revencyt-redidiciencia.neumonía adquirida en la comunidad
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Bracho Dugarte Maury Liliana
Neumonía adquirida en la comunidad en pacientes ingresados a la emergencia de adulto del
I.A.H.U.L.A : factores de riesgo asociados, principales características clínicas y paraclínicas
Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Neumonología. 2000. p. 95
Venezuela
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¿Cómo citar?
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO AUTÓNOMO HOPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES
UNIDAD DE NEUMONOLOGÍA
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES
INGRESADOS A LA EMERGENCIA DE ADULTO DEL I.A.H.U.L.A.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS, PRINCIPALES
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PARACLÍNICAS.
1 SERBIULA t 1 Tullo Febres Cordero t • 1 Auto-ra:
Dra. Maury Liliana Bracho Dugarte Residente de 3er Año del Postgrado de Neumonología del IAHULA.
Asesor Académico: Dr. Mario Perez Miraba!
Adjunto de la Unidad de Neumonología del IAHULA Asesor Metodológico Dra. Doris Márquez
Adjunto a la Unidad de Epidemiología
Tesis realizada para optar al Título en la Especialidad de Neumonología
Universidad de los Andes Facultad de Medicina
Coordinación de Estudios de Post-grado
Mérida 2000
DIGITAliZADA http://tesis.ula. ve
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO AUTÓNOMO HOPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES
UNIDAD DE NEUMONOLOGÍA
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES
INGRESADOS A LA EMERGENCIA DE ADULTO DEL I.A.H.U.L.A.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS, PRINCIPALES
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PARACLÍNICAS.
Autora:
Dra. Maury Liliana Bracho Dugarte Residente de 3er Año del Postgrado de Neumonología del IAHULA.
Mérida 2000
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES
INGRESADOS A LA EMERGENCIA DE ADULTO DEL
I.A.H.U.L.A. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS,
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y
PARA CLÍNICAS.
Unidad de Neumonología, IAHULA
Mérida 2000
Autora:
Dra. Maury Liliana Bracho Dugarte Residente de 3er Año del Postgrado de Neumonología del IAHULA.
Asesor Académico: Dr. Mario Perez Miraba!
Adjunto de la Unidad de Neumonología del IAHULA Asesor Metodológico Dra. Doris Márquez
Adjunto a la Unidad de Epidemiología
Tesis realizada para optar al Título en la Especialidad de Neumonología
Universidad de los Andes Facultad de Medicina
Coordinación de Estudios de Post-grado
Mérida2000
DEDICATORIA
A mis grandes amores Alexis, Andrés y David quienes me tuvieron paciencia
en los momentos más dificiles de mi trabajo. Para ellos todo mi amor y mi triunfo.
VI
AGRADECIMIENTO
Agradezco la contribución para la elaboración de la presente tesis al Dr. Mario
Perez, quien me orientó a realizar el mejor trabajo. A la Dra. Doris Márquez, quien
fue un apoyo fundamental. A la Dra. Sonia Giustiniani. A Honey, mi eterna amiga,
mi hermana. A todas las personas que colaboraron en el logro de la misma. Muchas
gracias.
VII
RESUMEN
Objetivo: Determinar los factores de riesgo asociados a Neumonía Adquirida en la
comunidad (NAC) y describir las características clínicas y paraclínicas de ésta
patología.
Métodos: Los factores de riesgo para NAC fueron evaluados en un estudio
retrospectivo tipo caso control seleccionando pacientes mayores de 14 años
ingresados con ése diagnóstico a la emergencia del IAHULA entre Enero-Agosto
del2000. Se incluyeron en total 80 pacientes y 160 controles
Resultados: La mayoría de pacientes fueron del sexo femenino (60%) y de 65 años
y más (45%). Se encontraron como factores de riesgo asociados NAC el cocinar con
leña, la desnutrición, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC),
Insuficiencia cardíaca (IC), infecciones respiratorias a repetición y el alcoholismo.
El cuadro clínico se caracterizó por fiebre, malestar general, disnea y tos
productiva y los hallazgos más frecuentes fueron disminución del murmullo
vesicular, crepitantes, taquipnea y tiraje. La presencia de puntada de costado y
síndrome de consolidación (soplo tubárico, pectoriloquia y matidez) se encontraron
en una minoría de pacientes, sin embargo fueron estadísticamente significativos.
El patrón radiográfico más frecuentemente encontrado fue el infiltrado alveolo
intersticial y el hallazgo de laboratorio más importante fue la leucocitosis con
neutro filia.
Conclusión: El cocmar con leña, la desnutrición, la EPOC, la IC, infecciones
respiratorias a repetición y el alcoholismo constituyeron los principales factores de
VIII
nesgo asociados a NAC. El cuadro clínico se caracterizó por fiebre, malestar
general, disnea, tos productiva, disminución del murmullo respiratorio, crepitantes,
taquipnea y tiraje. El patrón alvéolo-intersticial y la leucocitosis fueron los
principales hallazgos paraclínicos, teniendo todos éstos factores una asociación
estadísticamente significativa con NAC.
IX
SUMMARY
Objective: To determine risks factors associate with community-acquired
pneumonia (CAP) and make a description for the clinics and paraclinics
characteristics of this patology
Methods: The risks factors for the CAP were evaluated in a retrospective case
control study in patients older of fourteen years with diagnostic of CAP in the
IAHULA emergency between January and August of the 2000. A total of 80 cases
and 160 controls subjects were included.
Results: Most ofthe patients were female (60o/o) and 65 and more years old (45%).
The associate risks factors with de CAP were to cook with frrewood, malnutrition,
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), Cardiac Failure (CF), repetition
pulmonary infections, and the high alcohol intake.
Fever, sickness, productive cough and dysnea characterized the symptoms and
the more frequent fmdings on clinical examination were decrease in breath-sound
intensity, crackles, tachypnea and intercostals retractions. The chest pain and
consolidation syndrome were present in a minority of patients but they were
statistically significant.
The alveolo-interstitial infiltrates were the most commonly associate
roentgenographic signs and the most important laboratory fmding were leukocytosis
and neutrophilia.
X
Conclusions: The main associate risks factors with the CAP were to cook with
frrewood, malnutrition, COPD, CF, repetition pulmonary infections, and the high
alcohol intake. Fever, sickness, productive cough, dysnea, decrease in breath-sound
intensity, crackles, tachypnea and intercostals retractions were the more important
clinics characteristics. The alveolo-interstitial infiltrates were the major
roentgenographic signs and the most important laboratory fmding were leukocytosis
and neutrophilia, all this factors showed an association significant statistically.
XI
INDICE DE CONTENIDO
Pag
Dedicatoria VI
Agradecimiento VII
Resumen VIII
Summary X
Capitulo 1
Introducción 1
Capitulo 11
Marco referencial 3 -----------------------------------
Glosario 19
Capitulo 111
Objetivos 21
Hipo tesis 22
Deflnición operacional de las variables --------------------23
Metodología 25
Capitulo IV
Presentación de resultados
Capitulo V
Discusión de resultados
Capitulo VI
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografia
Anexos
Anexo
31
54
60
61
63
69
INDICE DE TABLAS
Pag
TablaN° 1 32
Tabla N° 2 35
Tabla N° 3 36
Tabla N° 4 38
Tabla N° 5 39
Tabla N° 6 42
Tabla N° 7 44
Tabla N° 8 45
Tabla N° 9 47
Tabla N° 10 50
Tabla N° 11 51
TablaN° 12 52
INDICE DE GRAFICOS
Pag
Gráfico N° 1 31
Gráfico N° 2 33
Gráfico N° 3 34
Gráfico No 4 37
Gráfico N° 5 40
Gráfico N° 6 41
CAPITULO!
1
INTRODUCCION
A través de la historia moderna del hombre, la sintomatología respiratoria ha
representado uno de los motivos de consulta fundamental, y en los tiempos actuales
la patología que afecta este sistema ocupa un lugar relevante dentro de las causas de
morbi-mortalidad de cualquier servicio publico o privado que preste atención médica
en Venezuela. La aparición de una infección depende de complejas interrelaciones
entre la virulencia del germen y la resistencia del huésped. Las infecciones
bacterianas generalmente se producen en personas que tienen uno o más factores de
riesgo que alteran su resistencia, en igual forma ciertos patógenos se han asociado
con situaciones clínicas específicas e infecciones en pacientes con ciertos rasgos
característicos (1, 2, 3).
En el país, las neumonías adquiridas en la comunidad constituyen un
importante porcentaje de los ingresos hospitalarios y constituyen un elevado costo
para las instituciones. Es por ello que conociendo los factores de riesgo
involucrados en dicha patología se1ia más sencillo su prevención.
El Ministerio de Salud y Desarrollo Social, a través de la Dirección Materno
Infantil ejecuta a nivel nacional un programa para el control de las infecciones
respiratorias agudas en menores de 5 años, que busca como objetivo principal
reducir la mortalidad y morbilidad por infecciones respiratorias agudas,
promoviendo el conocimiento sobre ellas y educando a la comunidad entre sus
objetivos. (4, 5). No existen programas similares para pacientes mayores de 14 años
y sobre todo en pacientes de 6fiy más años, población considerada de alto riesgo por
su mayor morbilidadn:d compararlos con otros grupos etáreos.
2
En Estados Unidos la neumonía es la sexta causa de muerte y la número uno
dentro de las enfermedades infecciosas (6, 7). En Venezuela, las enfermedades
respiratorias en los últimos años ocupan un importante segundo lugar entre las
causas de consulta ambulatoria por sistemas, de éstas las neumonías adquiridas en la
comunidad están en sexto lugar. A nivel Regional las neumonías comunitarias están
siempre presentes entre las primeras causas de morbilidad, destacándose como la
tercera causa que puede requerir hospitalización. Es importante mencionar que las
neumonías aparecen ocupando el sexto lugar entre las principales causas de muerte
en Venezuela; en el estado Mérida según los últimos datos disponibles en la fuente
de información epidemiológica están en sexto lugar con una tasa de 18 por 100.000
habitantes. En el Distrito Sanitario Mérida están en quinto lugar con una tasa de
24,48 por 100.000 habitantes (8).
Las cifras aquí citadas son el reflejo de una realidad importante que
constituyen la principal justificación para estudiar los factores de riesgo
involucrados en la patología ya mencionada. En Venezuela son pocos los trabajos
que se han hecho sobre neumonías adquiridas en la comunidad y factores de riesgo;
este hecho se evidencia también en el estado Mérida. Por los motivos antes
expuestos este trabajo encuentra su razón de ser en la intención de conocer los
factores de riesgo más frecuentemente involucrados en el desarrollo de las
neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes ingresados a la Emergencia de
adultos del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, así como
también describir las principales características clínicas y hallazgos paraclínicos.
CAPITULOII
3
MARCO TEORICO
A pnnc1p1os del siglo XX la Neumonía fue reconocida como la más
diseminada y fatal de todas las enfermedades agudas, "EL CAPITAN DE LOS
CABALLEROS DE LA MUERTE" (6). A pesar del progreso médico en el
diagnóstico y el tratamiento de esta afección, hoy casi 100 años después, la
morbimortalidad sigue siendo alta. Las Neumonías constituyen un desorden clínico
común con una incidencia estimada de 12 casos por 1000 habitantes por año;
permaneciendo entre las principales causas de muerte en el mundo y se estima que 5
millones de personas mueren anualmente en el mundo por esta causa (6, 9, 10).
En EEUU, la neumonía es la sexta causa más importante de muerte, con un
costo estimado de tratamiento, incluyendo cuidados directos del paciente, superiores
a los 20 billones de dólares por año. Cuatro millones de adultos aproximadamente
son diagnosticados al año y de ellos 600000 requieren hospitalización (7, 11). En
Venezuela las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) constituyen un
importante porcentaje de los ingresos hospitalarios y representan un elevado costo
para las instituciones, ocupan el sexto lugar como causa de muerte a nivel nacional y
un tercer lugar a nivel regional. (8)
La neumonía comunitaria se defme como la inflamación y consolidación del
tejido pulmonar debido a un agente infeccioso que ocurre fuera del ambiente
hospitalario. Es el tipo más frecuente de neumonías, el manejo médico sigue siendo
dificil, aun en los mejores centros del mundo; el diagnóstico etiológico no es posible
hasta en un 50% de los casos (12).
