Revisión de la casuística de neumonías atípicas en el transcurso de un año, en un Hospital General M. Martínez Celada*/ J. F. Iñigo Barrera*

RESUMEN

Las neumonías son síndromes infecciosos muy frecuentes en nuestro medio. Los agentes que pueden ocasionarlo son múltiples y no siempre es posible identificarlos.

En este trabajo se presentan trece casos de neumonía atípica, con titulación diagnóstica de anticuerpos por método de fijación del complemento, de un total de noventa y ocho neumonías extrahospitalarias estudiadas en el curso de un año.

Se describen los rasgos clínicos más caracteristicos, así como los datos analíticos y radiográficos de mayor interés encontrados.

Introducción

En la segunda década de nuestro siglo, se describe una forma de neumo-nía caracterizada por signos y síntomas respiratorios relativamente leves, que se acompañaba de una imagen radioló-gica infiltrativa desproporcionada. La dificultad para encasillarla en alguno de los grupos conocidos hasta enton-ces, motivó que Cole 1 la denominase con el término genérico de neumonía atípica. Posteriormente Reimann 2, su-girió la separación de este tipo de cuadros neumónicos como una nueva entidad clínica, proponiendo la hipóte-sis de un posible origen vírico para justificar su etiologia. Los trabajos de

* Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Seguridad Social "San Millán". Logroño.

11

Eaton 3 durante la década de los años cuarenta, confirmados más tarde por Chanok y su grupo en el Instituto Nacional de Bethesda 4, y el gran desa-rrollo tecnológico ulterior, con la crea-ción de nuevos métodos diagnósticos y el perfeccionamiento de nuevas técni-cas de identificación, han permitido conocer finalmente algunos de los agentes causales.

Pensando que en un futuro próximo se ampliará el número de agentes co-nocidos que puedan originar este tipo de cuadros, consideramos que hoy día, bajo la denominación común de neu-monías atípicas, se puede agrupar un conjunto de enfermedades de etiologia diversa, entre las que se incluyen las causadas por mycoplasma pneumoniae coxiella burneti, chlamydia psittaci, virus y legionella pneumophila, que se caracterizan habitualmente por un co-mienzo insidioso, con presencia oca-sional de pródromos y con una clínica respiratoria inespecifica que se acom-paña frecuentemente de síntomas ex-trapulmonares. Contrasta con todo ello un florido patrón radiológico y un amplio abanico de situaciones clínicas que cursan desde una manera leve hasta otras con gran compromiso vital para el enfermo. La sospecha diagnós-tica se confirma con el aislamiento del germen causal o más frecuentemente con la determinación de anticuerpos por métodos serológicos.

Exponemos a continuación las ca-racterísticas más notables encontradas en la revisión de un grupo de pacientes afectos de neumonía atípica que han

sido estudiados en nuestro hospital a lo largo de un periodo determinado de tiempo.

Material y métodos Se revisan las historias clínicas de

98 pacientes adultos que durante el período del año 1983 fueron ingresa-dos por cuadros neumónicos adquiri-dos extrahospitalariamente.

En todos ellos, además de la exposi-ción de los datos clínicos y determina-ciones bioquímicas habituales, se rea-lizó estudio radiológico evolutivo y de forma rutinaria y protocolizada se efec-tuaron estudios serológicos para la determinación de anticuerpos por mé-todo de fijación de complemento adap-tado a microcultivo. Se consideraron diagnósticos los sueros que mostraban un aumento de al menos cuatro veces del título entre la primera y segunda muestra obtenida con un intervalo libre de tres semanas.

Los estudios radiológicos de tórax fueron clasificados en tres patrones básicos: alveolar, intersticial y mixto. Se consideraron alveolares las con-densaciones homogéneas o nódulos acinosos confluentes con o sin bronco-grama aéreo. El patrón intersticial lo definían las imágenes en punteado, líneas de Kerley y entramado reticulo-nodulillar. Cuando la imagen aportaba componentes de ambos patrones, se consideraba mixto. A su vez, estos patrones se subdividieron en: localiza-do, si había distribución segmentaria o

REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL XXX - N.º 3 - JULIO-SEPTIEMBRE 1986 145

1

lobar; múltiple, cuando varias opaci-dades aparecían bien delimitadas en el mismo o en ambos hemitórax, y gene-ralizado si las condensaciones no te-nían límites precisos.

