rediseño de un instrumento de evaluación de la calidad de...
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REPÚBLICA DE CUBA ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
MAESTRÍA EN EDUCACIÓN MÉDICA
Rediseño de un Instrumento de Evaluación de la Calidad de la Entrevista Médica.
Autor: DrC. Miguel Ángel Blanco Aspiazú Especialista 2º Grado en Medicina Interna
Profesor Titular
Tutores: Dr. José A. Fernández Sacasas Especialista 2º Grado en Medicina Interna
Profesor Titular Master en Ciencias en Educación Médica
DrC. Jorge Bacallao Gallestey Profesor Titular
Master en Ciencias en Educación Médica
TRABAJO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MASTER EN EDUCACIÓN MÉDICA
Ciudad de La Habana 2007
La práctica médica no es una situación de esto o aquello. No hay dicotomías: los
clínicos necesitan la ciencia y la emoción, la razón y la intuición, la tecnología y la
conversación, la ecuanimidad y la empatía.
Howard M. Spiro.
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Resumen
En esta tesis se parte del problema que constituye el deterioro en la calidad de la
entrevista médica entre residentes y especialistas de Medicina Interna y las dificultades
encontradas en un instrumento para la evaluación de su calidad anteriormente creado
por el tutor. Con el objetivo de perfeccionar dicho instrumento se diseñó una
investigación en dos etapas; la inicial basada en técnicas cualitativas dirigidas al
rediseño del modelo de entrevista que sirve como patrón de oro del contenido a evaluar
por el instrumento evaluativo. Este último consiste en una Guía de Observación que se
rediseñó también en esta primera etapa a partir de la revisión de documentos y la
consulta a expertos. La segunda etapa consistió en la observación directa de 75
entrevistas médicas, en las cuales se señalaron los errores y se buscó la existencia de
asociación de los mismos con la certeza del diagnóstico. Se propone un modelo de
entrevista médica que parte del enfoque sistémico del análisis de la calidad, el
paradigma psicosocial y la prioridad de la evaluación formativa. Los resultados
fundamentales permitieron concluir que el modelo de entrevista médica propuesto
incorpora el abordaje de la información extraverbal y el efecto psicoterapéutico de la
entrevista médica, lo cual supera la propuesta de la enseñanza de la entrevista en
pregrado. La Guía de Observación de la Entrevista Médica ha sido perfeccionada como
resultado de una mejor estructuración de los aspectos relacionados con la
comunicación extraverbal y el efecto terapéutico de la entrevista. La detección práctica
de los errores introducidos en la guía apoya la necesidad de tenerlos en cuenta en el
contenido de la Guía. Los errores más frecuentes en la técnica de la entrevista indican
la necesidad de que entre profesores, especialistas, residentes y estudiantes de
medicina se logre incorporar las convicciones, valores y actitudes que permitan llevar la
calidad de la entrevista a niveles más acordes con una visión más psicosocial y
preventiva de la atención médica. El alto aporte al diagnóstico que mantiene la
entrevista a pesar de los errores detectados y la influencia en el mismo de otros
factores no dependientes de la calidad de la entrevista, sugiere que este no es un
criterio adecuado para valorar su calidad, al menos bajo condiciones similares a las de
esta investigación.
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ÍNDICE
TABLA DE CONTENIDO PÁGINA
Introducción 1 Objetivos 2 Capítulo I. Marco Contextual. 5 Capitulo II. Método. 14 Capítulo III. Discusión de los Resultados. 18 Conclusiones 72 Recomendaciones 73 Referencias Bibliográficas 74 Anexos
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INTRODUCCIÓN
Son reconocidos los avances de nuestro país en el campo de la salud pública y la
educación médica, aunque todavía es fácil apreciar que los residentes y aun los
especialistas de Medicina Interna después de sus años de carrera y práctica profesional
dominan de forma insuficiente las habilidades clínicas, en particular la de interrogar; y de
la misma forma en la práctica docente no se procede adecuadamente en la evaluación de
la calidad de dichas habilidades. El abordaje de este problema de la práctica docente
asistencial tiene sus antecedentes más directos en las investigaciones en la institución
sede de este estudio (1-8). Especialmente la actividad del autor ha estado centrada en el
campo de la evaluación de la calidad de la entrevista médica (1, 2, 7, 8). En un estudio
anterior (9) se elaboró un instrumento de evaluación de la calidad de la entrevista médica
(anexo 3), sin embargo, entre las recomendaciones realizadas durante la ejecución del
proyecto y la práctica docente posterior, se pudo delimitar como limitaciones de dicho
instrumento el abordaje insuficiente de dos aspectos tan importantes como la
comunicación extraverbal y el efecto psicoterapéutico de la entrevista médica. Son
precisamente estas debilidades las que conforman el problema práctico del que parte esta
investigación de desarrollo.
En relación con este problema práctico se ha planteado el problema científico de
perfeccionar el instrumento creado mediante el abordaje con mayor profundidad de la
comunicación extraverbal, del efecto terapéutico de la entrevista y la reducción de su
extensión, de forma tal que se construya un instrumento nuevo que permita cumplir una
función formativa.
La actualidad del tema proviene de las limitaciones de la práctica de la medicina clínica en
la actualidad, donde se tiende a aceptar como verdadera información científica solo a los
datos llamados “duros” (“hard data”, de la literatura anglo-sajona), que están dados por las
cifras numéricas de los cientos de componentes químicos de la sangre, así como por la
información objetiva y reproducible que proveen los estudios imagenológicos,
electrocardiográficos, anatomopatológicos, gammagráficos y de muchos otros tipos, a los
cuales tiene acceso el diagnóstico diario de la enfermedad en los enfermos, y en oposición
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a ellos se considera que la información que aportan los pacientes está cargada de
afectividad y no es medible cuantitativamente, es una información subjetiva y por ende no
científica, a la cual se tiende a conceder escaso valor y que en consecuencia se denomina
“soft data” o información blanda.
En esa práctica médica diaria esto ha llevado a muchos médicos a borrar a la persona y
encargarse de la enfermedad considerando en gran medida a lo subjetivo y personal como
contaminante y sentimental, una información de relativa ayuda a la cual no queda más
remedio que atravesar para arribar al diagnóstico científico y poder instituir una
terapéutica. Esto está reflejando cada vez más la práctica de una medicina impersonal en
la cual los imperativos tecnológicos dominan sobre las quejas humanas.
A pesar de esta situación, la entrevista médica ha sido, es y seguirá siendo el primero y
obligado paso del conocimiento del paciente y su estado de salud y tiene, a juicio del
autor, tres objetivos principales: el primero, obtener la información necesaria relacionada
con los problemas de salud de la persona que se esta atendiendo; el segundo, desarrollar
una humana relación médico paciente profunda y profesional; este último por supuesto es
a la vez objetivo y requisito; finalmente la entrevista médica tiene un objetivo terapéutico,
pues desde que se inicia puede tener efectos positivos sobre el estado del paciente. Para
el internista sigue siendo el interrogatorio el arma principal con que contamos en el trabajo
asistencial (10 - 14).
Objetivo general.
1) Perfeccionar un instrumento de evaluación de la calidad de la entrevista médica de
médicos de Medicina Interna.
Objetivos específicos.
1) Modelar el contenido de la entrevista médica que realiza el internista a pacientes en
salas abiertas durante la confección de la historia clínica.
2) Validar el contenido del instrumento de evaluación de la entrevista médica que realiza
el internista a pacientes en salas abiertas durante la confección de la historia clínica.
METODOLOGÍA GENERAL
PIMERA ETAPA, DE TRABAJO DE MESA: REVALIDACIÓN DE TRASLACIÓN DEL INSTRUMENTO
Definición del dominio cognitivo conductual y el valor relativo de los objetivos a evaluar en la entrevista (MODELACIÓN)
• Análisis Documental • Consulta a 14 Profesores • Cuestionario a 10 profesores
Determinación de las condiciones extremas de evaluación (MODELACIÓN)
• Criterios del autor
SEGUNDA ETAPA, DE APLICACIÓN: VALIDACIÓN DE CRITERIO DEL INSTRUMENTO
MUESTRA DE 75 ENTREVISTAS REALIZADAS POR 21 INTERNISTAS: 9 RESIDENTES Y 12 ESPECIALISTAS
• Descripción de frecuencia de errores • Aporte de la entrevista al diagnóstico (Coeficiente de contingencia)
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Desde el punto de vista pedagógico en este estudio se hacen dos aportes importantes:
Primero se propone un modelo de entrevista médica que supera por su contenido lo que
habitualmente aparece en el texto básico de propedéutica y psicología médica de la
carrera de medicina, ya que se introducen los elementos que garantizan un efecto
psicoterapéutico de la entrevista médica y la abordaje y manejo de la información
extraverbal durante la misma, el cual tiene un alto componente afectivo y es de suma
importancia para establecer una relación empática con el paciente y obtener la información
psicosocial. El modelo de entrevista que se propone para los residentes de Medicina
Interna difiere poco del que debe aprender el estudiante de pregrado. El residente debe
demostrar sus habilidades ante pacientes solo adultos y con diversas barreras
comunicativas, mientras que el estudiante en pregrado quien se prepara además para
atender niños e interrogar a sus madres, no tiene que alcanzar una “alta maestría” en
vencer las barreras comunicativas.
El segundo aporte radica en el instrumento evaluativo perfeccionado que se deriva del
modelo de entrevista propuesto. Este instrumento puede ser aplicado desde el pregrado
en la evaluación formativa del aprendizaje de la entrevista médica. Tanto en la asignatura
Propedéutica Clínica como en Psicología Médica.
Tanto el modelo de entrevista como el instrumento que de él se deriva para evaluar la
calidad de la misma pueden incorporarse al proceso docente del postgrado.
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CAPÍTULO I.
MARCO TEÓRICO Y CONTEXTUAL.
En la actualidad existe un deterioro en la aplicación del método clínico en general y en la
entrevista médica en particular. Esto ha sido señalado en nuestro país por diversos
autores entre los que cabe citar a los profesores; Ilizástigui Dupuy (15), Rodríguez Rivera (16), Moreno Rodríguez (17) y Fernández Sacasas (19 - 21).
La definición de los errores al entrevistar ha asumido diferentes modalidades de
clasificación y diferentes vías de detección. Hay estudios como el de Platt y Mc Math (22)
quienes observaron más de 300 entrevistas médicas y definieron 5 síndromes de
hipocompetencia clínica, los cuales son: bajo contenido terapéutico, datos incompletos y
parcialmente falsos, fallo al generar hipótesis, fallo en demandar datos primarios y aceptar
en su lugar datos secundarios o terciarios y por último estilo de control exagerado. Aquí se
agruparon los errores en síndromes y se detectaron por observación directa.
En otro estudio Beckman y Frankel (23) grabaron en vídeo 74 entrevistas en la universidad
de Wayne y detectaron que solo a 17 pacientes les fue posible concluir el relato. Los
pacientes eran interrumpidos tempranamente y a los 18 segundos el médico asumía el
interrogatorio con preguntas cerradas. Los médicos “ahorran” el tiempo que merece la
entrevista médica. Los errores centraron en esta investigación alrededor del uso del
tiempo.
En un estudio de Beaumier y Bordage (24) con residentes de medicina familiar estos
autores recopilaron 82 tipos de errores diferentes relacionados con el interrogatorio
médico utilizando la observación directa a través de una cámara de Gessell. En las 194
entrevistas observadas los errores más frecuentes en relación con el interrogatorio fueron:
definición confusa de los datos, desorganización en la recolección de los datos, uso de
preguntas negativas, no revisión de todos los aparatos, dar consejos iatrogénicos,
preguntas automáticas y perdida del control de la entrevista.
En nuestro país hay pocos estudios sobre calidad de la entrevista médica (7, 25 - 28) y no
todos se basan en su observación directa (7, 28). Sin embargo considero que la experiencia
cubana es similar a la foránea.
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En uno de esos estudios Borroto y Reynoso recogieron a través de una encuesta el grado
de satisfacción que expresó una muestra de la población adulta de Ciudad de la Habana,
según fuese atendido o no por médicos de familia (25). Las principales fuentes de
insatisfacción fueron: Falta de información en general, 45 %, pobre explicación de la
acción del médico, 43 %, intranquilidad del médico en la consulta, 40 %, imagen de
inseguridad del médico en la consulta, 40 %, insuficiente comunicación afectiva, 30 %,
trato despersonalizado, 20 %.
Durante el curso académico 1998-1999 realizamos un estudio sobre el mismo tema (7).
Cuatro profesores entre los que se encontraba el autor observaron un total de 60
entrevistas medicas realizadas por 30 residentes de medicina interna, dos cada uno. No
utilizaron guía de observación, sino que recolectaron todos los errores que fuesen capaces
de detectar a partir de sus conocimientos previos. Después de observar cada entrevista,
por separado cada profesor, se reunían y llegaban por consenso a una denominación
clara del error observado, de esa forma elaboraron un listado final de errores que se
estructuró tal y como se propone en esta investigación. Exceptuando los errores menos
frecuentes (menos del 10 % de las entrevistas) se detectaron 632 errores en las 60
entrevistas con un promedio de 10,5 errores por cada una realizada, aunque un mismo
error podía repetirse. Se omitieron ítems importantes en el 86,6 % de las entrevistas,
principalmente datos del género de vida y psicosociales. Otros errores que influyen
directamente en la posibilidad de dar un diagnóstico correcto, fueron la falta de
profundidad en el interrogatorio, dar por garantizada las palabras del paciente, la falta de
datos semiográficos relevantes y la toma incompleta de datos. Hubo otros errores que
influían más en la relación médico-paciente como fueron, no dar tiempo a escuchar y
responder al enfermo, no aprovechar las emociones del paciente para aumentar la
empatía y el control excesivo de la entrevista. Este estudio evidenció más aun la
conveniencia de crear un instrumento para evaluar la calidad de la entrevista. En los años
2000 a 2002 se realizó otro estudio dirigido a confeccionar un instrumento para la
evaluación de la calidad de la entrevista (tesis doctoral del autor) en el que se demostró
una elevada frecuencia de errores encontrada en residentes de medicina interna al
entrevistar pacientes y la respuesta mayoritaria de estos médicos de que rara vez fueron
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observados mientras entrevistaban un paciente, lo cual evidencia la necesidad de crear las
condiciones y realizar la observación directa de los estudiantes y residentes mientras
entrevistan, otra conclusión importante fue que los errores más frecuentes en la técnica de
la entrevista son incongruentes con el paradigma psicosocial emergente en la atención
médica. La recomendación principal de dicho estudio fue la de continuar con el
perfeccionamiento de los instrumentos evaluativos creados en nuestro país pesar de que
con el creado fue posible elevar el nivel de competencia de los residentes incluidos en el
estudio.
Un elemento importante a definir cuando se observa una entrevista médica es partir de un
patrón de normalidad de la misma, es decir asumir un modelo de entrevista a respetar por
el médico. Existen en este sentido dos modelos fundamentales; el modelo de entrevista
centrado en el médico, en el cual se dirige el interrogatorio desde el inicio según las
hipótesis diagnósticas creadas mediante preguntas que exigen repuestas cortas, este
modelo es útil en servicios de urgencia, pero lamentablemente se aplica bajo la
justificación de la premura y la subvaloración del interrogatorio en espacios en los que se
cuenta con mas tiempo. En estos espacios el modelo que permite satisfacer en mayor
medida las funciones de la entrevista médica es el centrado en el paciente, en este caso
se inicia el interrogatorio con preguntas abiertas dirigidas a lograr que el paciente exprese
todas sus ideas en relación con la alteración de su salud, sus preocupaciones sin que
necesariamente exista una real alteración de su salud y sobre el proceso de atención, de
manera que sean las preocupaciones del paciente las que guíen al médico.
En las investigaciones precedentes a la que ahora se propone hemos asumido este
modelo de entrevista y seleccionado la observación directa como forma de evaluación.
Finalmente en relación con los tipos de instrumentos de evaluación de la entrevista existen
los siguientes descritos:
Con el objetivo de evaluar la comunicación médico - paciente existen múltiples enfoques
que se dirigen en diferente extensión y profundidad a variados momentos del proceso de
atención médica. Se han creado una gran variedad de instrumentos, estos pueden
incluirse en dos categorías según el uso primario que se les dé (29).
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1. Evaluación y enseñanza de las habilidades comunicativas en la relación médico -
paciente.
2. Evaluación de la comunicación médico - paciente con objetivos investigativos.
A su vez en ambas categorías los instrumentos pueden clasificarse según el método de
obtención del dato para el análisis, en uno de los siguientes grupos.
• Observación y análisis de la entrevista en tiempo real.
• Utilización de pacientes estandarizados.
• Grabación en vídeo cinta.
• Grabación en audio cinta.
• Reporte de los individuos que participaron en la interacción.
De las modalidades anteriores la observación de la entrevista en tiempo real es la
considerada por este autor como más útil para la práctica docente pues tiene más
consonancia con la forma de organización de la enseñanza a priorizar; la educación en el
trabajo. Además es el método que utilizamos en la evaluación durante el ejercicio de
actuación profesional de los exámenes estatales.
La observación directa permite una retroalimentación inmediata del educando y aplicar con
flexibilidad los instrumentos evaluativos, sin embargo no permite un reanálisis adecuado a
diferencia de las grabaciones para ver en vídeo o escuchar.
Con el fin de hacer más objetiva la observación directa se emplean diferentes técnicas,
algunos utilizan escalas de medición en las que el observador evalúa una variedad de
habilidades clínicas, otros utilizan listas de chequeo como guía de observación que
permiten al observador registrar conductas o tareas específicas durante la entrevista, en
estas guías pueden aparecer los errores o los patrones normales. Otras técnicas son las
denominadas análisis de interacción que son más útiles para evaluar conductas socio-
emocionales que son más difíciles de operacionalizar.
Un listado de errores como guía de observación, tal y como lo utilizamos en esta
investigación, nos permite una retroalimentación al alumno mejor dirigida, más concreta, y
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tiene su mayor utilidad en el curso del proceso docente cuando lo más importante sea la
función formativa de la evaluación, mientras que las escalas de medición implican
procesos de síntesis en el cual los errores observados se traducen en aspectos más
generales a evaluar, estas escalas tienen la ventaja de la simplificación del proceso
evaluativo y son más útiles en el momento de la evaluación final donde un objetivo
fundamental es otorgar una calificación al estudiante.
Los sistemas de análisis de interacción prestan menos atención a las habilidades
orientadas a las tareas y se dirigen a las conductas socio emocionales. Wasserman e Inui (30) al analizar el Análisis Del Proceso de Interacción de Bales y el Formas de Respuestas
Verbales De Stile, plantean que ambos no son validos pues no satisfacen los siguientes
criterios:
…deben tomar en cuenta el traslado de información a diferentes niveles a través de una
variedad de conductas, incorporar el contexto de la interacción y la secuencia en un
esquema de categorización, atender a las particularidades del encuentro clínico y
trasladarlas al plano docente.