4
Existe la tendencia difimdida a clasificar las newnonías adquiridas en la
comunidad de acuerdo a su presentación clínica en típicas y atípicas. La newnonía
típica se caracteriza por un inicio abrupto, con fiebre y escalofríos; la producción
de esputo es la norma, a menos que la deshidratación y la neutropenia estén
presentes. El paciente refiere con frecuencia dolor torácico de carácter pleurítico. El
examen fisico revela consolidación pulmonar, y en el leucograma leucocitosis con
neutrofilia. La radiografia de tórax presenta en la mayoría de los casos newnonía
lobar o infiltrados bronco newnónicos. Los principales gérmenes responsables de
este cuadro clínico son: S Pnewnoniae, H Influenzae, S Aureus y Anaerobios (13)
La newnonía atípica difiere de la anterior en varios aspectos. El inicio es
usualmente insidioso, con cefalea, mialgias, adinamia y síntomas de compromiso de
la vía aérea superior. La tos es seca y persistente en el 70% de los pacientes, la
fiebre suele estar presente pero los escalofríos son poco frecuentes. El examen fisico
revela estertores, roncus o sibilancias, pero casi nunca una semiología de
condensación. El recuento de leucocitos suele ser menor a 10.000 xmm3 en el 75o/o
de los casos y la presentación radiológica se da como infiltrados intersticiales o en
parches. Los gérmenes más frecuentemente implicados en este cuadro son: M.
Pnewnoniae, C. Pnewnoniae, virus y Legionella (13)
El concepto actual de NAC no se aplica a pacientes que si bien provienen del
medio ambiente extrahospitalario, presentan ciertas patologías causantes de
inmunosupresión severa que los hace particularmente vulnerables a patógenos que
muy raramente afectan a individuos relativamente normales. (Newnonías en
pacientes inmunocomprometidos) (13).
5
No existe acuerdo unánime sobre cómo debe considerarse a la neumonía que
afecta al anciano residente en instituciones cerradas (ancianatos). El patrón
etiológico de la neumonía tiende a parecerse al de la neumonía nosocomial, por lo
que se aconseja catalogarla dentro de este grupo como neumonías en el anciano.
La neumonía comunitaria que se manifiesta durante los primeros 1 O días
después del alta hospitalaria se considera neumonía nosocomial. (13,14,15)
Factores de riesgo.
La incidencia y la gravedad de la NAC se ven influidas tanto por la capacidad
del paciente para defenderse contra la infección como por la virulencia del agente
infeccioso.
Las personas que están en alto riesgo de padecer neumonías adquiridas en la
comunidad son aquellas que sufren trastornos como Diabetes Mellitus,
enfermedades pulmonares obstructivas crónicas e Insuficiencia cardíaca congestiva,
así como fumadores, alcohólicos crónicos y ancianos mayores de 65 años. Estos
factores hacen que el individuo esté en riesgo alto de sufrir neumonía al debilitar el
sistema normal de defensa del huésped. Las enfermedades coexistentes pueden
afectar varias de estas defensas causando desde trastornos del mecanismo mucociliar
hasta menor producción de inmunoglobulinas en las vías respiratorias inferiores. El
tabaquismo también puede alterar las defensas de las vías respiratorias al aumentar
la producción de moco e interferir el mecanismo mucociliar.
En pacientes de edad avanzada es posible que la función inmunitaria esté
alterada. (Inmunosenescencia); si bien las enfermedades coexistentes parecen
influir más que el envejecimiento en sí mismo, sin embargo los ancianos
6
tienen una tasa medular ósea disminuida, menor respuesta de anticuerpos a
las vacunas, e inmunidad mediada por células deterioradas.
El abuso crónico del etanol ocasiona cirrosis y desnutrición, las cuales pueden
tener efecto nocivo en la inmunidad hmnoral y celular. La desnutrición en sus
diversas formas es sin duda una de las enfermedades más comunes con una alta
prevalencia en países latinoamerica...11os y del tercer mundo. La desnutrición tiene. una
serie de i.mplicaciones adversas sobre el paciente. Además de las mencionadas
alteraciones del sistema inmune, la desnutrición condiciona aumento de la incidencia
de complicaciones infecciosas, el retardo en los procesos de reparación tisular y, en
general el aumento de la morbimortalidad (1, 16, 17, 18, 19, 20). La neumonía en los
pacientes mayores de 65 años representa un problema de salud pública de sustancial
magnitud, ocasionan mayores tasas de hospitalización, y de letalidad comparada con
los pacientes menores de 65 años. El paciente anciano tiene problemas cualitativos
de su sistema inm1me (inm1mosenescencia) que lo predispone a padecer neumonía
(17)
La enfermedad puhnonar obstructiva crónica es una frecuente condición
asociada con el desarrollo de neumonías, constituye además la más frecuente
enfermedad coexistente en pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad
que requieren hospitalización (18)
Entre los factores de riesgo más importantes se describen los siguientes
Personas Sanas
l. Lesión aguda de las defensas del huésped
1.1. Lesión por itt_halación de humos
1.2. Exposición crónica al humo de cigarrillos
2. Exposición a ciertos patógenos muy infecciosos
2.1. Mycoplasma, Legionella, virus de la influenza.
Trastornos comórbidos con alteraciones de la función mucociliar.
l. Inflamación de vías aéreas subsecuente a influenza.
2. E. P.O.C., Bronquiectasias.
3. Fibrosis Quística.
4. Síndrome de cilios inmóviles.
Riesgo de aspiración.
l. Alcoholismo
2. Convulsiones
3. Sobredosificación de fármacos
4. Procedimiento endoscópico o dentales
5. Trastornos esofágicos.
Reacción inflamatoria o inmunológica alterada
l. Mieloma Múltiple
2. Esplenectomía
3. Leucemia aguda y crónica
4. Insuficiencia cardíaca congestiva
5. Diabetes Mellitus
6. SIDA
7. Desnutrición. (12, 21).
7
8
Patogenia
El parénquima pulmonar humano es considerado como estéril y la producción
de neumonías es el resultado de la ruptura del equilibrio entre los mecanismos de
defensa del organismo y los agentes infecciosos con sus armas patógenas.
l. Alteración de los mecanismos de defensa.
1.1. A nivel de las vías aéreas:
1.1.1. Alteración de las barreras mecánicas
1.1.2. Alteración del mecanismo de depuración mucociliar
1.1.3. Broncoconstricción
1.1.4. Deficiencia de IgA secretora local.
1.1.5. Deficiencia de hierro.
1.2. A nivel pulmonar.
1.2.1. Deficiencia de IgG2 y IgG4
1.2.2. Deficiencia de C3 y C4.
1.2.3. Defectos en la síntesis del surfactante
1.2.4. Disminución del níunero y capacidad funcional de polimorfonucleares.
2. Factores predisponentes:
2.1. Edad (grupos extremos de la vida)
2.2. Desnutrición
2.3. Hábitos tabáquicos
2.4. Infección viral reciente
2.5. Colonización del tracto respiratorio inferior.
2.6. Enfermedades crónicas (Diabetes, ICC. , IRC, EPOC. , Alcoholismo)
2. 7. Broncoaspiración
2.8. Factores Ambientales (polución)
9
2.9. Neoplasias- Enfermedades linfoproliferativas (13, 21).
La infección pulmon..a:r parenquimatosa puede producirse a través de varias
vías., la más común en las neumonias bacterianas es la aspiración de un pequeño
número de microorganismos procedentes de la orofaringe.
El factor patogénico clave es la competencia general de las defensas
pulmonares del huésped. Debido a esto, dichas alteraciones son más importantes que
la virulencia intrínseca de los microorganismos oro faríngeos en si mismos, al menos
para las neumonías bacterianas comunes adquiridas por esta vía.
Otros mecanismos, son la inhalación de góticas de flugge o partículas
aerosolizadas como en la tuberculosis y los brotes epidémicos esporádicos de
neumonía comunitaria y menos frecuentemente la diseminación hematógena. En el
primer caso los gérmenes pueden depositarse primero en la mucosa nasal o faríngea,
desde donde son aspirados luego hacia los pulmones~ y en la segunda las fuentes son
extratorácicas como venas abdominales, pélvicas o endocarditis del lado derecho del
corazón y ocasionalmente focos en las vías urinarias altas (22). El cuarto mecanismo
es la propagación por continuidad de u..n foco infeccioso vecino, y un quinto
mecanismo digno de tomar en cuenta es la reactivación de gérmenes que
permanecían en estado latente, en los pacientes inmunocomprometidos: M
Tuberculoso, P Carinii, Citomegalovirus. Cándida Sp (22)
Etiología
V arios estudios realizados en la última década han demostrado que el
Streptococcus Pneumoniae es el principal responsable de las neumonias adquiridas
en la comunidad, con Virus y Haemophilus Influenzae como gérmenes comúnmente
10
implicados. Nuevos patógenos han aparecido en los últimos años Chlamydia
Pneumonie, M. Pneumoniae, Legionella; la emergencia de viejos patógenos con
resistencia a los antibióticos tradicionalmente sensibles han complicado el manejo
terapéutico de las N.A.C (2, 23).
En el huésped normal los gérmenes usuales son S. Pneumoniae, M.
Pneumoniae, H. Influenzae, Virus, Chlamydia, y los gérmenes inusuales Legionella,
C. Burnetii, Hongos, Mycobacterium, Yersinia, F. Tularensis. La etiología de la
neumonía adquirida en la comunidad puede variar si el paciente tiene enfermedades
coexistentes.
AGENTE ETIOLÓGICO SEGÚN ENFERMEDAD COEXISTENTE
Factores S. S. H. K.
predisponen tes Pneumoniae Aureus Influenza e Pneumoniae Anaerobios
Influenza reciente X X X
Alcoholismo X
Diabetes X X X X
Bronquitis crónica X X
Broncoaspiración X
Anciano X X X X
Fuente: Fishn1an, A. P. Tratado de Neumonología. 3era. Edición ED. Doyma. Madrid 1998.
11
Clínica
La clínica nos aporta elementos claves para establecer el diagnóstico, la
etiología y guiar la subsecuente investigación; la mayoria de los factores
predisponentes para neumonía pueden ser identificados en el interrogatorio del
paciente.
Los síntomas en general son comunes: tos, expectoración, fiebre, dolor
pleuritico y en ocasiones disnea. Los signos dependen del estado de salud previo y si
la neumonía se corresponde con una neumonía lobar (neumonía típica) o una
neumonía intersticial (neumonía atípica). En la neumonía típica se encuentran
estertores localizados, soplo tubárico, aumento del frémito táctil y de la transmisión
sonora. Los estertores pueden ausentarse en la primera fase y aumentar durante la
resolución, cuando el soplo tubárico va desapareciendo, lo que indica mejoria del
proceso infeccioso.
En los procesos bronconeumónicos (Neumonía lobulillar) y en las neumonías
atípicas pueden encontrarse o no estertores difusos y en ocasiones roncus y
sibilancias. Estudios recientes no han encontrado diferencias significativas entre la
sintomatología producida o presente en las neumonías atípicas (Mycoplasma
Pneumoniae, Legionella, Chlamydia, virus) en comparación con las neumonías
típicas (S. Pneumoniae, H. Influenzae, K. Pneumoniae etc.).
La presencia de enfermedades coexistentes y la edad, sin duda afectan la
presentación clínica de la neumonía. En personas mayores de 65 años, los síntomas
pueden estar ausentes o tener un síndrome febril como única manifestación o
encontrar signos y sintomatología no frecuentemente relacionada con neumonía
como letargia, obnubilación (12, 13, 20, 24, 25, 26).
12
Diagnóstico
Se requiere la integración de la información obtenida de diferentes fuentes:
clínica, Rx de tórax, las pruebas de laboratorio no invasivas e invasivas. La Historia
Clínica nos aporta datos para orientar la posible etiología del proceso y guiar los
estudios a solicitar. La mayoría de los factores predisponentes para newnonía
pueden ser identificados en el interrogatorio. Algunas características clínicas pueden
ser particularmente útiles en la sospecha del agente etiológico. La temperatura
elevada, la confusión mental y la diarrea son síntomas frecuentes asociados a
Legionella; el compromiso del tracto respiratorio superior en un paciente joven con
newnonía debe hacer sospechar como causante al M. Pnewnoniae y la C.