Resultados y discusión

De los 98 pacientes estudiados, hubo una seroconversión positiva en 13 de ellos, identificándose como cau-santes los siguientes agentes: Virus:

Influenza tipo A: Parainfluenza tipo 1: Citomegalovirus: Varicela zoster:

Mycoplasma pneumoniae: Coxiella bumeti: Legionella pneumophila:

4 casos 1 caso 2 casos 1 caso 1 caso 2 casos 2 casos

El grupo más numeroso de esta serie pertenece a los virus, con un 8, 1 % del grupo total. La incidencia real de la neumonía vírica en adultos no está del todo establecida en nuestro país, pero nuestras cifras son concordantes con las expuestas por autores de otro hos-pital cercano a nuestro medio, que en un año en que no hubo epidemia gripal refieren entre un 6,8 % y un 8,2 % las neumonías víricas por ellos recogidas 5•

Edad 58 66 Sexo H H

Antecede111es No Epoc personales Cor. p.

Pródromos Faringitis No Malestar gral.

Tos Tos Espectoración Disnea Dolor torácico Clínica Cianosis Disnea Fiebre Cianosis

Fiebre

C repitantes Crepitantes

Exploración Bila terales Bilate rales 1 ns uf. e ardí aca

Derecha

R. y F. normal R. v F. no rmal Analitica 1 VSG 1 VSG

Hemoculti vo (-) Hemocultivo (- )

Patrón RX Intersticial A lveo lar Dominante ge nerali zado localizado

Seroco111·ersió11 Influenza A Influenza A Positfra a

V Varó n H Hembra R. y F. Fó rmula y rec uento VSG Veloc id ad de sed imentación S. l. Sin intcrCs

El grupo más numeroso (ver tabla 1) dentro de las neumonías víricas, está producido en esta serie por el influenza tipo A, como corresponde a series estadísticas recogidas por otros auto-res 6 • Los cuatro casos, de edades com-prendidas entre los quince y los setenta años, representan un 4,08 % del grupo total, cifra superior al pequeño porcen-taje que dan lugar a neumonía y sensi-blemente superior a la cifra que Fry recoge durante la epidemia de 1957 7 •

En tres de los cuatro casos hubo pró-dromos con sintomatología inespecífi-ca y en todos posterior afectación del estado general con disnea y cianosis. En el único caso con antecedentes personales de enfermedad cardiopul-monar crónica, la clínica fue de gran severidad, falleciendo el paciente. No hubo en ellos evidencia de complica-ción bacteriana y tanto el cultivo como el examen de esputo, no revelaron pre-dominio de germen patógeno pulmonar. Llama la atención que en ninguno de los cuatro casos hubo leucocitosis y el patrón radiológico predominante fue el intersticial generalizado.

Los dos pacientes que sufrieron neu-monía por citomegalovirus padecían enfermedades previas crónicas, como diabetes y cirrosis respectivamente. La neumonía de esta etiología es muy rara en individuos adultos previamente

Tabla I

70 15 73

H H V

s. l. s. l. Epoc Diabetes

Estornudos Rinorrca No Rinorrca

Tos Tos Tos Fiebre Disnea Disnea Hemoptisis

F iebre Cianosis Cianosis Fiebre Artralgias D isnea

Dolor abdom. Cianosis

Crepitantes Crepitantes C repit antes Bila terales Bilaterales Bil aterales

R. y F. normal R. y F . nomial Lcucoc itosis 1 VSG VSG nomial 1 VSG Hemocu ltivo (- ) Hemoculti vo (- ) Hemoculti vo (- )

Inte rsti ci al Mix to Al veolar generali zado gene ralizado locali zado

Inlluenza A Infl uenza A Cito mcgalovirus

1 46 REVISTA DE M EDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL. XXX - N.º 3 - JULIO-SEPTIEMBRE 1986

58

H

sanos 8• En los dos casos hubo una gran afectación general con disnea importante y cianosis. La afectación radiológica fue en ambos casos corres-pondiente al patrón alveolar localizado.

El único caso de neumonía por para-influenza pertenecía al tipo 1, que es el único de los cuatro serotipos conocidos que se ha demostrado como posible causante de esta afectación en adul-tos 9• Llama la atención la leucocitosis, soplo tubárico y patrón alveolar locali-zado que pudieran hacer pensar en una sobreinfección bacteriana, pero tanto los hemocultivos como el estudio de esputo fueron negativos a este respecto.