La competencia como entrevistador, entendida como la capacidad del médico de movilizar
los conocimientos, habilidades y actitudes desarrollados en función de lograr los objetivos
de la entrevista médica en el contexto real, engloba los aspectos a evaluar en la calidad de
la entrevista médica, sin embargo la observación directa aunque la consideramos el
procedimiento más apropiado a nuestra práctica docente debe integrarse a un enfoque
más completo que la complemente y le dé a la evaluación un mayor componente
formativo.
El observar a un residente mientras realiza la entrevista del paciente nos puede aportar
información confiable sobre sus conocimientos y habilidades pero en el caso de sus
actitudes lo que podemos esperar como seguro es que lo observado refleje el
conocimiento por el residente de la importancia de manifestar en su conducta dichas
actitudes en ese momento. Cuando se realiza una observación por paciente estandarizado
al residente sin que este último lo sepa se ponen en evidencia conductas menos
deseables. O sea, el examen condiciona la conducta del residente.
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Debemos tener clara la posición que puede tener la observación directa en la evaluación
de los valores. Lo primero es tener claros una serie de conceptos, los valores, las
creencias o convicciones, las normas y las actitudes.
La palabra valor tiene en nuestra lengua tres acepciones, una psicológica, otra económica
y la que nos interesa que es ético-estratégica.
Milton Rokeach (31) nos da la siguiente definición:
“Una convicción o creencia estable en el tiempo de que un determinado modo de conducta
o una finalidad existencial es personal o socialmente preferible a su modo opuesto de
conducta o a su finalidad existencial opuesta”.
Esta definición señala el carácter estable en el tiempo. Ejemplo la empatía en la entrevista
médica es un valor del médico si siempre es empático, incluso cuando no está siendo
observado.
Es importante comprender que quien es empático parte del supuesto básico o convicción
o creencia de que ello ayuda al logro de los objetivos de la entrevista y además es en sí un
objetivo de la relación médico paciente. Es más correcto y aceptado ser así que lo
opuesto, es decir que mantenerse distante afectivamente. Las creencias preceden a los
valores, son su base.
Las actitudes por el contrario son consecuencia de los valores pues son la tendencia
evaluadora positiva o negativa con respecto a las personas o cosas. Las actitudes
predicen nuestra conducta. Lo que podemos observar es la conducta que como vemos es
un reflejo muy indirecto de los valores cuando el residente sabe que lo estamos
evaluando. Por lo tanto restringirnos solo a la evaluación por observación externa de la
conducta no nos permitirá adentrarnos en elementos más esenciales del residente
relacionados con la calidad de la entrevista.
Entre las técnicas para evaluar actitudes encontradas en la literatura revisada tenemos:
Cuestionarios y sistemas de puntaje que se aplican a especialistas, profesores, jefes,
enfermeras y pacientes, quienes se refieren a las actitudes del residente y luego se
estudia la confiabilidad de las diferentes fuentes. Wooliscroft, aplicó un cuestionario creado
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por Mathews (32) de esta forma y encontró que la información de enfermeras era la más
coincidente con la de los pacientes, pero que para lograr un nivel de reproducibilidad
aceptable se debía aplicar a 50 pacientes, o a 20 ó 50 médicos, o a 10 ó 20 enfermeras.
Otros estudios han demostrado más confiabilidad en la información proveniente de
enfermeras que de médicos asistenciales. Butterfield propone un mínimo de cinco a seis
enfermeras para lograr un nivel de reproducibilidad aceptable (33). Weaver desarrolló un
cuestionario sobre conductas humanísticas de los médicos de 25 ítems (PHBQ) para
aplicar a los pacientes, y al comparar los resultados con los de una encuesta sobre la
satisfacción de los pacientes obtuvieron resultados coincidentes (34). McLeod encontró alta
correlación entre los puntajes de encuestas de satisfacción aplicadas a pacientes y otras
sobre sus cualidades humanas aplicadas a docentes en clínicas de atención ambulatoria (35). Tablyn plantea que para lograr un nivel de reproducibilidad aceptable en cuestionarios
sobre cualidades humanas de residentes se requiere aplicar el instrumento al menos a 12
docentes (36). Parker concluyó que este tipo de cuestionario es trabajoso, requiere de
tiempo y demasiados recursos (37).
Cuestionarios y sistemas de puntaje que se aplican a colegas de la residencia. Ramsey y
colaboradores desarrollaron en la universidad de Washington un instrumento que evalúa
cualidades humanas y habilidades clínicas en residentes, pero también requieren por cada
residente el criterio de otros 10 (38). Van Rosendal comparó la evaluación ofrecida por
residentes y docentes acerca de un grupo de aspectos como la relación de grupo, la
diligencia, el entusiasmo y la relación médico paciente en residentes de medicina interna,
como regla general la evaluación de los docentes fue superior a la de los propios
residentes (39).
Cuestionarios y sistemas de puntaje autoaplicados también han sido utilizados pero sus
puntuaciones son superiores que las ofrecidas por docentes y enfermeras (40, 41).
La tarjeta del residente en Cuba incluye acápites relacionados con las actitudes
profesionales del residente. En estas tarjetas se emplean escalas o puntuaciones
máximas y el profesor otorga una puntuación de varios aspectos tomando en cuenta el
criterio que se ha creado del residente en un periodo determinado. En algunos centros de
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formación como la sede de este estudio, además se solicitan los criterios del Jefe de
servicio y del sindicato.
La atención a quejas de pacientes o sus familiares así como las críticas que surgen en el
seno del colectivo de trabajo, son otras fuentes de información sobre las actitudes del
médico, a tomar en cuenta.
Sugar, Catton y Rothman, profesores de la universidad de Toronto proponen un grupo de
técnicas para la evaluación de actitudes humanísticas en los residentes: (42)
• Múltiples observaciones por múltiples evaluadores (puede incluir el uso de
cuestionarios aplicados a enfermeras, pacientes y profesores)
• Evaluación por otros residentes.
• Cuestionarios autoaplicados.
• Expedientes de eventos críticos.
• Tarjetas de felicitación o de llamada a la atención (diseñadas tanto para
retroalimentar al residente como para ayudar al profesor a la hora de evaluar).
• Llevar a los métodos tradicionales los aspectos relacionados con las actitudes
humanísticas de los residentes.
• Incorporación de ítems en las evaluaciones sistemáticas
• Inclusión de ítems en los exámenes estatales.
Estamos de acuerdo con estos últimos autores en que las actitudes que denotan el
humanismo del médico tiene en la observación directa de estos en su accionar en tiempo
real, un procedimiento funcional, pero, debe incluir un sistema de recolección de
información sobre las actitudes del médico donde se tomen en cuenta varias fuentes de
información, a saber, pacientes y familiares, otros médicos, enfermeras y profesores.
El autor propone además, añadir otras acciones como:
♦ Tener en cuenta la interacción del profesor con sus residentes en las actividades
curriculares y extracurriculares, así mismo con sus colegas ya especialistas.
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♦ Planificar las evaluaciones y otras actividades docentes de forma tal que el residente
tenga la oportunidad de desarrollar y demostrar, el sacrificio, la empatía, la
profundización en los conocimientos, el trabajo en grupo, la disposición a brindar ayuda
a sus compañeros en desventaja, a brindar ayuda internacionalista, la visión
preventiva, epidemiológica y social al analizar una situación clínica, capacidad para
educar a través del ejemplo y la persuasión, etc.
♦ Elevar la importancia de la evaluación formativa sobre la acreditativa.
♦ Vincular en la evaluación lo cognoscitivo con lo afectivo.
♦ Planificar actividades de auto evaluación.
En cualquier sistema de evaluación las actitudes son menos objetivables que los
conocimientos y habilidades, por esta razón este es un aspecto que merece un análisis
conjunto entre médicos, pedagogos y psicólogos. El autor considera exagerado el
propósito de traducir al lenguaje de los números cualidades tan complejas y variables en el
tiempo como las de la esfera afectiva. Ello no significa que se tomen en cuenta las
actitudes en la toma de decisiones.
El análisis de la calidad de la entrevista médica debe integrar:
1. El análisis de los medios o de la estructura: nos referimos en este caso a la
evaluación del médico, teniendo en cuenta las características temporales y
permanentes, específicas y generales que influyen en su evaluación (43).
2. Análisis de la calidad de los métodos o del proceso: en este caso la evaluación del
dominio de la técnica para entrevistar que evidencia el médico. El modelo al que
debe responder es el de la entrevista centrada en el paciente.
3. Análisis de la calidad de los resultados. De los resultados inmediatos de la
entrevista, o sea de la calidad de la información recogida (biomédica y psicosocial),
y de los efectos observados en el acercamiento empático, sin embargo esto último
es más difícil y menos confiable su evaluación por observación directa.
Esta clasificación de los métodos de análisis de la calidad no implica una secuencia
temporal del análisis, sino su estructuración sistémica.
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Como la entrevista médica está marcada por el contexto social, son necesarios
instrumentos de origen nacional que partan desde su confección de las características que
imponen dichos contextos.
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CAPÍTULO II.
MÉTODO
Tipo de estudio: Se llevó a cabo un proyecto de desarrollo de tecnología, en este caso de
un instrumento de evaluación de la entrevista médica que debía ser perfeccionado. La
investigación se desarrollo en dos etapas.
Una etapa inicial de trabajo de mesa dirigida a la revalidación de traslación del instrumento
evaluativo.
Una segunda etapa de trabajo práctico dirigida al análisis de validez de criterio del
instrumento.
PRIMERA ETAPA.
La revalidación de traslación, es decir, de contenido y funcional del instrumento de
evaluación de la calidad de las entrevistas atendiendo a los siguientes aspectos en déficit:
• El abordaje insuficiente de la comunicación extraverbal durante la entrevista
médica.
• El abordaje del efecto terapéutico en la entrevista médica.
• La falta de confiabilidad del instrumento para la evaluación de los aspectos
afectivos (esto es relativo al compararla con los errores de completamiento y de tipo
técnico).
Para ello se llevaron a cabo dos tareas destinadas a remodelar la entrevista y su
evaluación. La primera de estas tareas fue la definición del dominio cognitivo y conductual,
así como el valor relativo de los objetivos a evaluar en la entrevista mediante la guía. Con
vistas a su cumplimiento se realizó un análisis documental de la literatura obtenida a
través del Centro de Información de Ciencias Médicas y otras vías informales. La
identificación de lo documentos partió de los descriptores: entrevista médica – medical
interview, evaluación - evaluation, método clínico – clínical method, instrumentos
evaluativos – evaluative tools, habilidades clínicas – clinical skills.
Variables principales para el análisis:
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• Comunicación extraverbal en la entrevista médica. Las categorías de análisis:
Estructura de la comunicación extraverbal y Valoración de la comunicación
extraverbal.
• Efecto terapéutico de la entrevista médica. Las categorías de análisis: formas de
psicoterapia durante la entrevista médica.
El universo de documentos encontrados a través de los diferentes buscadores fue superior
a 500 y de ellos seleccionamos los que aparecen acotados como bibliografía en el capítulo
de discusión de los resultados.
Al análisis de contenido de los documentos accesibles, se añadió la encuesta a 11
profesores del centro sede del estudio, un profesor y 2 integrantes de la Maestría en
Educación Médica en su tercera edición. Su selección dependió del criterio del autor sobre
su dedicación al tema.
La encuesta a cada profesor se limitó a recoger su criterio acerca de la primera propuesta
de guía de observación elaborada por el autor, a partir de la revisión de literatura,
haciendo énfasis en la claridad de los enunciados.
Aunque no existía el propósito de lograr consenso entre los profesores, en todo momento
se evitó la comunicación entre los mismos para evitar efecto de líder.
Las características de los profesores encuestados fueron:
1- Categoría profesoral:
Un profesor consultante.
3 profesores titulares.
8 auxiliares.
3 asistentes.
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1 instructor.
2- Tiempo en la docencia: promedio de 11 años, rango de 3 a 37 años.
Con el propósito fundamental de identificar necesidades de aprendizaje acerca del modelo
teórico de entrevista médica que sirve de patrón en la aplicación de la guía de observación
se aplicó un cuestionario anónimo a los profesores de medicina del centro sede (Anexo 1).
Estos resultados se utilizaron en el enriquecimiento del instructivo de aplicación de la guía,
el cual contiene información que satisface vacíos del conocimiento de los profesores y que
serían imprescindibles para aplicar la guía.
Se aplicó el cuestionario a un total de 10 profesores.
Características del grupo encuestado:
1. Categoría profesoral:
Profesores titulares 2.
Auxiliares 7.
Asistente 1.
2. Tiempo en la docencia: promedio de 10 años, rango de 3 a 37 años.
La segunda tarea de investigación para la definición del constructo cognitivo conductual
abordado por el instrumento evaluativo fue la determinación de las condiciones extremas
de la entrevista. En este caso se definió el tipo de enfermo que por sus dificultades en la
comunicación no podía ser seleccionado para el acto evaluación de la entrevista. Para ello
se utilizó el criterio del autor y de los expertos.
Finalmente se confeccionó el nuevo instrumento (anexo 4) con su instructivo dirigido
además a mejorar su confiabilidad.
SEGUNDA ETAPA.
Aplicación del instrumento al universo de 9 residentes y 12 especialistas de Medicina
Interna del Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay.
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Una vez seleccionado el médico a observar se decidió el horario de la entrevista teniendo
en cuenta el tiempo disponible para la actividad. Previo al inicio de la entrevista se
recogieron los datos que caracterizaron al médico observado y a los profesores
observadores (Anexo 2).
Los pacientes procedieron de las salas de Medicina Interna y cumplieron los siguientes
requisitos:
• Disposición a cooperar expresada de forma escrita tras explicarle la razón de nuestra
presencia.
• Ausencia de limitaciones físicas para la comunicación verbal.
• Ser un caso nuevo, aun sin historia clínica.
La entrevista se realizó en el aula de la sala o de ser imposible, al lado de la cama del
paciente tratando en todo momento de lograr máxima privacidad. En la entrevista
participaron como observadores tres profesores de medicina interna, cada médico realizó
al menos tres entrevistas. Se mantuvo siempre el mismo trío de profesores por observado.
Una vez finalizado el interrogatorio y su registro escrito por el médico observado, este
ofrecía su impresión diagnóstica y completaba el resto de la historia clínica.
Los profesores por su parte mientras el observado escribía, completaban la anotación de
los errores de completamiento y llegaban a consenso para el registro en la base de datos.
Luego discutían y colegiaban la posibilidad diagnóstica más probable tanto desde el punto
de vista nosológico como etiológico.
Se tomaron como variables a describir la procedencia de los médicos clasificados según el
centro de estudio pregrado y postgrado.
Una vez recogida toda la información e introducida en la base de datos se buscó la
correlación entre cada error tomado como variable dicotómica, con un criterio externo
posterior a la entrevista (predictivo): el aporte al diagnóstico nosológico de la entrevista.
Como medidas de asociación entre variables nominales dicotómicas independientes –
constituidas por el error al entrevistar – y las variables dependientes – constituidas por los
criterios utilizados en la validez predictiva – se utilizó el coeficiente
19
Se evaluó la estabilidad de los resultados de la aplicación del instrumento tomando como
factor el médico observado.
Todos los datos recogidos en el anexo 2 fueron introducidos en base de datos del software
de procesamiento estadístico SPSS versión 10.0.
20
CAPÍTULO III. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Los aspectos que en comunicación extraverbal se dan en la entrevista médica, son un
tema difícil de abordar debido a las dificultades que en el plano metodológico implica la
observación directa. Precisamente en el estudio de mayor precedencia para el actual (9), la
esfera menos confiable fue la relacionada con la expresión de emociones tanto por el
médico como por el paciente, con alfa de Cronbach de 0,62 respecto a índices superiores
a 0,80 en las esferas de completamiento de la información y técnica de la entrevista. En el
estudio actual no solo se intenta mejorar la confiabilidad del instrumento, sino su validez
de contenido al extender la evaluación al efecto terapéutico de la entrevista médica y al
profundizar en el abordaje de la comunicación extraverbal. En este capítulo se exponen
primero los resultados de la primera etapa de la investigación, definida en el Capítulo II
sobre método, dirigida a lograr un rediseño que incremente la valides de traslación del
instrumento.
Modelo teórico de la entrevista médica y de su evaluación.
Al revisar la literatura sobre comunicación extraverbal y efecto terapéutico de la entrevista
médica el autor elaboró un modelo teórico de entrevista médica y su evaluación que se
describe a continuación.
Partiendo de los resultados analizados hasta ahora podemos coincidir en la necesidad de
que profesores y residentes sean más concientes sobre cuál es el modelo de entrevista
médica que el clínico debe incorporar en su práctica. En este acápite se verá cómo se
debe realizar la entrevista médica de un paciente hospitalizado al cual se le confecciona la
historia clínica por primera vez y además se hará una propuesta sobre cómo se debe
enfocar la evaluación de su calidad en futuras investigaciones y en la práctica docente.
Esta propuesta del enfoque de la evaluación de la calidad de la entrevista esta basada en
una síntesis de la literatura consultada y en las experiencias adquiridas en la fase de
aplicación de la guía de observación utilizada.
Uno de los aportes fundamentales al estudio de la calidad asistencial se debe a
Donabedian (40), quien, tomando en cuenta su carácter multifactorial identificó tres
componentes de la calidad de la atención médica en general, que nosotros podemos
21
aplicar a la entrevista en particular: 1- El componente técnico, como expresión de la
adecuación entre el desempeño del médico al entrevistar y los avances científicos; 2- El
componente interpersonal, expresión de la importancia -históricamente consensuada- de
la relación personal humana entre médico y paciente, y 3- El componente correspondiente
al entorno, como expresión de la importancia que tiene para la entrevista el marco en el
cual se desarrolla, la conforman las comodidades y facilidades de que disfrutan el médico
y el paciente en su relación (45).
El componente técnico o científico garantiza que el médico aplique sus conocimientos de
ciencias básicas biomédicas, clínicas y otras que le aporten a su destreza para interrogar
sin hacer iatrogenia de forma tal que obtenga la información útil para el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento adecuados.
La dimensión interpersonal está ligada a todo proceso de relación entre dos personas,
algunos la denominan arte de la medicina, aunque incluye las relaciones entre todo el
personal que interviene en el proceso de atención médica, en el caso de la entrevista en
particular son las características cualitativas de la relación médico - paciente. Esta
dimensión está determinada por la influencia social en general, por los valores y
convicciones del médico y del paciente.
