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Resgatando a autonomia da pessoa idosa: serviço de Reabilitação

Gerontológica do Lar Escola São Francisco

Article · February 2012

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Renata Cereda Cordeiro

Prefeitura Municipal de São Paulo

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REVISTA PORTAL de Divulgação, n.18, Fev. 2012 - http://www.portaldoenvelhecimento.org.br/revista/index.php

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Resgatando a autonomia da pessoa idosa: serviço de Reabilitação Gerontológica do Lar Escola São Francisco

Renata Cereda Cordeiro

O trabalho gerontológico no Lar Escola São Francisco é recente. A instituição que abriga este projeto tem uma longa trajetória de 68 anos, a mais longa de todas as trajetórias de Reabilitação e Inclusão Social da pessoa com deficiência no Brasil. Inicialmente, portanto, me deterei brevemente na narrativa desse rico contexto histórico para poder situar temporalmente a conquista do prêmio no Concurso Talentos da Maturidade do Banco Santander. Em 1942 Maria Hecilda Campos Salgado iniciou seu trabalho como voluntária no antigo Abrigo de Menores, cuidando de 13 meninos órfãos com deficiências físicas. Alugou uma casa na Rua Castro Alves, 347 em 1943 e, com a autorização da direção do Abrigo, assumiu a responsabilidade total desses meninos passando a abrigá-los em regime de internato. Em 1946, comprou uma casa na Rua França Pinto, 783 e para lá transferiu suas crianças. Assim nasceu o Lar Escola São Francisco - Centro de Reabilitação (Lar Escola São Francisco). As dependências atuais situadas na Rua dos Açores 310 foram inauguradas em 1966. Com o passar das décadas, a transição demográfica e epidemiológica impuseram mudanças na missão da instituição que passou de reabilitadora de crianças com deficiência física (à época da inauguração predominavam as sequelas de poliomielite) para reabilitadora da pessoa com deficiência em qualquer fase do desenvolvimento, incluindo-se a velhice. É nesse contexto que, em 1991, é firmado convênio com a então Escola Paulista de Medicina, atual Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Essa parceria possibilitou a ampliação da visão científica que sempre norteou as práticas terapêuticas na instituição. Desde então o Lar Escola São Francisco passou a ser um centro de excelência igualmente no ensino, na pesquisa e na formação de recursos humanos especializados nas mais diversas modalidades terapêuticas e áreas de atuação da Reabilitação, a saber: Fisiatria, Gerontologia, Reumatologia e Pneumologia. O conceito mais recente a nortear o trabalho do Lar Escola São Francisco é de centro de excelência técnico-científica em prevenção, educação, reabilitação e inclusão com foco na pessoa com deficiência física e mobilidade reduzida. Tem como visão ser reconhecida como a melhor opção em Reabilitação física no


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país, e é norteada pelos valores da Assistência, Excelência Terapêutica, Educação e (Re)Integração Social. São realizados na instituição em torno de 700 a 800 atendimentos diários. O critério geral de elegibilidade para admissão e início do tratamento é o diagnóstico de deficiência física e/ou mobilidade reduzida de origem ortopédica, neurológica, pulmonar, reumatológica ou geriátrica, temporária ou permanente, passível de Reabilitação. Há variações brandas a depender do Setor em que a assistência ocorrerá. No caso da Reabilitação Gerontológica, por exemplo, doenças de origem neuropsiquiátricas pertencem ao rol de motivos de encaminhamento. Isso significa que a instituição remodela suas ações face às demandas da população e às alterações epidemiológicas que ocorrem no decorrer do tempo. Os pacientes do Lar Escola São Francisco encontram um espaço de atendimento médico e terapêutico, promovido por uma equipe multiprofissional especializada, e sempre com visão interdisciplinar. Além das equipes multi e interprofissionais das quatro grandes áreas de atuação (Fisiatria, Gerontologia, Reumatologia e Pneumologia), existem outras equipes que, de modo matricial, apóiam tecnicamente todas as demais, como é o caso da Atividade Física Adaptada (AFA), Enfermagem, Nutrição, Odontologia, Oficina Terapêutica e Serviço Social. Histórico da Gerontologia na instituição Mais especificamente, o Setor de Reabilitação Gerontológica surgiu em 1996 a partir da necessidade de se criar um espaço para os atendimentos que favorecessem as atividades técnico-científicas dos alunos vinculados à recém cadastrada Pós-Graduação Stricto Sensu em Reabilitação (níveis Mestrado e Doutorado) da Unifesp. O número de atendimentos era pouco expressivo, assistemático e completamente dependente dos projetos de pesquisa de caráter intervencionista em andamento na época. Apenas em 2002, com a contratação de um novo coordenador de equipe e de um médico geriatra, ocorreu o aumento da produção assistencial atrelada às atividades pedagógicas que davam sustentação à própria prática clínica. Com exíguos investimentos em recursos humanos, o curso de especialização em Gerontologia e, quatro anos mais tarde, o de Reabilitação Gerontológica, possibilitaram uma definição mais realista das metas de atendimentos terapêuticos, bem como o seu alcance, uma vez que essas iniciativas aumentaram o número de profissionais para a prestação da assistência. A missão do Setor de Reabilitação Gerontológica está consolidada. Ambiciona tornar-se um equipamento modelo em excelência à assistência integral à saúde do idoso ao estudar, e intervir diagnóstica e terapeuticamente na manutenção e recuperação de sua capacidade funcional, otimizando seus potenciais físico, psíquico, social, educacional e vocacional em compatibilidade com a idade e possíveis deficiências instaladas. Suas bases teóricas estão fundamentadas na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde da Organização Mundial da Saúde (CIF-OMS) (OPAS e OMS, 2003), modelo que