Pnewnoniae. En newnonías por anaerobios es excepcional la presencia de
escalofríos, la aparición simultánea de herpes labial se relaciona con neumonía por
S. Pnewnoniae (24, 29, 30).
En pacientes ancianos, la clásica constelación de tos, fiebre y disnea está
presente hasta en un 50% de los casos y los síntomas sistémicos de infección
pueden estar ausentes hasta en un 66% de los casos; La confusión mental y el
awnento de la frecuencia respiratoria pueden ser los únicos hallazgos (29).
Radiografia de tórax: Aunque no proporciOna un diagnóstico etiológico
específico es un examen fundamental en el estudio de las NAC. (14). Es útil para
evaluar la severidad de la enfermedad y para identificar compromiso multilobular lo
que constituye una indicación de enfermedad severa. (31).
13
Laboratorio:
Métodos no invasivos
La biometría hemática no tiene gran valor en la determinación de la etiología
de la neumonía, sin embargo pueden tener un significado pronóstico y en la decisión
de hospitalizar. En el caso específico de la cuenta leucocitaria, valores menores o
iguales a 4000 y mayores o iguales a 30000, con cifras de hemoglobina menores a 9
gr %y hematocrito menor al 30% son factores asociados a un incremento de la
morbimortalidad con pacientes con neumonía comunitaria.
El Gram de esputo es importante y debe cumplir con ciertos pre- requisitos
para ser considerada como buena: > 25 leucocitos polimorfonucleares por campo y <
5 a 1 O células epiteliales por campo.
La interpretación de un Gram es de invalorable ayuda:
l. Predominio de diplococos Gram +,sugiere S. Pneumoniae.
2. Pequeños cocos Gram -, sugiere H. Influenzae.
3. Bastones Gram- capsulados gruesos, sugieren K. Pneumoniae.
4. Cocos Gram- agrupados en racimos, sugieren S. Aureus.
5. Flora mixta, Sugiere Anaerobios.
6. Numerosos Diplococos Gram- intracelulares, sugieren M. Catarrhalis
Usualmente la presencia de pocas bacterias orientan hacia M. Pneumoniae (15) o
Legionella (32).
El cultivo de esputo y antibiograma han demostrado una sensibilidad y
especificidad relativamente pobres. En caso de Neumococos resistentes a la
penicilina el cultivo y antibiograma es útil.
14
El Hemocultivo tiene indicación especial con pacientes con neumonía
comunitaria que requieren hospitalización, a quienes debe procesarse muestras para
cultivos de gérmenes anaerobios y aerobios~ varios estudios han demostrado el
aislamiento del germen responsable del cuadro sólo en un 10%.
Estudios inmunológicos como crioaglutininas en caso de M. Pneumoniae y
aquellos métodos que usan anticuerpos monoclonales, sondas de ADN y PCR
pueden ofrecer mayor precisión diagnóstica. (21, 28, 32).
Métodos invasivos
La fibrobroncoscopia con catéter de telescopado y el lavado broncoalveolar
con balón o sin balón de protección es un método con razonable sensibilidad y
especificidad cuando el procedimiento es realizado correctamente (33). Para
distinguir entre colonización e infección con esta técnica se ha fijado 1000 unidades
formadoras de colonias/mi para el cepillado y de 100.000 unidades formadoras de
colonias para el lavado (28).
La punción transtraqueal es la inserción percutánea de una aguja- catéter a
través de la membrana cricotiroidea es una técnica utilizada para obtener muestras
de tracto respiratorio inferior no contaminada por las bacterias colonizantes de
laringe y orofaringe. Los procesos de diátesis hemorrágica constituyen una
contraindicación para realizar el procedimiento (34).
La punción percutánea transtorácica permite la recolección de especimenes no
contaminados, directamente de parénquima pulmonar afectado mediante la
introducción de una aguja fma a través de la pared del tórax dirigida bajo visión
15
fluoroscópica o por TAC. La aguja utilizada es ultrafma calibre 25 o 27. Su
especificidad es prácticamente del 100% y su sensibilidad de un 70%.
La biopsia pulmonar a cielo abierto de uso excepcional en el estudio de las
NAC, indicadas en neumonías severas, donde no se ha encontrado la etiología del
germen o e paciente inmunocomprometido con infiltrados pulmonares y rápido
deterioro clínico - radiológico y en quienes otros métodos no han permitido llegar
al diagnóstico. La muestra debe ser obtenida de un área involucrada y ser de tamaño
suficiente (2x2x2) (28).
La toracocentesis indicada en pacientes con evidencia clínica y radiológica de
derrame para neumónico ya que entre el 30 y 40% tiene derrame pleural asociado.
(28, 35, 36, 37)
Pronóstico
Recientes trabajos han buscado defmir una serie de factores que permitan
predecir mortalidad en los pacientes con NAC. La B.T.S.(BRITISH THORACIC
SOCIETY) defmió los siguientes factores: Frecuencia Respiratoria = ó > a 30
resp/min, Presión Diastolica = ó < a 60 mmhg, Nivel de Urea > 7mmoVl ó Nitrogeno
Urico en sangre (BUN) concentración > 20 mgs/ dl y confusión. La presencia de 2
de los factores mencionados tienen una sensibilidad del 95% y una especificidad del
99% para predecir mortalidad.(13).
En un reciente estudio, Fine y colaboradores (38) defmieron otros criterios que
pueden identificar los pacientes con NAC que tienen bajo riesgo en dos pasos. El
primer paso identifica a los pacientes que corresponden a la clase I a través de datos
16
de la historia y el examen fisico. Dichos pacientes no tienen neumonía severa y no
requieren de hospitalización inicial, al menos no por la neumonía.
Características de los pacientes con neumonía y bajo riesgo
( Riesgo clase 1)
l. Edad S 50 años 2. Sin enfermedad coexistente:
a. Neoplasia b. Hepatopatia c. IC d. Enfennedad cerebrovascular e. Enfermedad renal
3. Estado mental no alterado 4. FC < 125h:nin. 5. FR < 30/min. 6. TA sistólica ~ 90 m_m_Hg 7. Temperatura~ 35 oc (95 °F) a 39 oc (102.2 °F)
Fuente: Richard Kohler. Severe pneumonia, \Vhen and why to hospitalize. Postgraduate Medicine. 105:4, 1999. 117-124.
El paso 2 es usado para pacientes quienes no cumplen con los criterios de la
clase I. Estos pacientes son asignados a una de cuatro categorías de pronóstico
adicionales en base a los criterios para detenninar riesgo en el paciente con
neumonía, especificados en la siguiente tabla
17
Criterios para determinar riesgo de mortalidad según clases en el paciente
Edad Hombres Mujeres
Características
Hogar de cuidado diario
Enfermedad coexistente Neoplasia Hepatopatía IC Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal
Hallazgos al examen fisic.o Alteración del estado mental FR~ 30/min. TA sistólica< 90 mmHg
con Neumonía
Temperatura< 35 oc (95 °F) o 2:40 oc (102.2 °F) FC > 125/rnin.
Hallazgos de laboratorio Ph arterial< 135 Nitrógeno, urea sérica 2: 30 mg/dl Sodio< 130 meq/L Glucosa 2:250 mg/dl Hematocrito < 30 % P02 <60mmHg Derrame pleural
Puntos
Edad (años) Edad (años)- 10
10
30 20 10 10 10
20 20 20 15 10
30 20 20 10 10 10 10
Fuente: Richard Kohler. Severe pneumonia, \"\lhen and why to hospitalize. Postgraduate Medicine. 105: 4, 1999. 117-124.
Una vez establecido el puntaje del paciente según la tabla anterior, es asignado
a tma determinada clase, según la siguiente clasificación
18
Riesgo según clases para predecir la mortalidad en 30 días y necesidad de
hospitalización en pacientes con neumonía
Riesgo Predicción de mortalidad Tendencia a reingresos Puntos Clase en 30 días subsecuentes
(o/o) (%)
1 0.1 5.1 Ver Tabla riesgo I 11 0.6 8.2 ::; 70 m 0.9 16.7 71-90 IV 9.3 20.0 91-130 V 27.0 o > 130
Fuente: Richard Kohler. Severe pneumonia, Wben and wby to bospitalize. Postgraduate Medicine. 105: 4, 1999. 117-124.
La guía propuesta por la Sociedad de Enfetmedades Infecciosas de America
recomienda que los pacientes en los grupos IV y V sean hospitalizados
(aproximadamente 60% de los pacientes en el estudio de Fine y cols. ), mientras que
los de los grupos I y ll sean tratados sin hospitalización. El juicio médico debe ser
usado en el grupo III; muchos de éstos pacientes pueden ser tratados
ambulatoriamente y otros pueden ingresar para una breve observación
(aproximadamente 20% de los pacientes hospitalizados).
19
GLOSARIO
l. Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC): se defme como la inflamación y
consolidación del tejido pulmonar debido a un agente infeccioso que ocurre fuera
del ambiente hospitalario ( 12).
2. Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1): Se refiere al
volumen de aire expulsado en el tiempo especificado de 1 segundo durante la
realización de una maniobra de Capacidad Vital Forzada y corresponde
aproximadamente a un 80% del total.
3. Reversibilidad o prueba broncodilatadora: Se defme como la mejoría en la
obstrucción espontáneamente o por acción de un fármaco~ es característica del
asma y se mide por una prueba broncodilatadora que provoca un determinado
porcentaje de cambio, considerándose positivo si éste es mayor al 15% para el
VEF1 o 25% para el FEF 25-75% (39)
4. Índice de Tiffenau (VEF1/CVF): Esta prueba consiste en determinar el VEF1 y
expresarlo en relación porcentual con la capacidad vital forzada (CVF):
(VEF¡/CVF) x 100. Corresponde aproximadamente a un 80% del total. (40)
5. Infdtrado algodonoso (Infdt. Algodonoso): Corresponde al infiltrado alveolar
que se caracteriza por límites imprecisos y mal defmidos, como algodón de
azúcar (41)
6. Infiltrado alveolo-intersticial (lnfdt. Alv.-Interst): Corresponde a la
asociación del infiltrado alveolar con un patrón lineal, prominente, más largo y
ramificado ( 41)
7. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): Éste término se utiliza
con frecuencia como sinónimo de la combinación nosológica de bronquitis
crónica y enfisema. Las principales características clínicas de éstos pacientes son
tos crónica, sibilancias, expectoración y disnea durante el ejercicio ligero. Existe
20
una característica reducción del flujo aéreo (VEF 1 anormahnente bajo). Los
broncodilatadores mejoran poco o nada la obstrucción clínica de los pacientes.
Además, la obstrucción de las vías aéreas no es sólo irreversible, sino que
asimismo es progresiva (12).
La Gold (Global Iniciative for Chronic Lung Diseases) la define como una
enfermedad caracterizada por limitación progresiva al flujo aéreo causada por
una reacción inflamatoria anormal a la inhalación crónica de partículas (58)
8. Insuficiencia Cardíaca (IC): Disfunción miocárdica sintomática que provoca un
tipo característico de respuestas hemodinámicas, renales y neurohormonales.
Las manifestaciones clínicas de IC pueden reflejar la afectación del ventrículo
izquierdo o derecho
9. Número observado (N obs): Número de pacientes con determinada
característica en estudio.
10. Número esperado (N esp): Número de pacientes que se esperaba tuviesen una
determinada característica en estudio
11. d : Signo que indica sexo masculino
12. 9 : Signo que indica sexo femenino
CAPITULO 111
21
OBJETIVOS
l. Generales
1.1. Determinar los factores de nesgo asociados a las neumonías
extrahospitalarias en pacientes ingresados al Instituto Autónomo Hospital
Universitario de Los Andes.
1.2. Comparar los factores de riesgo presentes en pacientes con neumonía (casos)
y los factores de riesgo presentes en los pacientes sin neumonía (controles).
1.3. Describir las características clínicas y paraclínicas de las neumonías
extrahospitalarias en pacientes ingresados al Instituto Autónomo
Universitario de los Andes.