El tercer componente no depende tanto de las acciones del médico y el paciente como de
las instituciones y organizaciones.
La evaluación de la calidad de cómo un internista interroga a un paciente en la sala de
hospitalización debe partir de esta visión general pues se debe integrar a la evaluación de
la calidad de todo el proceso de atención médica. Por lo tanto, si pretendemos evaluar la
calidad de la anamnesis realizada por dichos residentes y crear un instrumento evaluativo,
debemos considerar los tres componentes o dimensiones. Claro que estas dimensiones
hay que llevarlas a un plano más simple y comprensible, que además sea derivable a
partir de los objetivos de salida de la residencia. El autor propone evaluar tres aspectos
que se expresan en términos de objetivos. Cada uno de dichos objetivos, cumplen una
función pedagógica, son derivables de los objetivos más generales de la educación
médica, reflejan un nivel de asimilación de conocimientos productivo y aunque se
22
restringen a la evaluación de la calidad de la entrevista en salas abiertas de medicina
interna, toman en cuenta algunas situaciones consideradas difíciles por constituir barreras
para la comunicación informativa y afectiva entre médico y paciente las cuales exigen un
nivel creativo en el desempeño de los internistas al entrevistar.
1. El aspecto denominado cognoscitivo que en términos de objetivos puede
enunciarse como sigue:
• El internista debe recoger toda la información biosicosocial posible, necesaria para
plantear una hipótesis diagnóstica correcta y conocer al enfermo.
Una hipótesis diagnóstica correcta en este caso sería la más acertada posible a criterio de
los evaluadores. Hay que tener en cuenta que no siempre es posible recoger toda la
información de valor diagnóstico en una sola entrevista y que los datos así obtenidos no
son siempre suficientes. De ser así, la entrevista al menos debe orientar los pasos
siguientes de la atención médica. Sin embargo hay que destacar con fuerza que la primera
entrevista suele ser crucial, el momento más importante. A diferencia del instrumento
anterior se ha extendido el concepto de diagnóstico a realizar.
La asistencia del paciente a la consulta médica suele ocurrir cuando este percibe un
problema de salud, es decir, cuando percibe que algo anda mal y puede ser ayudado por
un médico. También puede buscar asistencia médica también cuando desea mantenerse
saludable, por lo tanto no siempre que acude un paciente a consulta lo hace por estar
enfermo, no hay coincidencia total entre estar enfermo y tener un problema de salud. Este
artículo se centrará en los problemas diagnósticos en el paciente enfermo. Si a un
internista se le pregunta qué diagnóstico tiene un enfermo, seguramente responde; tiene
una Tuberculosis, o tiene un Lupus Eritematoso Sistémico o tiene otra entidad en
específico. Esta parece una respuesta correcta y coherente con la forma de pensar
vigente, en la que lo primero que viene a la mente es el diagnóstico nosológico. El
problema diagnóstico está situado en el área de lo desconocido y de la incertidumbre, no
en el área de lo conocido y la certeza.
23
Cuando al entrevistar a un paciente, este refiere episodios de tos, inicialmente seca, con
disnea, silbidos en el pecho, que lo despiertan en la noche y lo obligan a levantarse, y
luego con el paso de minutos logra una expectoración blanquecina viscosa y mejora la
disnea; inmediatamente se sospecha que sea portador de asma bronquial, pero sin
certeza, pues hay otras posibilidades a descartar. La clásica afirmación de que todo lo que
silba no es asma, desencadena un estudio para resolver el problema diagnóstico de este
paciente, consistente en crisis de disnea nocturnas. Afortunadamente una vez concluidas
las investigaciones se diagnostica que realmente el paciente es portador de la enfermedad
asma bronquial. Parece que queda “resuelto” el problema diagnóstico. Sin embargo, este
paciente lleva seguimiento en su área de salud y unos meses después llega al cuerpo de
guardia porque las crisis de asma se han hecho más rebeldes al tratamiento y además,
hace dos días expectora verde y tiene fiebre de 38 grados. En este momento el problema
diagnóstico no radica en conocer la causa de sus crisis de disnea nocturna, sino, en
conocer la causa de la fiebre con expectoración verde o la exacerbación de la frecuencia e
intensidad de sus crisis de asma. Hay varias posibilidades, pero rápidamente se piensa en
una sepsis respiratoria de la que hay que definir si es de vías altas o bajas, pero es una
causa clara de exacerbación del cuadro clínico de asma. Después del examen físico se le
indica una radiografía de tórax y se comprueba que, como se había supuesto, se trata de
una sepsis respiratoria baja, en este caso de una neumopatía inflamatoria de base
derecha.
Visto de esta forma sencilla este paciente se presenta en dos momentos diferentes y en
cada uno nos plantea dos problemas diagnósticos diferentes. En la segunda ocasión no
hay razón para realizar una discusión diagnóstica centrada en un síndrome obstructivo
bronquial, sino en la exacerbación del asma bronquial.
El problema diagnóstico es una categoría de las ciencias clínicas que trasciende el nivel
sindrómico.
Se puede plantear el problema diagnóstico en términos de un síntoma o signo, por
ejemplo disnea, hemoptisis, diarrea. También a partir de un planteamiento más complejo o
compuesto por estas unidades sencillas, o sea por los síntomas y signos relacionados a
través de elementos bioquímicos, fisiopatológicos o anatómicos, en este caso se trata del
diagnóstico sindrómico. Habitualmente se prefieren los llamados síndromes duros o los
24
síndromes sombrilla. Cuando definimos un síndrome como duro nos referimos a aquellos
que tienen causas mejor definidas como el síndrome insuficiencia hepática. En el caso de
un síndrome blando, este no permite orientarnos rápidamente como por ejemplo un
síndrome general. Los síndromes sombrilla son aquellos que agrupan en su seno otros
menos orientadores. Por ejemplo el síndrome de insuficiencia hepática abarca a los
síndromes ictérico, hidropígeno, diarreico, febril, etc, según el paciente en particular. No
vale la pena plantear cada uno de los síndromes mencionados por separado si tenemos
otro que los engloba.
Nos parece correcto y más útil en muchos casos hablar de problema diagnóstico en
general, pues nos permite incluir un rango amplio de asuntos, sean signos, síntomas,
síndromes o por ejemplo, exacerbación o descompensación de determinada enfermedad
crónica, chequeo médico, etc.
Parte del diagnóstico general son los diagnósticos topográfico, evolutivo y etiológico.
El diagnóstico topográfico consiste en aplicar el método anátomo clínico, es decir a partir
de los signos y síntomas tratar de establecer mediante argumentos fisiopatológicos y
anatómicos la lesión de la enfermedad. Cuando nos enfrentamos al paciente con
manifestaciones neurológicas podemos distinguir si hablamos de enfermedad localizada
en sistema nerviosos central o periférico, si la lesión es unifocal o multifocal, en el caso de
las enfermedades vasculares se puede hablar de topografía vascular o de topografía
parenquimatosa. Con conocimientos de la anatomía y función del sistema nervioso, no
solo de la función de las diferentes áreas afectadas al ocurrir una oclusión vascular sino de
las manifestaciones dependientes del fenómeno de diásquisis, podemos avanzar mucho
en este terreno. El diagnóstico topográfico es aplicable también a enfermedades
cardiovasculares, a enfermedades sistémicas que no siempre tienen la misma
combinación de órganos afectados.
El diagnóstico de la evolución de una enfermedad también resulta de suma importancia.
Aquí hablamos de definir si se trata de una enfermedad aguda, crónica progresiva,
secuelar, recurrente, etc., también si se trata de una enfermedad compensada o
descompensada. En muchos enfermos definir este elemento es de gran importancia, por
ejemplo en el paciente con insuficiencia cardiaca existen causas de cuadros agudos,
25
crónicos agudizados y crónicos compensados, que pueden diferir. En cada uno se plantea
un problema diagnóstico diferente y exigen una conducta diferente.
El diagnóstico de la etiología es para nosotros la identificación de la cadena de eventos
causales del cuadro clínico actual del enfermo. Esto implica la necesidad de establecer si
las relaciones de asociación entre los problemas del paciente son de orden casual o
causal. Veamos el ejemplo de la insuficiencia cardiaca descompensada. Puede tratarse de
un enfermo que tiene una insuficiencia cardiaca izquierda crónica de origen hipertensivo,
que se descompensa por abandono del tratamiento por falta de ayuda familiar para
conseguir las tabletas de furosemida o digoxina. Aquí podemos definir como causa básica
de la insuficiencia cardiaca a la hipertensión arterial; como factor de riesgo de
descompensación la situación familiar y como factor precipitante de la descompensación
el abandono del tratamiento. Es este un ejemplo de la importancia de buscar la cadena de
acontecimientos causales porque nuestra labor no se puede restringir a imponer
tratamiento con medicamentos y medidas higiénicas sin tomar conducta con el resto de
eslabones de esta cadena como en este caso actuar sobre la familia. De manera que
hablamos de tres componentes en el diagnóstico etiológico que son la causa básica de la
enfermedad, el o los factores de riesgo y el o los factores de descompensación o
precipitantes. Es importante mediante la entrevista médica definir estos tres elementos y
ello exige buscar información de orden biológico y psicosocial.
A la entidad nosológica fundamental debemos ponerle los apellidos, por ejemplo habría
que avanzar un poco más allá planteando la topografía, el estadio evolutivo, el grado de
descompensación si viene al caso y la etiología. Pongamos el ejemplo de la insuficiencia
cardiaca, un diagnóstico más completo en este enfermo sería plantear insuficiencia
cardiaca – izquierda – crónica - estadio III - de origen hipertensivo - descompensada por
abandono del tratamiento – asociado a mal funcionamiento de la familia.
Todo lo hasta ahora mencionado es importante, pero no completa la visión que sobre el
diagnóstico debe tener el médico clínico, inclúyase como clínico a todo aquel médico, sin
distinción de especialidad, que atiende pacientes con el fin de diagnosticar y después
solucionar su problema de salud. El médico debe además diagnosticar el padecer del
enfermo. Vale la pena en este momento definir algunos términos que permitirán una mejor
comprensión.
26
El término enfermedad se refiere a las anormalidades en la estructura y función normal del
hombre en este caso y que llega a constituir un patrón clínico definido por los médicos con
el nombre de determinada entidad nosológica. Resulta de una construcción intelectual
compuesta por la etiología, etiopatogenia, fisiopatología y cuadro o historia clínica –
epidemiológica, ligada al pronóstico y tratamiento.
Por su parte el padecimiento es la traducción del problema de salud en símbolos de
significado social, este aparece después que el paciente percibe la existencia de un
problema de salud, sea este o no la expresión clínica de una enfermedad. El padecimiento
tiene que ver con la cultura de cada paciente y por supuesto con la influencia social en él,
es la forma personal en que cada uno enfrenta su problema de salud. Depende por tanto
de la personalidad, el terreno de riesgo o resistencia (conocidos como resiliencia) del
individuo para cada problema de salud y de su relación con el ambiente.
La comprensión de cuales son los aspectos que mediante el interrogatorio se deben
recoger para diagnosticar el padecer del paciente hay que conocer a que se refieren los
elementos que sustentan el padecer.
El terreno corporal sobre el cual se inserta el problema de salud esta constituido por la
constitución genética y fenotípica del individuo, incluyendo esto último su constitución a
nivel morfofuncional.
La biografía del paciente incluye su historia de vivencias, afectos, temores e
incertidumbres ligadas a su vida social y por tanto resulta en la formación de su
personalidad.
La relación del individuo con su ambiente en las dimensiones sociocultural, económica,
política, moral, ética, legal, estética, familiar y ecológica, es el tercer elemento que
sustenta el padecer. El cómo impacta la enfermedad en la relación del individuo con su
medio es lo que se denomina afectación. El ambiente se refiere al medio donde se
desarrolla el individuo, entendido en todas sus aristas, ecológica, social, política,
económica, familiar y de redes de relaciones interpersonales.
Si se va a enunciar el diagnóstico del padecer hay que describir la respuesta afectiva del
paciente.
27
En el caso de la afectación hay que describir las limitaciones del individuo en su relación
con su ambiente o utilizar escalas de minusvalía o handicap generales o específicos para
determinadas entidades.
En el caso de las escalas de calidad de vida se vinculan padecer y afectación.
Por lo anterior, la información necesaria para el diagnóstico del padecer y la afectación,
exige una entrevista médica profunda y dirigida a todos los elementos biosicosociales y
por tanto, exige habilidades comunicativas que garanticen el acercamiento empático al
paciente de manera que logre captar la respuesta afectiva ante su problema de salud, así
como las afectaciones para su relación con el ambiente.
Como vemos es un problema complejo al que en la actualidad los médicos no tenemos el
acercamiento que deberíamos, pues no se trata de atender la enfermedad sino al enfermo
que la padece. Se debe abordar la dimensión psicológica del paciente para acercarnos a
la persona que sufre la enfermedad, cómo la vive, qué significado tiene para él, y como
reacciona ante la dolencia. Lograr ese acercamiento con empatía tiene efecto terapéutico.
El médico que se empecina en diagnosticar solo la enfermedad cae en desgracia o
maltrata cuando se encuentra con pacientes sin signos objetivos tanto al examen físico
como en el estudio complementario. Estos son los llamados enfermos problema y se les
califica como supratentoriales, funcionales, sicosomáticos, hipocondríacos, neuróticos, etc.
Los enfermos pueden presentar reacciones psicológicas a la enfermedad adecuadas y
convenientes o inadecuadas inconvenientes. Es el diagnóstico de estas reacciones
precisamente en lo que consiste el diagnóstico final del padecer.
Concluyendo parcialmente este aspecto se debe señalar que conceptos como
enfermedad, padecimiento y afectación se deben incorporar al proceso diagnóstico. No
puede restringirse una discusión diagnóstica a síndromes y entidades nosológicas, se trata
de problemas diagnósticos más complejos que incluyen también a la afectación y el
padecer. Se trata de tener elementos desde la primera entrevista sobre las costumbres de
un enfermo y su reacción frente a la enfermedad para elaborar hipótesis diagnósticas más
integrales antes de hacer la propuesta de plan diagnóstico y terapéutico. Reconocer la real
complejidad del problema diagnóstico es básico para una correcta aplicación del método
clínico.
28
Al evaluar esto que se denomina aspecto cognoscitivo y que se está por un lado
reduciendo conscientemente al solo hecho del completamiento de la información
necesaria para el planteamiento de hipótesis diagnóstica, se está indirectamente
valorando el conocimiento que puede reproducir el médico en cuanto al cuadro clínico de
las enfermedades, las formas de reaccionar un paciente ante este evento vital y la medida
en que la misma afecta su desenvolvimiento social, y además el razonamiento que va
realizando durante la entrevista al ir dirigiéndola en una u otra dirección según vayan
surgiéndole hipótesis respecto a la entidad nosológica, el padecer y la afectación, esto
constituye el proceso de iteración de hipótesis, un proceso cognoscitivo.
Por otro lado completar las diferentes partes de la anamnesis implica conocer su
estructura. A lo largo de la historia, se ha venido conformando una estructura general para
la historia clínica. Como señala Lain Entralgo (46). “A lo largo de veinticinco siglos ha sido
edificada una estructura de la historia clínica relativamente firme”. Desde la estructura de
las historias hipocráticas integrada por tres cuestiones cardinales, la descriptio subjecti, la
descriptio morbi y el exitus a la estructura actual que surgió con los grandes patólogos de
la segunda mitad del siglo XVIII, Boerhaave, Hoffmann y Sthal: descriptio subjecti,
praegressa remota, origo morbi, praegressa proxima, status praesens, cursus morbi,
exitus y cuando este es letal la inspectio cadaveris. En nuestro país la docencia y la
asistencia médicas en el ámbito de la atención secundaria utilizan un modelo de historia
clínica diferente al de los niveles de atención primario y terciario, esto es perfectamente
comprensible si partimos de las diferencias entre dichos niveles, sin embargo, como
mismo emerge el paradigma biosicosocial en la medicina en general, debe adaptarse
incluso la visión de los clínicos de los hospitales en lo que respecta al modelo de
entrevista médica y en consecuencia lo que se escribe en el modelo de historia clínica
vigente.
El contenido de la anamnesis que se enseña en el tercer año de la carrera y se le exige a
los residentes de medicina interna aparece en dos libros que son los más difundidos y
empleados en nuestro país, estos son el de Propedéutica Clínica Y Fisiopatología (47) y
La Historia Clínica La Mejor Arma Del Médico En El Diagnóstico De Las Enfermedades
(48).
29
En relación con las diferentes partes de la anamnesis precisemos algunos elementos.
Los datos de identidad personal del paciente suelen aparecer ya recogidos por el servicio
de admisión, el médico los debe leer y si es necesario precisar antes de iniciar la
anamnesis reciente. Esta última comprende los datos de la enfermedad actual por la que
ingresa el enfermo, incluye motivo de ingreso e historia de la enfermedad actual.
El motivo de ingreso o consulta se obtiene generalmente por la referencia clara del
enfermo del síntoma, signo o problema que lo condujo a buscar atención médica. En
ocasiones no está claramente expresado y el médico toma el síntoma al cual él supone
que el paciente le dio más valor. Casi siempre se anota con las palabras del enfermo.
La historia de la enfermedad actual es una narración ordenada que reúne el cuadro clínico
y los factores biosicosociales que juegan un papel etiológico o de riesgo para la
enfermedad problema.
El interrogatorio por aparatos o sistemas aparece después de la anamnesis remota en los
modelos en uso de historia clínica, sin embargo, a veces es recomendable que se realice
después de la historia de la enfermedad actual si se sospecha alguna enfermedad
sistémica. En esta parte de la anamnesis se revisan todos los aparatos en busca de
evidencias sintomáticas que formen cuerpo de la enfermedad actual o no.
La anamnesis remota es la parte del interrogatorio que recoge datos que no son síntomas
de la enfermedad actual y que por razones de organización de la información merecen
acápite aparte, incluye en sentido general los aspectos relacionados con:
La historia familiar.
La historia personal.
La historia familiar contempla a padre, madre, hijos, esposa y a veces a convivientes. En
algunos casos según la hipótesis diagnóstica valdría la pena incluir a otros familiares.
En este acápite también se inicia con preguntas abiertas sobre enfermedades en general
en la familia, después se dirigen preguntas hacia enfermedades específicas en relación
con el paciente, además de que fallecieron padres o hijos y el número y sexo de estos
últimos
30
La historia personal incluye: antecedentes patológicos personales, que datan desde el
nacimiento hasta el inicio de la enfermedad actual. La recolección de esta información se
debe organizar por etapas, desde el parto a la actualidad, en cada etapa se inicia con
preguntas abiertas después se precisan enfermedades para finalmente determinar las
características evolutivas y secuelas de las afecciones que presentó el paciente. Lo que
permite definirlos como agudos con o sin secuelas, recurrentes por crisis con periodos
asintomáticos u oligosintomáticos, crónicos con progresión lenta, etc.