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unifica a linguagem de diferentes profissionais da saúde envolvidos no processo de Reabilitação. A vocação para o pioneirismo na oferta de serviço de Reabilitação integral do idoso, com o foco na formação de recursos humanos qualificados para a prestação de assistência ao beneficiário, bem como para a produção de novos conhecimentos são a mola mestra do Setor. Em 2010, foram realizados 281.806 atendimentos a aproximadamente 7.000 pacientes, distribuídos entre todas as áreas e Setores terapêuticos do Lar Escola São Francisco. Os atendimentos foram realizados em grupos ou individualmente, e os principais convênios atendidos foram: Sistema Único de Saúde (SUS) e Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE), além dos atendimentos particulares, minoria ente os atendimentos totais. O Setor de Reabilitação Gerontológica contabilizou, em suas ações exclusivas (não as matriciais em outros setores), 6.668 atendimentos, representando 3% dos atendimentos da instituição. Esses números mostram o quanto o serviço necessitava crescer, principalmente se considerarmos que cerca de 25% de todos os pacientes da instituição têm 65 anos e mais de idade. Outros setores da instituição incluem: Escola de Educação Especial, Serviço de Orientação à Empregabilidade (SOE), Oficina Ortopédica, Bazar Samburá e demais projetos com financiamentos oriundos de parceiros da iniciativa privada1. Justificativa do projeto O Lar Escola São Francisco está situado no município de São Paulo, subprefeitura de Vila Mariana. Segundo dados da Fundação SEADE, em 2004 a Subprefeitura de Vila Mariana compunha uma das sete subprefeituras com a maior concentração de idosos do município, acima de 15%. A exemplo do que vem ocorrendo em todo o território brasileiro, a taxa de fecundidade dessa região específica é a segunda menor, ficando abaixo apenas da subprefeitura de Pinheiros: 1,33 contra 1,22 (ano de referência: 2002). A Pesquisa por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2007 revelou ser o Estado de São Paulo o terceiro mais longevo (IBGE, 2007). Com fecundidade em 1,62 e esperança de vida ao nascer em 74,2 anos, a expectativa de vida é superada apenas pela do Rio Grande do Sul (75 anos) e Santa Catarina (75,3 anos) (IBGE, 2007). São Paulo é, portanto, um estado que reúne as condições demográficas ideais para o fenômeno do envelhecimento populacional: baixa fecundidade, mortalidade em declínio levando a alta expectativa de vida ao nascer, demandando assistência à saúde que garanta o bem-estar nessa fase da vida. A morbimortalidade nesta subprefeitura caracteriza-se pelo predomínio de doenças ligadas ao processo de envelhecimento com baixas taxas de óbito por causas evitáveis (Villela, Araújo et al., 2009). Epidemiologicamente, as

1 Informações detalhadas sobre as ações e os resultados da instituição nos últimos quatro anos (2007 a 2010) podem ser acessadas no website do Lar Escola São Francisco: http://larescola.com.br/wp/instituicao/relatorios/


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condições patológicas que levaram ao óbito mulheres e homens nessa subprefeitura em 2002 foram as doenças isquêmicas do coração (15% em mulheres e 17,8% em homens) e as doenças cerebrovasculares (10,5% em mulheres e 7,8% em homens). Isso indica a necessidade de controle de doenças crônicas não infecciosas como prioridade regional quando o assunto é velhice. Tais grupos de doenças, se não evitadas ou controladas, são geradoras potenciais de incapacidade funcional, objeto de interesse do universo da Reabilitação. Apesar da grande concentração de idosos nessa área, equipamentos públicos de saúde especificamente planejados para atender a essa crescente demanda representam uma lacuna na região. Pela atualização de dezembro de 2009, a Prefeitura de São Paulo contava com escassas estruturas especializadas na saúde da pessoa idosa com deficiência. Destacam-se na região um Núcleo Integrado de Reabilitação (NIR-CECI), um Ambulatório de Especialidades (AE-CECI), um Núcleo Integrado de Saúde Auditiva (NISA-CECI), uma unidade especializada em Homeopatia (CR Homeopatia), dois Centros de Saúde Mental (Centro de Convivência e Cooperativa – CECCO; Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas – CAPSad) e cinco Unidades Básicas de Saúde (UBS). Como equipamento de âmbito estadual, é de amplo conhecimento a existência nessa subprefeitura de um centro de Reabilitação ligado à Universidade de São Paulo (USP), o Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. São prestados atendimentos a pessoas idosas, porém, sem enfoque geronto-geriátrico. Em virtude da escassez de equipamentos públicos – ou de resolutividade – em outras áreas desta grande metrópole, para a atenção primária, predominam na região os usuários que lá trabalham, não os moradores (Villela, Araújo et al., 2009). Concentrando muitas estruturas privadas e universitárias, para o nível secundário, são largamente utilizadas para encaminhamentos oriundos de locais distintos, criando barreiras para a condução da linha do cuidado (Malta e Merhy, 2010). Na região metropolitana de São Paulo a renda per capita das pessoas com mais de 60 anos é de até dois salários mínimos para a maioria dessa população, ou seja, para 56%. Outros dados indicam que 41,2% das pessoas idosas contribuem com mais de 50% da renda familiar, apontando que a participação do idoso na renda familiar é expressiva, e uma realidade das famílias na atualidade, rompendo com estereótipos de extrema fragilidade social dessa população. Conhecendo a importante participação do idoso no cenário familiar, o acesso ao sistema de saúde passa a ser mais uma das inúmeras prioridades na vida, uma vez que deve dividir a atenção consigo da atenção que dedica ao núcleo familiar, principalmente em relação ao seu sustento. Essa lógica tem origem nas modificações estruturais por que passaram as famílias brasileiras nas últimas décadas: sendo cada vez mais nucleares, enfrentam expressivas modificações nos papéis de seus membros, dificultando a participação da família na assistência ao idoso (Duarte, Lebrão et al., 2005). Os mais incapacitados certamente sofrem mais com essa nova configuração nuclear da família.


