factibilidad...................................................... 12 Marco teórico....................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
• Antecedentes de la investigación.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 • Bases Teóricas... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Recién Nacido............................................................... 14 Evaluación Primaria del Recién Nacido... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Adaptación Respiratoria Neonatal... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR)...... .. . .. . ... . . . . . . . . . . 18
- Signos Clínicos del SDR del RN... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 21 - Evaluación del SDR del RN... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 23 - Causas Pulmonares de SDR en el RNPT... ... ... ... ... ........ 25
Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)... ... ... .... ... ... ... 25 Neumonía Connatal... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Taquipnea Transitoria del RN (TTRN)... ... ... ... ... ... ... ...... 38 Apnea del Recién Nacido............................................ 41
- Manejo del SDR en el RNPT........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Presión Positiva Continua de la Vía Aérea (CPAP)... ... ... ... ... 48
-Efectos fisiológicos del CPAP... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 49 - Modalidades de CPAP............................................... 50 -Modo de entrega del CPAP... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 51 -Cuando usar CPAP-N... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 51 -Indicaciones del CPAP-N... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 51 -Contraindicaciones del CPAP-N... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 52 -Manejo del CPAP-N... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... 52 -Retiro del CPAP-N... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 53 -Falla del CPAP-N... ... ... ... ... ... ... . .. ... ... ... ... ... .. . ... ... ... ... 53 -Complicaciones asociadas al CPAP-N... ... ... ... ... ... ... ... ... 54 -Ventajas de~ CPAP-N... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . 54 -Desventajas del CPAP-N... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 55
Vll
• Sistema de variables....................................................... 55 Operacionalización de las variables.................................. 56
METODOLOGIA........................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Tipo de investigación... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Diseño de investigación........................................................... 57 Población y Muestra.............................................................. 58
• Población... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 • Muestra... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 • Tipo de muestreo... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Técnicas e Instrumentos de Investigación... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 • Técnicas...................................................................... 60 • Instrumentos............................................................... 61
Validez del instrumento... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . 63 Confiabilidad del instrumento................................................... 64 Plan de procesamiento de los datos y análisis de los resultados... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Procedimiento de la investigación... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 RESULTADOS..................................................................... 67 Análisis de los resultados.............................................................. 67 DISCUSIÓN......................................................................... 81 Discusión de los resultados.......................................................... 81 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES............................... 90 Conclusiones.......................................................................... 90 Recomendaciones................................................................... 95 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 97 APENDICES......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
1. Formato de Registro. 2. Test de APGAR. 3. Método de Capurro. 4. Test de Silverman-Anderson. 5. CPAP-N. 6. Coeficiente Alfa de Cronbach. 7. Acta de validación.
Vlll
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO DESCRIPCIÓN PÁGINA
1 Operacionalización de las variables............................... 56 2 Descripción de la población de acuerdo al sexo... . . . . . . . . . . . . 67 3 Descripción de la población de acuerdo al PAN (grs)... ...... 68 4 Descripción de la población de acuerdo a la EG al nacer... 69 5 Descripción de la población de acuerdo a la edad del
RNPT al momento de ser conectado al CPAP-N... ... ... ... .. 70 6 Descripción de la población de acuerdo a la puntuación de
Silverman del RN al momento de ser conectado al CPAP-N(ptos)... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 71
7 Descripción de la población de acuerdo a la Patología Respiratoria y/o Sistémica del RNPT que condiciona el SOR...................................................................... 72
8 Descripción de la población de acuerdo al tiempo en que mejoró el SDR posterior a que el RNPT fue conectado al CPAP-N (horas)....................................................... 73
9 Descripción de la población de acuerdo al tiempo en que mejoró la hipoxemia posterior a que el RNPT fue conectado al CPAP-N (horas)...................................... 74
1 O Descripción de la población en cuanto al tiempo que permaneció conectado el RNPT al CPAP-N (horas).......... 75
11 Descripción de la población en cuanto a la evolución del RNPT conectado a CPAP-N... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... 76
12 Descripción de la población en cuanto a la relación entre sexo, PAN, y evolución del RNPT conectado a CPAP-N.... 77
13 Descripción de la población en cuanto a la relación entre sexo, EG y evolución del RNPT conectado a CPAP-N... ... . 78
14 Descripción de la población de acuerdo a las complicaciones presentadas en el RNPT durante el tiempo que estuvo conectado al CPAP-N... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 79
15 Descripción de la población en cuanto a las complicaciones que presentó el RNPT asociadas al CPAP-N................................................ .................. 80
lX
ÍNDICE DE GRÁFICOS
CUADRO DESCRIPCIÓN PÁGINA
1 Población de acuerdo al sexo....................................... 67 2 Población de acuerdo al PAN. (grs)........ ... ....... ... ... ... ... .. 68 3 Población de acuerdo a la EG al nacer (semanas)............ 69 4 Descripción de la población de acuerdo a la edad del
RNPT al momento de ser conectado al CPAP-N... ... ... ... .. 70 5 Población de acuerdo a la puntuación de Silverman del
RNPT al momento de ser conectado al CPAP-N (ptos)... ... 71 6 Población de acuerdo a la Patología Respiratoria y/o
sistémica presente en el RNPT que condiciona el SOR...... 72 7 Población de acuerdo al cuanto tiempo en que mejoró el
SOR posterior a que el RNPT fue conectado al CPAP-N (horas)......................................................... 73
8 Población de acuerdo al tiempo en que mejoró la hipoxemia posterior a que el RNPT fue conectado al CPAP-N (horas)......................................................... 74
9 Descripción de la población en cuanto al tiempo que permaneció conectado el RNPT al CPAP-N (horas).......... 75
1 O Descripción de la población en cuanto a la evolución del RNPT conectado a CPAP-N... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 76
11 Población en cuanto a la relación entre sexo, PAN, y evolución del RNPT conectado a CPAP-N... ... ... ... ....... ... 77
12 Población en cuanto a la relación entre sexo, EG y evolución del RNPT, conectado a CPAP-N... ... ... ... ... ....... 78
13 Población de acuerdo a las complicaciones presentadas en el RNPT durante el tiempo que estuvo conectado al CPAP-N. ................................................ ................. 79
14 Población en cuanto a las complicaciones que presentó el RNPT asociadas al CPAP-N... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... 80
X
EFICACIA DE LA PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA (CPAP-N) EN RECIEN NACIDOS PRETERMINOS CON DIFICUL TAO RESPIRATORIA EN LA UNIDAD DE NEONATOTOLOGIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. "PEDRO EMILIO CARRILLO" PERIODO ENERO-MAYO 2011. AUTOR:DRA MAYERLY J. RAMIREZ R.
RESUMEN
Actualmente el CPAP-N es el modo ventilatorio no invasivo más utilizado en el manejo de SOR del RNPT de origen pulmonar (EMH, Neumonía Connatal, Apnea del Prematuro, TTRN) y extrapulmonar (PCA, Sepsis), como destete ventilatorio, como alternativa a la IET y junto al uso de surfactante, que permite el desarrollo pulmonar normal y la disminución de patologías por VM. Debido a ello se realizo una investigación Descriptiva, de Campo, No Experimental, Longitudinal, cuyo objetivo fue Evaluar la eficacia del CPAP-N en RNPT con SOR ingresados en el Servicio de Neonatología del HUPEC, Municipio Valera, Estado Trujillo, de Enero a Mayo 2011. La muestra estuvo representada por 29 RNPT. Se encontró predominancia del sexo Masculino (72.4%) EG entre 36-35 semanas (51 ,6%), Muy Bajo PAN (41 ,4%) dificultad respiratoria moderada (82,7%), Neumonía Connatal (31,1%) y EMH (20,6%) como principales condicionantes del SOR y como complicaciones Asfixia, Hemorragia (58,7%) e Irritación Nasal (17,3%). A pesar de que la hipoxemia y el SOR mejoraron a las 72 horas de conectado el RNPT a CPAP-N, el método fue fallido, solo 9 RN (31 %) mejoraron y 20 RN fallecieron (69%), de ellos 75% eran masculinos, 50% con muy bajo PAN y 70% tenían EG <35 semanas, todas condiciones que aumentan la morbi-mortalidad neonatal. En conclusión se demostró que el CPAP-N fue efectiva para tratar el SOR en RNPT con PAN >1500 grs, EG >34 semanas y distres respiratorio levemoderado, por lo que sigue siendo el método de elección en los RNPT antes de iniciar la VM.
Palabras Clave: Síndrome de Dificultad Respiratoria, Recién Nacido Pretérmino, Sexo, Edad Gestacional, Peso al Nacer.
XI
ABSTRACT
IEIFIF~CACY OIF NASAl CONTiNUOUS POSniVIE AiiRWA~T~Y PIRIESSUIRE (N-CPAP) IN PIRIETIEIRM iNFANTS WiTH RIESP~ARTOIRY D~STRIESS NEONATOTOlOGiA UNIT" UNiVIERSITY HOSPiTAl DR "
IPIEDRO IEM~UO CARRillO" JANUAIRY-MAY 2011" AUTHOR: DR MAYEIRl Y J" R RAMiRIEZ
SUMMAIRY
Currently. the NCPAP- is the most commonly non-invasive ventilation mode used in the management of respiratory distress syndrome of pulmonary origin of PNB (hyaline membrana disease. congenital pneumonia. apnea of prematurity. TTN) and extrapulmonary (PCA. sepsis) and ventilatory weaning as an alternativa to ETI and by the use of surfactant. allowing normal lung development and the reduction of diseases per ventilatory support this is a longitudinal. descriptiva, non-experimental study whose objective was to evaluate the effectiveness of CPAP-N PNB with ROS admitted to the Neonatal division in the HUPEC, in Valera. Trujillo State. from January to May 2011. The sample was representad by 29 PNB. VVe found male predominance (72.4%) between 36-35 weeks GA (51.6%), very low birth we1gth (41.4%) moderate respiratory distress (82.7%). congenital pneumonia (31.1 %) and hyaline membrane disease (20.6%) as maJar determinants of ROS and complications as asphyxia, hemorrhage (58 7%) and nasal irritation (17.3%). Although hypoxemia and improved ROS at 72 hours RNPT connected to CPAP-N, the method was unsuccessful. only 9 RN (31 %) improved and 20 newborns died (69%). of which 75% were male, 50% with very low birth weigth and 70% had GA <35 ;,¡eeKs. all conditions that increase neonatal morbiditv and mortality In conclusion 1t was shown that CPAP-N was effective to treat ROS in PNB PAN> 1500 g. GA> 34 weeks and mild to moderate respiratory distress. so 1t remains the method of choice befare starting PNB mechanical ventilation.
Keywordls: respiratory distress syndrome, prematura newborn, sex, gestational age, birth weight.
Xll
INTRODUCCIÓN
Planteamiento del problema
El conocimiento de la fisiología de la respiración es esencial para el
diagnóstico y el manejo de los recién nacidos (RN) con enfermedades
respiratorias. No cabe duda que la insuficiencia respiratoria neonatal es lo
que ha caracterizado el desarrollo de la neonatología moderna; por ello
uno de los aspectos más importantes de la patología neonatal lo
constituyen los trastornos respiratorios. ( 1 )
En las últimas décadas se han desarrollado nuevas técnicas de
exploración y se han aplicado cada vez más en los RN pruebas poco
usuales en este grupo etario como por ejemplo las mediciones de gases en
sangre, indispensable para el manejo de enfermedades respiratorias
graves. El uso difundido de respiradores mecánicos ha exigido también
conocimientos exactos de fisiología y fisiopatología respiratoria con el fin
de ofrecer el manejo racional de los mismos. (1)
De igual manera el conocimiento de aspectos químicos, mecánicos y
de la regulación del comienzo de la respiración en el RN abrió un campo
importante en este ramo de la medicina, permitiendo una mejor
comprensión y tratamiento de las asfixias neonatales, del síndrome de
dificultad respiratoria (SDR) y de otros problemas respiratorios del RN. (1)
En relación con el desarrollo del pulmón humano, este proceso
ocurre a través de varios estadios o fases: fase embrionaria (de O a 6
semanas de gestación), fase pseudoglandular (entre 7 y 16 semanas), fase
canalicular (de las16 a las 26 semanas), fase sacular (26-36 semanas) y la
fase alveolar (que va de las 36 semanas hasta los 2 años). En la fase
canalicular, es que comienzan a formarse los bronquiolos respiratorios, la
1
barrera alvéolo-capilar y se inicia la diferenciación de las células del epitelio
distal en neumocitos tipo 1 y 11, que son los encargados de la síntesis de
Surfactante (SF). El desarrollo prenatal del aparato respiratorio no está
completo hasta que se forma una superficie de intercambio suficiente para
sustentar al RN en el momento de su nacimiento. (2)
De igual forma, el pulmón debe sufrir con el nacimiento una serie de
adaptaciones trascendentes, existiendo cambios profundos que modifican
la circulación fetal, como lo son la expansión pulmonar con aire y el
reemplazo del líquido pulmonar fetal por aire, fenómenos de tipo
mecánicos que permiten que habitualmente el pulmón logre estar bien
aireado en los primeros segundos de la vida, sin embargo cualquier
alteración en estos mecanismos de adaptación provocarán alguna
patología pulmonar, desencadenando el SOR (1,2)
El SOR es uno de los síndromes más frecuentes en neonatología y es
una de las razones más comunes para la admisión de RN a la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN). Aunque en la mayoría de las
ocasiones está producido por patología del propio aparato respiratorio,
otras veces es secundario a patología cardiaca, nerviosa, metabólica,
muscular, entre otros. (3)
Se estima que los avances terapéuticos como es el uso de
surfactante, nuevas modalidades de ventiloterapia, tratamiento fetal, han
producido un descenso importante en la mortalidad neonatal, si bien no en
ia morbilidad, ya que ésta depende del desarrollo pulmonar del RN, que
sobre todo en el RN Pretérmino (RNPT), es anatómica y funcionalmente
incompleto y de los importantes cambios que deben producirse en el
momento del nacimiento para pasar de la respiración placentaria al
intercambio gaseoso pulmonar, que se ven influenciados por muchos
2
factores como prematurez, asfixia perinatal, cesárea y fármacos sedantes
administrados a la madre, entre otros. (4)
Según la Organización Mundial de la salud (OMS), durante las tres
últimas décadas, la tasa de mortalidad neonatal ha variado entre 40 y 70%.
En el siglo XXI, a nivel mundial estudios epidemiológicos reportaron tasas
de mortalidad de 37 % y 41,2 % en neonatos con Síndrome de Dificultad
Respiratoria. La mortalidad neonatal ha sido descrita con mayor frecuencia
en el grupo de riesgo de los RNPT, ya que su inmadurez conlleva al SOR
del Prematuro o Enfermedad de Membrana Hialina (EMH), patología
causada básicamente por la falta de surfactante, sustancia lipoproteíca
producida por los neumocitos tipo 11 ubicados en los alvéolos que ayuda al
pulmón en la interfase entre agua-aire disminuyendo la tensión superficial y
evitando que el alveolo se colapse por completo durante la espiración. (5).
Debido a la alta tasa de mortalidad neonatal que en las ultimas
décadas se ha venido presentando y de la diversidad de avances sobre el
conocimiento de la fisiopatología de la injuria pulmonar, se han producido
cambios sustanciales en los métodos tradicionales de ventilación mecánica
(VM) permitiendo desarrollar novedosos modos ventilatorios, que junto con
la mejoría en los métodos de soporte vital han permitido una disminución
significativa de la mortalidad neonatal aunque esta sigue siendo aun muy
elevada (6).
Numerosos investigadores han demostrado que en el manejo de SDR
del RN puede utilizarse la asistencia ventilatoria no invasiva, la cual
permite un desarrollo normal del pulmón y contribuye a disminuir la
incidencia de patologías respiratorias asociadas a VM. Actualmente, la
Presión Positiva Continua de la Vía Aérea "CPAP", es el modo ventilatorio
no invasivo, más utilizado para evitar la intubación y la VM, ya que
3
mantiene la Capacidad Residual funcional (CRF), permitiendo que el RN
respire espontáneamente manejando sus propios volúmenes pulmonares,
lo que favorece el crecimiento pulmonar y además tiene un efecto de
ventilación de alta frecuencia. (6)
De modo que el CPAP, consiste en la aplicación de presión positiva
continua de aire o mezcla de oxigeno a la vía respiratoria, que se aplica a
un RN que respira espontáneamente. El CPAP tiene el efecto de aumentar
la presión transpulmonar y por lo tanto incrementa los volúmenes
pulmonares y la CRF, produce disminución de la resistencia total de la vía
aérea y aumento de la distensibilidad pulmonar, mejora la frecuencia
respiratoria, el volumen corriente y el volumen minuto, favorece el
metabolismo del surfactante y el colapso alveolar. Asimismo estabiliza la
actividad de la pared torácica, de la faringe y vías respiratorias, estimula el
diafragma por lo que es capaz de mejorar el patrón respiratorio y los
periodos de apnea en el RN. (6)
A través de la historia se han utilizado diferente formas de generar
presión positiva durante el ciclo respiratorio tales como el CPAP burbuja, el
generador de flujo variable jet y el sistema Benveniste, unos con mayor
frecuencia que otros, dependiendo de las instituciones y sus posibilidades
de recursos. La aplicación de presión positiva se inicio en 1930 cuando se
utilizaron las mascaras faciales en los RN con patologías pulmonares,
como insuficiencia respiratoria aguda, neumonía y edema pulmonar. (7)
A partir de la década de los 30 se han utilizado numerosos
dispositivos para la entrega de CPAP en el RN, su primera aplicación fue
en RNPT con SOR, a través de un tubo endotraqueal, seguido por la
introducción de la cabeza en una cámara de presión. Los posteriores
dispositivos incluyeron una bolsa plástica presurizada sobre la cabeza del
4
RN, luego aparece la cámara facial de aluminio, que debido a su
incomodidad y efectos secundarios se dejaron de utilizar y se continuó con
dispositivos nasales por su fácil uso y confort que ofrece a los RN que
utilizan este método de ventilaron no invasiva.(8)
Existe gran variedad de dispositivos nasales tales como los prongs
nasales, con diferentes longitudes, unos cortos y otros largos. La cánula
nasofaringe, poco toleradas por los RN por su ubicación. Las cánulas
nasales, sencillas, cómodas y fáciles de utilizar y las cánulas binasales,
sencillas y efectivos pero pueden producir laceraciones nasales y aumentar
el trabajo respiratorio (8).
En la práctica clínica el uso del CPAP como modo ventilatorio no
invasivo, en RNPT se ha dirigido al manejo de múltiples trastornos tanto de
origen pulmonar y no pulmonar. Los diferentes estudios, han aplicado la
presión positiva continua en el manejo de SOR en RNPT, EMH, apnea del
prematuro, en Persistencia del Conducto Arterioso (PCA), síndrome de
aspiración de meconio, como destete ventilatorio, como forma alternativa a
la Intubación Endotraqueal (IET), junto con el reemplazo de surfactante,
minimizando el riesgo de patologías respiratorias y posibles alteraciones en
el desarrollo neurológico conductual y pulmonar. (8)
Cada vez más el manejo de la alteración pulmonar en el RN se dirige
a reducir al mínimo la necesidad de VM prolongada, disminuyendo así la
lesión inducida por el ventilador y la toxicidad del oxigeno, sin embargo la
extubación precoz puede no ser exitosa debido a la inestabilidad de la vía
aérea superior, presencia de atelectasias y daño pulmonar residual. Debido
a ello investigaciones han demostrado que el CPAP, es eficaz como modo
de destete ventilatorio, por los efectos sobre la atelectasia, mejoría de la
oxigenación y disminución de la apnea. (8)
5
Es por ello que desde los años 70 se ha venido implementando un
procedimiento no invasivo, que permite mejorar el intercambio gaseoso en
el RN con SDR, conocido como CPAP-Nasal (CPAP-N), capaz de
aumentar la presión transpulmonar y la CRF, que estimula el surfactante y
el crecimiento pulmonar, aumentando el diámetro de las vías aéreas. (8)
A nivel mundial se ha demostrado la efectividad del CPAP-N como
método ventilatorio en el SDR del RN especialmente en el RNPT y como
método útil en el destete de la VM que incluso puede llegar a desplazarla.
En 1971, en la unidad de anestesia pediátrica del Hospital de St George,
en Londres, Inglaterra, George Gregory uso por primera vez el CPAP-N en
RN con SOR quien demostró un aumento en la oxigenación y sobrevida en
los RN. En 1973 en Estados Unidos, se iniciaron estudios descriptivos en
secuencia que registraron excelentes resultados. (3)
En 1976, se describió que con el uso del CPAP-N, se regularizo el
patrón respiratorio de los neonatos con SDR y con ello redujeron o
eliminaron las crisis de apneas. Así mismo en 1982 al utilizar el CPAP-N
postextubación se observo mejoría de la oxigenación y de los niveles de
dióxido de carbono. Lo que se confirmo por otros investigadores en
estudios consecutivos entre los años 1986 y 1993 que demostraron la
efectividad del CPAP-N con éxito a la extubación. (3)
En 1994, Salinas y colaboradores en el Hospital Infantil de México, se
realizo un estudio descriptivo de empleo temprano de CPAP-N en RNPT
con SDR al nacer, donde se estudiaron 61 RN en dos grupos: Grupo 1 con
Taquipnea Transitoria del RN (TTRN) y SDR leve, Grupo 11 con Neumonía
y/o SDR severo. En este estudio no se observo complicaciones
secundarias atribuibles directamente al uso de CPAP-N y se concluyo que
con el inicio temprano del CPAP-N en RN con SOR leve, con peso mayor a
6
1500 gramos, APGAR mayor a 1 al minuto de vida, dan la posibilidad de
éxito en el RN con SOR que amerito el uso de CPAP-N, evitando o
desplazando así la ITE. (9)
Para el año 2005, Essouri y colaboradores del Kreimlin-Bicetre en el
Hospital de París, Francia, se realizo una revisión de los últimos 5 años de
la UCIN sobre los RN que utilizaron CPAP-N, 114 pacientes ameritaron su
uso, de los cuales 83 pacientes se reportaron con éxito. En los últimos
años, las evidencias concluyen que el CPAP-N, es un método terapéutico
eficaz, menos costoso, útil en el RNPT con SOR con patologías bien
definidas como EMH, apnea del prematuro y TTRN, RN dentro del proceso
de destete ventilatorio y en el período post-extubación. (10)
En Latinoamérica como en Venezuela, el uso del CPAP-N se ha
convertido en una alternativa factible en RN con SOR, gracias a su uso se
consigue la mejoría ventilatoria del RN y en muchos casos se evita la ITE,
que es mucho más agresiva y provoca más complicaciones secundarias y
por lo tanto mayor mortalidad neonatal. Tanto a nivel nacional como a nivel
del estado Trujillo y del municipio Valera, no hay registros del uso,
beneficios o desventajas del CPAP-N, por lo tanto la experiencia de la
utilización y efectividad del CPAP-N es totalmente ignorada.