Continuando en la historia personal recogemos información sobre otros elementos que
también condicionan la aparición o la evolución de la enfermedad o problema de salud
actual del paciente:
Traumatismos: cuándo, cómo, secuelas.
Intervenciones quirúrgicas: cuándo, por qué, evolución.
Transfusiones recibidas: cuántas, cuándo, por qué, reacciones.
Reacciones alérgicas: cuándo, a qué, en qué consistieron.
Vacunaciones e inmunizaciones: cuáles, cuándo.
Medicamentos: cuáles, dosis, tiempo, reacciones adversas, cumplimiento. Algunos
incluyen aquí los psicofármacos.
Hábitos tóxicos: café, tabaco, alcohol y pueden incluirse los psicofármacos.
Fuera de los antecedentes familiares y personales se pueden ubicar los datos del
ambiente en que el enfermo puede haber adquirido la enfermedad o problema de salud,
son los datos medioambientales y socioeconómicos, que en los modelos aparecen
enunciados a través de los siguientes acápites:
Genero de vida: entendido este término como sinónimo de estilo de vida, término
propuesto por el profesor Ubaldo González Pérez (49) y que se encuentra mejor definido en
los textos nacionales. El estilo de vida es el modelo de actividad sistemática del individuo
en la solución de sus actividades básicas. Entre las actividades sistemáticas que realiza el
individuo para satisfacer sus necesidades están la actividad laboral, educacional,
nutricional, sexual, religiosa, física, recreativa, etc. Independientemente de que se hable
31
de género o estilo, lo esencial está en que se incluya en la anamnesis remota una
descripción de las actividades sistemáticas del individuo que pongan en evidencia los
factores que determinan su salud provenientes de su ambiente natural social, es decir
factores naturales, biológicos, económicos, sociales, psíquicos, y circunstanciales o
históricos. En los textos de propedéutica clínica antes mencionados se toma como género
de vida la actividad laboral y el uso del tiempo libre. En relación con el trabajo se debe
precisar, la ocupación, que labor especifica cumple, horario, exposiciones a tóxicos,
ruidos, animales u otros agentes agresivos, su protección y su satisfacción laboral. Sobre
el uso del tiempo libre se averigua en que lo ocupa, gustos, con quien comparte.
Economía: ingreso per cápita en su hogar.
Vivienda: estructura, convivientes, suministro de agua, deposición de excretas, ventilación,
iluminación presencia de animales domésticos.
Alimentación: hábitos particulares, consumo de sal, grasas, proteínas, vegetales.
Variaciones recientes, acceso a los alimentos.
En sentido general todos los acápites mencionados deben tratarse, pero con la
profundidad que el caso particular del enfermo exija y permita en ese momento. Los
modelos de historia clínica en uso en la mayor parte de nuestros hospitales adolecen del
defecto de falta de completamiento en la anamnesis. Esto promueve y predispone al
deterioro de las habilidades para interrogar. Los elementos psicosociales, algunos ya es
posible recogerlos en una primera entrevista, pero tienen un espacio aparte en lo que se
denomina historia psicosocial.
La historia psicosocial no se recoge completa en una primera entrevista, sino que exige
por lo general varios encuentros pues suele contener información compleja o de fuerte
contenido moral, también en algunos casos se requiere de la entrevista con un familiar.
Según el instructivo de la asignatura psicología médica que es la que en el plan de estudio
de la carrera dicta lo que se debe y no hacer en este aspecto (50) la historia psicosocial
debe incluir:
Caracterización socioeconómica. Edad, sexo, estado civil, convivencia familiar,
escolaridad, ocupación, sexualidad.
32
Valoración de su enfermedad.
Presencia de estresores agudos y crónicos.
Percepción del apoyo social.
Estado emocional y afrontamiento de la enfermedad.
Es evidente que se recoge aquí otra vez información presente en otras partes de la
anamnesis y que por lo tanto se puede ir adelantando desde la primera entrevista. El
criterio de este autor es que en la propia historia de la enfermedad actual se deben
integrar los últimos cuatro aspectos mencionados y dejar el primera para la anamnesis
remota.
A modo de resumen hay varias ideas claras que permiten ubicarnos en cuanto al
completamiento de la información a recoger, esta información tiene un contenido
biosicosocial que ha sido separado en diferentes acápites de la historia clínica, pero este
autor considera deben integrarse en el documento tal y como lo suele exponer el paciente
si se realiza la entrevista médica siguiendo el modelo centrado en el paciente. Toda esta
información es básica para realizar el diagnóstico médico en toda su extensión y
profundidad. La información recogida mediante la entrevista tiene una serie de cualidades
a precisar como son su validez, confiabilidad, precisión, especificidad, sensibilidad y valor
predictivo. Por lo tanto al tratar de evaluar el grado de completamiento de la información
en la entrevista hay que tomar en cuenta todos estos elementos, siempre manteniendo la
flexibilidad en los criterios de ponderación de los indicadores de acuerdo a la posibilidad
de dar un diagnóstico nosológico en el caso de cada paciente.
2. El aspecto denominado afectivo, que expresado en forma de objetivo de la entrevista,
puede enunciarse de la siguiente forma:
• El internista debe lograr el acercamiento afectivo con el enfermo sin cometer
iatrogenia.
Este objetivo requiere además de arte en el ejercicio de la medicina, de conocimientos
técnicos. Significa acercarse en la esfera afectiva de manera que el paciente perciba que
su médico lo trata como persona y no como enfermo al cual tiene la obligación de atender.
33
El acercamiento empático tiene de arte tanto como de ciencia y el conocimiento de las
bases científicas de la empatía es cada vez mayor. El efecto terapéutico de la entrevista
radica en la influencia que tiene el médico y el equipo de salud sobre y a través de la
esfera afectiva del paciente.
La interacción entre el médico entrevistador y el paciente entrevistado se da a través del
proceso de comunicación, entendiéndose entonces el hecho de que la conducta de uno
(consciente o no) actúa (en forma intencionada o no) como estímulo para la conducta del
otro y toda conducta lleva implícita una carga afectiva reconocida o no por médico y el
paciente. Aunque se trata de un tema complejo para nosotros los clínicos, debemos tocar
dos fenómenos que han sido estudiados en algunas investigaciones acerca de la
entrevista médica: la transferencia y la contratransferencia (51 - 53). La primera se refiere a la
actualización en la entrevista de sentimientos, actitudes y conductas inconscientes, por
parte del paciente, que responde a pautas que éste ha establecido en el curso de su
desarrollo. Integran la parte irracional e inconsciente de su conducta y constituyen
aspectos de la misma no controlados por el paciente. En ocasiones en la transferencia es
donde encontramos algunas expectativas del paciente sobre la atención médica. Por otro
lado en la contratransferencia se incluyen todos los fenómenos que aparecen en el
entrevistador, como emergentes del campo psicológico que se configura en la entrevista;
son las respuestas del médico a las manifestaciones del paciente, el efecto que tienen
sobre él. Estas respuestas son indefectibles e ineludibles.
La aparición de reacciones emocionales no reconocidas en alumnos y médicos, ha sido
objeto de investigaciones y aunque el contenido afectivo de la contratransferencia no es
reconocido por el paciente, si influye en la calidad de la atención médica. El Dr. Robert C.
Smith, Psiquiatra, y sus colaboradores cuentan con extensa experiencia en este campo y
han señalado que sentimientos como temor a dañar al paciente, temor a perder el control
de la entrevista, temor a un pobre desempeño al entrevistar, entre otros, se asocian a
conductas como evitar tópicos de contenido psicosocial y a un control excesivo de la
entrevista (55 - 57). Estas conductas pueden afectar el diagnóstico y el acercamiento afectivo
entre médico y paciente. Estas pueden ser consecuencias tanto de eventos psicológicos
del nivel subconsciente como conciente.
34
El efecto o ejercicio psicoterapéutico exige capacitación y por tanto no se puede pretender
que todo médico lo domine a la perfección, por otro lado la elección de una estrategia de
intervención psicoterapéutica durante la entrevista médica solo es posible tras conocer el
problema del paciente, las áreas dañadas, sus potencialidades, el diagnóstico definitivo y
los recursos a nuestro alcance (58). Por ello en la entrevista médica el efecto
psicoterapéutico tiene alcance relativo a la competencia del médico en esta área, lo cual
no le niega importancia en la evaluación.
Carl Rogers y sus seguidores identificaron en los psicoterapeutas algunas cualidades que
se asociaban con buenos resultados terapéuticos. Las denominaron cualidades
terapéuticas centrales, siendo las más importantes el respeto, la sinceridad y la empatía. (59).
El respeto consiste en aceptar al paciente con sus creencias aunque no coincida con la
escala de valores y conocimientos científicos del médico, ello implica no reaccionar de
ninguna forma rechazando al enfermo, sino utilizar esa información posteriormente en
beneficio del diagnóstico y del tratamiento. También es parte del respeto actuar
cortésmente, no tutearlo desde el inicio, garantizarle comodidad, privacidad, escucharlo
con paciencia, responder a sus dudas, no interrumpirlo con brusquedad y prestar atención
a sus sentimientos. Los sentimientos tienen como es de esperar manifestaciones menos
controlables concientemente y por tanto la atención a la esfera extraverbal es de singular
importancia.
La sinceridad significa no aparentar ser diferente a lo que se es como profesional y como
persona. Ser sincero sin salirse de los límites de una relación profesional. Los
sentimientos del médico a compartir con el paciente son solo aquellos que ayuden al
proceso de atención.
La empatía es comprensión; no un estado emocional de simpatía ni lástima. Se evidencia
en todas las acciones del médico que indiquen su comprensión del estado afectivo del
paciente y su disposición a ayudarlo. Para nosotros es la cualidad más importante de las
señaladas.
35
Existe preocupación creciente por humanizar más la atención médica y un amplio acuerdo
entre los médicos de la necesidad de aumentar la empatía y la compasión en la
interacción con los pacientes, está demostrada la asociación con la calidad de la atención (44, 45, 60 - 66). En una síntesis de la literatura Morse y colaboradores (63) identifican cuatro
componentes de la empatía. Los dos primeros son el emotivo y el moral, que funcionan
como la capacidad y la motivación respectivamente, para prestar atención a la experiencia
emocional del enfermo. Estas son condiciones para la relación empática con el paciente.
Sin embargo, la esencia de la comunicación empática yace en los otros dos componentes,
el cognoscitivo y el conductual. El primero es la comprensión fiel de los sentimientos del
paciente por el médico, el segundo es la comunicación efectiva de esta comprensión al
enfermo de manera que este se sienta comprendido. La sensación de sentirse
comprendido tiene efecto terapéutico, mejora el cumplimiento del tratamiento y hace que
el paciente se sienta acompañado y apoyado.
Una forma operativa y completa para evaluar el acercamiento empático durante la
entrevista médica puede partir de los criterios siguientes expresados durante la discusión
con los expertos:
En la conducta del médico, las acciones del médico de reconocido efecto negativo para el
acercamiento empático; y la demostración de habilidades para extraer y manejar
información psicosocial del paciente (toda de contenido afectivo), a través del uso de las
maniobras que más abajo aparecen en los recuadros 1 y 2, cuando se presenten las
denominadas oportunidades empáticas.
En el documento escrito y en la anamnesis el grado de completamiento de la información
psicosocial. Este criterio se fundamenta en el supuesto de que se requiere de
acercamiento empático para obtener información psicosocial de contenido moral relevante.
En el paciente, los efectos del accionar del médico, dados por evidentes expresiones
afectivas de comunicación de sentimientos. Este aspecto es muy complejo pues hay que
tener en cuenta el estado de ánimo del paciente que tiene el paciente desde antes de
iniciarse la entrevista y en que medida el médico influye.
36
Al evaluar este componente afectivo estamos teniendo una idea sobre los valores y
convicciones del médico, los cuales se logran mediante la educación dentro y fuera del
currículo.
Es muy orientador el modelo de la interacción empática que diseñaron Suchman y
colaboradores (67), en el cual los autores parten de una original clasificación de los eventos
comunicativos durante la entrevista. Los recursos técnico psicoterapéuticos que puede
aplicar el internista durante la entrevista son variados y coherentes con el enfoque de
Suchman. Entre estos recursos se pueden destacar algunos seleccionados de acuerdo a
su aplicación durante las oportunidades empáticas potenciales y claras. La representación
esquemática del manejo de la empatía se presenta a continuación:
Continuador de oportunidad empática potencial.
Oportunidad empática.
Respuesta empática.
El paciente se siente comprendido.
Oportunidad empática potencial.
Terminador de oportunidad empática potencial.
Terminador de oportunidad empática.
Oportunidad empática perdida.
Oportunidad empática potencial. Es una expresión del paciente a partir de la cual el clínico
puede inferir una emoción subyacente que no ha sido expresada explícitamente.
Siguiendo a esto puede que el médico incite al paciente a que exprese más claramente su
emoción, utilizando expresiones como “ya veo”, “continúe por favor”, y otras como las que
aparecen más abajo en el Recuadro 1. El paciente puede realizar una verdadera catarsis y
expresar contenidos psíquicos por vía verbal y no verbal, aunque su conducta puede tener
un gran contenido afectivo y escaso contenido verbal. A toda conducta del médico que
pretende facilitar la expresión explícita de la preocupación o emoción implicada, se
denomina continuador de la oportunidad empática potencial. Casi siempre lo que ocurre es
que el médico no explora estas oportunidades, sino que cambia la dirección de la
37
38
conversación a través de preguntas o comentarios que bloquean la elucidación de la
preocupación o emoción del paciente. Este tipo de respuesta se denomina, terminador de
la oportunidad empática potencial.
En otras ocasiones el paciente crea una oportunidad empática clara. Es aquella expresión
directa y explícita de una emoción por el paciente. Esta puede ir seguida por una
respuesta empática, que no es más que la referencia clara del médico sobre la emoción
evidenciada explícitamente por el paciente reconociéndola.
Si no se echa mano a los recursos técnicos que se exponen más adelante en el Recuadro
2, puede perderse la oportunidad empática si el médico dirige la entrevista hacia otro
punto presumiblemente con fines diagnósticos casi siempre, esta conducta del médico
que sigue las oportunidades empáticas y dirigen la conversación lejos de la emoción del
enfermo se identifica como terminador de oportunidad empática.
En ocasiones ocurre un efecto de escalada en el cual tras repetidas terminaciones de
oportunidades empáticas potenciales, el paciente progresivamente va aumentando el
contenido afectivo de sus intervenciones hasta que el médico se dé cuenta de a que
quiere el enfermo llegar, en que quiere que lo ayuden, en que tema desea entrar. También
puede pasar que el médico deje pasar varias oportunidades empáticas y solo utilice
continuadores para finalmente dé una sola respuesta empática con la cual responde
coherentemente a todo el cúmulo de oportunidades que le dio el paciente. Esto es
conocido como efecto de lazo.
Otra propuesta de estos autores que viene muy bien para nuestro enfoque es la de los
eventos relacionados con el elogio de conductas del paciente. Aquí las oportunidades son
para elogiar algún logro del enfermo, por ejemplo dejo de fumar y el médico le reconoce la
ventaja de esa decisión. Los eventos se denominan oportunidad para elogiar, elogio y
terminador de oportunidad de elogio, es decir es un esquema paralelo al ya descrito, lo
que pasa es que aquí el paciente persigue que le reconozcan alguna decisión.
Este enfoque ofrecido por Suchman es un modelo práctico muy útil para identificar
mediante la observación directa de la entrevista como el paciente introduce tópicos de
contenido afectivo y como el médico responde a ellos y ejerce un efecto psicoterapéutico.
39
3. El otro punto de vista que completaría la valoración de la calidad de la entrevista es
denominado aspecto psicomotor o conativo. Este expresado en términos de objetivo
puede ser formulado así:
• El médico debe comunicarse de forma clara y organizada priorizando el estilo de
entrevista centrado en el paciente.
Desde el punto de vista técnico el modelo de entrevista propuesto es el que integra el
enfoque centrado en el paciente con el centrado en el médico, pero priorizando el primero.
Con este estilo se logra recoger la información necesaria con la calidad requerida para
plantear un diagnóstico correcto, tener idea del pronóstico y la cooperación del enfermo en
la continuación de la atención, así como en el logro del acercamiento empático al enfermo.
A continuación se abordará el aspecto técnico de la entrevista tratando de respetar el
orden cronológico de las acciones.
Inicialmente el médico saluda al paciente, se presenta, lo trata de usted o por su nombre,
lo acomoda y le garantiza la mayor privacidad.
Luego inicia la recolección de datos con preguntas abiertas o expresiones como por
ejemplo “usted tiene la palabra”, “cuénteme usted” o “bien aquí estamos”. Estos
enunciados permiten que el enfermo comience por donde desee y el libre flujo de la
información. Aquí el médico debe atender a toda la información verbal y extraverbal
además de signos que aporte la observación. El médico no habla, solo escucha y observa,
invita al paciente a que continúe su exposición valiéndose de maniobras como el silencio,
gestos de invitación a continuar o planteamientos neutrales (recuadro 1).
40
Recuadro 1: Maniobras de final abierto para solicitar más información (ejemplo o explicación).
Silencio. Ante el paciente que está tenso e inseguro puede conducir a catarsis.
Respuestas extraverbales (gestos manuales o expresiones faciales de invitación
a hablar).
Expresiones neutrales o continuadoras (“ Uh- hum”. “Mmm… si”).
Reflexión o repetición de las últimas palabras del paciente. Esto, además,
permite que el paciente recuerde algo sobre lo que después se actuara.
Peticiones o preguntas de final abierto (continúe por favor, dígame más).
Pequeños resúmenes o parafraseo. Estos persiguen que el paciente aporte
información que falta y esclarezca incongruencias si existen. (Así que usted se
realizó numerosas pruebas pero ninguna aportó resultados relevantes).
Ocasionalmente el paciente plantea demasiados problemas para el tiempo disponible. En
tal caso el médico le explica que en ese momento van a tratar determinados aspectos más
priorizados por el enfermo, para en otro momento continuar con los demás. Por otro lado
puede suceder que el paciente hable poco y no sepa como continuar. Entonces el médico
debe progresivamente tornarse más activo en su invitación a que se exprese, utilizando el
resto de las maniobras.