El paciente recogido en la serie con seroconversión positiva al virus V ari-cela zoster, tenía diecinueve años de edad, y tras seis días de pródromos con sintomatología inespecífica, comenzó con predominio de síntomas respirato-rios, con escasos hallazgos ausculta to-rios y sin embargo con severa afecta-ción del estado general. El patrón radiológico fue intersticial generaliza-do, que cursó durante varias semanas, sin dejar posteriormente calcificacio-nes. No se complicó en su evolución y podria ser clasificable en el tipo 2 de Baum 10• La descripción de la compli-cación neumónica en el transcurso de la varicela, se ha descrito fundamen-talmente entre los adultos, barajándose como complicación entre el 50 y el

19 57

V V

C irros is S. l. Epoc Diabetes

No Esca lofrios No Rinorren

Tos Fi ebre Tos Cefa lea F iebre Tos Fi ebre Cefa lea Disnea Disnea Disnea Ves1culas Dolo r Cianosis hemorrilgicas toritcico

Anod ina Anodina Soplo tubarico

R. y F. no rmal R. y F. no rm al Leucoci tos is VS G normal VSG nomrnl 1 VSG Hemocul tirn (- ) Hemoculti vo (- ) Hemoc ulti vo (- )

Alveolar Interst icial Alveolar loca li z. locali zado generali zado Derrame pleural

C itomega lovirus Va rice la zoster Parainílucnza

12

1 l

13

Edad

Sexo

A 11tecedentes Persona/es

Prodromos

Clínica

Exploración.

Analítica

Patrón RX Dominante

Seroconrersión Positirn a

V F. y R. VSG s. l.

Edad

Sexo

Antecedentes Persona/es

Pródromos

Clínica

Exploración

Analítica

Patrón RX Dominante

Serocon rers ión Positim a

V = Varón

Tabla 11

19 23 42

V V V

s. l. s. I. Asma

Astenia Faringitis Febrícula No Escalofríos

Malestar general

Tos Fiebre Fiebre Fiebre Mialgias Cefalea Cefalea Cefalea Dolor abdominal Dolor torácico

Crepitantes Anodina Crepitantes

F. y R. normal F. y R. normal Leucocitosis 1 VSG 1 VSG 1 VSG Hemocultivo (-) Hemocultivo (-) 1 Enzimas hepáticas

Hemocultivo (-)

Intersticial Alveolar localizado localizado

Mycoplasma Coxiella pneumoniae burneti

Varón Fórmula ·y recuento Velocidad de sedimentación Sin interes

31

V

Bebedor Fumador

Tabla 111

Malestar general Escalofríos Cefaleas Artromialgias

Fiebre· alta Tos con expectoración Hemoptoica Dolor torácico Disnea

Crepitantes húmedos

Leucocitosis

Alveolar localizado

Legionella PN. Serogrupol 1/ 512

54

V

Alveolar localizado Derrame pleural

Coxiella burneti

Fumador Insf. vascular en EE. JI .

Malestar general Escalofríos Rinorrea

Fiebre alta Tos sin expectoración Obnubilación Desorientación

Crepitantes húmedos

Leucocitosis

Alveolar localizado

. Legionella PN. Serogrupo 1 1 / 256

75 % de los afectados, según señalan algunos autores 11 •

Solamente uno de los enfermos afec-tos de neumonía presentó seroconver-sión valorable frente a mycoplasma pneumoniae. Esto representa aproxi-madamente 1,02 % del grupo total, cifra muy baja, teniendo en cuenta que el mycoplasma pneumoniae es cau-sante de un 30 a 60 % de todas las neumonías del adulto 12•

La edad de nuestro paciente era de 19 años, dato que concuerda con los apuntados por otros autores, que esti-man que el grupo de población más susceptible a padecer una neumonía por este tipo de germen, es el compren-dido entre los cinco y los veinte años de edad 13

• 14

•

· Tras unos pródromos leves, cursó cqn clínica respiratoria inespecífica, con un patrón alveolar localizado. No hubo evidencia de afectación sintoma-

extrarrespiratoria. ·r,,os dos pacientes siguientes recogi-

dos en la tabla JI presentaron sero-conversión positiva frente a coxiella burneti. La incidencia de esta afección es dificil de estimar en nuestro país. Un estudio seroepidemiológico de perso-nas sanas del área de Madrid 15 sugiere que un 6,2 % de los sueros estudiados, presentan títulos bajos pero significa-tivos de anticuerpos aglutinantes frente a coxiella bumeti. Otros autores 16 • 17

confirman una actividad similar. La neumonía no es obligada, y se calculan entre un 30 y un 50 % los pacientes que una vez afectados por este germen, llegan a presentar infiltrados pulmo-nares ls. 19.