En el servicio de neonatología del Hospital Universitario "Dr. Pedro
Emilio Carrillo" (HUPEC), Valera, Estado Trujillo, Venezuela, se utiliza
desde hace cuatro años (en el 2007), como método ventilatorio no invasivo
en RN con SOR, e~ CPAP-N donde se usaba en un principio un aparato
rudimentario, también llamado artesanal, basado en un CPAP de burbuja,
entregado a través de cánulas binasales. Es a partir del año 2008, que se
cuenta con el equipo de CPAP-N adecuado llamado Sistema Bubble CPAP
BC161 de Fisher & Paykel, que se trata de un sistema de suministro de
7
aire para RN que consiste en un generador de CPAP de Burbujas,
entregado por cánulas binasales. Sin embargo no hay registros que
evalúen o demuestren la eficacia del uso del CPAP-N en los RN con SOR
que ameritaron su uso.
En la capital del estado Trujillo, Venezuela, en el Hospital "Dr. José
Gregario Hernández", en el servicio de neonatología, también se utiliza
como método ventilatorio no invasivo en RN con SOR el CPAP-N, (Sistema
Bubble CPAP BC161) desde el año 2009 y al igual que en el HUPEC no
existen registros propios de la efectividad clínica del mismo en los RN que
lo requieren. Así mismo en el Seguro Social "Juan Montezuma Ginnary",
Valera, Estado Trujillo, se utiliza el CPAP-N a partir del año 2006, de
manera rustica, donde utilizan el aparato rudimentario o artesanal, dado
que no cuentan con el equipo adecuado, de igual forma no llevan registros
de la aplicación del CPAP-N.
Dentro de este contexto, surge la inquietud de evaluar la eficacia del
uso del CPAP-N en RNPT con SOR que ingresan al servicio de
neonatología del Hospital Universitario "Dr. Pedro Emilio Carrillo" durante el
periodo de Enero a Mayo de 2011 .
Formulación del problema
De acuerdo a la problemática expuesta, se realiza la siguiente
interrogante:
¿Cómo evaluar la eficacia del CPAP-N en RNPT con SOR ingresados
en el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario "Dr. Pedro Emilio
Carrillo" (HUPEC), durante el periodo de Enero a Mayo de 2011?
8
Objetivos de la investigación
Objetivo general
Evaluar la eficacia del CPAP-N en Recién Nacidos Pretérminos con
Síndrome de Distres Respiratorio que son ingresados en el Servicio de
Neonatología del Hospital Universitario "Dr. Pedro Emilio Carrillo" del
Municipio Valera, Estado Trujillo, durante el periodo de Enero a Mayo de
2011.
Objetivos específicos
1.- Clasificar los RNPT con SOR que ameritaron ser conectados a
CPAP-N, según edad gestacional, sexo y peso, ingresados en el Servicio
de Neonatología del HUPEC de Enero a Mayo 2011.
2.- Identificar las patologías en los RNPT con SOR conectados a
CPAP-N en la Unidad de Neonatología del HUPEC durante el periodo de
Enero a Mayo de 2011.
3.- Describir la evolución clínica de los RNPT con SOR conectados a
CPAP-N, durante su estadio en el Servicio de Neonatología del HUPEC de
Enero a Mayo 2011.
4.- Caracterizar las complicaciones más frecuentes que puedan
presentarse durante ~a aplicación del CPAP-N en los RNPT con SOR en la
Unidad de Neonatología del HUPEC en el periodo comprendido entre
Enero y Mayo de 2011.
9
Justificación e Importancia
El uso de la VM en los RN con SOR ha disminuido la mortalidad
neonatal durante los últimos años, logrando disminuir el trabajo respiratorio
y manteniendo una función pulmonar optima, pero bien es cierto que la
asistencia ventilatoria por largos periodos trae consigo lesiones
pulmonares tales como barotrauma, neumotórax o displasia
broncopulmonar, entre otras.
Debido a ello durante las últimas décadas se ha utilizado el CPAP
como un modo de VM no invasiva para tratar a los RN con SOR, con el
objetivo de mantener la apertura alveolar conservando la producción de
surfactante y una adecuada relación de ventilación-perfusión, garantizado
una apropiada oxigenación. Diferentes estudios han demostrado que el uso
temprano del CPAP previene la necesidad de VM invasiva y disminuye las
lesiones pulmonares inducidas por el ventilador y la toxicidad por el
oxigeno.
Dado que el CPAP-N consiste en la aplicación de presión positiva a la
vía aérea de un paciente que respira espontáneamente y es una modalidad
terapéutica para el apoyo del RN con SOR, dentro del proceso de destete y
en el período post-extubación, ha permitido que se realicen numerosas
investigaciones que en la actualidad demuestran que el CPAP-N como
terapéutica en RNPT con patologías como EMH, TTRN, apnea del
prematuro y neumonía connatal, tiene buena efectividad. (6, 11)
Lo cierto es que el CPAP-N no es un método nuevo, gracias a su uso
se consigue la mejoría ventilatoria del RN con SOR y en muchos casos se
evita la IET que es mucho más agresiva y provoca más complicaciones
secundarias y por tanto, mayor mortalidad neonatal. Además, es un
10
método eficaz, menos costoso y de uso más fácil en determinados
pacientes.
Tomando en cuenta la importancia de la ventilación no invasiva en la
evolución de los RN que requieren de su aplicación, merece ser motivo de
realizar estudios de investigación. Se sabe que el CPAP-N es un recurso
inicial valioso en la atención de RNPT críticos que requieren de soporte de
ventilación.
Por otra parte en el mundo actual se ha alcanzado un nivel de
sofisticación en las técnicas de ventilación no invasiva llevando a necesitar
aun más de ellas. En Venezuela, en el estado Trujillo, municipio Valera, en
el Hospital Universitario "Dr. Pedro Emilio Carrillo" (HUPEC), centro de
referencia del estado y sus adyacencias, se cuenta con una Unidad
Neonatal en el cual se ingresa un alto numero de RN con diferentes
morbilidades, donde un alto porcentaje cursan con trastornos respiratorios
sin obviar la alta tasa de RNPT nacidos en la institución, lo que obliga a
conocer las técnicas de ventilación no invasiva más sofisticadas, llevarlas a
la practica clínica y por lo tanto realizar investigaciones que evalúen la
aplicación del CPAP-N como método ventilatorio alternativo en los RN con
S DR.
Teniendo en cuenta lo anterior y debido a la necesidad de estudiar el
uso del CPAP-N, su eficacia, los beneficios y las complicaciones que se
pueden presentar con este modo de VM, se plantea el gran reto de
describir la aplicación del CPAP-N en los RNPT con SDR que ameritaron
de soporte ventilatorio no invasivo durante su evolución clínica en el
Servicio de Neonatoiogía del HUPEC, en Valera, estado Trujillo, durante el
periodo de Enero a Mayo del año 2011 , justificando la realización de esta
investigación.
11
Asimismo en Venezuela y sobre todo en el estado Trujillo es muy
poca la información que se tiene sobre el uso del CPAP-N, no hay datos
actualizados ni registros que demuestren que es un método ventilatorio
eficaz, que desplaza a la ITE, útil en el proceso de destete ventilatorio, lo
que demanda aun más la necesidad de realizar el presente estudio.
De la misma manera, que este trabajo persigue fomentar la
investigación en el HUPEC y del aporte metodológico el cual genera, este
estudio tendrá un aporte teórico-practico, ya que constituye un instrumento
de información útil en próximas investigaciones sobre el tema, igualmente
es un instrumento valioso en el ámbito docente y asistencial, siendo aporte
para el desarrollo de futuras investigaciones.
De~imitación y Factibilidad
Se seleccionaron todos los RN con SDR que ameritaron ser
conectados a CPAP-N, nacidos en el Hospital "Dr. Pedro Emilio Carrillo" en
la ciudad de Valera, municipio Valera del estado Trujillo, ingresados en la
Un~dad de Neonatología del HUPEC durante el periodo comprendido entre
Enero-Mayo del 2011 , a quienes se le realizo un registro de la evolución
clínica desde el momento que se conectaron a CPAP-N hasta que se les
retiro el mismo, lo cual fue sumamente viable y no requirió la inversión de
gran cantidad de recursos, sino la dedicación de la autora.
Marco teórico
Antecedentes del problema
Se citan varias publicaciones que guardan relación estrecha con el
problema en estudio:
12
Guerrero y colaboradores, realizó un estudio prospectivo, descriptivo
de corte transversal sobre CPAP-N en RNPT< 36 semanas en la UCI
neonatal del Hospital Materno Infantil Fernando Vélez Páiz, de febrero a
noviembre de 2009. El universo y la muestra fueron 28 RNPT que
ingresaron al servicio de neonatología en el periodo mencionado. Donde
predominó el masculino con 60, 7%, el nacimiento por cesárea en 64,3%, la
edad gestacional promedio fue de 33-35 semanas, peso al nacer entre
2000-2500 grs, destacaron los RNPT sin asfixia y la mayoría no recibieron
esteroides prenatales. Las patologías por las cuales presentaron SOR y
ameritaron CPAP-N fueron EMH, Apnea del RN, TTRN, PCA, Sepsis
Neonatal Precoz y Neumonía Connatal. De los criterios clínicos utilizados
predomino el SOR leve según la escala Silverman-anderson (1-3 puntos) y
en la Radiografía de tórax prevaleció la hiperinsuflación pulmonar así como
el infiltrado reticular y granular. La edad del RN que requirió la asistencia
con CPAP-N fue de O a 1 hora de vida, y el tiempo determinado de
ut~lización de la modalidad fue de 24-48 horas. La mayoría de los RNPT no
reportaron complicaciones asociadas al CPAP-N, pero la Sepsis Neonatal
y la Hemorragia Pulmonar reflejan fallas. Del nivel de éxito del CPAP-N
hubo buena efectividad del método no invasivo en la mayoría de los
neonatos. ( 12)
Essouri y colaboradores, para el año 2005 realizaron una revisión de
los últimos 5 años de la unidad de cuidados intensivos del Kreimlin-Bicetre
Hospital de París, Francia en los niños que utilizaron CPAP-N, encontraron
114 pacientes, de los cuales 83 pacientes se reportaron con éxito. Se
observó que en las primeras 2 horas de uso hubo un aumento de la
PaCo2, el método no invasivo fue inefectivo para aquellos pacientes que
mostraron datos de insuficiencia respiratoria aguda. Concluyeron que el
método es efectivo como uso de primera línea, sin embargo; no es
aplicable en aquellos que presentan falla respiratoria aguda severa. ( 1 )
13
Salinas y colaboradores, en 1994 realizaron un estudio descriptivo de
empleo temprano de CPAP-N en el RNPT con SOR al nacer, en el Hospital
Infantil de México, donde se estudiaron 61 RN en dos grupos, en quienes
se reportó como CPAP-N fallido en 25 de los RN. En el Grupo 1 los
padecimientos más frecuentes fueron TTRN y SOR leve y en Grupo 11
Neumonía y/o SOR severo. En este estudio no se observo complicaciones
atribuibles al uso de CPAP-N y se concluyo que con el inicio temprano del
CPAP-N en RN con SOR leve, con peso >1500 grs, APGAR >1 al minuto
de vida, dan la posibilidad de éxito en el RN con SOR que amerito
CPAP-N, evitando así la ITE. (9)
Bases Teóricas
Recién Nacido.
El término Recién Nacido (RN) se refiere al niño durante su primer
mes de vida postnatal (desde el nacimiento hasta los 28 días de edad). Los
criterios para considerarlo sano son: Peso al Nacer (PAN) entre 2500 grs y
3800 grs, Talla al Nacer (TAN) entre 47cms y 54 cms, perímetro cefálico
entre 33 cms y 37 cms, puntuación de APGAR > 7 puntos al minuto y a los
5 minutos del nacimiento y sin signos que indiquen enfermedad o
dismorfismo.
Evaluación Primaria del Recién Nacido.
Esta se inicia en sala de partos, donde se realizan los cuidados de
atención inmediata del RN. Al nacer se colocan bajo una lámpara de calor
radiante y se procede a secarlos rápidamente con toallas tibias,
especialmente en la cabeza y la cara. Luego, se permeabiliza la vía aérea,
para facilitar el inicio de su respiración y prevenir la aspiración. Se coloca
14
en posición supina con la cabeza en posición neutra y se realiza la
aspiración cuidadosa de orofaringe y nasofaringe, con pera de caucho o
con sonda de succión (N° 8 ó 10) conectada a un aspirador con una
presión negativa <100 mmHg. Si el RN aun no respira se frota la espalda
por algunos segundos y/o se dan palmadas en las plantas de los pies,
estos estímulos suelen ser suficientes para que el RN inicie una respiración
efectiva. (2, 12, 13).
Estos pasos iniciales pueden requerir entre 20-30 segundos y deben
cumplirse en todos los RN. Asimismo se debe realizar un breve examen
físico inmediatamente después del nacimiento, con el objetivo de confirmar
la integridad del RN y simultáneamente clasificarlo como normal,
patológico o con algún grado de riesgo, lo que indicara las medidas y/o
acciones a tomar. (2, 13).
Este primer examen físico de forma rápida permitirá determinar el
sexo y la edad gestacional, detectar malformaciones evidentes como
paladar hendido, atresia de coanas, ano imperforado, defectos del tubo
neural, tumoraciones, observar estigmas de trauma (inmovilización de una
extremidad, caput succedáneum, hematomas, equimosis) y buscar signos
de enfermedad como palidez, cianosis, quejido, aleteo nasal, retracciones
torácicas, apnea, distensión abdominal. En esta primera evaluación se
debe hacer la evaluación antropométrica (mediciones de peso, talla y
perímetro cefálico).
Luego de realizar los primeros pasos antes descritos (secado,
calentamiento, aspiración y estimulación táctil}, se procede a valorar la
vitalidad del RN a través del método del APGAR (Apéndice 2). La
puntuación de APGAR nos da una evaluación objetiva del estado del RN,
el puntaje va del 1 al 1 O, entre más baja sea la puntuación es peor el
15
pronóstico, es adecuado un puntaje >6 puntos. Una puntuación <6 puntos
señala la presencia de asfixia, pero no su etiología, ni la intensidad de un
daño establecido. Se mide al minuto y a los cinco minutos después del
nacimiento, pero debe anotarse cada cinco minutos si es <7 puntos
La puntuación de APGAR es útil para predecir la mortalidad y en parte
el pronóstico neurológico a largo plazo y para evaluar si las medidas de
reanimación han s~do adecuadas, pero como se mide al minuto, no debe
esperarse ese tiempo para iniciar la reanimación. El APGAR no nos indica
la necesidad de reanimación ni los pasos que deben seguirse, y se
considera como pobre predictor de asfixia si no se toman en cuenta otros
factores de riesgo. (2,5)
La estimulación por la succión, añadida al secado y al frotamiento del
RN, habitualmente es suficiente para que este comience a tener
respiraciones efectivas. Los RN que no respiran espontáneamente o no
responden a estas medidas deben ser inmediatamente reanimados, se
debe administrar 02 al 1 00% con mascarilla, si no hay respuesta ofrecer
una ventilación efectiva con mascarilla y bolsa de reanimación, de no
responder realizar JET y administrar ventilación con presión positiva
asistida con bolsa y tubo endotraqueal y transportar inmediatamente a la
UCIN. (2, 12).
Adaptación Respiratoria Neonatal
El nacimiento implica para el RN una abrupta transición del medio
intra al extrauterino ya que requiere sustituir la placenta por los pulmones
para el intercambio gaseoso y el paso de la circulación fetal a la neonatal.
Esto implica profundos cambios fisiológicos en los sistemas cardiovascular
y respiratorio.
16
Los pulmones del feto están llenos de líquido, colapsados y los vasos
pulmonares están contraídos; debido a la alta resistencia pulmonar que
existe, la sangre sale del corazón derecho se desvía, en su mayor parte, a
través del duetos arterioso a la aorta. Aproximadamente el 4% del gasto
cardiaco perfunde el pulmón. (5)
Luego del nacimiento, en términos de segundos, el RN debe expandir
ios pulmones y llenarlos con Oxigeno (02), con lo que los vasos
pulmonares se dilatan para perfundir los alvéolos, absorber oxigeno y
transportarlo al resto del cuerpo. La respiración se desencadena por la
estimulación de quimiorreceptores centrales y periféricos, por la
compresión del tórax, el llanto vigoroso y los estímulos táctiles y térmicos
que rodean el nacimiento y el aumento de la presión arterial sistémica que
ocurre con la obliteración del cordón umbilical.(5)
EL RN debe ser capaz de hacer un esfuerzo respiratorio con el que
logre desplazar el líquido pulmonar que llena los alvéolos, reemplazarlo
con aire y crear la CRF. La expansión pulmonar facilita la liberación de
surfactante, disminuye la PaC02, aumenta el pH y la Pa02. El incremento
en el 02 alveolar provoca la disminución del tono de las arterias
pulmonares y por lo tanto aumento del flujo pulmonar con lo que se logra
una adecuada relación ventilación-perfusión. (5)
En conclusión el pulmón debe sufrir con el nacimiento una serie de
adaptaciones trascendentes, existiendo al menos dos cambios profundos
que modifican la circulación fetal: 1-. La expansión pulmonar con aire, que
disminuye rápidamente la elevada Resistencia Vascular Pulmonar (RVP)
que existía, provocando un marcado aumento del flujo sanguíneo a los
pulmones. 2-. Desaparición de la placenta lo que produce un rápido y
significativo aumento de la resistencia vascular periférica. (4)
17
Este "juego" de presiones provoca desaparición del gradiente de
presión entre ambas aurículas, lo que permite el cierre funcional del
agujero oval en los primeros 90 minutos de vida extrauterina. En la medida
en que el 02 se incrementa y los vasos pulmonares se relajan, el ductus
arterioso empieza a contraerse y la sangre que en vida fetal se desviaba
por él, fluye hacia los pulmones ocurriendo el cierre funcional entre las 1 O y
24 horas después del nacimiento. (4)
De tal forma, la gran mayoría de los RN hacen esta transición sin
problemas y el pulmón logra estar bien aireado en los primeros
segundos de vida, sin embargo un grupo de ellos por cualquier
alteración en estos mecanismos de adaptación no lo logran,
produciéndose injuria pulmonar que se traduce en un síndrome de
dificultad respiratoria. (4)
Síndrome de Dificultad Respiratoria
El Síndrome de Dificultad Respiratoria (SOR), es el primer motivo de
de admisión a la UCIN y una de las causas principales de mortalidad
neonatal en todas las edades gestacionales y a pesar de los adelantos
científicos en el manejo del RNPT con SOR sigue siendo causa
significativa de morbimortalidad en este grupo. La frecuencia de
enfermedades respiratorias en los RN es en parte, una consecuencia de la
complejidad de los cambios hemodinámicos y pulmonares que deben
ocurrir en la transición exitosa de la vida intrauterina a la extrauterina. (2)
El RN tiene varias limitaciones anatómicas y funcionales en su
sistema respiratorio, que lo hacen particularmente propenso a desarrollar
Insuficiencia ventilatoria y por lo tanto mayor frecuencia de trastornos
respiratorios. Para comprender la gran susceptibilidad pulmonar del
18
RNAT y especialmente del RNPT, es importante mencionar sus
características anatómicas:
1-. Disminución de la distensibilidad pulmonar con una parrilla costal
fácilmente colapsable y un parénquima pulmonar rígido.
2-. El diámetro de las vías aéreas es estrecho, hecho que contribuye a
aumentar la resistencia de la vía aérea.
3-. El número de miofibrillas diafragmáticas es escaso, además con
fibras de fácil fatigabilidad y oxidación lenta que predisponen a la fatiga
muscular.
4-. Inserción oblicua de los músculos intercostales, a diferencia de los
adultos en quienes la inserción es paralela.
5-. Menor número de canales de ventilación colateral (poros de Kohn,
canales de Lambert).
6-. Distancia alvéolo-capilar aumentada.
Estos factores anatómicos predisponen a la fatiga respiratoria con la
consiguiente hipoxemia y acumulación de C02, común denominador de los
trastornos pulmonares en el periodo neonatal. ( 5)
Los pulmones además de su función respiratoria tienen gran
diversidad de funciones bioquímicas, farmacológicas, anatómicas y
estructurales. Al atender un RN con SDR es importante recordar que no
siempre esta patología es causada por enfermedad pulmonar, puede ser
secundaria a trastornos del SNC y/o acidosis metabólica severa, entre
otros. (5)
Muchos de los problemas respiratorios que se presentan en el RN
son exclusivos de este periodo, el conocimiento de su incidencia,
patogenia, historia natural depende de la compresión de su maduración y
19
diferenciación del pulmón. En la actualidad se conoce bastante sobre las
secuencias anatómicas del pulmón en desarrollo, pero solo recientemente
se han comenzado a devalar los eventos bioquímicos que intervienen en la
diferenciación de sus diversos tejidos. (5)
El diagnostico diferencial mas difícil en el SDR es aclarar si se trata si
la causa es respiratoria o cardiovascular, por que ambos sistemas se
hallan en intima interdependencia mientras el RN se adapta a la vida
extrauterina. La prueba de hiperoxia, que consiste en administrar 02 al
100%, "Fracción inspirada de 02 (Fi02) al100%", permite diferenciar entre
causa pulmonar y cardiaca, si la hipoxemia mejora con este procedimiento
la causa es pulmonar. (5)
Existe un amplio grupo de causas del SDR que pueden ser
pulmonares o de origen extrapulmonar. Dentro las causas más comunes
extrapulmonares del SDR del RN, están la anemia, hipovolemia, sepsis,
policitemia, hipoglucemia, hipotermia, hemorragia cerebral, disfunción
neurologica, cardiopatía congénita, o aun los efectos de medicamentos
administrados a la madre pueden semejar trastornos respiratorios e incluso
dificultad respiratoria severa. (2)
En cuanto a las causas pulmonares del SDR, son tres las
enfermedades parenquimatosas pulmonares no quirúrgicas más
significantes en el RNPT: 1-. EMH, 2-.Neumonía Connatal, 3-.TTRN.