O sea, que inicialmente el médico debe insistir en las preguntas de final abierto y evitar
conductas que interrumpan el libre flujo de la información como son la exploración desde
ese momento de hipótesis diagnósticas específicas, la interrupción inoportuna, o el cambio
de tema de conversación. Puede ser oportuna la interrupción si es para aclarar algún
aspecto, en tal caso debe ser gentil con frases como: “Discúlpeme me podría aclarar …”
Hay situaciones en las que preguntas de final abierto pudieran no ser convenientes: Una
persona inmadura, un demente, un enfermo tensionado, un caso urgente. En esos casos
es mejor ir al grano.
41
A estas alturas de la entrevista ya suele estar definido el motivo de consulta o ingreso y a
partir de aquí el médico se inclina más hacia la información más relacionada con la
enfermedad actual, continúan las preguntas abiertas pero relacionadas con las quejas
fundamentales del enfermo según su criterio y no guiadas por las hipótesis diagnósticas
que ya tengamos. A medida que el enfermo nos narra su problema debemos ir tomando
apuntes sobre dos tipos de datos: los de contenido psicosocial y los de contenido
biológico. En esta fase se echa mano a maniobras para el manejo de la información
psicosocial, ver recuadro 2.
Recuadro 2: Maniobras para el manejo de la información psicosocial (ejemplo).
Nombrar la emoción: Parece triste o preocupada por eso.
Comprensión o legitimación: Me imagino lo preocupado que debe estar por eso.
Reconocimiento o respeto a actitudes positivas por vía verbal y extraverbal: Usted ha
manejado muy bien la situación; una palmada en el hombro.
Apoyo por vía verbal y extraverbal: Creo que juntos podremos lograrlo; No está solo
en esto; Hay que sobreponerse a los problemas.
Reconocimiento de actitudes negativas como la angustia, la negación de
responsabilidad ante el cuidado de la salud, es un recurso a manejar solo después
que el paciente lo reconoció: Como usted mismo reconoce fue una decisión suya
errada, pero no debe desanimarse.
Descalificación. Muy asociado al recurso anterior se limita a poner en duda una
actitud negativa del paciente: deberíamos ver si realmente le conviene…. Yo le
recomendaría que lo pensara.
Connotación positiva, o sea, destacar lo positivo implícito o consecuencia de una
situación negativa: Ante esta situación adversa tiene la oportunidad de crecerse.
42
La información psicosocial suele venir asociada a los datos de contenido biológico y
menos veces ella sola. Ejemplo del primer caso sería. Después del divorcio comencé con
el dolor de cabeza. Ejemplo del segundo caso puede ser. Me divorcié hace cuatro años.
Existe cierta jerarquía a la hora de manejar la información psicosocial (64), a saber:
1- ) Expresiones no relacionadas con el presente, el entrevistador, ni los afectos. (Hace 5
años me visito mi tía).
2- ) Expresiones sobre el médico (Yo esperaba encontrarme un médico más viejo) o sobre
circunstancias actuales (Hace calor en su consulta)
3- ) Expresiones de contenido afectivo explícito (Me siento realmente preocupado).
4- ) Expresiones extraverbales de emociones (Fascie de depresión).
5- ) Expresión actual de una emoción (Llanto, júbilo).
A veces cuando el enfermo describe situaciones difíciles sin mostrar afecto, el médico
debe buscar la respuesta emocional, por ejemplo, ¿Cómo le afecto esa larga espera con
dolor en el pecho?
Al reconocer las expresiones afectivas del paciente el médico primero debe reconocer su
propia reacción emocional en el proceso de la entrevista y no temer ni ponerse ansioso
por entrar en el campo afectivo del enfermo pues eso le será beneficioso a ambos, pondrá
al descubierto información oculta.
Si el paciente se niega a profundizar en ciertos tópicos de contenido psicosocial a pesar
de nuestra insistencia, debemos continuar con los aspectos biológicos que desee
exponer.
Una vez que termina la conducción de la entrevista siguiendo las preocupaciones e
intereses del paciente, se debe pasar a otro estilo de entrevista que se denomina centrado
en el médico pues aquí la guía son las hipótesis diagnósticas surgidas a medida que
avanza la recolección de la anamnesis. Este cambio de estilo también incluye preguntas
abiertas pero sobre aspectos más particulares, ejemplo, Ahora hábleme del dolor en el
pecho. Después de forma progresiva se necesitan preguntas más dirigidas que incluyen
las preguntas “QCD” (quien, que, cuando, como, donde, por que). Estas precisan la
43
semiografía y el cronopatograma. También se utilizan las preguntas de opción múltiple o
de menú, cuando el paciente no puede encontrar las palabras adecuadas para expresar
su idea. Obviamente este tipo de pregunta se utiliza cuando han fracasado las preguntas
no dirigidas, y las preguntas “QCD”. Las preguntas dirigidas o cerradas se utilizan para dar
detalles generalmente fuera de la historia de la enfermedad actual, tienen respuestas más
cortas que pueden llegar a consistir en si o no. Vamos procediendo de lo general a lo
específico, utilizando un lenguaje claro, una pregunta por vez, sin sugerir respuesta,
evitando repetición innecesaria de preguntas, sin monotonía, tomando apuntes para evitar
el olvido, esclareciendo información confusa, sin premura, respondiendo a cualquier duda
del paciente y manteniendo la escucha y la observación. Habitualmente el médico escucha
más y habla menos que el enfermo durante la entrevista, esto no quiere decir que evite las
aclaraciones, precisiones, palabras de apoyo y consejos cuando sean necesarios. En
enfermos ingresados se pueden presentar estados afectivos que dificulten la relación con
el personal médico y no médico, aquí las maniobras deben dirigirse a lograr que nos
declare como se siente y porque, para después explicarle sobre nuestra disposición a
ayudarlo y la importancia que él mismo tiene en la solución de su problema, hay que
destacarle sus posibilidades y cualidades positivas.
Si aparece luego más información psicosocial, se retoma el estilo centrado en el paciente.
En ocasiones se deben realizar resúmenes, confrontaciones y aclaraciones.
El resumen es la técnica con la cual el clínico retroalimenta al paciente con lo más
relevante que ha dicho hasta ese momento. Hacerlo asegura que el médico ha entendido
bien, ayuda a pasar de una parte de la historia a otra, puede utilizarse para organizar la
recolección de la información y llevar al paciente al camino correcto si se desvío.
En ocasiones, por ejemplo al tratar de resumir, se detectan discrepancias en el relato del
paciente, ya sea entre informaciones verbales o entre informaciones extraverbales y
verbales. En este caso hay que confrontar al paciente señalándole mediante evidencias la
contradicción que necesitamos aclarar. En la entrevista médica la confrontación persigue
aclarar la información. La confrontación, además, al facilitar la toma de conciencia de su
situación psicológica, con el efecto terapéutico que ello implica.
44
El esclarecimiento no se refiere solo a lograr precisar información confusa, sino también a
que el enfermo reconozca su papel principal en el proceso diagnóstico y terapéutico,
desde que está siendo interrogado.
Una vez terminada la anamnesis reciente, toca recoger la anamnesis remota, aquí las
preguntas se dirigen a temas determinados. Comienza cada acápite con preguntas
generales tras una breve introducción del paciente al tema, por ejemplo, “Ahora quisiera
preguntarle sobre los problemas de salud que ha tenido en el pasado”. ¿Cómo ha sido su
salud? Después se va precisando la información de forma que tengamos idea clara sobre
lo que es un rótulo no confirmado.
En el interrogatorio por aparatos las preguntas se formulan de dos formas principales:
• Usted con frecuencia presenta, padece o siente …
• Usted ha presentado alguna vez …
La primera forma se utiliza para síntomas frecuentes, la segunda para síntomas que de
presentarse al menos una vez serian muy importantes.
Después de identificado, todo síntoma debe ser semiografiado. Todo esto evitando el
agobio del paciente y la monotonía. Para evitar esto último a veces se utilizan preguntas
resumen, digamos, ¿padece usted de alguna molestia cuando ingiere algún alimento en
particular? Cabe también en una sola pregunta incluir síntomas que se suelen asociar. En
el interrogatorio por aparatos es donde más se comete el error del uso por el médico de
lenguaje técnico incomprensible para el paciente
El orden de utilización de los estilos de la entrevista no está en contradicción con el orden
de los diferentes acápites de la anamnesis, pues vamos tomando notas desde el inicio del
interrogatorio y al iniciar cada acápite de la anamnesis remota o el interrogatorio por
aparatos mantenemos el enfoque de ir de lo centrado en el paciente a lo centrado en el
médico y de lo general a lo particular. Cada acápite da pie para orientar al siguiente, para
profundizar en aspectos necesarios. Esta organización de forma sucesiva no implica que
no debamos virar a un acápite anterior cuando sea necesario o cambiar el orden dentro de
los límites lógicos según imponga la situación especifica. En algunos casos de pacientes
45
que tienden a disgregarse en la fase de la entrevista centrada en el médico hay que
introducirlos brevemente en el tema a tratar.
Antes de pasar al examen físico debemos incitar al paciente a que nos diga si tiene algo
más de su interés para informarnos.
Este aspecto psicomotor está muy relacionado con la interiorización que haya logrado el
médico de la técnica de la entrevista.
Hasta aquí hemos expuesto el modelo teórico de la entrevista médica para el internista al
atender pacientes en salas abiertas de Medicina Interna. Este modelo constituye el
constructo cognitivo conductual en el que se debe mover al internista al entrevistar. Si el
internista se va por fuera de este marco estaría cometiendo errores y en la medida que lo
satisfaga estaría demostrando su competencia para entrevistar este tipo de pacientes. Por
tanto es este modelo el patrón de oro para la creación de un instrumento de evaluación de
la calidad de la entrevista.
Se ha propuesto un modelo de entrevista médica que supera por su contenido lo que
habitualmente aparece en el texto básico de Propedéutica y Psicología Médica de la
carrera de medicina, ya que se introducen los elementos que garantizan un efecto
psicoterapéutico de la entrevista médica y el abordaje y manejo de la información
extraverbal durante la misma, el cual tiene un alto componente afectivo y es de suma
importancia para establecer una relación empática con el paciente y obtener la información
psicosocial. El modelo de entrevista que se propone para los residentes de Medicina
Interna difiere poco del que debe aprender el estudiante de pregrado. El residente debe
demostrar sus habilidades ante pacientes solo adultos y con diversas barreras
comunicativas, mientras que el estudiante en pregrado quien se prepara además para
atender niños e interrogar a sus madres, no tiene que alcanzar una “alta maestría” en
vencer las barreras comunicativas.
Los fundamentos teóricos del modelo propuesto son:
• Los criterios aportados por Donabedian sobre la calidad de la atención médica que
expresan un análisis sistémico de la calidad de los proceso de atención médica.
46
• El paradigma psicosocial de la atención médica de Engel, que aquí no se enuncia,
pero en el cual se insertan; el modelo de entrevista centrado en el paciente, la
exigencia del abordaje de los aspectos afectivos obtenidos fundamental mente por
vía extraverbal y el efecto psicoterapéutico de la entrevista médica.
• La prioridad de la función formativa de la evaluación.
Modificaciones realizadas por el autor a la guía de observación sobre la base de la
revisión de la literatura.
Partiendo de la revisión de la literatura realizada para elaborar el modelo de entrevista y su
evaluación, descritos hasta aquí, el autor modificó la guía precedente. Se verán a
continuación los cambios en cada uno de sus componentes y los argumentos para los
mismos.
Cambios en los aspectos de completamiento de información a recoger durante la
entrevista.
ACÁPITE ENUNCIADOS DE LA GUÍA ANTIGUA ENUNCIADOS DE LA GUÍA TRANSFORMADA
Motivo de ingreso.
No lo identifica. Lo identifica mal. Excesivamente largo.
Mal identificado.
Historia de la enfermedad actual.
No establece el inicio de la enfermedad.
No establece el cronopatograma. Faltan síntomas. Faltan síntomas muy importantes. Semiografía incompleta. Faltan datos semiográficos muy importantes.
No establece el cronopatograma.
Faltan componentes de la entidad nosológica del paciente.
Faltan componentes de la afectación del paciente.
Faltan componentes del padecer del paciente.
Anamnesis remota.
Omite un acápite. Omite acápites muy importantes. Explora incompleto un acápite. Faltan datos muy importantes en un acápite.
Omite acápites. Faltan datos
importantes en un acápite.
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Interrogatorio por aparatos.
Omite un aparato. Deja de explorar síntomas importantes.
Omite un aparato. Deja de explorar
síntomas importantes.
Los errores relacionados con la calidad del motivo de ingreso se resumieron en uno y se
describieron en el instructivo las posibles variantes.
En el caso de los errores relacionados con la historia de la enfermedad actual, se
dirigieron a la relación entre la información a recoger y el diagnóstico de la entidad
nosológica, la afectación y el padecer. Se abandonó el criterio de diferenciar los errores de
acuerdo a su importancia para el diagnóstico solo de la entidad nosológica, pues además
esta definición está cargada de subjetividad.
En la anamnesis remota se evitó diferenciar entre acápites importantes y no importantes
respecto al diagnóstico nosológico pues en general todos son importantes para el
diagnóstico del padecer, la afectación y la etiología. En el caso de la distinción de acuerdo
a la importancia de los datos dentro de cada acápite, siempre faltan datos por lo que solo
vale señalar la ausencia de aquellos relevantes para el diagnóstico integral.
Modificaciones realizadas al enunciado de los errores de tipo técnico o psicomotores.
ASPECTO ENUNCIADOS DE LA GUÍA ANTIGUA
ENUNCIADOS DE LA GUÍA TRANSFORMADA
INICIO DE LA ENTREVISTA • No introduce la entrevista. • Incorrecta recepción del
paciente.
ENUNCIADO DE PREGUNTAS
• Preguntas cerradas inoportunas.• Preguntas que sugieren
respuestas. • Preguntas superfluas. • Más de una pregunta a la vez. • Preguntas mal formuladas. • Términos incomprensibles para
el paciente.
• Preguntas mal utilizadas.
CONFIABILIDAD DE LA INFORMACIÓN
• No esclarece información confusa.
• No esclarece información confusa.
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ERROR ESENCIAL • Interrumpe al paciente. • Interrumpe al paciente
MANEJO DEL TIEMPO
• Demasiado lento. • Demasiado rápido. • Entrevista monótona.
• Manejo ineficiente del tiempo.
ORGANIZACIÓN • Desorganización. • Desorganización.
CONDUCCIÓN DE LA ENTEVISTA
• No conducción adecuada. • No conducción adecuada.
OBSERVACIÓN
• Prioriza la toma de apuntes. • No observa al paciente. • No aprovecha la información
extraverbal.
• No observa al paciente.
TÉCNICAS FINALES
• No exploró las expectativas del paciente.
• No responde dudas del paciente.
• No exploró las expectativas del paciente.
MANIOBRAS EMPÁTICAS • No desarrolla empatía
CONTROL DE LA ENTREVISTA
• Control de la entrevista por el paciente.
• Control excesivo de la entrevista.
• Control excesivo de la entrevista.
En el caso de la introducción de la entrevista se cambió a la recepción del paciente para
dejar claras las acciones que debe el médico realizar al recibirlo. En el formato original se
limitaba a presentar la actividad y saludar al paciente y solo se detectó en menos de 4 %
de las entrevistas observadas.
Los diferentes errores relacionados con la utilización de las preguntas se resumieron en
uno que es descrito en el instructivo.
Los tres enunciados relacionados con el manejo del tiempo durante la entrevista se
redujeron a uno solo que mediante el uso de la palabra eficiencia obliga a analizar en cada
49
caso concreto la relación entre el tiempo de la entrevista y la utilidad de la misma para
obtener información y lograr acercamiento empático al paciente.
Se redujo de tres a uno el enunciado relacionado con la observación del paciente durante
la entrevista.
La respuesta a las dudas del paciente se llevo al acápite de respeto en la esfera afectiva al
igual que las técnicas para el acercamiento empático. En ambos casos por su relación
más directa con las cualidades terapéuticas centrales del entrevistador, aunque sean
aspectos técnicos.
Se eliminó el control excesivo de la entrevista por el paciente pues fue un error muy poco
frecuente, observado solo en el 10 % de las entrevistas.
En la guía inicial se listaban errores de la esfera afectiva que mostraron una confiabilidad
relativamente baja respecto al de las esferas de completamente y psicomotora, esto
evidenció un alto de subjetividad. Los datos fueron:
Índice de confiabilidad de la aplicación de la guía por los profesores en las entrevistas
iniciales y finales.
Componente de la guía Iniciales Finales
Completamiento 0.94 0.92
Psicomotor 0.77 0.81
Afectivo 0.62 0.63
Fuente: Cita (9)
En el instructivo de la guía de observación se dio por sentada la comprensión de cada uno
de estos enunciados atendiendo al sentido común y a la preparación de los docentes
observadores. Este elemento se puede resolver con la explicación de cada error de los
enunciados en el instructivo.
Por otro lado la frecuencia de detección de estos errores fue despreciable, excepto para
las muestras de inseguridad y de impaciencia por parte del médico. Esto ha conducido a
50
eliminar un grupo de errores de la guía pues, aunque se refieren en la literatura, no fueron
relevantes en la práctica por su frecuencia.
Errores de tipo afectivo detectados antes y después de una retroalimentación educativa
cuando se construyó la guía original.
Error. Al inicio % Después % Inseguridad. 20.7 24.1 Prejuicios 6.9 3.4 Mal humor 3.4 0 Impaciencia 37.9 48.3 Desconfianza 10.3 6.9 Autosuficiencia 10.3 6.9 Risa inapropiada 3.4 3.4 Genera desconfianza 6.9 0 Falta de respeto 0 0 Información iatrogénica 0 0
Fuente: Cita (9)
Otro elemento que condujo a la modificación de este grupo de errores fue la intención del
autor de hacer corresponder el mismo con las denominadas cualidades terapéuticas
centrales, a saber, el respeto, la sinceridad y la empatía.
Modificaciones realizadas al enunciado de los errores de tipo afectivo.
ASPECTO ENUNCIADOS DE ERRORES EN LA GUÍA TRANSFORMADA Respeto Ejerce crítica inoportuna a las actitudes del paciente.
Falta de cortesía. Irrespeto a la privacidad No responder a las dudas
Sinceridad Evidencia sentimientos que escapan del marco de la relación profesional.
No aprovecha oportunidades empáticas potenciales
No elogia actitudes positivas del paciente
Empatía
Mal manejo de las expresiones emocionales del paciente
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Una vez elaborada la propuesta inicial de guía de observación modificada con su
instructivo, se sometió a crítica por los expertos seleccionados. El criterio de estos sobre la
claridad de los enunciados se presentó como sigue.
Enunciado Se comprende totalmente con solo leerlo en la guía.
Su lectura conduce a dudas y por tanto exige esclarecimiento en el
instructivo.