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As condições crônicas mais frequentes como a hipertensão arterial (53,4%), a artropatia (33,8%), a doença cardíaca (20,6%), o diabetes mellitus (17,5%), a doença pulmonar (12,5%) e o câncer (3,6%), além de compatíveis com as causas de mortalidade já citadas anteriormente (Duarte, Lebrão et al., 2005), evidenciam a demanda por assistência de Reabilitação na região na medida em que exercem influência significante na dependência funcional do idoso (Alves, Quinet Leimann et al., 2007). É sabido que o grau de dependência é o determinante dos tipos de cuidados necessários, não os diagnósticos médicos per si. A maioria dos idosos não refere dificuldades ou limitações para executar suas tarefas de auto-cuidado (atividades básicas de vida diária - ABVD), correspondendo a 80,7% de amostra representativa da população de São Paulo (Duarte, Lebrão et al., 2005). Daqueles que apresentavam dificuldades funcionais, a grande maioria (70,5%) as apresentavam em uma ou duas atividades e apenas 29% em três ou mais. Piores desempenhos ocorrem com o avançar da idade, situação ainda mais acentuada entre os homens. Infelizmente há um desequilíbrio entre a demanda assistencial e o recebimento de auxílio: em geral e mais especificamente na faixa dos 60 aos 74 anos, as mulheres receberam menos auxílio do que os homens, exceto para comer (Duarte, Lebrão et al., 2005). Em relação à atividades instrumentais de vida diária (AIVD), 73,4% da amostra não apresentaram dificuldades; contudo as dificuldades apresentadas por 26,5% deles foram mais acentuadas entre as mulheres, piorando expressivamente na velhice avançada em ambos os sexos (Duarte, Lebrão et al., 2005). A atividade mais comprometida em ambos os sexos foi “ir a outros lugares sozinho” (uso de transporte coletivo), ainda mais limitante dentre as mulheres. Essa menor atividade externa ao domicílio indica a necessidade de equipamentos de saúde mais numerosos e acessíveis aos idosos justamente em virtude da limitação de mobilidade, o que acaba representando um número expressivo de pessoas à margem do sistema de saúde. A maior oferta de assistência às atividades dos homens sugere o efeito do estado conjugal. Frequentemente as esposas são as cuidadoras preferenciais. A suplementação de auxílio por parte dos filhos ocorre mais tardiamente. É importante frisar que é no contexto familiar e comunitário que esse cuidado será desenvolvido. Em nenhuma sociedade estudada a institucionalização do idoso representa mais de 10% do total, e esse é um fato também em nossa sociedade cujas políticas públicas de saúde da pessoa idosa priorizam o cuidado na comunidade em detritento do cuidado institucional de longa permanência (Brasil, 2006). Deste modo, pressupomos uma demanda ao serviço de Reabilitação Gerontológica caracteristicamente mais idosa (acima dos 70 anos), mais feminina, com baixa escolaridade e renda, bem como com algum grau de dependência para as atividades cotidianas, sejam de auto-cuidado, sejam mais complexas (instrumentais e avançadas).


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Em suma, o Setor de Reabilitação Gerontológica se insere numa região longeva de São Paulo, com poucos equipamentos públicos de atenção especializada à saúde dessa população-alvo. Muitos equipamentos de Reabilitação são regionalizados, limitando mais ainda a oferta de assistência nesse âmbito. Embora existam diversos equipamentos aparelhados para prestar uma assistência à saúde de qualidade para esse público, até o momento desconhecemos serviços planejados e organizados para um atendimento legitimamente gerontológico em sua concepção, o que significa afirmar assistência integral à pessoa idosa. Integral refere-se à premissa de que o idoso não é apenas um ser biológico, mas sim um sujeito desejante que participa da sociedade apesar de eventualmente apresentar doenças e limitações funcionais decorrentes. A Reabilitação se ocupa do potencial e não dos limites dos sujeitos que dela demandam. Deste modo, podemos afirmar que a Reabilitação Gerontológica se ocupa, primordialmente, da inclusão social do sujeito idoso por meio do resgate da autonomia. A Gerontologia está na agenda do dia. O envelhecimento populacional é uma realidade, porém o que se observa são ações isoladas e incipientes em respeito às políticas públicas de saúde da pessoa idosa. Como a demanda por Reabilitação é maior do que a oferta de serviços, qualquer aumento de produtividade gerado pela ampliação da assistência ou pela melhor gestão do serviço se refletirá em maiores oportunidades de inclusão de pessoas idosas nessa modalidade de assistência. Este Setor não se propõe apenas em recuperar a função física, mas em resgatar a autonomia e garantir a manutenção da capacidade funcional do idoso pelo maior tempo possível, articulando-se às demais referências na comunidade. A gestão do cuidado, ou “case management”, é a forma mais eficaz de prestar atendimento qualificado a essa população. Serviços tradicionais que têm como ponto de partida a prestação do cuidado a doença e a deficiência física não são considerados adequados para essa clientela. Como o serviço já atingiu um grau de maturidade suficiente para alcançar a missão de ser referência nessa modalidade de assistência – centro de Reabilitação, nível secundário, média complexidade – acreditamos que a ampliação das ações previstas, juntamente com nossos parceiros como a Unifesp, possa consolidar a imagem do serviço como polo formador de especialistas altamente qualificados e, consequentemente, agentes de transformação social em outras localidades. O serviço também consolida as ações do Sistema Único de Saúde na localidade onde está inserido, bem como fortalece a prática gerontológica em saúde no sistema de saúde brasileiro. O Lar Escola São Francisco é um equipamento de referência no SUS para o tratamento de casos de maior complexidade funcional. Trata-se de um equipamento intermediário cujo impacto na saúde da população idosa traduz-se em menores chances de internação hospitalar e, principalmente, de longa permanência, atendendo à preconização das atuais políticas públicas. Essa forma de assistência pode representar menores custos ao sistema. Sendo um modelo, é de fundamental importância o conhecimento de novos profissionais


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acerca de suas possibilidades assistenciais a fim de se evitar internações fúteis, e formas socialmente excludentes de assistência. Isso pode ser alcançado por meio da formação de profissionais qualificados e educação em saúde voltada aos familiares que terão igualmente uma resposta a sua demanda por conhecimento de melhores formas de cuidado ao idoso com deficiência. Objetivos do projeto Objetivo geral Ampliar a oferta de assistência gerontológica integral à saúde de idosos com deficiências instaladas (permanentes ou temporárias) ou com queixas funcionais mínimas decorrentes do processo de envelhecimento em serviço de Reabilitação que prevê ações de Recuperação Funcional e Reabilitação Preventiva. Como decorrência desse projeto, almeja-se alcançar excelência no atendimento a idosos da rede conveniada ao Sistema Único de Saúde e, assim, tornar esse serviço um modelo de assistência gerontológica em nível ambulatorial. Objetivos específicos Os objetivos específicos do projeto foram planejados considerando-se resultados já obtidos em anos anteriores, sem apoio financeiro externo. Baseados então nos dados de produção assistencial de 2009, traçamos as seguintes metas:

I. Ampliar a capacidade de atendimento e rotatividade do serviço, priorizando-se recursos humanos especializados.

II. Alcançar o número mínimo de 150 casos novos no ano vigente que,

somados aos casos em andamento admitidos em momentos anteriores, poderão representar mais de 10.000 atendimentos terapêuticos.