Los dos casos encontrados en nues-tra revisión suponen un 2,04 % del grupo total, cifra claramente inferior a la ' de 6,5 % que señalan Alkan y cols. 20 y muy similar al 2,04 % esti-mado en un hospital británico tras la revisión de 90 neumonías 12•

En los datos referidos en nuestra serie, únícamente merece resaltarse la presencia en uno de los afectados de una discreta elevación cuantitativa de los enzimas hepáticos que revirtió sin consecuencias, y la aparición de un discreto derrame pleural, manifesta-ción que se presenta entre un 5 y un 10 % de los casos 21 • 22•

Tras el descubrimiento, en 1977, por McDade y cols. 23 del bacilo gram negativo legionella pneumophila, co-mo causante de la famosa epidemia de Filadelfia durante la 5 8ª Reunión de la Legión Americana, se han venido comunicando numerosos casos en todo el mundo, estimándose que dicha bac-teria puede ser la causante de una parte estimada entre el 3 y el 1 O % de las neumonías totales 24 • 25•

REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL XXX - N.º 3 - JULIO·SEPTIEMBRE 1986 1 4 7

j

1

En nuestra revisión fueron dos los casos que presentaron una seroconver-sión positiva (Tabla 111), lo que supone un 2,04 % del grupo total. Ambos eran varones con edades de 31 y 54 años. Ninguno de los dos había abandonado su residencia habitual durante los tres meses anteriores a su ingreso. Los dos eran fumadores y uno de ellos presen-taba hábito enólico. Su ámbito laboral no estaba relacionado con grandes edificios ni con zonas de construccio-nes o excavaciones. No padecian en-fermedad inmunodepresora alguna, ní habían tenido contacto con enfermos afectos de patología respiratoria. En ambos casos el cuadro se inició de una manera pseudogripal, como en la ma-yoria de los enfermos, para predominar posteriormente la sintomatología pul-monar, como es común en el 95 % de los casos 26 • Uno de los pacientes pre-sentó expectoración hemoptoica. Las manifestaciones digestivas, caracteri-zadas habitualmente por diarrea, náu-seas, vómitos, dolor abdominal, etc., y que suelen estar presentes en el 40 % de este tipo de enfermos 26 , no se manifestaron en nuestro caso. En uno de ellos se objetivó obnubilación y desorientación temporoespacial no re-lacionada con la fiebre, síntomas neu-rológicos que están descritos en un 20 a un 30 % de los casos publicados 27 •

En la exploración fisica resaltaba únicamente la presencia de crepitantes húmedos en la auscultación pulmonar. No se palpaban visceromegalias y la exploración neurológica del paciente con trastornos de conciencia era, por lo demás, normal. Las imágenes radio-gráficas de tórax presentaban en los dos pacientes un patrón alveolar loca-lizado, no apareciendo imagen de de-rrame pleural, como es frecuente en la mitad de estos enfermos 28 •

En la analítica efectuada llamaba únicamente la atención una discreta leucocitosis, sin objetivarse alteracio-nes en los parámetros renales o hepáti-cos. En ambos casos la seroconver-sión fue positiva para el serotipo 1 con títulos de 11512 y 1/256 respecti-vamente.

La evolución y el pronóstico del proceso varian según las series. En nuestros dos casos, tratados con eritro-micina a dosis de 2 gramos al día durante 3 semanas, la evolución fue buena resolviéndose el cuadro clínico y radiológico a los 10 y 14 días, respectivamente, de iniciado el trata-miento.

Bibliografia

l. Cole RJ. Acute pulmonary infections. De/ame Lecture. Williams & Wilkins Co. Baltimore 1927-1928.

2. Reimann HA. An acute infection of the respiratory tract 1vith atypical pneumo-nia. A disease entity probab/y caused by afiltrable vinis. JAMA 111: 2.377-2.384, 1938.

3. Eaton MD, Meikiejohn G y Von Herick. Studies in the etiology ofprimary atypical pneumonia. Aji/trable agent transmissib/e to cotton nets, hamters and chick emb1J>Os. J Exp Med 79: 649-669, 1944.

4. Chanock RM, Hayflick L y Barile MF. Growth in artificial medium of an agent associated with atypical pneumonia and its identijication as a PPLO. Proc Natl Acad Sci USA 48: 41-49, 1962.