2. Específicos
2.1. Determinar la morbilidad por neumonía adquirida en la comunidad en el
IAHULA
2.2. Describir las características demográficas de los pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad.
2.3. Identificar en los pacientes con neumonía la asociación estadísticamente
significativa de:
2.3.1. Antecedentes patológicos personales
2.3.2. Antecedentes psicobiológicos.
2.3.3. Estado nutricional.
2.3.4. Características del cuadro clínico
2.3.5. Hallazgos paraclínicos más frecuentes
2.4. Determinar la morbilidad en los pacientes controles y agruparla por aparatos
y sistemas
22
Hipótesis
Algunos factores de riesgo están presentes con mayor frecuencia en enfermos
con neumonías que en aquellos enfermos sin neumonía.
Definición operacional de las variables
l. Variables demográficas
1.1. Edad (años)
14-24
25-44
45-64
65 y+
1.2. Sexo
Femenino
Masculino
1.3. Procedencia
Rural
Urbana
1.4. Nivel socioeconómico:
Estable
Inestable
1.5. Condiciones de la vivienda
Quinta con óptimas condiciones sanitarias
Casa o apartamento con buenas condiciones sanitarias
Casa con deficientes condiciones sanitarias
Rancho o vivienda en condiciones sanitarias inadecuadas
1.6. Hacinamiento:
Menos de tres personas por habitación
Tres personas por habitación.
Más de tres personas por habitación
l. 7. Ocupación
23
Trabajos realizados a la intemperie
Cambios bruscos y constantes de temperatura ambiental.
Trabajos en ambiente cerrado
Desocupado
2. Variables asociadas:
2.1. Enfermedades intercurrentes.
2.2. Tabaquismo: fuma, no fuma, por cuántos años, cuántos cigarrillos al día.
2.3. Alcoholismo: presente, ausente
24
2.4. Estado nutricional: obesidad, desnutrición leve, desnutrición moderada,
desnutrición grave
3. Variables dependientes
3 .1. Cuadro clínico de neumonía
3.2. Hallazgos paraclínicos: Hematología completa, radiología.
25
METO DO LOGIA
El presente es un estudio retrospectivo tipo caso control. Los casos fueron todos
los pacientes mayores de 14 años con diagnóstico de Neumonía adquirida en la
comunidad, quienes ingresaron al servicio de Emergencia del Instituto Autónomo
Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA) Mérida, en el periodo Enero-Agosto
del 2000 y que cumplieron con los criterios de inclusión. El grupo control estuvo
constituido por pacientes que también fueron hospitalizados en la emergencia de este
centro asistencial por otros motivos. Se tomaron dos controles por cada caso los
cuales fueron compatibles en cuanto a edad, sexo y procedencia
Criterios de inclusión de los casos:
l. Mayores de 14 años, de ambos sexos
2. Diagnóstico de Neumonía adquirida en la comunidad: Los criterios
diagnósticos utilizados fueron tos, expectoración con o sin disnea, fiebre (> 3 8
°C), estertores o roncus, leucocitosis e infiltrados pulmonares recientes a la
Rx de tórax obtenida al ingreso (Criterios the Tillotson) (42)
3. Hospitalizados en la Emergencia de adultos del I.A.H.U.L.A
4. Ausencia de neumonía en el año anterior al estudio
Criterio de exclusión de los casos:
l. Provenientes de albergues de cuidado diario
2. Presencia de enfermedades que condicionen inmunosupresión severa.
3. Tratamiento con altas dosis de esteroides (> 20 mgld de prednisona)
4. Neumonía adquirida en un lapso de diez días o menos después de un alta
hospitalaria.
26
Criterios de inclusión de los controles:
l. Mayores de 14 años, de ambos sexos, con diagnóstico diferente a neumonía.
2. Hospitalizados en la emergencia de adultos del I.A.H.U.L.A.
3. Ausencia de neumonía en el año anterior al estudio.
Criterios de exclusión de los controles
l. Provenientes de albergues de cuidado diario
2. Pacientes que presenten enfermedades que condicionen inmunosupresión
severa
3. Tratamiento con altas dosis de esteroides (> 20 mg/d de prednisona)
Técnica e instrumentos de observación
A medida que fueron ingresando los pacientes a la emergencia, se seleccionaron
los casos y controles según los criterios descritos anteriormente y se aplicó el
formato de recolección de datos. Éste formato se dividió en dos formularios, el N° 1
para recolección de datos demográficos y el N° 2 para los datos clínicos y
paraclínicos (ver anexos).
Dentro de las variables demográficas se definieron los siguientes aspectos:
l. Nivel socioeconómico
1.1. estable: El ingreso económico familiar depende de un sueldo o salario fijo
1.2. Inestable: El ingreso económico familiar es irregular debido a inestabilidad
laboral o el paciente percibe su ingreso a través de contribuciones familiares.
2. Condiciones sanitarias:
2.1. Buena: Cuando en la vivienda se dispone de agua potable, luz, baño o letrina
y recolección regular de la basura
2.2. Deficiente: Cuando falta alguna de las características antes nombradas.
27
2.3. Inadecuada: Cuando falta la totalidad de las características mencionadas en
el primer item.
3. Hacinamiento: Más de tres personas comparten una habitación.
4. Desnutrición (20):
4.1. Leve:
4.1.1. Perímetro del tríceps: 55%-65% de lo normal (Normal: 9 = 12.5 cm.
d = 16.5 cm.)
4.1.2. Circunferencia muscular: 85%-90% de lo normal (Normal: 9 = 23.2
cm. d = 25.3 cm.)
4.1.3. Índice de creatinina/talla: 75%-89% (Normal: 90%-100%)
4.1.4. Índice peso/talla: 85%-89% (Normal: 90%-110%)
4.1.5. Índice de proteínas: Albúmina: 3.4-3.0 gr/dl. (Normal >3.5 gr/dl.)
4.2. Moderada:
4.2.1. Perímetro del tríceps: 40%-54% de lo normal (Normal: 9 = 12.5 cm.
d = 16.5 cm.)
4.2.2. Circunferencia muscular: 60%-84% de lo normal (Normal: 9 = 23.2
cm. d = 25.3 cm.)
4.2.3. Índice de creatinina/talla: 40%-75% (Normal: 90%-100%)
4.2.4. Índice peso/talla: 75%-84% (Normal: 90%-110%)
4.2.5. Índice de proteínas: Albúmina: 2.5-2.9 gr/dl. (Normal >3.5 gr/dl.)
4.3. Severa:
4.3.1. Perímetro del tríceps: < 40% de lo normal (Normal: 9 = 12.5 cm. d =
16.5 cm.)
28
4.3.2. Circunferencia muscular:< 60% de lo normal (Normal: 9 = 23.2 cm.
d = 25.3 cm.)
4.3.3. Índice de creatinina/talla: < 40% (Normal: 90%-100%)
4.3.4. Índice peso/talla:< 75% (Normal: 90%-110%)
4.3.5. Índice de proteínas: Albúmina:< 2.5 (Normal >3.5 gr/dl.)
La determinación del estado nutricional se hizo por medio de una evaluación
antropométrica con las siguientes mediciones:
l. Altura: la altura es medida para comparar con las tablas estándares (ver anexos)
2. Peso: el peso corporal es el índice del estado nutricional más ampliamente usado
y es un indicador valioso de la mal nutrición.
3. Espesor del pliegue subcutáneo: Se midió el pliegue subcutáneo de tríceps con un
calibrador (LANGE) manteniendo el pliegue con los dedos y aplicando el
calibrador lcm por debajo de ellos
4. Circunferencia muscular: Se emplea como indicador del compartimiento
muscular esquelético y del compartimiento proteico corporal. Se calcula
midiendo el perímetro del brazo (PB) en su punto medio y el pliegue del tríceps
(PT). Circunferencia muscular (cm) = PB( cm) - (0.31 x PT) (mm).
5. Bioquímica: proteínas y creatinina
Luego de realizar las mediciones y los cálculos descritos, se clasificó al paciente
dentro de un determinado grado de desnutrición de acuerdo a los parámetros
predominantes en él.
Dentro de las variables asociadas se definieron los siguientes aspectos:
l. Enfermedades intercurrentes (42):
29
1.1. Diabetes Mellitus: Presencia de glicemia en ayunas repetidamente superior a
150 mgldl, hemoglobina glucosilada positiva y/o curva de tolerancia oral a
la glucosa positiva.
1.2. EPOC: Se tomaron criterios clínicos y funcionales
1.2.1. Criterios clínicos: Hipersecreción de moco suficiente para producir tos
y expectoración la mayor parte de los días, al menos durante tres meses
al año y durante dos años sucesivos (12)
1.2.2. Criterios funcionales: reducción del VEF 1 y del índice de Tiffenau
(VEF 1/CVF) sin aumento mayor del 15% de los valores espirométricos
posterior al broncodilatador (12)
1.3. Insuficiencia Cardíaca: Síntomas previos o actuales de ésta enfermedad.
1.4. Infecciones respiratorias a repetición: Tres o más infecciones respiratorias al
año que ameriten evaluación médica.
1.5. Hepatopatía: Antecedente de hepatitis o cirrosis hepática corroborado por
ultrasonido y/o marcadores hepáticos
2. Tabaquismo: Consumo de> 10 cigarrillos al día durante al menos el último año
antes del estudio.
3. Alcoholismo: Fue determinado a través de las preguntas del cuestionario CAGE
(43)
Al fmalizar el periodo establecido para la recolección de la muestra, los datos
fueron almacenados en una hoja de cálculo de Excel y procesados a través del SPSS
(Paquete estadístico para las Ciencias Sociales), versión 7.5 para Windows.
Para el análisis descriptivo de los datos demográficos se emplearon frecuencias
simples y porcentajes, presentados en tablas y gráficos. Para comparar las
características de los casos y los controles se realizó el análisis inferencia! a través
30
de la prueba de Chi Cuadrado, a un nivel de significación a= 0.05, y se presenta en
tablas de contingencia.
Para el análisis inferencia! de los datos clínicos y paraclínicos, se empleó la
prueba de Chi Cuadrado de bondad de ajuste, de la estadística no paramétrica. Ésta
prueba se realiza en base a las diferencias entre los valores observados y los valores
esperados, si la variable se distribuye equitativamente entre los grupos.
CAPITULO IV
31
RESULTADOS
Se estudiaron todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico de Neumonía
Adquirida en la Comunidad (NAC). Los pacientes que cumplieron con los criterios
de inclusión constituyeron 80 pacientes, los doce pacientes restantes no cumplieron
con los criterios de inclusión. Por cada paciente con Neumonía (caso), se tomaron
dos pacientes hospitalizados por otros motivos (controles), obteniéndose en total240
pacientes.
Al revisar la morbilidad registrada en el IAHULA por neumonía adquirida en la
comunidad entre Enero y Agosto del 2000, encontramos que se registraron tm total
de 219 casos, de los cuales 92 fueron hospitalizados (34.2%) y el resto tratados
ambulatoriamente.
Gráfico N° 1 Neumonía adquirida en la comunidad según sexo.
Porcentajes. IAHULA, Mérida. Enero- Agosto 2000.
40%
60%
Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida
32
El 40% de los pacientes estudiados fueron del sexo masculino, y el 60% del
sexo femenino. (Grafico N° 1)
Tabla No 1
Neumonía adquirida en la comunidad según grupos etáreos. Números.
Porcentajes. IAHULA, Mérida. Enero-Agosto 2000.
Grupo atareo No %
14-24 años 10 12.5
25-44 años 17 21.2
45-64 años 17 21.2
65 años y más 36 45.0
Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida 2000
La distribución según la edad fue del 45% para los pacientes de 65 años y más,
quienes constituyen el grupo de mayor riesgo. En orden de frecuencia le siguen el
grupo de 45 a 64 años (21.2%), 25 a 44 años (21.2%) y 14 a 24 años (12.5%).
Gráfico N° 2 Neumonía adquirida en la comunidad según procedencia.
Porcentajes. IAHULA, Mérida. Enero- Agosto 2000.
43%
57%
Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida
~ Rural
~ Urbana
.,.,
.) .)
En cuanto al lugar de procedencia encontramos que más de la mitad de los
pacientes hospitalizados en este periodo (57.5%) procedían del área urbana y el
42.5% del área rural.
Grafico No 3 Neumonía adquirida en la comunidad según nivel socioeconómico.
43%
Porcentajes. IAHULA, Mérida. Enero- Agosto 2000.