Mal identificado 100 0
No establece el cronopatograma 100 0
Faltan componentes de la entidad nosológica del paciente
35,7 64,3
Faltan componentes de la afectación del paciente 28,6 71,4
Faltan componentes del padecer del paciente 35, 7 64,3
Omite acápites 57,1 42,9
Faltan datos importantes en un acápite. 100 0
Omite un aparato 100 0
Deja de explorar síntomas importantes. 100 0
Mala recepción del paciente. 35,7 64,3
Preguntas mal utilizadas. 57,1 42,9
Interrumpe al paciente 100 0
Manejo ineficiente del tiempo. 35,7 64, 3
Desorganización. 100 0
52
No conducción adecuada. 64,3 35,7
No observa al paciente. 28,6 71,4
No exploró las expectativas del paciente. 71,4 28,6
Control excesivo de la entrevista 35,7 64,3
Ejerce crítica inoportuna a las actitudes del paciente. 100 0
Falta de cortesía 100 0
Irrespeto a la privacidad 100 0
No responder a las dudas 100 0
Evidencia sentimientos que escapan del marco de la relación profesional.
71,4 28,6
No aprovecha oportunidades empáticas potenciales
28,6 71,4
No elogia actitudes positivas del paciente 100 0
Mal manejo de las expresiones emocionales del paciente
71,4 28,6
Los resultados de esta consulta de una sola etapa a profesores, no solo ayudó a
perfeccionar la guía y validar su contenido, sino también su instructivo.
Cuestionario aplicado a 10 profesores.
Con el fin de contribuir a precisar más el contenido a tratar en el instructivo de nuestro
instrumento y a preparar al colectivo de profesores que podrían participar después en la
etapa de aplicación, elaboramos un cuestionario. El cuestionario que aparece en el Anexo
53
1, como vemos está constituido por preguntas abiertas dirigidas a explorar el dominio por
los profesores de conceptos considerados claves en nuestro enfoque del modelo teórico
de la entrevista médica y su evaluación bajo observación directa.
La primera pregunta se refiere a los objetivos que persigue el médico al entrevistar un
paciente. Todos los profesores plantearon claramente que el médico persigue obtener
información de utilidad diagnóstica y establecer la relación médico paciente, algunos
añadieron como características de la información a obtener la fidelidad o veracidad,
claridad, suficiente en cantidad, ordenada cronológicamente, precisa y detallada. A la
relación médico paciente la caracterizaron como adecuada y que implicase confianza en el
médico. 8 de los 10 profesores hicieron referencia específica, como objetivo de la
entrevista, a obtener información psicosocial o sobre el tipo de persona que está enferma.
Lo anterior indica el predominio de una predisposición a tomar en cuenta con la fuerza
necesaria el obtener información psicosocial al entrevistar.
En respuesta a la segunda pregunta sobre los errores más frecuentes observados en los
residentes y alumnos de medicina al entrevistar, señalaron los siguientes:
No profundiza en datos primarios.-6-
No establece cronopatograma.-8-
Semiografía incompleta.-9-
No se presenta.-1-
No establece adecuada relación medico paciente.-2-
Preguntas dirigidas, cerradas.-4-
Preguntas compuestas.-3-
Preguntas indiscretas.-2-
Poca privacidad.-2-
Entrevista apresurada.-9-
Interrumpe al paciente.-8-
54
Diálogo poco fluido-1-.
Respuestas con monosílabas.-1-
Desconoce la semiotecnia.-1-
No escucha adecuadamente.-2-
Ver al paciente como una enfermedad y no como un enfermo.-1-
No llama al paciente por su nombre.-3-
No da confianza al paciente.-1-
No tiene interés en interrogar.-1-
Los números entre guiones señalan cuantos profesores mencionaron el error. En sentido
general el listado de errores es pequeño y solo un profesor señaló 11 errores, el que le
siguió solo mencionó cinco. No se hizo referencia a numerosos errores que incluimos en
nuestro listado, aunque esto no significa que los profesores los desconozcan, pues hay
factores como la motivación para responder la encuesta que pueden influir.
Sobre qué consideraban información psicosocial veamos esta definición que logramos
reuniendo todos los criterios: la información psicosocial es aquella que incluye los datos
sobre el entorno micro y macro social del paciente, su personalidad, su infancia y
desarrollo psicomotor, sus conflictos familiares, de pareja, sexuales, laborales, su género
de vida, así como datos sobre su vivienda, en general todo aquello que pueda alterar su
estado biológico.
En esta definición no se hace referencia al cuadro interno de la enfermedad. Dentro del
grupo de profesores hubo diferentes grados de completamiento, pero realmente ningún
profesor ofreció una definición que denotara una comprensión acabada de lo que abarca
el término.
Por último como diferencias entre los dos modelos de entrevista, el centrado en el médico
y el centrado en el paciente, 2 profesores de diferentes categorías desconocían los
términos, el resto hizo referencia a las diferencias esenciales. Se debe recordar que en el
centro sede de este estudio hay experiencia en la utilización de guías de observación de la
55
calidad de la entrevista en pregrado. De cualquier forma los dos profesores que
desconocen los términos, podrían reconocer las ventajas de cada modelo en caso de una
pequeña aclaración o si utilizásemos un cuestionario con preguntas de tipo test objetivo.
Los resultados de la aplicación de este cuestionario fueron útiles para enriquecer el
instructivo del instrumento evaluativo, además aporta evidencias de cómo se entrevista y
se enseña a entrevistar a los alumnos del pregrado y a los residentes, si es que se emplea
con estos últimos algún tiempo.
Esta guía merece algunas consideraciones que se manejaron con los profesores en la
actividad de esclarecimiento sobre el instrumento realizada previamente al inicio de las
observaciones de las entrevistas. En ella es importante distinguir varios conceptos, a
saber: observación, descripción, interpretación y valoración.
La observación es el método que utilizamos para obtener la información sobre la
entrevista. Esta es una observación dirigida a determinados aspectos, según objetivos
preconcebidos.
La descripción es la actividad de recoger los errores observados pero de forma
particularizada, o sea escribiendo el hecho observado tal y como ocurre, sin cambios.
La interpretación es un proceso mental mediante el cual el o los hechos observados son
traducidos en alguno de los errores de la guía de observación a través del pensamiento
lógico.
La valoración es la acción de convertir en calificación los errores observados. La
valoración así concebida estuvo excluida de nuestro estudio, aunque al interpretar la
presencia de un error durante la entrevista se inicia la valoración de la calidad de la
misma.
En la guía de observación se reúnen errores que resultan todos de mayor o menor grado
de descripción de lo observado y su interpretación. En especial en los aspectos
relacionados más directamente con la esfera afectiva los clínicos requerimos de más
entrenamiento que para detectar los errores de completamiento por ejemplo.
56
A la validez funcional de la guía antes de ser utilizada contribuyen tres factores. Primero,
al escoger el mejor procedimiento para evaluar habilidades, la observación directa.
Segundo, la triangulación de la información útil para la retroalimentación educativa, pues le
aporta elementos de juicio al profesor sobre los elementos más importantes del proceso
de la entrevista como son los errores de tipo técnico y en la esfera afectiva, y sobre
resultados de la entrevista en cuanto al completamiento de la información a recoger y a
efectos de la conducta del médico en el paciente (algunos errores en la esfera afectiva).
Tercero, el hecho de que algunos errores resulten de otros también facilita la
retroalimentación por la misma razón. Por supuesto que la validación funcional del
instrumento se confirma en su aplicación. En la medida que se utilice la guía de
observación en diferentes muestras de especialistas y por diferentes profesores se irá
perfeccionando y completando el proceso de validación.
Entre las acciones dirigidas a mejorar la confiabilidad de la guía de observación
estuvieron:
• La consulta a los profesores sobre la claridad de los enunciados contenidos en la guía.
• El entrenamiento a los profesores de nuestro centro.
• La creación del instructivo para la aplicación de la guía.
Por otro lado se tomaron los errores señalados por al menos dos de los tres observadores
lo cual asegura un índice de concordancia superior a 0,66 para cada error señalado en las
tablas que reflejan las frecuencias de errores cometidos.
En cuanto a los educandos que participaron incluimos a los 21 internistas. Estos no solo
proceden de MGI, sino también del MININT y las FAR. Consideramos que la situación en
cuanto al manejo docente de la enseñanza y aprendizaje de los conocimientos y
habilidades necesarios para llevar a cabo una entrevista médica correcta, es bastante
homogénea a nivel del ISCM-H e incluso del país, no obstante en los últimos 5 años se ha
venido trabajando en el tema en diferentes actividades del servicio.
Procedencia en Pregrado de los Internistas
44,0%
56,0%
Otro Hospital
Hospital CJFinlay
Prácticamente la mitad de los observados provienen de fuera del hospital en pregrado. A
la pregunta realizada a los observados sobre si alguna vez fueron observados mientras
realizaban una entrevista médica completa, ya sea durante el pregrado o el postgrado,
todos sin excepción contestaron que no; y solo tres recibieron una observación parcial de
la entrevista.
Otro período que consideramos incluso de mayor valor en la formación de las habilidades
para el interrogatorio evidenciadas por los observados es el del postgrado. Si partimos de
que no se les supervisa con la frecuencia ni la forma necesaria en el pregrado podemos
estar de acuerdo con la suposición de que es en el postgrado donde los futuros internistas
sedimentan sus habilidades para interrogar.
Al graficar la procedencia postgrado se puede observar que están representadas las tres
vías con predominio del postgrado en las FAR.
57
Procedencia en Postgrado de los Internistas
20,0%
8,0%
72,0%
MINSAP
MININT
FAR
Los errores de completamiento de la información fueron cometidos por el total de los
observados, pues todos omitieron datos en algún acápite de la anamnesis remota.
58
59
Tabla. Frecuencia de los errores de completamiento.
Frecuencia del error. Error.
Absoluta Relativa Motivo de ingreso mal identificado 10 13,3
Cronopatograma incorrecto 21 28
Faltan síntomas de la entidad nosológica 31 41,3
Faltan componentes de la afectación del paciente 40 53,3
Faltan componentes del padecer del paciente 51 68
Omite acápites de la anamnesis remota 51 68
Faltan datos muy importantes en la anamnesis remota 46 61,3
Omite algún aparato 40 53,3
Deja de explorar síntomas muy importantes en algún aparato 49 65,3
Los errores de completamiento aparecen enunciados en el orden en que va transcurriendo
la entrevista y se pueden cometer algunos en más de una ocasión. En la tabla aparecen
por entrevista y no por el número de veces que se cometieron.
El no cometer errores de los que hemos denominado de completamiento depende de
conocer la estructura completa de la historia clínica. Sin embargo en la práctica se dejan
de tratar algunos acápites aun conociendo que existen. Pensamos que es lógico que no
siempre cada una de las partes de la historia sean tratadas con profundidad, sino que por
lo general son exploradas acorde a la problemática particular del paciente. Después que
nos introducimos en cualquier de los acápites de la anamnesis la información a obtener
está en dependencia de las preguntas que dirijamos al enfermo pero también de la
interpretación que este haga y de sus intereses. Incluso cuando realizamos preguntas
cerradas las respuestas pueden ser extensas y a veces preguntamos sobre un aspecto y
60
el paciente responde otra cosa habiendo comprendido la pregunta. Por otro lado la
información que se obtiene en todos los acápites de la anamnesis tiene un valor afectivo
que no solemos reconocer porque se esta predispuesto a entrevistar con la mira puesta en
el diagnóstico de la entidad nosológica.
La información a recoger durante la entrevista en sala de medicina interna estará más o
menos completa de acuerdo a los objetivos diagnósticos que nos tracemos, de ahí que
sea muy útil definir el tipo de información a recoger, es decir, cuales son los diagnósticos a
realizar.
El primero que nos suele venir a la mente es el relacionado con la posible entidad
nosológica que pueda explicar los síntomas y signos del enfermo, este es el clásico
objetivo de la entrevista médica, obtener la información para el diagnóstico nosológico.
Sin embargo el enfoque que se propone en este modelo es más abarcador pues implica
además diagnosticar otros elementos, a saber: ¿Que persona está detrás de la
enfermedad?, ¿Cuál es o será su reacción ante su padecimiento?, ¿Cooperará con el
diagnóstico y tratamiento?, ¿Que barreras comunicativas están presentes?, ¿Cuál es el
pronóstico?
Conocer al paciente permite acercarse a él como persona, lo que es un índice de
capacidad y nivel profesional. La primera entrevista es una oportunidad para iniciar el
camino del acercamiento afectivo al enfermo y avanzar cuanto se pueda por él, y aunque
no siempre es el momento en el que más se puede avanzar, es muchas veces la primera y
decisiva oportunidad. Es por eso que al medir en que medida el médico avanzó en su
conocimiento del enfermo como persona, consideramos más acorde con una primera
entrevista el tomar en cuenta si se aprovecharon las oportunidades para ello en cada una
de las partes que integran la anamnesis. En dependencia de la información que
obtengamos del enfermo como persona, estaremos en condiciones de tener al menos una
idea inicial de cual será su reacción ante el padecimiento y si cooperará o no con los
pasos posteriores de diagnóstico y tratamiento. Sobre el pronóstico de la situación de
salud del paciente se puede también tener una idea inicial al terminar la entrevista,
especialmente cuando tengamos una visión clara del problema de salud y de la
personalidad del paciente.
61
Muy en relación con la cantidad de información está la calidad de la misma. La calidad
está dada por algunas características como la objetividad, la precisión, su confiabilidad,
sensibilidad, especificidad y valor predictivo (59).
La objetividad o validez está dada por el grado en que la información refleja la realidad del
enfermo. La precisión es una característica anexa a la objetividad y está dada por la
semiografía y el cronopatograma, que son datos que nos ubican con mayor exactitud en la
realidad del enfermo.
La confiabilidad de la información depende de que sea posible recogerla en diferentes
ocasiones, esto depende del paciente quien suele cambiar la información en entrevistas
repetidas. La sensibilidad, especificidad y valor predictivo son características relacionadas
fundamentalmente con los diagnósticos del enfermo.
Sorprendentemente en el 13,3 % de las entrevistas iniciales se identificó mal el motivo de
ingreso, cifra superior al 7,2 % reportado por Moreno (26), Beaumier y cols. (24), en 194
entrevistas efectuadas por 47 residentes de primer año de medicina familiar reportaron las
cifras más elevadas en no definir claramente la queja principal con un 35,6 %. En el
estudio de Meuleman y cols. (65), con 48 encuestas hechas por 48 médicos internos, se
obtuvieron muy pocos datos sobre el problema principal en 34,2%.
En el 28 % de nuestras entrevistas no se definió correctamente el cronopatograma de la
enfermedad actual. Se debe recordar que aquí se incluyeron errores más específicos
como la definición del inicio de la enfermedad, su recidiva o descompensación; la
secuencia de aparición de los síntomas o eventos que la componen; la evolución en
relación a eventos que pueden influir en su mejoría o empeoramiento. En el estudio de
Moreno se valoró la identificación del inicio de la enfermedad actual, la cual no se buscó
solo en el 5,2 % (26).
La falta de síntomas solo se detectó en el 41,3 %. Moreno en su estudio con internos
observó semiografía incompleta de numerosos síntomas en el 69,7 % de las entrevistas
que supervisó (26). Meuleman y otros (69) detectaron semiografía insuficiente en los
síntomas de la historia de la enfermedad actual en 16,6 %.
62
Los componentes de la afectación y el padecer del paciente no se abordaron en el 53,3 %
y 68 % de las entrevistas respectivamente. No obstante excepcionalmente se abordaron a
profundidad, incluso si el enfermo los expresó claramente. Las entrevistas versaron sobre
los aspectos biológicos de la enfermedad. Fue muy evidente que los médicos rehuyen
introducirse en los conflictos psicosociales. Meuleman señala en su estudio que la historia
social se exploró en de forma breve 17 % de los casos, y la psicológica no la fue en el
71 % (69); en el estudio de Duffy y cols. (70), la historia social no se exploró en 40 % de la
muestra. Woolliscroft y cols. (32) evaluaron de “inaceptable” la historia social en 51 % de
120 entrevistas realizadas por igual número de residentes de medicina interna y Noren y
otros (71) reportaron que los aspectos psicológicos no fueron abordados, en el 97 % de su
muestra, ya no por alumnos o residentes, sino por especialistas de medicina interna y
atención primaria.
La cantidad y calidad de los datos que se recogen en la entrevista dependen mucho de la
destreza técnica del entrevistador. Más abajo en la tabla nos referimos a los errores en la
técnica de la entrevista.
Tabla 6. Frecuencia de errores en la técnica de la entrevista.
Frecuencia Error Absoluta Relativa
Mala recepción del paciente 4 5,3 Preguntas mal utilizadas 47 61,8 No esclarece información confusa 26 34,2 Interrumpe al paciente 38 50 Manejo ineficiente del tiempo 18 23,7 Desorganización 10 13,2 No conducción adecuada 10 13,2 No observa al paciente 37 48,7 No explora expectativas del paciente 42 55,3 Control excesivo de la entrevista 35 46,1
63
Como vemos, entre los errores más frecuentes de este tipo tenemos el empleo de
preguntas cerradas inoportunas y de preguntas que sugieren respuestas, como ejemplos
del mal uso de las preguntas, en más del 60% de las entrevistas, no explorar las
expectativas del paciente, no observarlo y controlar en exceso la entrevista. Todos tienen
una franca relación con el modelo de entrevistas centrado en el médico.
Tanto las preguntas que inducen respuesta como las preguntas cerradas inoportunas,
obedecen a que desde muy temprano en la entrevista el medico conduce un interrogatorio
centrado por una o más impresiones diagnósticas, y como ya espera una respuesta
específica no permite el libre flujo de la exposición del enfermo. El ahorro de tiempo es
otro factor que conduce en la práctica al abuso de este tipo de preguntas. El agobio
asistencial, pero también la mala formación juegan su papel. Las preguntas iniciales deben
siempre ser abiertas, las cerradas se reservan para momentos posteriores y situaciones
especiales y en cuanto a las preguntas que inducen respuesta no tienen lugar.
El uso inoportuno de preguntas cerradas, la interrupción brusca al discurso del paciente,
las preguntas que sugieren respuestas, la entrevista rápida y el control excesivo de la
entrevista pueden ser percibidos por el paciente como expresión de apuro y falta interés
real del médico. Sin embargo este estilo de alto control por el médico se debe muchas
veces al enfoque de la entrevista solo hacia la obtención de información dirigida al
diagnóstico de la entidad nosológica a partir de una o más hipótesis diagnósticas que se
han creado muy tempranamente. Obtener la historia sin permitir al enfermo expresarse
libremente ha sido reconocido como una causa de insatisfacción de los enfermos (72).