5. Rivera ML, Marco V, Morales P, N auffal D y Gobernado M. Neumonías por vinis y micoplasmas. Medicine tercera serie 24: 1.588-1.596, 1982.

6. Reichman RC y Dolin R. Neumonías víri-cas. Med Clin N Am (ed. esp.) 3: 491-507, 1980.

7. Fry J . Influenza A (Asian) 1957. Clinica/ and epidemiological features in a general practice. Br Med J 1: 259-261 , 1959.

8. Bordow RA, Stool EW y Moser KM. Manual ofclinicalprob/ems inpu/monary medicine. Little Brown and Co. Boston 1980, pp. 128-133.

9. Fraser RG y Pare JAP. Diagnosis of disea-ses ofthe chest. W. B. Saunders. Filadelfia 1978, 2.ª ed.

10. Baum, G. Textbook of Pu/monary Disea-ses. Little Brown and Co. Boston 1974, 2.' ed.

ll . Bordow RA, Stool EW y Moser KM. Manual ofclinical problems inpulmonary

medicine. Little Brown and Co. Boston 1980, pp. 128-133.

12. Bouza E. Neumonías atípicas. MTA-Med Interna 2 (5): 231-278 , 1984.

13. Levine DP y Lerner AM. The clinical spectrum ofmycoplasma pneumoniae. Med Clin North Amer 62: 961, 1978.

14. Picado C, Blajot 1, Beltrán N, Agusti Vida! A y Pumarola A. Neumonías por myco-p/asma pneumoniae. Análisis c/ínicorra-diológico de 28 casos. Med Clin (Barcelona) 76: 350-353, 1981.

15 . Daza RM, Castillo R, García S, Ojeda F , Dámaso D y Moreno M. Estudio de la tasa de anticuerpos a coxiel/a bumeti en la población sana. Med Clin (Barcelona) 74: 52-54, 1980.

16. Hellin T, Bouza E, Casimir L y cols. Fiebre Q aguda: experiencia en 23 casos. Med Clin (Barcelona) 77: 1-7, 1981.

17. Almirante B, Martí S, Molero S y Pahissa A. Fiebre Q como causa de fiebre de origen desconocido. An Med Intem (Madrid) 3: 78-79, 1984.

18. Clark W, Lennette E, Railsback O y Romer M. Qfever in Ca/ifomia. Arch Intern Med 88: 155-167,

19. Meiklejohn J, Reimer LG, Graves PS y Helmick F. Cryptic epidemic ofQfever in a medica/ school. J InfectDis 144: 107-113, 1981.

20. Alkan WJ, Evenchic Z y Eshchar J. Qfever and infections hepatitis. Am J Med 38: 54-61 , 1978.

21. Millar JK. The chest film jindings in Q fever. A sen'es of 35 cases. Clin Radiol 29: 371-375, 1978.

22. Caughey JE. Pleuropericardial /esion in Q fever. Br Med J 2: 1.447, 1977.

23 . McDade JE, Shepard CC y Fraser DW. Legionnaires'disease: Isolation ofa bacte-rium and demostration of its role in other respiratory disease. N Engl J Med 297 : 1.197-1.203, 1977.

24 . Swartz MN. Clinical aspects oflegionnai-res'disease. Ann lnter Med 90: 492-495, 1979.

25. Pallarés R, Capell S, Villabona C y Bus-quets E. Neumonía atípica. Caso clínico. MIR Med Pos 4, 8: 470-473 , 1982.

26. Urbano A, Rozman C, Estruch R, Grau JM, Vemet M y Sala M. Enfermedad de los legionarios: Primeras observaciones en Catalulia. Med Clin (Barcelona) 76: 241-245, 1981.

27 . Carrington CB. Pathology oflegionnaires' disease. Ann Intem Med 90: 496-499, 1979.

28. Swartz MN. Clinical aspects oflegionnai-res'disease. Ann Inter Med 90: 492-495, 1979.

REVISING THE CASUISTICS OF ATYPICAL PNEUMONIES DURING THE PERIOD OF A YEAR IN A GENERAL HOSPITAL

Summary

Pneumonies are infectious syndroms very frequent in our area. The etiologic agents are multiple and their identification is not always easy.

Thirteen cases of atypical pneumonia, diagnosed by determination of antibody levels using the complement fixat ion method, out of a total of ninety-eight cases of pneumonia studied in our consultories, are reported .

The clínica! features as well as the laboratory and radiologic findings are commented.

1 48 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL. XXX - N.º 3 - JULIO-SEPTIEMBRE 1986 14