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Velazco Gómez Elsa Cristina
Epidemiología de infecciones nosocomiales por staphylococcus aureus en una unidad de alto
riesgo neonatal
Universidad de Los Andes-Facultad de Farmacia y Bioanálisis-Postgrado en Microbiología. 2000.
p. 88
Venezuela
Disponible en:
http://bdigital.ula.ve/RediCiencia/busquedas/DocumentoRedi.jsp?file=35392&type=ArchivoDocumento
&view=pdf&docu=28343&col=5
¿Cómo citar?
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE FARMACIA
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIA POST- GRADO EN MICROBIOLOGIA
Epidemiología de infecciones nosocomiales por Staphylococcus aureus en una Unidad de Alto Riesgo
Neonatal
Elsa Cristina Velazco Gómez
Tutora: Dra. Beatriz M. Nieves B.
Mérida
Diciembre- 2000.
SERBIULA Tullo Febres Cordero
Trabajo de grado realizado por la Lic. Elsa
Cristina Velazco Gómez, Especialista en
Microbiología, en el Laboratorio de
Bacteriología Anaeróbica "Roberto Gabaldón",
como requisito parcial para la obtención del
título Magíster Scientiae en Microbiología, bajo
la tutoría de la Doctora Beatriz Migdalia Nieves
Blanco.
RESUMEN
Epidemiología de infecciones nosocomiales neonatales por Staphylococcus aureus en
una Unidad de Alto Riesgo Neonatal
Velazco , E. (Esp), Nieves, B.(PhD). Lab. de Bactenología Anaeróbica "Roberto Gabaldón"
Opto de Microbiología y Parasitología. ULA. Mérida. Venezuela
Las infecciones nosocomiales son causa importante de morbilidad y mortalidad en
todo el mundo, siendo las sepsis los procesos más frecuentemente involucrados. En los
países en vías de desarrollo, a nivel hospitalario, es difícil llevar a cabo un programa eficaz
de vigilancia y control de este tipo de infecciones debido al costo que ello implica, tanto en
insumas humanos como en otros suministros. De ahí nuestro interés, en realizar un estudio
prospectivo para determinar las características epidemiológicas y microbiológicas de las
infecciones nosocomiales por Staphylococcus aureus en la Unidad de Alto Riesgo Neonatal
(UARN) del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Les Andes (IAHULA) de noviembre
de 1997 a octubre de 1998. Durante el período estudiado, el aislamiento de Staphylococcus
aureus fue del 20% con respecto al total de microorganismos aislados en la mencionada
área de hospitalización,. S. aureus se aisló en un iOO%, 57% , 29%, 16 %, de los casos
de impétigo, conjuntivitis, de infección de herida quinjrg1c::~ y de sepsis, respectivamente, en
comparación con el total de microorganismos aislados de tales infecciones; observándose
los valores de frecuencia más elevados en los meses de Mayo ( 21% ) y Octubre ( 39%) de
1998. En el 42% de las conjuntivitis se aisló solo S. aureus . Del total de cepas de S. aureus
aisladas provenían el 47% de los neonatos con sepsis y el 33% de los neonatos con
conjuntivitis. El 83% de las cepas fueron resistente a la oxacilina. De acuerdo a su perfil de
resistencia se establecieron 12 grupos en las cepas provenientes de neonatos con infección
nosocomial y . un grupo en las cepas provenientes de los dos portadores (barrido
microbiológico), siendo OxR GmR el patrón más frecuente. El 56% de las cepas SARO fueron
hiperproductoras de f3-lactamasa. El análisis plasrnídico reveló dos perfiles con un peso
mayor de 23.130 pb para cada uno de ellos. Ambos pcdil3~ se encontraron tanto en los
neonatos con infección nosocomial como en el personal de salud portador de dicho
microorganismo, lo cual sugiere que dicho personal pudo haber actuado como reservorio de
las cepas de SARO aisladas de los neonatos con il tfección nosocomial.
;?¿ mí famílía
AGRADECIMIENTOS
A Dios por guiarme siempre, paso a paso en el camino de la vida sin descanso ....
sin tregua.
A mis padres y hermanos por su gran confianza y amor incondicional paraconmigo.
A Guillermo por acompañarme en los momentos de éxito y de fracaso.
A la Profesora Beatriz Nieves, quien me ha llevado de la mano en mi formación
profesional , con cariño y sin reservas .
A los Profesores Luisa Vizcaya, Jean Pittelaud, Lo urdes Carmona , María del
Carmen Araque y Antonio Velazquez .
Al Departamento de Microbiología y Parasitología.
A la Escuela de Bioanálisis.
A la Oficina de Asuntos Profesorales.
A la ilustre Universidad de Los Andes.
INDICE GENERAL
lndice de Cuadros ................ ._ ............................................ .
lndice de Esquemas ............................................................ .
lndice de Figuras ................................................................. .
lndice de Tablas .................................................................. .
Introducción ........................................................................ ..
Marco Teórico ..................................................................... .
Epidemiología de Staphylococcus aureus ................... ..
Agentes antimicrobianos de elección contra el género Staphylococcus ............................................................. .
Susceptibilidad antimicrobiana en el género Staphylococcus ............................................................. .
Nuevas alternativas terapéuticas contra el género Staphy/ococcus ............................................................ .
Vigilancia y control de Staphy/ococcus aureus resistente a la oxacilina ( SARO ) ................................. .
Objetivos ............................................................................ ..
Hipótesis ............................................................................. ..
Materiales y Métodos ......................................................... ..
Resultados .......................................................................... .
Discusión ............................................................................. .
Conclusiones ...................................................................... ..
Recomendaciones .............................................................. ..
Referencias Bibliográficas ................................................... .
Anexos ................................................................................ .
ii
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iv
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INDICE DE CUADROS
Cuadro 1 Problemas de Resistencia Antimicrobiana en Bacterias gram-pos1t1vas ............................................................... 7
Cuadro 2 Principales Componentes para la Vigilancia de Resistencia Antimicrobiana propuestos por la sociedad
11 Americana de Microbiología ( SAM, 1995 ) ................ ..
Cuadro 3 Clasificación de las fluoroquinolonas de segunda y tercera generación .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . 13
INDICE DE ESQUEMAS
Esquema 1 Aislamiento de S. aureus de secreciones conjuntivales en pacientes con infecciones 21 nosocomiales ................................................... .
Esquema 2 Aislamiento de S. aureus de sangre (hemocultivo) en pacientes con sepsis ............. 22
Esquema 3 Aislamiento de S. aureus de pacientes con infección de heridas quirúrgicas y piel .. ..... .... ... . 23
Esquema 4 Aislamiento de Staphylococcus aureus de punta de cateter ............................................... .
24
Esquema 5 Susceptibilidad a la oxacilina en cepas de S. aureus por el método de Kirby- Bauer .. .. .. . . .. .. 27
Esquema 6 Concentración lnhibitoria Mínima de cepas de S. aureus resistentes a la oxacilina y a la gentam1c1na ........................................................ 28
Esquema 7 Extracción de ADN plasmfdico de cepas de S. aureus resistentes a gentamicina y oxacilina por el método de lisis Alcalina . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 30
INDICE DE FIGURAS
Figura 1 Frecuencia de aislamiento de S. aureus en pacientes con infección nosocomial recluidos en la Unidad de Alto Riesgo Neonatal del IAHULA. Mérlda. Noviembre de 1997~0ctubre de 1998 .................................................................................. .
Figura 2 Distribución mensual de aislamientos de Staphylococcus aureus en la Unidad de Alto Riesgo Neonatal del IAHULA.
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Mérida. Noviembre de 1997-0ctubre de 1998 ........................ 33
Figura 3 Localización anatómica de las infecciones nosocomiales por Staphylococcus aureus en pacientes recluidos en la Unidad de Alto Riesgo Neonatal del IAHULA. Mérida. Noviembre de 1997 -Octubre de 1998 .......................................................... ..
Figura 4 Portadores de Staphylococcus aureus en el personal de salud de la Unidad de Alto Riesgo Neonatal del IAHULA.
34
Mérida. 11 de Junio de 1998 ................................................... 35
Figura 5 Perfil plasmídico de cepas de SARO resistentes a gentamicina, provenientes de neonatos con infección nosocomial y portadores de dicho microorganismo . .. .. .. .. .. .. .. . 41
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Perfil de resistencia antimicrobiana de cepas de S. aureus provenientes de neonatos con infección nosocomial y personal de salud portador de dicho microorganismo. Método de Kirby-Bauer ............................................................................................ .
Tabla 2 Concentración lnhibitoria Mfnima a la oxacilina y gentamicina de cepas de S. aureus provenientes de neonatos con infección nosocomial y personal de salud portador de dicho microorganismo ............................................................................ .
Tabla 3 Detección de hiperproducción de ~-lactamasa en cepas de S. aureus resistentes a la oxacilina .................................................. ..
Tábla 4 Caracterización fenotrpica de cepas de S. aureus seleccionadas para el análisis plasmldico .......................................................... ..
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INTRODUCCIÓN
En la actualidad, Staphylococcus aureus y el grupo de Staphylococcus
coagulasa negativa se consideran agentes etiológicos importantes de infecciones a
nivel hospitalario (Carroll y col, 1989; Apelbaum, 1996; García -Rodríguez y col,
1997; Pfaller y col, 1999; Participantes del Grupo SENTRY, América Latina y col,
2000). La especie Staphylococcus aureus es frecuente en áreas quirúrgicas, de
cuidado crítico así como en áreas pediátricas, siendo las sepsis los procesos más
frecuentemente involucrados ( Jarvis y col, 1985; Hunt y col, 1988; Vallés, 1997). Así
mismo, se encuentra como agente etiológico de onfalitis, conjuntivitis, en estas
últimas acompañados de otros microorganismos ( Tinoco y col, 1997 ).
La población pediátrica es uno de los grupos más susceptibles a desarrollar
infecciones nosocomiales por Staphylococcus aureus en la cual los neonatos
representan el grupo más frágil, debido a la condición de inmunosupresión y a los
procedimientos médicos a los cuales es sometido en las unidades de cuidado
especial ( Donowitz, 1986; Kotloffy col, 1989; Tuo y col, 1991; Ng y Fok, 1996 ).
El tratamiento antimicrobiano de infecciones por Staphylococcus aureus ha
sido determinada por su resistencia a la oxacilina, lo cual ha marcado la pauta en el
diseño de estrategias específicas para el manejo terapéutico de infecciones
nosocomiales ocasionadas por este tipo de microorganismo. Existen reportes donde
se señalan a Staphylococcus aureus resistente a la oxacilina ( SARO ) como un
importante patógeno nosocomial en pacientes pediátricos ( Jarvis y col , 1985 )
destacándose su participación en áreas de alto riesgo , tales como unidades de
cuidados intensivos pediátricas y neonatales ( Tuo y col , 1991 ).
Debido al papel que juega SARO como patógeno nosocomial en pacientes
neonatos, en la presente investigación se decidió determinar las características
epidemiológicas y microbiológicas de las infecciones nosocomiales por S. aureus en
la Unidad de Alto Riesgo Neonatal del Instituto Autónomo Hospital Universitario de
Los Andes ( IAHULA ) durante el período comprendido entre Noviembre de 1997 a
Octubre de 1998.
2
MARCO TEORICO
Epidemiología de Staphylococcus aureus
Entre los diversos factores de riesgo que predisponen a la infección por
bacterias gram-positivas, incluyéndose S. aureus , podemos mencionar, el empleo
de antibióticos muy activos contra bacterias gram-negativas y poco activos contra
gram-positivos y el uso de dispositivos intravasculares. Así mismo se han descrito
las alteraciones de las barreras mucocutáneas, alteraciones del sistema nervioso
central, los fenómenos obstructivos, alteraciones de la flora habitual, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos invasivos, tratamientos médicos (radioterapia,
quimioterapia, transfusiones, entre otros) como los más frecuentes ( Eiros y col,
1992; Jarvis y col, 1992; García -Rodríguez y col, 1997).
El aislamiento de S. aureus es frecuente tanto en Europa como en América
(Pfaller y col, 1999); observándose cifras altas en unidades de alto riesgo, tales
como las unidades de cuidados intensivos involucrándose frecuentemente en sepsis,
desplazando en los últimos años de los primeros lugares a los bacilos gram
negativos ( Vallés, 1997 ).
Dentro de esta área de riesgo no escapa la población neonatal, la cual cada
día es más afectada por este tipo de microorganismo ( Donowitz, 1986; Kotloff y col,
1989; Tuo y col, 1991; Ng y Fok, 1996; Reboli y col, 1989 ).
La trasmisión cruzada predomina en la diseminación de S. aureus a nivel
hospitalario, ya que las manos del personal de salud se consideran el principal
reservorio (Opal, 1990; Brufitt y Halminton, 1994). Dentro de las estrategias
específicas de control en la diseminación de SARO se ha descrito la reducción de la
carga bacteriana del mismo, tanto de los pacientes hospitalizados como del personal
de salud ( Wenzel y col, 1991 ).
3
Agentes antimicrobianos de elección contra el género Staphylococcus
La gran necesidad de disminuir las tasas de morbi-mortalidad a causa del desarrollo
de procesos infecciosos en el hombre ha llevado a una búsqueda contínua de
antimicrobianos para el tratamiento eficaz de los mismos (Mensa y col, 2000).
Entre los microorganismos responsables de estos procesos infecciosos que
afectan al hombre, tienen especial importancia el género Staphylococcus. Los
antibióticos ~-lactámicos representan la primera línea de elección para el
tratamiento de infecciones ocasionadas por este organismo. Su mecanismo de
acción se basa en bloquear la actividad transpeptidasa de las proteínas fijadoras de
penicilina (PBP). Debido a la producción de enzimas ~-lactamasas por parte de las
especies del género Staphylococcus , se introduce la oxacilina, una penicilina
semisintética antipenicilinasa, para el tratamiento específico de infecciones
causadas por S. aureus resistente a penicilina (Chambers,1988 )
A finales de los años setenta, aparecen cepas de S. aureus resistentes a oxacilina
(SARO). La resistencia bacteriana a este tipo de penicilina implica resistencia a todos los
antibióticos (3-lactámicos (penicilinas y cefalosporinas). Por ende, las alternativas
terapéuticas contra este microorganismo se reducen considerablemente (Chambers,
1988). En vista de ello se hace necesario la introducción de otros antimicrobianos como
los glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina) para el manejo exitoso de cepas de SARO
(Marchese y col, 1997). Estos antibióticos tienen la capacidad de inhibir el peptidoglicano
actuando en un paso metabólico diferente y previo a los ~-lactámicos, alteran la
permeabilidad citoplasmática e inhiben la síntesis de ARN (Mensa y col, 2000).
Como alternativa terapéutica en el caso de infecciones graves por este grupo
bacteriano se puede instaurar una terapia basada en las nuevas fluoroquinolonas
dependiendo del tipo de infección.
A pesar del gran esfuerzo dirigido al uso racional y adecuado de los agentes
antimicrobianos para el tratamiento de enfermedades infecciosas, se observa un fracaso
4
terapéutico cada vez mayor en los tratamientos aplicados, especialmente en pacientes
con infección nosocomial originadas por cepas resistentes a los antibióticos de uso
convencional.
Razón por la cual, Jones (1996) diseña un programa al que se han incorporado
diferentes países del mundo (SENTRY, Grupo de Resistencia antimicrobiana de
Venezuela, Grupo de Resistencia antimicrobiana de Colombia, Grupo de Resistencia
antimicrobiana de Japón, entre otros), cuyo fin consiste en establecer un sistema de
vigilancia de resistencia mundial basado en las mismas directrices, para de esta manera
lograr obtener resultados comparables. Este programa tiene como objetivo primordial,
registrar los microorganismos involucrados en procesos infecciosos con su perfil de
susceptibilidad antimicrobiana, interpretado de acuerdo a los criterios establecidos por la
National Committe Clinical Laboratories Standards ( NCCLS ). Esta información permite
obtener una visión detallada de las diversas especies involucradas en infecciones
nosocomiales y de la comunidad por localidad, nación y hasta continente. De esta forma
se puede comparar el comportamiento microbiano y su evolución en el tiempo, con
respecto a los antibióticos de elección y las nuevas alternativas en la búsqueda de un
tratamiento oportuno y eficaz.
S
Susceptibilidad antimicrobiana en el género Staphylococcus
Las bacterias gram-positivas han desarrollado varios mecanismos de
resistencia que limitan la acción de Jos 13-lactámicos, glucopéptidos y otros agentes
antimicrobianos, destacándose la resistencia de los cocos gram-positivos,
especialmente en cepas de SARO (Cuadro 1). La tasa de resistencia de este
microorganismo varía ampliamente entre países, hospitales, así como en las
diferentes áreas de hospitalización ( Emory y Gaynes, 1993; Mulligan y col, 1993;
Mouthon y col , 1996; Jones y Pfaller. 1997; Jones y Pfaller. 1998; Marshall y col,
1998).
La resistencia a la oxacilina se ha explicado por dos mecanismos. El primero
consiste en la alteración de la proteínas de unión a la penicilina (PBPs),
específicamente la PBP2a, debido a la presencia de un gen mee a a nivel del
cromosoma bacteriano. El segundo mecanismo consiste en la hiperproducción de
~-Iactamasa, mediada por la presencia de un plásmido en la bacteria (Chambers,
1988). Con base en ello, se han adaptado métodos no convencionales, tanto
inmunológicos como moleculares, para la caracterización de cepas SARO que
posean el gen mee a, tales como aglutinación con partículas de látex, reacción en
cadena de la polimerasa, ribotipiaje, electroforesis en gel de campo pulsado, entre
otros (Khatib y col, 2000; Struelens y col, 1996; Tenover y col, 1997)
Durante varias décadas el género Staphylococcus se ha considerado como un
importante agente causal de enfermedades infecciosas, tanto en la comunidad como
a nivel hospitalario, en este último ambiente ocupan el primer lugar las cepas de
SARO (Mulligan y col, 1993; Participantes del Grupo SENTRY de América Latina,
2000). Algunos reportes también señalan a especies de SCN como responsables de
muchas entidades clínicas adquiridas en ambientes hospitalarios, donde las
bacteremias son las más frecuentes (Marshall y col, 1998).