III. Além dos objetivos operacionais do projeto (aumento de produtividade e

produção assistencial), qualitativamente esperamos alcançar aumento da independência funcional e da autonomia, refletida por incrementos na qualidade de vida do beneficiário.

Método empregado Estrutura física e organizacional Como espaços de uso exclusivo, o Setor de Reabilitação Gerontológica dispõe de um ginásio de fisioterapia, um consultório, uma sala para grupos e reuniões e uma recepção / sala de apoio. Utilizamos também outros espaços administrados por outros setores, como o ginásio da AFA, quadra poliesportiva,


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pista de caminhada, biblioteca, consultório médico e Casa da AVD (atividade de vida diária). A equipe do Setor é composta por um médico geriatra (16h semanais), um psicólogo (32h semanais)2, um coordenador da equipe (20h semanais), um fonoaudiólogo (12h semanais)3, um terapeuta ocupacional (12h semanais)4 um fisioterapeuta na Recuperação Funcional (16h semanais)5, um fisioterapeuta na Reabilitação Preventiva (20h semanais)6, e um recepcionista (40h semanais). Compõem a equipe técnica ainda os parceiros oriundos de cursos de especialização e graduação (alunos de Musicoterapia e seu supervisor, fisioterapeutas e terapeutas da Especialização em Gerontologia, médicos residentes em geriatria). Todos os colaboradores (exceto parceiros e psicólogo) são contratados sob o regime de CLT. A instituição ainda conta com estrutura de apoio em Suprimentos, Recursos Humanos, Controladoria, Comunicação e Marketing, Eventos, Tecnologia da Informação e Voluntariado. Procedimentos da admissão à prescrição

São considerados elegíveis para admissão no Setor pessoas com idades a partir dos 60 anos, sem limite superior. Sendo o único convênio atendido pelo Setor o Sistema Único de Saúde (SUS), o pilar fundamental da universalidade da assistência será respeitado. Isso equivale dizer que pessoas sob as mais diversas condições socioeconômicas são consideradas elegíveis para sua inclusão no serviço. Não há restrições à entrada de pessoas analfabetas, tampouco de nível educacional elevado. Em 2009, 11,2% dos idosos eram analfabetos e a maioria (51,2%) havia iniciado os estudos sem completar o fundamental. A maior parte dos beneficiários recebe até um salário mínimo, sendo a média de 1,85 salário mínimo. Esse dado é compatível com o perfil da região metropolitana de São Paulo, como anteriormente descrito. O Lar Escola São Francisco não atende de modo regionalizado. Ademais, é disponibilizado ao paciente um ônibus de linha regular, completamente adaptado que transporta nossos pacientes em oito horários específicos, com trajeto de aproximadamente 15 minutos do terminal de ônibus da Estação do Metrô Vila Mariana ao Lar Escola São Francisco e da instituição a esse terminal. Essa integração entre os transportes favorece enormemente o acesso ao serviço. Além de não haver regionalização no atendimento, o Lar Escola São Francisco é referência para os diversos ambulatórios da Unifesp e de todo o Hospital São Paulo, responsáveis pela maior parte dos encaminhamentos. Mesmo assim, a 2 Servidor público federal da Unifesp 3 Contratado em decorrência do financiamento oferecido pelo prêmio Talentos da Maturidade 4 idem 5 ibidem 6 Atua exclusivamente no Setor de Atividade Física Adaptada (AFA). Contrapartida da instituição ao prêmio recebido.


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demanda originária de qualquer Unidade Básica de Saúde, ambulatório de especialidades ou consultórios particulares é atendida no Setor. O encaminhamento pode ser realizado por médico ou demais profissionais da área da saúde. Considerando ainda que a assistência prestada não está focada somente na recuperação da função física, cognitiva ou social comprometidas, estão previstos atendimentos de caráter preventivo que compõem o pilar da “Reabilitação Preventiva” em nosso Setor. Deste modo, são exploradas as potencialidades dos pacientes com o objetivo de atingir o máximo de capacidade funcional, autonomia e independência mesmo sem deficiências físicas incapacitantes (Cordeiro, 2010). As próprias alterações advindas do processo de envelhecimento são encaradas como oportunidades de ampliar as possibilidades de desenvolvimento e de identificação de novos projetos de vida. O Setor se preocupa, portanto, com a recuperação da função perdida e com a manutenção funcional após o período de recuperação e/ou manutenção funcional para aqueles sujeitos idosos sem limitações importantes, numa visão puramente preventiva. Oportunamente, o vínculo do serviço com o Departamento de Medicina Preventiva da Unifesp facilita esse processo e dá respaldo técnico-científico às nossas ações sistemáticas nesse âmbito. Outro aspecto importante a ser mencionado é a vocação do serviço para o trabalho grupal. Os grupos terapêuticos têm se mostrado uma estratégia valiosa na integração social desses beneficiários. Planejada em fases, a Reabilitação do idoso é facilitada pela estratégia de grupos terapêuticos na medida em que estabelece metas tanto para os terapeutas, como para os próprios beneficiários. Esses passam a compreender a Reabilitação como um processo de início, meio e fim e, deste modo, conhecendo as metas que a equipe pretende atingir ou mesmo participando da definição delas, a alta do serviço é facilitada, evitando um fenômeno comum em Reabilitação que é a inserção do paciente em longos períodos de tratamento. Quando a rotatividade de pacientes num serviço é baixa, é muito comum encontrarmos pacientes que já atingiram há tempos o limite terapêutico definido pelo estudo da prognóstico funcional e do potencial individual de Reabilitação. Nesses casos, o tratamento passa a ser supérfluo, meramente mais uma rotina na vida desses idosos. Ao contrário, o que pretendemos é facilitar no sujeito beneficiário o desenvolvimento de novos projetos de vida, algo que vá muito além da tão conhecida rotina de utilização de serviços de saúde por parte dos idosos. Qualquer idoso encaminhado por um profissional da saúde com um diagnóstico médico (CID-10) e, preferencialmente, com um breve relato sobre suas condições de saúde, é elegível para a primeira consulta, realizada pelo médico geriatra e pelo assistente social. A partir desse ponto, examinado globalmente acerca de suas funções e estruturas, conforme a CIF, o paciente é automaticamente encaminhado para a complementação dessa avaliação, segundos os demais aspectos (atividades, participação e fatores contextuais pessoais e ambientais) pela equipe multiprofissional no prazo máximo de duas semanas após a consulta médica. Denominada Avaliação Gerontológica Abrangente (AGA) esse processo, posterior à avaliação médica, é o que