Los resultados de otros autores son más preocupantes. Moreno Rodríguez (26) investigó la
duración de la entrevista y el tiempo de interrupción al enfermo. La duración promedio fue
de 14 minutos y en casi la mitad de la muestra estuvo entre 11 y 20 min. Noren y cols. (71)
han señalado que el tiempo medio que el especialista de atención primaria dedicó a sus
enfermos fue de 13 minutos y de 18 el internista, incluyendo anamnesis, examen físico,
indicaciones y todo. Según de la Sierra, (73) el interrogatorio y el examen físico de un
paciente deben durar, como mínimo, unos 30 minutos en el adulto.
64
Beckman y Frankel (23), en entrevistas efectuadas por residentes de medicina interna de
primero a tercer año, hallaron que los enfermos fueron interrumpidos, como promedio, a
los 18 segundos de comenzar a hablar, que en la mayoría de los casos fue después de
exponer la primera queja. En el estudio de Moreno (26), el tiempo promedio fue de 49
segundos, casi 3 veces mayor y en 1 de cada 5 pacientes la interrupción vino después del
minuto.
Los errores técnicos que consisten en realizar determinadas preguntas como por ejemplo
explorar las expectativas del paciente, son fáciles de reconocer por el médico, sin
embargo, en ocasiones no se trata de un problema de memoria, sino de disposición a
abordar estas expectativas por temor a no saber manejarlas. Los errores de tipo técnico
son los más trabajados por los profesores en el pregrado, aunque dirigiendo la atención a
los relacionados con obtener información de orden biologicista.
Finalmente en la tabla aparecen los errores que denominamos de alto impacto
terapéutico. Con ellos sustituimos a los que en la guía previa asociamos a en la esfera
afectiva.
Frecuencia Error Absoluta Relativa Ejerce crítica inoportuna a actitudes del paciente 3 3,9 Irrespeto a la privacidad 2 2,6 Evidencia sentimientos que escapan de la relación profesional
5 6,5
No responde a dudas del paciente 25 32,5 No aprovecha oportunidades empáticas potenciales 37 48,1 Falta de cortesía 11 14,3 No elogia actitudes positivas del paciente 13 16,9 Mal manejo de expresiones emocionales del paciente 33 42,9
Los tres primeros errores fueron poco detectados. Los más evidenciados fueron aquellos
relacionados con la obtención y manejo de la información afectiva, los cuales contribuyen
a desarrollar una relación empática con el paciente.
65
No desarrollar empatía significa que el médico no evidenció haber comprendido el estado
afectivo del paciente y que no respondió a la información afectiva que este le brindaba. Se
trata de un error muy frecuente, que tiene como fondo la formación bajo el paradigma
biologista de la atención médica. Ya no hay duda de que la entrevista es el método de
mayor valor diagnóstico, pero solo se le reconoce ese fin. Como se ha mencionado,
durante la entrevista se dan las mejores oportunidades para estrechar la relación médico
paciente, y el acercamiento empático no es más que el acercamiento afectivo en el marco
de una relación profesional con el enfermo. Con frecuencia a los estudiantes y médicos les
preocupa como lograr recoger los datos psicosociales del paciente, como abordar ciertos
temas de alta carga afectiva y moral. Siempre hay que explicarles que uno de los
requisitos para ello es precisamente acercarse afectivamente al enfermo; lograrlo, implica
no cometer algunos de los errores de los que aquí aparecen y que pueden ser
interpretados por el paciente como expresión de apuro en el médico o de bajo nivel
profesional.
En la práctica que es más difícil operacionalizar los problemas más asociados a la esfera
afectiva a partir de la percepción de las emociones tal y como se proponía en la guía
precedente, de ahí que se decidió abordar los fenómenos afectivos desde las
denominadas cualidades terapéuticas centrales por Carl Rogers. La baja frecuencia con
que se detectaban con la guía precedente a la actual obligó a buscar errores de más fácil
detección y mejor operacionalizados. Valores como el respeto, la sinceridad y la empatía
parten de la creencia del médico de que son aceptadas por la sociedad y la ciencia,
especialmente la ética médica. Estos valores logran mediante la educación dentro y fuera
del currículo.
Durante la preparación del médico, existen una serie de situaciones difíciles que
constituyen un reto a sus habilidades clínicas y principal oportunidad para desarrollar estos
valores terapéuticos. Estas oportunidades son las que Coulehan y Block (59) denominaron
situaciones difíciles y que enunciamos a continuación.
Dificultades en la relación médico-paciente.
A- Problemas técnicos o del proceso.
66
♦ Dificultades técnicas.
Orgánicas (delirio, demencia)
♦ Barreras del idioma.
♦ Dificultades de estilo.
Reticencia.
Divagación.
Vaguedad.
B- Problemas propios del tema.
♦ Drogas y alcohol.
♦ Historia sexual.
♦ Paciente poli sintomático.
C- Estilo de personalidad.
♦ El paciente dependiente-demandante.
♦ El paciente que ordena y controla.
♦ El paciente que dramatiza, manipulador.
♦ El paciente que ha sufrido mucho, masoquista.
♦ El paciente en guardia, paranoico.
♦ El paciente superior.
D- Trastornos por somatización.
E- Sentimientos difíciles y de defensa del paciente y del médico.
♦ Ansiedad.
♦ Enojo.
♦ Depresión.
67
♦ Negación.
♦ Manipulación y seducción.
Tanto el estudiante como el médico graduado deben experimentar su enfrentamiento a
situaciones clínicas en las que se presenten estas barreras comunicativas. Siempre de
manera organizada siguiendo una línea didáctica secuencial y concéntrica. Es decir, que
en la medida que el proceso docente avanza el educando en pre y postgrado debe
enfrentar situaciones cada vez más complejas, primero, asumiendo un papel de
observador y luego, como ente central de máxima responsabilidad en el manejo de la
situación.
Es tan rica la práctica clínica en estos aspectos que no hay que esperar a que el
estudiante de medicina se gradúe para enfrentar estas situaciones. La guía que se
propone en esta tesis permite ver el comportamiento del médico ante situaciones de alto
contenido afectivo y retroalimentarlo de forma educativa. En este estudio solo se evitaron
los pacientes con limitaciones físicas de comunicación, el resto de las situaciones no se
cuantificaron, pero si fueron observadas.
Hasta este momento se puede concluir que la guía de observación es valida en su
contenido al incluir errores definidos bajo el enfoque sicosocial de la medicina centrada en
el paciente, con el propósito expreso de un abordaje más profundo de la esfera afectiva y
de ejercer un efecto terapéutico desde la entrevista. También expresa su validez de
contenido la posibilidad de aplicarla ante pacientes con situaciones muy diversas.
En relación con el contenido de la guía están los criterios para luego de su aplicación
práctica tener otros elementos sobre sus cualidades predictivas. Entre los posibles
criterios a seleccionar esta la expresión directa del paciente sobre su satisfacción con la
atención médica recibida por el médico que lo entrevista, sin embargo es una limitación
metodológica de la observación directa el echo de que el paciente sabe que está siendo
objeto de una investigación y su creencia de que su criterio pudiera tener algún resultado
adverso sobre su relación con el medico que lo asiste.
68
Para utilizar este tipo de criterio de validación se requiere de otro tipo de diseño en el que
la observación sea encubierta para el médico y el paciente. Por ello solo se utilizó como
criterios externos el logro del diagnóstico nosológico y etiológico después de entrevistar.
El aporte al diagnóstico debe relacionarse con la calidad de la información recogida
durante la entrevista médica. Sin embargo, de antemano debemos reconocer la existencia
de muy variados factores que influyen en la utilidad de este criterio.
Los resultados relacionados con este análisis aparecen en la tabla, junto a los resultados
de otras investigaciones.
Tabla. Valor diagnóstico del interrogatorio según autores.
Año País Autores No. de Pacientes
Valor de la anamnesis
1975 Gran Bretaña Hampton (11) 80 82,6 %
1979 Gran Bretaña Sandler (12) 630 56 %
1983 EUA Young (74) - 62 %
1987 EUA Rich (13) - 5,76
1992 EUA Peterson(75) 80 76 %
2000 Cuba Moreno (26) 96 52%
2001 Cuba. Blanco(2) 57 67,2%
2001 Cuba Blanco (7) 60 78,3%
2001 Cuba. Blanco () 23 86,20%
2002 Cuba Bengoechea (27) 71 49,3%
2007 Cuba Bergado (76) 492 55%
2007 Cuba Blanco* 75 73,3
2007 Cuba Blanco** 75 40
*Se refiere al diagnóstico nosológico en este estudio.
**Se refiere al diagnóstico etiológico en este estudio.
69
Hampton y cols. (11) estudiaron pacientes que fueron remitidos por médicos generales al
clínico y reportaron por un lado cambio en el diagnóstico de referencia en 43 de los 80
casos, de ellos 34 tras la anamnesis y el resto tras el examen físico y estudios
complementarios. Los otros 37 pacientes permanecieron con el mismo diagnóstico de
referencia. En general en el 82 % de los casos el diagnóstico fue posible con solo
interrogar y en el 9 % con el examen físico o con los estudios complementarios. Sandler (12) en un estudio de 630 casos reportó que en el 56 % se hizo el diagnóstico interrogando,
en el 17 % por examen físico y en el 23 % por laboratorio. Young y Posses (74) en un
estudio con estudiantes tras haber concluido una rotación por medicina interna con un
diseño parecido al de nuestro estudio obtuvieron 62 % para la anamnesis, 17 % para el
examen físico y 20 % para el laboratorio. Rich y cols. (13) por su parte utilizaron una tabla
de valores y encontraron que fue como promedio de 5,76 para la anamnesis; 2,41 para el
examen físico y 2,49 para el laboratorio. Peterson y cols. (75) en las universidades de West
Virginia y Utah usando el mismo diseño del estudio de Hampton obtuvieron 76 % para la
entrevista, 12 % para el examen físico y 11 % para los exámenes complementarios.
Blanco y cols. (2) encuestaron 57 internos para evaluar su percepción del valor del
interrogatorio para el diagnóstico en diferentes entidades y en general y obtuvieron como
promedio un 67,2 %. Un estudio parecido de los doctores Suárez Bergado y Blanco
Aspiazú realizado en la República Bolivariana de Venezuela, en el cual se determinó el
valor conferido por los especialistas en Medicina General Integral, a la anamnesis, el
examen físico y los complementarios en el diagnóstico, también sobre diez enfermedades
o síndromes frecuentes en su práctica se detecto predisposición a valorar el interrogatorio
como el arma fundamental. De un total de 492 especialistas evaluados, los de menos de
seis años le confirieron más de 55% de valor al interrogatorio en su práctica habitual, cifra
que ascendió a 85% cuando se le añadió el examen físico. Menos de 20 % de todos los
médicos encuestados consideraron los exámenes complementarios como el elemento
más importante para el diagnóstico. En todas las enfermedades o síndromes explorados
se consideró que alrededor de 60% de los diagnósticos se realiza por la anamnesis y el
examen físico llegando a 70% o más en 8 de ellas. Paralelamente, se establecieron las
preferencias de los enfermos a la hora de ser atendidos en relación con los citados
elementos del método clínico. Se utilizó una escala cualitativa ordinal como instrumento de
70
evaluación y el 80% de los entrevistados le confirió mayor valor al interrogatorio y el
examen físico. (76)
En un estudio realizado con 30 residentes de medicina interna en el mismo centro estos
plantearon el diagnóstico presuntivo correcto en el 78,3 % de 60 pacientes (7).
Se reconoce la necesidad de tratar de recoger toda la información posible de valor
diagnóstico en la entrevista. Sin embargo, lo “completo” es inalcanzable. Los clínicos
siempre omitimos algún dato sobre la entidad específica que tiene el paciente, por lo que
las decisiones diagnósticas y terapéuticas siempre se toman con algún grado de
incertidumbre. “El juicio clínico firme consiste simplemente en abordar con lógica y
empatía la toma de decisiones en un contexto de incertidumbres” (59). Es importante
comprender que una historia clínica completa es absolutamente imposible por lo que el
grado de completamiento de la información diagnóstica es un criterio dialéctico que tiene
en cuenta la entidad en particular del enfermo. Es decir en cada entidad nosológica y más
aun en cada paciente, puede bastar con una cantidad de información diferente para poder
emitir una impresión diagnóstica acertada porque ello depende no solo de la calidad de la
información recogida (validez, confiabilidad, precisión, sensibilidad, especificidad), también
hay otros factores importantes relacionados con el médico que interpreta el cuadro clínico.
No basta con haber recogido los elementos que conforman el cuadro clínico de un
síndrome o de una entidad nosológica determinada para poder plantear un diagnóstico
acertado. También es necesario llevar a cabo un proceso de razonamiento diagnóstico
que puede seguir varios caminos. Este proceso puede ser complejo y no siempre
suficiente, incluso después de recibidos los estudios complementarios. Por esas dos
razones se decidió tomar como criterio de definición de error diagnóstico, el diagnóstico de
los tres profesores observadores, que como es de esperar tenían mayores posibilidades
de acertar.
Estos resultados apoyan la idea de que el completamiento de la información es un
requisito importante pero insuficiente para plantear una hipótesis diagnóstica correcta, ya
que también influyen otros factores que limitan la utilidad de este criterio para definir la
calidad de la entrevista.
71
Es necesario contar con el conocimiento de los cuadros clínicos de las enfermedades o de
sus claves diagnósticas para poder pensar en ellas durante el proceso de razonamiento
diagnóstico. Pero también con un nivel de asimilación de esos conocimientos que permita
plantearse un diagnóstico con argumentos más seguros. En ese sentido se consolidan
más los conocimientos que provienen de la práctica profesional, los relacionados con las
enfermedades más frecuentes o que impactaron al médico de alguna forma, a tal punto
que por determinadas razones no se olvida uno por largo tiempo o toda la vida de los
enfermos que las presentaron. La experiencia también se asocia a diferencias entre el
razonamiento del educando y del experto.
Habitualmente se mencionan dos formas o vías fundamentales para arribar al diagnóstico:
la hipotético-deductiva y la de reconocimiento de patrones (47, 77).
El razonamiento del no experimentado parte del enfermo tomando todos sus síntomas
para llegar a la entidad nosológica, su aproximación al diagnóstico es más mecánica y
lineal, ven los árboles más que el bosque. El experto demuestra un razonamiento más
realista, que parte de una rica experiencia que lo ha llevado a establecer patrones de
cuadros clínicos en el que se incluyen aspectos no siempre bien esclarecidos y que se
suelen incluir en el llamado ojo clínico. El experto capta información extraverbal, sobre la
voz, su tono, timbre, musicalidad, volumen, la velocidad, etc., la expresión facial, el
contacto visual, gestos, posturas, el contacto físico, lo que se dice entre frases. Identifica
con más rapidez cual es la estrategia diagnóstica más apropiada para el caso en
particular.
La controversia sobre los métodos usados el razonamiento diagnóstico puede resolverse
reconociendo que los médicos enfocan los problemas flexiblemente; el método que ellos
seleccionan depende en las características percibidas del problema. Los casos fáciles
pueden ser resueltos por el reconocimiento del modelo: los casos difíciles necesitan la
generación sistemática y comprobación de hipótesis. Si un problema de diagnóstico es
fácil o difícil depende del conocimiento y experiencia del médico, sea residente o
especialista acerca del mismo como fenómeno y de las invariantes del razonamiento.
72
Al analizar la certeza diagnóstica de los observados se deben distinguir los conceptos
utilizados para el diagnóstico nosológico y el diagnóstico etiológico.
El diagnóstico nosológico se centró en la posibilidad de plantear la entidad nosológica
responsable del ingreso actual del paciente, pero en caso de que fuera una entidad
crónica que se descompensó, entonces el observado debía referirse a la
descompensación, esto último es una situación que se relacionó con que el porcentaje de
diagnóstico nosológico correcto fuese superior. En cuanto al diagnóstico etiológico debía
hacer referencia a la cadena de eventos que dieron origen a la entidad en cuestión o a su
descompensación. En el caso del diagnóstico etiológico el estudio complementario se
hace más necesario.
Tabla de contingencia entre la certeza diagnóstica nosológica y la certeza diagnóstica etiológica.
Certeza diagnóstica etiológica
Correcto Incorrecto
Total
Correcto 29 26 55 Certeza del diagnóstico nosológico Incorrecto 1 19 20
Total 30 45 75
A pesar de la diferencia en complejidad de ambos diagnóstico hubo asociación entre
ambos (partiendo del valor del Chi cuadrado de Pearson). La conclusión que impone la
lógica es que cuando el médico es capaz de realizar el diagnóstico etiológico le debe
haber sido más fácil realizar el nosológico y la posibilidad de una relación similar en
sentido inverso es menor.
Prueba de Chi-cuadrado
Valor gl Sig.
asintótica (bilateral)
Sig. exacta
(bilateral) Sig. exacta (unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 13,920 1 ,000 ,000 ,000
73
Sobre la certeza del diagnóstico no influyeron variables relacionadas con el entrenamiento
previo como las destacadas en la tabla. Todo ello indica que son otras las particularidades,
quizás inherentes al razonamiento médico y el problema diagnóstico del paciente las que
tengan más influencia sobre la posibilidad de ofrecer un diagnóstico correcto.
Variable independiente
Prueba estadística Valor p para diagnóstico nosológico
Valor p para diagnóstico etiológico
Edad del médico Tau de Kendal 0,915 0,864
Procedencia en Pregrado
Coeficiente de contingencia
0,794 0,348
Procedencia en Postgrado
Coeficiente de contingencia
0,360 0,499
Tiempo en la especialidad
Tau de Kendal 0,534 0,318
De acuerdo a la multitud de factores que determinan el diagnóstico, es de esperar que no
existan asociaciones entre los errores cometidos al interrogar y la certeza del diagnóstico.
Tabla. Coeficientes de contingencia para valorar la asociación entre los errores y la certeza del diagnóstico.