~ Estable
~ Inestable
57%
Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida
34
El nivel socioeconómico de los pacientes se caracterizó por un porcentaje
similar entre los pacientes con nivel estable e inestable (49.2% y 46.7%
respectivamente), lo que en nuestro estudio no constituye un factor de riesgo para
NA C.
35
Tabla No 2
Neumonía adquirida en la comunidad según condiciones de la vivienda.
Cifras absolutas y relativas. IAHULA, Mérida.
Enero- Agosto 2000.
Condiciones de la vivienda N de pacientes %
Casa o apartamento con buenas condiciones 70 87.5
Quinta o casa con deficientes condiciones 9 11.2
Rancho o vivienda en condiciones inadecuadas 1 1.3
Total 80 100.0 Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida 2000
El 87.5% vivía en casa o apartamento con buenas condiciones, el 11.2%
expresó vivir en quinta o casa con condiciones deficientes y solamente un paciente
refirió vivir en rancho o vivienda en condiciones inadecuadas(1.3%). Al comparar
éstos datos con los obtenidos de los controles, se observó una correlación similar, no
constituyendo un factor de riesgo para NA C.
36
Tabla N° 3
Neumonía adquirida en la comunidad según condiciones de hacinamiento.
Cifras absolutas y relativas. IAHULA, Mérida.
Enero- Agosto 2000.
Hacinamiento N de pacientes %
Menos de tres personas por habitación 66 82.5
Tres personas por habitación 11 13.8
Más de tres personas por habitación 3 3.7
Total 80 100.0 Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida 2000
Se estudió el hacinamiento como posible factor de riesgo de las Neumonías
adquiridas en la comunidad, tomándose como un indicador de éste el vivir más de
tres personas en una misma habitación. Se apreció que la mayoría de los pacientes
viven en condiciones no consideradas como hacinamiento, ya que el 82.5%
manifestó que dormían menos de tres personas por habitación. El valor de Chi
Cuadrado indica que no existe relación entre el hacinamiento y la Neumonía
adquirida en la comunidad (x2 = 0.431~ g.l = 2~ p = 0.806). Por lo tanto no puede
considerarse el hacinamiento un factor de riesgo.
Ninguno de los pacientes informó enfrentar cambios bruscos y constantes de
temperatura ambiental. Indiscutiblemente, no es un factor de riesgo, ni para la
Neumonía, ni para el resto de enfermedades diagnosticadas en este periodo para el
grupo de pacientes atendidos en el IAHULA.
Grafico N° 4 Neumonía adquirida en la comunidad según trabajo
a la intemperie. Porcentajes. IAHULA, Mérida.
87%
Enero- Agosto 2000.
r,¡¡ Trabajo a la intemperie
~ Trabajo no realizado a la intemperie 13% L__ _ _____:_ ___ _j
Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida
37
La realización de trabajos a la intemperie no mostró asociación estadísticamente
significativa con la Neumonía adquirida en la comunidad. Solamente el 13% de
todos los pacientes (casos) indicó llevar a cabo trabajos a la intemperie Ci = 0.558;
g.l = 2; p = 0.504). Se descarta esta variable como factor de riesgo en la patología
bajo estudio.
Sólo el 5% de los pacientes indicó contacto con productos irritantes, en tanto
que el 95% lo negó. No se aprecia ninguna tendencia entre la inhalación de
initantes y el padecer neumonía, el valor de probabilidad indica ausencia de relación
estadísticamente significativa entre estas variables el= 0.519; g.l = 1; p = 0.486)
Tabla N° 4
Neumonía adquirida en la comunidad según el hábito de cocinar
con leña. Cifras absolutas y valor de probabilidad.
IAHULA, Mérida. Enero- Agosto 2000.
38
Cocina con leña Casos Controles Total Significación
Sí 19 9
No 61 151
Total 80 160 Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida 2000 **: Significativo a= 0.01
estadística 28 0.000 **
212
240
El 88.3% de los pacientes negó cocinar con leña y entre estos casi las tres
cuartas partes (71.2%) no padecen Neumonía. Se observó que cocinan con leña el
11.7% de los pacientes; de éste porcentaje, la mayoría ingresó con diagnóstico de
Neumonía adquirida en la comunidad. Esta tendencia de los que cocinan con leña a
sufrir de Neumonía adquirida en la comunidad es estadísticamente significativa (p =
0.000). Se concluye entonces, que el cocinar con leña es un factor de riesgo
relacionado con neumonía.
39
Tabla N° 5
Neumonía adquirida en la comunidad según estado nutricional.
Cifras absolutas y valor de probabilidad. IAHULA, Mérida.
Enero- Agosto 2000.
Estado nutricional Casos Controles Total Significación estadística
Adecuado 40 133 173
Obesidad 2 3 5 0.000 **
Desnutrición leve 27 20 47 0.000 **
Desnutrición 11 4 15 moderada
Total 80 160 240 Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida 2000 * *: Significativo a = O. O 1
El estado nutricional de la mayoría de los pacientes era adecuado (72.1%). El
19.6% presentó desnutrición leve, el 6.2% desnutrición moderada y el 2.1%
resultaron ser obesos. Los que presentaron algún grado de desnutrición, en su
mayoría presentaron Neumonía adquirida en la comunidad (61.3%). Observamos
que en los pacientes desnutridos hay una tendencia a sufrir neumonía siendo
estadísticamente significativa (p = 0.000).
70
60
50
40
30
20
10
Grafico N° 5 Neumonía adquirida en la comunidad según hábito
tabáquico. Porcentajes. IAHULA, lVIérida. Enero- Agosto 2000.
ft1l Presente
!m Ausente
0 +-------------~--------------~
Casos Controles
Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida
40
Se observó que los pacientes con Neumonía adquirida en la comunidad
muestran mayor proporción de hábito tabáquico ( 41%) que los que sufren otras
enfermedades (38%). Sin embargo, el consumo de tabaco no tuvo asociación
estadísticamente significativa con la neumonía (p = 0.778).
El 96.9% de los pacientes con neumonía indicó tener más de tm año de estar
fumando, siendo ésta distribución similar en el gmpo control (95.2%). Sin embargo,
la maymia de los pacientes tanto casos como controles, indicaron fumar menos de
20 cig al día. (casos: 64.5%; controles: 77.4%).
De los pacientes con neumonía que manifestaron haber dejado el hábito
tabáquico, el 55% lo dejó hace menos de 10 años, y el 45% lo hizo hace 10 años o
más. En el gmpo control 28.6% dejó de fumar en tm periodo menor de 10 años, en
41
tanto que el 71.4% lo dejó hace más de 10 años. Ninguna de estas tres últimas
variables es estadísticamente significativa
80
70
60
50
40
30
20
10
Grafico No 6 Neumonía adquirida en la comunidad según alcoholismo. Porcentajes. IAHULA, Mérida.
Enero- Agosto 2000.
OT---------------~------------_,·
Presente Ausente
Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida
~ Casos
¡;¡¡g Controles
El alcoholismo como enfermedad evidenció la existencia de relación
estadísticamente significativa con la Neumonía adquirida en la comunidad (p =
0.03). A este respecto se observó que de los pacientes que suftian de alcoholismo,
una gran proporción (71%) presentó neumonía, lo que hace que el alcoholismo sea
un factor de riesgo relacionado con ésta patología.
42
Tabla N° 6
Neumonía adquirida en la comunidad según antecedentes patológicos.
Cifras absolutas y valor de probabilidad. IAHULA, Mérida.
Enero-Agosto 2000.
Enfermedad Casos Controles Significancia
EPOC
IC
Infecc. Respirat.
Diabetes Mellitus
Asma
Otros
Presente N %
16 20
13 16.3
10 12.5
12 15
8 10
8 10
Ausente N %
60 75
67 84
67 83.8
68 80
71 90
72 90
Presente N %
6 3.8
11 6.9
8 5
125 78.1
145 90.6
11 6.9
Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida 2000 *: Significativo a = O. 05 **: Significativo a= 0.01 NS: No significativo
Ausente N %
150 93.8
146 91.3
151 94.4
33 20.6
14 8.8
149 93.1
0.000**
0.039*
0.038*
NS
NS
NS
Del total de casos, 83.75% (67 pacientes) tenían antecedentes patológicos. La
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) constituyó el antecedente
patológico más relevante como factor de riesgo de Neumonía adquirida en la
comunidad. Éste hallazgo se evidenció al observar que de los pacientes portadores
de EPOC (casos y controles), 72.7% (N 16) presentaban neumonía. Ésta tendencia
es estadísticamente significativa (p = 0.000).
Otra de las variables estudiadas fue el antecedente patológico personal de
insuficiencia cardíaca, evidenciándose su importancia al considerar que del total de
pacientes que padecían dicha enfermedad (casos y controles), 54% (N 13) presentó
43
neumonía. Al aplicar la prueba de Chi Cuadrado encontramos que la relación es
estadísticamente significativa (p = 0.039)
Resultados similares se encontraron al indagar entre los pacientes el antecedente
patológico personal de Infecciones respiratorias a repetición como factor de riesgo
de la Neumonía adquirida en la comunidad, observando que del total de pacientes
con ése antecedente (casos y controles), 55.5% (N 10) fue diagnosticado con
Neumonía adquirida en la comunidad. De ésta forma encontramos que ésta variable
se encuentra relacionada de manera estadísticamente significante con NAC (p =
0.038)
El antecedente patológico de Diabetes Mellitus no se comportó como un factor
de riesgo de la neumonía adquirida en la comunidad (p = 0.299).
El asma tampoco mostró relación estadísticamente significante con la Neumonía
adquirida en la comunidad (p = O. 813)
De los pacientes con neumonía sólo el 1 0°/o refirió otros antecedentes
patológicos tales como Accidente Cerebro Vascular (5%), infección viral reciente
(2.5%) y Hepatopatía (2.5%)
44
Tabla N° 7
Morbilidad del grupo control por aparatos y sistemas.
Cifras absolutas y relativas. IAHULA, Mérida.
Enero - Agosto 2000.
Diagnóstico N de pacientes %
Cardiovascular 36 22.5 Digestivo 29 18.1 Osteoarticular 26 16.3 N euro lógico 20 12.5 Endocrino 19 11.9 Piel y anexos 15 9.4 Urinario 11 6.9 Respiratorio 2 1.3 Genital 1 0.6 Total 160 100 Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida 2000
Al agrupar los diagnósticos por aparatos y sistemas, encontramos ocupando el
primer lugar al aparato Cardiovascular (22.5%), seguido por el aparato digestivo
(18.1%) y en tercer lugar la afección del aparato osteoarticular (16.3%).
Seguidamente en orden de frecuencia encontramos afectados al sistema neurológico,
endocrino, piel y anexos, urinario, respiratorio y por último el aparato genital.
45
Tabla N° 8
Neumonía adquirida en la comunidad según síntomas. Cifras absolutas y
valor de probabilidad . IAHULA, Mérida.
Enero- Agosto 2000
Síntoma Presente Ausente x2 Significancia NObs N esp N obs N esp Estadística
Fiebre 67 40 13 40 36.45 0.000**
Malestar general 76 40 6 40 57.800 0.000**
Disnea 67 40 13 40 36.450 0.000**
Tos Productiva 72 40 8 40 51.200 0.000**
Puntada de costado 36 40 44 40 0.800 0.371
Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida 2000 **: Significativo a= 0.01
Por cada 10 pacientes con neumonía, 8 tenían fiebre (83.75%). Se somete a
contraste la hipótesis nula, encontrando diferencia entre el número observado en la
muestra de pacientes con fiebre, y el número esperado de éstos. Concluimos que la
presencia de fiebre es estadísticamente significativa, de acuerdo al valor de
probabilidad asociado a la prueba de Chi Cuadrado de un grado de libertad. (x2 =
36.450; g.l.= 1; p = 0.000).
El 92.6% de los pacientes mostró afectación del estado general. La prueba de
Chi Cuadrado de bondad de ajuste indica que hay diferencia en la proporción
observada de pacientes con afectación del estado general (x2 = 57.80; g.l.= 1; p =
0.000). En otras palabras, los valores observados en la muestra evidencian que la
46
mayoría de los pacientes con neumonía presentan afectación del estado general
constituyendo un síntoma estadísticamente significativo en la neumonía adquirida en
la comunidad.