Siendo la EMH y la Neumonía Connatal enfermedades atelectásicas,
caracterizadas por volúmenes pulmonares bajos y pobre CFR, mientras
que la TTRN es una afección obstructiva, asociada a alta resistencia de las
vías aéreas y volúmenes pulmonares un poco elevados. Todas estas
condiciones pueden complicarse en el RN con Hipertensión Pulmonar
Persistente (HPPN). (2)
20
Asimismo en el RNPT se presenta una condición llamada Apnea de
la prematuridad, fenómeno común en el prematuro debido a la inmadurez
del centro respirator~o por mielinización deficiente del SNC, que de no ser
tratada a tiempo y adecuadamente puede comprometer seriamente el
estado del RN. (2)
Signos Clínicos del SOR del RN
Los hallazgos clínicos cardinales en el SOR del RN son:
1-. Taquipnea: Se define cuando la Frecuencia Respiratoria (FR) del
RN es mayor a 60 Respiraciones por Minuto (RPM). Es imprescindible que
el contaje de la FR se realice durante un minuto completo. La taquipnea
sostenida usualmente significa un compromiso de la oxigenación o de la
ventilación. El RN responde a la hipoxia e hipercapnia respirando más
rápido, lo que se traduce en taquipnea. (2)
2-. Aleteo Nasal lnspiratorio: Representa un esfuerzo aumentado
del RN para introducir aire en sus pulmones, es también una señal del
aumento anormal del esfuerzo respiratorio. Usualmente se presenta junto
con las retracciones. (2). Es un mecanismo compensatorio que intenta
captar mas 02 por incremento del tamaño de la nariz y así disminuir la
resistencia de la vía aérea (en un 40%). (5)
3- Retracciones Intercostales y Retracción Xifoidea: Son el signo
clínico mas confiable para estimar la severidad del SOR. Las retracciones
son una señal pobre de inflamación pulmonar pero resultan muy
prominentes en enfermedades atelectásicas, donde reflejan el creciente
trabajo diafragmático para crear una presión negativa ante unos pulmones
rígidos con una pared costal cartilaginosa y sumamente retractil. (2,5)
21
4-. Asincronismo Toraco-abdominal: Este se observa cuando el
niño contrae el diafragma para crear una presión intrapleural negativa, la
combinación de un volumen pulmonar reducido y una pared torácica muy
retráctil provoca un hundimiento de la pared torácica y un ascenso
paradójico de la pared abdominal, creando un asincronismo entre el tórax
superior y el tórax inferior evidenciándose un movimiento paradójico en
sube y baja. (2)
5-, Quejido Espiratorio: Es causado por la respiración del naonato
contra una glotis parcialmente cerrada. Este mecanismo de defensa ocurre
para atrapar aire durante la espiración, de forma que se aumenta la CRF y
evitar el colapso alveolar. Es un signo muy notorio en cuadros
atelectásicos como ocurre en la EMH, pero se puede observar en cualquier
SOR (2)
6-. Cianosis Central y Periférica: Cuando en el RN con SOR se
observa cianosis extensa, se caracteriza por ser un hallazgo alarmante.
Ambas situaciones reflejan un aumento en la concentración de
Hemoglobina desoxigenada (02-Hgb) mayor a 5 g/dl. (2)
La curva de disociación 02-Hgb se encuentra desplazada a la
izquierda en el naonato y esto implica dos consideraciones. Un naonato
puede estar hipoxémico, (Pa02 <50) y no estar cianótico, de forma que un
color rosado no significa que el RN no requiera de 02 adicional. Asimismo
la Pa02 del RN necesita caer a niveles más bajos para que la Hgb libere
cantidades equivalentes de 02. (2)
Existen otras causas de cianosis de origen no pulmonar, como son
las cardiopatías congénitas cianógenas, sepsis, policitemia, hipoglicemia,
metahemoglinemia. Todo niño con cianosis debe colocarse en un ambiente
22
enriquecido con 02 (Fi02 al 100%), si mejora la cianosis es de origen
pulmonar, se debe tomar muestras de sangre para realizar gases
arteriales, glicemia, hematología completa, Velocidad de Sedimentación
G~obular (VSG}, hemocultivo, lo que permitirá establecer el diagnostico y
realizar el diagnostico diferencial.(2)
Evaluación del SOR del RN.
Para evaluar el grado de dificultad respiratoria que presenta un RN y
estimar la gravedad de la enfermedad que la causa, se utiliza desde hace
más de 40 años el test de Silverman-Anderson (Apéndice 4). Es una
prueba que valora la función respiratoria de un RN, basado en cinco
criterios. Cada parámetro es cuantificable y la suma total se interpreta en
función de dificultad respiratoria. Contrario a la puntuación de APGAR, en
el test de Silverman y Anderson, la puntuación más baja tiene el mejor
pronóstico que la puntuación más alta. (2,5)
Los criterios evaluados en la prueba de Silverman-Anderson son:
1) Aleteo nasal
- Ausente: O puntos.
- Discreto: 1 punto.
- Acentuado y constante: 2 puntos.
2) Quejido espiratorio.
- Ausente: O puntos.
-Audible con estetoscopio: 1 punto.
- Audible a distancia: 2 puntos.
3) Tiraje intercostal.
- No se aprecia: O puntos.
- Discreto: 1 punto.
- Acentuado y constante: 2 puntos.
23
4) Retracción xifoidea.
- No se aprecia: O puntos.
- Discreto: 1 punto.
-Acentuado y constante: 2 puntos.
5) Movimientos toraco-abdominales.
- Rítmicos y regulares: O puntos.
- Tórax inmóvil y abdomen en movimiento: 1 punto.
- Tórax y abdomen suben y bajan con discordancia: 2 puntos.
La sumatoria de los puntos luego de realizar la prueba se interpreta
de la siguiente forma:
• RN con O puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria.
• RN con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.
• RN con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada.
• RN con 7 a 1 O puntos, con dificultad respiratoria severa.
Basado en lo anterior un puntaje de O puntos, significa que no hay
dificultad respiratoria y por lo tanto no requiere de 02 complementario. Un
valor entre 1 y 3 puntos indica que existe una discreta dificultad
respiratoria, por lo que en RN con PAN >1000 grs, se requiere de
oxigenoterapia administrada por cámara cefálica con Fi02 de 40-60% y en
RN con PAN <1 000 grs se debe recurrir a la VM. (2,5, 12)
Un Puntaje entre 4 y 6 puntos habla de dificultad respiratoria
moderada, la cual amerita ser tratada con presión positiva continua de la
vía aérea por vía nasal (CPAP-N) en RN con PAN >1500 grs y en RN con
PAN <1500 grs, considerar la lET. Cuando la prueba arroja valores
superiores a 7 define falla respiratoria inminente por lo que en todo RN
independientemente de la EG o el PAN se debe trasladar a Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales realizar IET y conectar a VM. (2,5, 12)
24
Causas Pulmonares de SOR en el RNPT.
Enfermedad de Membrana Hialina (EMH).
La EMH conocida también como Síndrome de Dificultad Respiratoria
ldiopatico tipo 1, (SDR 1) es una de las afecciones respiratorias más
importantes en el RNPT, es causa relevante de morbilidad y mortalidad
neonatal. El Síndrome de Distres Respiratorio causado por EMH se puede
considerar como un problema de desarrollo más que una enfermedad
propiamente dicha, pues su etiopatogenia está determinada por una
deficiencia primaria o secundaria de Surfactante (SF) (2).
El SF es una lipoproteína que disminuye la tensión superficial
evitando el colapso alveolar. La mayoría de las veces su deficiencia se
debe a inmadurez pulmonar, es decir a inmadurez de las vías de
producción, lo que explica el gran predominio de la EMH en los prematuros
y la mayor severidad de la misma a menor Edad Gestacional (EG).
También, la deficiencia de SF se produce por lesiones en las células tipo 11
del epitelio distal respiratorio ( Neumocitos 11) a causa de situaciones como
hipoxia aguda, shock, acidosis severa, entre otros (5)
La EMH se caracteriza por una progresiva y severa dificultad
respiratoria, debido al progresivo deterioro pulmonar, que termina en un
deficiente intercambio gaseoso a nivel alveolar. Las manifestaciones de la
enfermedad están causadas por la atelectasia alveolar difusa, el edema y
la lesión celular consiguientes que se producen, lo que se traduce en
hipoxia, hipercapnia y acidosis. La EMH es una insuficiencia respiratoria
progresiva que se caracteriza por requerir incremento en los
requerimientos de 02 complementario, por su incapacidad para mantener
una oxigenación adecuada respirando aire ambiental. (1, 14)
25
La incidencia de la EMH aumenta a medida que la EG y el PAN
disminuyen. Esta implicada en el 25% de las muertes neonatales y se
presenta en el 10% de los RNPT, ocurre en un 60% de los RN <28
semanas, de 15-20% entre los de 32-36 semanas de EG y solo en el 5%
de los RN >37 semanas. En cuanto al PAN la EMH se presenta en el 14%
de los RN con Bajo Peso entre 2400 y 1500 grs, incidencia que aumenta a
56% en RN con Muy Bajo Peso (entre 1000-1500 grs), siendo mayor, 86-
79% en RN con Extremadamente Bajo Peso (<1000 grs).(2)
Existen numerosas condiciones que pueden aumentar y disminuir el
riesgo de presentar EMH. Dentro de los factores de riesgo que pueden
afectar el desarrollo pulmonar al nacer se encuentra como más
determinante la prematuridad, pues a menor EG mayor es la incidencia y
gravedad de la misma. (2)
Otros factores que aumentan el riesgo de EMH son el sexo y la raza,
es más frecuente y más severa en el sexo masculino, posiblemente como
consecuencia de los efectos adversos de los andrógenos sobre la
maduración del SF. Igualmente es mayor la incidencia en RN de raza
blanca, sugiriendo que existen diferencias raciales en el ritmo del
desarrollo pulmonar. (2).
Los RN proven~entes de nacimientos por cesárea, en especial si no
hubo trabajo de parto previo, tienen mayor riesgo que los RN obtenidos por
parto vaginal. Se debe a que el neonato nacido por cesárea no se beneficia
del efecto inductor que tienen sobre el SF las catecolaminas y los
esteroides endógenos liberados durante el trabajo de parto. Asimismo el
segundo feto gemelar presenta una mayor posibilidad de desarrollar EMH,
tanto los nacidos por cesárea como por parto vaginal. (2).
26
La asfixia perinatal y la hemorragia intraparto pueden deteriorar
bruscamente la síntesis y la liberación del SF ocasionando mayor riesgo de
padecer EMH. La diabetes materna, en especial la que se lleva con pobre
control metabólico, genera que aparezca en el RN un retardo en la
maduración pulmonar aumentando significativamente la incidencia de
EMH. Del mismo modo, el hiperinsulinismo fetal, esta asociado a un pobre
ajuste metabólico, causa disminución de la producción de lipoproteínas en
el RN, que son fuente importante de colesterol para la síntesis de SF y
esteroides adrenales. (2)
Las situaciones que parecen acelerar la maduración pulmonar fetal y
por tanto disminuir el riesgo de EMH, son la hipertensión materna, ruptura
prolongada de membranas, desprendimiento crónico de placenta y
adicción materna a narcóticos, en vista de que son productores de estrés
crónico fetal ocasionan aumento en la producción endógena de esteroides
y por consiguiente de la síntesis de SF. Debido a ello el factor exógeno
más importante como inductor de la síntesis acelerada de SF es el uso de
corticosteroides prenatales. (2).
La EMH se produce por un déficit transitorio de SF por disminución de
la síntesis, alteraciones cualitativas o inactivación. La pérdida de su función
tensoactiva produce aumento en la tensión de la superficie alveolar hasta
llevar al colapso alveolar, con perdida de la CRF, produciendo atelectasias
progresivas que conllevan alteraciones de la ventilación y de la relación
ventilación-perfusión. El pulmón se hace mas rígido y a la vez elástico (es
fácil y rápidamente colapsable), por lo que aumenta el esfuerzo
respiratorio, que no puede mantenerse, debido a la debilidad de la pared
torácica que tiende a deformarse y a la limitación de la fuerza muscular.
(13)
27
Aparecen las alteraciones en la relación ventilación-perfusión, se
produce cianosis por hipoxemia secundaria y comienza a retenerse C02
por hipoventilación. Todo ello lleva a la acidosis mixta, aumenta las
resistencias vasculares pulmonares y favorece la aparición del cortocircuito
derecha-izquierda a nivel del ductus arterioso y foramen oval, aumenta la
hipoxemia y la permeabilidad capilar con ruptura capilar, originando
necrosis epitelial y formación de membranas hialinas. (13)
La EMH es una insuficiencia respiratoria progresiva que se caracteriza
por requerir incremento en los requerimientos de oxigeno complementario,
por su incapacidad para mantener una oxigenación adecuada respirando
aire ambiental. (14)
Macroscópicamente, el pulmón luce enrojecido, colapsado, con un
aspecto "hepatizado", Microscópica mente se observan micro-atelectasias
difusas, edema intersticial, congestión vascular y lesión del epitelio
respiratorio, a predominio de los bronquiolos terminales. Así mismo se
evidencia delineando los espacios aéreos, unas membranas eosinofílicas,
de aspecto hialino, compuesto de exudado fibrinoso y detritus celulares
provenientes del epitelio dañado, son las llamadas "Membranas Hialinas",
que son la consecuencia y no la causa de la enfermedad, de donde deriva
el origen de su nombre. (13).
La EMH es un SDR que aparece desde el nacimiento o en las
primeras horas de vida (entre las 2 y 8 horas de vida), cuya severidad
aumenta progresivamente en las primeras 24 a 72 horas. Si no se hace
una intervención rápida ocurre hipoxemia, vasoconstricción pulmonar,
acidosis, reapertura del dudus arterioso, que perpetúan y agravan el
cuadro clínico. De hacerse una intervención eficaz inicia su mejoría,
anunciada por el aumento de la diuresis y generalmente termina de 5 a 7
28
días. En RN muy prematuros, de muy bajo PAN o manejados con VM, el
curso puede ser mas prologando que lo anteriormente descrito. (2, 5, 14).
En el RN se aprecia al examen físico quejido espiratorio, aleteo nasal,
taquipnea, tiraje intercostal y subcostal, Puede observarse cianosis
respirando aire ambiental. Signos de palidez periférica, hipotonía creciente
hasta la flacidez indican agravamiento de la hipoxia. Hallazgos como
cianosis persistente, soplo, bradicardia o taquicardia, ausencia de pulsos,
edema, hepatoesplenomegalia indican falla cardiaca congestiva o
cardiopatia congenita. (5, 14)
El estudio radiológico del tórax, puede ser normal en las primeras
horas, luego aparecen los cambios típicos pero no patognomónicas de la
EMH, pues pueden ser idénticos en la neumonía connatal. Se observa
pulmones de bajo volumen o hipoaereados. En el parénquima se aprecia
un infiltrado retículo-granular difuso en apariencia de vidrio esmerilado (o
despulido), con broncograma aéreo (que generalmente rebasan la silueta
cardiaca). Esta imagen radiológica es el resultado de la atelectasia difusa
que se presenta. (2, 14)
Ocasionalmente las imágenes radiológicas de la EMH pueden ser
peores en un pulmón, en comparación con el otro. Cuando la atelectasia
pulmonar es muy severa se observa una imagen de opacificación bilateral
difusa, sin diferenciación del mediastino y los campos pulmonares, Esta
imagen suele ser de mal pronóstico. (2, 14)
La gasometría arterial, respirando aire ambiente, muestra hipoxemia,
con PC02 al inicio normal o baja que posteriormente se va elevando a
medida que se agrava la enfermedad, hasta llegar a acidosis mixta. Se
debe vigilar los valores de glicemia y electrolitos, realizar hemograma, VSG
29
y hemocultivos, útiles para establecer el diagnostico y realizar el
diagnostico diferencial (2, 14).
La EMH se debe diferenciar de otras causas de SOR frecuentes en
los RN, sobre todo con las que más se pueden confundir son con la TTRN,
la Neumonía Connatal causada por el estreptococo del grupo By el edema
pulmonar de las anomalías cardiovasculares especialmente la persistencia
del conducto arterioso (PCA). (14)
Actualmente se consideran 3 grandes estrategias de manejo de la
EMH, no excluyentes entre sí:
1) Prevención del parto prematuro.
2) Administración de corticosteroides prenatales para acelerar la
maduración pulmonar fetal, aplicándose el régimen conocido de
dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis o el esquema
de betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis en toda
embarazada con fetos con edades gestacionales entre las 24 a 34
semanas, con riesgo de parto pretérmino.
3) Optimizar el tratamiento postnatal en caso que el nacimiento sea
inminente, que consiste en prevenir la asfixia neonatal mediante una
reanimación optima en sala de partos e implementar el uso del Surfactante
en RNPT. (14)
Además de prevenir la asfixia mediante una reanimación neonatal
optima en sala de partos, es imprescindible ofrecer un control térmico
adecuado, evitando la hipertermia o la hipotermia, ya que esta aumenta el
consumo de 02, provocando vasoconstricción pulmonar lo que deteriora la
30
síntesis del SF. Este cuidado se puede proveer en lámparas con calor
radiante o incubadoras cerradas con servocontrol. Asimismo se debe
instaurar la fluidoterapia parenteral, ajustada al tipo de ambiente y EG, lo
que proveerá sustrato energético y previene la hipoglicemia. De igual modo
se debe prevenir y tratar temprano las infecciones o su inminente riesgo.(2)
El uso de surfactante, ya sea sintético (Exosurf) o natural (Survanta),
administrado de forma profiláctica (cuando se administra inmediatamente
después del nacimiento, dentro de los primeros 15 minutos de vida) o
como terapia de rescate, de forma terapéutica (cuando el SF se administra
en las primeras ocho horas de vida una vez que el diagnostico clínico y
radiológico de EMH ha sido establecido), utilizando la dosis de 100 mg/kg
de peso/dosis, (en el caso de Survanta 4cc/kg/dosis) cada 8-12 horas por
dos o tres dosis, a través de una sonda introducida en el tubo orotraqueal,
ha demostrado que disminuye la mortalidad neonatal, la presencia de
neumotórax y otras complicaciones.(2,5)
Del mismo modo, es indispensable ofrecer al RN la oxigenación
apropiada, esta va a depender de la necesidad del RN. El uso de 02
complementario, delbe ser el suficiente para mantener una Pa02 >50
mmHg, se administrará siempre caliente (32-34 °C) y humidificado (debido
a que el 02 es una sustancia irritante para la vías aéreas y la
humidificación disminuye las perdidas insensibles de agua y su acción
irritante sobre las mucosas), usualmente se administra a través de halo o
casco de hood (Oxyhood) o por cánulas nasales con equipos de presión
positiva (CPAP-N). (2,5)
El CPAP-N puede aplicarse precozmente antes del inicio de la VM y la
aplicación del SF o bien tras la extubación. El CPAP aumenta la CRF y
mejora la oxigenación, además favorece la síntesis de SF y de ser aplicado
31
en forma precoz, modifica el curso del SOR, disminuyendo el uso de la IET
la VM. (4)
El uso temprano del CPAP en la EMH ha demostrado ser de mucha
utilidad, pues se ha demostrado que disminuye la duración del tratamiento
y las complicaciones, aunque no tiene efecto sobre la mortalidad. Es
inefectivo en RN <1 ,500 grs, ya que son incapaces de mantener una
adecuada ventilación respiratoria, pudiendo desarrollar apnea severa,
hipercapnia y acidosis.
El uso precoz es recomendado cuando no se cuenta con adecuada
asistencia respiratoria, y se debe instalar cuando se requiere más de 40%
de fracción inspirada de 02 para mantener una Pa02 en 50-60 mmHg. No
existe evidencia suficiente para ser utilizado profilácticamente en los RN
con PAN < 1 ,500 gramos, con el fin de disminuir el uso de VM y por ende
los problemas pulmonares crónicos. (4)
Neumonía Connatal.
La neumonía del RN es una causa importante de infección
neonatal. En países en vías de desarrollo la OMS estima que alrededor
de 800.000 muertes neonatales son secundarias a infecciones
respiratorias agudas. En países desarrollados la estimación de la
incidencia de neumonía connatal en RNAT es de menos del 1% y
alrededor del 1 0% en los RN con bajo peso al nacer. En autopsias, la
incidencia de neumonía connatal va de 25 a 66% en RN vivos. En un
reporte de casos la infección fue la etiología más frecuente de muerte
en RNPT extremos (56 de 111) siendo la neumonía connatal culpable
de 30 de estas 56 infecciones. ( 12)
32
La neumonía neonatal puede ser precoz o tardía siendo la
bacteriana la etiología mas frecuente en ambos casos. La vía de
contagio varía en parte con el tiempo de inicio de la neumonía.
- Neumonía de inicio precoz o Neumonía Connatal: Se adquiere
durante los tres primeros días de vida y es adquirida desde la madre a
través de dos vías posibles:
• Aspiración intrauterina de líquido amniótico infectado o
durante y/o después del parto.
• Transmisión trasplacentaria de organismos, por contigüidad o
por vía hematógena. (12)
El RN puede aspirar también organismos vaginales conduciendo a
una colonización respiratoria y en algunos casos a neumonía. La
colonización materna de ciertos organismos como el Estreptococo del
grupo B no necesariamente produce una infección. (12)
- Neumonía de inicio tardío o Neumonía Neonatal: Esta ocurre
durante la hospitalización o después del alta y generalmente surge por
la colonización de organismos intrahospitalarios. Su diseminación ocurre
por vía respiratoria, hematógena o través de una injuria traqueal o
bronquial. ( 12)
Los cambios patológicos varían con el tipo de organismo ya sea
bacteriano o viral. La neumonía bacteriana se caracteriza por
inflamación de la pleura, infiltración o destrucción del tejido
broncopulmonar, exudado de fibrina y leucocitos dentro de los alvéolos
y bronquiolos. Se pueden observar bacterias dentro del espacio
insterticial, alvéolos y bronquíolos.
33
Los virus causan una neumonía insterticial en forma típica. La
inflamación puede ser extensa y a veces se pueden formar membranas
hialinas con grado variable de formación de fibrosis y cicatrices. ( 12)
Dentro de los factores de riesgo asociados con neumonía connatal
más relevantes se encuentran: la ruptura prolongada de membranas
(>18 horas), amnionitis materna, parto prematuro, taquicardia fetal y
fiebre materna intraparto. Otros factores de riesgo que se encuentran
asociados tanto a neumonía connatal como de inicio tardío son:
• Anomalías de la vía aérea: atresia de coanas, fístula
traqueoesofágica, malformación adenomatosa quística.
• Enfermedad severa concomitante.
• Hospitalización prolongada
• Trastorno neurológico severo que lleve a la broncoaspiración.
• Lavado de manos deficiente y sobrepoblación en las unidades de
neonatología. (12)
Por otra parte los RN que requieren VM asistida tienen un riesgo
elevado de neumonía de inicio tardío. Estudios sugieren que el riesgo
de neumonía nosocomial es cuatro veces más alto en RN intubados que
en los que no lo están. (12)
La mayoría de las neumonías de inicio precoz son causadas por
bacterias aeróbicas, aunque ocasionalmente se pueden recuperar en
cultivos bacterias anaeróbicas tales como el Bacteroides sp. El
Estreptococo Grupo B es causa de la mayoría de las neumonías
connatales. Otros patógenos bacterianos menos comunes incluyen la
Listeria monocytogenes, el Ureaplasma urealyticum y el Mycobacterium
tuberculosis, los cuales pueden ser trasmitidos en forma trasplacentaria.