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determina a elegibilidade à proposta de Reabilitação, que situa o grau de comprometimento funcional de cada sujeito, bem como o grau de preservação de capacidades (potencialidades a serem exploradas durante o processo terapêutico), assim como o prognóstico funcional. Nesse momento é possível estabelecer, sempre no contexto do trabalho em equipe, o programa de Reabilitação mais efetivo. O beneficiário é informado por telefone em até 48 horas sobre as decisões da equipe e, havendo vaga imediata, já pode ser chamado para uma das abordagens prescritas. Raramente consideramos um idoso inelegível; isso ocorre geralmente por uma decisão do paciente em não se submeter a um processo de tratamento que não se resume a um medicamento e um retorno em seis meses, ou seja, quando o paciente decide autonomamente que não está disposto a engajar-se ativamente no processo de mudança de comportamento. Outros motivos incluem: falta de apoio familiar; incompatibilidade de horários entre as diversas atividades realizadas pelo paciente e os horários oferecidos pelo Setor; anúncio de mudança de cidade em curtíssimo prazo, inviabilizando a participação do idoso no serviço e quadro clínico compatível com internação hospitalar no mometo da consulta. Evidentemente, todos esses motivos são analisados e justificam intervenções psicossociais específicas e de curto prazo, antes de considerarmos qualquer paciente inelegível para a assistência. Na data agendada da AGA, o paciente se submeterá a uma avaliação composta por "screenings" ou testes de rastreio para pesquisa de sintomas depressivos, déficit cognitivo, desequilíbrio, diminuição da mobilidade global, aspectos de saúde oral, comunicação, deglutição, capacidade funcional global, qualidade de vida, lazer e aspectos sociodemográficos. Qualquer profissional com formação gerontológica completa ou em formação especializada, independentemente de suas credenciais profissionais de base (formação em Fisioterapia, Fonoaudiologia, etc.) é adequadamente treinado e se torna capacitado a executar essa avaliação. São realizadas simultaneamente quatro a cinco avaliações. O paciente é dispensado após a avaliação e o profissional firma o compromisso de informar-lhe por telefone no dia seguinte as decisões da equipe sobre sua elegibilidade aos programas oferecidos e quais deles seriam prescritos, bem como o lugar que ocupará na lista de espera (caso haja; se não houver, a data do agendamento da terapia já será informada). Chega, então, o momento da reunião em equipe: empregando-se a linguagem e a sequência da CIF para aumentar o dinamismo da discussão, todos os elementos constituintes da avaliação médica, social e abrangente são postos em pauta. O que se segue então é a prescrição, pela equipe, de um pacote de terapias individuais e/ou grupos, de modo hierarquizado. Nesse momento deve ser identificado o "gestor do caso", um profissional que tecerá as ligações entre os diversos componentes da equipe, a família, a comunidade e controlará o fluxo do paciente no serviço. O critério empregado para eleger-se um gestor é a afinidade da demanda do paciente com um


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determinado tipo de terapêutica. Por exemplo, pacientes encaminhados por queixas de múltiplas quedas terão maior aderência às práticas de reeducação de equilíbrio executadas por fisioterapeuta. Esse será o profissional de eleição para ocupar esse lugar no escopo da assistência a esse paciente. Acompanhamento de casos em andamento Todo paciente atendido no Setor de Reabilitação Gerontológica terá garantia de acesso ao médico geriatra por ao menos uma consulta anual ou por demanda espontânea do paciente/familiar ou do terapeuta que presta atendimento. Sempre que necessário, qualquer paciente poderá ter seu caso discutido em reuniões semanais de casos em andamento de duração aproximada de uma hora. Todas as discussões são devidamente registradas em prontuário, mediante preenchimento de formulário especificamente criado no Setor para esse fim. Essa sistemática facilita as tão frequentes múltiplas tomadas de decisão que decorrerão desse momento interprofissional. Apesar de prevermos o pacote de terapias à admissão, durante as discussões os rumos poderão ser alterados, isto é, alguma estratégia poderá ser suprimida ou outra estratégia poderá ser indicada. A hierarquia das condutas também é passível de revisão e o gestor do caso poderá ser acionado a se comunicar com outros profissionais externos ao serviço para somar esforços no sentido de garantir a mais eficaz assistência ao beneficiário. Prescrição de programas de Reabilitação Os programas de Reabilitação são distribuídos ao longo da semana entre segunda e sexta-feira, das 8-17h. Terapias individuais Estão previstas terapias individuais nas áreas da Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia, Musicoterapia e Nutrição. As ações de Nutrição, Serviço Social, Enfermagem e Odontologia são as únicas dependentes da estrutura do Lar Escola São Francisco fora do âmbito administrativo do Setor de Reabilitação Gerontológica. Mesmo assim, a linha do cuidado se estabelece internamente: o gestor do caso acompanha toda a trajetória do paciente na instituição. Para as terapias individuais, recomendamos uma duração média de três meses de tratamento. Essa abordagem é especialmente útil para os pacientes com comprometimento funcional grave, dor aguda, ou com dificuldade na esfera da comunicação, cognição, distúrbios comportamentais que prejudiquem a composição de um grupo terapêutico saudável e produtivo e necessidade de prescrição de órteses e demais dispositivos assistivos, bem como seu treinamento. Para aqueles com capacidade funcional muito comprometida na entrada, e que passam a evoluir em terapia individual para uma expressiva melhora do quadro, é indicada, imediantamente, a estratégia de grupo