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Cuadro 1. Problemas de Resistencia Antimicrobiana en Bacterias gram-positivas.
Organismos
Staphylococcus spp.
Enterococcus spp.
Streptococcus pneumoniae
Resistencia (antimicrobiana)
Penicilina, oxacilina, macrólidos, otros.
Vancomicina, penicilina, aminoglucósidos.
Penicilina, macrólidos, algunas cefalosporinas.
Streptococcus , grupo viridans Penicilina.
Corynebacterium spp.
Bacillus spp.
Todas las drogas excepto vancomici na.
p-lactámicos.
Jones, 1996; Jones, 1998.
La susceptibilidad antimicrobiana a la oxacilina es variable en algunas especies de
estafilococo. En el ámbito mundial se utiliza el término resistente ó sensible a la oxacilina
para dividirlas en subgrupos bacterianos.
Pfaller y col (1999) muestran la frecuencia del género Staphy/ococcus en relación a
su implicación en bacteremias nosocomiales, así como su resistencia a la oxacilina y
otros antibióticos de elección, de cepas provenientes de Estados Unidos, Canadá y
algunos países de America Latina (participantes del grupo SENTRY).
En dicho estudio, S. aureus y especies de SCN ocuparon el primer y tercer Jugar,
respectivamente, como agentes etiológicos de dichas infecciones. De las cuatro especies
más frecuentes, S. aureus (23,6%), S. epidermidis (73.8%), S. haemolyticus (86,2%) y S.
hominis (57, 1%), la tercera fue la que mostró un mayor porcentaje de resistencia a la
oxacilina. Por otra parte, las cepas resistentes a este antibiótico mostraron una
sensibilidad menor al resto de los agentes antimicrobianos ensayados, con excepción de
los glucopéptidos y el quinupristin/dalfopristin, los cuales mostraron una excelente
actividad (por encima del 90%) contra ambos subgrupos bacterianos.
Al comparar las cepas provenientes de los países involucrados en dicho estudio se
observa que los aislados de Estados Unidos y América Latina fueron más resistentes que
los provenientes de Canadá. Los resultados de este estudio reafirman la necesidad de
utilizar en forma racional y adecuada los antibióticos, así como la búsqueda de nuevas
alternativas terapéuticas para el tratamiento de infecciones por estos organismos.
El Grupo de Estudio de Resistencia Antimicrobiana de Japón y col (1999) reporta la
actividad in vitro de cierto grupo de antibióticos p-lactámicos de amplio espectro contra
cepas de estafilococos provenientes de hemocultivos de pacientes con diagnóstico de
bacteremia. Los resultados revelan que en general las cepas mostraron una
susceptibilidad uniforme a la mayoría de los antibióticos ensayados, tales como cefepime,
cefpirome, cefoperazona/sulbactam e imipenem, a diferencia del comportamiento frente al
8
ceftazidime (CIM90 24 ¡..tg/ml) cuya actividad fue doce veces menor que la del cefepime y
cefipirome.
En la evaluación realizada por el Grupo de Estudio de Resistencia Antimicrobiana de
Colombia y col (1999) señalan que el imipenem fue la droga con mayor actividad
antimicrobiana, seguido de cefoperazona/sulbactam, cefepime, ceftazidime, aztreonam y
cefotaxime. De igual manera, el reporte del Grupo de Estudio de Resistencia Bacteriana
de Venezuela y col (1999) indica que el imipenem mostró una mayor actividad
antimicrobiana contra las cepas bacterianas ensayadas, entre las cuales se incluyen 14 7
cepas de S. aureus .
En otro estudio reportado por el Grupo SENTRY de América Latina y col (1999),
reseñan la frecuencia de patógenos bacterianos en pacientes con diagnóstico de
neumonía. La especie S. aureus ocupó el segundo lugar en frecuencia (171 1 24%),
mientras que las especies de SCN ocuparon el décimo segundo lugar (9 1 1.3. %). Las
muestras procesadas consistieron en esputo, lavado bronquial, cepillado y aspirado
transtraqueal. En dicho estudio se analizaron 26 cepas de SARO por antibiotipia, ribotipia
y electroforésis en gel de campo pulsado (EGCP) con el fin de verificar su relación
epidemiológica, determinando que en un hospital de Chile circuló una cepa de
estafilococo con el mismo ribotipo, la cual fue responsable de un brote en esa institución.
Por otro lado, se aprecia una marcada diferencia en el comportamiento de las cepas
resistentes a la oxacilina con respecto a las cepas sensibles a este antibiótico, mostrando
mayores perfiles de resistencia las cepas de SCN resistentes a la oxacilina (SCNRO).
Como podemos apreciar, el desarrollo de mecanismos de resistencia por parte
de los cocos gram-positivos limita la utilidad de los antibióticos de elección para el
tratamiento de enfermedades infecciosas causadas por ellos, por lo que se hace
necesario establecer un programa puntual múltiple para disminuir los problemas de
resistencia bacteriana. En tal sentido, Jones, (1996), menciona un conjunto de
acciones que ayudan a manejar esta situación:
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1. Reducir el costo de salud anual (4 billones de $1 año) controlando las
infecciones ocasionadas por microorganismos con resistencia
antimicrobiana ( CDC, 1994).
2. Reducir la sobreprescripción antimicrobiana y la presión selectiva por
resistencia a antibióticos.
3. Modificar la conducta de la población en general, sobre la necesidad de
utilizar antimicrobianos en infecciones no bacterianas.
4. Disminuir el uso excesivo de antibióticos en la producción alimenticia
animal.
5. Reducir el aumento de la resistencia antimicrobiana mediante la aplicación
a nivel local, regional y nacional de técnicas moleculares con fines
epidemiológicos.
6. Reducir el aumento global de la resistencia antimicrobiana
Para la aplicación exitosa de estas acciones, la Sociedad Americana de
Microbiología (SAM, 1995), ha sugerido unos componentes básicos en el programa
de vigilancia de resistencia antimicrobiana (Cuadro 2 ).
En general, las bases de dicho programa se resumen en: educación del
personal médico-veterinario y población en general, refuerzo de la investigación
básica para el desarrollo de nuevos antimicrobianos y vacunas y establecimiento de
un sistema de vigilancia nacional para confirmar y monitorear el crecimiento del
problema ( Jones, 1996).
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Cuadro 2. Principales Componentes para la Vigilancia de Resistencia Antimicrobiana propuestos por la Sociedad Americana de Microbiología (SAM, 1995).
1. Educación
a. Profesionales del área de la salud y veterinaria b. Conocimiento de las infecciones tanto de los pacientes hospitalizados
como de la comunidad c. Mejorar la epidemiología hospitalaria (control de infecciones) d. Establecer pautas de responsabilidad y ética
2. Investigación Básica
a. Incrementar investigaciones apropiadas a nivel federal b. Estudiar mecanismos de resistencia y virulencia c. Desarrollar más vacunas d. Desarrollar más pruebas diagnósticas rápidas y accesibles
3. Vigilancia
a. Notificación inmediata a nivel local, nacional y global ( NCID-CDC y agencias asociadas)
b. Monitoreo de organismos de origen humano y animal c. Disponer de bases de datos apropiadas d. Producir una colección de microorganismos cultivables para la investigación
epidemiológica.
Jones, 1996.
Nuevas alternativas terapéuticas contra el género Staphy/ococcus
El desarrollo de resistencia bacteriana ha llevado a una búsqueda continua de
nuevos agentes antimicrobianos para el tratamiento exitoso de infecciones producidas por
distintos microorganismos resistentes, sin exceptuar de ello a los cocos gram-positivos.
Contra estos últimos, se evidencia un espectro muy reducido de agentes antimicrobianos
disponibles comercialmente (NCCLS, 1999; Mensa y col, 2000). Motivo por el cual, los
esfuerzos se han dirigido a ampliar el espectro antimicrobiano de grupos de antibióticos
que hasta ahora sólo mostraban excelente actividad contra bacterias gram-negativas no
exigentes. Así mismo, se ensayan nuevos principios activos que ayuden a combatir
organismos multirresistentes (Ball y col, 1999; Jones y col, 1999; Mensa y col, 2000)
Las fluoroquinolonas de tercera generación poseen principios activos, tales como
los compuestos 7-azabiciclo, compuestos 8-fluoro, así como 8-metoxiquinona, que
incrementan su potencia contra bacterias gram-positivas, representado una excelente
alternativa para su tratamiento ( Cuadro 3 ).
A pesar de ello, la gatifloxacina ha mostrado una actividad casi nula sobre estos
organismos en áreas como Estados Unidos, Canadá y algunos países de América Latina
(Pfaller y Jones, 1999). No obstante, un estudio reportado por el Grupo SENTRY de
Latinoamérica y col (1999) notó una elevada susceptibilidad a esta quinolona (96%) en
171 aislados de S. aureus (sensibles a la oxacilina) provenientes de pacientes con
diagnóstico de neumonía de varios centros médicos asociados a este programa.
Existe un nuevo antibiótico, el quinupristin/dalfopristin que pertenece al grupo de las
estreptograminas. Estas últimas representan un grupo único de agentes antimicrobianos
que consisten en al menos dos moléculas estructuralmente no relacionadas:
estreptograminas grupo A (macrolactonas) y estreptograminas grupo B (hexadepéptidos).
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Cuadro 3. Clasificación de las fluoroquinolonas de segunda y tercera generación.
Segunda generación
Grupo IIA •
Ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, perfloxacina, norfloxacina, lomefloxacina, fleroxaciona.
Grupo 118 b
Sparfloxacina, tosufloxacina, grepafloxacina, temafloxacina.
Tercera generación e
Compuestos 7 -azabiciclo
Trovafloxacina d' moxifloxacina (8-metoxiquinonona) e_
Agentes en desarrollo
Clinafloxacina, sitafloxacina (compuestos 8-fluoro), gatifloxacina (8-metoxiquinolona), gemifloxacina y balofloxacina.
a Actividad predominante en Gramnegativos b Actividad de amplio espectro balanceado e Potencia marcadamente incrementada en Grampositivos d Licencia restringida o suspendida e Licencia en Alemania, por determinar en USA
Ball y col, 1999
Su mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis de proteínas a nivel
ribosomal. Ambas moléculas actúan en forma sinérgica contra varios microorganismos, su
combinación muestra una actividad bactericida además de reducir la probabilidad de
aparición de cepas resistentes (Pechére, 1996). Este antibiótico se ha incorporado a la
lista de antimicrobianos ensayados en las pruebas de susceptibilidad contra cocos gram
positivos involucrados en infecciones nosocomiales, mostrando en la mayoría de los
estudios, una excelente actividad antimicrobiana (Chang y col, 1999; Cohen y col,
1999).Desafortunadamente han aparecido recientemente cepas de SARO y
Enterococcus faecium resistentes a dicho agente antimicrobiano (Dowzicky y col, 2000).
Aunque ya se reportan algunas cepas resistentes, se evidencia la utilidad de nuevas
quinolonas y las estreptograminas como alternativas para combatir infecciones causadas
por cocos gram-positivos, especialmente cepas multirresistentes con susceptibilidad
reducida a la vancomicina (Wong y col, 2000; Tenover y col, 1998; Dei'Aiamo y col, 1999);
tal como lo evidencian los resultados obtenidos por Cohen y col (1999). En dicho estudio,
la clinafloxacina fué más activa que el resto de las fluoroquinolonas ensayadas
(ciprofloxacina, grepafloxacina, levofloxacina, ofloxacina y sparfloxacina), con valores
promedios de la CIM/CBM de 0.5 a 2 ¡..tg/ml y 16 a 128 ¡..tg/ml, respectivamente. En
segundo lugar se encuentran la trovafloxacina, el trimetoprim-sulfametoxazole y el
quinupristin/dalfopristin con valores de 0.05 a 8 ¡..tg/ml y en último lugar la amikacina , el
imipenem, la oxacilina y rifampicina con valores de 32 a 128 ¡..tg/ml.
De acuerdo a lo anteriormente expuesto, se deduce que a pesar de existir un
espectro reducido de agentes antimicrobianos contra estafilococos, se han logrado
incorporar antibióticos nuevos con excelente actividad antimicrobiana, específicamente
para el tratamiento de infecciones causadas por cepas multirresistentes pertenecientes a
dicho género bacteriano.
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Vigilancia y control de infecciones nosocomiales por Staphy/ococus aureus
resistente a oxacilina (SARO).
Las infecciones nosocomiales ocasionan altos índices de morbi-mortalidad en todo
el mundo. Por tal razón, es necesario establecer programas eficaces para la vigilancia y
control de las mismas, y de esta manera lograr disminuir estas cifras tan elevadas en la
comunidad hospitalaria. En la actualidad, se ha discutido la factibilidad de estos
programas en vista de la gran cantidad de recursos materiales y humanos necesarios
para llevar a cabo exitosamente todas las actividades inherentes a los mismos.
Los países en vías de desarrollo tienen una gran desventaja en la aplicación de
estrategias para cumplir con dicho programa. Huskins y Soule, (1998) plantean unas
pautas básicas: el seguimiento estricto del paciente, la utilización de una planilla de
registro y el lavado de manos, como base de un programa sencillo pero eficaz en la
vigilancia y control de las infecciones nosocomiales en Brasil.
Existen lineamientos generales que deben llevarse a cabo en cualquier programa de
vigilancia y control (Pfaller y Herwaldt, 1997), en el cual el laboratorio de microbiología
cumple unas funciones muy importantes, tales como:
a) Identificación del problema: el laboratorio confirma microbiológicamente
basándose en la identificación y ensayos de susceptibilidad antimicrobiana.
b) Caracterización de brotes: se utilizan métodos fenotípicos y genotípicos para
establecer la relación epidemiológica de los aislados clínicos involucrados en el
brote.
e) Origen del problema: De acuerdo al tipo de microorganismo, el laboratorio
decide el muestreo que se llevará a cabo en el personal, pacientes y/o ambiente
inanimado. Así mismo, se comparan las características de las cepas aisladas
con respecto a la cepa del brote.
15
d) Control del brote: El laboratorio presenta un informe detallado de los
microorganismos aislados tanto del brote como de las posibles fuentes de
infección. Se deben guardar las cepas aisladas y mantener una comunicación
permanente con el comité de infecciones intrahospitalarias.
Como se ha explicado anteriormente, de acuerdo al agente etiológico se establecen
las estrategias a seguir para la vigilancia y control de las infecciones ocasionadas por
cada uno de ellos. Es así como se han diseñado programas de vigilancia y control
específicos para las infecciones causadas por SARO (Peters y Becker, 1996; Mouthon y
col, 1996; Fisher, 1998).
Wenzel y col (1996) discuten la ruta de transmisión de SARO, indicando los puntos
de control para reducir la morbi-mortalidad ocasionada por este organismo. En esta ruta
se destaca el estado de portador nasal en individuos de la comunidad y en el caso del
personal hospitalario, las manos ocupan el primer lugar como reservorio.
Cuando ocurre un brote por SARO se recomienda realizar un barrido en el personal
de salud adscrito al área donde se presente el mismo, a nivel de las fosas nasales y
manos utilizando agar manito! salado suplementado con 6 f..lg/ml de oxacilina, para la
búsqueda de una posible fuente de infección (Mulligan y col, 1993).
Debido a la gran importancia que tiene una identificación certera del organismo,
existen varios reportes donde comparan la sensibilidad y especificidad de diferentes
métodos rápidos para la identificación de cepas de S. aureus atípicas (Sppers y col,
1998), así como cepas de SARO (Personne y col, 1997; Smole y col, 1998; Summers y
col, 1998; Gupta y col, 1998), determinándose que el Slidex Staph Plus tiene excelente
especificidad tanto para la detección de cepas atípicas como de las cepas de SARO.
Además de los métodos convencionales, se ha incorporado técnicas basadas en la
biología molecular, con el fin de establecer si se encuentran las cepas aisladas tanto de
los pacientes como de los portadores de este microorganismo relacionadas
epidemiológicamente, tales como análisis plasmídico por enzimas de restricción (Reboli y
16
col, 1989) así como electroforesis en gel de campo pulsado ( Tenover y col, 1997), entre
otras.
Una vez detectados los reservorios, se dispone de un tratamiento tópico basado en
mupirocina, el cual ha mostrado buenos resultados (Mulligan y col, 1993). También se
disponen de otros tratamientos tales como: teicoplanina, quinupristin/dalfopristin y
carbapenemos ( Fisher, 1998).
Existen esquemas diversos para el tratamiento de este tipo de infección, entre los
cuales podemos destacar las combinaciones de vancomicina-gentamicina,
ampicilina/sulbactan-gentamicina. Así mismo, se pueden utilizar el cloranfenicol y el
quinupristin/dalfopristin (Fisher y col, 1998).
El lavado de manos continúa siendo la regla de oro en la prevención y control de
infecciones ocasionadas tanto por SARO (Rotter, 1998).
Podemos concluir, que la interrupción de la cadena epidemiológica para el caso de
infecciones por SARO se basa en su detección oportuna a nivel del reservorio, logrando
de esta manera un control hospitalario adecuado de este microorganismo.
17
1
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
1. Determinar las características epidemiológicas y microbiológicas de las
infecciones nosocomiales por S. aureus en la Unidad de Alto Riesgo Neonatal
del IAHULA durante el período comprendido entre Noviembre de 1997 a
Octubre de 1998.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Determinar la frecuencia de infecciones nosocomiales neonatales por S. aureus
en la Unidad de Alto Riesgo Neonatal del IAHULA.
2. Detectar la fuente de infección de S. aureus en la Unidad de Alto Riesgo
Neonatal deiiAHULA.