34
El M. Tuberculosis en la actualidad solo se asocia con pacientes
inmunodeficientes. (12)
Dentro de Las neumonías de origen viral, El Herpes simples, que es
la causa viral más frecuente de neumonía viral de inicio precoz y es
adquirida desde la madre en el momento del nacimiento. Otros virus
pueden causar una neumonía generalmente por vía trasplacentaria por
una madre que ha adquirido la infección en el ultimo periodo del
embarazo. Estos pueden ser adenovirus, enterovirus, entre otros. El
citomegalovirus se asociado en 1 % a infecciones respiratorias.
Los RN hospitalizados a menudo están colonizados por organismos
distintos de la flora normal y que potencialmente pueden causar una
neumonía. Numerosos patógenos bacterianos pueden estar implicados
en una neumonía de inicio tardío:
• Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae se caracterizan
por inducir daño tisular extensor, formación de abscesos y empiema.
• Entre otros la Escherichia coli, Serratia marcescens,
Enterobacter cloacae, Streptococcus pneumoniae, y Pseudomonas
aeruginosa pueden causar neumatoceles.
• Citrobacter diversus, se asocia con frecuencia con abscesos
cerebrales y pulmonares.
• Bacillus cereus ha sido asociado con neumonía necrotizante en
RNPT y con neumonía asociada al ventilador mecánico.
• La Chlamydia trachomatis tiene un largo periodo de incubación y
Upicamente está asociada con neumonía que ocurre después de las
cuatro semanas de edad aunque se ha sugerido una posible asociación
entre neumonía precoz y cultivos positivos para C. trachomatis en
aspirados traqueales. (12)
35
La neumonía connatal se presenta comúnmente como un SDR que
comienza después del nacimiento y se asocia a letargia, apnea,
taquicardia y mala perfusión que puede progresar hasta el shock
séptico. Algunos RN pueden desarrollar HTPP. Otros síntomas son
~nestabilidad térmica, acidosis metabólica y distensión abdominal.
Ninguno de estos signos son específicos de infección respiratoria, por lo
que debe realizarse diagnóstico diferencial con las causas no
respiratorias de SDR. (12)
La neumonía de inicio tardío está caracterizada por cambios
significativos en la condición del RN y pueden incluir signos no
específicos como apneas, taquipnea, rechazo alimentario, distensión
abdominal, ictericia, vómitos y colapso circulatorio. En RN conectados a
VM puede aumentar el requerimiento de 02 y los parámetros
ventilatorios aparte de presentar secreción traqueal purulenta. ( 12)
En vista de que los signos de neumonía no son específicos,
cualquier RN que presenta SDR u otros signos de enfermedad debe ser
evaluado para descartar neumonía o sepsis. Se debe realizar
hemograma, VSG, PCR, gases arteriales, hemocultivos, cultivo de
líquido cefalorraquídeo y de líquido pleural si existe, útiles para
establecer el diagnostico y realizar el diagnostico diferencial. Si se
sospecha una infección viral se deben obtener los estudios específicos
pertinentes. El Gram del contenido de un aspirado traqueal puede
~dentificar el organismo causante. (12)
La radiología confirma el diagnóstico clínico de neumonía,
característicamente se encuentran densidades alveolares bilaterales
con broncograma aéreo, pero pueden existir infiltrados ocasionales
irregulares e incluso un aspecto normal.
36
La neumonía causada por Estreptococo Grupo B es difícil de
distinguir de la EMH en el RNA T. La presencia de derrame pleural
puede ser útil ya que este se produce en alrededor del 67% de los RN
con neumonía connatal pero es muy raro que se presente en la EMH.
Sin embargo ocasionalmente se puede observar derrame pleural en RN
con TIRN, cardiopatía congénita, hidrops, entre otras patologías
propias del RN. ( 12)
E~ tratamiento depende del patógeno, reconocimiento precoz de la
infección y terapia precoz antes que se desarrolle una injuria irreversible.
Se deben brindar medidas de soporte vital, ofrecer un control térmico
adecuado, instaurar fluidoterapia parenteral, ofrecer al RN la oxigenación
apropiada, que va a depender de la necesidad del RN, usualmente se
administra a través de halo o casco de hood (Oxyhood) o por cánulas
nasales con equipos de presión positiva (CPAP-N) e incluso ser necesario
recurrir a la IET y VM. El tratamiento antibiótico empírico debe basarse si la
neumonía es precoz o tardía. (2,5, 12)
Se debe comenzar tratamiento empírico parenteral para organismos
maternos hasta que los cultivos estén disponibles. Una vez que el
organismo está identificado el tratamiento se debe modificar según el
patrón de susceptibilidad. Se recomienda el uso de Ampicilina más
Aminoglicósido. (2, 5, 12)
La mayoría de los naonatos con neumonía evolucionan bien, pero el
pronóstico depende de la severidad de la enfermedad, las condiciones
médicas subyacentes, el tipo de organismo, la Edad Gestacional y el Peso
a~ Nacer. La mortalidad generalmente ocurre cuando se asocia a
prematuridad y a otras comorbilidades. (2, 5, 12)
37
Taquipnea Transitoria del RN (TTRN).
Se le conoce también como síndrome de dificultad respiratoria tipo 11
(SDRII) o síndrome de pulmón húmedo, es una condición común, la
mayoría de las veces de curso benigno y autolimitado, se presenta
inmed~atamente después del nacimiento o antes de las 6 horas de vida, en
RNAT o RNPT cercanos al término (RNPT Limite), generalmente obtenidos
por cesárea no precedida de trabajo de parto. Se caracteriza por
presentarse taquipnea, SOR leve y requerimientos bajos de
oxigenoterapia. (5, 14)
Se explica por un retardo en la reabsorción del Líquido Pulmonar
Fetal (LPF), con atrapamiento de aire secundario. Aproximadamente el
75% del LPF es removido antes del nacimiento, sobre todo durante el
trabajo de parto. Cuando se produce el nacimiento por cesárea, sin trabajo
de parto previo, el RN, aun el RNAT, no tiene el tiempo suficiente para
reabsorber el LPF, y por tanto, nace con exceso de agua en sus pulmones,
!o que condiciona un edema pulmonar transitorio asociado a una
reabsorción demorada del LPF. (2)
Asimismo, el RN obtenido por cesárea no precedida de trabajo de
parto, es privado del efecto beneficioso que las compresiones torácicas y
las catecolaminas endógenas producidas durante el parto, tienen sobre la
secreción del SF y el desplazamiento del LPF (mediante la reabsorción
linfática o por expulsión a través de las vías aéreas). (2)
Estos RN durante las tres primeras horas de vida, mantienen valores
de Saturación de 02 (Sa02) significativamente más bajos que en los RN
extraídos por parto vaginal, diferencia que perdura hasta las seis horas de
vida. De igual forma durante estas primeras horas de vida postnatal, estos
38
RN tienden a mantener valores menores de pH y niveles mayores de
PaC02. Asimismo la resistencia vascular pulmonar se mantiene
significativamente más elevada luego del parto por cesárea que por vía
vaginal (2, 14).
Aunque la TTRN tiene un curso benigno, ocasionalmente, en casos
extremos, se complica con hipertensión pulmonar persistente (HTPP),
especialmente cuando se acompaña de hipoxemia, acidosis, hipotermia,
hasta llegar a insuficiencia cardiaca. Se puede asociar a deficiencia
secundaria de SF. (2, 14).
Entre los factores de riesgo para que se presente ésta patología están
el parto prematuro, parto vaginal intempestivo, la cesárea no precedida de
trabajo de parto y la hipersedación materna, condiciones que entorpecen
la rápida movilización del LPF a la vía aérea. También el pinzamiento
tardío del cordón umbilical, diabetes materna, macrosomía fetal y la asfixia
intraparto, producen aumento de la PVC, afecta el drenaje linfático y por
ende enlentecen la reabsorción del LPF. (5, 14)
Clinicamente se caracteriza por que se trata de RNAT o RNPT Limite,
con uno o más de los factores de riesgo, que antes de las 6 horas de vida
desarrollan un SOR definido por taquipnea, discretas retracciones
torácicas, quejido y aleteo nasal, con cianosis leve. Cuadro clínico que
persiste por 12-24 horas, con requerimientos máximos hasta de 40% de
02 y resolución total entre 48-72 horas. En algunos casos puede durar
hasta 5 días. Habitualmente no existen factores de riesgo para infección.
En el estudio radiológico de tórax la trama vascular parahiliar está
aumentada, evidenciándose infiltrados intersticiales parahiliares bilaterales,
39
con cisuritis y sobredistensión pulmonar, lo que se explica por la lenta
reabsorción del LPF. (2, 5, 14)
Ocasionalmente puede observarse cardiomegalia leve a moderada
y/o discreto derrame pleural. Los gases arteriales usualmente muestran
leve acidosis respiratoria e hipoxemia fácilmente tratable con Fi02 <0,40.
Se debe realizar hemograma, VSG y hemocultivos, para realizar el
diagnostico diferencial, pero principalmente para descartar la neumonía
connatal. (2, 5,14)
El tratamiento es principalmente de soporte ya que la TIRN, es una
condición benigna y autolimitada. El oxígeno suplementario debe
proporcionarse por Oxyhood, para mantener la Sa02 >90%. Raramente
los RN con TIRN requieren más de 40% de 02 inspirado. Sin embargo, si
la concentración de 02 requerido es >40% o el RN aumenta su esfuerzo
respiratorio, presenta mayor taquipnea, se puede utilizar la presión
continua de la vía aérea por vía nasal (CPAP-N) e incluso puede llegar a
requerirse de VM. ( 4)
Las medidas de apoyo incluyen mantener un ambiente térmico y
soporte nutricional adecuado. Una FR > 80 RPM o esfuerzo respiratorio
aumentado contraindica la alimentación oral, pero una vez que la
taquipnea ceda (FR < 60 RPM), el RN puede comenzar su alimentación
oral u orogástrica. (2, 4)
Se recomienda restricción de líquidos parenterales a 60cc/Kg/día, por
lo menos durante las primeras 24 horas. A pesar del papel etiopatogénico
del edema pulmonar, los diuréticos, no afectan el curso clínico de la
enfermedad. Como los síntomas de la TIRN son inespecíficos y no se
descarta la neumonía connatal, se recomienda iniciar la cobertura de
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antibióticos, de forma empírica con Ampicilina y un Aminoglicósido, hasta
recibir los resultados de los cultivos y de la sensibilidad de los
antibiogramas. (2, 4)
Apnea del Recién Nacido.
Se define como el cese de la respiración por un periodo de 20
segundos, o menor de 20 segundos pero que se acompaña de cianosis,
palidez, hipotonía, bradicardia o desaturación de 02 <80%. (1, 2,5)
Dicho concepto debe diferenciarse de la respiración periódica que se
define como períodos de cese de la respiración menor de 20 segundos (de
tres a cinco segundos generalmente) que no se acompañan de bradicardia
o cianosis. Es un patrón de respiración normal del RNPT, que se
caracteriza por episodios de disminución progresiva de la FR y la
profundidad de la respiración, seguida de ausencia de la respiración por
segundos, con aumento subsiguiente de la FR y profundidad ventilatoria a
nivel basal, de forma recurrente.
Muchos RNPT muestran respiración periódica, sobre todo durante el
sueño, es posible que este patrón respiratorio sea un reflejo de la
inmadurez del control respiratorio neonatal y una causa benigna de apnea
durante el periodo neonatal (5, 14)
La mayoría de los episodios de apnea se producen con mayor frecuencia
en los RNPT (50-60%) y generalmente no tienen causa orgánica. Cuando
se presentan episodios de apnea en los RN son tres las situaciones
clínicas que se deben categorizar: 1) Apnea del Prematuro. 2) Apnea del
RN secundaria a otra patología. 3) Apnea del RN de presentación súbita.
(2,5).
41
1) Apnea del Prematuro:
Las crisis de apnea son un problema muy común en el RNPT, que
forman parte de su desarrollo pero en ocasiones su aparición puede
comprometer seriamente el bienestar y el pronóstico del RN a menos que
sean diagnosticadas y tratadas pronto y adecuadamente. Generalmente
son de origen mixto, se deben a inmadurez del centro respiratorio por
mielinización defic¡ente del SNC, menor numero de sinapsis por
disminución de la arborización dendrítica y menor número de
neurotransmisores. De igual forma, las vías aéreas del prematuro
presentan fácil oclusión nasal, tendencia al colapso de la hipofaringe, lo se
acentúa aun más durante el sueño y aunado a que los RN son
respiradores nasales, todos estos factores condicionan que los RNPT
presenten episodios de apnea. (2,5)
Con frecuencia cesan una vez que el RN alcanza una edad
posconcepcional de 37 semanas. Virtualmente todos los RNPT
experimentan algún grado de apnea, 25% de los RN de < 2.500 grs
presentan apnea y 85% de los RN < de 1000 grs pueden desarrollarla. (5)
Debido a que ~os RNPT pueden presentar apneas ya sea por que el
esfuerzo respiratorio es precario, o por que a pesar de haber un buen
esfuerzo la vía aérea se encuentra temporalmente obstruida, o por que
existe una combinación de ambos eventos, permite que la apnea del
prematuro se clasifique en:
• Apnea central: es la ausencia del esfuerzo respiratorio, por falta en
la iniciación de la respiración por el SNC. Aproximadamente del 10 al 35%
de las crisis de apnea en los prematuros son de origen central. (2)
42
• Apnea obstructiva: es la falla para respirar a causa de un bloqueo
de la vía aérea a pesar de un buen esfuerzo respiratorio, 12 a 20 % de
todas las apneas del prematuro son del tipo obstructivo. Esta condición
frecuentemente se asocia con reflujo gastroesofágico (RGE), por irritación
laríngea y excitación de quimiorreceptores laríngeos. Simplemente pueden
deberse a obstrucción mecánica de la vía aérea por ejemplo
laringomalacia, anillo vascular, aspiración, atresia de coanas. (2, 14).
• Apnea Mixta: se presenta cuando una apnea central esta
precedida o seguida de una apnea obstructiva, por lo que se define como
el cese de la respiración debido a la combinación de una falta de esfuerzo
respiratorio y un bloqueo aéreo, Es la categoría de apnea más frecuente
en prematuros (53-71 %). (2)
2) Apnea del RN secundaria a otra patología:
Ocurre tanto en los RNAT como en los RNPT, entre las
enfermedades del RN que pueden causar apnea las más frecuentes son:
.. Problemas metabólicos: hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia o
hipernatremia, hipomagnesemia, hiperamonemia, deshidratación.
.. Alteraciones neurológicas: hemorragia intrácraneana, asfixia, edema,
convu~siones, malformaciones.
o Patologías respiratorias: obstrucción de la vía aérea, enfermedad
pulmonar, ventilación inadecuada, fatiga de los músculos respiratorios.
o Afecciones cardiovasculares: insuficiencia cardiaca, persistencia del
conducto arterioso, malformaciones.
o Trastornos hematológicos: anemia, policitemia.
o Patologías gastrointestinales: RGE, enterocolitis necrosante, fistulas.
" Infecciosas: sepsis neonatal, meningitis, neumonía.
43
• Fármacos matemos o fetales: Morfina, barbituricos, benzodiazepinas,
entre otros.
• Otros: inestabilidad térmica, reflejo vagal. (2, 5, 14)
3) Apnea del RN de presentación súbita:
Generalmente es de origen central y ocasionalmente es de tipo
obstructivo, se presenta durante el sueño o en estado de vigilia incluso
durante la alimentación, se acompaña de cambios de coloración e
hipotonía. Puede aparecer a partir de las dos semanas hasta el primer año
de edad, por lo que se suele asociar con el síndrome de muerte súbita. (5)
En cuanto al diagnóstico se deben determinar los factores de riesgo.
Se recomienda monitorizar rutinariamente por lo menos los primeros 14
días de vida a todo RN menor de 34 semanas o con peso < 1800 grs, dado
el alto riesgo de apnea que tienen, con el objeto de diagnosticarlas y
tratarla precozmente.
Los RN en riesgo se deben ubicar en ambientes termoneutrales,
preferiblemente en incubadoras de servocontrol, evitar la flexión del cuello
y el cierre de la vía aérea, no colocar sondas nasogástricas fijas,
monitorear el paciente, vigilando crisis de bradicardia y/o cianosis sin
etiología aparente, utilizar el oxímetro de pulso para la saturación de 02.
Es frecuente que se necesite 02 suplementario, a bajo flujo y
concentración (25-30% ), para evitar la hipoxemia, pues puede deprimirse
aun más el centro respiratorio. (2, 5,14)
La apnea del prematuro se presenta de forma característica,
generalmente aparece después del segundo, tercer día de vida y sin
hallazgos patológicos que la expliquen. La crisis de apnea en las primeras
44
24 horas de vida, se consideran como secundarias a una enfermedad,
nunca como fisiológicas o de la prematurez. (5, 14)
En la actualidad el tratamiento está destinado a identificar la causa y
realizar tratamiento oportuno. Las apneas aisladas se tratan con
estimulación táctil, mediante masajes en los pies o friccionando el tórax
durante 15 minutos, estas maniobras detendrán el 80-90% de las apneas,
si se inician temprano. Los RN que no responden deben ventilarse con
bolsa y mascarilla durante la apnea, generalmente con una fracción
inspirada de oxigeno igual a la anterior a la apnea para evitar las
elevaciones importantes de la Pa02. (5, 14)
Cuando se trata de apneas repetidas y prolongadas, más de dos o
tres por hora o de apneas que requieran una utilización frecuente de las
bolsas, es preciso iniciar el tratamiento en orden creciente de agresividad y
riesgo, con el fin de que las crisis puedan ser reducidas, se recomienda:
• Aumentar la estimulación aferente con cunas mecedoras, colchones
de agua oscilantes o estímulos cutáneos repetidos.
• Evitar pérdidas de calor.
• Transfundir si es indispensable y el RN lo amerita.
• Evitar estímulos que pueden desencadenar apneas y puedan
provocar aspiración.
• Si con las medidas anteriores persisten los episodios de apnea se
emplean las Metilxantinas, estas drogas tienen efectos beneficiosos tanto
para la apnea central como para la obstructiva, mas del 75% de las apneas
del prematuro son abolidas o significativamente modificadas solo con uso
de estas drogas.
Estas son capaces de aumentar la actividad del centro respiratorio,
incrementan su sensibilidad al C02, la actividad de las catecolaminas y el
45
tono muscular de la faringe. Asimismo disminuyen la fatiga de los músculos
respiratorios, especialmente del diafragma, aumentando su contractibilidad,
lo que disminuye el uso de la VM. Se indica su uso de la siguiente forma:
- Teofilina: se administra vía oral a una dosis de 5-7 mg/Kg/dosis,
luego una dosis de mantenimiento a 1-2 mg/Kg/dosis cada 6-8 horas.
- Aminofilina: Es la forma endovenosa de la teofilina, es un
compuesto hidrosoluble que se usa en bolo a 5-7 mg/Kg/dosis y luego una
dosis de mantenimiento a 1-3mg/Kg/dosis cada 8-12 horas.
- Cafeína: tiene un excelente efecto respirogénico, con menor efecto
sobre la frecuencia cardiaca, se puede usar vía oral o endovenosa. Sus
ventajas son una vida media mas larga (se administra una dosis diaria), un
amplio índice terapéutico y menos efectos cardiovasculares. Se administra
una dosis de carga de 1 O mg/Kg/día, luego una dosis de mantenimiento a
2,5 mg/Kg/día. (2, 5,14)
Durante el uso de cualquier xantina se deben monitorizar los niveles
sanguíneos (mantener entre 10-15 ¡.Jg/ml) y vigilar los efectos colaterales,
como irritabilidad, taquicardia, temblores, convulsiones, hiperglucemia,
distensión abdominal, vómitos. El tratamiento puede interrumpirse a las 37
semanas después de la concepción y de no persistir los episodios de
apnea a los 7-14 días de tratamiento puede suspenderse de forma
paulatina de 3 a 7 días. Se debe vigilar el RN por lo menos una semana
después de la suspensión del tratamiento. (2, 5,14)
• Si los episodios continúan se recomienda colocar presión positiva
continua en la vía aérea mediante cánulas nasales "CPAP-N", que produce
abolición de la apnea, ya que facilita el control rítmico de la respiración, se
46
opone al colapso faríngeo, estabiliza el volumen pulmonar, pues
incrementa la CRF, mejora la oxigenación y estabiliza el alveolo. El CPAP
N debe iniciarse a presiones de 3-5 cm de H20 y flujo de 5 lts/min y
aumentarse hasta el máximo de ser necesario. Es usual que los RN
reciban el CPAP-N hasta alcanzar una edad gestacional en la cual tengan
la madurez del control de los músculos de la faringe (32-34 semanas).
• Si las medidas anteriores han fracasado y se presenta insuficiencia
respiratoria es necesario recurrir a la VM. En ocasiones la apnea puede ser
tan frecuente y severa que se requiere de VM. Las variables de ventilación
deben ser mínimas: Fi02 O, 30, presión lnspiratoria 12cmH20, tiempo
inspiratorio corto y FR 30-40 RPM. (2,5)
Manejo del SOR en RNPT.
A todo RNPT que presente SDR se le ingresará de inmediato a la
UCIN y deberá ser conectado de forma precoz a CPAP-N. Esto significa
que la terapia se inicio cuando hay una Pa02 <50 mmHg con Fi02 0,60.
Se instalará CPAP con cánulas binasales, a una presión inicial de
6 cmH20, flujo ventilatorio 8-10 lts y Fi02 10% mayor que el nivel previo.