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terapêutico para lapidar e refinar os ganhos obtidos em outra forma de tratamento mais convencional. A probabilidade de permanência por um período mais longo de atendimento individual aumenta nos casos dos beneficiários que obtiverem menores resultados terapêuticos. Nesses casos, a modalidade de assistência passa a ser questionada durante as reuniões regulares de equipe, uma vez que vai ficando cada vez mais claro o alcance do limite terapêutico dentro da modalidade ambulatorial. Terapias em grupo a) Recuperação Funcional: Para os grupos da Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, o limite de participantes é de oito a dez. Para os grupos da Psicologia, esse número chega a 12. Os limites estão associados ao tamanho das salas de atendimento e às características das intervenções. Os grupos com duração de 12 semanas ainda contam com mais uma semana de avaliação e outra de reavaliação. Deste modo, serão oferecidos no mínimo três grupos no decorrer de 12 meses. Caso haja maior demanda, será possível oferecer mais de um grupo simultaneamente na semana. Os grupos podem ser desenvolvidos e conduzidos por apenas um profissional, ou ter um caráter interprofissional. Costumamos denominar de “transdisciplinares” os grupos em que mais de um profissional de área diferente se integra e interage conforme a dinâmica específica do momento, como é o caso de grupos com a participação simultânea do musicoterapeuta. Nossos grupos, então, podem ser listados no quadro a seguir: Quadro 1 – Relação de grupos do eixo da Recuperação Funcional e suas respectivas metas

Nome do grupo Meta Estimulação Vestibular (EV)

Estimular a habituação do sistema vestibular em idosos com queixas de tontura; Encaminhar ao exame otoneurológico todos os pacientes com queixas de tontura

Dor capacitar o idoso para o auto-manejo da dor crônica, proporcionando impacto sobre a sua qualidade de vida. A prioridade é dada aos aspectos subjetivos/emocionais da dor persistente, secundariamente os aspectos físicos que podem ser trabalhados em outras estratégias (outros grupos da Fisioterapia ou Atividade Física Adaptada).

Equilíbrio diminuir os riscos de recorrência de quedas; melhorar o controle e o alinhamento posturais Motivação Redescobrir-se enquanto ser humano responsável pelos seus atos, de forma a ser agente

fundamental para a obtenção de melhores condições de saúde e de qualidade de vida; traçar estratégias para melhor estruturação e enriquecimento do cotidiano do idoso; garantir o exercício da autonomia pessoal no ambiente grupal, de modo a expandir as conquistas para outros aspectos da vida cotidiana.

Joelho Favorecer o auto-manejo da dor e do peso corporal; Melhorar força muscular, propriocepção, flexibilidade e a capacidade para realizar as atividades cotidianas, potencializando a independência funcional, mesmo que com compensações ou com adaptações ambientais.

Postura Ensinar o idoso a lidar com situações que possam melhorar ou agravar a postura e explicar a causa das dores associadas a ela; aumentar a flexibilidade e fortalecer a musculatura esquelética globalmente; orientar posicionamentos e transferências de formas mais econômicas e menos dolorosas; otimizar o controle postural.

Estimulação Funcional

Manter a capacidade funcional residual de idosos com comprometimento cognitivo leve (I) ou moderada (II) ou grave (III); orientar os cuidados prestados por cuidadores primários formais ou informais. O grupo I também apresenta outra subdivisão por grau de escolaridade e o grupo III pode ser composto por até 3 pacientes.

Continência Educar para modificações comportamentais no que se refere à perda urinária e fecal;


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treinar/reeducar o assoalho pélvico para estimular o controle urinário por meio do emprego de exercícios.

Ombro Recuperar as funções ligadas ao membro superior limitadas por dor em ombro por meio de protocolo de fortalecimento específico; reduzir a dor e educar para seu automanejo

Membros superiores

Treinar as funções manipulativas de pacientes que já apresentaram recuperação funcional no Grupo Ombro ou aqueles com demanda específica de terapia de mão.

Musicoterapia Complementar o tratamento de idosos com sinais depressivos sob uma nova forma de comunicação não verbal, por meio da música e do som.

b) Reabilitação Preventiva: Quadro 2 – Relação de grupos do eixo da Reabilitação Preventiva e suas respectivas metas

Nome do grupo Meta Prevenção de Quedas

Orientar o paciente sobre os riscos ambientais e comportamentais de quedas a que está exposto, propondo estratégias de prevenção eficazes. 4 semanas de duração.

Memória Prevenir limitações na capacidade funcional ligadas às queixas benignas de memória e concentração; estimular a memória por meio de jogos e atividades lúdicas; orientar estratégias mnemônicas práticas e simples para serem empregadas cotidianamente pelo idoso

PrevFono estimular todas as esferas da comunicação e alimentação de idosos hígidos ou com distúrbios leves, a fim de que otimizem suas funções e possam compensar as perdas mínimas.

Atividade Física Adaptada7

acompanhar o nível de aptidão física atual do paciente reabilitado ou em processo de Reabilitação, sempre com a participação consciente do idoso sobre seus resultados; manter a capacidade físico-funcional do idoso de modo realista, ajustada ao grupo correspondente a sua aptidão física atual; tornar a idéia de atividade física uma transição entre a instituição de saúde e a comunidade. Os pacientes são divididos de acordo com seu grau de mobilidade física e há grupos específicos para pacientes com demências.

Oficinas Terapêuticas8

Favorecer, por meio de atividades manuais de caráter artesanal, manutenção de ganhos funcionais relacionados à motricidade fina das mãos; criar condição favorável para a participação social do sujeito por meio da produção artesal; possibilitar uma aprendizagem que poderá se traduzir em ganhos financeiros futuros e/ou uma forma de lazer e de expressão artística.

Oficina de memória Refinar e manter os ganhos funcionais obtidos no Grupo Memória. Oficina de Jardinagem

Refinar e manter os ganhos funcionais obtidos no Grupo Motivação.