La disnea se registró en el 83.7% de los pacientes con neumonía. Al someter a
contraste la hipótesis nula decidimos rechazarla, ya que el valor de probabilidad
asociado a la prueba de Chi Cuadrado de un grado de libertad tiene un valor menor
al nivel de significación establecido (x2 = 36.450; g.l.= 1; p = 0.000). Esto quiere
decir que se esperaba que la mitad de los pacientes presentase disnea, pero los
valores observados mostraron que por cada 1 O pacientes con neumonía 8 tienen
disnea, siendo éste resultado estadísticamente significativo.
Al indagar entre los pacientes con neumonía la presencia de tos productiva, se
encontró que de cada 10 pacientes, 9 tenían éste síntoma (90%). La diferencia entre
los valores observados y los esperados es estadísticamente significativa (x2 = 51.200
g.l.= 1; p = 0.000)
En la evaluación del dolor en punta de costado, se observó que menos de la
mitad ( 45%) presentaron dolor y al aplicar la prueba de Chi Cuadrado de un grado
de libertad no resultó ser estadísticamente significante (x2 = 0.800; g.l.= 1; p =
0.371).
47
Tabla N° 9
Neumonía adquirida en la comunidad según signos. Cifras absolutas y
valor de probabilidad. IAHULA, Mérida.
Enero- Agosto 2000
Signo Presente Ausente 'X2 Significancia
Nobs N esp N obs Nesp Estadística
Crepitantes 70 39.5 9 39.5 47.101 0.000**
Taquipnea 66 40 14 40 33.800 0.000**
Tiraje 57 39.5 22 39.5 15.506 0.025*
Soplo Tubárico 18 39.5 61 39.5 23.405 0.000**
Pectoriloquia 16 39.5 63 39.5 27.962 0.000**
Matidez 30 40 50 40 5.000 0.025*
Roncus 30 39.5 49 39.5 4.570 0.033*
Sibilantes 34 40 46 40 1.800 0.180
Taquicardia 41 39.5 39 40 0.050 0.823
Bulosos 40 40 40 40 0.000 1
Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida 2000 **: Significativo a= 0.01 *: Significativo a= 0.05
Del total de casos, el 87.5% presentó crepitantes. Se somete a contraste la
hipótesis nula encontrando que ésta diferencia es estadísticamente significante, ya
48
que el valor de probabilidad asociado a la prueba de Chi Cuadrado de un grado de
libertad es menor que el nivel de significación de la investigación. (x2 = 47.101;
g.l.= 1; p = 0.000).
De cada 10 pacientes con neumonía, 8 presentaron taquipnea (82.5%). Se
sometió a contraste la hipótesis nula, encontrando diferencia entre el número
observado en la muestra y el esperado. Ésta diferencia es estadísticamente
significativa de acuerdo al valor de probabilidad asociado a la prueba de Chi
Cuadrado (x2 = 33.800; g.l.= 1; p = 0.000).
Al detetminar el tiraje como signo, se observó que el 72.5% lo presentó. Ésta
diferencia entre el número observado y el esperado de pacientes con tiraje, resultó
estadísticamente significativa. (x2 = 15.506; g.l.= 1; p = 0.000).
La frecuencia de pacientes con soplo tubárico fue del 22.78%. Sin embargo, la
diferencia entre los valores observados y los esperados es estadísticamente
significativa (x2 = 23.405; g.l.= 1; p = 0.000).
Dos de cada diez pacientes presentaron pectoriloquia al examen fisico. Sin
embargo, al aplicar el valor de probabilidad asociado a la prueba de Chi Cuadrado
encontramos significancia estadística (x2 = 27.962; g.l.= 1; p = 0.000).
En el caso de la matidez ocurre algo similar. Se encontró éste signo en 4 de cada
1 O pacientes con neumonía y al aplicar el valor de probabilidad asociado a la prueba
de Chi Cuadrado de un grado de libertad observamos que tiene significación
estadística (x2 = 5.00; g.l.= 1; p = 0.025).
49
En cuanto a los roncus, encontramos que el valor de probabilidad asociado a la
prueba de Chi Cuadrado de un grado de libertad tiene un valor menor al nivel de
significación establecido (x2 = 4.570; g.l.= 1; p = 0.033). Siendo por tanto un signo
estadísticamente significativo para NAC.
La incidencia de sibilantes en pacientes con Neumonía adquirida en la
comunidad fue del42.5%, no siendo un hallazgo estadísticamente significativo(x2 =
1.800; g.l.= 1; p = 0.180).
La distribución de la presencia o ausencia de taquicardia en los pacientes con
Neumonía adquirida en la comunidad fue ligeramente equitativa (51.25% y 48.75%
respectivamente). La prueba de Chi Cuadrado de bondad de ajuste indica que no hay
significancia estadística (x2 = 0.050; g.l.= 1; p = 0.823).
Hubo una correspondencia perfecta entre el número de pacientes con bulosos y
el número que se esperaba encontrar, bajo la hipótesis de distribución aleatoria. (X2
= 0.000; g.l.= 1; p = 1.000). En otras palabras, la distribución de los bulosos en los
pacientes con Neumonía adquirida en la comunidad es completamente al azar, por lo
tanto no tiene significación estadística para NAC
50
Tabla N° 10
Neumonía adquirida en la comunidad según las características del
Murmullo vesicular. Cifras absolutas y valor de probabilidad.
IAHULA, Mérida. Enero- Agosto 2000.
Murmullo vesicular N N observado es~erado
Presente 16 26.3
Ausente 18 26.3
Disminuido 45 26.3 Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida 2000 **: Significativo a= 0.01
x2
19.924
Significación estadística
0.000 **
Al registrar la alteración del murmullo vesicular en las categorías presente,
ausente y disminuido encontramos que en la mayoría de los pacientes (57%) se
encontraba disminuido. Esta desproporción es estadísticamente significativa (x.2 =
19.924; g.l.= 2; p = 0.000).
51
Tabla N° 11
Neumonía adquirida en la comunidad según Hallazgos Radiológicos.
Cifras absolutas y valor de probabilidad. IAHULA, Mérida.
Enero- Agosto 2000
Hallazgo Presente Ausente xz Significación N obs N esp N obs N esp estadística
Infilt. Alv.-Interst 50 40 30 40 5.000 0.025*
Consolidación 29 40 40 40 6.050 0.014*
Broncograma Aéreo 47 40 33 40 2.450 0.118
Infilt. Algodonoso 41 40 39 40 0.050 0.823
Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida 2000 *: Significativo a= 0.05
Entre los hallazgos radiológicos encontramos que 50 pacientes presentaron
Infiltrado alvéolo-intersticial (62.5%). El valor de la prueba de Chi Cuadrado indica
que éste resultado es significativo (x2 = 5.000; g.l.= 1; p = 0.025), siendo el hallazgo
radiográfico más frecuente en nuestro estudio
Veintinueve de los pacientes ingresados con neumonía presentó consolidación
como hallazgo radiológico. Ésta diferencia entre el número observado en la muestra
de pacientes con consolidación y el número esperado es estadísticamente
significativa ya que el valor de Chi Cuadrado es menor que el nivel de significación
de la investigación. (x2 = 6.050; g.l.= 1; p = 0.014).
52
Seis de cada diez pacientes con neumonía presentaron Broncograma aéreo
(58.8%). Sin embargo, al aplicar la prueba de Chi Cuadrado no hubo significancia
estadística(x2 = 2.450; g.l.= 1; p = 0.118).
En el estudio encontramos que el 51.25% de los pacientes presentaron
infiltrados algodonosos, siendo un hallazgo no significativo estadísticamente, (x2 =
0.050; g.l.= 1; p = 0.823).
Tabla N° 12
Neumonía adquirida en la comunidad según hallazgos de laboratorio.
Cifras absolutas y valor de probabilidad. IAHULA, Mérida.
Enero- Agosto 2000
Hallazgo Presente Ausente x2 Significación N obs Nesp Nobs N esp estadística
Leucocitosis 73 39.5 6 39.5 56.823 0.000*
N eutrofilia 73 39.5 6 39.5 56.823 0.000*
Anemia 36 40 44 40 0.800 0.371 Fuente: Formato de recolección de datos. Mérida 2000 **: Significativo a= 0.01
Nueve de cada diez pacientes presentaron leucocitosis, cifra que al aplicar la
prueba de Chi Cuadrado de un grado de libertad nos demuestra una relación
altamente significativa entre neumonía y leucocitosis (x2 = 56.823; g.l.= 1; p =
0.000)
53
De manera similar a lo registrado en la leucocitosis, se presenta el porcentaje de
pacientes con neutrofilia (92.5%), resultando también un hallazgo estadísticamente
significante (x2 = 56.823; g.l.= 1; p = 0.000)
Se tomó con indicador de la anemia los valores de hemoglobina, considerándose
como paciente anémico aquél que tuviese menos de 14 en el caso de los hombres y
menos de 12 en el de las mujeres. Ésta diferencia entre el número observado y el
número esperado de pacientes con anemia no es estadísticamente significativa el =
0.800; g.l.= 1; p = 0.371).
CAPITULO V
54
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
La NAC, a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos producidos en los
últimos años, representa la primera causa de fallecimiento dentro de las
enfermedades infecciosas (44). El conocimiento de los factores de riesgo permite
reducir la tasa morbilidad, hospitalización y mortalidad por dicha causa. Además, las
limitaciones de las pruebas diagnósticas usualmente hace necesario un tratamiento
empírico inicial basados en los factores de riesgo presentes en el paciente y las
características clínicas y paraclínicas del cuadro.
El propósito de nuestro estudio fue determinar los factores de riesgo más
importantes en nuestro medio para el desarrollo de NAC, sus características clínicas
y paraclínicas.
Observamos así, que la mayoría de pacientes con Neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) pertenecían al sexo femenino (60%). Éste resultado varía
ampliamente en estudios realizados con anterioridad. Vemos así como Castro
Guardiola y colaboradores (45) en España encontraron que de 198 pacientes con
NAC hospitalizados, 62°/o correspondieron al sexo masculino; mientras que Nathan
C. Dean y colaboradores (46) estudiaron en Massachusetts (USA) a 163 pacientes de
los cuales un 56% correspondían al sexo femenino.
Los pacientes más frecuentemente afectados fueron los ancianos de 65 años y
más (45%), en quienes la presencia de características propias de su edad hace que
sean un grupo de particular riesgo. Entre éstas características se encuentran la
disminución de la elasticidad pulmonar y de la actividad de los músculos
respiratorios, el deterioro de la función inmunitaria (inmunosenescencia) y, aún más
55
importante, la presencia de múltiples enfermedades concomitantes que determinan
disminución en las defensas del huésped, hecho que se suma a todo lo anteriormente
dicho. (47)
El nivel socioeconómico se estudió en base a dos variables, estable e inestable,
encontrando una distribución casi equitativa entre ellas dos (49.2% y 46.7%,
respectivamente). La inestabilidad económica en nuestra investigación se vio
reflejada en la dieta familiar. La desnutrición resultó ser un factor de riesgo que
predispone al desan·ollo de neumonía adquirida en la comunidad, hallazgo ya
descrito en múltiples investigaciones (47, 48, 49). Sin embargo, la inestabilidad
económica no se manifestó a través de las condiciones de la vivienda, observando
que el 87.5% de los pacientes manifestaron vivir en casa o apartamento con buenas
condiciones sanitarias y el 80% negó condiciones de hacinamiento.
Del total de casos, 83.7% tenían antecedentes patológicos lo cual es de esperar
si la población predominante es mayor de 65 años. Los pacientes con EPOC
constituyeron el mayor porcentaje (23.8%) y de éstos, en 31% se demostró patrón
obstructivo irreversible en la evaluación funcional; en el resto se encontraron
criterios clínicos no corroborados por espirometría debido a la ausencia de
actividades en el laboratorio de fisiología de las alturas durante un lapso de tiempo
en el período de recolección de la muestra. A pesar de las limitaciones descritas, el
antecedente de EPOC resultó ser un factor de riesgo para NAC estadísticamente
significante. Farr y colaboradores (50) encontraron como factores de riesgo
independientes la edad y la EPOC y concluyeron que, siendo el hábito tabáquico la
principal causa de EPOC, constituye también el principal factor de riesgo prevenible
y evitable en la NAC de los adultos. En nuestro estudio, el hábito tabáquico no
constituye un factor de riesgo significante para NAC cuando el paciente no ha
56
desarrollado EPOC. Éste hecho es encontrado en trabajos anteriores como en el
realizado por el grupo europeo de estudio de NAC (51).