Si la respuesta es favorable y el requerimiento de 02 se estabiliza
con Fi02 ~40 %, usando presiones de 6-8 cmH20 para mantener Sa02
~85%; PH mayor a 7.25, Pa02 >50 mmHg y PaC02 <60 mmHg; el RN
debe continuar en CPAP, por un tiempo variable, determinado por la
gravedad de su patología respiratoria. En el curso de las horas podrá
bajarse la presión, según la evolución, a medida que mejore la compliance
pulmonar. Se mantendrá en ésta modalidad por un período mínimo de 7
dfas y con un requerimiento de 02 inferior a 30% por lo menos 24 horas
antes de su retiro. (12)
47
Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP)
CPAP es la aplicación de presión positiva a la vía aérea de un
paciente que respira espontáneamente, que impide la apertura y colapso
repetidos de la unidad alveolar, con lo que evita el daño pulmonar. Es una
modalidad terapéutica para el apoyo del RN con dificultad respiratoria de
inicio o que se encuentra dentro del proceso de destete o en el período
post-extubación. (3,6)
Su principal mecanismo de acción, al mantener la presión inspiratoria
y espiratoria por arriba de la presión ambiental, se encuentra en la
modificación de la CRF produciendo un incremento de ésta, aumenta la
presión media de la vía aérea, disminuye el edema alveolar y ayuda a la
conservación del suriactante pulmonar sobre la superficie alveolar con lo
que aumenta la distensibilidad estática pulmonar y el volumen corriente,
actúa también reduciendo la resistencia inspiratoria al dilatar la vía aérea y
el corto circuito derecha izquierda a través del conducto arterioso, lo que
conduce a la regularización del patrón respiratorio del RN. (6)
Se han utilizado diferente formas de generar presión positiva durante
el ciclo respiratorio tales como el CPAP burbuja, el generador de flujo
variable jet y el sistema Benveniste, unos con mayor frecuencia que otros,
dependiendo de las instituciones y sus posibilidades. (7)
El nivel óptimo de CPAP se define como la presión de la vía aérea
que resulte en la mejor Sa02, sin aumento de PaC02 >SS mmHg, ni caída
del PH <7.2S. La evaluación del paciente con CPAP se basa en
disminución del trabajo respiratorio, normalización de frecuencia cardiaca y
buena Sa02, sin alteraciones hemodinámicas. (3)
48
Ei CPAP debe aplicarse en cuanto se presentan signos de dificultad
respiratoria (incluso en los primeros quince minutos de vida) y puede
usarse en RN con PAN <1500 grs o EG <33 semanas de gestación. El
CPAP entregado por cánulas nasales es recomendado para RN con PAN
>1500 grs. En RN con peso <1 000 grs se puede usar presión positiva de la
vía aérea pero entregada a través de ITE. Este método ventilatorio se ha
asociado a menor frecuencia de hemorragia intracraneal y se ha
demostrado que disminuye la frecuencia de ITE en un 76-35% en RN de
muy bajo PAN con sindrome de dificultad respiratoria. (2,3)
La presencia de cualquier signo de dificultad respiratoria, constituye
una indicación de su uso, existe un mayor efecto cuando hay un buen
APGAR a los cinco minutos de vida y se asocia significativamente a mejor
pronóstico y sobrevida. De forma significativa se reduce la frecuencia de
intubación de 53 a 30% en estos RN. (3)
Efectos fisiológicos del CPAP.
o Mejoramiento de la oxigenación al aumentar la CRF.
o Aumento del volumen alveolar y expansión de las zonas atelectasiadas.
o Reclutamiento de alvéolos colapsados y estabilidad alveolar.
o Disminuye la compliance pulmonar.
o Mejora la relación ventilación/perfusión.
o Disminuye el trabajo respiratorio al disminuir la presión generada por la
musculatura inspiratoria en las patologías obstructivas y aumentando la
CRF en las patologías restrictivas .
.. Disminuye la resistencia de la vía aérea, especialmente en la espiración,
impidiendo el colapso causado por la hipotonía de la musculatura faríngea,
lo que es efectivo para prevenir la apnea obstructiva.
• Redistribución del agua pulmonar.
49
o Disminuye los cortocircuitos pulmonares y el espacio muerte alveolar.
o Mejora la función cardiaca por disminución de la postcarga, disminuye el
gasto cardiaco y aumenta la presión venosa central.
• Preservación del Surfactante. (2, 7)
Modalidades de CPAP.
o CPAP con ventilador.
La presión entregada al dispositivo es controlada por la válvula
espiratoria del ventilador.
• Sistema Benveniste de generación de jet.
Genera presión a nivel de la interfaz nasal. Actualmente se usa en
conjunto a tubos bina sales Argyle demostrando que con flujo de 1 O lts/min,
se obtiene buen reclutamiento alveolar, mejores parámetros respiratorios y
menor trabajo respiratorio.
• CPAP de flujo variable.
Genera CPAP cambiando la energía que viene del jet de gas húmedo
y fresco. Se relaciona la presión del jet con el esfuerzo del paciente
manteniendo la presión estable produciéndose mínimos cambios en el
CPAP durante el ciclo respiratorio.
• CPAP-N con burbuja.
Se considera como alternativa a los ventiladores convencionales, esta
en uso desde 1970. Usa una columna de agua que provee la presión
positiva. Provee así pequeñas vibraciones en el tórax del RN con
frecuencia de 15-30 Herz. Es el más usado actualmente (7)
50
Modo de entrega del CPAP.
• Por vía nasal a través de cánulas nasales: CPAP Nasal "CPAP-N"
• Por tubo endotraqueal a través de IET: CPAP Traqueal.
Cuando usar CPAP-N.
• Como terapia de inicio o de soporte.
• En forma profiláctica, precoz o tardía.
• En el proceso de destete de VM o en el período post-extubación.
• Como única terapia de asistencia respiratoria.
• Junto con el uso del SF profiláctico o como terapia de rescate, (2, 7)
Indicaciones del CPAP-N.
• Patologías con volúmenes pulmonares bajos y pobres CRF como son
las enfermedades atelectásicas por excelencia: la EMH y la Neumonía
Con natal.
• Síndrome del pulmón húmedo por reabsorción retardada del líquido
pulmonar fetal: TTRN
• Apnea del prematuro o recurrente que no responde al tratamiento
farmacológico.
• Imagen radiográfica con pobre volumen pulmonar o infiltrado.
• En extubación reciente.
• Dificultad respiratoria o incremento del 30 a 40% de FR normal.
• Necesidad de Pa02 <50mmHg con Fi02 >60%.
• Edema pulmonar por PCA.
• Laringotraqueomalacia o Traqueomalacia u otras alteraciones similares
de la vía aérea.
51
• Aplicado en cuanto se presentan signos de distres respiratorio (incluso
en los primeros quince minutos de vida).
• Puede usarse en RN con PAN <1500 grs.
• Puede usarse en RN menores de 33 semanas de gestación. (2, 7, 15)
Contraindicaciones del CPAP-N.
• Bronquiolitis.
• Neumotórax no resuelto.
• Acidosis metabólica intratable.
• Asfixia severa (APGAR < 3 a los 5 minutos de vida).
• Necesidad de IET y ventilación mecánica.
• Anormalidades de la vía aérea:
- Paladar hendido
- Atresia de coanas
-Fístula traqueoesofágica
-Hernia diafragmática congénita. (7, 15)
Manejo del CPAP-N.
• En RN entre 1300-1500 grs se inicia con presiones entre 4-6 cmsH20,
con Fi02 entre 40-60%.
• En RN con PAN >1500 grs, se inicia con presiones de 6 cmsH20, con
Fi02 60%. Si no hay mejoría clínica de Pa02 se debe aumentar la presión
de 2 en 2 hasta 12mmHg y luego incrementar la FI02 .
.. Se debe de revisar el sistema completo cada 2 a 4 horas haciendo un
monitoreo riguroso, haciendo énfasis en los ruidos respiratorios y el trabajo
respiratorio.
52
• Es necesario realizar gasometría a los 20 minutos de los cambios y
luego cada 6 horas. Así mismo radiografías de tórax de control de acuerdo
al criterio clínico. Se debe tratar de mantener al neonato en confort sin
necesidad de sedarlo. Radiológicamente, debe de observarse de 7 a 8
espacios intercostales, vigilando datos de sobredistensión pulmonar.
(11 '15)
Retiro del CPAP-N.
• Paciente hemodinámica y gasométricamente estable.
• Se realiza descenso de Fi02 y presiones las cuales deben ser similares,
es decir, si tenemos presiones de 6 cmsH20 tiene que tener Fi02 60%.
Cada cambio debe realizarse con intervalos de 2 horas.
• Se lleva a presiones de 2-3 cmsH20 con saturaciones >94%.Nunca se
debe colocar a un niño en CPAP con <2 cmsH20 pues esto esta fuera de
la presión alveolar normal.
• Se deja con cámara cefálica con Fi02 entre 40-50%.
• Se debe de realizar control radiológico de 4 a 6 horas posterior a~ retiro
del CPAP-N con el fin de descartar atelectasias pulmonares y cualquier
otra anormalidad. (7, 15)
Falla del CPAP-N.
• Se considera que el CPAP-N es fallido cuando después de haber
alcanzado la máxima presión (8-10 cmsH20), con Fi02 en 100% y Pa02
<60 mmHg, se presenta acidosis respiratoria con pH<7,25 en cualquier
momento .
.. Si se encuentra utilizando cánulas nasales se debe colocar tubo
endotraqueal y continuar en CPAP y si está intubado se debe pasar a
ventilación mecánica. (2, 15)
53
Complicaciones asociadas al CPAP-N.
• Asociadas con el equipo.
- Obstrucción de las cánulas nasales.
• Asociadas con el pac~ente
- Sobredistención pulmonar.
- Fuga aérea
- Alteración en la Relación ventilación/perfusión
-Retención de Co2 e incremento del trabajo respiratorio.
- Disminución de la compliance pulmonar.
- Aumento de la resistencia vascular pulmonar.
Bloqueo Cardiovascular, disminución excesiva del gasto cardiaco
baja presión venosa, hipotensión.
- Distensión gástrica, esta puede ser evitada manteniendo una sonda
orogástrica abierta de forma permanente.
- Broncoaspiración.
- Irritación nasal y distorsión septal.
- Irritación de la piel y necrosis por presión.
- Daño de mucosa nasal por mala humidificación. ( 11)
Ventajas del CPAP-N
• Capacidad de aplicarlo y retirarlo en forma rápida y fácil, atraumático.
• Es accesible y económico en costo, fácilmente esterilizable.
• Mantiene efectivamente las presiones en los niveles deseados.
• Permite la humidificación de los gases y el control del 02.
• Presenta baja resistencia a la respiración, espacio muerto mínimo.
• Sin complicaciones con un buen monitoreo.
• Evita las complicaciones de la lET.
54
• Tiene en el sistema una válvula de escape de la presión.
• Menor riesgo de neumotórax e infecciones. (2, 7)
Desventajas del CPAP-N.
• El equipo debe retirarse periódicamente para su limpieza.
• Es difícil obtener un buen sello.
• Con presiones altas de CPAP hay escape bucal.
• Durante el llanto, se pierde la presión y el neonato puede inhalar aire
ambiental.
• Puede ser poco efectivas en RN con PAN <1500 grs.
• Trauma posible al septum nasal.
• Si no se toman los cuidados pertinentes puede producir distensión
gástrica y sobredistención pulmonar.
Sistema de variables
• Variable independiente: Síndrome de dificultad respiratoria (SDR).
• Variable dependiente: Presión positiva continua de la vía
aérea (CPAP-N).
Operacionalización de las variables.
A continuación se presenta el cuadro N° 1, donde se muestra la
operacionalización de las variables en estudio para su posterior aplicación
en la muestra seleccionada.
55
CUADRO N° 1: OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
OBJETIVO GENERAL: Evaluar la eficacia del CPAP-N en RNPT con SDR ingresados en el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario "Dr. Pedro Emilio Carrillo" del municipio Valera, Estado Trujillo, durante el periodo Enero-Mayo 2011.
OBJETIVOS ESPECIFICOS VARIABLE DIMENSIÓNES INDICADORES SUBINDICADORES ITEMS
1.- Clasificar los RNPT con SOR •APGAR • Leve,Moderado,Severo. 1
que ameritaron ser conectados •Sexo • Masculino - Femenino. 2 a CPAP-N, según EG, Sexo y Características
PAN, ingresados en el servicio •EG • < 37 Semanas por capurro
de Neonatología del HUPEC. •PAN • > 1000 grs. 3
2.- Identificar las patologías en • Índice de • Leve,Moderado,Severo. 5 los RNPT con SOR conectados
Criterios Silverman-
a CPAP-N en la Unidad de clínicos Anderson. • EMH, TTRN, Neumonía 6
Neonatología del HUPEC de Con natal, Apnea del RN, Enero a Mayo 2011. • Patologías. PCA, Sepsis, Alt. Metabólicas 3.- Describir la evolución clínica Eficacia del Tiempo de de los RNPT con SOR con CPAP-N en • Método • Edad - Horas. 4 CPAP-N, durante su estadio en
utilización de la ventilatorio 7,8, 1
RNPT con asistencia de el Servicio de Neonatología del SOR CPAP-N
no invasivo • Mejoría- Muerte. 9,10 HUPEC de Enero-Mayo 2011. 4.- Caracterizar todas las
• Propias complicaciones que con más • Comorbilidad asociada. 11 del RN. frecuencia se presentan en la
Complicaciones aplicación del CPAP-N en los
• Asociadas al • Complicaciones por las 12
RNPT con SOR en la unidad de equipo
cánulas o por el aumento de Neonatología del HUPEC.
- ~--
~presión en la vía aérea. Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
Metodología
Tipo de la Investigación
En el campo metodológico de un proyecto existen diferentes tipos de
investigación, lo cual va estar determinado por el nivel de profundidad con
que se aborda el problema estudiado (16). Por lo tanto el tipo de
investigación se determina de acuerdo con el tipo de problema que el
investigador desea solucionar, objetivos que pretende lograr y
disponibilidad de recursos. (17).
E~ diseño de la investigación es prospectivo de campo, ya que la
información sobre la variable de estudio será recolectada en el lugar de los
hechos con datos presentados durante el periodo establecido sin ~ugar a
manipulación deliberada, para posteriormente realizar su análisis en cuanto
a la incidencia sobre el problema planteado. El propósito de esta
investigación, es determinar la eficacia del CPAP-N en Recién Nacidos
Pretérminos del servicio de neonatología del HUPEC en Valera, estado
Trujillo.
Diseño de la investigación
El diseño de cualquier investigación, es la estrategia que asume el
investigador para responder al problema planteado. Es decir, la serie de
actividades sucesivas y organizadas, que deben adaptarse y el tipo de
técnica e instrumento utilizado para recolectar la información, así como el
tipo de prueba estadística a utilizar en el análisis de datos. (16).
Por lo tanto, el diseño del presente estudio se catalogo como de
Campo, No Experimental, Longitudinal; Es de Campo, por que se
57
recolectaran los datos directamente de los Recién Nacidos investigados,
de la realidad en su situación natural; Es un estudio No Experimental por
que se realiza sin manipular o controlar las variables. ( 16, 17).
Es longitudinal esta investigación por que se tomaran como estudio la
EG, el PAN, el sexo, las patologías causantes del SOR, la evolución clínica
y las complicaciones del RNPT que se presenten durante su
hospitalización y una vez definida las variables, se recolectaran los datos
correspondientes, en un periodo determinado, durante el momento que
vayan ocurriendo. (16).
Población y Muestra
• Población
Se define como "la totalidad del fenómeno a estudiar en donde las
unidades de población poseen una característica común". Antes de
definir la población de un estudio, es imprescindible definir la Unidad de
Análisis, conformada por quienes van a ser medidos, lo que requiere
precisar el problema de estudio y los objetivos de la investigación. Una vez
definida la Unidad de Análisis, se procede a delimitar la Población a
estudiar, la cual se describe como "el universo de la investigación, sobre el
cual se pretende generar los resultados" (16, 17).
Con base a lo antes expuesto, la población total de la presente
investigación, está conformada por una (1) unidad poblacional, que son
todos los RN que ingresan al servicio de neonatología del HUPEC, desde
el 01 de Enero hasta el 31 de Mayo de 2011.
En tal sentido y para llevar acabo la investigación se consideraron los
siguientes criterios de Inclusión en la población objeto de estudio:
58
• Todo RN con SDR ingresado en el servicio de neonatología del
HUPEC durante el periodo de Enero a Mayo de 2011:
- Con edad gestacional <37 semanas.
-Con PAN >1000 grs.
-Atendido en la sala de partos del HUPEC.
-Que amerito ser conectado a CPAP-N.
- Que no presente cualquier malformación congénita.
Por otra parte, en este estudio se consideraron los siguientes criterios
de exclusión:
• Todo RN sin SDR ingresado en el servicio de neonatología del
HUPEC durante el periodo de Enero a Mayo de 2011.
• Todo RN con SDR ingresado en el servicio de neonatología del
HUPEC durante el periodo de Enero a Mayo de 2011:
- Con edad gestacional >37 semanas.
-Con PAN <1000 grs.
- Atendido en otras instituciones hospitalarias diferentes a la sala de
partos del HUPEC.
-Que no amerito ser conectado a CPAP-N.
- Que presente alguna malformación congénita.
• Muestra
Tras lo expuesto anteriormente, la muestra de este estudio
corresponde a todos los RNPT con SDR con PAN >1000 grs, que fueron
atendidos en la sala de partos del HUPEC durante el periodo del 01 de
Enero al 31 de Mayo de 2011, los cuales ameritaron ser conectados a
CPAP-N durante su evolución en el servicio de neonatología del HUPEC.
59
• Tipo de muestreo
En esta investigación, se utilizo el muestreo No Probabilístico
Intencional, donde no se conocen las probabilidades de cada individuo de
ser incluidos en la muestra, por cuanto la selección va depender del interés
del investigador. (16)
De acuerdo a eUo, en el presente estudio se recolectaran los datos
de todos los RN con SOR que ingresen al servicio de neonatología del
HUPEC, desde el 01 de Enero hasta el 31 de Mayo de 2011, que cumplan
con los criterios de inclusión y exclusión establecidos.
Técnicas e Instrumentos de Investigación
La investigación se llevó a cabo con técnicas e instrumentos de
recolección de datos propios del diseño de investigación que corresponde
al estudio.
• Técnicas
En ia investigación el proceso de recolección de datos se desarrollo a
través de la técnica de la observación científica, mediante el reg~stro y
formalizaron de la observación. (17).
La observación científica, consiste en el uso sistemático de los
sentidos humanos en la búsqueda de los datos que se necesitan para
resolver un problema en una investigación, es decir, observar
científicamente es percibir activamente la realidad exterior con el propósito
de obtener datos que previamente han sido definidos como de interés para
la investigación. (17).
60
Cabe destacar que la ventaja principal de esta técnica en el campo de
las ciencias del hombre radica en que los hechos son percibidos
directamente, sin ninguna clase de intermediación, colocándolos ante una
situación estudiada tal como ésta se da naturalmente. De este modo la
subjetividad que posee el propio sujeto de estudio, queda eliminada de los
datos recolectados. (17).
• Instrumentos
Un instrumento de recolección de datos es cualquier recurso del cual
se vale el investigador para acercarse a los fenómenos y extraer de ellos la
información, entonces los instrumentos correspondes a los medios
materiales que se emplean para recoger y almacenar la información
obtenida. ( 16, 17).
Es preciso señalar que dentro de cada instrumento, se distinguen dos
aspectos relevantes: la forma y el contenido. En tal sentido, la forma del
instrumento, se refiere al tipo de aproximación que se establece con lo
empírico, a las técnicas que se utilizan. En cuanto al contenido del
instrumento, este se expresa en la especificación de los datos que se
necesitan conseguir, es decir, en una serie de ítem, puntos a observar,
elementos a registrar, entre otros. (17).
De este modo, e~ instrumento sintetiza en si toda la labor previa de
investigación: resume los aportes del marco teórico al seleccionar datos
que corresponden a los indicadores y, por lo tanto, a la variable o
conceptos utilizados, pero también expresa todo lo que tiene de
específicamente empírico el objeto de estudio; pues sintetiza, a través de
61
las técnicas de recolección de datos que emplea, el diseño concreto
elegido para el estudio. (17).
De acuerdo a lo expuesto, para la recolección de datos se diseño un
"Formato de Registro de RN ingresados el servicio de neonatología del
HUPEC" , el cual va dirigido a la muestra de RN con SOR ameritaron ser
conectado a CPAP-N, ~ngresados al servicio de neonatología del HUPEC,
del municipio Valera del Estado Trujillo, durante el periodo Enero-Mayo
2011, con la finalidad de recolectar datos correspondientes a: nombres y
apellidos, número de historia, fecha de nacimiento, edad gestacional, sexo,
peso, Silverman, patología respiratoria, evolución clínica, complicaciones,
los cuales permitieron determinar la sobrevida de cada RN estudiado.
Para determinar el sexo: Para determinar el sexo se uso el método
de observación directa de la autora, por medio del examen físico.
Para la obtención del peso: Se utilizo un lnfantometro marca "Health
meter", debidamente calibrada al inicio de cada medición. Los RN se
pesaron con pañal, ubicados en el centro de la balanza. La lectura se
realizo con una presicion de 0.1 Kg.
Para calcular la Edad Gestacional: Se utilizo el método de Capurro
(Apéndice 3), prueba que se le realiza a todo los RN al momento de ser
recibidos en el servicio de neonatología del HUPEC.
Para evaluar el grado del SOR del RNPT al momento de ser
conectado a CPAP-N: Se le realizo a los RN el test de Silverman
Anderson (Apéndice 4} y luego de realizar la prueba, la sumatoria de los
puntos se interpreto de la siguiente forma:
• RN con O puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria.
• RN con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.
62
• RN con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria moderada.
• RN con 7 a 1 O puntos, con dificultad respiratoria severa.
En el servicio de neonatología del HUPEC, del municipio Valera del
Estado Trujillo, a partir del año 2008, se cuenta con un equipo de CPAP-N
de burbuja, llamado Sistema Bubble CPAP BC161 de Fisher & Paykel
(Apéndice 5), que se trata de un sistema de suministro de aire para RN con
SOR no intubados, que respiran espontáneamente, entregado por cánulas
binasa~es. Este equipo de CPAP-N, esta compuesto por un kit que consiste
en un generador de CPAP de Burbujas BC1 00, un circuito respiratorio
calentado simple BC060, una cámara de humidificación de
autoalimentación MR290, una tubería de presión BC 11 O y la interfax del
paciente integrada por un gorro neonatal, el tubo nasal y las cánulas
nasales.
Validez del instrumento
La validez de un instrumento, se refiere al grado en que el
instrumento mide lo que realmente se quiere medir (16). Para identificar los
RNPT con SOR que ameritaron CPAP-N, se diseño un formato de registro
(apéndice 1 ), el cual contenía los datos que se necesitaban para cumplir
con los objetivos planteados en la investigación.
De igual modo, la validez de un instrumento, se considera por su
conten~do, esto se refiere al grado en que un instrumento refleja un dominio
específico de lo que se mide. Para validar un instrumento desde el punto
de vista de su contenido, se requiere el apoyo de tres expertos
(profesionales conocedores del problema estudiado) quienes apoyados en
ciertos criterios previamente establecidos validan el instrumento, "Acta de
Validación". (Apéndice 6). (16).