Musicoterapia preventiva

Grupo aberto voltado para a integração social e finalização do tratamento dos sinais depressivos leves de idosos

Encaminhamentos para outras modalidades de assistência de acordo com o local de residência do beneficiário Quando o beneficiário se encontrar em finalização do processo de Reabilitação, será indicado, pelo gestor do caso, uma modalidade de assistência que possa auxiliá-lo na manutenção dos ganhos funcionais obtidos ao longo desse processo. O mesmo se aplica aos casos de inelegibilidade em que o paciente e o familiar contará com o apoio da equipe de primeiro contato (médico e assistente social) em caso de não elegibilidade à admissão. Nos casos em que os pacientes relatam dificuldades em comparecer às terapias e

7 Ocorre no Setor de Atividade Física Adaptada (AFA), administrado pelo serviço de Fisiatria 8 Setor pertencente à Terapia Ocupacional da Fisiatria


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darem continuidade aos tratamentos oferecidos, também é identificada na comunidade recursos que possam suprir suas necessidades de Reabilitação. Quando ocorre piora abrupta do quadro funcional, o serviço conta com o apoio e a integração com os médicos geriatras da Unifesp para favorecer uma internação hospitalar (Hospital São Paulo) em caso de necessidade detectada. Em casos de emergência, o Lar Escola São Francisco conta com um médico plantonista para prestar os primeiros cuidados e encaminhar o paciente para um pronto atendimento. Não há transporte previsto para essa ação, que fica a cargo do beneficiário. Processo de manutenção funcional e educação para estilo de vida ativo e participativo Essa prescrição pode ocorrer no ato da admissão do paciente bem como é a evolução natural do sucesso obtido nas demais terapias propostas. O Setor acompanha esse processo para garantir que a alta seja planejada de acordo com as metas de atendimento traçadas nas reuniões. Seguimento dos casos após alta No momento da alta, ou dentro do período de seis meses após a admissão, é realizada a Reavaliação Abrangente, para que seja possível o arquivamento de todo ciclo de terapias e seus respectivos efeitos. Após essa reavaliação, prevemos o acompanhamento telefônico dos casos por mais 6 meses, afim de identificar em que medida o beneficiário tem atendido às orientações prestadas no decorrer do período de Reabilitação. Está previsto, durante o processo de seguimento (item anterior), o acompanhamento do processo de luto de familiares que perderem seu ente, quando esse tiver sido um paciente do Lar Escola São Francisco. Os familiares também recebem assistência nos grupos Funcional, com o objetivo de sanarem dúvidas sobre a prestação dos cuidados e, primordialmente, terem acesso a um canal de escuta para suas necessidades emocionais nas diversas fases em que o paciente com demência apresentar, diminuindo, assim, o ônus do cuidado. Os familiares são incentivados a reforçar as orientações terapêuticas prestadas pelos diversos profissionais nas mais variadas etapas do programa de Reabilitação individualmente planejado pela equipe. Em alguns casos sua participação é condição necessária; em outro, no entanto, é dispensável, a depender da forma como se constituem as relações familiares. Nos casos de cuidadores idosos, incentivamos que participem dos programas de Reabilitação Preventiva como forma de "respiro" das atividades de cuidado que tanto consomem a saúde física e emocional dessas pessoas. A própria equipe, nesses casos, realiza o encaminhamento para consulta médica geriátrica e as demais rotinas já descritas, e prosseguem em caráter prioritário, uma vez que só podem se tratar quando acompanham o idoso de quem cuidam.


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O seguimento dos casos também envolve a pesquisa de satisfação do usuário. Parcerias O vínculo com o curso de Especialização em Gerontologia da Unifesp provê recursos humanos para a assistência aos idosos no Lar Escola São Francisco. Outras parcerias a serem mantidas são: residência médica em Geriatria da Unifesp, curso de graduação em Musicoterapia da FMU (Faculdades Metropolitanas Unidas). Almejamos ampliar as parcerias para envolver um número maior de estudantes nos níveis da graduação e da pós-graduação. Mantemos parcerias com outros equipamentos de saúde para o encaminhamento de pacientes que tenham necessidade especiais de cuidados que só possam ser oferecidos em outras modalidades de assistência: Associação dos Familiares e Amigos dos Idosos (AFAI Centro-dia), Programa de Assistência Domiciliária do Idoso (PADI) da Unifesp (caso o beneficiário resida na área delimitada pelo programa), Universidade Aberta à Terceira Idade (UATI) da Unifesp, Hospital São Paulo (hospital-escola da Unifesp), Unidade Básica de Saúde e Projeto Epidoso do Departamento de Medicina Preventiva da Unifesp. Além de encaminharmos, também recebemos indicações de pacientes desses serviços. Ações de formação técnico-científica e produção de conhecimento original Os idosos compõem o grupo beneficiário de uma assistência qualificada que depende da atração de profissionais competentes para engajar-se nessa nova proposta, e que envolve formação de capital humano apto para essa assistência. Nesse sentido, compõem nossos clientes internos os profissionais que procuram essa qualificação. No Setor estão previstas, portanto, as seguintes atividades acadêmicas:

a. supervisão de prática clínica em cada um dos campos profissionais que compõem a equipe interprofissional, prestada localmente ou por profissionais vinculados aos parceiros acadêmicos (Unifesp e FMU);

b. orientação de trabalhos de conclusão de curso de especialização;

c. estímulo ao uso do serviço para coleta de dados de pesquisas originais aprovadas por um Comitê de Ética em Pesquisa, pela coordenação local e pela Diretoria Técnica;

d. estímulo a publicação de pesquisa original gerada pela estrutura do Setor e pelas orientações prestadas a alunos de especialização;

e. criação de novos cursos e eventos acadêmicos para possibilitar a disseminação do conhecimento produzido no Setor;

f. estímulo a parcerias acadêmicas para possibilitar coletas de dados de alunos de pós-graduação em nível de Mestrado e Doutorado da Unifesp


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e demais Instituições de Ensino Superior, desde que devidamente aprovadas segundo o disposto no item c.