Como es bien sabido, el cocinar con leña en nuestro medio, principalmente en
la zona del páramo, es una costumbre que hasta hace poco estaba muy arraigada
debido en parte a las características climáticas y a lo económico que resulta su uso.
Hoy en día ésta costumbre se ha reducido progresivamente; sin embargo, la
población que hoy representa a los ancianos mayores de 65 años, estuvo expuesta
por largo tiempo al hmno de leña en ambientes cerrados y se ha comprobado que en
los países del tercer mundo, éste hecho puede producir un cuadro de EPOC muy
severo en personas que nunca han fmnado (52).
La insuficiencia cardíaca estuvo presente en el 22% de los casos y constituyó un
factor de riesgo estadísticamente significativo para NAC. Ésta afección ha sido
reconocida en múltiples estudios como factor de riesgo (47, 50, 51, 53, 54,). Alan M.
Fein y colaboradores describieron que el impacto de la insuficiencia cardíaca en la
nemnonía es de tipo multifactorial. Se ha atribuido en parte a un mayor crecimiento
bacteriano y deterioro en el clearance relacionado al edema pulmonar (47)
Las infecciones respiratorias a repetición fue otro de los factores de riesgo
relacionado con NAC de manera significativa. Se ha descrito en la literatura que
para que se produzca infección respiratoria, debe haber un desequilibrio entre los
mecanismos de defensa del organismo y los agentes infecciosos. Michell S.
Niederman refiere que la mayoría de los pacientes que se hospitalizan por NAC,
experimentan trastornos subyacentes en las defensas de las vías respiratorias (55).
Otras patologías subyacentes estudiadas fueron la presencia de DM, asma,
alteraciones neurológicas, infección viral reciente y hepatopatías, las cuales
57
resultaron no ser factores de riesgo estadísticamente significativos. Éstos hallazgos
difieren de estudios realizados con anterioridad (47, 53). A pesar de que éstas
enfermedades deterioran las defensas sistémicas y locales de las vías aéreas y, en el
caso de las alteraciones neurológicas, aumenta el riesgo de broncoaspiración, en ésta
investigación no encontramos relación entre ellas y la NAC, dato que llama la
atención y puede ser objeto de investigaciones sucesivas.
El alcoholismo como enfermedad fue definido según el cuestionario CAGE (43)
y resultó ser un factor de riesgo estadísticamente significativo. Joaquín Fernandez
Solá y colaboradores realizaron un estudio en España y demostraron que la alta
ingesta de alcohol es un factor de riesgo independiente para Neumonía adquirida en
la comunidad. Sin embargo, otros factores también pueden participar tales como
Hábito tabáquico, EPOC, cirrosis y malnutrición, hallazgos frecuentemente
encontrados en pacientes alcohólicos.
Como sintomatología predominante encontramos en orden de frecuencia
malestar general, tos productiva, fiebre y disnea, lo que coincide con el trabajo
realizado por Joshua P. Metlay y colaboradores (56). La presencia de puntada de
costado no fue un síntoma estadísticamente significativo, lo que difiere de algunos
estudios (44, 51). Relacionado a éste resultado, encontramos también como un
hallazgo importante que la signología atribuible a síndrome de consolidación
(matidez, soplo tubárico y pectoriloquia), tiene una tendencia significativa a no estar
presente en los pacientes, pero cuando está es altamente sugestiva de neumonía. A
su vez, la consolidación como hallazgo radiológico sólo se encontró en el 36.7% de
los casos, sin embargo, resultó estadísticamente significativa lo que nos permite
concluir que en nuestro estudio el cuadro clínico y radiológico de neumonía típica se
presenta en baja proporción, lo que hace más dificil su diagnóstico; no obstante, esto
58
puede ser atribuido a la mayor frecuencia de NAC en mayores de 65 años
encontrados en el estudio. Se ha comprobado que el sindrome de consolidación
tiende a manifestarse de manera incompleta en pacientes de edad avanzada (47) y la
Rx de tórax frecuentemente demuestra consolidación incompleta debido a la
presencia de enfermedad pulmonar crónica u otras enfermedades de base
(cardiopatía o lesión maligna) (55)
Mauricio Ruiz y colaboradores (57) realizaron en España un estudio en el que
encontraron que las características clínicas y radiográficas de neumonía típica no
presentaron sensibilidad ni especificidad para diferenciar la etiología neumococcica
de la no neumococcica, por lo que concluyeron que la clasificación tradicional en
neumonía típica y atípica para guiar la terapia antimicrobiana empírica en pacientes
hospitalizados, no es la más adecuada. Éstos datos ameritan de una investigación
etiológica de la NAC en nuestro medio, lo que sería de suma importancia para
mejorar la respuesta al tratamiento instaurado empíricamente.
El infiltrado alvéolo-intersticial constituyó el patrón radiográfico más frecuente
y estadísticamente significante. Es posible que el elevado porcentaje de pacientes
que lo presentó (62.5o/o), sea debido a que el grupo atareo predominante en nuestra
investigación fue el de 65 años y más, y se ha descrito, en un trabajo realizado por
Alan M Fein (47), que el examen radiológico en éstos pacientes tiene especificidad
limitada ya que enfermedades tales como EPOC, insuficiencia cardíaca y neoplasias
oscurecen la interpretación de los infiltrados alveolares e intersticiales.
Al realizar estudios hematológicos encontramos que 73 pacientes presentaron
leucocitosis, hallazgo que forma parte de los criterios diagnósticos para neumonía
adquirida en la comunidad (55). Además todos presentaron
constituyendo datos paraclínicos con significancia estadística.
59
neutro filia,
La anemia no fue un hallazgo estadísticamente relacionado con la patología en
estudio a pesar de que estuvo presente en 45% de los pacientes.
CAPITULO VI
60
CONCLUSIONES
La NAC se presentó más frecuentemente en el sexo femenino y en mayores de
65 años.
El cocinar con leña y la desnutrición fueron las únicas variables demográficas
asociadas estadísticamente con NAC.
Se demostró que las enfermedades intercurrentes que predisponen a NAC de
manera significativa son la EPOC, ICe infecciones respiratorias a repetición.
Entre los hábitos psicobiológicos, el alcoholismo fue el único factor de riesgo
paraNAC.
El cuadro clínico se caracterizó por fiebre, malestar general, disnea y tos
productiva y los hallazgos más frecuentes al examen físico fueron disminución del
murmullo vesicular, crepitantes, taquipnea y tiraje. La presencia de puntada de
costado y síndrome de consolidación (soplo tubárico, pectoriloquia y matidez) se
encontraron en una minoría de pacientes, sin embargo fueron estadísticamente
sugnificativos.
El patrón alvéolo-intersticial y la leucocitosis fueron los principales hallazgos
paraclínicos, teniendo éstos factores una asociación estadísticamente significativa
conNAC.
61
RECOMENDACIONES
Se recomienda que se tomen las medidas necesarias para eliminar el uso de
cocina con leña, causa importante de EPOC en nuestro medio, y reemplazarlo por
otros métodos que no produzcan afectación pulmonar en nuestros habitantes.
Inmunizar contra virus de influenza y neumococo a la población de mayor
riesgo (mayores de 65 años, portadores de EPOC e IC)
Es necesario evitar la desnutrición a través de medidas implementadas por el
gobierno central y regional, lo que nos evitaría no sólo la NAC sino también muchas
otras patologías que tienen su origen en la desnutrición y que han ido en aumento.
Controlar a los pacientes portadores de enfermedades como EPOC, IC e
infecciones respiratorias a repetición por medio de la consulta externa de
N eumonología, Cardiología y Medicina Interna. Para esto, es necesario que se
mejore la fluidez de la consulta, que las citas sean dadas a corto tiempo y se le
brinden todas las facilidades a los habitantes de domicilio lejano. Si la gran afluencia
de pacientes al IAHULA impide el buen fimcionamiento de la consulta, se
recomienda descentralizar la consulta externa al colocar médicos especialistas en los
centros asistenciales donde se coordinan los distritos sanitarios.
Tomar las medidas necesarias para controlar la compra y venta de bebidas
alcohólicas. Generar programas de detección y ayuda al paciente alcohólico.
62
Instruir a los médicos rurales para la detección temprana de la NAC y
adecuado manejo según criterios estandarizados (Ej. Criterios de Fine y Cols. previa
validación de los mismos).
63
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
l. Diego Severiche. Neumonía Adquirida en Comunidad.Cartas Neumonológicas
1999; 1 (4): 1-4
2. Campbell D. Prognosis and Clinical Features Med Clin North Am 1.994; 78
(5): 1035- 1048.
3. Fine M.J.A. Prediction Rule to Identify Low Risk Patients With Community
Acquired Pneumonía. N Engl J Med. 1997; 336 (4): 243-250
4. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Manual de Atención del Niño con
Infección Respiratoria Aguda. Ed. Gráficas Dali. Venezuela 1993
5. Infecciones Respiratorias Agudas. Cómo las familias reconocen la Neumonía.
Publicación N 14-15. Organización Panamericana de la Salud EEUU. 1990.
6. Barry M. Farr, M.D. Prognosis And Decisións in Pneumonia. The New
England Journal ofMedicine 1997 January; 336 (4): 288-289
7. Patricia D. Brown, Stephen A. Lemer. Community- Acguired Pneumonia. The
Iancet 1988 Octuber; 352: 1295 - 302
8. Informe Epidemiológico Mensual EPI-15. Archivos del Departamento de
Epidemiología Regional. Corporación de Salud Edo. Mérida. 1995- 1998.
9. Pneumonía and Influenza death rates U nited S tates, 1979-1994. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 1995; 44: 535-7
10. Centers For Disease Control and Prenventión. Premature Deaths. Monthly
Mortality , and Monthly Physician Contacts. United States. MMWR Morb
Mortal Wkly. Rep 1997; 46: 556
11. Guest JF, Morris A. Community Acguired Pneumonía. The Annual Cost To
The national Health Service in the UK. Eur Respir F 1998; 10: 1530- 34.
12. Fishman, A.P. Tratado de Neumonología. 3era. Edición Ed. Doyma. Madrid
1998.
64
13. Hugh A. Cassiere, MD, Misael S. Niederman, MD. Community - Acguiered
Pneumonia Disease. A- Month 1998 November; 44 (ll).
14. J. Dorca, S. Bello, J. Blanquer, R. De Celis, I. Molinos, A. Torres, et al.
Diagnostico y Tratamiento de la NAC. Archivos de Bronconeumología 1997
Mayo; 33 (5): 240- 246.
15. R. Zalacain, N. Talayero, V Achótegui, J. Corral, I. Barreña, V. Sobradillo. Neumonía
Adquirida en la comunidad. Fiabilidad de los criterios para decidir tratamiento
Ambulatorio. Archivos de Bronconeumonía 1997 febrero; 33 (2): 74-79.
16.Michael J.Fine, M.D., Thomas E. Auble., PHD., Donald M. Yealy, MD., Barbara
H. Hanusa, PHD., Lisa A. Weissfeld, PHD., Daniel E. Singer, MD., et al. A
Predictión Rule To ldentify Low-Risk Patients With Community- Acquired
Pneumonia. The New England Journal of Medicine 1997 January; 336 ( 4) : 243-
250.
17. Raúl Riguelme, Antoni Torres, Mustafa El- Ebiary, Jorge Puig de la Bellacasa,
Ramón Estruch, Josep Mensa, et al. Community-Acquired Pneumonía in the
Elderly. American Journal ofRespiratory and Critical Care Medicine 1996; 154:
1450 -1455.
18. Antoni Torres, Jordi Dorca, Rafael Zalacain, Salvador Bello, Mustafa El-Ebiary,
Luis Molinos, et al. Community - Acquired Pneumonia in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical
Care Medicine. 1996; 154: 1456-1461.
19. Richard Saitz, MD, MPH; Willian A. Ghali, MD, MPH; Mark. A. Moskowitz,
MD. The Impact. of Alcohol- Related Diagnoses on Pneumonía Outocomes.