3. Determinar el patrón de susceptibilidad antimicrobiana de las cepas de S.
aureus aisladas ante los siguientes agentes antimicrobianos: oxacilina ,
gentamicina, , eritromicina ,clindamicina, rifampicina, fleroxacina, y tetraciclina,
por el método de difusión en disco ( Kirby- Bauer).
4. Determinar la Concentración lnhibitoria Mínima ( CIM ) a la oxacilina y
gentamicina de las cepas de S. aureus resistentes a dichos antibióticos.
5. Determinar las características fenotípicas de las cepas de S. aureus con altos
niveles de resistencia a la oxacilina, provenientes de neonatos con infección
nosocomial y personal de salud portador de dicho microorganismo.
6. Caracterizar las cepas de S. aureus resistentes a la oxacilina, de acuerdo a su
perfil de resistencia antimicrobiana y perfil plasmídico.
HIPÓTESIS
S. aureus resistente a la oxacilina ( SARO ) es un importante patógeno
involucrado en las infecciones nosocomiales adquiridas en la Unidad de Alto Riesgo
Neonatal del IAHULA, siendo el personal de salud que labora en dicha área de
hospitalización su principal reservorio.
19
MATERIALES Y MÉTODOS
Población
Se estudiaron 523 muestras provenientes de pacientes pediátricos recluidos
en la Unidad de Alto Riesgo Neonatal del IAHULA, con diagnóstico clínico de
infección nosocomial, de acuerdo a los criterios establecidos por el Center for
Diseases Control ( CDC, 1985 ) (Anexo 1 ) .
Ambiente
El estudio microbiológico se realizó en el Laboratorio de Bacteriología
Anaeróbica "Dr. Roberto Gabaldón" adscrito al Departamento de Microbiología y
Parasitología de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Los Andes.
Estudio Microbiológico
Aislamiento de S. aureus de muestras provenientes de pacientes neonatos con
infección nosocomial.
El aislamiento de S. aureus de especimenes clínicos diversos se realizó
siguiendo los procedimientos microbiológicos establecidos por Koneman y col,
(1997), lo cual se ilustra en los esquemas 1, 2, 3, 4.
20
HISOPADO
---0 ---0
Preparación en lámina
CONJUNTIVA (Fondo de saco/canto interno)
/l Medio de
~ transporte
Stuart
¡ Estudio
~ microbiológico -------...
Examen directo: Coloración de Gram
Cocos grampositivos intracelulares
Aislamiento e identificación
1
Colonias MS + Coloración de Gram: cocos grampositivos Catalasa + Coagulasa: + Proteína A: +
Staphylococcus aureus
Esquema 1. Aislamiento de S. aureus de secreciones conjuntivales en pacientes con infección nosocomial
---!>-
•Condiciones de asepsia •Campo estéril •Extracción de sangre (dilución 1 :10) volumen= 0.5 mi (Neonatos)
~24horas~
Transparente
~
Vf= 5 mi
4.5 mi de Caldo BHI
1 Transportar sin agitación al laboratorio
Incubar en estufa 37 °C período de 7 días
Reincubar (hasta 7 días)
Turbidez Coloración de Gram:
----~~ cocos grampositivos Aislamiento (período
de 2- 7 días) e identificación
Colonias MS + Coloración de Gram: cocos grampositivos Catalasa + Coagulasa: + Proteina A: +
Staphy/ococcus aureus
Esquema 2. Aislamiento de S. aureus de sangre (hemocultivo) en pacientes con sepsis nosocomial.
AS: Agar sangre MS: Manito! salado
Herida quirúrgica Piel
Descontaminar el sitio (Jabón quirúrgico y alcohol isopropilico etílico al 70%
Prepa::: ~~ioo~ ~o de
de lámina transporte Stuart
/ 7~/ Estudio
~ microbiológico -----...
Examen directo: Coloración de Gram
Cocos grampositivos intracelulares
Aislamiento e identificación
Colonias MS + Coloración de Gram: cocos grampositivos Catalasa + Coagulasa: +
Proteína A: +
Staphylococcus aureus
Esquema 3. Aislamiento de S. aureus de pacientes con infección de herida quirúrgica y piel.
\. - Corte adecuado de ~la punta de catéter
(Condiciones de asepsia)
Medio de transporte Stuart
• Estudio microbiológico
-'
.-------- ------. Examen directo: Método de rodamiento de placa
Coloración de Gram con agar sangre (Maki citado en Soto, 1996)
Cocos grampositivos intracelulares
.. 15 colonias
identificación
Colonias MS + Coloración de Gram: cocos grampositivos Catalasa + Coagulasa: + Proteína A:+
Staphylococcus aureus
Esquema 4. Aislamiento de S. aureus de punta de catéter.
Determinación del estado de portador de S. aureus en el personal de salud que
labora en la Unidad de Alto Riesgo Neonatal deiiAHULA.
Para la detección de portadores de S. aureus en el personal de salud, se
procedió a la toma de muestra de fosas nasales y manos , de acuerdo a los criterios
establecidos por el Clinical Microbiology Procedure HandBook (lsenberg, 1992 ) y
Marshal, (1982). Dicha actividad se realizó el 11 de Junio de 1998 cuando se detectó
un aumento en la frecuencia de aislamiento de dicho microorganismo.
• Fosas nasales: Se tomó muestra por separado en cada fosa nasal con un
hisopo estéril previamente humedecido con solución salina fisiológica estéril, y
se sembró en agar Manito! Salado (DIFCO), incubándose a 37 °C durante 72
horas.
• Manos: Se utilizó el método de impronta de acuerdo a lo descrito por Marshal,
(1982), en placas RODAC, conteniendo agar Manito! Salado (DIFCO). A cada
miembro del personal de salud se le tomó muestra de las yemas de los dedos
pulgar, índice y medio. Las placas se incubaron a 37 oc durante 72 horas.
Identificación
La identificación a nivel de género y especie de las cepas aisladas se realizó
de acuerdo a lo descrito por el Clinical Microbiology Procedure HandBook (lsemberg,
1992) por Kloss y Lambe (1991) y por Koneman y col, (1997).
Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana
• Método de difusión en disco: A cada cepa de S. aureus se le determinó la
susceptibilidad ante los siguientes agentes antimicrobianos : gentamicina
(1 O¡.tg ), eritromicina ( 15 ¡.tg ) , clindamicina ( 2 ¡.tg ), rifampicina ( 5 ¡.tg),
fleroxacina ( 5 ¡.tg} y tetraciclina ( 30 ¡.tg ), mediante el método de difusión en
25
disco ( Kirby- Bauer) según el procedimiento descrito por el Comité Nacional
de Laboratorios Clínicos Estándar (NCCLS, 1999). La susceptibilidad
antimicrobiana a la oxacilina se determinó utilizando el disco de oxacilina de
l~g y agar Mueller-Hinton ( DIFCO) con 2% de Cloruro de Sodio. Las placas
se incubaron a 3oac por 48 horas (Esquema 5 ).
• Método de dilución en agar: Las cepas de S. aureus resistentes a la oxacilina
y gentamicina se les realizó pruebas de susceptibilidad antimicrobianas
cuantitativas por la técnica de Concentración lnhibitoria Mínima (CIM) según el
procedimiento descrito por el Comité Nacional de Laboratorios Clínicos
Estándar (NCCLS, 1999). Se utilizaron drogas puras de oxacilina
(Laboratorios Valmorca) y gentamicina (SIGMA). Para el ensayo de oxacilina
se le agregó al agar Mueller-Hinton 2% de Cloruro de Sodio. La cepa se
consideró resistente oxacilina y gentamicina cuando tenía a una concentración
inhibitoria igual o mayor a 4 y 8 J.tg/ml respectivamente (Esquema 6).
• Detección de la hiperproducción de ~-lactamasa: Las cepas de S. aureus
resistentes a la oxacilina se les determinó la hiperproducción ~-lactamasa
mediante la evaluación de la sensibilidad al disco de amoxicilina con ácido
clavulánico (20 1 1 O J.t9) por el método de Kirby-Bauer, de acuerdo al
procedimiento descrito en el Clinical Microbiology Procedure HandBook
(lsenberg, 1992 ). La prueba se consideró positiva cuando la cepa mostró un
halo de inhibición menor o igual a 19 mm para este antibiótico.
Las cepas controles utilizadas para las pruebas de susceptibilidad
antimicrobianas fueron: S. aureus resistente a meticilina ( SARM ) y S. aureus
sensible a meticilina ( SASM ) del Instituto Pasteur ( BioMérieux) y S. aureus ATCC
25923 ( CDC, Atlanta).
26
Cepas de S. aureus !
~ Suspensión bacteriana
equivalente a O. 5 McF arland
1
\1
Agar
~~ Secar el inoculo
a temperatura ambiente
i
~ Colocar el disco 1¡.Jg de oxacilina
1
9 Preincubación
Temperatura de 4°C x 10 minutos ¿
Incubar en estufa a 30 oc (24 horas)
Lectura de los halos de inhibición ~/ ~.
~ ~-......................
¿y 'n
HB
~ ~
Sensible Resistente
Esquema 5. Susceptibilidad a la oxacilina de cepas de S. aureus por el método de Kirby Bauer.
Cepas controles SARM Instituto Pasteur SASM Instituto Pasteur S. aureus A TCC 25523 (CDC, Atlanta)
Cepas de S. aureus resistentes a la Oxacilina y Gentamicina
~ CIM
~7 Oxacilina: diluciones 0.5-32 (¡.Jg/ml) Agar MH con 2% NaCI Gentamicina: diluciones 2- 16 (¡.Jg/ml) AgarMH
Cepas problema y cepas controles
(0.5- 32 ¡.Jg/ml) oxacilina
1
~
HB Suspensión equivalente al patrón de 0.5 Mac Farland
Dilución 1:1 O .___~---~
-~ --{),.
(2- 16 ¡.Jg/ml) gentam icina
Inocular 1 O ¡JI de las cepas en las placas
~ Incubar a 30°C por 24 horas
Esquema 6. Concentración inhibitoria mínima a la oxacilina y gentamicina en cepas de S. aureus.
Estudio plasmídi~o \
El análisis plasmidico se llevó a cabo en cepas de SARO resistentes a la
gentamicina, seleccionadas de acuerdo a los valores de la concentración inhibitoria
minlma, incluyéndose una cepa aislada en Enero de 1999 para verificar la posible
circulación de una misma cepa en la mencionada área de estudio. Se realizó el
método de lisis alcalina (Esquema 7), de acuerdo a lo descrito por Birnboim y Doli 1979 (citado en Samburook y col, 1992 ).
Para llevar a cabo la metodologfa se utilizaron las siguientes soluciones :
Solución 1
Buffer TEG: 25 MmTrls, 10mM de EDTA, 50mM de glucosa , pH 8.0( Las
soluciones concentradas pueden tener las siguientes concentraciones: Tris 1M
pH 8.0, EDTA 0,25M pH 8.0. Autoclavar a 121°C por 15 minutos).
Solución 11
200 mM de NaOH
1% de Duodecil Sulfato de Sodio
Solución 111
. Preparar una solución de AcOH/AcOK pH 5.2 como se describe a
continuación:
Preparar una solución madre de acetato de potasio ( AcOK ) 5M ( 294.4 g en
agua destilada, llevar a un volumen final de 600 mi ). Mezclar 300 mi de de
Acetato de Potasio 5 M , 60 mi de ácido acético glacial y 140 mi de agua
destilada. El pH de la solución final debe oscilar entre 5.2 a 5.6. No colocar en
autoclave. Guardar a temperatura ambiente. Previa a su utilización mantener
la cantidad necesaria en hielo por cinco minutos.
29
Crecimiento de cepas SARG en 3 mi de caldo LB con 4 ¡.Jg/ml de gentamicina
1 37°C por agitación ~ (18- 24 h)
Transferir 1.5 mi en tubo para microcentrífuga
Remover por aspiración
¿ •Resuspender el pellet bacteriano en 1 00 mi de la solución 1 (fría) mezclar vigorosamente. •Añadir 100 ¡.Jg/ml de RNAasa •Añadir 25 ¡.Jg/ml de lisostafina
¿ Incubar a 37 oc por 30 minutos
Añadir 400 !JI de la solución 11 (fresca) 1 7 Colocar en hielo 1 O m in.
Añadir 300 mi de la solución 111
~ Colocar en hielo 1 O min.
Centrifugar por 20 minutos
¿ Transferir 700 !JI del sobrenadanrte
¿ Añadir 1 volumen de alcohol isoamílico-fenol-cloroformo (25:24:1). Mezcla por inversión.
~ Repetir el paso anterior
1 v Transferir el sobrenadante a otro tubo
~ Añadir 0,8 volúmenes de isopropanol
y precipitar el ADN plasmídico por 30 minutos a -20°C
Centrifugar por 10 minutos. Descartar el sobrenadante.
1
~ Adicionar de 20 - 50 !JI de agua destilada o buffer TE,
~ Observación de las bandas en Gel de agarosa al 0.8%
1 v Electroforesis 90V - 2 horas
\~ Bromuro de etidio - Fotografiado bajo luz UV
Esquema 7. Extracción del ADN plasmídico de cepas de S. aureus resistentes a gentamicina y otros agentes antimicrobianos por el método de lisis alcalina
SARG: S aureus resistente a gentamicina, LB: Caldo Luria.
RESULTADOS
Durante el período estudiado, S. aureus se aisló en un 20 % con respecto al
total de microorganismos involucrados en las infecciones nosocomiales de la Unidad
de Alto Riesgo Neonatal del IAHULA. En la figura 1, podemos apreciar la frecuencia
de aislamiento de dicho microorganismo en diversos tipos de infecciones, ubicadas a
nivel del aparato circulatorio (16 %), conjuntiva (57 %), herida quirúrgica (29 %), e
infecciones de la piel, impétigo, (100 %) observándose valores elevados en los
meses de Mayo (21%) y Octubre (39 %) de 1998 (Figura 2). Las conjuntivitis fueron
de carácter mono y polimicrobiano, destacándose S. aureus (42 %) como el principal
patógeno único involucrado en dicho proceso infeccioso. De las 24 cepas de S.
aureus aisladas, 20 (83 %) fueron resistentes a la oxacilina.
De acuerdo a la localización anatómica de las infecciones originadas sólo por
S. aureus en la mencionada área de estudio (Figura 3), las infecciones en el
aparato circulatorio, sepsis, ocuparon el primer lugar (47 %), seguido por las
infecciones en la conjuntiva con un 33 %. El impétigo y las infecciones de heridas
quirúrgicas se presentaron en un 8 % (Figura 3). Es importante destacar que de
todos los sitios anatómicos se aislaron cepas SARO; a excepción del aparato
circulatorio y conjuntiva donde además de éstas se recuperaron en un porcentaje
menor, cepas de S. aureus sólo resistentes a eritromicina o tetraciclina.
En el personal de salud que labora en la mencionada área, se detectaron dos
(22 %) portadores de SARO, representados por una médico residente de pediatría y
una estudiante de enfermería (Figura 4).
Al agrupar las cepas de S. aureus de acuerdo a su perfil de resistencia se
establecieron 12 grupos en las cepas provenientes de neonatos con infección
nosocomial y un grupo en las cepas provenientes de los dos portadores detectados
en el barrido microbiológico (Tabla 1). Once cepas (46 %) de S. aureus aisladas
16%
43
57%
84%
1 o S. aureus ~ Otros micro.l 1 o S. aureus m Otros micro.¡
A.- Aparato circulatorio (sangre) B.- Conjuntiva
100%
1 o S. aureus o Otros micro.! 1 o S. aureus 1
C.- Herida quirúrgica 0.- Piel (impétigo)
Figura 1. Frecuencia de aislamiento de S. aureus en pacientes con infección nosocomial recluidos en la Unidad de Alto Riesgo Neonatal deiiAHULA.Mérida. Noviembre 1997- Octubre 1998.
40%
1/)
.S 5i 30% .E n:s -¡¡¡ ·¡¡¡ Q) 20%
"O Q)
S 1:
~ 10% o a..
Nov- Die- Ene- Feb- Mar- Abr- May- * Jun- Jul- Ago- Sep- Oct-97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98
Meses
Figura 2. Distribución mensual de aislamientos de Staphylococcus aureus
en la Unidad de Alto Riesgo Neonatal del IAHULA. Mérida.
Noviembre 1997 - Octubre 1998.
*Búsqueda de portadores de SARO en el personal de salud.
47%
1!1 Conjuntiva O Piel El Punta de catéter
D Aparato circulatorio O Herida quirúrgica
Figura 3. Localización anatómica de las infecciones nosocomiales por
Staphylococcus aureus en pacientes reclu idos en la Unidad de Alto
Riesgo Neonatal. IAHULA. Mérida. Noviembre 1997- Octubre 1998.
11%
O No portadores O Portador (Residente Pediatría) O Portador (Estudiante de Enfermería)
Figura 4. Portadores de Staphy/ococcus aureus en el personal de salud de la Unidad de Alto Riesgo Neonatal deiiHULA. Mérida. 11 de junio de 1998.
Tabla 1. Peñil de resistencia antimicrobiana de cepas de S. aureus provenientes de neonatos con infección nosocomial y personal de salud portador de dicho microorganismo. Método Kirby - Bauer.
Peñiles de resistencia antimicrobiana
Neo natos
ÜXR
ÜXR GmR
OxR GmR ER
ÜXR GmR Clin R TeR
OxR GmR TeR
OxR GmR E R TeR
OxR ER
ÜXR ER TeR
ÜXR E R Clin R
ÜXR TeR
ER
TeR
Personal de Salud
ÜXR GmR
Número de cepas resistentes
3
5
1
1
3
1
1
2
1
2
1
3
2
Clin R Clindamicina resistente, E R Eritromicina resistente, Gm R Gentamicina resistente,
Ox R Oxacilina resistente, TeR Tetraciclina resistente
de neonatos resistentes a la oxacilina también fueron a la gentamicina. Por otra
parte, cinco cepas (21%) de S. aureus aisladas de neonatos con infección
nosocomial y las dos cepas (100%) aisladas de los dos portadores presentaron el
patrón OxR GmR. El 38% de las cepas de S. aureus aisladas de neonatos con
infección nosocomial fueron multirresistentes.