Error P valor para diagnóstico nosológico
P valor para diagnóstico etiológico
Motivo de ingreso mal identificado 0,798 1 Cronopatograma incorrecto 0,781 0,834 Faltan síntomas de la entidad nosológica 0,293 0,633 Faltan componentes de la afectación del paciente 0,603 0,814 Faltan componentes del padecer del paciente 0,409 0,216 Omite acápites de la anamnesis remota 0,370 0,840 Faltan datos muy importantes de la anamnesis remota 0,594 0,334 Omite algún aparato 0,439 0,479 Deja de explorar síntomas muy importantes en algún aparato. 0,971 0,622
Incorrecta recepción del paciente 0,938 0,675 Preguntas mal utilizadas 0,801 0,467 No esclarece información confusa 0,581 0,012*
74
Interrumpe al paciente 0.039** 0,925 Manejo ineficiente del tiempo 0.903 0,589 Desorganización 0,272 0,731 No conducción adecuada 0,272 0,298 No observa al paciente 0,192 0,925 No explora expectativas del paciente 0,298 0158 Control excesivo de la entrevista 0,297 0,237 Ejerce crítica inoportuna al actitudes del paciente 0,790 0,810 Irrespeto a la privacidad 0,604 0,770 Evidencia sentimientos que escapan de la relación profesional 0,605 0,642
No responde a dudas del paciente 0,581 0,803 No aprovecha oportunidades empáticas potenciales 0,609 0,815 Falta de cortesía 0,717 0,330 No elogia actitudes positivas del paciente 0,423 0,028 Mal manejo de expresiones emocionales del paciente 0,118 0,348
* Valor 0,295 ** Valor 0,242 Como era de esperar no existe relación de fuerza entre los errores cometidos al entrevistar
y la certeza del diagnóstico. En los dos casos destacados en la tabla de existencia de
relación atendiendo al nivel de significación, al ver la fuerza de dicha relación, se
demuestra que es muy pobre pues los valores son inferiores a 3 en un rango de 0 a 1. Se
corrobora mediante el uso de la estadística lo que se puede inferir a partir del análisis del
proceso diagnóstico.
Como se explica en el capítulo sobre el método, los observadores realizaban su anotación
individual de los errores detectados, pero luego llegaban a consenso de al menos dos de
los observadores, para definir el dato que pasaría a la base de datos. Además del
entrenamiento previo de los observadores la utilización del instructivo contribuyó a lograr
una elevada confiabilidad de las observaciones y evitó la necesidad de calcular estos
índices de concordancia ínter observador. Quedan sin embargo otros componentes de la
variabilidad de la observación, a saber: la habilidad del clínico en la entrevista del
observado; las características temporales y permanentes de la personalidad del paciente
observado y el problema de salud del mismo. Partiendo de que esta guía solo pretende
aportar un listado sin pretensiones de calificar toda la entrevista, sino retroalimentar al
75
médico sobre errores cometidos, aunque sea en solo una ocasión, no es pertinente el
cálculo de confiabilidad, sino garantizarla como elemento de apoyo a la validez de este
instrumento.
Estos resultados ponen en evidencia un problema en un hospital eje de una facultad con
muchos años de trabajo en este tema, con una experiencia docente que data del año 1965
y que este problema es parte de un fenómeno universal, la crisis del método clínico. Por
supuesto que los problemas de la asistencia médica no se pueden ver aislados de la
docencia, por ello muchas organizaciones profesionales han solicitado un mayor énfasis
de la educación médica en la dimensión humanística durante la educación médica (78 - 80).
Tanto en la formación curricular pensada como en la vivida hay vías para contribuir a la
formación humanística. El humanismo aprendido por el educando a partir del modelo que
representan en su actuar día a día, sus colegas y médicos de más experiencia puede ser
productiva cuando existe un clima favorable en el ambiente educativo, a la vez que influye
en la efectividad de los métodos que dentro del proceso docente están dirigidos al
aprendizaje de dichas actitudes humanísticas (81 - 85).
Todo ello hace pensar en la posibilidad de generalizar la existencia del problema, no así
su magnitud en alguna medida abordada en esta investigación.
76
CONCLUSIONES
1) Se propone un modelo de entrevista médica que parte del enfoque sistémico del
análisis de la calidad, el paradigma psicosocial y la prioridad de la evaluación formativa.
2) El modelo de entrevista médica propuesto incorpora el abordaje de la información
extraverbal y el efecto psicoterapéutico de la entrevista médica, lo cual supera la
propuesta de la enseñanza de la entrevista en pregrado.
3) La Guía de Observación de la Entrevista Médica ha sido perfeccionada como resultado
de una mejor estructuración de los aspectos relacionados con la comunicación extraverbal
y el efecto terapéutico de la entrevista.
4) La detección práctica de los errores introducidos en la guía apoya la necesidad de
tenerlos en cuenta en el contenido de la Guía.
5) Los errores más frecuentes en la técnica de la entrevista indican la necesidad de que
entre profesores, especialistas, residentes y estudiantes de medicina se logre incorporar
las convicciones, valores y actitudes que permitan llevar la calidad de la entrevista a
niveles más acordes con una visión más psicosocial y preventiva de la atención médica.
6) El alto aporte al diagnóstico que mantiene la entrevista a pesar de los errores
detectados y la influencia en el mismo de otros factores no dependientes de la calidad de
la entrevista, sugiere que este no es un criterio adecuado para valorar su calidad, al
menos bajo condiciones similares a las de esta investigación.
77
RECOMENDACIONES.
1. Por constituir los errores al entrevistar un problema a resolver y tener muchos factores
causales, se hace necesario un enfoque sistémico en su solución, que entre otras
acciones incluya:
A. Tras consenso se debe divulgar en el colectivo de profesores del área clínica en los
diferentes niveles de atención información sobre el modelo de la entrevista médica y su
evaluación.
B. Introducir en diferentes momentos de la enseñanza de postgrado cursos de método
clínico que satisfagan estas necesidades de aprendizaje.
C. Continuar con el perfeccionamiento de los instrumentos evaluativos creados en nuestro
país.
78
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A N E X O S
Anexo 1. CUESTIONARIO SOBRE ENTREVISTA MÉDICA PARA PROFESORES DE MEDICINA INTERNA.
Estimado profesor el siguiente cuestionario es anónimo y persigue explorar el
acercamiento de nuestro colectivo a algunos aspectos relacionados con la entrevista
médica. Solicitamos de usted nos ayude a definir que aspectos de la entrevista médica
requieren de mayor énfasis en nuestra superación profesoral.
1- ¿Cuáles son los objetivos que persigue el médico al entrevistar pacientes?
2- ¿Qué errores considera usted son los más frecuentes en los residentes de medicina
interna al entrevistar pacientes ingresados en sala abierta cuando están elaborando la
historia clínica?
3- ¿Qué considera usted información psicosocial?
4- ¿Pudiera establecer usted algunas diferencias entre el modelo de entrevista
centrado en el médico y el centrado en el paciente?
ANEXO 2. PLANILLA DE VACIAMIENTO DE DATOS. EVALUACION DE ERRORES COMETIDOS POR RESIDENTES DE MEDICINA INTERNA EN LA ENTREVISTA MEDICA BAJO OBSERVACION DIRECTA. I- DATOS RELACIONADOS CON EL OBSERVADO. 1- Generales. No de lista _____ Edad _____ Sexo ____. 2- Procedencia postrado. MGI ____ FAR ____ MININT ____ Plan talento ____ Vía directa ____. 3- Procedencia pregrado. Hospital ______________________________. 4- Año de residencia. 1ro. ____ 2do. ____ 3ro ____. 5- Características momentáneas. Criterios sobre la investigación. 5.1 Tiempo disponible ______. 5.2 ¿ Qué le preocupa en estos momentos?. 5.3 ¿ Qué le ha estado preocupando en estos días?. 6- ¿ Cuantas veces en su vida de estudiante o residente ha sido observado mientras realiza toda la entrevista?. ____ 6.1 ¿Cuándo?. II- DATOS RELACIONADOS CON LOS OBSERVADORES. 1- Antecedentes. 1- 2- 3- 1.1 Grado docente. 1.2 Tiempo en la docencia. 2- ¿Cómo procede para evaluar la entrevista médica?. ( Frecuencia). 1- 2- 3- III- DATOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE. 1- Generales.
Nombre. ___________________________________________. Edad ____ Sexo ____ HC ________. 2- Diagnósticos. 2.1 Impresión diagnostica al finalizar la entrevista. 2.1.1-Observado. ______________________________________________________________________. 2.1.2-Observadores. _____________________________________________________________________. 2.2 Diagnostico conocido antes de ingreso. 2.2.1si ____ 2.2.2no ____ 2.3 El diagnostico fue referido durante la entrevista al residente. 2.3.1si ____ 2.3.2no ____ 2.4 Diagnóstico principal al egreso ______________________________________________________. 2.5 Otros diagnósticos ________________________________________________________________. IV. DATOS RELACIONADOS CON LA EVALUACION 1- Variables criterio. 1.1 diagnóstico final.2.1.1 coincide. ____ 2.1.2 no coincide. ____ 2.1.3 no aplicable. ____
ANEXO 3. GUIA DE OBSERVACION DE LA ENTREVISTA MÉDICA.
Motivo de ingreso. No lo identifica. Lo identifica mal. Excesivamente largo.
Historia de la enfermedad actual.
No establece el inicio de la enfermedad. No establece el cronopatograma. Faltan síntomas. Faltan síntomas muy importantes. Semiografía incompleta. Faltan datos semiográficos muy importantes.
Anamnesis remota.
Omite un acápite. Omite acápites muy importantes. Explora incompleto un acápite. Faltan datos muy importantes en un acápite.
Interrogatorio por aparatos.
Omite un aparato. Deja de explorar síntomas importantes.
Aspectos psicomotores. • No introduce la entrevista. • Preguntas cerradas inoportunas. • Preguntas que sugieren respuestas. • Preguntas superfluas. • Más de una pregunta a la vez. • Preguntas mal formuladas. • Términos incomprensibles para el paciente. • No esclarece información confusa. • Interrumpe al paciente. • Demasiado lento. • Demasiado rápido. • Desorganización. • No conducción adecuada. • Prioriza la toma de apuntes. • No observa al paciente. • Entrevista monótona. • No aprovecha la información extraverbal. • No exploró las expectativas del paciente. • No responde dudas del paciente. • No desarrolla empatía. • Control de la entrevista por el paciente. • Control excesivo de la entrevista. Aspectos interpersonales afectivos.
Inseguridad. Prejuicios hacia el enfermo. Mal humor. Impaciencia.
Desconfianza. Autosuficiencia. Risa inapropiada. Genera desconfianza. Falta de respeto. Información iatrogénica.
Anexo 4. GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LA ENTREVISTA.
ERRORES DEL COMPLETAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
Mal identificado el motivo de ingreso No establece el cronopatograma. Faltan componentes de la entidad nosológica del paciente. Faltan componentes de la afectación del paciente. Faltan componentes del padecer del paciente. Omite acápites de la anamnesis remota. Faltan datos importantes en un acápite de la anamnesis remota. Omite un aparato. Deja de explorar síntomas importantes de algún aparato.
ERRORES EN EL COMPONENTE PSICOMOTOR • Incorrecta recepción del paciente. • Preguntas mal utilizadas. • No esclarece información confusa. • Interrumpe al paciente • Manejo ineficiente del tiempo. • Desorganización. • No conducción adecuada. • No observa al paciente. • No exploró las expectativas del paciente. • Control excesivo de la entrevista.
ERRORES DE ALTO IMPACTO SOBRE EL EFECTO TERAPÉUTICO Ejerce crítica inoportuna a las actitudes del paciente. Falta de cortesía. Irrespeto a la privacidad No responder a las dudas Evidencia sentimientos que escapan del marco de la relación profesional. No aprovecha oportunidades empáticas potenciales No elogia actitudes positivas del paciente Mal manejo de las expresiones emocionales del paciente
INSTRUCTIVO DE LA GUÍA DE OBSERVACION DE LA ENTREVISTA.
Estimado profesor, esta guía ha sido creada para detectar errores cometidos por los
médicos al interrogar pacientes en salas de medicina interna mientras confeccionan las
historias clínicas. Se trata de una lista de errores clasificados en tres grupos, según
señalan las viñetas que los preceden, a saber:
Errores de completamiento de la información. ¿Que falta por recoger en la
anamnesis?
• Errores en la técnica de la entrevista. ¿ Cómo el medico entrevista?
Errores de alto impacto sobre el efecto terapéutico.
Es evidente que los tres tipos de errores están muy relacionados entre sí. Perseguimos
con esta clasificación dar una visión de la entrevista desde tres planos que nos
permitirán evaluarla como proceso y por sus resultados, o sea, más integralmente.
Veamos ahora algunas aclaraciones necesarias antes de aplicar esta guía para definir
errores que por la forma en que están enunciados, pero sobre todo por el conocimiento
que tengamos del modelo teórico de la entrevista y su evaluación se hacen necesarias.
Recuerde que nuestro claustro es heterogéneo.
Completamiento de la historia clínica.
Motivo de ingreso:
Mal identificado, significa que identifica un síntoma o hecho que no es el real motivo de
ingreso expuesto por el enfermo (en caso de que este no lo exprese claramente se
tomaría el último síntoma o hecho que precedió a la decisión de acudir al hospital).
Historia de la enfermedad actual:
Los últimos cuatro errores de completamiento reflejan diferencias en cuanto al grado de
importancia del síntoma o elemento semiográfico que faltó por ser recogido. Dicha
importancia está determinada por la frecuencia y especificidad del síntoma o dato
semiográfico en problema diagnóstico del paciente entendido como entidad nosológica,
padecer y afectación.
No establece el cronopatograma, se refiere a que el médico falla en alguno de los
elementos que permiten definir el tipo evolutivo de una entidad nosológica, por ejemplo
momento de inicio, evolución general hacia el empeoramiento, las recaídas, la mejoría,
el inicio lento y progresivo o el inicio brusco, el orden de aparición de lo síntomas y
signos en relación con medidas de tratamientos u otro evento vital importante.
Faltan componentes de la afectación del paciente. Se refiere a la medida en que la
enfermedad ha limitado la capacidad funcional del paciente, ya sea en alguna actividad
específica relacionada con el sistema u órgano afectado, en actividades de la vida diaria
o de sus relaciones sociales.
Faltan componentes del padecer se refiere a que el médico debe preguntar al paciente
acerca de sus sentimientos, dudas del paciente expectativas.
Errores de técnica o psicomotores.
• Incorrecta recepción del paciente: El que interroga no se presenta, saluda y
explica la situación al paciente si no lo hizo previamente alguien.
• Preguntas mal utilizadas:
Aquí se reúnen las preguntas cerradas inoportunas: Las preguntas iniciales deben ser
abiertas para obtener la información tal y como el paciente desea exponerla. Preguntas
superfluas: repite preguntas no para confirmar, aclarar o profundizar en algún dato, que
realice preguntas de respuesta obvia, o que realiza preguntas sin razón. Preguntas mal
formuladas son las que están mal enunciadas en el plano sintáctico o no están bien
orientadas en dirección a lo explorado. También si utiliza al preguntar términos
incomprensibles para el paciente.
• No esclarece información confusa. El médico se conforma con rótulos
diagnósticos, argumentos poco confiables, términos susceptibles de variadas
interpretaciones o informaciones que se contradicen.
• Interrumpe al paciente. La interrupción del paciente es inoportuna cuando limita
la expresión del entrevistado y oportuna cuando es necesaria para conducir
adecuadamente la entrevista ante un paciente que se disgrega.
• Manejo ineficiente del tiempo: incluye las entrevistas demasiado lentas, en las
que se excluyen demoras justificadas; y entrevistas demasiado rápida, en las que
resulta corta y faltó información importante a recoger. En ocasiones la entrevista se
torna lenta y monótona.
• Desorganizada es la entrevista que no sigue el orden lógico de los diferentes
aspectos a explorar. Ej.: La exploración inicial de los antecedentes patológicos
personales; entrar y salir de aspectos explorados habiendo podido completar de una
vez su investigación.
• No conducción adecuada. Antes de cambiar de acápite, el médico debe ubicar
brevemente al paciente en el asunto a tratar. Por ejemplo, ahora vamos a tratar…. (En
un paciente poco hablador o que no se disgrega esto puede no ser necesario y no seria
considerado error).
• No observa al paciente. Esto puede ocurrir por el énfasis en la toma de apuntes (
La toma de algunas notas para evitar olvidos no debe impedir observar al paciente y
captar información extraverbal, ni tampoco dar lugar a que este se sienta desatendido),
también la distracción con hechos que ocurren fuera de la entrevista. Todo esto
contribuye a que no se capte información extraverbal.
• No explora las expectativas del paciente: El médico no recoge datos respecto a:
¿Que le preocupa? ; ¿Algún interés o idea en particular sobre la forma de ayudarlo
mejor? ; ¿ Que más desea expresar?.
• Control excesivo de la entrevista. El médico limita la exposición con interrupciones
frecuentes o con preguntas cerradas desde el inicio de la entrevista.
Errores de alto impacto terapéutico.
Ejerce crítica inoportuna a las actitudes del paciente. El médico critica actitudes
del paciente cuando todavía recoge información y no está en condiciones de
convencerlo. Ejemplo el médico que fuma y sugiere al paciente el abandono de
esta mala costumbre.
Falta de cortesía. Se refiere a no saludar al paciente, no ofrecerle comodidad
en la consulta o cama de hospitalización, a no llamarlo por su nombre cuando
se inicia la relación profesional.
Irrespeto a la privacidad del paciente. Este error consiste en que el médico
aborda aspectos de contenido moral en un momento en que no ha creado las
condiciones de confianza.
No responde a las dudas del paciente. No le da una explicación clara sobre
cualquier pregunta. Esta explicación debe brindársele en el momento mas
apropiado y no debe llegar a constituir un alejamiento del objetivo de la
entrevista.
Evidencia sentimientos que escapan del marco de la relación profesional. Es un
problema que no solo tiene que ver con manifestar atracción física por el
paciente, sino el traslado de conflictos personales a la relación médico
paciente.
No aprovecha oportunidades empáticas potenciales. No profundiza o facilita la
expresión abierta de información de contenido afectivo. Esta última es aquella
en la que el medico puede inferir algún estado emocional subyacente
expresado verbal o extraverbalmente pero no de forma directa.
No elogia actitudes positivas del paciente. El médico debe resaltar cualidades
positivas de la personalidad del paciente así como cualquier acción que
contribuya al logro de sus salud.
Mal manejo de las expresiones emocionales del paciente. Cuando el paciente
tiene una clara expresión emocional es el momento oportuno para desarrollar
una relación empática con el mismo. Si el médico cambia de tema y corta la
expresión emotiva del enfermo, está desaprovechando esta oportunidad.
Si usted considera que tras utilizar la guía se evidenció algún error no contemplado en
ella debe anotarlo para su posterior análisis. Le recomendamos que en hoja aparte vaya
anotando los errores a medida que los detecte. Lo ayudara también el ir tomando sus
propios apuntes sobre lo que informa el paciente. Al finalizar la observación, revise la
información recogida por el educando y la guía de observación, esto le permitirá
completar la detección de errores. Podrá notar que hay errores que resultan de otros,
esto le será útil en la retroalimentación educativa.
Esta guía no persigue dar calificaciones acerca de la calidad de la entrevista pero si lo
facilita al identificar errores.