Arch Intem Med 1997 July; 157: 1446 -1452.
20.Rafael J.F. Mora, MD. Soporte Nutricional Especial, Ed. Médica
Panamericana. Bogotá 1992.
65
21. Michael S. Niederman, MD. Pneumonia: Pathogenesis, Diagnosis, and
Management. The Medical Clinics ofNorth America 1994; 78: 941- 1206.
22.Farrera.Rozman. Medicina Interna. 13 era. Edición. Ed. Doyma. Madrid 1995.
23. Lionel a. Mandell, MD. Community - Acquired Pneumonia. Chest 1995
Augusto;108: 35S- 42S.
24. Joshua P. Metlay, MD, PHD, Richard Schulz, PHD, Yi-Hweili, PHD, Daniel E.
Singer, Md, Thomas J. Marrie, MD, Christopher M. Coley, MD. lnfluence of
Age on Symptoms at Presentation in Patients With Community-Acquired
Pneumonía Arch Intern Med 1997 july; 157: 1453- 1459.
25. Bartless JG,Breiman RF, Mandell IA, File TM. Community -Acquired
Pneumonía in Adulto: Guidelines for Management. Clin Infect Dis 1998; 26:
811- 38.
26. Julio C. R. Pereira, MD, PHD; María Mercedes L. Escuder, RN, DPH. The
Importance of Clinical Symptoms and Signs in the Diagnosis of Community
Acquired Pneumonias. Journal ofTropical Pediatrics 1998 Febrary; 44 (18-24).
27. Michael S. Niederman, MD, John B. Bass Jr, MD, G. Douglas Campbell, MD,
Lionel A. Mandell, MD. Guidelines For the Inifial Management of Adults
With Community-Acquired Pneumonia: Diagnosis, Assessment of Severity,
and Initial Antimicrobial Therapy. American Thoracic Society 1993; 148:
1418- 1426.
28. Luis M. Piñeiro, MD, Neumopatias Agudas. Archivos de Bronconeumología
(Programa de Computadora) Window 98. Internet 1999.
29. S. Bello, J. Blanguer, R. de Celis, L. Molinos, A. Torres, A. Verano, et al.
Diagnóstico y Comunidad. Archivos de Bronconeumología. (programa de
Computadora) Window 98 Internet 1999.
30. Jack D. Me Cue, MD. Pneumonia in the Elderly, Special Considerations in a
Special Population. Post Graduate Medicine 1993; 94: 39- 51.
66
31. Santiago. Bacci, MD, Neumonías Adquirida en la Comunidad. Medicina de
Emergencia 1995; 2 (5): 15- 45.
32. Taj, Jadavji, MD, Barbara, Jaw, MD, Mate H. Lebel, MA William A. Kennedy,
MD, Ronald Gol, MD, Elaine E.L. Wang, MD. A Practica! Guide For The
Diagnosis and Treatment of Pediatric Pneumonia. Can Med Assoc. 1997
Mars; 156 (5) 703S-711S.
33. Ortguist A, kelin M, Lejdebom L, Lundberg B. Diagnostic Fiberoptic.
Bronchoscopy and Protected. Brush Culture in Patients with Community
Acquired Pneumonia. Chest 1990; 97: 576 -82.
34. Lars Ostergaard, MD, Paul L. Andersen, MD, PHD. Evaluation by
Transtracheal Aspiration, Blood. Culture, or Serology. Etiology of
Community-Acquired Pneumonia. Chest 1993 November; 104 (5) ; 1400 -
1406.
35. Lossos Izidore, Brever Rafael. Differential Diagnosis of Pleural Effusion by
Lacta te Deshydrogenase Isoenzyme Analysis. Chest 1997; 111: 648 - 51.
36. Light R. Pleural Diseases, Diseases a Month, Mayo 1992: 265- 330.
37. Lemense Gregory, Strange Charlie. Empyema Thoracies. Therapeutic
Management and Outcome. Chest. 1995; 107: 1532- 37.
38.Richard Kohler. Severe pneumonia, When and why to hospitalize. Postgraduate
Medicine 1999. 105: 4,. 117-124.
39. Velez H. &cols. Fundamentos de Medicina. Neumonología. 4° Edición, 1993.
84
40. Gianni Pinardi. Fisiopatología Respiratoria. Editorial Mediterraneo. Chile.
1996
41.Felson B. Radiología Torácica. Editorial científica Médica. Barcelona-España.
1985.
67
42. Harrison's. Principies of Internal Medicine. 14 th. Edition. Ed. Me Graw-Hill.
Boston EEUU 1998.
43. Bush B., Shaw S., C1ea:ry P., Delbanco T., Aronson M., Screening for Alcohol
Abuse the CAGE Questionnaire. The American Journa1 ofMedicine. 1997; 82:
231-234.
44. Segado A., López C., Montés l., Pinilla B., García J., Muiño A. Factores
Pronósticos de Mortalidad en la Neumonía Comunitaria que requiere
Hospitalización. Rev Clin Esp 1994;194: 276-281.
45. Castro Guardiola A., Armengou A., García D., Viejo A.,Garcia Bragado.
Prospective study of 198 Community Acquired Pneumonias in a General
Hospital. Enferm Infecc Microbio! Clin 1999 May; 17 (5): 213-8.
46. Nathan C., Ma:ry R., Kim Bateman., Dominik Aronsky., Carol J.
Implementation of Admission Decision Support for Community-Acquired
Pneumonia. Chest 2000; 117:1368-1377.
47.Alan M. Fein. Pneumonia in the Elderly: Overview of Diagnostic and
Therapeutic Approaches. Clinical Infectious Diseases 1999; 28: 726-29.
48. Femández-Solá J., Junqué A., Estruch R., Monforte R., Torres A., Urbano A.
High Alcohol Intake as a Risk and Prognostic Factor for Community
Acquired Pneumonia. Arch Intern Med. 1995; 155: 1649-1654.
49. Hedlund J. Community-acquired pneumonia requiring hospitallsation.
Factors of importance for the short-and long term prognosis. Scand J Infect
Dis Suppl1995; 97:1-60.
50.Farr BM., Woodhead MA., Macfarlane JT., Bartlett CL., McCraken JS.,
Wadsworth J., Miller DL. Risk factors for Community-acquired pneumonia
diagnosed by general practitioners in the community. Respir Med 2000 M ay;
94 (5): 422-7.
68
51. Schaberg T., Gialdroni G., Huchon G., Leophonte P., Manresa F., Woodhead
M., (ESOCAP). An analysis of decisions By European general practitioners to
admit to hospital patients with Iower respiratory tract infections. Thorax
1996; 51: 1017-1022.
52. Chaparro C., Awad Carlos E., Torres C. Fundamentos de Medicina.
Neumonología. Corporación para Investigaciones Biologicas. Cuarta Edición.
Medellin Colombia. 1992
53. Nathan C., Mary R., Kim Bateman., Dominik Aronsky., Carol J.
Implementation of Admission Decision Support for Community-Acquired
Pneumonia. Chest 2000; 117: 1368-13 77.
54. Marrie Tj. Pneumococcal pneumonia: epidemiology and clinical features.
Semin Respir Infect 1999 sep; 14 (3): 227-36.
55. Niederman M. Neumonía: patogenia, diagnóstico y tratamiento. Clinicas
Médicas de Norteamérica 1994. 5:78.
56. Joshua Metlay., Shulz R., Yi-hwei L., Singer D., Thomas J., Coley C. Hough L.,
Influence of Age on Symptoms at Presentation in Patiens With Community
acquired pneumonia. Arch Intem Med 1997; 157:1453-1459.
57. Ruiz M., Ewig S., Marcos M., Martinez J., Arancibia F., Mensa J., Torres a.
Etiology of Community-acquired pneumonia:Impact of Age, Comorbidity,
and Severity. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:397-405.
ANEXOS
FORMULARIO No 1
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Dx DE INGRESO
DATOS DEMOGRÁFICOS
N° IITSTORIA CLÍNICA.
l. SEXO
MASCULINO ( )
FEMENINO ()
2. EDAD EN AÑOS
14---24 ( )
25---44 ( )
45---64 ( )
65 YMÁS ( )
3. PROCEDENCIA
RURAL ( )
URBANA( )
4. NIVEL SOCIOECONÓMICO
ESTABLE ( )
INESTABLE ( )
5. CONDICIONES DE LA VIVIENDA
QUINTA CON OPTIMAS CONDICIONES SANITARIAS ESPACIOS GRANDES
( )
CASA O APARTAMENTO CON BUENAS CONDICIONES SANITARIAS
ESPACIOS PEQUEÑOS ( )
69
70
QUINTA O CASA CON DEFICIENTES CONDICIONES SANITARIAS ( )
RANCHO O VIVIENDA CON CONDICIONES SANITARIAS INADECUADAS ( )
6. PERSONAS POR HABITACION
< 3 ( )
= 3 ( )
> 3 ( )
7. LUGARDE TRABAJO
TRABAJOS REALIZADOS A LA INTEMPERIE ( )
CAMBIOS BRUSCOS Y CONSTANTES DE TEMPERATURA AMBIENTAL ( )
8. ESTADO NUTRICIONAL
NORMAL( )
OBESIDAD ( )
TALLA PESO --
DESNUTRICION LEVE ( ) TRICEP CM __ _
DESNUTRICION MODERADA ( )
DESNUTRICION SEVERA ( )
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
9. DIABETES MELLITUS
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
NO PRECISA ( )
10. E.B.O.P.C
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
NO PRECISA ( )
11. INSUFICIENCIA CARDIACA
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
NO PRECISA ( )
12. INFECCIONES RESPIRATORIAS
PRESENTE( )
AUSENTE ( )
NO PRECISA ( )
13. ASMA
PRESENTE( )
AUSENTE ( )
NO PRECISA ( )
14. T ABAQUICOS
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
NO PRECISA ( )
7 .l. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
15. CUANTOS AÑOS HA FUMADO
< 1 ( )
> = 1 ( )
NO PRECISA ( )
16. CUANTOS CIGARRILLOS/ DÍA FUMA
< 20 ( )
> = 20 ( )
NO PRECISA.
17. SI Y A NO FUMA DESDE CUANDO
< 10 ( )AÑOS
> = 10 ( ) AÑOS
NO PRECISA ( )
18. ALCOHOLISMO
PRESENTE ( )
AUSENTE( )
71
NO PRECISA ( )
19. INGIERE LICOR
OCASIONALMENTE ( )
DIARIAMENTE ( )
TODOS LOS FINES DE SEMANA ( )
REUNIONES SOCIALES SOLAMENTE ( )
20. SI YA NO INGIERE LICOR DESDE CUANDO?
< 1 AÑO ( )
> = 1 AÑO ( )
NO PRECISA ( )
72
FORMULARIO No 2
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS
l. FIEBRE
PRESENTE ( )
AUSENTE( )
2. AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
3. DOLOR EN PUNTA DE COSTADO
PRESENTE( )
AUSENTE( )
4. DISNEA
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
5. TOS PRODUCTIVA
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
6. T AQUIPNEA
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
7. TAQUICARDIA
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
8. TIRAJE
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
73
9. MATIDEZ
PRESENTE( )
AUSENTE( )
10. SOPLO TUBÁRICO
PRESENTE( )
AUSENTE ( )
11. PECTORILOQUIA
PRESENTE ( )
AUSENTE( )
12. MURMULLO VESICULAR
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
13. CREPITANTES
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
14. RONCUS
PRESENTE ( )
AUSENTE( )
15. BULOSOS
PRESENTE ( )
AUSENTE( )
16. SIBILANTES
PRESENTE ( )
AUSENTE( )
74
7.2. RADIOLOGIA
17. INFILTRADOS ALGODONOSOS
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
18. CONSOLIDACION
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
19. BRONCOGRAMA AEREO
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
20. INFILTADO ALVEOLO-INTERSTICIAL
PRESENTE ( )
AUSENTE( )
21. LEUCOCITOS
PRESENTE( )
AUSENTE( )
7.3. LABORATORIO
22. NEUTROFILIA
PRESENTE ( )
AUSENTE ( )
24. PROTEINAS TOTALES __
25. PROTEINAS FRACCIONADAS --
26. CREATININA -__
75
23 .HEMOGLOBINA ---