Las cepas de S. aureus resistentes a gentamicina y oxacilina mostraron
valores para la CIM mayores de 16¡.tg/ml y 32 ¡.tg/ml, respectivamente (Tabla 2), lo
cual indica niveles altos de resistencia a estos antibióticos. Es importante destacar
que dentro de estas cifras se encontraron las dos cepas provenientes de los
portadores.
En la tabla 3, podemos observar que el 56 % de las cepas de SARO fueron
hiperproductoras de ~-lactamasa (en este grupo se incluyen las dos cepas
provenientes de los portadores).
En la tabla 4, se muestran las características fenotípicas de las seis cepas de
S. aureus resistentes a la oxacilina y gentamicina seleccionadas para el análisis
plasmídico. De acuerdo al origen de la cepa, se observa dos cepas aisladas de
sangre ( 071, 5268), dos cepas aisladas de secreción conjuntiva! (446, 509.1) y dos
cepas aisladas de las manos del personal de salud ( P1 y P11 ). Todas las cepas
seleccionadas mostraron valores para la CIM mayores de 32 ¡.tg/ml y 16 ¡.tg/ml para
la oxacilina y gentamicina, respectivamente; a excepción de las cepas 509.1 y 5268
cuyo valor para la gentamicina fue de 8¡.tg/ml. Además de la resistencia a la oxacilina
y gentamicina, algunas cepas fueron resistentes a la tetraciclina y 1 o eritromicina.
Todas las cepas fueron hiperproductoras de ~-lactamasa.
El análisis plásmidico reveló dos patrones con un peso molecular mayor de
23,130 pb para cada uno de ellos. El patrón A lo conformaron las cepas 446, 509.1
(secreciones conjuntivales), 5268 (sangre), 548.1 (secreción de rafia) y P1 (manos
de la médico residente de pediatría). Las cinco cepas mostraron el mismo valor para
la CIMa la oxacilina y gentamicina (mayores de 32 y 16¡.tg/ml, respectivamente) a
37
Tabla 2. Concentración lnhibitoria Mínima a la oxacilina y gentamicina de cepas de S. aureus provenientes de neonatos con infección nosocomial y
personal de salud portador de dicho microorganismo.
Antibiótico (f.lg/ml)
Oxacilina a
8
16
>32
Gentamicina b
8
>16
a Rango de Oxacilina (0,5- 32) J.J.Q/ml
b Rango de Gentamicina ( 1- 16) J.!Qiml
Número de cepas resistentes
1
3
18*
9
4*
* Dos cepas pertenecen a portadores de S. aureus (personal de salud)
Tabla 3. Detección de hiperproducción de p-lactamasa en cepas de S. aureus resistentes a la oxacilina.
Hiperproducción de p-lactamasa Número de cepas de SAROa
Positiva
Negativa 44%
a Número total de SARO = 22.
b Dos cepas pertenecen a portadores (personal de salud).
Tabla 4. Caracterización fenotípica de las cepas de S. aureus seleccionadas para el análisis plasmídico.
Cepas Fecha de Muestra C. l. M. Perfil de Hiperproducción aislamiento (IJg/ml) Resistencia de ¡3-lactamasa
Ox Gm
071 16-01-98 Sangre > 32 >16 OxR, GmR TeR.
Positivo
446 02-10-98 Secreción > 32 >16 OxR, GmR Positivo
conjuntiva!
509.1 16-10-98 Secreción > 32 8 OxR, Gm,R Positivo
conjuntiva! ErR
526 B 21-10-98 Sangre > 32 8 OxR, GmR Positivo ErR, TeR
P1 11-06-98 Manos > 32 >16 OxR, GmR. Positivo
P11 11-06-98 Manos >32 >16 OxR, GmR. Positivo
E R Eritromicina resistente, Gm R Gentamicina resistente, Ox R Oxacilina resistente
TeR Tetraciclina resistente.
071.446,509.1 y 5268: cepas de S. aureus provenientes de pacientes con infección nosocomial neonatal.
P1 y P11: cepas de S. aureus provenientes del personal de salud.
1 2 3 4 5 6 7 8
23.130 p
Figura 5 Perfil plasmidico de cepas de SARO resistentes a Gentamicina, provenientes de neonatos con infección nosocomial y personal de salud portador de dicho microrganismo
1.- Fago Lambda Hind 111 2.- 071 3.-446 4.- 509,1 5.-526 B 6.- 548.1 7.- P1 8.- P11
DISCUSIÓN
Las infecciones nosocomiales permanecen como una causa importante de
morbilidad y mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos (Kottoff y col, 1989;
Picazo de La Garza y col, 1992; Ponce de León y col, 1996; Malagón y col, 1999). La
infección por SARO en recién nacidos es un problema particularmente serio y una
vez que las mencionadas áreas críticas son colonizadas por SARO, la erradicación
de la cepa endémica puede ser difícil (Jarvis y col, 1985; Ng y Fok, 1996). Ello puede
deberse, en principio a la condición de inmunosupresión del neonato aunado a los
procedimientos médicos invasivos a los cuales es sometido en las diversas unidades
de cuidado especial (Donowitz, 1986; Kotloff y col, 1989; Tuo y col, 1991; Ng y Fok,
1996).
Como se evidencia en nuestro trabajo, cepas de SARO se aislaron con alta
frecuencia de neonatos con infección de origen nosocomial, principalmente de casos
de sepsis y conjuntivitis. Dichas infecciones se presentaron con mayor frecuencia en
los meses de mayo y octubre de 1998, lo cual pudo ser motivado a varios factores
entre ellos, la rotación periódica del personal médico residente de pediatría,
estudiantes de enfermería; así como a la insuficiente práctica de lavado de manos
debido a los problemas de suministro de agua que sufre esta institución hospitalaria.
El espectro de microorganismos causantes de sepsis nosocomial en la UCI
ha variado en los últimos años. A principio de la década de los ochenta, existía un
predominio de los bacilos gram-negativos , pero ya en la década de los noventa se
ha evidenciado un incremento de las infecciones producidas por microorganismos
gram-positivos (Donowitz, 1986; Ribner, 1987; Pfaller y col, 1999; Grupo de Estudio
de Resistencia de Japón y col, 1999). Mención aparte es SARO que en muchas UCis
es ya endémico y en determinados hospitales más del 50% de las bacteremias por
este organismo ocurren en las mencionadas áreas de hospitalización (Hunt y col,
1988; Ribner y col, 1987, Vallés, 1997).
excepción de dos ( 509.1 y 5268) cuyo valor de la CIM a la gentamicina fue de 8
¡..tg/ml. El patrón 8 estuvo representado por las cepas 071 (sangre) y P11 (manos de
la estudiante de enfermería), en ambas cepas los valores de la CIM para oxacilina y
gentamicina fueron mayores de 32 y 16 ¡..tg/ml, respectivamente).
43
En el presente estudio se pudo evidenciar que el 38% de las cepas de S.
aureus fueron multirresistentes con respecto algunos de los antibióticos ensayados
(oxacilina, gentamicina, eritromicina, clindamicina y tetraciclina), lo cual es similar a lo
reportado por otros investigadores donde señalan la presencia de cepas de SARO,
en unidades de cuidado intensivos neonatales, con resistencia múltiple estos
mismos agentes antimicrobianos (Schugurensky y col, 1984; Tuo y col, 1991; Mato y
col, 1998; Pfaller y col, 1999). En el presente trabajo el marcador de resistencia
predominante en las cepas de SARO fue la resistencia a los aminoglucósidos
(gentamicina) resultado que se comparte con otros publicados previamente
(Schugurensky y col, 1984; Carroll y col, 1989).
Llama la atención en este estudio la frecuencia alta de conjuntivitis en la
Unidad de Alto Riesgo Neonatal del IAHULA ocasionada por cepas de SARO,
especialmente por su predominio como patógeno único en este tipo de infecciones.
Este hallazgo difiere de lo reportado por Tinaco y col (1997), donde se señala como
característica predominante la presencia de cultivos polimicrobianos en este tipo de
infección.
Los brotes por SARO usualmente comienzan con la transferencia o admisión
de un paciente o miembro del personal infectado y/o colonizado de otro hospital o de
la comunidad. Así mismo, pacientes de larga estancia con enfermedad crónica
pueden actuar como reservorio de estas cepas. Dicho microorganismo puede
persistir por la carencia de interés, complacencia o ambivalencia por parte del
personal de salud (Emerson, 1994; Farrington y col, 1990; Ribner 1987; Opal y col,
1990). Las cepas de SARO pueden diseminarse entre los pacientes más enfermos
por distintas vías de trasmisión.
En un intento por determinar la fuente de origen de las cepas de SARO, luego
del repunte de la frecuencia en el mes de mayo, se realizó un estudio microbiológico
puntual en el mes de Junio de 1998 en el personal de salud que se encontraba de
turno en la UARN del IAHULA. De dicho personal se tomaron muestras de las fosas
nasales y de las manos, aislándose cepas de SARO en un 22 %, de las cuales un
44
11% provenían del personal médico residente de pediatría que en ese período se
encontraba rotando por la mencionada área de hospitalización.
La colonización de las manos con SARO es importante por dos razones.
Primero, los estudios de colonización de trabajadores de la salud que no incluyen
cultivo de las manos pueden fallar en detectar una gran proporción de individuos
quienes transitoria o persistentemente portan cepas de SARO (Opal y col, 1990).
Segundo, el aislamiento de SARO de las manos, pero no de las fosas nasales
anteriores, implica que el trabajador de la salud sólo albergó temporalmente cepas
de SARO. Si el personal está colonizado temporalmente, ellos no pueden trasmitir
SARO eficientemente entre instituciones, sin embargo si pueden servir como una
fuente importante en la diseminación de SARO dentro de la institución (Opal y col,
1990).
La mayoría de las cepas de SARO aisladas de los neonatos con sepsis y
conjuntivitis, compartieron también la resistencia a la gentamicina, además muestran
dos perfiles plasmídicos. Una cepa de SARO resistente a gentamicina (SAROG)
aislada de una médico residente de pediatría presentó el mismo perfil plasmídico A,
presente en dos cepas de SAROG, provenientes de nenatos con conjuntivitis y de
un neonato con infección en el aparato circulatorio (sepsis). El perfil plamídico B
presente en una cepa de SAROG de un paciente con sepsis neonatal en el mes de
Enero de 1998, también lo presentó la cepa de SAROG aislada de las manos de la
estudiante de enfermería, lo cual sugiere la posible presencia de una cepa endémica
en el área estudiada. La cepa 548.1, aislada en Enero de 1999 de un paciente con
infección de rafia, también presentó el mismo perfil plasmídico A, hecho que hace
suponer que todavía en esa fecha circulaba la misma cepa aislada en octubre de
1998 probablemente debido a la falta de aplicación de estrategias específicas para la
erradicación de las mismas. Este hallazgo sugiere que dicho personal de salud actuó
como posible fuente para la diseminación de SARO de neonato a neonato, tal como
lo han señalado otros investigadores en estudios similares (Schugurensky y col,
1984; Reboli y col, 1989; Carroll y col, 1989). Para elucidar el origen y emergencia de
SARO y prevenir su propagación en la UARN del IAHULA, es necesario continuar
45
con este tipo de estudio de una manera sistemática ampliando la búsqueda de estas
cepas en un mayor número de trabajadores de la salud y del medio ambiente.
Aún cuando se ha desarrollado un conocimiento profundo sobre los
mecanismos genéticos y bioquímicos de la resistencia de S. aureus a la oxacilina, es
de poco valor desde el punto de vista clínico, por cuanto el médico tiene que
enfrentar día a día problemas tales como, el tipo de antibiótico a emplear en el
momento y en el futuro para tratar infecciones por SARO, controlar o eliminar el
estado de portador, así como dilucidar cual es la mejor estrategia para prevenir el
ingreso de SARO a un hospital (Brumfitt y Halminton- Miller, 1994; Velazco y Nieves,
1997).
46
CONCLUSIONES
•!• Durante el período estudiado, S. aureus se aisló en un 20% de los neonatos
con infección nosocomial que se encontraban en la Unidad de Alto Riesgo
Neonatal deiiAHULA, siendo el 83% resistente a la oxacilina.
•!• Las sepsis y las conjuntivitis fueron las entidades clínicas más frecuentes
ocasionadas por SARO, compartiendo estas cepas en su mayoría resistencia
a la gentamicina., aislándose en un ( 42% ) como patógeno único de los
neonatos con conjuntivitis .
•!• Un total de cinco ( 21% ) de las cepas de S. aureus aisladas de neo natos con
infección nosocomial y las dos ( 100% ) cepas aisladas de los dos portadores ,
compartieron el patrón de resistencia OxR GmR.
•:• El 38% de las cepas de S. aureus mostraron resistencia a tres o más de los
antibióticos ensayados.
•!• El 56 % de las cepas de SARO mostraron hiperproducción de ~-lactamasa.
•!• Las cepas de SARO resistentes a la gentamicina revelaron dos perfiles
plasmídicos, incluido en cada uno de ellos las dos cepas aisladas de los dos
portadores ( médica residente de pediatría y una estudiante de enfermería),
respectivamente.
•!• Del análisis plasmídico se infiere que el personal de salud pudo haber actuado
como reservorio y fuente de diseminación de las cepas de SARO aisladas de
neonatos con infección nosocomial.
RECOMENDACIONES
•!• Diseñar un programa de Vigilancia y Control de infecciones específico para
SARO, por parte del Comité de Infecciones Nosocomiales, accesible y factible
en el cual puedan participar todos los trabajadores del área de la salud que
laboran deiiAHULA.
•!• Realizar en forma permanente barridos microbiológicos para la detección de
SARO, en cualquier área de hospitalización deiiAHULA, en el momento que
se presente un brote por este microorganismo.
•!• Tipificar las cepas de SARO responsables de las infecciones nosocomiales
neonatales aisladas en el presente estudio , mediante otros métodos
moleculares, tales como reacción en cadena de la polimerasa y electroforésis
en gel de campo pulsado , para establecer su relación epidemiológica con la
sensibilidad y especificidad que ofrecen dichas técnicas.
•!• Mantener activo una de los procesos más importantes en la vigilancia y control
de las infecciones nosocomiales, como es la educación continua a todo el
personal que labora en este tipo de instituciones, incluyendo toda la población
que acude al IAHULA que requiera hospitalización.
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(Trar3ucción y adaptñciÓn de los criterios .del CDC, 1988 ; Docv~:~entonollrr(Hinldo ~n O<"lg·~n c011 ol copyrl~l; puedo ser coph!óo o rel""reso !In p~rmlso}.
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L.J .. _C.rJ j:_e_rj_g_s_fB~ g uJ.. ~ 9 ~L~_r¡_j.Ji ~-dp .(J.n1.9.L9.!l!?!:J .• \
Estas definiciones se basan en unos criterios generales:
P_rimE;?rO· La información usC"\da para diagnosticar una infecciÓn . y clAsif.icarla incluye varias combinaciones de da~os clinlco~, resultados analíticos y otras explora~iones complementaria~. La evidencia clínica !1P. p11ede obtener a partir de la )exploración directa del paciente o de la revisión ñe la historia cltnica u otros documentos del enfermo, como la gráfica de temperatura.
El diagnÓstico de laboratorio Ae puede obtP.ner a partir de los cultivos, de pruebas parn 1~ detección de antig~nos o anticuE!rpos, y de la visuali~ación directa de los mlcroorg~nismoR.· El resultado de exrloraciones complementarias como rndiografia~, ecografías, TAC, resonancia magnético-nuclear, gammagrafías, endoscopias, biopsias o citologías por ·a!=:plración se utiliza ·para confirmar las sospP.chas clínicñ~. Se h~n inr.luido criterios especificoB p~ra el diagn6stieo de é'H]IIellJs lnfP.ccion~s que pueden tener uha clínica diferente en reci.én nacidos y lactantes.
SragÚndo. Un diagJlÓ~;t1co de infección reali?.~<io por un méñic0 A partir de .... nn.:l n.bsr?rv~clón dlr!lctA durante una intP.rv~nr.iÓn, una endo!=:copl-1 o Cllñlflllier otra tP.cnica dingnÓsticA se considera un criterio v~lido de infecci~n ~!entras n~ sw demuP.stre lo contrario (porque la lnformación se ñnoto de forma incorrecta en la historia o el diagnostico de sosoecha n0 n~ confirmó, p.P..). En cil'?rtas locali7.aclones estos criterios.exlgen, ·. r1fiPmr1!';, .f]tl'e P.l dit:~gllÓStÍCO Cl.ínÍCO de Un médiCO Se 8C0mpañe del iniCiO del tratamiento. antibi6tico adecuatlo. ·
T~rcer.9,. Una lnfocción se considera nosocomlal si no hay lfldicios de que ~l p.1clnnte la tuvlPrA n,i en fase cl,ínlr:n ni r.le lnr.uhacion ~1 lngreAAr, Ona lnfeeeion ad~uirida e~ el hospital que produzca clinlca despues del alta hospitalaria.