63
Tras lo expuesto, para la recolección de datos se diseño un "!Formato
de registro de RNPT con SOR conectados a CPAP-N en el servicio de
neonatología del Hospital Universitario Dr. Pedro Emilio Carrillo", el cual
contenía los datos que se necesitaban para determinar la eficacia del
CPAP-N en los RNPT.
La validez del instrumento de la investigación se obtuvo mediante la
evaluación por parte de tres especialistas, un Gastroenterólogo Pediatra,
dos Licenciados en Nutrición y Dietética, todos Magíster en Docencia para
Educación Superior quienes revisaron la pertinencia de los ítems con las
variables y los indicadores establecidos, realizando las correcciones
pertinentes y dando validez de contenido al instrumento. (Apéndice 6).
Confiabilidad del instrumento
La confiabilidad de un instrumento, es en esencia el grado de
congruencia con el cual mide el atributo que supuestamente debe medir.
Es decir, la confiabilidad es equiparable a la estabilidad, congruencia o
formalidad de la herramienta de medición. Puede decirse que un
instrumento es confiable si sus mediciones reflejan con precisión los
valores verdaderos del atributo que se investiga. (16).
La confiabilidad del instrumento se realizo a través del Coeficiente Alfa de
Cronbach, en el cual se requiere una sola administración del instrumento
de medición, se aplicó la medición y se calculó el coeficiente teniendo
como resultado una confiabilidad aceptable. (Apéndice 7).
Confiabilidad por el método de Cronbach:
a=
64
Donde:
K= Muestra
Si2= Varianza de cada ítem
St2= Varianza de los valores totales.
Confiabilidad por el método de Cronbach, Aplicación de la formula:
a= 29 28
Í'Í-62,27] U36,1[J
a = 1,03 [0.55]
a= o,56
El instrumento tiene una confiabilidad de 0,56%, lo que significa que
es medianamente confiable.
Plan de procesamiento de los datos y análisis de los resultados
El procesamiento de los datos comprende la selección, ordenación, y
clasificación de los datos obtenidos para permitir su posterior análisis. Lo
primero que se debe hacer es dividir los datos de acuerdo a lo elemental,
separar la información de tipo numérica, de la que se expresa con palabras
verbales o escritas.
Para realizar el proceso de tabulación y el análisis de los datos
recolectados mediante la aplicación del instrumento, se utilizo el programa
Microsoft Excel (2007) y se procesaron con el programa Statistica (5.0). Lo
cual facilita la automatización requerida para el eficiente manejo de la
información recavada. El análisis de los resultados se realizo utilizando la
65
estadística descriptiva, donde se describieron los datos y se aplicaron las
variables en estudio.
Los datos se almacenaron en una planilla de cálculo, se determino
frecuencia y porcentaje de cada paciente y se agruparon en cuadros y
gráficos, con su correspondiente análisis e interpretación de los resultados
obtenidos a través de la investigación.
Procedimiento de la investigación
El procedimiento utilizado para la realización de la presente
investigación abarco los siguientes pasos:
a) Identificar el tema de estudio, delimitarlo y establecer los objetivos y las
variables a estudia1r, en este caso se procedió a evaluar la eficacia del
CPAP-N en RNPT con SDR ingresados en el Servicio de Neonatología
del HUPEC.
b) Obtener la aprobación por parte del departamento de Pediatría, del
servicio de Neonatología del HUPEC, del municipio Valera del Estado
Trujillo y de la Subcomisión de postgrado de Pediatría y Puericultura de
la Universidad de los Andes, Extensión Valera.
e) Recolección Bibliografica.
d) Diseño del instrumento de recolección de datos.
e) Aplicación practica del instrumento de recolección de datos.
f) Procesamiento y análisis de la información.
g) Presentación y análisis de los resultados.
h) Exposición de .recomendaciones y conclusiones a que se llegaron luego
de finalizar la investigación.
66
RESULTADOS
Análisis de los resultados
Se estudiaron 29 RN con SOR que ameritaron ser conectados a
CPAP-N ingresados al servicio de Neonatología del HUPEC de Valera,
durante el periodo Enero-Mayo 2011, donde se encontró que 21 RN
(72.4%) eran masculinos y solo 8 RN (27,6%) eran femeninos. (Cuadro N°
2, Grafico N° 1).
Cuadro N° 2. Descripción de la población de acuerdo al sexo.
Sexo Cantidad % Masculino 21 72.4 Femenino 8 27,6
Total 29 100 Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011
Gráfico N° 1: Población de acuerdo al sexo.
O Masculino El Femenino
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
67
De acuerdo al Peso al Nacer (PAN), se presentó una mayor
incidencia de RN con PAN entre 1000-1499 grs, con 41,4% (doce RN),
mientras que ocho RN fueron de 1500-1999 grs (27,6%), entre 2000 -
2499 grs se registraron cinco RN (17,3%) y solo cuatro RN tuvieron PAN
entre 2500-3000 con 13, 7%. (Cuadro N° 3, Grafico N° 2).
Cuadro N° 3. Descripción de la población de acuerdo al PAN. (grs)
PAN (grs) Cantidad % 1000-1499 12 41,4 1500-1999 8 27,6 2000-2499 5 17,3 2500-3000 4 13,7
Total 29 100 Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
Grafico N° 2. Población de acuerdo al PAN. (grs)
01000-1499 !!11500-1999 .2000-2499 02500-3000
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
68
En relación a la EG al nacer se establece una incidencia del 31 % de
nueve RN con 36 semanas (sem) de EG, seguidamente con 20,6% se
agrupan a los seis RN con 35 sem, luego con 17,3% se reportan cinco RN
de 30 sem, 13,7% fue para los de 32 sem (4 RN), 10,4% para los de 34
sem (3 RN) y 3,5% para los RN de 31 y 33 sem de EG, mientras que con
29 sem de EG no se registro ningún RN. (Cuadro N° 4, Grafico N° 3).
Cuadro N° 4. Descripción de la población de acuerdo a la EG al nacer.
EG al Nacer (sem) Cantidad % 29 o o 30 5 17,3 31 1 3,5 32 4 13,7 33 1 3,5 34 3 10,4 35 6 20,6 36 9 31
Total 29 100 Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
Gráfico N° 3. Población de acuerdo a la EG al nacer (semanas)
Fuente: RNPT -CPAP-N-MR-2011.
69
Según la edad en horas de los RNPT al momento de ser conectado al
CPAP-N, se registro que 19 RN tenían <6 hrs al momento de ser
conectados, lo que corresponde a un 65,6%, 4 RN (13,7%) fueron
conectados con <24 hrs y otros 4 RN (13,7%) con más de 48 hrs de vida.
Se registro un solo RN menor de 12 hrs (3,5%) y uno con menos de 36 hrs
(3,5%) de edad cuando ameritaron este método de ventilación no invasiva.
En la alternativa <48hrs el valor fue O. (Cuadro N° 5, Grafico N° 4)
Cuadro N° 5. Descripción de la población de acuerdo a la edad del RNPT al momento de ser conectado al CPAP-N
Edad (horas) Cantidad % <6 19 65,6
<12 1 3,5 <24 4 13,7 <36 1 3,5 <48 o o >48 4 13,7
Total 29 100 Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
Gráfico N° 4. Descripción de la población de acuerdo a la edad del RNPT al momento de ser conectado al CPAP-N
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
70
A todos los RNPT en el momento de ser conectados a CPAP-N, se le
evaluó el grado de dificultad respiratoria aplicando el test de Silverman
según la puntuación que se obtuvo los RN se agruparon en tres grupos: 1)
RN con 1 a 3 puntos, dificultad respiratoria leve, 2) RN con 4 a 6 puntos,
dificultad respiratoria moderada, 3) RN con 7 a 1 O puntos, dificultad
respiratoria severa, registrándose una mayoría del 82,8% para el 2° grupo,
seguido con 10,3% para el 3° grupo y con una minoría del 6,9% se ubicó a
los RN con Silverman de 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.
(Cuadro N° 6, Grafico N° 5).
Cuadro N° 6. Descripción de la población de acuerdo a la puntuación de Silverman del RN al momento de ser conectado al CPAP-N (ptos)
Puntuación de Silverman Cantidad %
1 -3 2 7
4-6 24 82,7
7-10 3 10,3 Total 29 100
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
Gráfico N° 5. Población de acuerdo a la puntuación de Silverman del RNPT al momento de ser conectado al CPAP-N (puntos)
01 a 3 ptos l!it4a6ptos •1 a 10 ptos
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
71
De los resultados obtenidos se puede corroborar que referente a la
patología respiratoria y/o sistémica presente en el RNPT que esta
condicionando el SDR, el mayor índice lo obtuvo con el 31,1% la
Neumonía Connatal, seguido con 20,6% la EMH y con 13,7% la asfixia, al
igual que la alternativa que agrupo a varias patologías que reporto 13,7 %,
la Apnea se describió en el 10,4% y los casos con Sepsis en un 7%, con
una minoría de 3,5% se ubicó la TTRN, mientras que las alternativas PCA
y Trastornos Metabólicos no se reportaron. (Cuadro N° 7, Grafico N° 6).
Cuadro N° 7. Descripción de la población de acuerdo a la Patología Respiratoria y/o Sistémica del RNPT que condiciona el SOR.
Patología Cantidad % EMH 6 20,6
Neumonía 9 31,1 TTRN 1 3,5
Apnea del RN 3 10,4 Asfixia 4 13,7 PCA o o
Trastornos Metabólicos o o Sepsis 2 7 Varias 4 13,7 Total 29 100
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
Gráfico N° 6. Población de acuerdo a la Patología Respiratoria y/o sistémica presente en el RNPT que condiciona el SOR.
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
72
De acuerdo al tiempo en horas en que mejoró el SDR posterior a que
el RNPT fue conectado al CPAP-N es importante señalar que el mayor
índice se presentó luego de las 72 hrs con 55%, con <24 hrs se reflejo
13,7%, mientras que en las opciones en donde mejoro el SOR antes de
las 48 hrs y en las que no se obtuvo ningún valor se reporto un 10,4%,
para las opciones <12 hrs, <36 hrs y < 72 hrs los resultados fueron del
3,5% y en la opción <60 hrs no se obtuvo resultado alguno. (Cuadro N° 8,
Grafico N° 7).
Cuadro N° 8. Descripción de la población de acuerdo al tiempo en que mejoró el SOR posterior a que el RNPT fue conectado al CPAP-N (hrs)
Tiempo en que mejoró el SOR posterior Cantidad % a que el RNPT fue conectado al CPAP-N
<12 1 3,5 <24 4 13,7 <36 1 3,5 <48 3 10,4 <601 o o <72 1 3,5 >72 16 55
No se obtuvo valor 3 10,4 Total 29 100
fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
Gráfico N° 7. Población de acuerdo al cuanto tiempo en que mejoró el SOR posterior a que el RNPT fue conectado al CPAP-N (horas)
Fuente: RNPT -CPAP-N-MR-2011.
73
En cuanto al tiempo en horas en que mejoró la hipoxemia posterior a
que el RNPT fue conectado al CPAP-N, se reporto mayor incidencia con
37,9% luego de las 72 hrs, seguido de 17,3% para menos de 36 hrs, 13,7%
para los RN en los cuales no se obtuvo valor y para los que mejoraron
antes de las 24 hrs, 10,4% en menores de 48 hrs y en un 3,5% mejoro la
hipoxemia en RN con menos de 12 y 72 hrs, finalmente en la alternativa
<60 hrs no se reflejo resultado. (Cuadro N° 9, Grafico N° 8).
Cuadro N° 9. Descripción de la población de acuerdo al tiempo en que mejoró la hipoxemia posterior a que el RNPT fue conectado al CPAP-N (horas)
Tiempo en que mejoró la hipoxemia Cantidad %
en el RNPT posterior al CPAP-N <12 1 3,5 <24 4 13,7 <36 5 17,3 <48 3 10,4 <60 o o <72 1 3,5 >72 11 37,9
No se obtuvo valor 4 13,7 Total 29 100
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011
Gráfico N° 8. Población de acuerdo al tiempo en que mejoró la hipoxemia posterior a que el RNPT fue conectado al CPAP-N (horas)
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
74
En relación al tiempo en horas que permaneció conectado el RNPT al
CPAP-N se puede determinar que el mayor porcentaje corresponde a más
de 96 hrs con un 41 ,3%, seguido de <72 hrs que se destaco con el 20,6%,
mientras que con menos de 48 hrs se registro 13,7% y con <84 hrs, 10,4%.
Así mismo la minoría está representada por los RN que permanecieron
conectados a CPAP-N menos de 36 hrs y 96 hrs, con 7%. Para <24 hrs y
<60 hrs no se obtuvo resultado. (Cuadro N° 10, Grafico N° 9).
Cuadro N° 1 O. Descripción de la población en cuanto al tiempo que permaneció conectado el RNPT al CPAP-N (horas)
Tiempo que permaneció conectado Cantidad %
el RNPT al CPAP-N (horas) <24 o o <36 2 7 <48 4 13,7 <60 o o <72 6 20,6 <84 3 10,4 <96 2 7 >96 12 41,3
Total 29 100 Fuente: RNPT -CPAP-N-MR-2011.
Gráfico N° 9. Descripción de la población en cuanto al tiempo que permaneció conectado el RNPT al CPAP-N (horas)
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
75
De los 29 RNPT con Síndrome de Dificultad Respiratoria que fueron
ingresados en el servicio de Neonatología del Hospital Universitario
Dr. Pedro Emilio Carilla de Valera, durante el periodo de Enero a Mayo de
2011, que necesitaron ventilación no invasiva asistida con CPAP-N, los
resultados reportan que 20 RN fallecieron lo que corresponde al 69% y
solo a 9 RN que representan el 31% se les observo mejoría. (Cuadro N°
11, Grafico N° 10).
Cuadro N° 11. Descripción de la población en cuanto a la evolución del RNPT conectado a CPAP-N.
Evolución Cantidad % Mejoría 9 31 Muerte 20 69 Total 29 100
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
Gráfico N° 1 O. Descripción de la población en cuanto a la evolución del RNPT conectado a CPAP-N
DMejoria IIMuerte
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
76
Al analizar los resultados es importante recalcar que de los 20 RN que
fallecieron el 75% (15 RN) eran masculinos y solo 5 RN (25%) eran
femeninos, de igual forma en los RN que mejoraron (9 RN) predomino el
sexo masculino con 66% (6 RN) mientras que el femenino solo se registro
en el 33% (3 RN). En cuanto al PAN también es importante resaltar que el
50% (10 RN) de los RN que fallecieron tenían muy bajo PAN (entre 1000-
1499 grs), a diferencia de los RN con mejoría donde no se observó
prevalencia importante según el PAN (Cuadro N° 12, Grafico N° 11 ).
Cuadro N° 12. Descripción de la población en cuanto a la relación entre Sexo, PAN y Evolución del RNPT conectado a CPAP-N.
RN con Mejoría RN que Fallecieron PAN (grs) Fem Mase Total Fem Mase Total
NO % NO % NO % NO % NO % NO % 1000-1499 1 11 1 11 2 22 3 15 7 35 10 50 1500-1999 2 22 1 11 3 33 2 10 3 15 5 25 2000-2499 o o 2 22 2 22 o o 3 15 3 15 2500-3000 o o 2 22 2 22 o o 2 10 2 10
Total 3 33 6 66 9 100 5 25 15 75 20 100 Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
Grafico N° 11. Población en cuanto a la relación entre Sexo, PAN y Evolución del RNPT conectado a CPAP-N.
01000-1499 111500-1999 .2000-2499 02500-3000
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
77
Así mismo se observo que todos los RN tanto masculinos como
femeninos con EG entre 30-34 sem fallecieron, lo que representa el 70%
(14 RN), de los cuales el25% eran femeninos y el45% eran masculinos y
según la EG fueron: 5 RN de 30 sem, 4 RN de 32 sem, 3 RN con 34 sem y
1 RN para 31 y 33 sem. (Cabe recordar que con 29 sem no se registraron).
De los RN con 35 sem 4 RN mejoraron y solo 2 RN fallecieron y en los de
36 sem 5 RN mejoraron y 4 RN fallecieron (Cuadro N° 13, Grafico N° 12)
Cuadro N° 13. Descripción de la población en cuanto a la relación S EG E ó d 1 RNPT CPAP N entre ex o, y voluci n e conectado a - .
EG RN con Mejoña RN que Fallecieron
(SEM Fem Mase Total Fem Mase Total NO % NO % NO % NO % NO % NO %
30 o o o o o o 1 5 4 20 5 25 31 o o o o o o o o 1 5 1 5 32 o o o o o o 2 10 2 10 4 20 33 o o o o o o 1 5 o o 1 5 34 o o o o o o 1 5 2 10 3 15 35 2 22 2 22 4 44 o o 2 10 2 10 36 1 11 4 44 5 55 o o 4 20 4 20
Total 3 33 6 66 9 100 5 25 15 75 20 100 Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
Grafico N° 12. Población en cuanto a la relación entre Sexo, EG y Evolución del RNPT conectado a CPAP-N.
030-34 1135
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
78
De acuerdo a las complicaciones presentadas en el RNPT durante el
tiempo que estuvo conectado al CPAP-N los resultaron arrojaron con el
31,1% que fueron varias complicaciones en un mismo RN, seguidamente
la acidosis con el 27,6% y el paro respiratorio con un 20,6%, con 13,7% se
destaco ninguna complicación, mientras que las hemorragias de forma
ais~ada se observaron en el 7%. (Cuadro N° 14, Grafico N° 13).
Cuadro N° 14. Descripción de la población de acuerdo a las complicaciones presentadas en el RNPT durante el tiempo que estuvo conectado al CPAP-N.
Complicaciones presentadas Cantidad %
en el RNPT Paro Respiratorio 6 20,6
Acidosis 8 27,6 Hemorragias 2 7
Varias 9 31,1 Ninguna 4 13,7
Total 29 100 Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
Gráfico N° 13. Población de acuerdo a las complicaciones presentadas en el RNPT durante el tiempo que estuvo conectado al CPAP-N.
Fuente: RNPT -CPAP-N-MR-2011.
79
En cuanto a las complicaciones que presentó el RNPT asociadas al
CPAP-N, es importante señalar que no se asocio a complicaciones en un
72,2%. En relación a las complicaciones que presentó el RNPT asociadas
al CPAP-N se encuentran la irritación nasal en un 17,3%, seguida de la
distorsión septal con 7% y de necrosis por presión con 3,5%, que se
observo solo en un RN. (Cuadro N° 13, Grafico N° 12).
Cuadro N° 15. Descripción de la población en cuanto a las complicaciones que presentó el RNPT asociadas al CPAP-N.
Complicaciones asociadas al CPAP-N Cantidad % Irritación nasal 5 17,3
Distorsión septal 2 7 Necrosis por presión 1 3,5 Distensión gástrica o o Broncoaspiración o o
Sobredistención pulmonar o o Varias o o
Ninguna 21 72,2 Total 29 100
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
Gráfico N° 14. Población en cuanto a las complicaciones que presentó el RNPT asociadas al CPAP-N.
o Irritación nasal O distensión gástrica a varias
llllstorsión septal o Broncoaspiración •Ninguna
Fuente: RNPT-CPAP-N-MR-2011.
80
• Necrosis por presión CSobredistenctón pulmonar
DISCUSIÓN
Discusión de los resultados
Debido a la alta tasa de mortalidad neonatal que en las últimas
décadas se ha venido presentando y de la diversidad de avances sobre el
conocimiento de la fisiopatología de la injuria pulmonar, se han producido
cambios sustanciales en los métodos tradicionales de VM, permitiendo
desarrollar novedosos modos ventilatorios.
Actualmente, la Presión Positiva Continua de la Vía Aérea "CPAP-N",
es el modo ventilatorio no invasivo, más utilizado en el manejo de SDR del
RNPT de origen pulmonar como EMH, Neumonía Connatal, Apnea del
Prematuro, TTRN y de origen extrapulmonar como PCA, Sepsis y otros,
como destete ventilatorio, como forma alternativa a la JET y junto con el
uso de surfactante, permitiendo un desarrollo normal del pulmón y
disminución de la incidencia de patologías respiratorias asociadas a VM.
En la investigación realizada, se estudiaron 29 RN que ingresaron al
servicio de neonatología del HUPEC, desde Enero hasta Mayo de 2011,
donde se encontró que predomino el sexo masculino con 72.4% (21 RN) y
con 27,6% (8 RN) el sexo femenino, como se reporto en la investigación de
Guerrero donde predominó el masculino con 60,7% (17 RN), con respecto
a 11 RN femeninos, con 39,3%. Estos resultados no difieren de la realidad,
dado que la estadística habitual de nacimientos de varones es mayor y las
patologías respiratorias tienen mayor prevalencia en el sexo masculino
como es el caso de la EMH, descrito en la literatura mundial.
De acuerdo al PAN, se presentó una mayor incidencia de RN con Muy
Bajo PAN (entre 1000-1499 grs) con 41,4% (12 RN), mientras que 8 RN
fueron de 1500-1999 grs (27,6%), entre 2000-2499 grs se registraron 5 RN
81
(17,3%) y solo 4 RN tuvieron PAN entre 2500-3000 con 13,7%. Mientras
que en el estudio de Guerrero predomino el PAN entre 2000-2499 grs con
50%, (14 RN), seguidos de 6 RN (21,4%) entre 1500-1999 grs, 5 RN
(17,9%) entre 1000-1499 grs y solamente 3 RN (10,7%) >2500 grs.
En relación a la EG al nacer se establece una mayor incidencia en
RN con 36-35 semanas de EG, con 51 ,6% (15 RN), seguidamente se
registro 11 RN con EG entre las 30 y 33 semanas, que corresponden al
38%, solo el 10,4% (3 RN) tenían 34 semanas de EG y con 29 semanas de
EG no se registro ningún RN. En este mismo contexto, en la investigación
que realizo Guerrero se observo predomino con 60,7% (17 RN) con EG
entre 33 y 36 semanas, 25% (7 RN) tenían entre 30-32 semanas y sólo el
14,3% (4 RN) con una EG entre 27 y 29 semanas.
Luego de determinar la EG al nacer se procedió a determinar
la edad en horas de los RNPT al momento de ser conectado al CPAP-N,
se registro que un 65,7% (19 RN) tenían menos de 6 horas de vida al
momento de ser conectados, un 20,6% (6 RN) fueron conectados después
de las 6 horas hasta las 36 horas de edad, y solo un 13,7% (4 RN) tenían
más de 48 horas de vida, cuando ameritaron este método de ventilación no
invasiva. En este sentido Guerrero reporto que el 64,3% (18 RN) se les
inicio el CPAP-N antes de las 5 horas de vida y el 35,7% (10 RN) se
conectaron después de las 5 horas de vida.