O momento atual O programa apoiado está em andamento, ainda em seu primeiro ano. Trata-se de um processo dinâmico de enfrentamento de desafios e de conquistas, alguns dos quais listarei a seguir:

• Fomos convidados a participar voluntariamente do Projeto “Bairro Amigo do Idoso da Vila Clementino” (http://www.bv.fapesp.br/pt/projetos-politicas-publicas/7312/envelhecimento-ativo-cidade-amiga-idoso/) na qualidade de equipamento de saúde regional;

• Criamos um blog para aumentar a visibilidade do programa (http://reabgeronto.wordpress.com) e criar um canal de interação com a comunidade interessada na temática da Reabilitação da pessoa idosa;

• Como contrapartida institucional não prevista no momento da inscrição

do projeto, mas diretamente decorrente do prêmio alcançado, foi contratado um fisioterapeuta para as ações de Reabilitação Preventiva na AFA;

• Ampliamos o diálogo com empresas privadas potencialmente parceiras;

• As metas quantitativas estão em pleno processo de alcance, dentro das previsões estabelecidas em projeto: em seis meses - primeira metade de vigência do apoio - foram realizadas 333 consultas médicas, 5.546 atendimentos terapêuticos no Setor e 2.064 atendimentos nos serviços de apoio, estabelecidos internamente como rede (Nutrição, AFA, Oficina Terapêutica e Serviço Social). Todos esses atendimentos somam 7.943, número acima do esperado para a primeira metade do projeto. Dos 150 novos casos previstos já foram admitidos 92 casos nos primeiros seis meses (aproximadamente 61% da meta). Tivemos 345 beneficiários ativos no referido período (casos novos somados aos antigos, com Reabilitação já em andamento);

• As metas qualitativas estão em andamento: os instrumentos de

avaliação estão sendo reaplicados a cada seis meses ou à alta do Setor, tendo gerado um banco de dados de quase 50 casos nos primeiros seis meses de programa apoiado;

• Nosso vínculo com o SUS e a visibilidade aumentada de nossas ações

facilitou a rápida aquisição de 300 Cadernetas do Idoso para distribuição interna, mesmo não se tratando de atenção primária;


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• A equipe inicial permanece inalterada desde o início da vigência do

apoio;

• A sustentabilidade de um projeto deste porte deve ser cuidadosamente monitorada. Compõe as metas o monitoramento do faturamento SUS correspondente aos atendimentos e o constante estudo dos processos assistenciais visando (re) dimensionar o serviço para garantir sua perenidade, ação em andamento.

• A integração com a rede de saúde local ainda merece mais esforços.

Estabelecer a lógica de rede na assistência é o maior de todos os desafios a serem enfrentados;

• Outro ponto a melhorar é a avaliação da satisfação do usuário. Ainda

estamos em fase de implantação e teste do melhor instrumento de avaliação, bem como necessitaremos recrutar voluntários ou colaboradores extras para tal ação que exigirá mão-de-obra imparcial em relação aos resultados.

Recomendações e considerações finais A tradição de caridade das instituições filantrópicas, especialmente as de caráter religioso, no século XXI, deu lugar ao elevado grau de profissionalização do Terceiro Setor, condição necessária para sua existência e sobrevivência. Para que um programa complexo seja implantando e se mostre eficiente e eficaz, deve atender aos seguintes requisitos: conhecimento do perfil do beneficiário, suas necessidades e expectativas passíveis de resposta por meio do programa proposto; metodologia sistematizada dos processos, procedimentos e políticas, descritos claramente em manuais que sigam padrões de qualidade e que sejam avaliados e revistos periodicamente, adaptando-se a novas demandas; indicadores de resultado tanto para o beneficiário quanto para o profissional, a comunidade e as redes de atenção; visibilidade e viabilidade financeira; transparência e, principalmente, pessoas com vocação para sua execução. Ao gestor cabe o desafio de ganhar competências que lhe permitam equilibrar a aplicação da típica noção empresarial de planejamento estratégico com a concepção de planejamento de organizações sociais cujos conceitos giram em torno de modelos assistenciais humanísticos. Isso significa gerar convergências entre um sistema de avaliação por resultados com um trabalho pautado na qualidade do contato humano (Ribas Junior, s/d). Carisma e profissionalização, esses são os desafios deste milênio para o Terceiro Setor. Para que haja a replicação deste projeto, em outros centros, recomendamos que o gestor conheça intimamente a situação demográfica e epidemiológica local; preocupe-se com a contínua capacitação de seus colaboradores a fim de atingir excelência na prestação dos serviços; esforce-se constantemente em


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estabelecer e restabelecer as conexões com a rede de saúde e assistência social locais; e busque parceiros nas empresas e no Setor Público, a fim de garantir a sustentabilidade econômica do programa, sempre tendo como pano de fundo a gestão eficiente dos processos e o apoio logístico de uma estrutura administrativa competente.

Referências ALVES, L. C. et al. "The effect of chronic diseases on functional status of the elderly living in the city of São Paulo, Brazil". Cad Saúde Pública, v. 23, n. 8, p. 1924-30, Aug 2007. ISSN 0102-311X. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17653410 >. BRASIL. Portaria nº 2.528 de 19 de outubro. Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006. CORDEIRO, R. C. "Princípios de Reabilitação Gerontológica". In: JARDIM, J. R. e NASCIMENTO, O. (Ed.). Reabilitação. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2010. p.141-167. (Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM). DUARTE, Y. A.; LEBRÃO, M. L.; LIMA, F. D. "The contribution of living arrangements in the provision of care for elderly persons with functional impairments in São Paulo, Brazil". Rev Panam Salud Publica, v. 17, n. 5-6, p. 370-8, 2005 May-Jun 2005. ISSN 1020-4989. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16053647 >. IBGE. Síntese de Indicadores Sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira. Rio de Janeiro: 252 p. 2007. MALTA, D. C.; MERHY, E. E. O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das doenças crônicas não transmissíveis. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v. 14, n. 34, p. 593-605, 2010. OPAS; OMS. Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde. São Paulo: Edusp, 2003. RIBAS JUNIOR, F. O conceito de Terceiro Setor: 1-7 p. s/d. Disponível em < http://prattein.publier.com.br/dados/anexos/67.pdf> VILLELA, W. V. et al. "Challenges in primary health care: the experience in Vila Mariana District, São Paulo, Brazil". Cad Saúde Pública, v. 25, n. 6, p. 1316-24, Jun 2009. ISSN 1678-4464. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19503962 >.

______________________________ Renata Cereda Cordeiro - Fisioterapeuta (USP) especializada em Gerontologia e Mestre em Reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Doutoranda em Saúde Coletiva pelo Departamento de Medicina Preventiva da Unifesp. Coordenadora do Setor de Reabilitação Gerontológica do Lar Escola São Francisco – centro de Reabilitação conveniado à Unifesp desde 2002. E-mail: [email protected]

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resgatando a autonomia da pessoa idosa - researchgate

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