En tleof!atología se considerará infección· comuni.taria lC! que se rJ~rJarroll~ durante las primeras 72 ~oras de vida (aunrtue.el nino hubiera esta~o préviamente ingresa~o en un arPn d~ h0npitall~acion neonatal) por 11n gt?rm~n que sea flora hñbitual del can;¡l del parto tSli~P.~Q.C..Q~~\J.S. pyog f?.rJ r. s, _F.$ ~ll.e_r i eh i a __ c_ol i_,_ L.i st.e.r. i él mono~YJ.og~..[les., Es t r r. p t o cocos beta hPmol í t icos del gruro o -enterococo~ o no-), y/o en lo~ qtHOJ se demue~~rP. <'JIIP t"!St~n pre!;l:'ntr.s en P.l canal genit-.r\1 d'! lA· mi':ldrt:? r~unque no se~n fl~rrt l1~bitual de la misma, y ~on el r\g~?nt~ etiol6gico de la infeccion neon.1 t a 1 pla_e_moph_ll us_¡ n fJ.!J.enz~~-'-s-~- Pl.l.e.umQn iae_, e te. ) .
cuarto. Unrt inf~r.ciñn que aparece en n.lgt!na de estas circunstancias r:'o --:e Ct"lnr;irlr>rn no:.()cominl: (1) tlnrt inf~ccion a~0ci.1dn n una r::omplicacion 0 r]Ír;r.>n.inM:-iÓn de Otra illfr?r:'CÍÓn fJile ya (?~tilha rr~~('nte en el m(')mt?nf:O c.Jel ingre~o, si no ha llabiuo ningun cambio de gcr.nen ni han aparecido
níntomas muy sugestivos de que infr:-cciÓn; y (2) una infecciÓn (hP.rpen simplex,. toxoplasmo~if1, p.e.) diagnosticada poco despu~s
el paciente ha adquirido una nueva adquirida por via trélnsplacentaria
rubeolél, c.itomegalovirus, y sífilis, del nacimiento.
QuJn.t.Q. En la mayor ia de localiozaciones no se exige un JllÍnimo de días de est~nci~ hospital~rl~ para considerar que una infeccion es nosocomial. rara·establecer su tipo debe estudiarse cada caso en particular.
L~s infecciones de las vias urinarias incluyen sintomñticas y el resto ue infecciones urinarias. asintomática no es ol' jeto de estudio
las (La
infe.cciones bacteriuria
Una in(ecciÓn sintomática de las vías urinarié;l_ª- debe cumplir alguno de los S fg"ü i"eñte"9-cr-Ct: e"r ró·s·:----
1. Uno de los sig'~.ientr;-~: fie>hre (>30. CJ, micciÓn imperiosa, polaquiu d a , d i su r i ñ o t e n s i. ó n e n zona su p r -a p u h i e a y e 1 u ro e u 1 t i v o ha s i do positivo (más de cien mil colonia~ por ml} a dos gérmenes diferentes como máximo {1).
2. Dos' de los ··siguientes: fiebre (>Js• C), imperiosidad miccional, polaqlti~ria, disuria o t~nsi6n en zona suprap~bica y cualquiera de los siguientes:
"· l·l tire re¡scllve eo; pnslllvn, ('r • ..,.lnn, para le eo;lcr¡so;e leucocltl"ca y/o \o'i nitratos. h. rturla (~10 \eucocl lo~ por mi o } leur.ocltos por mi al enatlrar con un obl~llvo de gran aumento une mueslrft
d~ orln~ no cen\r41ug1dJl. ;;. (n •Jne tlncloo Gro111 de or ln11 no •;enlr 1 fiiQ'ld~ se hiJn ~15uallredo lllcroorgen!smoo;. ~. (n ~o~ ~·•1 llvo-. de orlnn ohlenldn por punclon.~uprapublc~ se han aislado mas de 100 colonles por mililitro de\
• 111 l•.mo u~ Of1·"'11 é>g'!'no 171. . . ' 1!, Erl u, PDC 1 Cll'l te ~~ 11 do 11 \re 1 o"' 1 ~"' t.1 on t lbl o\lc:o c:orrec: lo, el al s 1 0111len lo en un uroc:u 11 lvo de menos de e 1 en mil
colonia~ por mi ~~~ un unlco uropnl~o. 1. E•lo;ln un dlegnósllco ~dlco. g. El médico ha prescrito el lrel~~r~~lenlo enllblo\lco edecuodo.
3. Un ·rac.iente de 12 meses de edad o menor, con cualquiera de los siguientes: fiebre \>38. ~),hipotermia (<37ft C), ~pnea, br~dicardia, nisuria, ohnubtlaci.on o vomitas y un urocultivo positivo (mas de cien mil colonias por ml) a ñ0s gérmenes diferentes como máximo {1}.
t1. Un paciente nP. 12 ·1eses de edad J?nor, con cÜalquiera de los siguientes: fiebre _(>3~,~ f.), hipoter~"~'~.·~ <J7• C), apnt:!a, bradicardia, di~tJri,,, obnubiL1cion o "omitos y cu.<.,\·~.;i era de los siguientes:
.1. L., llrll r~o1c!lv,, e'l ro;lllvn, ~n · ¡,,,, fl·1rn li! esl· JCOCII.Ir.ll y/o lar. nllralo'l, b. rlur lcl 1~10 levcocllos por mi o ~j leuct'CIID1 por mi ·•alizar con un C&"l>O de g-an aumenlo uno rrueslra no
rt'nlrllugvl~l. r, Vlo;unllt."'lr.IÓn d" mlrr(l(lrg.lni•,IIY.)• ~n unn lll';lóo rl~ ,.. · 1e orlnn "" renlrf! .. ~•·':,. !1. r" 1'1t; o:•JII hn~ <1,. 01 In., ohlr.nlda or pqnclon suprer~!Jictl ~~ hc1n ,,1..,\¡sdo "''' 100 colonias por mi lllllr r:1 11!1
mlo,mo urc-,niO., •no.
• 1
1
1
1
J 1
1
ú. tll v1 Pilcl~nl~ ~cvr-<J\idiJ o \ro\<Jml~nto antibiÓtico odOCIJOdo, el alslemd6nlo en t;n t:rccultlv'l c<J menO'.l ó<~ cl~tn ~ll cotonlo~ p~- m\ de vn Único vropatógGno,
f. Exlslr. un dtognóstlco ~~dlco. g. El m~dlco ho pr~scrl lo el lrel~~lenlo anllbiÓ\Ico ad~ucdo.
La S 9_U.<:!.U u.(ecs;¡o_o_e.s. __ cl~_la_~ __ v_¡.~_13_\.Ar..i.n_~.r;) él~ {riñón r u;: éter, ve J 1 ga, uretra o tejido~ de los espacios retroperitoneal o perinefrítico) deben cumplir alguno de los siguientes criterios:
l. En el cultivo de un tejido o fluido (que no sea orina) de la zona afectada se ha aislado un microorganismo.
2. En una intervención quirÚrgica o en un estudio anatomopatolÓgico se ha observado un signo claro de infección (un absceso, por ejemplo).
3. Dos de .los siguiente~: fiebre (>38' C), dolor o tensión en la zona afectada y cualquiera de los siguientes:
a. DrenaJe purulento de la zona afectada. b. Alsl~mlento de un mlcroorganl'mo en el h~ultlvo. e. Ev 1 den el a r¡¡dlol Ó<JI ca de l'nfe-cc 1 ón (l 1, d. Existe un diagnóstico ~dlco. e, El médico ha prescrito el tratamiento antibiÓtico ade-cuado,
4. cualquiera de los sigHientes en un pacie'nte~ de edad igual o inferior a 12 meses: fiebre (>38" C), hipotermia (<37" C), apnea, bradicardia, obnubilación o vó~itos y cualquiera de los'siguientes:
a. Drenaje purulento 'lle 1~ zona af·ec'"""· b, Alsl~mlento de un mlcroorg~nlsmo en el hemocultlvo. c. (vlden!=l!' radiolÓgica de lnlecclen [)J. d. Exlst~ un dlagn~llco médico. e. El ~dlco ha pr~crllo el tratamiento antibiÓtico adecuado.
,. ... . 11) roro que une ITIJUira de oriM sea volerable pora el diagnÓstico de una Infección nosocornlal, debe obtenerse de for!M aseptlce, ulllltand~ una técnica adecuada (recogida tlmpla, catetertzaclón de veJiga, aspiración suprapÚblca), . 111 Bacterias Gr~nf9atlvas o Slaphyl~nccus saprophytlcus.
DI '(vld~ncla r."dloiÓglca de lnlecr.IÓO' cOI!l)rende loo; signos de Infección que se pueden observar en una ecografla, JAC, resonancia magnetice nuclear o gemmegralla (con gallo o t~neclo, por efemplo).
7.2.2 CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR UNA INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA•
Las infecciones de la herida quirÚrgica incluyen las infecciones de la incisión quir~rgica y las infecciones profundas de la Herida quir~rgica.
Una _i_'lfeqcipn_de __ la ... \n~is_i_Ón_qy_i . .r;:~gi_cª debe cumplir los siguientes criterios: ,La infeccion aparece durante los 30 días poster~ores a la intervencion y afecta la piel, el tejido celular subcutaneo o la musculatura situada por encima de la fascia y cualquiera de ·los siguientes:
1. Drenaje purulento de la incisión o a trav~s de un tubo de drenaje 1 o e a 1 i ! a do .:y r e :e i m a de 1 a fas e i a •
2
2. En el cultivo del liquido acumulado en una herida que habla cicatri7.ado por prim~ra intención se ha aislado un microorganismo. 3. Un cirujano élbre intencionadamente la ·herida, a menos que los cultivog ·hayan sido nrgativos. 4. Existe un diagnóstico médicp de infección.
, Una J..n~.~CQ.\.p_rt_ .. PJ.ofun_da_d.~ __ .l..a_h.e.r:Jd.a __ q_u..i.rÚ!g.i.c;ª debe cumplir los siguientes criterios: Se produce durante los 30 días posteriores a la i n t e r ven e 1 Ó n _s i no s e 11 t3 i m p 1 anta do n 1 n g ú n e u e r po ex t raño { 4 ] , o den t ro del primer ano si se había implantado alguno y afecta los tejidos o espacios situados a ni~el de la fascia o por debajo de ~sta y cualquiera de l~s siguientes:
·' 1. Drenaje purulento pnr un tubo situado más allá de la fasci'a.
2. Los bordes de la herida se han sepa.rado espontáneamente o por · decisi~n del cirujano p0rgue el paciente tenía fiebre (>36. C) y/o dolor
espontaneo o a la palpacion? a menos que los cultivos de la herida hayan sido negativos.
:J. En la explo~ación directa, intervención quir~rgica, o en un examen histopatolÓglco se ha observado un absceso o cualquier otro signo de infección. · :,
4. Existe un diagnóstico médico.
>-
'~' Cuat1uler cuerpo extraño de origen no h~1no (protesls de vátvul3 r.ardlar.a, InJerto vascular helerÓinqo, corerÓn artificial, u otra prótesis, p.e.) que 'e he Implantado de forma permanente en una Intervención quirÚrgica.
La neumoníá se .definr independientemente del resto .de infecciones de las vias respiratorias bajas·. Para diagnosticar~a se han incluido di.ver·sa,s ·combinaciones de signos clinicos, radiologlcos y de laboratorio. Normalmr.nte, lns cultivos de las secreciones respiratorias expectoradas por el paciente no son Útiles pora el diagnóstico pero si para Ja }dentificaci6n del agente y de su perfil de resistencias. ~l diagnost1co efectuado a partir de una serie de radiografias es mas fiable que el obtenido con una Única radiografía. •
Una neumonía debe cumplir .lguno de los siguientes criterios:
1. Estertores o matidez <) la percusión durante la expl1qraciÓn física del tórax y cualquiera de los siguientes:
o. A¡¡.,rlciÓn de Ufl espvlo ourvlrnlo o r!lrrbl? dP. l•l'i Cilrncterisllcas de é!;le. b. fr¡ un hl'roYY.ulllvn se,,,, ahl ,.,, ,.~ "" ,.,lt:rt:'(lf"g.,,l!-10'0. e:. fn unil ~(',!re oblenldll rncdlanlo <l:.,~rrec:lan lrJnslrequeal, c~piii<JdiJ t.>ronqulal o blopo;f" S" h;, ";~,"~" ··~
"'1 cr norq,,n r ~"''.
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1
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., n. f,p¿,rlciÓn do un esputo purulC11Io o cotrblo di! ltJs carnclerlt.llce! de Ós!o, b. En urr hcmoculllvo se ha olslndo de u~ n1lcroorgonlsrr.o, c. (n Un\1 muaslro obl~nldr~ por espl~ecloo trtJnslrequeal, ceplll1Jrlo bronqulllt o biopsia se hil l!l13llldo un
mlcroorg::Jnls"'J. d. Se ha alsladl') un virus o t:>l resulllldo de u11 tos! pera la deleccléo de lliltlg3nc-s vfrlc~ l'!n la! se<:recclone!l
rr~plralorlos ho sido po,lllvo. ~.El titulo deenllcuerp~ espe-clrtcM lg'l es diagnóstico o etilo antlcuerp0'5 lgG !Hl ha culldrupllcedo en d~
rnue9lras svt~s!ve~. f. OlognÓ,tlco hlstopalolÓglco de nevmonla.
3. Dos de los siguientes signos en un paciente de edad igual o inferior a 12 meses: apnea, taquipnea, b~adicardia, roncus, sibilantes o tos y cualquiera de los siguientes: •
e. Aumento de te producciÓn de s~r~clones r~splrelorle~. b. Anerlc!Ón de ~e<:r~r.lone!l purut'!nlil!l o rentllo d~ 11!5 cereclerlsllcl!ts de eslll'l. c. (n un hcrnocvt t lvo ~e ho alslorlo de ~~~ mlcroorgMISI!'(), . d. r.n un" muestr~ obtenida por asplraclon translraqveal, cepillado bronqvfal o biopsia se ha aislado un
mlcroorg"lnl SI!'(). e. Se he elslado un virus o el ru~ullado de un lesl pare la del~ciÓn de anllgenos vfrlcos en las secrecclones
resplr~loriR5 he sido positivo, f. El lllulo de enllcuerpos especlflcos lgH ts diagnóstico o el de anticuerpos lgG se he cuadruplicado en dos
.., lt'IUe'll~a~ sucesivas. • g. Olognostlco hfsl~elologlco de nevmonle,
' 1 1 1 1
4. Cualquiera de los siguientes en un p'cientf de edad igual o inferior a 12 meo~o y en cuy~ exploración r~diolÓgi~a se observan pignos de un nuevo infiltrAdo ~ulmonar o la progresion de . otro previo o una cavitación, una con~~lfdación o un derrame pleural y cualquiera de los siguientes: ~
il. ll!'larlciÓn de secreciones puru·t'!nlas o cantllo de leo:; cerecterfstlcas de esta'!, b. (n un ll~ut ti vi) '!e ~a "'1s1.11o d~ u~ mlcroorg:,nl~l!'(). ·• c. En un" mu~'llre obtenida por esplreclon lrenslraqueel, c~plllado bronquial o blopsle se ha aislado un
mi croorg.,rll ~11'(). •
• d. Sr h\1 ;,lsledo un virus o el r~sul lado de un test pare le detección de enl lgenos vfrlco5 en lu secre-cclones r~splratorlos ha sido post tlvo, - · ··
e. El titulo de enllcue,.pos esrt9elflcos lg.t es diagnÓstico o el de ent!cuerpos lgG se'he cuedruplleedo en d~ muP.~Iros sueeslv~s.
g. Ole~óstlco hlstopetoleglco de neumonle. 1>
7.2.4 CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR UNA INFECCION DE LAS VIAS ----. -B.~siiJiÁroijiis-8AJÁs.-fexciliiiñ4.o ia ~~\imQnfa).
Las iiJ.f~~-GJo_l1.e_s _ _9~_tª-~·--v_ic'¡l~~.§PJ ra_t_q_rJ!lP.-º..~.i9-ª. (e xc 1 u yendo . la neumoniñ) incluyen infecciones como la bronquitis, la traquoebronquit1s, la bronquiolitis, la traqueitis, el absceso pulmonar y el empiema.
!Jna br_qnq4~1.1.s., tr.~qu_e.c;>b.t.Q.fl.qyj_tj~, Q.LQ!19.U.iol..i_l;_i_s. o t__r_aqy_gí_ti.s. . sin evidencia de neumonla debe cumplir alguno de los siguientes critet1os:
1. En 11r1 paciente sin njngún signo evidP.nte de neumonía, dos de los siguientes: fiebre (>38" C), tos, aparición o aumento d la producción
¡
de esputo, roncus, sibilantes, y cualquiera de los siguientes:
ll. fn el cultivo de uncl rT1Ue51rl! de e!.puto obleoldl! por esplracl"" lrequeel o bronr:cncople se ha al~lado un mlcroorg3nl :;~. . . '
b. Re1uttado po<;lltvo óo un test r·1ra 111 delecclon de ootlgen0'5 en las secrecclones respiratorias.
2. Dos de los siguientes en un paciente de edad igual o inferior a 12 meses s'in ningttn sign0 evidente de neumonía: fiebre (>38. C), tos, aparicion o aumento de la ,producción de secreciones respiratorias, roncus, sibilantes, distres respirntorlo, apnea, bradicardia, y cualquiera de los siguientes:
a. En el cultivo de un~ muestra de secreciones respiratorias obtenidas por aspiración traqueal o bronccncopla se ha e.lo;tedo un mtcroorg~~nlsmo.
b. Re5ullo1do positivo de un t~st P·"'r!l le deleccloo de anllgenos en tes secrec:clones re!oplratorlas. c. El lltulo de anllcu&;p~ especlllc~ lg-1 es <llegoó~t·fco o el de entlcuerpcn lgG se he cuedrupllcado en dos
mueslre5 suce5lva5,
Las otr:~JJ_j._n.(ec~io.!·:u.~~-de.!Jpil.J_ato re!!P,irª-.tori_Q d,·ben cumplir alguno de los siguientes criterios:
l. En el frotis de una muestra de tejidos o liquidas pulmonares se ha observado un microorganismo o se ha aislado al hncer el cultivo.
2. En~una intervención qt1ir~rgica o en un estudio anatomopatol6gico se ha observado un absceso pulmonar o un empiema.
3. -En la exploraciÓn radiol6gica del t6rax se ha observado un signo de absceso. >
Las bacteriemias primé\rias incluyen las sepsis confirmadas por el laboratorio y las clínicas.