Estos resultados se correlacionan con la literatura e investigaciones
donde se reseña que el CPAP debe aplicarse en cuanto se presentan
signos de dificultad res¡piratoria (incluso en los primeros quince minutos de
vida) y puede usarse en RN con EG <33 semanas y con PAN <1500 grs.
Po1r otra parte las primeras horas de vida corresponden al período crítico
de todo RNPT donde ¡pueden desarrollar dificultad respiratoria y de esta
82
manera agotarse sus reservas pulmonares, y por tanto requerir de soporte
ventilatorio.
De igual forma a todos los RNPT en el momento de ser conectados a
CPAP-N, se le evaluó el grado de dificultad respiratoria aplicando el test de
Silverman, que es el principal evaluador e indicador de la asistencia
ventilatoria para un RN. Según la puntuación que se obtuvo luego de
realizar la prueba, se observo que la gran mayoría presentó dificultad
respiratoria moderada, representado por un 82,7% (24 RN con Silverman
de 4 a 6 puntos), siendo este grado de dificultad respiratoria una de las
principales indicaciones de inicio temprano de CPAP-N.
Solo en el 10,3% (3 RN) se identifico clínica de dificultad respiratoria
severa (Silverman de 7 a 10 puntos) y con una minoría del 7% se ubicó a
los RN con Silverman de 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria leve.
Guerrero encontró que en la puntuación de Silverman, 25 RN (93%)
tuvieron entre 1 a 3 puntos lo que representa una dificultad respiratoria
leve, y sólo en 2 casos (7%) su puntuación anduvo entre 4 a 6 puntos, lo
que refleja una dificultad respiratoria moderada.
Con respecto a las patologías de los RNPT con SDR que ameritaron
ventilación no invasiva con CPAP-N, se describieron las causas mas
frecuentes de distres respiratorio y de motivo de ingreso a la UCIN para
soporte ventilatorio no invasivo, el mayor índice lo obtuvo con 31, 1%(9 RN)
la Neumonía Connatal, al igual que en la investigación que realizo Salinas
donde predomino los RN con Neumonía Connatal. Seguido se registro con
20,6% (6 RN) la EMH y con 13,7% (4 RN) la Asfixia.
La Apnea del RN se describió en el 10,4% (3 RN) y los casos con
Sepsis Neonatal Temprana en un 7% (2 RN). A un solo RN (3,5%) se le
83
diagnostico TTRN, a diferencia del estudio de Salinas donde se reporto
como padecimientos más frecuentes la TTRN junto con la neumonía
neonatal. Por otra parte en los resultados del presente estudio la PCA y los
Trastornos Metabólicos no fueron reportados.
En el estudio de Guerrero en cuanto a las patologías que condicionan
el SOR en el RNPT, se observo mayor predominio de la EMH con 21,4% (6
RN), seguido de la Apnea del RN con 14,3% (4 RN), 1 caso (3,6%) de
TTRN, 1 caso (3,6%) de PCA, 2 casos (7, 1 %) de Sepsis Neonatal y 2
casos (7, 1%) de Neumonía Connatal.
Así mismo los resultados de la presente investigación arrojaron que
en el 13,7% (4 RN) el SOR se debió a varias causas entre las que se
describieron Apnea y Sepsis en todos los casos, lo que permite analizar
que la Sepsis Neonatal se encuentra asociada a la causa principal de
distres respiratorio y por tanto constituye un importante factor de riesgo o
condicionante para demandar más de la ventilación no invasiva. De igual
forma en el estudio de Guerrero se reportaron más de una patología en
varios casos (7 RN) entre las que figuran EMH, Sepsis y Neumonía lo que
esta representado con 24,9%. A pesar de que la incidencia de las distintas
patologías fue diferente en ambos estudios, es importante recalcar que
confirma lo que se describe en la literatura, donde figuran como causa
importante de distres respiratorio neonatal y como causa de demanda de
asistencia ventilatoria no invasiva.
De acuerdo al tiempo en horas en que mejoró el SOR posterior a que
el RNPT fue conectadlo al CPAP-N es importante señalar que se observo
mejoría luego de las 72 hrs. en el 55% de los casos (16 RN) mientras que
la hipoxemia mejoro en un 37,9% (11 RN) a las 72 horas de iniciado el
CPAP-N y en cuanto al tiempo de asistencia del CPAP-N se determino que
84
el mayor porcentaje corresponde a más de 96 horas con un 41 ,3%, lo que
demuestra que fue proporcionalmente la mejoría clínica y paraclínica de los
pacientes en estudio, que posteriormente según las condiciones asociadas
(cor-morbilidad, sexo, EG, PAN, riesgos entre otros) estuvo determinada su
evolución.
En algunos casos con respecto al tiempo en horas en que mejoró el
SDR y la hipoxemia posterior a que el RNPT fue conectado al CPAP-N no
se obtuvo ningún valor (en el 13,7%), lo que se debió a que en el RN
durante su evolución clínica nunca mejoro el distres respiratorio, ni la
hipoxemia.
De los 29 RNPT con SOR que ameritaron ser conectados a CPAP-N,
se encontró que 20 RN fallecieron lo que corresponde al 69% y solo a 9
RN que representan el 31% se les observo mejoría. Este evento traduce
que en este estudio el CPAP-N fue fallido en el 69% de los casos, a
diferencia de la investigación de guerrero donde se encontró que el
CPAP-IN en el 75%, (21 RN) fue no fallido, es decir los RN mejoraron con
este método de ventilación y solo en el25% (7 RN) el CPAP fue fallido, por
lo que se conectaron a VM, de los cuales 4 RN fallecieron dado su extrema
prematurez y muy bajo peso al nacer.
De igual modo Essouri en su investigación encontró que el CPAP-N
fue éxitoso en el 72,8% de la muestra y concluyo que este método de
ventilación no invasiva es efectivo como uso de primera línea para RN con
SOR, sin embargo fue inefectivo para aquellos RN que presentaron falla
respiratoria aguda severa, siendo este método no aplicable en estos casos.
Mientras que en ~a investigación que realizo Salinas, se reportó como
CPAP-N fallido un 40,9% y se concluyo que con el inicio temprano del
85
CPAP-N en RN con SDR leve, peso >1500 grs, sin antecedentes de asfixia
al nacer, la posibilidad del éxito con este método de ventilación no invasiva
es segUJra, evitando así la ITE.
En el presente estudio el nivel del éxito del CPAP-N fue fallido en la
gran mayoría de los casos, debido a las siguientes circunstancias:
- La muestra en su mayoría esta representada por RNPT que
ameritan del uso del Surfactante, con el objeto de mejorar la oxigenación y
mecánica pulmonar aunado que en el HUPEC, lugar donde se realizo la
investigación, no se cuenta con la disponibilidad de este recurso, permite
que el RN tenga mayor riesgo de complicaciones y por lo tanto menor
respuesta al tratamiento y a la asistencia ventilatoria no invasiva.
- Así mismo la administración de corticosteroides prenatales para
acelerar la maduración pulmonar fetal, ha demostrado disminuir
significativamente la incidencia y severidad de la EMH. En esta
investigación se desconoce si en las madres de los RNPT evaluados se
cumplió algún esquema de tratamiento, pues no se encontraba dentro de
los objetivos en estudio y los resultados señalan que al 20,6% de los RN
fallecidos se les diagnostico EMH.
-A todo RN conectado a CPAP-N, se le debe realizar controles
sucesivos de gasometrías, en vista de que sus resultados más la clínica
del paciente van a determinar la conducta a seguir. En el servicio donde se
llevo a cabo el presente estudio, no se cuenta con un equipo para realizar
pH y gases, es una prueba costosa y los pacientes son de bajos recursos,
por lo que en la gran mayoría de los casos no se realiza control de pH y
gases, lo que predispone a un mal manejo del paciente y condiciona a la
falla del CPAP-N.
86
- Por otra parte una vez que el CPAP-N se considera fallido, es decir
después de haber alcanzado la máxima presión (8-10 cmsH20), con Fi02
en 100% y Pao2 <60 mmHg, se presenta acidosis respiratoria con pH
<7 ,25 el método de ventilación no invasiva deja de ser eficaz y los RN si se
encuentran utilizando cánulas nasales se les debe colocar tubo
endotraqueal y continuar en CPAP y si está intubado deberían ser
conectados a VM, lo que en esta institución no se realiza ya que no se
cuenta con un servicio de UCI Neonatal y el cupo en la UCI Pediátrica es
muy limitado (apenas se cuenta con 2 cupos).
-Un factor fundamental que llevaron a fallas del método de
ventilación no invasiva es que en el mes de enero, se presento en el
servicio de Neonatología del HUPEC, áreas de contaminación por
bacterias, virus y hongos reportados por el servicio de Microbiología, lo
cual constituye una debilidad en el estudio, siendo ello un importante
condicionante de mortalidad y por lo tanto de falla del CPAP.
-Otras causas que inciden en que el método de ventilación no
invasivo por vía nasal fuese fallido en relación con la incidencia de éxito de
los otros estudios es que en la muestra de este estudio predominaron los
RN con muy bajo PAN (entre 1000-1499 grs) con 41,4% a diferencia del
estudio de Guerrero donde predominaron los RN de bajo PAN (entre 1500-
2499 grs) con 50%, lo que favoreció que el RN tuviera mayor respuesta al
tratamiento y menor riesgo de complicaciones.
- Finalmente es importante recalcar que de los 20 RN que fallecieron
ei 75% (15 RN) eran masculinos, el 50% (10 RN) tenían muy bajo PAN
(entre 1000-1499 grs) y el 70% (14 RN) fueron reportados con una EG
menor a 35 semanas, todas condiciones que constituye factores de riesgo
que por si solo aumenta la morbi-mortalidad neonatal.
87
En la mayoría de los RNPT que recibieron ventilación no asistida con
CPAP-N, se reportaron complicaciones durante su utilización como
consecuencia de su condición patología y no de su uso, como es el caso
de la sepsis neonatal, las cuales llevaron a fallas del método de ventilación
no invasiva y por consiguiente a la muerte de los RN.
De acuerdo a las complicaciones presentadas en el RNPT durante el
tiempo que estuvo conectado al CPAP-N los resultados arrojaron que en la
mayoría de los casos se registraron varias complicaciones en un mismo
RN, situación observada en el 31,1% (9 RN), seguidamente se observo la
acidosis con el 27,6% (8 RN) y el paro respiratorio con un 20,6% (6 RN),
mientras que las hemorragias de forma aislada se observaron en el 7%.
Cabe recalcar que en el 13,7% de los casos no se presento ninguna
complicación.
En los casos de RN donde se observo varias complicaciones se
registro la Acidosis en todos los casos junto con trastornos hemorrágicos,
lo cual esta representado con un 58,7% (17 RN), los RN que tuvieron
acidosis bien sea como única complicación o asociada a hemorragia y con
38,1% (11 RN) los RN que tuvieron como complicación solo trastornos
hemorrágicos o asociado con acidosis.
En cuanto a las complicaciones que presentó el RNPT asociadas al
CPAP-N, es importante señalar que no se asocio a complicaciones en un
72,2%, de lo que se concluye que a los RN se les brinda un buen manejo y
cuidado durante la aplicación del CPAP-N. En relación a las
complicaciones que presentó el RNPT asociadas al CPAP-N se encuentran
la irritación nasal en un 17,3%, seguida de la distorsión septal con 7% y de
necrosis por presión con 3,5%, que se observo solo en un RN. En el
estudio de Guerrero solo el 10,7%, (3 RN) tuvieron lesión de la mucosa
88
nasal como complicación asociada al CPAP-N, mientras que en la
investigación que realizo Salinas, no se observo complicaciones atribuibles
al uso de CPAP-N.
Para finalizar es importante recalcar que en aquellos RN que
fallecieron y el método de ventilación no invasiva asistida con CPAP-N fue
fallido se asocio a la presencia de factores de riesgo como lo fueron su
extrema prematurez, muy bajo PAN, riesgos ambientales y complicaciones
asociadas, factores que por si solos aumentan el riesgo de morbi
mortalidad neonatal.
89
CONCLUSIONES
1.- Al evaluar la eficacia de la aplicación del CPAP-N en los RNPT
con SOR ingresados en el Servicio de Neonatología del Hospital
Universitario "Dr. Pedro Emilio Carrillo" del municipio Valera, estado Trujillo
durante el periodo Enero-Mayo 2011, los resultado obtenidos a lo largo de
la investigación, reportaron que el método fue fallido, lo que fue debido a
las siguientes causas:
-De los 29 RNPT que recibieron ventilación asistida no invasiva con
CPAP-N, se encontró que 20 RN fallecieron lo que corresponde al 69% y
solo a 9 RN que representan el 31% se les observo mejoría. Es importante
recalcar que de los 20 RN que fallecieron el 75% (15 RN) eran masculinos,
el 50% (10 RN) tenían muy bajo PAN (entre 1000-1499 grs) y el 70% (14
RN) fueron reportados con una EG menor a 35 semanas, todas
condiciones que constituye factores de riesgo que por si solo aumenta la
morbi-mortalidad neonatal.
- El hecho de que la muestra en su mayoría esta representada por
RNPT que ameritan del uso del Surfactante ya sea como terapia
profiláctica o de rescate, con el fin de mejorar la oxigenación y mecánica
pulmonar, al disminuir el esfuerzo inspiratorio y evitando el colapso alveolar
total y debido que en el HUPEC, lugar donde se realizo la investigación, no
se cuenta con la disponibilidad de este recurso, permite que el RN tenga
mayor riesgo de complicaciones y por lo tanto menor respuesta al
tratamiento y a la asistencia ventilatoria no invasiva.
- Así mismo la administración de corticosteroides prenatales para
acelerar la maduración pulmonar fetal, aplicándose el régimen conocido de
dexametasona o betametasona en toda embarazada con fetos con EG
90
entre 24-34 semanas, con riesgo de parto pretérmino, ha demostrado
disminuir significativamente la incidencia y severidad de la EMH. En esta
investigación se desconoce si en las madres de los RNPT evaluados se
cumplió algún esquema de tratamiento, pues no se encontraba dentro de
los objetivos en estudio y los resultados señalan que al 20,6% de los RN
fallecidos se les diagnostico EMH.
-A todo RN conectado a Ventilación no invasiva, debe realizarse
controles sucesivos de gasometrías, en vista de que los resultados aunado
a la clínica determinan la conducta a seguir. En el servicio no se cuenta
con un equipo para realizar pH y gases y debido a que es una prueba
costosa y los pacientes son de bajos recursos, en la gran mayoría de los
casos no se realiza el control de pH y gases, lo que predispone a un mal
manejo del paciente y condiciona a la falla del CPAP-N.
-Por otra parte una vez que en los RNPT conectados a CPAP-N se
considera que el método es fallido, es decir después de haber alcanzado la
máxima presión (8-10 cmsH20), con Fi02 en 100% y Pa02 < 60 mmHg,
se presenta acidosis respiratoria con pH < 7,25 el método de ventilación no
invasiva deja de ser eficaz y los RN si se encuentran utilizando cánulas
nasales se les debe colocar tubo endotraqueal y continuar en CPAP y si
está intubado se debe pasar a ventilación mecánica, lo que en esta
institución no se realiza ya que no se cuenta con un servicio de UCI
Neonatal y el cupo en la UCI Pediátrica es muy limitado (apenas se cuenta
con 2 cupos).
- Otra causa fUJndamental que llevaron a fallas del método de
ventilación no invasiva es que en el mes de enero, se presento en el
servicio de Neonatología del HUPEC, áreas de contaminación por
bacterias, virus y hongos reportados por el servicio de Microbiología, lo
91
cual constituye una debilidad en el estudio, siendo ello un importante
condicionante de mortalidad y por lo tanto de falla del CPAP.
-Para finalizar es importante recalcar que en aquellos RN que
fallecieron y el método de ventilación no invasiva asistida con CPAP-N se
asocio a la presencia de factores de riesgo como lo fueron su extrema
prematurez, muy bajo PAN, riesgos ambientales y complicaciones
asociadas, factores que por si solos aumentan el riesgo de morbi
mortalidad neonatal.
2-. En relación a las características perinatales de los RNPT que
ameritaron ventilación no invasiva con CPAP-N, predominó e~ sexo
masculino, con el 72.4%, se identificó una mayor incidencia de RN con EG
entre 36-35 semanas, representado por el 51 ,6%, de acuerdo al PAN se
determino que el mayor porcentaje corresponde a RN con Muy Bajo PAN
(entre 1000-1499 grs) con el41,4%.
3.- En cuanto a las patologías de los RNPT con SDR que necesitaron
ventilación con CPAP-N se describieron las causas más frecuentes de
dificultad respiratoria aguda y de soporte ventilatorio no invasivo, dentro de
las que se encuentran la Neumonía Connatal con una incidencia del
31,1%, seguida de la EMH con 20,6%. Otras patologías que se registraron
fueron la Asfixia, la Apnea del Prematuro, y la Sepsis Neonatal Temprana,
a un solo RN se le diagnostico TTRN, la PCA y los Trastornos Metabólicos
no fueron reportados. En el 13,7% el SDR se debió a varias causas entre
las que se d_escribieron Apnea y Sepsis, lo que permite analizar que la
Sepsis Neonatal se encuentra asociada a la causa principal de dificultad
respiratoria y por tanto constituye un importante factor de riesgo o
condicionante para demandar más de la ventilación no invasiva asistida
con CPAP-N.
92
4.- En el momento de ser conectados a CPAP-N, a los RN se le
evaluó el grado de dificultad respiratoria aplicando el test de Silverman
observándose que la gran mayoría presentó dificultad respiratoria
moderada, representado por un 82,7%, siendo este grado de dificultad
respiratoria una de las principales indicaciones de inicio temprano de
CPAP-N.
De acuerdo al tiempo en horas en que mejoró el SOR posterior a que
el RNPT fue conectado al CPAP-N es importante señalar que se observo
mejoría luego de las 72 horas en el 55% de los casos, mientras que la
hipoxemia mejoro en un 37,9% a las 72 horas de iniciado el CPAP-N y en
cuanto al tiempo de asistencia del CPAP-N se determino que el mayor
porcentaje corresponde a más de 96 horas con un 41 ,3%, lo que
demuestra que fue proporcionalmente la mejoría clínica y paraclínica de los
pacientes en estudio, que posteriormente según las condiciones asociadas
(comorbilidades, sexo, EG, PAN, riesgos entre otros) estuvo determinada
su evolución.
5.- En la mayoría de RNPT que recibieron ventilación no asistida con
CPAP-N, se reportaron complicaciones durante su utilización como
consecuencia de su condición patología y no de su uso, como es el caso
de la se¡psis neonatal. Los resultados arrojaron en la mayoría de los casos
Acidosis en forma aislada o asociada, lo cual esta representado con un
58,7%, también se observaron situaciones de paro respiratorio,
hemorragias, los cuales llevaron a fallas del método de ventilación no
invasiva. Cabe recalcar que en el 13,7% de los casos no se presento
ninguna complicación.
Con respecto a las complicaciones que presentó el RNPT asociadas
al equipo de CPAP-N, es importante señalar que no se asocio a
93
complicaciones en un 72,2%, de lo que se concluye que los RN reciben un
buen manejo y cuidado durante la aplicación del CPAP-N. Entre las
complicaciones que se observaron los resultados describen a la irritación
nasal en un 17 ,3%, seguida de la distorsión septal con 7% y de necrosis
por presión con 3,5%, que se observo solo en un RN.
Descrito lo antes expuesto se concluye que en los RN que
ameritaron ventilación no invasiva con CPAP-N, el resultado fue fallido en
su gran mayoría pero es considerable destacar que la ventilación no
invasiva fue efectiva para tratar el SOR en RNPT con PAN mayor de 1500
grs, EG >34 semanas y distres respiratorio de leve a moderado, lo que
merece reconocer que sigue siendo el método de elección en los RNPT
antes de iniciar la VM.
94
RECOMENDACIONES
Los hallazgos de la investigación, permiten ofrecer un conjunto de
recomendaciones o sugerencias a fin de incrementar la eficiencia en el uso
de este método de ventilación:
1.- Los RNPT con EG <32 semanas y muy bajo PAN que ingresan al
servicio de neonatología del HUPEC ameritan del uso del Surfactante ya
sea como terapia profiláctica o de rescate, con el fin de mejorar la
oxigenación la mecánica pulmonar y evitar el colapso alveolar total, por lo
que es un medicamento que se debe de disponer a toda hora, por lo tanto
debe estar dentro de la existencia de medicamentos en el servicio.
2.- Para ofrecer el mejor manejo, tratamiento oportuno y diagnostico
de los RN, es necesario realizar controles sucesivos de gasometrías por lo
que es necesario que cada servicio de Neonatología cuente con un equipo
de pH y gases, situación que debe resolver los entes gubernamentales.
3.- Es de vital importancia que se disponga en la unidad de
neonatología del HUPEC y de cualquier hospital un equipo de Rx portátil
con el fin de que se realizar un diagnostico oportuno y certero.
4.- Es necesario disponer en el HUPEC de una unidad de cuidados
intensivos neonatales, para ofertar el tratamiento adecuado a todo RNPT
que presente SOR una vez que el método de ventilación no invasiva
asistido con CPAP-N sea fallido.
5.- A los Médicos residentes en formación, Neonatólogos y Jefes de
servicio, se recomienda dar continuidad y seguimiento al estudio siempre
95
de manera prolectiva a fin de establecer de forma definitiva un protocolo
estándar de utilización del CPAP-N.
6.- A todo el personal en general que labora en la sala de
neonatología de forma continua debe reforzar todas las áreas
encaminadas a profundizar el manejo ventilatorio del RN con CPAP-N.
7-. A las autoridades pertinentes, hacer énfasis en mantener el
abastecimiento técnico-material constante para realizar con mayor
eficiencia y eficacia el manejo ventilatorio del RN con CPAP-N.
8.- Dar a conocer los resultados de la investigación, a fin de que se
consolide como aporte teórico, práctico y metodológico para posteriores
investigaciones.
96
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Cuaresma, J. Ventilación mecánica en recién nacidos ingresados en sala de cuidados intensivo neonatal. Estudio realizado en el Hospital Materno infantil Fernando Vélez Páiz. Nicaragua. [Tesis doctoral no publicada]. 2004. p. 18-33.
2. Furzán, J. Texto práctico de Neonatología. Publicaciones de la Gobernación del Estado Aragua. CVenezuela, Maracay 2004. Capitulos 16, 17, 19,20,22,26. p. 192-193, 210-229, 237-242, 248-262, 277-289, 341-348.
3. Centeno, R. Protocolo de uso de CPAP en recién nacidos. Hospital Bertha Calderón. Roque 2009. p. 1-14.
4. Ramírez, R. Síndrome de dificultad respiratoria (SOR). Hospital Clínico Universidad de Chile. 2001. Capitulo 19. p. 135-139.