Una l;>a.~t~t~ierai_a cq_ntirrtad~r el laboratorio debe cumplir uno de los siguientes criterios:
1. En el 'hemocultivo se ha aislado un germen sin relacl6n con cualquier otro foco infeccioso (5].
2. uno de los siguientr~: fiebre (>Ja• C), escalofrios, hipotensión y cualquiera de los sigui~ntes:
e. fn dos h~ulllvcn ~ue no se hen practicado ,l~lt~neamente se ha aislado el mismo contaminante habitual de la piel 161 sin rel11ciÓ<1 con nlg',,.. ,.,,..,foco tnleccltno 151. .
b. En un hemrxulllvo p· ,ctlc.,rlo. 1clenle portador d~ une canvi.J lntravascul11r1 se ha aislado un contaminante h.1bl tuill de le piel y el ~dlr<: n·, preo;r.rl lo ~1 lralomlt'nlo ant lbiÓtlo::o adtc•Jildo': . .
c. n.--;uii.J•.Io pn';ltlvo de un lesl p11r11 la deltcclon de antígeno~ en ~Mgre 171 11 un organismo sin r'!laclon con cualquier otro foco lnl~closo,
• J.· Uno de los siguient~s en un paciente de edad igual o ir1~ rior ~ 12
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 ~·
1 1
1
11 11
rnr:>ses: fiebre (>38" C), hipotermia {<37. C), o.p:1e.::: 1 bra.dicarcHa y. cualquiera de los siguientes (By 9]:
1 .. fn do3 htf'"c::ulllvos que: n:J s~ h,¡n pradlcado !llrr.ullÓne<'lrrr<)n\¡; S!l hn ul:sledo el ni~·.~v u:nlor~!ll.:lf\\:; habllual da lb piel 161 sin rcloct'ó.1 ccn culmpJier olro foco lnfecclo';'J 15!. '
b. En un 11~n>x:ulllvo procllcarlo 'u\ un paclrnlt~ quf! es porl!!dor de una c~nulc. In írJv~·;cul.:r <,{! hJ ¿,J::;lado un conl~mln;¡nte hobllui!l da la piel y el ,.,;dlco ha pr~~crllo el tral¡¡rrdtnlo unllbiÓI'cJ corrcclo.
c. n~~ul lado po3f tivo du un test poro tu cJ~li':'Cclón da enlfgeno3 e11 5811Q1"3 (7) a u11 o:·glli\¡smo sln roll.u:lén con cualquier otro loco fnlecclo5o.
Una ~Q~irLQJ.j.nica. debe cumplir cualquiera de los siguientes criterios:
l. Uno de estos si no hay ninguna otra causa que loa expliquet fi•bre (>Ja· C), hipotensión (presión si!;tÓlica ~90 mm Hg) u oliguria (<20 ml/hi} y cualquiera de los siguientes:
a. tlo se ha precllcodo ningún he<!'fX:utllvo o estos han sido negativos y el resultado de tos tests para la detección de enllgenos en sangre han sido neq~llvo,,
b. tlo se ha dco;cublerlo ningún otro loco lnfe~closo. c. El médlr.o he Drescrllo el lral~lenlo anllblÓIIco adecuado pare un~ sepsls.
?. • En un pac·iente de edad igual o siguientes signos o síntomas si no fiebre (>38' C), hipotermia (<37' C), los s igu ie"n tes:
inferior a 12 meses, uno de los se encuentra ninguna otra causa t apnea, bradicardia y cualquiera de
e. 11~:~ se ho prncllcndo ningún hemoculllvo o no se ha 11lslado nlqgÚn mlcrOOI"ganlsmo y el resultado de los tesis para In d~l,r.cfón ~P. ~ntlgeno5.en ~ftngre han ~Ido neg~llvos.
b. llo se h, dco;cublerto nlngun otro roe, lnlcr:cloSI), c. El ~dlro he prescrito el tratamiento antlbiÓilco adecuRdo para una sepsls.
15\ RACI(111F.fHA S[QUJMIA: Cu~ndo el orgMI~IIW') al'Sii!do r.n el hemoc:utllvo es C0"11·11fble con otr11 lnlecciÓn no'ioc011lal, ·la b·1clcrlcmJe ose r:ono;lder" ~cr:undnrla. C~ tllcrpcló,, l<nbl!dcrlemlos retaclon,Jrl•JS con dispositivos lntrevesC\IIares ~P. COI'ISirleren prl~rles aunque en les zonas d~ ecc~so vescule~ haya !lgno' de Infección.
lbl ll.,y 'I'JII conslc1oror cC1!'0 tales tos '1U~ so, contnmiMnle'l ho1blluato:; de te piel (p,e. dllleroldes, 8aclllus sp., ~r.OP..fonJ~""J!!.liJ!II sp, est.afl lnc:oc:os plesmoeollgulllsll·neglltlv~. ~ ~lcroc:C?Cos).
1 /l ¡, ... ,,., UM',, In dnlc~c:IÓn de .vdlgl'!no!l bar:lc~IMO!l, lunglcos, o vlrl~os (C;Jndlda.iP.·, herpes simple~<, vnr.lc:elle !CISter, 'l·l~l''ll!.!.~J.!l!J..!:!.!D .. t.~'l· i!lli .. tococe_y~~~!!!O" "1~· ~1 sse~nlngJJ~, e~ lrcptcx:ocos de 1 grupo S) basados., tecnlcas rte df~gno~tlc:o r11pldo: conl~!lln~noelectroforesls, coaguleclon, llglutln!lclon en lalell.
~
181 ~~lo~ crl torios hacen referencia a lo! niños de edad Igual o Inferior a 12 meses, pero también se pueden aplicar 11 nln01 m~yore5,
191 8ACTER 1 CMI rHaUII r N11 A [N ti(OIAIOLOCI A: ~ cons 1 dererá In f e'cc 1 Ón cono..rn 11 ar 1 e t a bac ter 1 em 1 a neona la 1 con hemocul tlvo post t lvo ""'~ s" d~tserr,lll'l durante las 11rl~rl!s 72 horas de vide teunque el niño estuvferl! previamente Ingr-esado en el ár~~ de hn-:;plll!llzl!clón neonl)lal) por un 9flrrncn q•Jt sea llora h,,bl tual del conlll del (lar lo (Sire,P.tOCOCC!!!..Ql.~ Escherlchle col! Llslerle monoc~l~nes, Estreplor.~~ beta h~tltlcos del grupo O -enterococos o no-l, y/o en los r¡uese'd~i~~e-e~ián-;;;;;,.,,¡.,;·eñ el c1111el gcnlt.,t de la madre aunque no seo'!n 1 lora habitual de la 11151118, 't son el egenle etiolÓgico de 111 bl)c\ertemla neonetat (~emophllus lnfluenzoe. S. pneumonlae, etc.),
1 ~-\
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...
Las infeccion~~ del np~rnto digestivo incl~yen las gastroenteritis, 1 a s he p a t i t i ~ , L: '' e n t e ro e o li ti s n e e ro t i7: a n t e s , 1 a s i n E e e e i o n e s d e 1 tracto gastroir1tr~lin~l y aquellas infecciones intraabdominales que no se han definido <'n ning:1n otro apartado.
Una ~roenteritis debe cumplir uno de los siguientes criterios:
l. Diarrea de aparición aguda (heces líquidas durante más de 12 horas), con o sin vómitos o fiebre (>38" C), si tras el diagnóstico diferencial
' con una etiología no inf~cciosa (exploración complementaria, un tratamiento, agudiz,=¡ción' de un trastorno crÓn1co o estrés psicolÓgico, p.e.) ésta es poco probable.
2. Dos de los siguientes si no existe niguna otra causa que los explique: naúseas, vÓmi~os, dolor abdominal o cefalea, y cualquiera de los siguientes:
a. En un r.•1lllvo de hec~s o e~ u~ frotls rectal se he alslQdo un mlcro~g~nlsmo ~nleropató~~nn, b. En un eslu11o ~1 mlr.ro~~onlo Óptico o electrónico se he ob~ervado un mlr.roorganl~mo enlcropalogeno. c. Resultado posl tlvo de un test nar~ la dcterclón d~ anllg~nos o anticuerpos en s~ngre o en h~ce~. d. [n un cut !lvo c~tuter se han ob5ervodo cambios cltopá\lcos que permiten diagnosticar le presencie de un
enleropelog~no. " e. El ti luto de nntlcuerpos especfllcos lgM es diagnóstico o el de anllcuerpos lgG se ha cuadruplicado en dos
muestras suce51ve~.
Una hepatitis debe cum¡·\ir el siguiente criterio:
Dos de los siguientes si no hay otra. causa que Jos explique! fiebre (>38. C.),. anorexia, n~·•sea!=l, vómitos, dolor abd,mina1, ictericia o antecedentes de transfusl6n durante los 3 meses previos, y cualquiera de los siguientes:
l. Resuitado positivo d( los marcadores de infeccÍón aguda por el virus de la hepatitis A, hepatitis B, hepatitis e, o hep,titis delta.
2. Pruebas de función her.ític:-a alteradas. (elevación de las transaminasas (AI,T/,AST) y de la bilirr•1bina, p.e.}.
3. En or~na o en secrecctones orofaringeas se· ha detectado ~1 citomegalovirus.
.. Una ~nterocolitis necrotiz~pte del l~ctante debe cumplir el siguiente criterio:
Dos de los siguientes sl no hay ninguna otra causa que los explique: vÓmitos, di!3tensión ah~lominal o re~iduos alimentarios en heces y presencia de sangre en heces (ocul~a o no) de forma persistente y cualquiera de estas ano~ .lías radiologicas:
1. Neumoperitoneo.
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1
1 1 1 1 1 i 1
• • • • • ..
' Las infecciones dé la piel o de partes blandas incluyen las infecciones de piel (exceptuando la infección superficial de la herida qulrGrgica), de partes blandas, de una Úlcera de decÚbito o quemadura, los abscesos mamarios, las mastitis, las onfalitls, las eustulosis del lactante y las infecciones de la herida de la circuncision.
una. Jn.f.e_c;clón d_EL.liL..P..l.li debe satisfacer alguno de los siguientes criteri.os:
l. Supuraci6n, pÚstulas, vesiculas o forúnculos.
2. Dos ?e los siguieptes en la zona afectada: dolor espontáneo o a la palpacion, tumefaccion, eritema o calor y cualquiera de los siguientes:
1
a. (n el cultivo de un ~~plr~rlo o de un drrnftje de lo 1ono afectnrlo se ~•o nlsl~do un mlcroorgftnlsmo (si for~ pa~te de la flora nor~l de la piel el culllvQ d~be '~r puro y de un Único gr.rmen),
b. (n un h~ul llvo se ha al~lado un mlcroorg~nlsmo. e, Resul ln1o posl llvo de un le,t pftra la detección de nntlg~nos en el le)ldo alee lado o en songr~. d. En el e11udlo microscÓpico d~l tejido afectado se,han observado celul~s gigantes multtnucleadas. e, [1 titulo de anticuerpos e'5peclflcos lgM es diagnostico o 41 de ftntlcuerpos lgG se ha cuadruplicado en dos
muestres sucesivas. o
tlnr:l .i_nEcc.ción __ c;te __ parle~-.J~iandaf! { fa-scitis necroti zante, gangrena infeccio~a, celulitis necrotizante, mionitis infecciosa, linfadenitis o linfangitis) deben cumpli~ alguno.de los siguientes criterios:
• l. En el cultivo d~ un tejido o drenaje de la zona afectada ae ha aislado un microorganismo.
• 2. Supuración de la zona. afectada.
3. En una intervención quir·Úr9ica ·o eatudlo anat?mopatológ,.ico se ha observado un absceso u otro signo claro de infeccion.
4. Dos de los· s iguientea en la zona afectada:· qolor, tensión, tumefacción, eritema o calor y cualquiera de los srguientes:
~. [n un h~ulllvo se ha "lslndo un ~lcroorg~nf5mo, b. Re'5'J ll"dQ ""' 11 1 vo del te o; 1 ""re 1ft de l~c 1 ón de en ti9"M'S en "lllngre u orIna. c. El ti luto de ~nllr.uerpos especlflcos lgH es diagnÓStico o et de anticuerpos lgG se he cuadruplicado en dos
muestres sucesivas. . ..
La jnf~.cci~m_<!,e_una._Úlc~_r.a__Q~_Q.~.cÚ!>it.g, que puede ser superficial o profunda, debe cumplir el siguiente criterio:
Dos ~e los siguientes: eritema, tensiÓn o tumefacción de los bordes de la herida y cualquiera de los siguientes:
1. ~n et cultivo de un ~~pirado o de una biopsia de los bordes de la Úlc,.,ra r-e h,, rti!'ll(ldo un microorg.1nlnmo . 2. En un hemocultivo se ha aislado un microorganismo .
---·--------------·-
La J~?J~cG_:i,_Ón de u_na_ __ s_t\;lg_m_q_Q_y_¡;_ª debe satisfacer alguno de los siguientes criterios:
l. Cambio del aspecto de la quemadura ·(la escara se desprende precozmente, o se vuelve de color marrón oscuro, negro o violáceo, o ñparece un edema alrededor de la herida, p.e.) y en el exámen histolÓgico de una biopsia de la quemadura se ha observado que los microorganismos invaden el tejido viable que la limita.
2. Cambio del aspecto de la quemadura (la escara se desprende demasiado pronto, o se vuelve de color marrón oscuro, negro o vlolácP.o, o aparece un edema alrededor de la herida, p.e.) y cualquiera de los siguientes:
a. En un hemor.ultlvo se ha alsl~do u11 microorganismo y no se he encontrado ningún otro foco Infeccioso. b. En une blopsle o en un ra-;pado di! la lesiÓn se ha aislado el virus llerpe'5 slrrplu, '5I han ldenllflc:ado ·
lncluslonts dlegnÓslfcas ~n el es' 'dio histolÓgico con microscopio Óptico o electrÓnico, o se han visualizado partlcutas vlrlcas con el 111lcr~-· ;-lo electrónico, ·
3. Dos de los siguientes P.n un paciente con quemaduras: fiebre(>Je· C), hipotensión (presión sistÓlica S90 mm Hg), oligurla (>20 ml/hr), hiperglucemla (teniendo en cuenta la ~olerancia a los_carbohidratos que hasta entonces había tenido el paciente) y cualquiera de los siguientes:
a. En el ex~n hlslol¿gfco de una biopsia de la quemadura se observan microorganismos que han Invadido el tejido viable ~ue la limita. .
b. En un heii!C'r.ulllvo 5~ ha alsl.1do ··~ mlcr·oC'rganlsmo y no se ha l!nconlrado ningún otro loco Infeccioso.~ c. En un~ biopsia o en un ra~pado de la lesiÓn se ha aislado el virus llerpi!S slmplex, se han ldenll flcado
lnci•J'llones dl~gnósllr:as en fl ~·'•Jdlo histolÓgico con;,mlcroscodlo Óptico o electrÓnico, o se han visualizado partlculas vlrlc~ts coo el mlcro<:.'.oplo eleclrÓOico.
Un a~s~eso mamario o una mastitis deben cumplir alguno de los siguientes criterios:
1. En el cultivo de una biopsia d·~l tejido afectado o qe liquido obtenido mediante ind!:'iÓn y ·drena~;e o aspiración con _aguj~ se ha aislado un microorganis~0.
2. En una interv~nción quirúrgica o en un estudio anatornopatolÓgico se· ha observado un absces~ u otro signo claro de infecci6n.
3. Fiebre~ inflamación local de la mama y ~xi~t!ncia de un diaqnósticci médico.
La pnfall..t..ll_n~.9!15l_tal se da en pacientes de edad igual o infer 1or a JO dias y debe cumplir algt•no de los siguientes criterios:
1. Eritema y/o drenaje seroso por. el ombligo, y cualquiera de los siguientes:
a. En et cultivo del drenaJe o del ':1uldo aspirado con aguja se ha aislado un •lcroorganlsmo. b. En un hemocul tt· .. o se ha aislado uu microorganismo.
La pu~_t;_t,.~_los_iJLs:f.~J-l.~ct~nt~ (12 meses o menos de vida) debe satisfacer el siguiente criterio:
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Las infecciones de la piel o de partes blandas incluyen las infecciones de piel (exceptuando la infección superficial de la herida quirGrgica), de pñrtes blandñs, de un~ Úlcera de decÚbito o quemadura, los abscesos mamarios, las mastiti~, las onfalitis, las ~ustulosis del lactante y las infecciones de la herida de la circuncision.
Una .irrfe.~clÓn de liL_Piel debe satisfacer alguno de los siguientes criterios:
l. Supuración, pústulas, vesiculas o for~nculos.
2. Dos de los siguientes en la zona ñfectada: dolor espontáneo o a la palpación, tumefacción, eritema o calor y cualquiera de los siguientes:
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e. [n el cultivo de un ,,o;pl~~<1o o de un dren11je de lo TOtlll elecl11<111 se~•11 ni~IJdo vn mfcroorg""fsmo (si for11111 parle de lo flnro nor~l de 1~ pl~l el cul llv~ d~be ,~~ pvro y de un Único g~rmen),
b. [n un hr~ul llvo ~~ h~ el~lado un mlcroorg~n!~mo. c. ne'S•JII.v1o po<;lllvo de un le•,l pll'e '" delecclon do nnllg~>nos en el tejido <)feclodo o en silngre, d. En el e<;ludlo '"lcro~cÓplco d~l tejido afectado 'Se h.Jn observ&do cetvl·1~ gigantes "'Jitlnucleildas, e, El ti lulo rl~ onllcuerpo' p~peclflco' lgM es dlagnÓ,IIco o él de ~ntlcuerpos lgG se he cuedrupllcado en dos
muestres suceslves.
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tlnn i_nfcccJÓn __ de __ parles._._blandéH?.. (fa-scitis necrotizante, gangrena infecciosa, celulitis necrotizante, mionltis infecciosa, linfadenitis o linfangitis) deben cumplir alguno.cle los siguientes criterios:
" 1. En el cultivo de un tejido o drenaje de la zona afectada se ha aislado un microorganismo,
• 2. Supuración de la zona afectada.
3. En una intervención quir·Úrgica ·o estudio anatomopatolÓgico se ha observado un absceso u otro signo claro de infección. •
4 . Dos de 1 os s i g u i e n t e s en l a zona a E e e t a da : · do 1 o r , ten s i Ó n , tumefacción, eritema o calor y cualqul~ra de los sfgui~ntes:
~. fn un h~ul tlvo ~e ha ~l~lnrlo un ~lcroorg~nl~mo. b. R!!~•JII/111) p,ltlvo del ~~~~ p~ra 111 det"<:ciÓn de entlg<!M"t en ~engre u orine, e, El ti lulo de 11nflrverpos t'P&elflcos lgM es dlegnO,tlco o el de anticuerpos lgG se ha cuadruplicado en dos
"'Jeslres sucesivas, ·.
La jnf~cci9n __ Q__e_una_tJlcf!Ia_-º~_d_~~Úbi~q, que puede ser superficial o profunda, debe cumplir el siguiente criterio:
Dos ne los siguientes: eritema, tensión o tumefacción de los bordes de la herida y cualquiera de los siguientes:
l. F:n el cultivo de un r1~pirado o de una biopsia de íos bordes de la Úlc~"ru ~e h., ñir;lMlo un microorg.,ninmo . 2. En un hemocultivo se ha aislado un microorganismo.
b
La ).nJ~cr~Jón ae UJUL.f.'U.l_~_m_a..!J.l!X.ª debe Batisfacer alguno de los siguientes criterios:
l. Cambio del ·a!~·p~cto de la quemdc.J~Jra ·(la encara se desprende precozmente, o se vuelve de colo·r marren oscuro, negro o violáceo, o ñparece un edema alrecledor de la herida, p.e.) y en el exámen hi9to1Ógico de una biopsia de la quemadura se ha observado que loa microorganismos invaden el tejido ·viable que la limita.
2. Cambio del aspecto de la quemadura (la escara se desprende demasiado pronto, o se vuelve de color marrón oscuro, negro o violácP.o, o aparece un edema alrededor de la herida, p.e.) y cualquiera de los siguientes:
a. [n un h~1110r.ulllvo se ha <llsl;,do ur1 mtcroorganlsnoa y no se ha encontrado nlngÜn otro loco lnf~ccloso. b. [n ul'll! biopsia o ~n un ra~pado el,. fa festón se ha alglado el vlru' llerpe'l sl~~"pfew, se han ldentfllc:ado ·
lncluston~s diagnósticas en el es' 11.llo hl;toiÓglco con mlcrQ'Scoplo Optlco o el&ctrÓnlco, o se han visualizado pertfcules vlrlcas con el mlcrO'S'· ~lo el&ctrónfco,
J. Dos de los siguienten P.n un paciente con quemaduras: fiebre(>38" C), hipotensión (presión sistÓlica S90 mm Hg), oliguria (>20 ml/hr), hiperglucemia (teniP.nqo en cuen~.a la t.olerancia a los carbohidratos que hasta entonces habla tenido el paciente) y cualquiera de los siguientes:
e. (n el ew<1~n hlstol~9lco de una blopsiJ de la qu~dura se observan mleroorganlsmo5 qu~ hen lnvedldo el tejido vl~bte 'lUe la limite. .
b. fn un he"'ff<:ultlvo 5e ha olo;t.,do ··~ mlcr·o0rg<Jnl'mo y no ~1! ha l!ncontrado ningún otro rcx.:o Infeccioso: c. (n un., biopsia o en un ra~pa<do l.fe le te~lon se na ahledo et virus llerpi!S sllt'(ll~~«, se han ldentlflr.ado
lnclo¡'jlones dl~gnó~tlr:o1s ~n rt '"'•Jdfo hlslotóglco c:""'mlcroscoPio Óptico o ~l~ctrÓnlco, os~ hen vlsualltado partlculos vlrlcas con el mlcro~.r.oplo el~trónlco,
tJn ª_t;>_nceso mamario o una mastitis deben cumplir alguno de los siguientes criterios:
1. En el cultivo de una biopsia d ~1 obtenido mediante i.ncif.'iÓn y -drena~;e aislado un microorganis~0.
tejido afectado o qe liquido o aspiración con aguja se ha
2. En una interv('nción quirÚrgica o en un estudio anatomopatolÓgico se ha observado un absces~ u otro signo claro de infeccibn.
3. Fiebre; inflamación local de la mama y existencia de un diagnóstico médico. ·
La onJ .. al~!-i.LJ1~.9D~-tal. se da en pacientes de edad igual o inferior a 30 dias y debe cumplir algl'no de los siguientes criterios:
1. Eritema y/o drenaje seroso por el ombligo, y cualquiera de los siguientes:
a. En el cultivo del drena¡~ o del '~1uldo aspirado con agu¡~ s• ha aislado un •lcroorganl~. b. En un henocuttr·Jo se ha aislado u11 mlcroorgenl5111),
La pun_~_u_losj._~ ... 9..e_.l,_l;!ct~Dt~ (12 meses o menos de vida) debe satisfacer el siguiente criterio:
4 • • 11
' ' J 1 1 1 1
1 1 1 1
1
1
•. 1 •· El lactante tiene pústulaa y exi!lte un diagnóstico r;-,rdico.
El m~dico ha prescrito el tratamiento antibiÓtico adecuado.
• La J.n.f_~~P ióo_g_e_l_a_h_e_r_i da __ d_e_l_a_cJr: c~D-~Jsj 9___!)_e!1_UJJ_r_~.º-L~.'LJ1~ cj._qQ • (pacinte~ con 30 o menos dias de vida) debe cumplir alguno de los
siguientes criterios:
ftl. En un recién nacido ,la herida de la circuncisión supura.
2. Cualguiera de los siguientes en un recién nacido~ 111 tumoracion, o dolor al palpar la herida. de la circuncision ~cultivo de la herida· se ha aislado un patogeno .
eritema, y en el
• 3. Cualquiera de los siguientes en un recién nacido: eritema, ~tumefacción o tensiÓn d~ la herida de la circuncisión y en un cultivo de
la hP.rida se ha aislar-Jo un contAminante de la piel, y el médico ha
11 prescrito el tratamiento antibiÓtico adecuado.
rt\ ]_J._._ 9 CRITERIO$JAR!L.QII\G~QSTICAR UNA INFECCION OSTEOAATICULAR.
- LAs infeécione!3 ostronrti-cularerJ inclu0~en las osteomielitis, las inf.ecciones articulares o de la cápsu·la y las infecciones del disco 11 intervertebral.
., ~ U na os_ t.~ gm i e 1 ¡ t i ª debe e u m p 1 i r e u a 1 q u i e r a de 1 o 9 s i g u i e n t e 9 ' e; r i t e r i os :
l. En el cultivo de una biopsia Ósea se ha aislado un microorganismo.
• 2. En una intervención o estudio ·anatomopatolÓgico se han observado 11 signos claros de osteomielitis. ( ..
3. Dos de los siguienten si no hay ninguna otra causa que los explique: f ir-bre (>38. C), tumefacciÓn, tensiÓn, aumento de la. temperatura o drenaje de la zona sospechosa de infección,· y cualquiera de los siguientes:
,,, (n un h~ul ttvo !le h11 al51.,do un i!!lcroorgMir,~M. b. A~5ul la~o'poslllvo de un te,l pere la detección de antl~n01 en la sangre. e, Evidencia radlolOglca de Infección.
Una Jn(~qciÓ.ILar.tj,_culRL_.9 de la cá_MlÜ_-ª. debe cumplir cualquiera de los siguientes criterios:
1. F:n un cult1vo.de líquido articular o de una biopsia de la cápsula sinovial se ha aislado un microorganismo. ·
7.. r.n una intrrvr.nción o estudio anatomopatolÓgico se han observado signos evidentes de infección de la articulación o dr. la cápsula.
'-]. 1
J . 1 n ~~ , 1 ~ 1 e' n s i g u i e 11 t e s R 1 no h a y n i n g u na o t r a e a u s a q u e 1 os ex p 1 i que : clolur <1rticttlur, ter1.siÓn, tumefr~cción, calor, ~ignos de derrame o limitaciÓn de la movilidad y cualquiera de los siguientes:
,,, [n un frotl5 del llrl'ildo <JrllcuiJr s~ ob~!!rviln ~tlcr00f"9•1nl~rro'> y leucoclt~. b. Rt>~uii<Jdo rosltlvo de un te~t p<Jro 1~ del~ciÓn de entigl'nO~ en Silngre. c. L.1o; r:,r..,cterl,llc:ll, blo•pdmlrn-. y el r~cuenlo t~ucncl l11rlo del liquido ertlc:ul&r SOfl COtllll!!llbles con une ttrtrllls
lnlt'rclo~l! y no ~e !'•ntlc"n re>r un &nlenneded re~llce. d. Evidencie redlotÓqlce de lnf~clón,
Una j._rl_Ú?_C_cj_Qn_.Qe_l __ pl_a...Q.o__inj:~rvert~JJ!l debe curnplir cualquiera de. loa siguientes criterios:
l. En el ~ultivo de una mu~stra de tejido blando obtenida durante una intervención quirúrgica o por aspiraciÓn con aguja se ha aislado •un microorganismo,
2. En una intervención o estudio anar.omopatolÓgico se han observado signos .claros de la infección sospechada.
3. Fiebre (>30" C) sin ninguna otra cauna que lo explique o dolor en la zona afectad~ j' evidencia radiolÓgica de infección.
tl. fie>bre (>38" C} sin ninguna otra causa ·que lo explique y dolor en la zona a E e e t a da y r es u 1 ~ a do pos i t i v o de un tes t p a r a 1 a de t- e e e i Ó n de antígenos en sangre u orina.
7,2',10 ~BIT~RIQS_EA~_Pl~g~QSTICAR UNA INFECCION OCULAR. DEL Ol~ Nl\Rl Z, FARJNGE O BOCA •.
..
' ....
Las infecciones oculares incluyen las conjuntivitis y el resto de infecciones oculares. Las infecciones del oído incluyen las otitis , ll externan, medias e internas y las mastoiditis. Las infecciones ~asales, faríngeas y bucales incluyen la sinusitis, las infecciones de vias respiratorias alt~s y las de cavidad oral. J
Una conjuntivitl~ debe cumplir cualquiera de los siguientes criterios:
l. En el cultivo de un exudado purulento obtenid0 de la conjuntiva o de Órganos accesorios como el p~rpado, la córnea,· laq gl~ndulas de Meibomio o los lacrimales, se ha aislado un microorganism0. •
2. Dolor o quemosis conjuntiva! o periocular, y cualquiera de los siguientes:
ll. [n 1<1 tlnciÓn de Gtillll del e•udedv se hlln observlldO ltvcoclt~ y I!IICrO'lfgeniSIIU5, b. Un e~Yd~do purul,nto, c. Rt>sufi<Jdo po~lllvo de 11n tr~l p.,re le r!ti"CciÓn de llnllg~no~ en vn e•udado o lrotls con/untlvat. d. (n te oo~~rv11-:IÓn mlr:rn-;cnnfrll rte vn ••"11!dO o trolls COfl/vnllv·at 5t h~tn ob<servl!do celuln mvlllnucfudn. ~. n"~UI !.1d0 po~l tlvo do ••n rvltl~·¡, · r¡¡-, r!el ('~ud,Jó'l COf1jUnt'J'I'lt, 1, r1 titulo rl& ~~nllcv~rpos e~pteiflcr .. r• u di,I}'IÓ1tlc:o o el de M!lr.u~··po~ l<j(J se 1'14 cuadrupllcrldo "" do'i
mvP~Ir~' ,uce,lve,,
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as Jn(c~~cJonJ~s._Q_c_~l_Lq_r_r;.rt.__.rLo __ c.Qni.\1" tJ...Y.-ªÍ~. deben cumplir alguno de los iguientes criterios:
• En el cultivo de cámara anterior o posterior o de humor vítreo se ha islado un microorganismo .
. Dos de lon siguicntrs si no hay ninguna otra causa que los explique: iolor ocular, anomalias de la visión o hipoplon y cualquiera de los :iguientes:
8, blsle un dlel}"~llr.o rro!dlco. b, nesutlorlo p~lllvo de un l~sl r~ra dele-r:cl~ de cmll~no' e11 !5ongre, c. En un 11eon-oculllvo !e ha ~lsl!lóo un 1!1lcroorgl!111~.
Jna QLi~~~~ debe cumplir alguno de los siguientes,criterios:
~. En un cultivo del drenaje purulento del conducto auditivo externo se 1a aislado un patógeno.
2. Cualquiera de los siguientes: fiebre (>38• C), d0lor, eritema o 5upuración del conduct0 auditivo externo y en la tinción de Gram del 3renaje purulento se han observado microorganismos.
~ '1 Una otitis media debe cumplir alguno de los siguientes criterios:
~· "8n un cultivo de contenido del ~í.do medio obtenidp por ~impanoc~ntesis o ciru~ía se ha aislado un p~tÓgPno.
12. Dos de los siguien' .'"'s: fiebre (>38• C>), dolor a nivel del tímpano, inflamación, retracción o disminución de la movilidad de la membrana timpánica o presencia oe liquido det.rás de esta membrana.
1 Una otiti~terna debe cumplir alguno de los siguientes criterios:
~. En un cultivo de contenido del oido interno obtenido en una intervención quir~rgica se ha aislado un pat6geno.
t. Existe ·.un ,di.agnóstico médico.
IJna mastoiditis debe cumplir cualquiera de los sjguientes criterios:.
l. En un cultivo del drenaje purulento de la mastoides se ha aislado un l)a tógeno. . •
2. Dos de los siguientes si no hay ninguna otra causa que los explique:
l :ie9re (>38" C), dolor espontáneo o a la palpación, eritema, cefalea o )aralisis facial y cualquiera de los siguient~s:
1 ,,, (1'1 la lll\c:IÓ11 de Cr::l"' rl~ ,.,,lerl~l purul~nlo procedente de¡,, lll;)Sioldeo~ se hM observado patógeno,, b. Rewllildo p~lllvo de un le~l p/lra le deleoeelan de antf., .. ~., en sangre,
1 • ll~~ .... ~ne .. ~~~~ .. ~ ...... ~~_. .............. ~~, .. .n .. .-.m~-~ .. Lm~~~~&~-~~&~a~m~a~~~~ .. Wkfi&Be~· ~~·
-·--·
Una infecciÓn de C<lvidi1d oral_ (boca, lengua o encías) debe cumplir e u a 1 q u i é r a- d e 1 ~ s~_s i g u i e n t.e s e r i t e r i os :
l. r:n un ·cultivo de material purulento procedente de tejidos bucales se ha ais~ado un microorganismo ..
2. En la exploración clinica, una intervención quirÚrgica, o un estudio anatomot?atolÓgico se ha obRervado un absceso u otro signo claro de infeccion de la cavidad oral.
3. Uno de los sigulentes: absceso, ~lcera, placas o lesiones de color blanco en la mucosa oral, y cua~q11{era de los siguientes:
11. En 111 llnclón de Cr11111 se h~~n ob'iervndo ml~r!YYg.vll-:-~. b. Rl!,lllf,,!lo p~lllvo d., 11'1 llnclón Ct><' hldrÓ11Ido de pol~o;lo (l<~l), c. [n ~~~~~~n llllcro-;cÓplro del lroll~ bur:el ~e hM ot:Jo;ervado ctlul,,, glg>~nle~ ~~ llnucl~.,di1'L d. Re<;ull.,<1o p.,,lllvo !le un tr~,t p11r11 le d~l,.rciOn de Mllg~no~ '" t.1·, <;l'r:rerr:loneo, bucale'l, e. fl lltulo de enllrutrpo-; e~p~lflcQ4j 1~ eo, diii<]"Ósllco o el de enllcuerpoo, 1~ ~eh~ cu~drupllcado en doo,
~eslr&! ~uce!lva5.
Una_sinusitls debe cumplir cualquiera de los siguientes criterios:
l. En el cultivo del· producto patolÓgico· purulento de un seno se ha aislado un microorganismo.
2. Uno de los~ siguientes: fiebre (>38' C), dolor espontáneo o a la p~lp~ción. del seno· afectado, cefalea, exudado purulento u obstrucción nasal, y cualquiera de los siguientes: . .
a. rru~b& de le lran~llumlnaclón posl 11va, b. Evldencta'radtotóglc& de tnf~ciOn, •
Una _i_n __ f_e_<;_<;_i,_Qn__qe_::.Y.J a~_r_e_sg_i_r_a_t_o.....[~_as_~_l ~ª.f! (E a r i ng i. ti s, laringitis o epiglotitis) debe c~mpli~ uno de los siguientes criterios:
l. Dos de los siguientes: fiebre (>38" C), eritema de la faringe, faringitis~ulcero~a, tos, voz ronca o exudado purulento en la garganta y cualquiera de los siguientes:
. . ' "· (n un cultivo de le zone afecteda ~e he 11lsledo un 11lcroorg.1niS1110,
b. En un h~ulllvo !e he al~llldo un ~lcr~g~nl,mo, e, n~sullado p01lllvo de u~ t~,t ~ere la detección de entlgenoo, tn ,engr~ o se~rtcclonts reo,plratorles. d, El titulo dt anllcuf!rp01 ~~peclflc01 l<fl" dleQ"~IIco o el titulo da 1111llcu~p01 lgG !e hll C\JI!dl"upllcedo ~
do' ~e,tre' ,uc!,lvll,, e, Existe un dlegnÓ,tlco médico,
2. Durante la exploraciÓn clínica, una intervención q·uir~rgica, o en un estudio anatomopatolÓgico se ha observado un absceso.