5. Arango, J. Enfermedades Respiratorias del Recién Nacido. En Correa J, Gómez J, Posada R. Fundamentos de Pediatría. 3° Edición. Tomo l. Colombia, Corporación para Investigaciones Biológicas, 2006. p. 506-530.
6. Guía clínica para el manejo de la presión positiva continua a la vía aérea (CPAP) en el recién nacido pretérmino. [Documento en línea] 2009. [Citado 5 Septiembre 2010] disponible en: http://www.bertha.gob.ni/ ... Guías/Guia%20Ciinica%20para%20el%20us o%20de%20CPAP.doc.
7. Wund Jen-Tien MD. Programa de apoyo ventilatorio al recién nacido en modalidad CPAP nasal de Burbuja. Experiencia en Columbia del Hospital presbiteriano. [Documento en línea] 2009. [Citado 15 octubre 2010] disponible en: http:lwww.copeson.org.mx/ppUCPAP NASAL.ppt.
8. Morley, CJ. CPAP nasal o intubación al nacer en neonatos muy prematuros. Hospital Royal Women's, Melbourne, Australia. [Documento en línea] 2008. [Citado 29 noviembre 2009] disponible en: http:lwww. nacerlatinoamericano.org/ Archivos/. . ./2005 jun-dic/RECIEN NACIDO.htm
9. Salinas, Cols. Empleo temprano de presión positiva continua de la vía aérea nasal en el neonato pretérmino con dificultad respiratoria al nacer. Hospital Infantil de México, 1994. Lilacs. Bireme.
97
1 O. Essouri, Cols. Revisión de los últimos 5 años de la utilización de CPAP nasal en la unidad de cuidados intensivos. Hospital Kremlin, París. 2005. Medline.
11. López, l. Recién nacidos pretérminos con neumonía congénita que requirieron apoyo ventilatorio con CPAP nasal vs. Ventilación invasiva asistida en la UCIN del HEADB. Estudio realizado en el Hospital Materno infantil Fernando Vélez Páiz. Nicaragua. [Tesis doctoral no publicada]. 2006. p. 20-21.
12. Guerrero, C. CPAP-N en recién nacidos menores de 36 semanas en la sala de terapia intensiva neonatal del HMIFVP. Estudio realizado en el Hospital Materno infantil Fernando Vélez Páiz. Nicaragua. [Tesis doctoral no publicada]. 2009.
13. Quera J. Patología respiratoria del RN. En Cruz M, et al. Tratado de Pediatría. Nueva Edición. España, Océano/Ergon, 2007. p.128-139.
14. "Problemas respiratorios más frecuentes en el Recién nacido". Guía para el Manejo del Neonato, MINSA-UNICEF 2003 Parte 4. p. 117- 140.
15. "Asistencia ventilatoria". Guía para el manejo del Neonato, MINSA 2007 Capitulo 20 Parte 1 Pág. 146-149.
16. Carrillo, D. Evaluación Antropométrica y Nivel Socioeconómico en Niños Menores de Cinco Años Hospitalizados en el Servicio de Pediatría Médica. [Tesis doctoral no publicada). Hospital Universitario "Dr. Pedro Emilio Carrillo", Trujillo, Valera 2003.
17. Briceño, B. Tensión arterial en niños y adolescentes obesos atendidos en la consulta de Nutrición y Dietética del hospital universitario "Dr Pedro Emilio Carrillo" [Tesis doctoral no publicada] Trujillo, Valera 2010.
98
APÉNDICES
APÉNDICE 1
FORMATO DE REGISTRO
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA- EXTENSION VALERA
HOSPITAL UNIVERSITARIO "DR PEDRO EMILIO CARRILLO" HUPEC POSGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
FORMATO: RNPT -CPAP-N-MR-2011
FORMATO DE REGISTRO DE RNPT CON SOR CONECTADOS A CPAP-N SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HUPEC ENERO-MAYO 2011.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombres: ________ Apellidos: ________ _
Fecha de nacimiento: _/_/_ Hora: __ N° Historia: ___ _
Fecha de ingreso: _/_/_ Hora: __ Edad: _____ _
Tipo de parto: _______ Embarazo Controlado: ___ _
Antecedentes maternos: APGAR: -----1. Sexo:
1.1. Masculino 1.2. Femenino
2. Peso (grs):
2.1. 1000-1499 2.3. 2000-2499
2.2. 1500-1999 2.4. 2500-3000
3. Edad Gestacional al nacer (semanas):
3.1. 29 3.5. 33
3.2. 30 3.6. 34
3.3. 31 3.7. 35
3.4. 32 3.8. 36
4. Edad del RNPT al momento de ser conectado a CPAP-N: (horas)
4.1 < 6 4.4. < 36
4.2 < 12 4.5. < 48
4.3 < 24 4.6. > 48
5. Puntuación de Silverman del RN al ser conectado a CPAP-N. (ptos)
6.
7.
5.1. 1-3
5.2. 4-6
5.3. 7-10
Patología respiratoria y/o sistémica del RN que condiciona el SOR:
6.1. EMH 6.6. PCA
6.2. Neumonía 6.7. Trast Metab
6.3. TTRN 6.8. Sepsis
6.4. Apnea del RN 6.9. Varias
6.5. Asfixia
En cuanto tiempo mejoro el SOR posterior a que el RNPT fue
conectado al CPAP-N: (horas)
7.1. <12 7.5. < 60
7.2. <24 7.6. < 72
7.3. < 36 7.7. > 72
7.4. <48 7.8. Sin Valor
8. En cuanto tiempo mejoro la Hipoxemia posterior a que el RNPT fue
conectado al CPAP-N: (horas)
8.1. < 12 8.5. < 60
8.2. < 24 8.6. < 72
8.3. < 36 8.7. > 72
8.4. < 48 8.8. Sin Valor
9. Tiempo que permaneció conectado el RNPT al CPAP-N: (horas)
9.1. < 24 9.5. < 72
9.2. < 36
9.3. < 48
9.4. < 60
9.6. < 84
9.7. < 96
9.8. > 96
10. Evolución del RNPT conectado a CPAP-N:
10.1 Mejoría 1 0.2. Muerte
Dx: ---------------------------------------------------
11. Cuales complicaciones presento el RNPT durante el tiempo que
estuvo conectado al CPAP-N:
11.1 Paro Resp 11.4. Varias
11.2 Acidosis 11.5 Ninguna
11.3 Hemorragias __ _
12. Cuales complicaciones presento el RNPT asociadas al CPAP-N:
12.1 Irritación nasal
12.2 Distorsión septal
12.3. Necrosis por presión
12.4 Distensión gástrica
12.5. Broncoaspiración
12.6. Sobredistención pulmonar
12.7. Varias
12.8. Ninguna
AUTOR: DRA. MAYERL Y J. RAMIREZ. R.
APÉNDICE 2
TEST DE APGAR
TEST DE APGAR
PUNTAJE SIGNOS o 1 2
RESPIRACIÓN Ausente Irregular Regular
(llanto débil) (llanto fuerte)
FRECUENCIA Ausente
< 1 00 latidos >100 latidos CARDIACA por minuto por minuto
COLOR DE Palidez o PIEL Y cianosis Acrocianosis Rosado Total
MUCOSAS generalizada
TONO Flaccidez
Flexión Flexión MUSCULAR moderada completa
IRRITABILIDAD Sin Algunos Movimientos REFLEJA respuesta movimientos activos
PUNTAJE DE APGAR:
• 7- 1 O puntos: Normal
• 6 - 4 puntos: Asfixia leve-moderada.
• 3- O puntos: Asfixia severa.
APÉNDICE 3
MÉTODO DE CAPURRO.
forma dt>la OREJ!\ (Pabellón)
lamano de GLA,DtLA !\lA \IARI4
formadón df'l PUO\
TEXRIR.\ d(' la PIEL
PliEGl .. fS PLA.~T4RlS
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S!R f!ll!>SU..,., ( ...
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MÉTODO DE CAPURRO
·~· \: ' . ~· - _,..· ,,\Q
S~~".,, nu~ ole> . 1mtt.W<mto;o,.
Luego de aplicar el test se suman los valores dados por cada parámetro de la tabla. El puntaje obtenido se le denomina puntaje parcial y se aplica la siguiente fórmula:
204 + Puntaje parcial 7
El resultado obtenido corresponde a la Edad Gestacional.
Postérrnino Atérrnino Pretérrnino Limite Pretérrnino Moderado Prematuro Extremo
42 Semanas o más 37 a 41 semanas 35 a 36 semanas 32 a 34 semanas < 32semanas
APÉNDICE 4
TEST DE SILVERMAN-ANDERSON
SIGNOS
ALETEO NASAL
QUEJIDO RESPIRA TORIO
TI RAJE INTERCOSTAL RETRACCION
XIFOIDEA MOVIMIENTOS
TORACO-ABDOMINALES.
\h.:tl;-,:¡ Lk~
[J~,.~ ... i;;;.;it·fi! 1·. 11. :::Bl.~b;Jun: IZJdl
TEST DE SILVERMAN-ANDERSON
o
Ausente
Ausente
No se aprecia
No se aprecia
Rítmicos y regulares
''
-.-\..J~~l:t.:
1
Discreto
Audible con estetoscopio
Discreto
Discreto
Tórax inmóvil y
¡
abdomen en movimiento
\ ,1
/uJ. b~.: ,_;:.n d
R.::-<•"o ''n lil~l:a·:iúJI
2
Acentuado y constante
Audible a distancia
Acentuado y constante
Acentuado y constante
Tórax y abdomen suben y bajan con
discordancia
M.:;:a<.!.l
!1·
.~
1
1 'l::.·, ~ M.0~.tCJ
APÉNDICE 5
PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA
VIA AEREA "CPAP-N"
SISTEMA BUBBLE CPAP BC161
FJSher&Paykel .... ..__. ______________ HEALTHCARE
1
.: -
' ' 1
¡'
MR730: 40', -3
Fisher&~ __.,i----~-----=-------- HEALTHC.ARE
1
1
------ ·- -------
1 6c1&f---1 BC181 1 BC182
l_ ----~
5.0cm 70cm 10cm ~"E~ li~:~
8C309 29-36 cm ;"--~------------ ----·-·--
~~j BC3020 1 3.0 mm ; 2.0 mm J
BC3520 3.5 mm 2.0 mm • : BC4030 1 4.0 mm ' 3.0 mm BC4540 1 4.5 mm
1 4.0 mm
: BC5040 5O mm , 4.0 mm
l. BC5050 5.0 mm i 5.0 mm BC5550 55 mm ; 5.0 mm BC5560 55 mm . 6.0 mm
1 BC6060 6.0 mm : 6.0 mm i BC6070 6.0 mm ~ 7.0 mm i_BC6570 j 6.~':!!!!1...l_ 7.0 m~---;
(E: o 123 ñsher&fbykel H EALTHC:ARE
1
1
FISher&~~~ c_;;s_) HEA.LTHCARE E
1
APÉNDICE 6
ACTA DE VALIDACIÓN
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA- EXTENCION VALERA
HOSPITAL UNIVERSITARIO "DR. PEDRO EMILIO CARRilLO" (HUPEC) PORSTGRADO DE PEDIATRIA Y PUERICULTURA
SOLICITUD DE VALIDACIÓN
Valera O J de <> 1 de 20 ;1 . Ciudadano (a):
Presente:
Tengo a bien dirigirme a usted, en la oportunidad de solicitar su
valiosa colaboración en cuanto a la validación de instrumento, que será
utilizado para recabar la información requerida en la elaboración del trabajo
especial de grado titulado EFICACIA DE LA PRESION POSITIVA
CONTINUA DE LA VIA AEREA (CPAP-N) EN RECIEN NACIDOS
PRETERMINOS CON DIFICULTAD RESPIRATORIA EN LA UNIDAD DE
NEONATOTOLOGIA DEL HUPEC, presentado por la Dra. Dra. Mayerly J.
Ramírez R. como requisito de grado para optar al titulo de Especialista en
Puericultura y Pediatría.
La validación podrá realizarla basándose en los siguientes criterios:
congruencia entre los objetivos e ítems, suficientes de ítem,
secuencia lógica y clara formulación de los mismos.
Anexo se le entrega el mapa de variable, el formato de registro, la
tabla de validación y la constancia de validación.
Atentamente:
Dra. May~irez R.
FORMATO PARA VALIDAR EL INSTRUMENTO A TRAVÉS DEL JUICIO DE CRITERIO DE EXPERTOS
Escala: Deficiente: 1 Regular: 2 Aceptado: 3
ltems Congruencia Suficiencia Secuencias Clara
ltems/ de ltems Logica de Formulación
Objetivos ltems De ltems
1
2
3
4
5
6
CONSTANCIA DE VALIDACIÓN
Quien suscribe, ~u.. 'L... \&ak~ ( lQnt-\"'- titular de la cedula
de ide')\ida~ N•_ ~ ~ J.Ji-: especialista en el área de
\t-i.~~~'\ ct.C v\_ Magíster en Docencia para
Educac;cSn Superior, hace constar por medio de la presente, que luego de
leer, analizar e interpretar el instrumento de recolección de información,
elaborado para dar cumplimiento al trabajo especial de grado titulado:
EFICACIA DE LA PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA
(CPAP-N) EN RECIEN NACIDOS PRETERMINOS CON DIFICULTAD
RESPIRATORIA EN LA UNIDAD DE NEONATOTOLOGIA DEL HUPEC,
presentado por la Dra. Mayerly J. Ramírez R. como requisito de grado para
optar al Titulo de Pediatra Puericultor; considero que el mismo reúne las
condiciones necesarias en cuanto a: Secuencia de ítems, indicadores y
formulación de los ítems con relación a los objetivos y la variable de
estudio.
En consecuencia, dicho instrumento es valido para los fines
previamente establecidos.
Valera: CJs- de 01-- de 20 _1l
CONSTANCIA DE VALIDACIÓN
Quien suscribe, ~ ~~ f titular de la cedula
de identidad o YféJ/11 especialista en el área de
'{JC0{'t/Jú.. Ut (/¡ :p (!_ Magíster en Docencia para
Educación Superior, hace constar por medio de la presente, que luego de
leer, analizar e interpretar el instrumento de recolección de información,
elaborado para dar cumplimiento al trabajo especial de grado titulado:
EFICACIA DE LA PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA
(CPAP-N) EN RECIEN NACIDOS PRETERMINOS CON DIFICUL TAO
RESPIRATORIA EN LA UNIDAD DE NEONATOTOLOGIA DEL HUPEC,
presentado por la Dra. Mayerly J. Ramírez R. como requisito de grado para
optar al Titulo de Pediatra Puericultor; considero que el mismo reúne las
condiciones necesarias en cuanto a: Secuencia de ítems, indicadores y
formulación de los ítems con relación a los objetivos y la variable de
estudio.
En consecuencia, dicho instrumento es valido para los fines
previamente establecidos.
ValeraP J de (f)/ de 20 11
CONSTANCIA DE VALIDACIÓN
Quien suscribe, ~liYv<'.? SB.rpt/'» d fl?z?,¿/(/1 titular de la cedula
de identidad N° e:/ 'Y; 6/ // .s- especialista en el área de ¿;-
/[._';;.~ mr::·ó, ¿ Magíster en Docencia para /
Educáción uperior, hace constar por medio de la presente, que luego de
leer, analizar e interpretar el instrumento de recolección de información,
elaborado para dar cumplimiento al trabajo especial de grado titulado:
EFICACIA DE LA PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA
(CPAPaN) EN RECIEN NACIDOS PRETERMINOS CON DIFICUL TAO
RESPIRATORIA EN LA UNIDAD DE NEONATOTOLOGIA DEL HUPEC,
presentado por la Dra. Mayerly J. Ramírez R. como requisito de grado para
optar al Titulo de Pediatra Puericultor; considero que el mismo reúne las
condiciones necesarias en cuanto a: Secuencia de ítems, indicadores y
formulación de los ítems con relación a los objetivos y la variable de
estudio.
En consecuencia, dicho instrumento es valido para los fines
previamente establecidos.
Valera: .ñ2_de /C' de 20/0
APÉNDICE 7
COEFICIENTE ALFA DE CRONBACH
Esto va en la confiabilidad ...
a=
Donde
K= Muestra
Si2= Varianza de cada ítem
St2= Varianza de los valores totales.
a=
a= l.o3[o.ss]
a= o.sG
El instrumento tiene una confiabilidad del 0.56%
APENDICE C ALFA II>E CROMBACH
(}',., 00 ~ [Q) ~ 1? @] [X] ü ~ ~ [L ~ [K!] (Q) U(Q}jj(}',.,[L
1 1 1 2 6 1 4 3 4 1 2 2 8 6 2 42
2 2 1 5 2 3 2 8 5 1 1 2 o 8 2 40
3 1 1 4 1 3 9 o o 1 1 2 o 1 2 25
4 1 2 7 1 3 9 8 8 1 1 2 o o 2 44
5 1 1 8 3 2 2 2 2 2 6 2 o 5 1 36
6 1 3 7 1 4 2 8 o 1 3 2 o 3 2 36
7 1 1 2 3 2 1 4 3 1 3 2 o o 2 24
8 2 1 2 1 3 1 3 4 1 4 2 o 5 2 29
9 1 1 2 1 4 1 o o 1 1 2 o 3 2 18
10 2 1 7 4 3 4 3 3 2 6 2 o 6 1 42
11 1 2 6 1 4 2 8 8 1 3 2 o 8 2 47
12 2 2 8 3 2 2 5 3 2 6 2 o 5 1 41
13 2 2 7 1 2 8 8 8 2 6 2 8 8 1 63
14 2 2 6 1 2 1 5 5 1 3 2 o 3 2 33
15 1 1 3 1 3 9 8 8 1 3 1 1 7 2 48
16 1 2 2 1 3 1 8 4 1 3 2 1 8 2 38
17 1 1 6 6 1 9 8 8 1 3 2 o S 2 52
18 1 4 8 6 3 2 5 4 1 3 1 1 7 1 46
19 1 4 8 1 3 3 8 8 1 3 1 1 8 2 51
20 1 4 8 6 3 4 8 8 1 3 1 1 8 2 57
21 1 3 8 3 3 2 8 8 2 3 2 8 8 1 59
22 1 3 8 8 2 7 3 3 2 3 2 o 3 1 45
23 1 4 7 8 3 2 8 8 2 3 2 8 8 1 64
24 1 2 4 8 2 4 7 5 1 1 1 o 5 2 42
25 1 1 4 8 2 4 8 8 1 1 1 1 5 2 46
26 1 2 7 8 3 9 8 7 1 3 2 8 6 1 65
27 1 3 8 8 2 9 o o 2 1 2 8 1 2 46
28 1 1 4 8 2 1 8 8 1 3 1 1 8 2 48
29 1 3 8 8 3 2 8 4 1 2 1 2 8 2 52
» rn ~ _)]ill) . J.ill'ZZ . 'flJJ 51,~ ~ ll.~ 'fJ!}_ ~ [€@ - ~[} ~ (!í) ~
w ¿},{2 22,@:© ~n/}{2 -~ ~@ 0 ~o~ -13,~. &W ~ &li?2- i\o~ ~o[l/J !1@ ~m.!
~ ~ @,i\17 )1/Jill ~~{2il, . &1ID1l r @}¡@.QJ 0otl'® '&1CJS -&1~ @b{2i!, ·-&~ '@b~i!, : il,@,i!,i!, ~lml @1~ ~00)
NO S ex APGAR PAN EG en Semanas Edad de inicio del CPAP (hrs) Silverman Evol
F M 1 5 1-1,5 1,5-2 2-2,5 2,5-3 30 31 32 33 34 35 36 <6 <12 <24 <36 <48 >48 1-3 6-7 8-10 V M
1 X 7 7 X X X X X 2 X 7 7 X X X X X ' 3 X 3' !'. X X X X X 4 X 9 10 X X X X X 5 X 7 8 X X X X X 6 X 6, 6 X X X X X 7 X 7 7 X X X X X 8 X 7 8 X X X X X 9 X - - X X X X X 10 X 7 7 X X X X X 1~ X 7 8 X X X X X 12 X 7 8 X X X X X 13 X 8 9 X X X X X 14 X 8 9 X X X X X 15 X 6 .. ·~. X X X X X 16 X 7 8 X X X X X 17 X .$, ':·¡ j X X X X X 18 X 8 9 X X X X X 19 X ,5; .6 X X X X X 20 X 7 8 X X X X X 21 X 8 9 X X X X X 22 X 7 7 X X X X X 23 X 7 8 X X X X X 24 X . 5, '6 X X X X X 25 X ;lf .5·.· X X X X X 26 X 7 8 X X X X X 27 X Ji· 6 X X X X X 28 X - - X X X X X 29 X - - X X X X X T 8 21 8 8 12 8 5 4 5 1 4 1 3 6 9 19 1 4 1 o _4_ ' 2 14 -~ -
9 20 --
NO Patologra que condiciona el SOR Tiempo en que mejoro el SOR Tiempo en que mejoro la Hipoxia E vol u e
EMH Neu TT Apn Axf Sep Var <12 <24 <36 <48 <60 <72 >72 SN <12 <24 <36 <48 <60 <72 >72 SN V M
1 X X X X 2 X X X X 3 X X X X 4 X X X X 5 X X X X 6 X X X X 7 X X X X 8 X X X X 9 X X X X 10 X X X X 11 X X X X 12 X X X X 13 X X X X 14 X X X X 15 X X X X 16 X X X X 17 X X X X 18 X X X X 19 X X X X 20 X X X X 21 X X X X 22 X X X X 23 X X X X 24 X X X X 25 X X X X 26 X X X X 27 X X X X 28 X X X X 29 X X X X T 6 9 1 3 4 2 4 1 4 1 3 o 1 16 3 1 4 5 3 o 1 11 4 9 20
Complicaciones asociadas al Complicaciones asociadas al equipo Tiempo que permaneció conectado al Evolu-NO CPAP-N CPAP-N ción
Paro Acid Hem Varias Ning lrrit Dist
Nec Dist
Bron dist
Var Ning <24 <36 <48 <60 <72 <84 <96 >96 V M Nas Nas Gás pul m
1 X X X X 1
2 X X X X 3 X X X X 4 X X X X 5 X X X X 6 X X X X 7 X X X X 8 X X X X 9 X X X X 10 X X X X 11 X X X X 12 X X X X 13 X X X X 14 X X X X 15 X X X X 16 X X X X 17 X X X X 18 X X X X 19 X X X X 20 X X X X 21 X X X X 22 X X X X 23 X X X X 24 X X X X 25 X X X X 26 X X X X 27 X X X X 28 X X X X 29 X X X X T 6 8 2 9 4 5 2 1 o o o o 21 o 2 4 o 6_ 3 2 __ 12 9 20