3. Uno de los siguientes en un paciente de edad igual o inferior a 12 m es e~ : f! e b re ( > 3 8 • e ) , h i pote r mi a ( < 3 7 • e ) , apnea , b r a d i e a r d i a , rinorrea, y cualquiera de los siguientes:
11. (n un cul tlvo de le lOf'll afl!cl~d·1 ~e h.l .,1-,l.l-:JO un mlcroorg~nlsmo. b. fn un hNTWYulllvo V 1'>., .,1•.1·1dO un mlr,rrwyq.,nl·.~.
r, ,,.~ull.1-in l""~ltlvo t1,. ''" 11'•.1 p11re 111 rl,.l,.,.r:lrin d~ Mliq~nn~ pn • .. 1n'l'~" 0 •n '''· ~...,.r,.crlon~·. rP'[1IrAiryi.J•,, d, r 1 lf lulO t1,. Mflrutrrn<; 10'\l'eclf lro"> ~~ ~, 111.11J"Ó•,tlcO O ti de anllc•Jtf('\fl'; l<f; Se h11 CUil'1f'U('\IIr;1110 •n r1oo;
,.,f',lrll<; Sll'::l'.,IV/1,, "· [,l'lle •1n dii~<T';,,,,c,., ....:-11rn.
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J · .2_.,_l,_l_CRJ'rf.F31_9$ ___ f?bt~J') DI /\GNOST l CAR UNA INFECCION DEL SISTEMA i:._!\R_ o_tQY. ~$S:: u r,._ A.B •
Las infecciones del sistema Cürdiovascul~r incluyen las arteritis, las flebitis, las endocarditis, las miocarditis o pericarditis y l~s mRdia~tinitis. Las mediastinitis se incluyen en este grupo porque es mas frecuente observarlas después de una intervención cardíaca.
U na .Ll_e~bj_tj.Ji! _ _Q_LUl~-~Lt_e r i tiª- debe cumplir a 1 g u no de los siguientes criterios:
l. En el cultivo de unñ biopsia arterial o venosa obtenida por disección guirurgica se ha aislñdo un germen y los hemocultivos'han sido nega~ivos o no se han practicado.
2. Durante una intervención o en el estudio anatomopatolÓgico se han observado signos de infección de la zona vascular correspondiente.
3~ Uno de los siguientes: fiebre (>38" C), dolor, eritema o calor en la zona vascular afectada y los dos siguientes:
~. [n el cul tlvo s~lcuenll tellvo del e~ Ir~ lnlreve~culer de le cónvle se han elsledo más de 15 colonias. b. Lo'l h~ulllv01 her'l $Ido negellvO<S o no~ u han practicado,
4. Drenaje purulento de la zona vascular afectada y los hemocultivos han ~ido negativos o no se han practicado.
5. C~alquiera de los siguientes en un.pac1e~te de edad igual o inf~rior a 12 meses: fiebre (>38" C), hipotermia (<37" C), apnea, bradicardia, obnubilación, dolor, eritema o calor en la zona vascular afectada, y los dos s i g u i entes : . .. . - ·
i 11. En el cu(llvo ~eomlcu11nlll<!llvo d~' e><lrE"mO lnlrllve~.cull'Jr rle la cánula se han ~lsledo IIIÓs de 15 colonias, b. LO'l hemocu 111 v~ hen si do neg~J 11 v~ o no se han pr&<: t 1 cado.
Una ~do~r_QJli~ de una válvula natural o proté.sica debe cumplir alguno de los siguientes criterios~ • l. En el cultivo de la válvula o. de la vegetación se ha aislado un mi e roorg,a ni ~mo •
• 2. Dos de los siguientes ~i no hay ninguna otra causa que los explique: fiebre· (>38" C), (lparl.cion de un soplo o cambio del que ya exist1a, fenómenos embÓllcos, manifestaciones cut~neas (~etequias, hemorragias en astilla, nódulos subcutáneos dolorosos), insuficiencia cardiaca
• congP.stiva o anomalías de la conducción cardiaca, y el médico ha pre~crito el tratamiento antibiÓtico adecuado (si se habia diagnosticado antes de la muerte) y cualquiera de los siguientes:
• 11. ~ hil el,lildO el""'~ 9~r~n en do<; h~ultlv~. . , b. SI ¡03 culllv<::r'!> d., te volvul~ han ,Ido n•"¡&tlvo-s o no se hM pracllcado, la ob1erveclon de n~lcroorganlrN:Js en le
tlnclón de Grillm d~ te v~lvulll. . . ·
• c. (n vnll lntcrvenclórl qulrurglcll o~ lll ·1ulops!ll se hl! ooserv13do un~~.vr.getJclon vlllvvlor,' 11. n,.•, 11 1t111o t)oslt lvo ti' un l~$1 p..,re le ~ett-rclon di! enll~nc-s en ~anqre v oriM, ~. Evidencia' de une nueve ve~t.,ctón en ti e-<:O•"'rdiO<Jf'l!l""''.
• 0
3. Cualqnlera de lo!J r1Jg,tier.tes en un pÁciente de edad igual o lnferi,...,r a 12 meses: fiebre (>)8" C), hipotermia (<37. C), i'pnea, bradicard1 ,, <lf1Jrición de un soplo o cambio de la~ caracteristicas del que 'r'Cl existía, fenÓmen09 .. Cr11bÓlicos, manifestacionP.9' cutáneas, insuficien• la c~rdiaca congestiva o ~nomalias de la conducciÓn cardiaca, y el m~dico ha prescrito el tr~tamiento antibi6tico adecuado (9i se habia diagnosticado antes d~ la muerte) y cualquiera de los siguientes:
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11. ~ h~ el~ledo el mi~ ~r,..,n -~~dO<! h~.,r-ultlvo1. . b. SI to' cultivO'! de le v~lvulo hM'I ~Ido n&~llvO'! o no H han ¡>('llcllcedo, le obHrll&cl~ de "lcrCXlo'"l)<'nltnO'! ~ le
llnclon de Grent de le v!llvule, . c. En une Intervención qulrÚrglc• o ~n le eulop,le ~e ha ob~~rvedo una v~gele~lón velvut&r, d. R~'ultedo p~lllvo de un,~,, ~~re te det~clón de enll9en0'! en 511ngre u orine. e, Evidencia de une nueve v~gel&t;Jón ~ti ecocerdiO<J"~.
Una miocarditis o per,i_c~rdi_tifl debe cumplir alguno de los siguientes e r i té rTo 9-:
l. En el cultivo de Ul'la mue~tra .de tejido pericárdico obtenida en una i n t e r ven e i Ó n q u i r Ú r g i (;a o p o r a s p i r a e i ó n e o n a g u j a s e ha a i s 1 a do u n microorganismo.
2. Do~ de los siguient~g 9i no hay ninguna otra causa que los explique: fiebre (>38. C), dolor torácico, pulso paradÓjico o dilatación cardíaca y cualquiera de los siguientes:
il. Anc.,MIIa~ en el eleclrocardlor..,.,., c~,,tii.Jieo; corl una ,1oc.1rrlllls o p~rl¿ardllls. b. nr'lulli'ldo ll05111vo d~ un lt'o;t ~'~"11 1~ d~lt'cciÓn de antlg"n"s en s;~ngre. (, rn un ~,ludlo,hlstologlco se h~ oh~~rv~rlo '\lqno~ d~ ~~or.~rdl lis o rlt perlc~r~l 11'\, d. CuA~rupllt'aeton,.del ti lulo dt tl\llr.u~pO'! e~pecltlcO'! de llpo con o sin elst~lento de un virus en faringe o.,
here~.
e. SI!J"''l'i,rl~ derr~ rerl~ñrdlco ~Uf\ t"Ccx:ardlogr8111&, re50t11lntle 11\<!gnetlce nucle"r, englog-afle u otra tvld~ncla redlologlca de lnfecclon.
3. Dos de los siguientbs o m~R en un paciente de edad igual o inferior a 12 _meses: fiebre (>3~· C), hipotermia (<37• C), apnea, bradicardia, pulso paradÓjico o dil4tación cardiaca y cualquiera de los siguientes:
"· An<l"lalle'\ en el eleclrocerrllog-~ c~111lbles con una mlocllrdlllo; o (lerlcardllls, b. Rt>sullado posl tlvo d~ un '''' Po-a le dele<:cl(ii, de ent lg'!nn~ en 'Mgre. r.. En un ~o;tudlo,hlslolo~lco d~l lt¡l1o cerr1l11co se h~n ob~~rvedo ~lgnos d~ mlor11rdl lis o d~ p~rlrllrdltl,, d. rv~druptlc~clon del titulo de &rtlcuerpos •~reclflc~ dt llpo con o sin elsl~lento de un virus en faringe o
heces. e. St9"os,de derreme peri~Íirdlco ~.un ecocardiO<J"IIIIIII, resonancia rr.&9"tllce nucleer, englog-ella u otra evldttncla
radlologlca de lnfecclon,
Una .!!!!!Jil.ilstinitls debe cumplir cualquiera de los siguie~te~ criterios:
1. En el cultivo de una muestr, de tejido mediastínico obtenida en una intervención quir~rgica o por aspiraci6n con aguja fina se ha aislado un "nicroor.ganlsmo.
2. Evidencia de medlastinitis en una intervención quirÚrgica o en el ~studio anatomopatolÓgi~o.
3. cu.1lquiera de los ~iguientes: fir:>bre (>38" C), dolor torácico o inestabilidad esternal, y cualquiera de los siguientes:
1 <1. 0<-~n.,¡~ rurvlento de lo ron~ merllo5tlnlco,
1 '1. En un h~<"Y:ulllvo o en un t :' llvo de un drenoJe del ~r~a ~dlo~tlnlcll so hll aislado vn microorganismo. c. En•.~nch.,lffilo del med'.~~tlc¡ en le e~plor!:<c\()(1 redlo\O<Jica.
1 1
1. Cunl\]liierél de los siguientes en un paciente de edad igual o inferior ~ 1? m0scn: fiPbre (>JB' C), hipotermia (<37" C), apnea, bradicardia, o inest:élbilidaJ ester11é1l y cualquiera de los siguientes:
o. Dren11)e ruru\enlo de lo ron~ ""'?lo!>llnlcll, b. En un h~ul\lvo o er¡ un culllvo de un dr~ne)e do\ ér~o ll'o('d\o~llnlce ~~~ h~ "fslado un l'lllcroorganlsmo. c. En~enchl!<lllenlo dt\ rnedll!sllno en le el<plorec\01'1 redlo\09\ca, .
1 1 1 1
1..!-hl-~_<;:; ~.1_1: E:R]._9_~_p_ARJL1J l.J~Gli.O_S TIC AJLJ)JJ l\ 1 N~ fd.ON DEL_ S 1ST EMA N ERV 1 OSO CENTRAL.
Las infecciones del sistema nervioso central incluyen las infecciones intracraneales, las meningitis o ventriculitis y los abscesos espinales sin meningitis.
Una lnJecciÓn_iut.r~.~.r.a.n_e_al (absceso cerebral, subdural o epidural y la encefalitis) debe cumplir cualquiera de los siguientes criterios:
' ll. En el ·CUltivo de una muestra de tejido cerebral o de duramadr'e se ha aislado un microorganiamo.
1 2. En una intervención o estudio anatomopatolÓgico se ha observado un ~ absceso o signos evidentes de infección intracraneal.
1 1 1 1
3. Dos de ~os siguientes si no hay ninguna otra c~usa que los explique: cefalea, ~ertigos, fiebre (>38.· C), signos de localización neurolÓgica, disminucion del nivel de concie~¿ia, sindrome confusio~~l y ~1 m~dico ha prescrito el tratamiento antibiotico adecuado (si s~ habia diagnosticado antes de la muerte) r cualquiera de los siguientes:
• l
e. En el examen mlcroscóolco de una muestra de teJido cerebral ~de un ~bs;eso cerebral obtenido por aspiración con !lgvje o de une blop!le pracllcad11 en une lntervtnclón qvlrÚrglca o en fe autopsia se ha ~M"v'edo un microorg,nl51"'1'), ·
b. R~sul lado po-.1 tlvo d~ vn t~st para la detección de enllgeno-s en sangre u orine. c. Evidencie redlotóglc~ de lnr~ctón. d. E 1 1 1 1 u 1 o de en ti cu~r pcx espec lf 1 e o-s 1 gol es d 1 1!9"Ósll e o o e 1 de en 11 cuer LlO'S 1 gG u ha cvadrup \1 cado en d~ .
mue,lra' suc~lvas.
• • 11 4. Un paciente de edad igual o inferior a 12 meses con cualquiera de los siguientes: fiebre J>Je• C), hipotermia (<37• C), apnea, bradicardia,
.. ~igos de localizacion neurolÓgica, disminución del nivel de conciencia • y el mécnco ha prescrito ~1 tratamiento antibiÓtico adecuado (si se
l1abía diagnostic~do an~~s de la muerte) y cualquiera de los siguientes:
• • •
"· fn el ~·.,~n "'lcro-.n)plco de uno "'J~s!ra de l~f'>1o cerebral o de un ilbsceso cerebral obtenido por l!splreclón con •1'J11jl! o d'l un, blop~ll! prl!cllcadl! en uno lnlervenciÓr'l qvlrurglc!! o !n la av!Of!l!! se ha observado un mi rroor').1n 1 ~,.,.
b. n,.~ui1M1o p(J•,IIIvo d- un ~~~~ p.Jr•l 111 delecciÓr'l do enll · "'>5 en 5angre 11 ()('!ni!. r. (vi•f('nr 1 ·l r .ldlni iYJir~ ·1~ inl,.rc 1 i;,o, d, fl Ji lulo de ,,nllrut'r[10~ ~··l"e<il'ca-; 1~ e~ dl.1r}";.' ·el de ilnll··uerpo~ lrf. o;e htl cu.,drvptlcildO en do'S
11\JI"~tre~ ~ure~lv11~,
10
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~= ·-::.~·· ·- ~-- ·- - _______ ..._ __ -- -
iirL\ 11lf,•idr).rJ.i.~.LCL_9 _ _v_cn.t.L i __ ~_q_l_l_~_l;:: dcuc cumplir alguno de loo aiguientes criterios: ~''.
'
l. En e·l cultivo de.:. liquido cefalorraquídeo (LCR) se ha aislado un J microorganismob .
2. Cu~lquiera de los siguientes si no hay ninguna otra causa que los • P.xplique: fiebre (>38" C), ceL:dea, rigide:z: de nuca, Bignos meníngeofi, • signos de irritaci6n o d~Eicit de un nervio ~raneal o irritabilidad y el médico ha prescrito ~l trñtAmiento antibiÓtico ñdecuado (si se había J diagnosticado antes de la muerte) y cualquiera de los sig~ientes: ·
e. ~v~nlo del nú~ro de célul&1 ~n ~~ Lrn, de le protelnorr~Qula y/o d~~c!n~o de la glvcorrequle. b. En la llnciÓtl dG Grafii del UY se h1111 ob~Fvado l'llltrOOI'"qonl~~. c. En un h~ulllvo se he el~le~o "r. ~-lcrOOI'"g~nlsM'O. d. Re~uiiMo po~lllvo de un ltsl oMe le riel!'ccl0o d~ en\lq.,no'; en SM'!}""~. orina o LeY. e, El titulo de entlcverP011l~fltclflc~ l~'&'l dle<]'~llco o el de antlcut'!"P01 lgG ~e h11 CUildrupltcedo en do~
~es\res 'uce,lves,
3. Cu~lq,tier~ ~e los ~iguienteq en un paciente de edad igual o inferior a 12 mese!!l: fiebre (>38' C)', ~~1potermia (<37" C), é!pnea, bradicardia, rigidez de nuca, sign0s meningeo", signos de irritación o d~ficit de un nervio craneal o irritabilidad, y el m~dico ha prescrito el tratamiento antibiÓtico adecuado (si se habia diagnosticado antes de la muerte) y cualquiera de los sigute~~t.es: ·
i!. Au-.n\o del nÚ~ro de r:~lul-''• en el Lf:Tl, cít> 1., rrotelnOtri1nuta y/o dt,Ctfi~O de la glucorrequla, b. [n 111 llnciÓn dt! Grll, del L(l'l ~e han ol:l~'!r'1~do l'lllrroorganlo;~. c. [n un hMIOCultlvo ~e h11 elo;l,vi') un lliiCtN>rg.,nlsM'O, • d. nesult;vlo po,ltlvo de un'"~' p~n• le ·t,.tecclr.n rl~ ~~nllg .. no.o; en qnqrf!, "'lne o LCR. e. El titulo de !!nllctJerpo5 e~p·· lllcM lg-4 tl dle<]'~llco o el .je antlcuerpc" lg(l se ha cuedrvpllcedo !n d~
~estres svce~?ves.
Un 9b.e~~_s_o_ ~sp_i_n~~-· s.ioJ~IJ ingtU .. ~ (es ele e ir, un absceso ep idural o subdural medular q11e no afecte al liquido cefalorraquideo ni a las e~tructuras óseas de alrededor) debe cumplir alguno de los siguientes criterios:
1. En el cultivo de un absceso localizado en el espacio subdural o epidural se ha aislado un microorganismo.
2. En und !ií'Cervención ql.in'trgica, una autopsia o en .anatomopatolÓgico se ha ob~~rvado un absceso epidural intraraquideo.
un estudio o subdural
3, Cualquiera de los siguientes si no hay ~inguna otra causa que los Pxplique: fiebre(> JP' ~·), dorsalgtfs, tensiol\ localizada, rarHculitis, parestesias o pa.-~plejia y el medico ha prescrito el tratamiento antibiÓtico adecuado (si se nabia diagnosticado antes de la muerte) y cualquiera de los siguien~es:
&. [n u~ h~ul\lvo se hl! el~1~1o un ~lcr~genl~. b. Evidencia radiológica de vn nb'c''~ e,p!nat.
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